Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΔΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΓΝΘ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΗΛΟΝΙΔΗΣ Ακαδημ. Έτος 2008-2009 Αριθμ. 2630 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΔΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗΣ ΣΤΗ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΤΗΣ ΣΑΒΒΙΔΟΥ ΣΑΒΒΟΥΛΑΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ & ΑΠΟΦΟΙΤΟΥ ΝΕΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΑΠΘ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

II Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΟΥΛΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ) ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΝΙΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΛΙΟΥΣΚΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: 1. ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΟΥΛΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΝΙΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΛΙΟΥΣΚΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 4. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5. ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΑΚΡΙΒΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 6. ΠΡΟΔΡΟΜΟΣ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ, ΑΝΑΠΛ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 7. ΜΑΡΙΑ ΡΑΠΤΟΠΟΥΛΟΥ-ΓΙΓΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Ἡ ἔγκρισις τῆς Διδακτορικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ἀριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν ὑποδηλοῖ ἀποδοχήν τῶν γνωμῶν τοῦ συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, ἄρθρ. 202 2 και ν.1268/82, ἄρθρ. 50 8)

III ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ: ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ: ΜΑΡΙΑ ΡΑΠΤΟΠΟΥΛΟΥ-ΓΙΓΗ

V Η αγάπη και η συμπαράστασή της, η ανιδιοτελής προσφορά και η φροντίδα της, η παρότρυνση και το κουράγιο της, με εφοδίασαν με υπομονή & επιμονή για να ολοκληρώσω αυτή τη διδακτορική διατριβή, διανύοντας παράλληλα τον τελευταίο μήνα κυοφορίας του δεύτερου γιου μου Μαμά, σε ευχαριστώ για όλα!

VII ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ... 1 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 3 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος 1.1.Εισαγωγή... 7 1.2.Επιδημιολογικά στοιχεία... 11 1.2.i.Επιπολασμός... 11 1.2.ii.Δημογραφικά στοιχεία... 15 1.2.iii.Παράγοντες κινδύνου-κλινικές συσχετίσεις... 15 1.3.Αιτιοπαθογένεια... 17 1.4.Φυσική ιστορία της νόσου... 23 1.5.Κλινική εικόνα... 24 1.6.Διάγνωση... 25 1.6.i.Εργαστηριακές εξετάσεις... 25 1.6.ii.Απεικονιστικές μέθοδοι... 25 1.6.iii.Ηπατική βιοψία... 26 1.6.iv. Μη επεμβατικές μέθοδοι για την εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης... 35 1.7.Θεραπεία... 36 2.Αδιπονεκτίνη 2.1.Εισαγωγή... 39 2.2.Δομή αδιπονεκτίνης... 40

VIII 2.3.Δράση αδιπονεκτίνης... 41 2.3.i.Αντιφλεγμονώδης δράση... 42 2.3.ii.Ευαισθητοποιός παράγοντας της ινσουλίνης... 42 2.3.iii.Αντι-ινωτική δράση... 44 2.4.Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και κλινική συσχέτιση με το μεταβολικό σύνδρομο... 45 2.5.Συσχέτιση αδιπονεκτίνης και NAFLD... 47 B. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.Περιγραφή θέματος-σκοπός έρευνας... 59 2.Ασθενείς & Μέθοδοι... 61 2.1.Ασθενείς... 61 2.1.i.Πληθυσμός-στόχος... 61 2.1.ii. Δειγματοληψία-Κριτήρια αποκλεισμού... 61 2.1.iii.Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών... 64 2.2.Μέθοδοι... 67 2.2.i.Ποσοτική εκτίμηση της αντίστασης στην ινσουλίνη... 67 2.2.ii.Ποσοτικός προσδιορισμός της συγκέντρωσης αδιπονεκτίνης... 67 2.2.iii.Ηπατικές βιοψίες... 71 2.2.iv.Στατιστική ανάλυση... 72 2.3.Ερευνητικό πρωτόκολλο (Τύπος έρευνας-μεταβλητές)... 74 3.Αποτελέσματα... 77 3.i.Περιγραφή της ελεγχόμενης ανεξάρτητης μεταβλητής... 77 3.ii.Περιγραφή των υπόλοιπων ανεξάρτητων μεταβλητών και έλεγχος συσχέτισης με τη μεταβλητή ελέγχου... 78

IX Ηλικία ασθενών... 78 Φύλο... 79 Βάρος και ύψος ασθενών, δείκτης ΒΜΙ... 80 Περίμετρος μέσης, κεντρική παχυσαρκία και λόγος περίμετρου μέσης προς περίμετρου γλουτών (WHR)... 86 Βιοχημικές εξετάσεις... 86 Σακχαρώδης διαβήτης... 89 Υπερλιπιδαιμία... 90 Αρτηριακή υπέρταση... 91 Ινσουλίνη, c-πεπτίδιο, δείκτες ΗΟΜΑ και QUICKI... 93 Ιστολογικές παράμετροι: ηπατική ίνωση, στεάτωση,νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα και αεροσφαιροειδής εκφύλιση... 96 3.iii.Περιγραφή της εξαρτημένης μεταβλητής: Η αυξημένη ίνωση... 102 3.iv.Περιγραφή του μοντέλου της πολυπαραγοντικής λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (multivariate logistic regression model)... 105 3.v. Εφαρμογή του NAFLD Fibrosis Score-Σύγκριση... 107 4.Συζήτηση αποτελεσμάτων-συμπεράσματα... 113 4.i.Αποτελέσματα μέτρησης της συγκέντρωσης της αδιπονεκτίνης... 113 4.ii.Αποτελέσματα στατιστικής ανάλυσης συσχέτισης αδιπονεκτίνης με:... 114 Δημογραφικούς παράγοντες... 114 Το μεταβολικό σύνδρομο... 114 Τις αμινοτρανσφεράσες... 116 Τις ιστολογικές παραμέτρους... 117 4.iii.Υπολογισμός του σκορ S και σύγκριση με NAFLD Fibrosis Score... 119

X 4.iv.Συμπεράσματα... 121 ΠΕΡΙΛΗΨΗ-SUMMARY... 123 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ, ΕΙΚΟΝΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ... 127 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 133

ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ 1 ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis ΒΜΙ = Body-Mass Index WHR = Waist-to-Hip Ratio VLDL = Very Low Density Lipoprotein PPARα = Peroxisome Proliferator-activator Receptor α MDA = ΜalonDiAldehyde ΗΝΕ = 4-HydroxyNonalE TNFα = Tumor Necrosis Factor α ΤGFβ1 = Τransforming Growth Factor β1 AST = ASpartate Transglutaminase ALT = ALanine Transglutaminase γ-gt = γ-glutamyl Transpeptidase NAS = NAFLD Activity Score PPV=Positive Predictive Value NPV=Negative Predictive Value PAI-1 = Plasminogen Activator Inhibitor 1 ACRP30 = Adipocyte Complement-Related Protein of 30kDa GΒP-28 = Gelatin-Binding Protein of 28kDa ELISA = Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay RIA = RadioImmunoΑssay ΑdipoR1 = Αdiponectin Receptor 1 PGC-1α = Peroxisome proliferator-activated receptor γ Coactivator 1α

ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ 2 NFκΒ = Nuclear Factor κb AMPK = Adenosine Monophospate-activated Protein Kinase PEPCK = PhosphoEnolPyruvate Carboxykinase SREBΡ-1c = Sterol Regulatory Element-Binding Protein 1c HOMA = HOmeostasis Model Assessment QUICKI = QUantitative Ιnsulin sensitivity ChecK Index ROC = Receiver Operator Characteristic AUROC = Area Under the Receiver Operator Characteristic

ΠΡΟΛΟΓΟΣ 3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος αποτελεί τη συχνότερη μορφή χρόνιας ηπατοπάθειας και την 1 η αιτία ανεύρεσης παθολογικά αυξημένων ηπατικών ενζύμων στο γενικό πληθυσμό. Πρόκειται για μία κλινικοπαθολογοανατομική οντότητα που προκαλείται από την παθολογική συσσώρευση λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα, σε άτομα που δεν καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες αλκοόλ. Περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων που ξεκινά από την απλή στεάτωση, προχωρά στην ανάπτυξη φλεγμονής και κάποιου βαθμού ίνωσης στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και καταλήγει στην κίρρωση. Ο ολοένα αυξανόμενος επιπολασμός της νόσου, σε συνδυασμό με την ιδιάζουσα φυσική της πορεία και την απουσία αποτελεσματικών θεραπευτικών μεθόδων για την αντιμετώπισή της μέχρι σήμερα, καθιστούν τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος προσφιλές αντικείμενο της σύγχρονης ερευνητικής δραστηριότητας. Οι ακριβείς παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί σε μοριακό επίπεδο της μετάβασης από την απλή ανεπίπλεκτη στεάτωση του ήπατος στην στεατοηπατίτιδα και την κίρρωση του ήπατος δεν έχουν ακόμη πλήρως διευκρινιστεί. Ωστόσο, έχει αποδειχτεί ότι η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος συσχετίζεται με το σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη ή, αλλιώς μεταβολικό σύνδρομο, το οποίο περιλαμβάνει την παχυσαρκία κεντρικού τύπου, το σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, την υπερτριγλυκεριδαιμία, τη χαμηλή συγκέντρωση HDL-χοληστερίνης και την αρτηριακή υπέρταση. Πολλοί μάλιστα θεωρούν ότι η μη-αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος αντιπροσωπεύει την ηπατική εκδήλωση του συστηματικού συνδρόμου αντίστασης στην ινσουλίνη.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ 4 Η αδιπονεκτίνη είναι μία πρωτεΐνη των 30 kda που παράγεται κυρίως από το λιπώδη ιστό και εκκρίνεται στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος σε μεγάλες συγκεντρώσεις, αντιπροσωπεύοντας το 0,01% των ολικών πρωτεϊνών του πλάσματος. Μετά τη σχετικά πρόσφατη ανακάλυψή της το 1995, έχει πλέον γίνει γνωστό ότι πρόκειται για μία κυτταροκίνη του λιπώδους ιστού με ευεργετικά αποτελέσματα στο μεταβολισμό των λιπαρών οξέων και της γλυκόζης. Πιστεύεται ότι ασκεί λιπολυτική δράση, καθώς επάγει την β-οξείδωση των λιπαρών οξέων, και αντιφλεγμονώδη δράση, ανταγωνιζόμενη τον TNF-α. Η συγκέντρωση της κυτταροκίνης αυτής στον ορό του αίματος συσχετίζεται αρνητικά με την αντίσταση στην ινσουλίνη και με όλους τους επιμέρους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου. Αντικείμενο της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η διερεύνηση του ρόλου της αδιπονεκτίνης στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος. Συγκεκριμένα, σκοπός της ερευνητικής εργασίας είναι να μελετηθούν πιθανές συσχετίσεις της συγκέντρωσης αδιπονεκτίνης ορού με τους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου και με τις επιμέρους ιστολογικές παραμέτρους σε ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος. Αρκετές είναι οι αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία που έχουν σαν αντικείμενό τους τη συσχέτιση της αδιπονεκτίνης με ιστολογικές παραμέτρους της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Ωστόσο: Στην πλειοψηφία των εργασιών αυτών, η διάγνωση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος δεν τεκμηριώθηκε με ηπατική βιοψία, οπότε και αμφισβητείται η εγκυρότητα της διάγνωσης εξαιτίας της χαμηλότερης ευαισθησίας και ειδικότητας των απεικονιστικών ή άλλων μεθόδων διάγνωσης της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ 5 Πολλές από τις αντίστοιχες εργασίες που έχουν ανακοινωθεί στη βιβλιογραφία δε μελετούν τόσο σημαντικό αριθμό ανεξάρτητων προγνωστικών παραγόντων ταυτόχρονα. Τα αποτελέσματα από παρόμοιες εργασίες συσχέτισης των επιπέδων αδιπονεκτίνης και ίνωσης είναι αντιφατικά. Καμία αντίστοιχη εργασία δεν έχει γίνει στον ελληνικό πληθυσμό, αν και η χώρα μας παρουσιάζει ποσοστά επιπολασμού της νόσου από τα υψηλότερα παγκοσμίως. Από τα παραπάνω, γίνεται σαφές η αναγκαιότητα της διεξαγωγής μίας αξιόπιστης ερευνητικής εργασίας με σκοπό τη διερεύνηση του ρόλου της αδιπονεκτίνης στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος στον ελληνικό πληθυσμό. Η διατριβή αποτελείται από το Γενικό και το Ειδικό μέρος. Στο Γενικό μέρος γίνεται αρχικά αναφορά στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, όσον αφορά στην επιδημιολογία, την αιτιοπαθογένεια, τη φυσική πορεία, τη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου, ενώ, στη συνέχεια, περιγράφονται η δομή και η δράση της αδιπονεκτίνης, καθώς και οι βιβλιογραφικές αναφορές για τη συσχέτισή της με το μεταβολικό σύνδρομο. Στο Ειδικό μέρος παρουσιάζεται το ερευνητικό πρωτόκολλο της διδακτορικής διατριβής, περιγράφονται οι ασθενείς, η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε και τα αποτελέσματα της έρευνας, με τελική αναφορά στα συμπεράσματα της διατριβής. Η κλινική σημασία της παρούσας διδακτορικής διατριβής έγκειται στη τελική διαπίστωση ότι η μέτρηση της συγκέντρωσης αδιπονεκτίνης ορού στους ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος αποτελεί έναν χρήσιμο βιοχημικό δείκτη για την εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης και, συνεπώς, της πρόγνωσης της νόσου.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ 6 Για την εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής, την άψογη συνεργασία μας και την εμπιστοσύνη του, θα ήθελα πρωτίστως να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα καθηγητή κ.ιωάννη Γουλή, Επίκουρο Καθηγητή Γαστρεντερολογίας. Ευχαριστώ, επίσης, και τα υπόλοιπα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Αναπληρωτές Καθηγητές κ.αθανάσιο Νικόπουλο και κ.δημήτριο Κολιούσκα. Επίσης, εκφράζω τις ευχαριστίες μου στον τέως Διευθυντή της Δ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. Καθηγητή κ.κωνσταντίνο Αρβανιτάκη και στον νυν Διευθυντή Καθηγητή κ. Γεώργιο Ηλονίδη, για την εμπιστοσύνη τους να εργαστώ ως επιστημονική συνεργάτης της Κλινικής προκειμένου να ολοκληρωθεί η τριετής εργασία της διδακτορικής διατριβής. Για τη διεκπεραίωση του πειραματικού μέρους της εργασίας, ιδιαίτερη ήταν η συμβολή του Εργαστηρίου Κλινικής Ανοσολογίας της Β Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. με υπεύθυνη την Καθηγήτρια κα.ελένη Ορφανού- Κουμερκερίδου, καθώς και του Εργαστηρίου Παθολογικής Ανατομικής της Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. και, συγκεκριμένα, του Αναπληρωτή Καθηγητή κ.πρόδρομου Χυτίρογλου. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τη Γραμματέα της Δ Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. κα.άννα Ζαρούχα, τη Γραμματέα του Τομέα Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. κα.εύη Καλούδη, καθώς και την πρώην Γραμματέα της Δ Παθολογικής Κλινικής και νυν Γραμματέα της Ιατρικής Σχολής κα.αλέκα Δεγκιάρη για την πολύτιμη βοήθειά τους.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος 1.1. Εισαγωγή Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) αποτελεί μία μορφή χρόνιας ηπατοπάθειας, η οποία προκαλείται από την εναπόθεση και συσσώρευση λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα σε άτομα που δεν καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες αλκοόλ. 1-4 Η απλή στεάτωση, η μη-αλκοολική στεατοηπατίτιδα (non-alcoholic steatohepatitis NASH), καθώς και η σχετιζόμενη με στεατοηπατίτιδα ανάπτυξη κίρρωσης (ΝASH-related cirrhosis) αποτελούν διακριτές μορφές της νόσου, καθώς αυτή περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ιστολογικών αλλοιώσεων, που ποικίλουν ως προς τον τύπο και το ποσοστό της ηπατικής στεάτωσης, την νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα και την ηπατική ίνωση. 3-7 Ο κλινικοπαθολογοανατομικός όρος «μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΝΑSH)» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Ludwig και συνεργάτες το 1980, 8 στην προσπάθειά τους να εξηγήσουν ιστολογικά ευρήματα αλκοολικής ηπατίτιδας σε ηπατικές βιοψίες 20 μεσήλικων γυναικών που δεν κατανάλωναν αλκοόλ. Έκτοτε, η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο και αποτελεί πλέον μία από της συχνότερες διαγνώσεις στην καθημερινή κλινική πράξη. 9,10 Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος συνδέεται αιτιοπαθογενετικά με την αντίσταση στην ινσουλίνη και θεωρείται μέρος του μεταβολικού συνδρόμου που περιλαμβάνει την κεντρική παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και τη δυσλιπιδαιμία. 11-13 Η μορφή αυτή της νόσου πρέπει να διαχωρίζεται από τη δευτερογενή ανάπτυξη παρόμοιων ιστολογικών αλλοιώσεων ως αποτέλεσμα της

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 8 επίδρασης διαφόρων εξωγενών (π.χ. ηπατοτοξικές ουσίες, ηπατοτρόποι ιοί) ή ενδογενών παραγόντων (π.χ. συγγενή νοσήματα του μεταβολισμού). 2-5,14,15 [Πίνακας 1]

Πίνακας 1: Αίτια δευτερογενούς ανάπτυξης μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος Φάρμακα Τοξίνες Γενετικά ή μεταβολικά αίτια Αμιοδαρόνη Αλκοόλ Λιποδυστροφίες Ταμοξιφαίνη Πετροχημικά Δυσβηταλιποπρωτεϊναιμία Κορτικοστεροειδή Διμεθυλοφορμαμίδη Νόσος Weber-Christian Οιστρογόνα Κοκαΐνη Υποθυρεοειδισμός Perhexilene maleate Τυροσιναιμία Τετρακυκλίνες Διαταραχές θρέψης Γαλακτοζαιμία Μεθοτρεξάτη Ολική παρεντερική διατροφή Ομοκυστινουρία Βαλπροϊκό οξύ Υποσιτισμός Νόσος Wilson Ασπιρίνη Ταχεία απώλεια βάρους Ανταγωνιστές διαύλων Ca Νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη Άλλα αίτια HAART Γαστροπλαστική HCV ή ΗΙV λοίμωξη Κυτταροστατικά Σύνδρομο βραχέος εντέρου Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 11 1.2. Επιδημιολογικά στοιχεία i) Επιπολασμός Ο ακριβής επιπολασμός της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος είναι δύσκολο να καθοριστεί από τις μέχρι τώρα επιδημιολογικές μελέτες, εξαιτίας της διαφορετικής τους μεθοδολογίας και, ειδικότερα, των διαφορετικών διαγνωστικών κριτηρίων που έχουν χρησιμοποιηθεί. 16,17 Ωστόσο, εκτιμήσεις από τις περισσότερο αξιόπιστες επιδημιολογικές μελέτες φέρουν τη νόσο ως τη συχνότερη χρόνια ηπατοπάθεια, με ποσοστά επιπολασμού στο γενικό πληθυσμό που κυμαίνονται μεταξύ 5-25% παγκοσμίως. 3,5,16 [Πίνακας 2] Επιπλέον, η γενικότερη εκτίμηση των ερευνητών είναι ότι ο επιπολασμός της νόσου παρουσιάζει τάση άμεσης αύξησης τις επόμενες δεκαετίες, εξαιτίας της παράλληλης αύξησης του επιπολασμού της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και, γενικότερα, του μεταβολικού συνδρόμου. 18-20 Εκτός από τις χώρες του Δυτικού κόσμου, στις οποίες η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την 1 η αιτία θανάτου συνέπεια της παχυσαρκίας, του τρόπου ζωής και του μεταβολικού συνδρόμου, η μη αλκοολική νόσος του ήπατος έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας ακόμη και σε χώρες που θεωρούνταν ως χαμηλού κινδύνου, όπως η Κίνα και η Ιαπωνία, με εκτιμώμενο επιπολασμό της νόσου ~15%. 16,21 Στη γειτονική Ιταλία διεξήχθη μία από τις μεγαλύτερες επιδημιολογικές μελέτες προοπτικού τύπου (Dionysos Study), στην οποία τα ποσοστά επιπολασμού της ηπατικής στεάτωσης διαπιστωμένης με υπερηχογράφημα ήπατος και μετά από αποκλεισμό της αλκοολικής νόσου του ήπατος και της ιογενούς ηπατίτιδας Β και C, έφταναν στο 91% των παχύσαρκων, στο 67% των υπέρβαρων και στο 24,5% των ατόμων με φυσιολογικό ΒΜΙ. 22,23

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 12 Στη χώρα μας το 2004 διεξήχθη από την Ελληνική Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος, σε συνεργασία με το Ελληνικό Ίδρυμα Γαστρεντερολογίας και Διατροφής, μεγάλη επιδημιολογική μελέτη καταγραφής του επιπολασμού της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος στο γενικό αιμοδοτικό πληθυσμό. Στην έρευνα συμμετείχαν συνολικά 3.063 άτομα από 5 αιμοδοτικά κέντρα, τα οποία, μετά από αποκλεισμό κατανάλωσης αλκοόλ και των ιογενών ηπατιτίδων Β και C, εμφάνισαν παθολογικά ηπατικά ένζυμα σε ποσοστό 17,6%. 24 Η πολυκεντρική αυτή μελέτη κατάφερε να αναδείξει σημαντική συσχέτιση μεταξύ διαταραγμένης ηπατικής βιοχημείας και, επομένως, ύπαρξης ασυμπτωματικής μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος και σωματομετρικών παραγόντων, όπως το βάρος σώματος, το δείκτη βάρους-μάζας σώματος (ΒΜΙ, Body-Mass Index) και την ύπαρξη κεντρικής παχυσαρκίας.

Πίνακας 2: Επιδημιολογικές μελέτες επιπολασμού της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος Συγγραφέας (έτος) Δείγμα πληθυσμού Διαγνωστική Αριθμός NAFLD Χώρα μέθοδος ατόμων (%) Hilden 25 (1977) Νεκροτομές Ηπατική βιοψία Σουηδία 503 24 Ground 26 (1982) Νεκροτομές Ηπατική βιοψία ΗΠΑ 423 16 Wanless 27 (1990) Νεκροτομές Ηπατική βιοψία Καναδάς 207 29 Hamaguchi (2005) Ασθενείς εξωτ. ιατρείων Υπερηχογράφημα Ιαπωνία 4401 18 Araujo 28 (1998) Ασθενείς εξωτ. ιατρείων Υπερηχογράφημα Βραζιλία 217 33,5 Browning 29 (2004) Γενικός πληθυσμός Μαγν. Φασματοσκοπία ΗΠΑ 2287 31 Bedogni 23 (2005) Γενικός πληθυσμός Υπερηχογράφημα Ιταλία 598 23 Nomura 21 (1988) Γενικός πληθυσμός Υπερηχογράφημα Ιαπωνία 2574 14 Clark 30 (2003) Γενικός πληθυσμός Αυξημένα ηπατικά ένζυμα ΗΠΑ 15676 5,4 Ruhl (2003) Γενικός πληθυσμός Αυξημένα ηπατικά ένζυμα ΗΠΑ 5724 2,8 Bellentani 17 (2000) Γενικός πληθυσμός Υπερηχογράφημα Ιταλία 257 16

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 15 ii) Δημογραφικά στοιχεία Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε φύλο, ηλικία και εθνικότητα. 1-3 Σε παλαιότερες επιδημιολογικές μελέτες υπήρχε σαφής υπεροχή του γυναικείου φύλου που ξεπερνούσε τα 2/3 των περιπτώσεων, ωστόσο σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα παρουσιάζουν τα δύο φύλα να προσβάλλονται σε παρόμοιο ποσοστό. 2-5 Όσον αφορά στην ηλικία των ασθενών, οι περισσότερες περιπτώσεις παρουσιάζονται μεταξύ 40-60 ετών, 3,5 η νόσος ωστόσο περιγράφεται και στον παιδικό πληθυσμό με επιπολασμό 2,6-9,6%, αυξανόμενου έως και 38% στα παχύσαρκα παιδιά. 31-34 Μεγαλύτερος επιπολασμός της νόσου σημειώνεται στους ισπανόφωνους της Αμερικής σε σύγκριση με τους λευκούς και τους Αφροαμερικανούς, γεγονός που αποδίδεται στην κεντρική κατανομή του λίπους ή ακόμη και σε πιθανή γονιδιακή συσχέτιση. 29 Οικογενής μορφή της νόσου έχει περιγραφεί, χωρίς ωστόσο να έχει ταυτοποιηθεί συγκεκριμένη γενετική θέση. Μεγάλο μέρος της σύγχρονης ερευνητικής δραστηριότητας εστιάζεται στην ανεύρεση γονιδίων που εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. 35-41 iii) Παράγοντες κινδύνου-κλινικές συσχετίσεις Όπως προαναφέρθηκε στην εισαγωγή, η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος συνδέεται αιτιοπαθογενετικά με την αντίσταση στην ινσουλίνη, και από πολλούς εκφράζεται η άποψη ότι αποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου. 11-13 [Πίνακας 3] Στο συμπέρασμα αυτό κατέληξαν ερευνητές όταν μέσα

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 16 από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έγινε αντιληπτό ότι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου παρουσίαζε σημαντική αύξηση στα άτομα με κεντρική παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και δυσλιπιδαιμία. 42,43 Συγκεκριμένα, περίπου 3 στα 4 παχύσαρκα άτομα έχουν μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, ποσοστό που μπορεί να φτάσει και στο 90% στα άτομα με παθολογική ή αλλιώς νοσογόνο παχυσαρκία. 3,5 Μεγάλη σημασία δίδεται στην ύπαρξη κεντρικής παχυσαρκίας, που αντανακλά στην ύπαρξη αυξημένου ενδοπεριτοναϊκού (ή σπλαχνικού) λίπους και αριθμητικά ποσοτικοποιείται με το μέγεθος του λόγου περίμετρου μέσης προς περίμετρο γλουτών 44-49 (WHR, Waist to Hip Ratio). Η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, είτε με τη μορφή υπεργλυκαιμίας νηστείας είτε ως διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης, αυξάνει κατά ~2,5 φορές την ύπαρξη λιπώδους νόσου του ήπατος 3,5 και θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη των σοβαρότερων ιστολογικών αλλοιώσεων της νόσου. 50 Τέλος, η δυσλιπιδαιμία και κυρίως η υπερτριγλυκεριδαιμία και η μειωμένη HDLχοληστερολαιμία, φαίνεται να συνυπάρχουν σε ποσοστά που φτάνουν έως και το 80% των ατόμων με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος. 5,43

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 17 Πίνακας 3: Διαγνωστικά κριτήρια μεταβολικού συνδρόμου 51 Παράγοντας κινδύνου Παθολογικές τιμές Περίμετρος μέσης Άνδρες >102cm Γυναίκες >88cm Γλυκόζη ορού νηστείας >110mg/dL Τριγλυκερίδια ορού >150mg/dL ή υπό φαρμακευτική αγωγή HDL-χοληστερίνη Άνδρες <40mg/dL Γυναίκες <50mg/dL Αρτηριακή πίεση >130/>85mmHg ή υπό φαρμακευτική αγωγή 1.3. Αιτιοπαθογένεια Πρώτο βήμα για την ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος αποτελεί η εναπόθεση και συσσώρευση λιπιδίων στο ήπαρ με τη μορφή των τριγλυκεριδίων. 52-55 Η πρωταρχική αυτή διαταραχή αφορά σε κυτταρικό επίπεδο όλα τα στάδια μεταβολισμού των λιπιδίων [Εικόνα 1] και ενισχύεται από την ενδογενή συστηματική και περιφερική (ηπατική) αντίσταση στην ινσουλίνη. 56-58 Στη συνέχεια παρουσιάζονται περιληπτικά οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης ηπατικής στεάτωσης στα διαφορετικά στάδια της πρόσληψης, σύνθεσης, αποσύνθεσης/οξείδωσης και αποβολής των λιπαρών οξέων, καθώς και οι προκαλούμενες διαταραχές από την αντίσταση στην ινσουλίνη. [Εικόνα 2] Στην παθογένεια της ηπατικής στεάτωσης παρατηρούνται τα εξής 3,52 :

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 18 Α. Αυξημένη πρόσληψη ελεύθερων λιπαρών οξέων από το ηπατοκύτταρο Η αυξημένη πρόσληψη λιπαρών οξέων από το ηπατοκύτταρο είναι αποτέλεσμα κυρίως της αυξημένης κινητοποίησης λιπαρών οξέων από το λιπώδη ιστό, όπου βρίσκονται αποθηκευμένα με τη μορφή τριγλυκεριδίων. Την αύξηση αυτή της περιφερικής λιπόλυσης ευνοεί η αντίσταση στην ινσουλίνη. Δευτερογενώς τα ελεύθερα λιπαρά οξέα προέρχονται από τη διάσπαση των χυλομικρών μετά από την εντερική απορρόφηση του προσλαμβανόμενου με την τροφή λίπους. Η διάσπαση των χυλομικρών είναι αποτέλεσμα της δράσης της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, ενός ενζύμου ορμονοευαίσθητου και επαγόμενου από την ινσουλίνη. Β. Αυξημένη σύνθεση ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ηπατοκύτταρο. Η ενδογενής σύνθεση λιπαρών οξέων (ηπατική de novo λιπογένεση) 59 είναι αποτέλεσμα της αερόβιας γλυκόλυσης και παραγωγής ελεύθερων λιπαρών οξέων μέσω του κύκλου των τρικαρβοξυλικών οξέων. Ευνοείται σε περιπτώσεις υπερινσουλιναιμίας και μετά από γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες. Γ. Μειωμένη αποσύνθεση/οξείδωση των λιπαρών οξέων Κύριος μηχανισμός αποσύνθεσης των λιπαρών οξέων στο ηπατοκύτταρο αποτελεί η β-οξείδωση που λαμβάνει χώρα στα μιτοχόνδρια και, σε μικρότερο βαθμό, η ω-οξείδωση μέσω των μικροσωμιακών λιποξυγενασών CYP450 2E1 και CYP450 4A, καθώς και η β-οξείδωση των υπεροξειδιοσωμάτων. Έχει παρατηρηθεί ότι σε καταστάσεις υπερινσουλιναιμίας, η δράση του μαλονυλο-coa αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στην είσοδο των λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια και, επομένως, απομάκρυνσής τους μέσω μηχανισμών οξείδωσης.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 19 Δ. Μειωμένη έκκριση ελεύθερων λιπαρών οξέων. Τα λιπαρά οξέα απομακρύνονται από το ηπατοκύτταρο με τη μορφή των λιποπρωτεΐνών πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDLs, Very Low Density Lipoproteins) μετά από σύνδεσή τους με την απολιποπρωτεΐνη Β100. Η εστεροποίηση των λιπαρών οξέων προς τριγλυκερίδια εμποδίζει τη σύνδεσή τους με την απολιποπρωτεΐνη και την επακόλουθη έκκρισή τους από το ηπατοκύτταρο. Σε καταστάσεις αντίστασης στην ινσουλίνη, η υπερινσουλιναιμία, αφενός, αναστέλλει τη σύνθεση απολιποπρωτεΐνης Β100, αφετέρου, ευνοεί την εστεροποίηση των ενδοκυττάριων ελεύθερων λιπαρών οξέων προς τριγλυκερίδια και την εναπόθεσή τους στο ηπατικό παρέγχυμα με τη μορφή λιποσταγονιδίων. Πρόσληψη Λιπαρά οξέα Πρόσληψη Φυσιολογικό ηπατοκύτταρο Οξείδωση Μιτοχόνδρια Υπεροξειδιοσώματα Μικροσωμάτια Εστεροποίηση Τριγλυκερίδια Σύνθεση λιπαρών οξέων Απέκκριση VDRL Εικόνα 1: Μεταβολισμός λιπαρών οξέων στο φυσιολογικό ηπατοκύτταρο

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 20 ΤNFα Λεπτίνη Λιπαρά οξέα Ινσουλίνη πρόσληψη λιπαρών οξέων λιπόλυση λιποκύτταρα Λιπαρά οξέα κυτοχρώματος P450-4A και 2Ε1 Υπεροξείδωση λιπιδίων Υπερφόρτωση μιτοχονδρίων Συσσώρευση λιπαρών οξέων ΤNFα Λεπτίνη Λιπαρά οξέα Ινσουλίνη Αυξημένη γλυκόλυση Μειωμένη ΑΡΟΒ100 Σύνθεση λιπαρών οξέων Συσσώρευση τριγλυκεριδίων Υπερινσουλιναιμία VDRL Εικόνα 2: Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης ηπατικής στεάτωσης σε έδαφος αντίστασης στην ινσουλίνη Οι ακριβείς παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας σε έδαφος απλής ηπατικής στεάτωσης δεν έχουν ακόμη πλήρως διευκρινιστεί. Ωστόσο, είναι πλέον γενικώς αποδεκτό ότι για την επακόλουθη ανάπτυξη νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και ηπατικής ίνωσης που παρατηρούνται στη στεατοηπατίτιδα απαιτούνται επιπλέον παθοφυσιολογικές διαταραχές σε κυτταρικό επίπεδο, οι οποίες, στο σύνολό τους αποδίδονται με τον όρο «δεύτερο χτύπημα» (second hit) στην εξέλιξη της νόσου. 60 Σύμφωνα με την επικρατούσα θεωρία, στο δεύτερο αυτό χτύπημα συμβάλλουν κυρίως το οξειδωτικό stress 61 με την υπεροξείδωση των λιπιδίων και η επαγωγή κυτταροκινών (ή κυτοκινών). 62,63 [Εικόνα 3]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 21 Λιπώδες ηπατοκύτταρο Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου Fas Ligand Υπεροξείδωση λιπιδίων MDA HNE HNE MDA HNE MDA HNE Υαλίνη Μallory (κυτοκερατίνες) Φλεγμονώδης αντίδραση (χημειοταξία) Ίνωση (αστεροειδή κύτταρα) Ηπατοκυτταρικός θάνατος TGFβ1 IL-8 Επαγωγή κυτοκινών TGFβ1 TNFα TGFβ1 Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου Fas Ligand Εικόνα 3: Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης στεατοηπατίτιδας σε κυτταρικό επίπεδο Η αυξημένη συγκέντρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ηπατοκύτταρο («πρώτο χτύπημα») προκαλεί υπερφόρτωση των μιτοχονδρίων, οδηγώντας σε εναλλακτικούς τρόπους οξείδωσής τους μέσω της μικροσωμιακής ω-οξείδωσης και της β-οξείδωσης των υπεροξειδιοσωμάτων. 64,65 Στη δεύτερη περίπτωση, οι μηχανισμοί οξείδωσης ευοδώνονται από τη δράση του μεταγραφικού παράγοντα PPARα (Peroxisome Proliferator-activator Receptor α), 66 ενώ, και στις δύο περιπτώσεις, αποτέλεσμα των εναλλακτικών μεθόδων οξείδωσης, αλλά και της υπερφόρτωσης των μιτοχονδρίων, είναι η αύξηση του ενδοκυττάριου οξειδωτικού stress. Το οξειδωτικό stress, κυρίως με τη μορφή τοξικών ελεύθερων ριζών οξυγόνου, προκαλεί την υπεροξείδωση των λιπιδίων, η οποία με τη σειρά της δύναται να οδηγήσει άμεσα σε κυτταρικό θάνατο με μηχανισμούς παραγωγής κυτοκερατίνης και τη δημιουργία υαλίνης του Mallory είτε ενεργοποιώντας

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 22 μηχανισμούς νέκρωσης/απόπτωσης. Από την υπεροξείδωση των λιπιδίων παράγονται τοξικά ενδιάμεσα προϊόντα, όπως οι αλδεΰδες μαλονυλοδιαλδεΰδη (malondialdehyde, MDA) και 4-υδροξυνονάλη (4-hydroxynonale, ΗΝΕ), oι οποίες, με τη σειρά τους, είτε επάγουν φλεγμονώδεις διεργασίες δρώντας ως χημειοτακτικοί παράγοντες, είτε ενεργοποιούν τα αστεροειδή κύτταρα του ήπατος προκαλώντας τη σύνθεση κολλαγόνου και την επακόλουθη ηπατική ίνωση. 67 Σε παρόμοιες νεκροφλεγμονώδεις διεργασίες και στην παραγωγή ινώδους από τα αστεροειδή κύτταρα του ήπατος μπορεί να οδηγήσει και η δράση διαφόρων κυτταροκινών. 62,63 Από τις καλύτερα μελετημένες είναι ο TNF-α (Tumor Necrosis Factor α) και ο TGF-β (Transforming Growth Factor β), ενώ πολλές ακόμη βρίσκονται στο επίκεντρο της σύγχρονης έρευνας γύρω από την παθογένεια της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας. Συγκεκριμένα, ο TGF-β έχει ιδιαίτερη δράση στην ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος και στην σύνθεση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας του στρώματος (extracellular matrix). Ο ΤNF-α παίζει πρωτεύοντα ρόλο στις φλεγμονώδεις διεργασίες και η δράση του περιγράφεται εκτενώς στη συνέχεια.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 23 1.4. Φυσική ιστορία της νόσου Η φυσική ιστορία της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος είναι ακόμη άγνωστη σε ένα μεγάλο μέρος της, καθώς δεν υπάρχουν μεγάλες, μακροπρόθεσμες, προοπτικού τύπου μελέτες με παρακολούθηση της εξέλιξης των ιστολογικών αλλοιώσεων στους ασθενείς. 68,69 Ωστόσο, τα υπάρχοντα δεδομένα από μικρότερες αναδρομικού τύπου μελέτες αποδεικνύουν ότι η νόσος είναι, στις περισσότερες περιπτώσεις, καλοήθης, 68,70 ενώ η πρόγνωσή της εξαρτάται πρωτίστως από το ιστολογικό της στάδιο. Έτσι, σε περιπτώσεις απλής στεάτωσης, η νόσος σπάνια εξελίσσεται, ενώ, σε περιπτώσεις με έντονη νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα ή/και ίνωση, η νόσος θα μεταπέσει σε κίρρωση σε ποσοστό ~25% των ασθενών σε διάστημα 15-20 ετών. 70-78 [Εικόνα 4] Καλοήθης πορεία Απλή στεάτωση Στεάτωση + φλεγμονή 10 15 έτη Επιθετική πορεία Στεάτωση + φλεγμονή + ηπατοκυτταρική εκφύλιση Στεάτωση + ίνωση + υαλίνη Μallory 10 15 έτη Εικόνα 4: Εξέλιξη της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος ανάλογα με το ιστολογικό της στάδιο

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 24 Εκτός από την ηπατική βιοψία, σημαντικός είναι και ο καθορισμός κάποιων προγνωστικών παραγόντων για την ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης, όπως το άρρεν φύλο, η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, η συνύπαρξη και άλλων ηπατοτοξικών παραγόντων, όπως οι ιογενείς ηπατίτιδες και το αλκοόλ, και η διαταραγμένη ηπατική βιοχημεία. 50 Είναι πλέον γνωστό ότι σε έδαφος μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας μπορεί να εμφανισθεί ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ως αποτέλεσμα της δράσης ογκογόνων αυξητικών παραγόντων και γενετικών μεταλλάξεων εξαιτίας της υπεροξείδωσης των λιπιδίων. 79-82 Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα, 83-87 φαίνεται ότι η ύπαρξη κίρρωσης από στεατοηπατίτιδα αποτελεί προϋπόθεση για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Τέλος, από συγκριτικές επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι, εφόσον αναπτυχθεί κίρρωση, ο κίνδυνος ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος δε διαφέρει στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος σε σχέση με την ιογενή ηπατίτιδα C. 88,89 1.5. Κλινική εικόνα Η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική (48-100%) και ανευρίσκεται μετά από έλεγχο ρουτίνας με τη διαπίστωση διαταραγμένης ηπατικής βιοχημείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν αίσθημα κόπωσης, ήπιο αίσθημα πόνου ή βάρους στο δεξιό υποχόνδριο. 1-5 Σε σπάνιες περιπτώσεις μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος έχει περιγραφεί η καλοήθης μελανίζουσα ακάνθωση (acanthosis nigricans), η οποία συσχετίζεται με την ύπαρξη του μεταβολικού συνδρόμου και συνίσταται σε εντοπισμένη υπέρχρωση του δέρματος σε πρόσωπο ή σε πτυχές, που οφείλεται σε καλοήθη υπερπλασία της ακανθωτής στοιβάδας του δέρματος. 90

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 25 1.6. Διάγνωση i) Εργαστηριακές εξετάσεις Τυπικό εύρημα στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος αποτελεί η αύξηση της ALT ή/και της ΑST από 1 έως 4 φορές πάνω από τα ανώτερα επίπεδα αναφοράς, αν και μπορεί να υπάρχει οποιοδήποτε στάδιο της νόσου με φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες. 91 Ο λόγος AST/ALT είναι συνήθως μικρότερος της μονάδας και η αναστροφή του έχει συσχετιστεί με επιδείνωση της νόσου και ανάπτυξη ίνωσης. 3 Από την υπόλοιπη ηπατική βιοχημεία, η γ-γλουταμινική τρανσπεπτιδάση (γ-gt) είναι σχεδόν πάντα αυξημένη, η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να βρεθεί αυξημένη έως και 2 φορές πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, ενώ διαταραχή των υπόλοιπων ηπατικών βιοχημικών παραμέτρων, όπως της αλβουμίνης και της χολερυθρίνης παρατηρείται συνήθως μόνο σε περιπτώσεις κίρρωσης και ηπατικής ανεπάρκειας. 1-5 ii) Απεικονιστικές μέθοδοι Το υπερηχογράφημα ήπατος αναδεικνύει τη λιπώδη διήθηση ως μια διάχυτη αύξηση της ηχογένειας του ήπατος συγκρινόμενη με την ηχογένεια των νεφρών. 3,92 [Εικόνα 5] Ως διαγνωστική μέθοδος για την ηπατική στεάτωση έχει ευαισθησία 89% και ειδικότητα 93%. Περιορισμός υπάρχει στη διάκριση της απλής στεάτωσης από τη στεατοηπατίτιδα, ενώ παρουσιάζει ακόμη αδυναμία στο να διαχωρίσει τη στεάτωση από την αυξημένη ίνωση. 92,93 Μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα παρουσιάζουν οι νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, χωρίς ωστόσο

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 26 να μπορούν ακόμη να χρησιμοποιηθούν στην καθημερινή κλινική πράξη λόγω του αυξημένου κόστους. 94 Εικόνα 5: Υπερηχοϊκή απεικόνιση του λιπώδους ήπατος ασθενούς της μελέτης με μη αλκοολική στεατοηπατίτιτδα iii) Ηπατική βιοψία Η ηπατική βιοψία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής («gold standard») για τη διάγνωση και σταδιοποίηση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Με την ιστολογική εξέταση αξιολογούνται 4 κύριοι παράγοντες: η στεάτωση, η φλεγμονή, η αεροσφαιροειδής εκφύλιση των ηπατοκυττάρων και η ηπατική ίνωση. 95,96 Η στεάτωση δηλαδή η παρουσία λιποσταγονιδίων εντός των ηπατοκυττάρων ανιχνεύεται εύκολα με τις συνηθισμένες χρώσεις. Διακρίνεται σε

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 27 μεγαλοκενοτοπιώδη στεάτωση (συνηθέστερη) με την παρουσία ευδιάκριτου μεγάλου ενδοκυττάριου κυστιδίου λίπους που προκαλεί έκκεντρη μετατόπιση του πυρήνα, μικροκενοτοπιώδη με την εμφάνιση μικρότερων κυστιδίων λίπους που δίνουν εικόνα αφρωδών ηπατοκυττάρων χωρίς μετατόπιση του πυρήνα ή μικτή μικρο- και μεγαλοκενοτοπιώδη μορφή [Εικόνα 6]. Στα διάφορα συστήματα ταξινόμησης στην προσπάθεια ποσοτικοποίησης της ηπατικής στεάτωσης, η τελευταία διακρίνεται, ανάλογα με το ποσοστό των ηπατοκυττάρων που παρουσιάζουν εικόνα στεάτωσης, σε ήπια (5-33% των ηπατοκυττάρων), μέτρια (33-66% των ηπατοκυττάρων) και σοβαρού βαθμού (>66% των ηπατοκυττάρων). Εικόνα 6: Μεγαλοκενοτοπιώδης στεάτωση και ήπια λοβιακή φλεγμονή ασθενούς με ήπια μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Η/Ε x200) Η φλεγμονώδης δραστηριότητα στη μη-αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος είναι χαρακτηριστικά κυρίως λοβιακή παραπυλαία και χαρακτηρίζεται συνήθως από διηθήσεις τόσο από κύτταρα χρόνιας φλεγμονής όσο και από

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 28 πολυμορφοπύρηνα εντός των κολποειδών και πέριξ των ηπατοκυττάρων στη ζώνη 3 του ηπατικού παρεγχύματος. Παρατηρείται, επίσης, συχνά η παρουσία λιποφαγοκοκκιωμάτων εντός των ηπατικών λοβίων, τα οποία αποτελεούνται από ιστιοκύτταρα με «αφρώδες» κυτταρόπλασμα. Η αεροσφαιροειδής εκφύλιση (ballooning) είναι η πρόδρομη μορφή του ηπατοκυττάρου που υφίσταται λύση, δίνει τη μορφολογία οιδηματώδους κυττάρου εξαιτίας της εισροής ενδοκυττάριου ύδατος και παρατηρείται συνήθως στη ζώνη 3 του ηπατικού παρεγχύματος. Τέλος, μεγάλη σημασία έχει η εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης καθώς αυτή καθορίζει, σχεδόν αποκλειστικά, και την πρόγνωση της νόσου στο σύνολό της. Η εναπόθεση κολλαγόνου εκτιμάται με ειδικές χρώσεις και ξεκινά στις ηπιότερες μορφές κυρίως περικολποειδικά.[εικόνα 7] Προοδευτικά ανάπτυξη ίνωσης μπορεί να παρατηρηθεί στα πυλαία διαστήματα, μεταξύ πυλαίων διαστημάτων και κεντρικών φλεβιδίων ή, λιγότερο συχνά, μεταξύ πυλαίων διαστημάτων. Η απώλεια ηπατοκυττάρων, σε συνδυασμό με την αναγέννηση που ακολουθεί και την ίνωση προοδευτικά μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της όλης αρχιτεκτονικής του ηπατικού λοβίου και την ανάπτυξη κίρρωσης. Εκτός από τους προαναφερθέντες παράγοντες, στα ιστολογικά παρασκευάσματα ατόμων με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος μπορούν να παρατηρηθούν πυρήνες γλυκογόνου, υαλίνη του Mallory, οξύφιλα σωμάτια, μεγαμιτοχόνδρια, αυξημένη εναπόθεση σιδήρου κ.ά.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 29 Εικόνα 7: Ήπια περικολποειδική και ενδολοβιακή ίνωση ασθενούς με ήπια μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (χρώση Masson x200) Για τη σταδιοποίηση και την καλύτερη μελέτη των ιστολογικών αλλοιώσεων της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος χρησιμοποιούνται δύο κύρια συστήματα ταξινόμησης αναφοράς, όπως παρουσιάζονται στους πίνακες 4, 5 και 6. 97-99 Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης της Brunt και των συνεργατών της, 97 η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα διακρίνεται σε ήπιου, μέτριου ή σοβαρού βαθμού, ανάλογα με τα ευρήματα της αξιολόγησης της ηπατικής στεάτωσης και της νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας [Πίνακας 4], ενώ η ηπατική ίνωση ταξινομείται ξεχωριστά σε 4 στάδια. [Πίνακας 5] Στη μετεξέλιξη του συστήματος ταξινόμησης της Brunt, αναπτύχθηκε το σύστημα ταξινόμησης των Kleiner και συνεργατών, 98 σύμφωνα με το οποίο αξιολογούνται η ηπατική στεάτωση, η λοβιακή φλεγμονή και η αεροσφαιροειδής

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 30 εκφύλιση των ηπατοκυττάρων προκειμένου να υπολογιστεί ο βαθμός ενεργού δραστηριότητας της νόσου (NAFLD Activity Score, NAS). [Πίνακας 6]

Πίνακας 4: Σύστημα ταξινόμησης της νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας της ΝΑSH Ήπια, Στεάτωση: κυρίως μακροφυσαλλιδώδης, που αφορά έως και το Βαθμός 1 66% των ηπατοκυττάρων Αεροσφαιροειδής εκφύλιση: περιστασιακά παρατηρείται στη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή: διάσπαρτη και συνήθως ήπια, οξεία αποτελούμενη κυρίως από πολυμορφοπύρηνα ή χρόνια αποτελούμενη από λεμφοκύτταρα και μονοπύρηνα Χρόνια φλεγμονή πυλαίων διαστημάτων: όχι ή ήπια Μέτρια, Στεάτωση: οποιουδήποτε βαθμού, συχνά μικτή μακρο- και Βαθμός 2 μικροφυσαλλιδώδης Αεροσφαιροειδής εκφύλιση: εμφανής στη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή: διήθηση από πολυμορφοπύρηνα, που μπορεί να συνοδεύεται από περικυτταρική ίνωση, και ήπια έως μέτρια χρόνια φλεγμονή Χρόνια φλεγμονή των πυλαίων διαστημάτων: ήπια προς μέτρια Σοβαρή, Στεάτωση: τυπικά >66%, συνήθως μικτού τύπου Βαθμός 3 Αεροσφαιροειδής εκφύλιση: εκσεσημασμένη, στη ζώνη 3 Λοβιακή φλεγμονή: οξεία, αποτελούμενη από διάσπαρτα πολυμορφοπύρηνα της ζώνης 3 που σχετίζονται με εκφυλισμένα ηπατοκύτταρα, και ήπια χρόνια φλεγμονή Χρόνια φλεγμονή των πυλαίων διαστημάτων: ήπια ή μέτρια Στάδιο 1 Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4 Πίνακας 5: Σταδιοποίηση ηπατικής ίνωσης Περικολποειδική/περικυτταρική ίνωση στη ζώνη 3, εστιακή ή εκτεταμένη Περικολποειδική/περικυτταρική ίνωση στη ζώνη 3 με εστιακή ή εκτεταμένη περιπυλαία ίνωση Περικολποειδική/περικυτταρική ίνωση στη ζώνη 3 και περιπυλαία ίνωση με εστιακή ή εκτεταμένη γεφυροποιό ίνωση Κίρρωση

Πίνακας 6: Σύστημα ταξινόμησης ενεργού δραστηριότητας NAFLD και υπολογισμός NAS Ιστολογική παράμετρος Κατηγορίες Επεξήγηση Βαθμοί ΝΑS Ηπατική Στεάτωση (χαμηλή ή μέτρια μεγέθυνση) Λοβιακή Φλεγμονή (οπτικό πεδίο 200X) Απουσία ή βαθμού 0 (grade 0) Ήπια ή βαθμού 1 (grade 1) Μέτρια ή βαθμού 2 (grade 2) Σοβαρή ή βαθμού 3 (grade 3) Απουσία ή βαθμού 0 (grade 0) Ήπια ή βαθμού 1 (grade 1) Μέτρια ή βαθμού 2 (grade 2) Σοβαρή ή βαθμού 3 (grade 3) Αεροσφαιροειδής εκφύλιση Απουσία ή βαθμού 0 (grade 0) Ήπια ή βαθμού 1 (grade 1) Εκσεσημασμένη ή βαθμού 2 (grade 2) <5% των ηπατοκυττάρων παρουσιάζουν στεάτωση (κυρίως μακροκυτταρική) 5-33% των ηπατοκυττάρων με στεάτωση 1 >33%-66% των ηπατοκυττάρων με στεάτωση 2 >66% των ηπατοκυττάρων με στεάτωση 3 Δεν παρατηρούνται εστίες ενδολόβιας φλεγμονής 0 <2 εστίες ενδολόβιας φλεγμονής 1 2-4 εστίες ενδολόβιας φλεγμονής 2 >4 εστίες ενδολόβιας φλεγμονής 3 Απουσία κυττάρων με αεροσφαιροειδή εκφύλιση 0 Μερικά κύτταρα με αεροσφαιροειδή εκφύλιση 1 Πολλά κύτταρα/εκσεσημασμένη και κυριαρχούσα αεροσφαιροειδής εκφύλιση ηπατοκυττάρων Σύνολο βαθμών ΝΑS 0-8 0 2

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 35 iv) Μη επεμβατικές μέθοδοι για την εκτίμηση της ηπατικής ίνωσης Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε απουσία μη αντιρροπούμενης κίρρωσης, η ηπατική βιοψία αποτελεί τη μοναδική αξιόπιστη μέθοδο για την πρόγνωση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος, κυρίως εξαιτίας της δυνατότητάς της να καθορίζει ιστολογικά το στάδιο της ηπατικής ίνωσης. Ωστόσο, η ηπατική βιοψία παραμένει μία ακριβή και επεμβατική μέθοδο, που σχετίζεται κάποιες φορές με επιπλοκές στην υγεία του ασθενούς, αλλά και που υπόκειται σε λάθη επιλογής αξιόπιστου δείγματος ( sampling errors ). Για τους παραπάνω λόγους, έχουν γίνει τελευταία προσπάθειες ανεύρεσης μη επεμβατικών μεθόδων εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης, όπως με την κατασκευή ειδικών στατιστικών μοντέλων, που περιλαμβάνουν τόσο συνδυασμό κλινικών χαρακτηριστικών όσο και εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας ή ειδικούς βιοχημικούς δείκτες. 100-103 Στον πίνακα 7 παρουσιάζονται συνοπτικά τα δύο περισσότερο γνωστά μη επεμβατικά συστήματα πρόβλεψης αυξημένης ηπατικής ίνωσης (στάδια F3-F4), τα επονομαζόμενα NAFLD Fibrosis Score 100 από τη Mayo Clinic και το ευρωπαϊκό Fibro Test FibroSURE, 101 με αναφορά στις διαφορετικές μεταβλητές που χρησιμοποιούν και στη διαγνωστική τους ακρίβεια.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 36 Πίνακας 7: Σύγκριση των NAFLD Fibrosis Score και FibroTest-FibroSURE NAFLD Fibrosis Score Fibro Test FibroSURE Αριθμός ασθενών (estimation group) (validation group) 733 480 253 267 170 97 Μεταβλητές Ηλικία Υπεργλυκαιμία Δείκτης ΒΜΙ Αριθμός αιμοπεταλίων Αλβουμίνη ορού Λόγος AST/ALT α2-μακροσφαιρίνη Απολιποπρωτεΐνη Α1 Ολική χολερυθρίνη γ-gt Διαγνωστική ακρίβεια ΑUROCs (estimation group) (validation group) 0,88 (95%CI 0,85-0,92) 0,82 (95%CI 0,76-0,88) 0,92 (95%CI 0,83-0,96) 0,81 (95%CI 0,64-0,91) Ευαισθησία 82% 77% Ειδικότητα 98% 98% PPV* 90% 73% NPV* 93% 90% *PPV=Positive Predictive Value (θετική προγνωστική αξία), NPV=Negative Predictive Value (αρνητική προγνωστική αξία) 1.7.Θεραπεία Η θεραπεία στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος προτείνεται στους ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, καθώς η απλή στεάτωση, χωρίς τη συνύπαρξη παραγόντων του μεταβολικού συνδρόμου, σπάνια εξελίσσεται. Μέχρι τώρα δεν υπάρχει καμία εγκεκριμένη θεραπεία για τη νόσο. Όπως φαίνεται στον πίνακα 8, έχουν διεξαχθεί αρκετές πιλοτικές έρευνες για φαρμακευτικές ουσίες που στοχεύουν σε διαφορετικούς παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου, χωρίς, ωστόσο να υπάρξει κάποια ομοφωνία ως προς την αποτελεσματικότητα κάποιας από αυτές. 104-122

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος σελ. 37 Πίνακας 8: Θεραπεία μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος Θεραπευτικός Στόχος Μείωση ηπατικής στεάτωσης Διόρθωση αντίστασης στην ινσουλίνη Οξειδωτικό stress Θεραπεία Θεραπευτικές παρεμβάσεις απώλεια βάρους (σταδιακή) ειδική διατροφή βαριατρική χειρουργική Φάρμακα Orlistat (αναστολέας λιπάσης) Sibutramine (SSRI ανταγωνιστής) Rimonabant Θειαζολιδινεδιόνες (pioglitazone, rosiglitazone) Μετφορμίνη Στατίνες (atorvastatin, pravastatin, rosuvastatin) Φιμπράτες (gemfibrozil, bezafibrate) Βιταμίνη Ε Βιταμίνη C Bηταΐνη Διάφοροι άλλοι Ursodeoxycholic acid Πεντοξυφυλλίνη (anti-tnf) Losartan (ανταγωνιστής υποδοχέα αγγειοτενσίνης ΙΙ) Προβιοτικά

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 39 2. ΑΔΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ 2.1. Εισαγωγή Για πολλά χρόνια επικρατούσε η άποψη ότι ο λιπώδης ιστός αποτελεί ένα αδρανές όργανο αποθήκευσης ενέργειας. 55,123-125 Με την ανακάλυψη αρχικά της λεπτίνης και στη συνέχεια και άλλων ορμονών - με σημαντικότερους εκπροσώπους την αδιπονεκτίνη (adiponectin), τον αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI-1, Plasminogen Activator Inhibitor 1), της ρεζιστίνης (resistin) και της βισφατίνης (visfatin) - άρχισε να γίνεται όλο και περισσότερο αποδεκτό ότι ο λιπώδης ιστός χαρακτηρίζεται από έντονη μεταβολική δραστηριότητα, εκκρίνοντας πρωτεΐνες με αυτοκρινή, παρακρινή και ενδοκρινή δράση, τις ονομαζόμενες αδιποκυτταροκίνες (λιποκυτταροκίνες), συμμετέχοντας με αυτό τον τρόπο ενεργά στο μεταβολισμό και τη διαχείριση της ενέργειας. 55,123,124,126 H αδιπονεκτίνη ή λιπονεκτίνη ανακαλύφθηκε μόλις το 1995 σχεδόν ταυτόχρονα από τέσσερις ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες, 55 ως το αποκλειστικό προϊόν του γονιδίου apm1 των λιποκυττάρων. 127 Το πολυπεπτίδιο αυτό μοριακού βάρους 30kDa ονομάστηκε αρχικά ACRP30 από το ακρωνύμιο των λέξεων Adipocyte Complement-Related Protein of 30kDa, εξαιτίας της ομοιότητάς του στην νουκλεοτιδική αλληλουχία με τον παράγοντα C1 του συμπληρώματος. 128 Στη βιβλιογραφία συναντάται επίσης με τις ονομασίες AdipoQ, apm1 και GΒP-28 (Gelatin-Binding Protein of 28kDa). 127-129

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 40 2.2. Δομή της αδιπονεκτίνης Η αδιπονεκτίνη παρουσιάζει τη δομή πρωτεΐνης που προκύπτει μετά από πολυμερισμό ξεχωριστών πολυπεπτιδίων και μετα-μεταφραστικών τροποποιήσεων υδροξυλίωσης και γλυκοζυλίωσης σε συγκεκριμένες θέσεις αμινοξέων. 126 Κάθε μονομερές αδιπονεκτίνης, αποτελούμενο συνολικά από 247 αμινοξέα, παρουσιάζει σε σειρά 4 διακριτές περιοχές: το αμινοτελικό άκρο, μία μεταβλητή περιοχή, την περιοχή με αλληλουχία ανάλογη του κολλαγόνου και το σφαιρικό καρβοξυτελικό άκρο. 130,131 [Εικόνα 8] Εικόνα 8: Δομή του μονομερούς αδιπονεκτίνης Τα μονομερή της αδιπονεκτίνης συνδέονται μέσω των περιοχών κολλαγόνου για να σχηματίσουν τριμερή, τα οποία και αυτά με τη σειρά τους ενώνονται ανά 2-6 σε ολιγομερή [Εικόνα 9] και κυκλοφορούν στον ορό σε υψηλές συγκεντρώσεις 5-30μg/mL. 126,130 Ο ποσοτικός προσδιορισμός της αδιπονεκτίνης γίνεται στον ορό ή το πλάσμα, είτε με ραδιοϊσοτοπική μέθοδο (RadioimmunoΑssay, RIA) είτε με ανοσοπροσροφητική μέθοδο (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA) παρέχοντας παρόμοια αποτελέσματα συγκεντρώσεων. 126

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 41 Σφαιρικό άκρο Περιοχή κολλαγόνου Τριμερή αδιπονεκτίνης Ολιγομερή αποτελούμενα από 4-6 τριμερή Εικόνα 9: Δομή της αδιπονεκτίνης μετά από πολυμερισμό Ιδιαίτερο ενδιαφέρον, όσον αφορά στη δράση του μορίου της αδιπονεκτίνης, έχει η παρατηρούμενη ομοιότητα της αμινοξικής αλληλουχίας και της δομής του μονομερούς της με το κολλαγόνο Χ και τον παράγοντα C1 του συμπληρώματος, καθώς και η στερεοτακτική ομοιότητα του σφαιρικού άκρου της με τον ΤΝF-α. 126,130 2.3. Δράση της αδιπονεκτίνης Η αδιπονεκτίνη ασκεί τη δράση της μέσω σύνδεσης του μορίου της με τους ειδικούς υποδοχείς αδιπονεκτίνης στην επιφάνεια των κυττάρων στα κύρια όργανα-στόχους: στους μυς, στο ήπαρ και στα αγγεία. 126 Οι υποδοχείς αυτοί είναι δύο τύπων, αναφέρονται στη βιβλιογραφία ως ΑdipoR1 και ΑdipoR2 132-138 (Αdiponectin Receptor 1 και 2), με υπεροχή των πρώτων στους μυς και τα αγγεία και των δεύτερων στο ήπαρ. 126

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 42 Τη σύνδεση της αδιπονεκτίνης με τους ειδικούς υποδοχείς ακολουθεί η ενεργοποίηση μιας περίπλοκης οδού αλλεπάλληλων ενζυμικών αντιδράσεων, κοινός παρονομαστής των οποίων αποτελεί η ευόδωση της δράσης της ινσουλίνης στα ίδια όργανα-στόχους. Εκτός από τη δράση της ως ευαισθητοποιού παράγοντα στη δράση της ινσουλίνης (insulin-sensitizing factor), η αδιπονεκτίνη ασκεί επιπλέον ουσιαστική αντιφλεγμονώδη και αντι-ινωτική δράση, όπως παρουσιάζεται λεπτομερώς στη συνέχεια. i) Αντιφλεγμονώδης δράση Ο TNFα και η αδιπονεκτίνη είναι δύο παράγοντες που δρουν ανταγωνιστικά, με την αδιπονεκτίνη να δρα στα ίδια όργανα-στόχους και να αντιστρατεύεται τη δράση του TNFα. 139,140 Είναι πλέον κοινά αποδεκτό ότι η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ τους μπορεί από μόνη της να οδηγήσει σε αντίσταση στην ινσουλίνη και σε καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή. 139-143 Εκτός από την άμεση καταστολή στη δράση του TNFα, η αδιπονεκτίνη δρα ως διαμεσολαβητής και σε άλλες κυτταροκίνες, όπως στην ΙL-10, IL-6 και την IFNγ. 144-146 Επίσης μέσω του μοριακού μονοπατιού του PGC-1α (Peroxisome proliferator-activated receptor γ Coactivator 1α) ευοδώνει τη δράση του PPARα, 147,148 του υποκινητή πολλών γονιδίων που ρυθμίζουν το μεταβολισμό, αλλά και ανασταλτικού παράγοντα στο γονίδιο NFκΒ 149,150 (Nuclear Factor κb). [Eικόνα 10] ii) Ευαισθοποιός παράγοντας της ινσουλίνης Η σύνδεση της αδιπονεκτίνης στους ειδικούς υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης προκαλεί, μέσω ευόδωσης του σήματος από διαμεμβρανικές

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 43 G-πρωτεΐνες, φωσφορυλίωση της πρωτεϊνικής κινάσης της 5 -μονοφωσφορικής αδενοσίνης AMPK (Adenosine Monophospate-activated Protein Kinase), η οποία, με τη σειρά της, προκαλεί περαιτέρω φωσφορυλίωση της καρβοξυλάσης του ακετυλο-συνενζύμου Α προάγοντας την αερόβια γλυκόλυση και την οξείδωση των λιπαρών οξέων. 151,152 Με τον τρόπο αυτό ενισχύει τη δράση της ινσουλίνης στα ηπατοκύτταρα, μειώνοντας τα επίπεδα γλυκόζης και ελεύθερων λιπαρών οξέων, χωρίς ουσιαστική αύξηση της συστηματικής ινσουλίνης, ενώ και στον μυικό ιστό με τον ίδιο τρόπο, μειώνει τα επίπεδα του ενδοκυττάριου λίπους. 153,154 Επιπλέον στο ήπαρ, η μείωση της ηπατικής στεάτωσης επιτυγχάνεται και μέσω ενεργοποίησης από την αδιπονεκτίνη της καρβοξυκινάσης του φωσφοενολοπυρουβικού οξέος (PhosphoEnolPyruvate Carboxykinase, PEPCK) και της δεσμευτικής πρωτεΐνης του ρυθμιστή στερόλης (Sterol Regulatory Element-Binding Protein 1c, SREBΡ- 1c) 155, που έχουν σαν αποτέλεσμα αντίστοιχη αναστολή της γλυκονεογένεσης και της λιπογένεσης. 156 Πειραματικές εργασίες για την απόδειξη των παραπάνω έδειξαν ότι είτε η χορήγηση εξωγενούς ανασυνδυασμένης αδιπονεκτίνης, 157 είτε η χορήγηση ειδικής δίαιτας με συζευγμένο λινολεϊκό οξύ σε πειραματόζωα, 158 προκαλούν, μέσω αύξησης της συγκέντρωσης των επιπέδων αδιπονεκτίνης ορού, εξάλειψη της ηπατικής στεάτωσης. Τέλος, η ευόδωση της δράσης της ινσουλίνης από την αδιπονεκτίνη πετυχαίνεται με την αναστολή της δράσης του TNFα, καθώς αναστέλεται η σύνδεση του τελευταίου με τον υποδοχέα ΤNFR1 και η επακόλουθη φωσφορυλίωση της τυροσίνης του ισχυρού υποδοχέα της ινσουλίνης IRS-1. 141,142 Στο σχήμα που ακολουθεί συνοψίζεται η δράση της αδιπονεκτίνης ως ανταγωνιστή του TNFα. 56 [Εικόνα 10]

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 44 Φλεγμονώδεις διεργασίες Αντιφλεγμονώδεις διεργασίες TNF Adiponectin TNFR-1 AdipoR- 1/2 φλεγμονωδών κυτοκινών (IL-6,IFNγ) camp IL-10 PGC-1α AMPK JNK IKK PPAR Ρυθμιστικά γονίδια μεταβολισμού λιπιδίων ACC Οξείδωση λιπαρών οξέων AP1 NFκΒ Ρυθμιστικά γονίδια φλεγμονής Μαλόνυλο-CoA Εικόνα 10: Ανταγωνιστική δράση αδιπονεκτίνης και TNFα iii) Αντι-ινωτική δράση Τελευταία γίνεται έρευνα σε μοριακό επίπεδο σχετικά με την αρνητική επίδραση της αδιπονεκτίνης στις διεργασίες ηπατικής ινογένεσης 159-164 και, συγκεκριμένα, με τη δράση της στα αστεροειδή κύτταρα του ήπατος (hepatic stellate cells), τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή ινώδους. H εργασία της Ding και των συνεργατών της, 159 έδειξε τα εξής: τα αστεροειδή κύτταρα του ήπατος εκφράζουν υποδοχείς αδιπονεκτίνης τόσο στην αδρανή όσο και στην ενεργοποιημένη τους μορφή,

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: Αδιπονεκτίνη σελ. 45 τα μη-ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα συνθέτουν τόσο το mrna όσο και την πρωτεΐνη της αδιπονεκτίνης με αποτέλεσμα διατήρηση της αδρανούς κατάστασής τους, η ενίσχυση της έκφρασης αδιπονεκτίνης στα ενεργοποιημένα αστεροειδή κύτταρα αναστέλει τον πολλαπλασιασμό τους και ενισχύει την απόπτωσή τους. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η αδιπονεκτίνη δρα ανασταλτικά στη δράση των ενεργοποιημένων αστεροειδών κυττάρων και, συνεπώς, στη διεργασία της ινογένεσης στο ηπατικό παρέγχυμα. 2.4. Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και κλινική συσχέτιση με το μεταβολικό σύνδρομο Τα επίπεδα αδιπονεκτίνης φαίνεται να διαφέρουν στα δύο φύλα, καθώς οι άνδρες παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα σε σχέση με τις γυναίκες. 165 Ωστόσο, δεν έχει διευκρινιστεί αν η επιδημιολογική αυτή παρατήρηση είναι αποτέλεσμα της επίδρασης των ανδρογόνων 166,167 ή αν οφείλεται σε άλλους συνυπάρχοντες συγχυτικούς παράγοντες, όπως η κεντρικού τύπου παχυσαρκία και οι διαφορές στην αντίσταση στην ινσουλίνη. Το ίδιο ισχύει και για τις παρατηρούμενες διαφορές στις συγκεντρώσεις αδιπονεκτίνης μεταξύ των διαφόρων εθνικοτήτων. Οι ισπανόφωνοι της Αμερικής παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα αδιπονεκτίνης, ενώ οι Ασιάτες τις υψηλότερες συγκεντρώσεις σε σχέση με τις υπόλοιπες φυλές. 165 Τα επίπεδα αδιπονεκτίνης ορού μειώνονται σημαντικά στην παχυσαρκία και, ειδικότερα, στην κεντρική ή κοιλιακή ή σπλαχνική ύπαρξη λιπώδους ιστού. 168-170