Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ονοματεπώνυμο: Ημερ/νια Γεννήσεως: Διεύθυνση: Τηλ. οικίας: Email: Οικογενειακή κατάσταση: Τ.Κ.: Κινητό: Β. ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΛΟΓΙΕΣ: Βάρος: Ύψος: Περίμετρος καρπού: Περίμετρος μέσης: Περίμετρος κοιλιάς: Περίμετρος γοφών: Γ. ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΠΟΡ Επάγγελμα: Ωράριο: Συνθήκες εργασίας: Ορθοστατική Καθιστική Συνεχής μετακίνηση Συχνότητα εβδομαδιαίας άθλησης Είδος άσκησης: Συχνότητα (ανά βδομάδα): Διάρκεια (ώρες/φορά): Δ. ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ Αγαπημένα φαγητά: Τροφές που δεν τρώτε: Τροφικές αλλεργίες: Πόσα γεύματα τρώτε τη μέρα: Ποια γεύματα τρώτε κανονικά: Ποιο είναι το αγαπημένο σας γεύμα: Πρωινό: Γεύμα: Δείπνο: Τι συνηθίζετε τρώτε για πρωινό: Τι συνηθίζετε τρώτε για βραδινό: Τι συνηθίζετε να τρώτε ενδιάμεσα: Πόσα ποτήρια νερό πίνεται την ημέρα: Πως είναι η όρεξή σας: Εξαιρετική: Καλή: Μέτρια: Κακή: Πόσα ποτήρια γάλα πίνεται την ημέρα: 0 1 2 3 4 Βάζετε αλάτι στο φαγητό ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ πριν το δοκιμάσετε: ΝΑΙ ΟΧΙ Πίνετε οινοπνευματώδη ποτά: ΝΑΙ ΟΧΙ Είδος: Ποσότητα: Συχνότητα: Χρησιμοποιείται διαιτητικά προϊόντα: ΝΑΙ ΟΧΙ Αντιμετωπίζεται προβλήματα δυσκοιλιότητας: ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε σταθερό κύκλο περιόδου: ΝΑΙ ΟΧΙ Πως θα χαρακτηρίζατε την φυσική σας δραστηριότητα: Ελαφριά: Μέτρια: Έντονη: Αθλητισμός / γυμναστική: Το μέγιστο βάρος την τελευταία πενταετία : Το ελάχιστο βάρος την τελευταία πενταετία: Παίρνεται βιταμίνες ή μέταλλα: Αν υπάρχουν υπέρβαρα μέλη στην οικογένειά σας: Καπνιστής/ καπνίστρια: ΝΑΙ ΟΧΙ Πόσα τσιγάρα ημερησίως:
Ε. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Εγκυμοσύνη: Χρονολογίες: Διαταραχές εμμηνορύσης: Εμμηνόπαυση: Παθολογικά προβλήματα: Φάρμακα: ΣΤ. ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΕΥΜΑΤΩΝ ΓΕΥΜΑΤΑ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΠΡΩΙΝΟ 1. Γάλα ή γιαούρτι με δημητριακά 2. Κουλούρι 3. Σταφιδόψωμο ή ελαιόψωμο 4. Ψωμί ή φρυγανιές με μέλι ή μαρμελάδα & λίγο βούτυρο 5. Ψωμί ή φρυγανιές με Philadelphia & γαλόπουλα 6. Τοστ 7. Κριτσίνια κρακεράκια μπισκότα 8. Αυγό ΔΕΚΑΤΙΑΝΟ 1. ΦΡΟΥΤΑ 2. ΧΥΜΟΥΣ 3. ΜΠΑΡΕΣ 4. ΓΙΑΟΥΡΤΙ 5. ΚΟΥΛΟΥΡΙ 6. ΚΡΙΤΣΙΝΙΑ 7. ΚΡΑΚΕΡΑΚΙΑ ΑΠΟΓΕΥΜΑ ΓΕΥΜΑ 1. ΦΡΟΥΤΑ 2. ΧΥΜΟΥΣ 3. ΜΠΑΡΕΣ 4. ΓΙΑΟΥΡΤΙ 5. ΚΟΥΛΟΥΡΙ 6. ΚΡΙΤΣΙΝΙΑ 7. ΚΡΑΚΕΡΑΚΙΑ 9. ΦΡΥΓΑΝΙΕΣ 10. ΚΡΕΜΟΥΛΑ 11. ΡΥΖΟΓΑΛΟ 12. ΖΕΛΕ ΦΡΟΥΤΩΝ ΔΕΙΠΝΟ 1. ΤΟΝΟΣΑΛΑΤΑ 2. ΚΟΤΟΣΑΛΑΤΑ 3. ΣΑΛΑΤΑ ΤΥΡΙ 4. ΝΤΑΚΟ 5. ΚΟΤΟΣΟΥΒΛΑΚΙ 6. HOT DOG 7. ΣΑΛΑΤΑ FLAIR 9. ½ ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ 10. ΣΟΥΠΑ 11. ΓΑΛΑ ΔΗΜΗΤΡΙΑΚΑ 12. 12. ΓΙΑΟΥΡΤΙ ΜΕ 13. ΦΡΥΓΑΝΙΕΣ ή 14. ΔΗΜΗΤΡΙΑΚΑ 15. ΦΡΟΥΤΟΣΑΛΑΤΑ
Ζ. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΚΡΕΑΤΙΚΑ: Μοσχαρίσιο κρέας Χοιρινό κρέας Κιμάς Λουκάνικα Γαλοπούλα Σαλάμι Ζαμπόν / Μπέικον Συκώτι Κοτόπουλο Ψάρι / θαλασσινά (γαρίδες, καλαμαράκια, μύδια) Γλώσσα Αυγά (1 αυγό) Τόνο ΟΣΠΡΙΑ & ΛΑΧΑΝΙΚΑ: Φακές Ρεβίθια Φάβα Φασολάδα Φασολάκια Αρακά Μπάμιες Κολοκυθάκια Μελιτζάνες Σαλάτες ώμες Σαλάτες βραστές Σπανάκι Μανιτάρια Πιπεριές ΠΟΤΑ: Αεριούχα αναψυκτικά Μη αεριούχα αναψυκτικά Καφές Κρασί: λευκό / κόκκινο Οινοπνευματώδη ποτά / Μπύρα ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ: Γάλα πλήρες Γάλα αποβουτυρωμένο Γιαούρτι πλήρες Γιαούρτι αποβουτυρωμένο Γιαούρτι φρούτων Τυρί φέτα Τυρί φέτα light Τυρί κασέρι Τυρί cottage Τυρί Philadelphia Τυρί l vache qui rit ΦΡΟΥΤΑ: Φρούτα Χυμοί φρούτων (φυσικοί) Ζάχαρη (κουταλάκια) Μέλι / Μαρμελάδα ΨΩΜΙ & ΔΗΜΗΤΡΙΑΚΑ: Ξηροί καρποί Ψωμί άσπρο (φέτες) Ψωμί πιτυρούχο (φέτες) Φρυγανιές Κρουτόν Κράκερ Καλαμπόκι Κριτσίνια Κρουασάν βουτύρου Ντάκο Κρήτης Πίτα Σταφιδόψωμο Κουλούρι σουσαμένιο Δημητριακά Πατάτες βραστές, ψητές, γιαχνί, φούρνου Μακαρόνια / λαζάνια Κους κους Κριθαράκι Ρύζι
ΕΤΟΙΜΑ ΓΕΥΜΑΤΑ: Σπανακόρυζο Λαχανόρυζο Πρασόρυζο Γιουβαρλάκια Κοτόσουπα Ρυζότο Φασόλια γίγαντες Παστίτσιο Μουσακά Ομελέτα Στραπατσάδα Κρεατόσουπα Ψαρόσουπα Φιδέ Τραχανά Λαχανοντολμάδες Σαλμαδάκια Μελιτζάνες με κρέας Κολοκυθάκια γεμιστά Τουρλού ΓΛΥΚΙΣΜΑΤΑ: Ζελέ φρούτων Κρέμα Σοκολάτα Γλυκά του κουταλιού Παγωτά Μπάρες δημητριακών Κέικ Μπισκότα Φρικασέ Πρασοσέλινο Θ. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΚΕΨΕΙΣ ΣΚΟΠΟΣ ΣΤΟΧΟΣ