ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ «Διερεύνηση της ανεπάρκειας "φυσιολογικών " βαλβίδων σε παιδιά : υπερηχογραφική μελέτη» ΟΝΟΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ: ΤΖΗΜΟΥ ΕΙΡΗΝΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΑΝΔΡΕΑΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2008

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι καρδιακές βαλβίδες εξασφαλίζουν τη μονόδρομη ροή του αίματος μέσα στις καρδιακές κοιλότητες με τη διάνοιξη και σύγκλειση τους. Υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες (αν εξαιρέσουμε τη βαλβίδα του στεφανιαίου κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας). Οι δύο κολποκοιλιακές βαλβίδες (μιτροειδής και τριγλώχινα) εξασφαλίζουν τη ροή του αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλίες και όχι αντιστρόφως. Οι δύο μηνοειδείς βαλβίδες (αορτική και πνευμονική) βρίσκονται στις αρτηρίες που εξέρχονται της καρδιάς και αποτρέπουν την επιστροφή του αίματος πίσω στις κοιλίες. Οι κολποκοιλιακές βαλβίδες είναι μεγάλες πολύπτυχες κατασκευές που αποτρέπουν την επιστροφή αίματος από τις κοιλίες στους κόλπους κατά τη διάρκεια της συστολής. Είναι στερεωμένες στο τοίχωμα των κοιλιών με τις τενόντιες χορδές που αποτρέπουν την αναστροφή της βαλβίδας. Οι τενόντιες χορδές είναι συνδεδεμένες στους θηλοειδείς μυς που ασκούν τάση για 2

καλύτερη συγκράτηση της βαλβίδας. Οι θηλοειδείς μύες και οι τενόντιες χορδές αναφέρονται ως υποβαλβιδική συσκευή (Εικόνα 1). Η λειτουργία της υποβαλβιδικής συσκευής είναι να αποτρέπει την πρόπτωση των βαλβίδων στους κόλπους κατά τη σύγκλεισή τους. Δεν έχει, όμως, καμιά επίδραση στη διάνοιξη και σύγκλειση των βαλβίδων. Η λειτουργία αυτή προκαλείται αποκλειστικά από τη διαφορά πίεσης (κλίση πίεσης) στις δύο πλευρές των βαλβίδων. Η μιτροειδής βαλβίδα (ή αλλιώς διγλώχινα) έχει σχήμα κυλίνδρου, αποπλατυσμένου από τα πλάγια, του οποίου το ένα στόμιο προσφύεται στο κολποκοιλιακό στόμιο και το άλλο αιωρείται ελεύθερα στο εξωτερικό της αριστερής κοιλίας (Εικόνα 2). Η βαλβίδα εμφανίζει δύο βαθιές σχισμές, την πρόσθια και την οπίσθια, με τις οποίες διαιρείται σε δύο γλωχίνες, την έσω (πρόσθια, δεξιά) και την έξω (οπίσθια, αριστερή). Η πρόσθια γλωχίνα είναι μεγαλύτερη από την οπίσθια. Στο σύνολο της η μιτροειδής βαλβίδα μοιάζει με μίτρα καθολικού επισκόπου, από την οποία και προήλθε η ονομασία της. Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να προκύψει είτε πρωτοπαθώς (βλάβη στη μιτροειδή βαλβίδα) είτε δευτεροπαθώς (διάταση αριστερής κοιλίας). Οι πιο συχνές αιτίες πρωτοπαθούς ανεπάρκειας της μιτροειδούς είναι η μυξωματώδης εκφύλιση της, η ισχαιμική καρδιακή νόσος, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ο ρευματικός πυρετός και τα νοσήματα του συνδετικού ιστού (ΣΕΛ, Marfan). Δευτεροπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας από διάταση της αριστερής κοιλίας μπορεί να προέλθει από οποιασδήποτε αιτίας διατατατική μυοκαρδιοπάθεια (αορτικής ανεπάρκεια, μη ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια). 3

Η τριγλώχινα βαλβίδα αποτελείται από τρεις γλωχίνες. Οι γλωχίνες αυτές εισδύουν μέσα στην κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας και ανάλογα προς το τοίχωμα στο οποίο αντιστοιχούν, ονομάζονται πρόσθια (άνω), οπίσθια (κάτω) και έσω (μεσοκοιλιακή ή διαφραγματική), η οποία είναι και η μικρότερη. Μερικές φορές μεταξύ των γλωχίνων αυτών υπάρχουν και άλλες μικρότερες, που λέγονται επικουρικές. Η κατάφυση των τενόντιων χορδών στην τοιχωματική επιφάνεια και στο ελεύθερο χείλος των γλωχίνων γίνεται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε κάθε γλωχίνα να δέχεται τενόντιες χορδές από δύο τουλάχιστον θηλοειδείς μυς. Αυτό είναι απαραίτητο για να εξασφαλισθεί η ομόρρυθμη και ομότιμη λειτουργία των γλωχίνων κατά τη διάνοιξη και σύγκλειση της βαλβίδας. Ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας μπορεί να προκληθεί όταν υπάρχει βλάβη είτε στην ίδια τη βαλβίδα (γλωχίνες, τενόντιες χορδές, θηλοειδείς μυς, κολποκοιλιακό στόμιο) είτε στη δεξιά κοιλία (διάταση, αυξημένο φορτίο). Στην πρώτη περίπτωση ονομάζεται πρωτοπαθής ανεπάρκεια της τριγλώχινας και στη δεύτερη δευτεροπαθής. Συχνότερες αιτίες πρωτοπαθούς ανεπάρκειας της τριγλώχινας είναι ο ρευματικός πυρετός, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, η πρόπτωση της, η ανωμαλία Ebstein, δυσλειτουργία των θηλοειδών μυών και νοσήματα του συνδετικού ιστού. Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση του εσωτερικού της καρδιάς. Φαίνονται οι θηλοειδείς μυς και οι τενόντιες χορδές που αποτελούν την υποβαλβιδική συσκευή των κολποκοιλιακών βαλβίδων. 4

Οι μηνοειδείς βαλβίδες βρίσκονται στην πνευμονική αρτηρία και την αορτή. Οι βαλβίδες αυτές στερούνται τενόντιων χορδών και έχουν σχήμα χελιδονοφωλιάς. Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής. Αποτελείται από τρεις μηνοειδείς πτυχές που διακρίνονται σε πρόσθια, δεξιά και αριστερή (Εικόνα 2). Κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής, παρατηρείται αύξηση της πίεσης στην αριστερή κοιλία. Όταν η πίεση της αριστερής κοιλίας ξεπεράσει την πίεση που επικρατεί στην αορτή, η αορτική βαλβίδα ανοίγει, επιτρέποντας το αίμα να εξέλθει από την αριστερή κοιλία προς την αορτή. Με το τέλος της κοιλιακής συστολής, η πίεση στην αριστερή κοιλία ελαττώνεται απότομα. Όταν η πίεση στην αριστερή κοιλία ελαττώνεται, η αορτική πίεση οδηγεί την αορτική βαλβίδα σε σύγκλειση. Η σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας συμβάλλει στο A2 στοιχείο του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2). Με αντίστοιχο τρόπο, λειτουργεί και η πνευμονική βαλβίδα η οποία βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής αρτηρίας και με τη σύγκλειση της συμβάλλει στο P2 στοιχείο του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2). Συχνότερες αιτίες ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας είναι η ιδιοπαθής διάταση της αορτικής ρίζας, ο ρευματικός πυρετός, η σύφιλη, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού (πχ σύνδρομο Marfan) και διάφορα φάρμακα (φενφλουραμίνη, ισότοπα, αγωνιστές της ντοπαμίνης). Στις συχνότερες αιτίες ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας περιλαμβάνονται η πνευμονική υπέρταση (πρωτοπαθής και δευτεροπαθής), η τετραλογία Fallot, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ο ρευματικός πυρετός και νοσήματα του συνδετικού ιστού. 5

Εικόνα 2. Σχηματική απεικόνιση των καρδιακών βαλβίδων σε εγκάρσια διατομή. Κάτω αριστερά φαίνεται η μιτροειδής βαλβίδα και δίπλα της η τριγλώχινα. Διακρίνονται επίσης οι μηνοειδείς πτυχές της αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας. Η Doppler ηχοκαρδιογραφία είναι ειδική, μη επεμβατική και ευαίσθητη τεχνική που χρησιμοποιείται στη μελέτη των καρδιακών βαλβίδων και την ανίχνευση τυχόν ανεπάρκειάς τους 1-4. Το έγχρωμο Doppler έχει προσθέσει σημαντικά πλεονεκτήματα στη διερεύνηση των βαλβιδικών ανεπαρκειών διότι επιτρέπεται η χαρτογράφηση της παλινδρομούσας ροής και συνεπώς η εκτεταμένη μελέτη της ανεπάρκειας με την τοποθέτηση της δέσμης Doppler παράλληλα με τη ροή 4-5. Σχετικά πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η Doppler ηχοκαρδιογραφία είναι πιο ευαίσθητη από την ακρόαση της καρδιάς, ειδικά όταν η βαλβιδική ανεπάρκεια είναι ήπια 6-7. Οι διάφορες τεχνικές της υπερηχοκαρδιογραφίας εμφανίζουν μικρότερη ή μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση βαλβιδικής ανεπάρκειας. Από μελέτη των Yoshida και συνεργατών που διενεργήθηκε στην Ιαπωνία, φαίνεται ότι η έγχρωμη ή η σφυγμική (pulsed) Doppler ηχοκαρδιογραφία εμφανίζει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση της βαλβιδικής ανεπάρκειας ενώ η M-mode Doppler ηχοκαρδιογραφία είναι ανώτερη από τη συμβατική σφυγμική Doppler ηχοκαρδιογραφία στην εκτίμηση της διάρκειας της βαλβιδικής ανεπάρκειας 8. Η Doppler ηχοκαρδιογραφία, παρά τη μεγάλη ευαισθησία εμφανίζει μικρότερη ειδικότητα, με αποτέλεσμα να ανιχνεύεται συχνά σε ανατομικά 6

φυσιολογικές καρδιές μικρού βαθμού βαλβιδική ανεπάρκεια 1,9,10. Με την ευρεία χρήση της έγχρωμης Doppler ηχοκαρδιογραφίας στη δεκαετία του 1980, οι καρδιολόγοι ενηλίκων αλλά και οι παιδοκαρδιολόγοι άρχισαν να παρατηρούν ότι σε ενήλικες και παιδιά με ανατομικά φυσιολογική καρδιά και χωρίς υποκείμενη συστηματική νόσο, μεγάλο ποσοστό των καρδιακών βαλβίδων εμφάνιζε κατά την ηχοκαρδιογραφική μελέτη ανεπάρκεια. Πολλοί ερευνητές μελέτησαν το φαινόμενο της ανεπάρκειας φυσιολογικών βαλβίδων χρησιμοποιώντας έγχρωμη Doppler ηχοκαρδιογραφία σε νοσηλευόμενους καθώς και σε εθελοντές ενήλικες και παιδιά, αλλά υπάρχει μεγάλη ετερογένεια των αποτελεσμάτων 9-20. Πιθανές αιτίες της ετερογένειας αυτής περιλαμβάνουν διαφορές στις τεχνικές Doppler, στον ορισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας, στον μη-ομοιογενή καθορισμό της ανατομικά φυσιολογικής καρδιάς, καθώς και σε διαφορές στην επιλογή των συμμετεχόντων στη μελέτη (νοσηλευόμενοι, εξωτερικοί ασθενείς ή υγιείς εθελοντές). Όσον αφορά στις τεχνικές Doppler, έχει αποδειχθεί ότι η Doppler σφυγμικού κύματος (pulsed wave) εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση ήπιων ανεπαρκειών στις κολποκοιλιακές βαλβίδες (96%) ενώ η Doppler συνεχούς κύματος (continuous wave) εμφανίζει μικρότερη ευαισθησία (74%) 8. Οι περισσότερες μελέτες περιορίζονται σε ενήλικες 1-3,5,11-15 ενώ σε παιδιά έχει γίνει περιορισμένος αριθμός εργασιών 16-20. Έχει μεγάλο ενδιαφέρον να καθορισθεί η συχνότητα της ανεπάρκειας των φυσιολογικών βαλβίδων στην παιδική ηλικία αφενός για να αποφεύγονται ιατρογενή σφάλματα λανθασμένης διάγνωσης καρδιακής νόσου και αφετέρου για να παρακολουθηθεί η πορεία των ανεπαρκειών αυτών στην ενήλικη ζωή. 7

Η συγκεκριμένη μελέτη είναι προοπτική με ανεξάρτητες μεταβλητές το φύλο και την ηλικία και εξαρτημένη μεταβλητή την ύπαρξη ή μη βαλβιδικής ανεπάρκειας. Σκοπός της μελέτης μας αυτής είναι να καθορισθεί η συχνότητα της ανεπάρκειας φυσιολογικών βαλβίδων στον παιδικό πληθυσμό και να ανιχνευθεί τυχόν επίδραση της ηλικίας και του φύλου στη συχνότητα εμφάνισης βαλβιδικής ανεπάρκειας. Τα ερωτήματα, λοιπόν, που προκύπτουν και επιζητά να απαντήσει η παρούσα μελέτη είναι τα εξής: Ερώτημα 1: Ποια είναι η συχνότητα της «φυσιολογικής» βαλβιδικής ανεπάρκειας στον παιδικό πληθυσμό της Ελλάδος; Ερώτημα 2: Επιδρά το φύλο στη συχνότητα της «φυσιολογικής» βαλβιδικής ανεπάρκειας; Ερώτημα 3: Επιδρά η αύξηση της ηλικίας στη συχνότητα της «φυσιολογικής» βαλβιδικής ανεπάρκειας; ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πληθυσμός στόχος Παιδικός πληθυσμός (από τη γέννηση-14 ετών) της Ελλάδος με ανατομικά φυσιολογική καρδιά. Προσβάσιμος πληθυσμός Παιδιά της Β. Ελλάδος που ζητήθηκε παιδοκαρδιολογική εκτίμηση και υπερηχογραφικός έλεγχος στην Β Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και στη Δ Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική του 8

νοσοκομείου Παπαγεωργίου το χρονικό διάστημα από το Φεβρουάριο του 2007 ως τον Ιούλιο του 2007. Εξαιρέθηκαν παιδιά με γνωστό καρδιακό πρόβλημα. Μέθοδος O ηχοκαρδιογραφικός έλεγχος έγινε διαθωρακικά με έγχρωμο Doppler και με κεφαλή 5ΜHz. Όλες οι εξετάσεις περιλάμβαναν M-mode μελέτη και 2-D απεικόνιση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Το μοτίβο των ροών μελετήθηκε με παλμικού, συνεχούς κύματος (pulse, continuous wave) και έγχρωμο Doppler. Ορισμός ανατομικά φυσιολογικής καρδιάς: Ο ορισμός της ανατομικά φυσιολογικής καρδιάς περιλάμβανε φυσιολογική ανατομία κόλπων, κοιλιών και μεγάλων αγγείων χωρίς ένδειξη διάτασης ή υπερτροφίας, φυσιολογικές βαλβίδες χωρίς παχύνσεις, στενώσεις ή επασβεστώσεις, φυσιολογική μορφολογία περικαρδίου και φυσιολογική συσταλτικότητα (Εικόνα 3). Ασθενείς με γνωστή ή κλινικά ύποπτη νόσο των στεφανιαίων αγγείων (πχ νόσο Kawasaki) εξαιρέθηκαν επίσης. 9

Εικόνα 3. Απεικόνιση ανατομικά φυσιολογικής καρδιάς. Δεν παρατηρούνται παχύνσεις, διατάσεις κόλπων και κοιλιών, αλλοιώσεις των μεγάλων αγγείων και περικαρδίου ή παχύνσεις, επασβεστώσεις βαλβίδων. Ορισμός βαλβιδικής ανεπάρκειας: Η διάγνωση της ανεπάρκειας ετέθη όταν υψηλής ταχύτητας στροβιλώδης ροή βρισκόταν πλησίον του επιπέδου της βαλβίδας κατά τη διάρκεια της σύγκλεισης και επεκτεινόταν στην κοντινή κοιλότητα (κόλπος ή κοιλία). Διάρκεια του σήματος ροής άνω των 100msec και ταχύτητα > 1.2 m/sec θεωρήθηκε ως ανεπάρκεια της βαλβίδας. Θέσαμε τα κριτήρια αυτά και ιδιαίτερα αυτό της διάρκεια της ροής ανεπάρκειας για να αποφευχθούν τα απεικονιστικά λάθη (artifacts) που δημιουργούνται από τη στροβιλώδη ροή κατά τη σύγκλειση των πτυχών των βαλβίδων ή απλώς από την κίνηση του αίματος μπροστά από τη βαλβίδα που κλείνει. Για την αξιολόγηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας χρησιμοποιήθηκε η λήψη των 4-κοιλοτήτων και για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς η λήψη των 4- κοιλοτήτων καθώς και του μακρού παραστερνικού άξονα. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής μελετήθηκε στο βραχύ παραστερνικό άξονα ενώ για την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας χρησιμοποιήθηκε η λήψη των 5 κοιλοτήτων και ο μακρύς παραστερνικός άξονας (Εικόνα 4). 10

Εικόνα 4. Απεικόνιση των τεσσάρων υπερηχογραφικών λήψεων που χρησιμοποιήθηκαν για την ανεύρεση και τη μελέτη της ανεπάρκειας των φυσιολογικών βαλβίδων. Πάνω δεξιά απεικονίζεται η λήψη τεσσάρων κοιλοτήτων που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ανεπάρκειας των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Πάνω αριστερά απεικονίζεται σχηματικά η κορυφαία λήψη του βραχύ παραστερνικού άξονα που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας. Κάτω αριστερά απεικονίζεται η 5-κοιλοτήτων λήψη που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας και κάτω δεξιά ο μακρύς παραστερνικός άξονας που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ανεπάρκειας της μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας. Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ορίσθηκε ως ασήμαντη όταν τα σήματα λαμβάνονταν κοντά στη βαλβίδα. Ως ήπια θεωρείτο όταν το σήμα βρισκόταν στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT) μέχρι την κορυφή της μιτροειδούς βαλβίδας (MV). Τα σήματα που ανιχνεύονταν από την κορυφή της MV μέχρι τους θηλοειδείς μυς θεωρείτο μέτρια ανεπάρκεια ενώ σοβαρή θεωρείτο όταν η παρουσία του σήματος ήταν πέραν του σημείου αυτού (Εικόνα 5). 11

Εικόνα 5. Εκτίμηση σοβαρότητας ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας από τον μακρύ παραστερνικό άξονα. Με τις κίτρινες γραμμές επισημαίνονται τα επίπεδα που καθορίζουν τις διαβαθμίσεις βαρύτητας ανεπάρκειας της βαλβίδας. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας διακρινόταν σε ήπια ή μέτρια όταν το παλινδρομούν σήμα ήταν 1,5 εκ ή λιγότερο μέσα στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (RVOT) και σε σημαντική όταν οι ροές ανιχνεύονταν πάνω από 1,5 εκ μέσα στη δεξιά κοιλία (Εικόνα 6). Χρησιμοποιήθηκε ο τρόπος εκτίμησης της σοβαρότητας της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας βασισμένοι στη μελέτη των Brand και των συνεργατών του 16. Εικόνα 6. Καθορισμός βαρύτητας ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας από το βραχύ παραστερνικό άξονα. Απεικονίζεται σχηματικά η εικόνα που λαμβάνεται από το βραχύ παραστερνικό άξονα. Όταν το παλινδρομούν jet βρίσκεται πέραν του 1,5 εκατοστού μέσα στη δεξιά κοιλίας η ανεπάρκεια ορίζεται ως σημαντική. 12

Για να εκτιμηθούν οι ανεπάρκειες των κολποκοιλιακών βαλβίδων, και οι δύο κόλποι διαιρέθηκαν σε 4 ίσα τμήματα. Η ανεπάρκεια ορίσθηκε ως ασήμαντη όταν η ροή θα εντοπίζεται αμέσως κάτω από τις γλωχίνες. Ήπια ανεπάρκεια ορίσθηκε όταν η ροή καταγραφόταν στο εγγύς μισό των κόλπων. Η ανεπαρκούσα ροή θεωρείτο ως μέτρια ή σοβαρή όταν έφθανε στο τρίτο ή τεταρτημόριο του κόλπου, αντίστοιχα (Εικόνα 7). Εικόνα 7. Καθορισμός βαρύτητας της ανεπάρκειας των κολποκοιλιακών βαλβίδων από την 4-κοιλοτήτων λήψη. Χωρίζονται οι κόλποι σε 4 ίσα τμήματα και με τη χρήση του έγχρωμου Doppler καταγραφόταν το jet της ανεπάρκειας. Ανάλογα με την έκταση του jet στα τεταρτημόρια χωρίστηκαν οι ανεπάρκειες σε ασήμαντες, ήπιες, μέτριες και σοβαρές Διαστρωμάτωση δείγματος Η διαστρωμάτωση έγινε σε 6 ηλικιακές ομάδες: 0 1 μήνα, 1 μήνα - 2 ετών, 3 ετών 5 ετών, 6 ετών 8 ετών, 9 ετών-11 ετών και 12 ετών 14 ετών. Η διαστρωμάτωση της βαλβιδικής ανεπάρκειας με την ηλικία επέτρεψε την εκτίμηση-ανίχνευση τυχόν μεταβολών που συμβαίνουν κατά την παιδική ηλικία. Προηγούμενες μελέτες είχαν ανιχνεύσει ετερογένεια ως προς τις συχνότητες των βαλβιδικών ανεπαρκειών στις διαφορετικές ηλικιακές ομάδες (0-1/12, 1/12-2, 3-5, 6-8, 9-11, 12-14) 16. Για να αποφευχθούν σφάλματα από την ομαδοποίηση-διαστρωμάτωση των ηλικιών, συγκρίναμε την ηλικία και σαν συνεχή μεταβλητή με την ύπαρξη ανεπάρκειας. 13

Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το SPSS 14.0. Για τη σύγκριση του επιπολασμού της βαλβιδικής ανεπάρκειας σε αγόρια και κορίτσια καθώς και για τη σύγκριση συχνότητας ανεπάρκειας μιας βαλβίδας με τις υπόλοιπες σε ασθενείς του ίδιου φύλου χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ 2. Για να αναλυθεί ο επιπολασμός της βαλβιδικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με διαστρωμάτωση ηλικίας, χρησιμοποιήθηκε το χ 2 σε κατά σειρά κατηγορίες (ordered categories). Για να εκτιμηθεί η σχέση μεταξύ της βαλβιδικής ανεπάρκειας και της ηλικίας ως ποσοτική μεταβλητή χρησιμοποιήθηκε το Spearman s test. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συνολικά από τα 491 παιδιά που εξετάσθηκαν από τις 22/2/07 ως τις 24/7/07 στα παιδοκαρδιολογικά τμήματα των δύο νοσοκομείων, τα 324 είχαν ανατομικά φυσιολογική καρδιά (66%). Από τα 324 παιδιά με ανατομικά φυσιολογική καρδιά, τα 167 ήταν αγόρια και τα 157 ήταν κορίτσια. Οι ηλικίες κυμαίνονταν από 24 ωρών μέχρι 14 ετών με μέσο όρο ηλικίας 8,2±3,62 έτη. Ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων παρατηρήθηκε σε 108 παιδιά (33,3%). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα ως προς την ύπαρξη ανεπάρκειας (p=0,084>0,05). 63 αγόρια (37,7%) και 45 κορίτσια (28,6%) εμφάνιζαν ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων. Συχνότερα παρατηρήθηκε ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας (21,9%) με δεύτερη σε συχνότητα την ανεπάρκεια της τριγλώχινας (20,3%) 14

και σε πολύ μικρότερη συχνότητα της μιτροειδούς (4%) και αορτικής βαλβίδας (0,6%) (Σχήμα 1). Ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας παρατηρήθηκε σε 71 παιδιά (21,9%) (Σχήμα 1). Τα αγόρια εμφάνισαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ανεπάρκεια της πνευμονικής (44 αγόρια, ποσοστό 26,3%) σε σχέση με τα κορίτσια (27 κορίτσια, ποσοστό 17,2%) (Σχήμα 2). Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα (p=0,047<0,05). Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας παρατηρήθηκε σε 66 παιδιά (20,3%). Αγόρια και κορίτσια δεν εμφάνισαν παρόμοια ποσοστά ανεπάρκειας της τριγλώχινας (αγόρια: 40, ποσοστό 24%, κορίτσια: 26, ποσοστό 16,5%) αλλά η δοκιμασία χ 2 δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,099 > 0,05). Στη μελέτη μας φαίνεται ότι τα αγόρια εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας (Σχήμα 3). Ανεπάρκεια της μιτροειδούς παρατηρήθηκε σε 13 παιδιά (4%) χωρίς διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα (αγόρια: 7, ποσοστό 4,2%, κορίτσια: 6, ποσοστό 3,82% p=0,865 > 0,05) (Σχήμα 4). Aνεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας παρατηρήθηκε μόνο σε 2 παιδιά (0,6%). Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ήταν ήπια και στα 2 περιστατικά. 21,9% 20,3% 15

25 20 15 10 5 0 Πνευμονική βαλβίδα Τριγλώχινα βαλβίδα Μιτροειδής βαλβίδα Αορτική βαλβίδα Πνευμονική Τριγλώχινα Μιτροειδής Αορτική Βαλβίδα βαλβίδα βαλβίδα βαλβίδα Σχήμα 1. Συχνότητα ανεπάρκειας φυσιολογικών καρδιακών βαλβίδων σε παιδιά ηλικίας 0-14 ετών. Τη μεγαλύτερη συχνότητα ανεπάρκειας εμφανίζει η πνευμονική βαλβίδα και με μικρή διαφορά η τριγλώχινα. Παρατηρείται σαφής επικράτηση ανεπάρκειας των αριστερών καρδιακών βαλβίδων (πνευμονική, τριγλώχινα) ενώ οι δεξιές καρδιακές βαλβίδες (μιτροειδής, αορτική) εμφανίζουν ανεπάρκεια σε μικρότερο ποσοστό. Συχνότητα ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας 30 16

25 20 26,3% % 15 10 17,2% 5 αγόρια κορίτσια Σχήμα 2. Συχνότητα ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας σε αγόρια και κορίτσια. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά της συχνότητας ανεπάρκειας της πνευμονικής στα δύο φύλα (p=0.047<0.05). 17

Συχνότητα ανεπάρκειας τριγλώχινας βαλβίδας 25 % 20 15 24% 16,5% 10 5 0 αγόρια φύλο κορίτσια Σχήμα 3. Συχνότητα ανεπάρκειας τριγλώχινας βαλβίδας σε αγόρια και κορίτσια. Τα αγόρια εμφανίζουν συχνότερα ανεπάρκεια της τριγλώχινας χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,05). 18

Συχνότητα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας 4 4,2% 3 3,8% % 2 1 0 αγόρια φύλο κορίτσια Σχήμα 4. Συχνότητα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας σε αγόρια και κορίτσια. Τα αγόρια εμφανίζουν συχνότερα ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0,05) Ανεπάρκεια μιας βαλβίδας παρατηρήθηκε σε 73 παιδιά (22,5%, 40 αγόρια και 33 κορίτσια). Ανεπάρκεια δύο βαλβίδων παρατηρήθηκε σε 33 παιδιά (10,2%, 21 αγόρια και 12 κορίτσια). Ανεπάρκεια τριών βαλβίδων παρατηρήθηκε σε 4 παιδιά (1,23%, 3 αγόρια και 1 κορίτσι) (Πίνακας 1) (Σχήμα 5). Σε κανένα ασθενή δεν παρατηρήθηκε ανεπάρκεια και των τεσσάρων βαλβίδων. 19

Πίνακας 1. Συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας σύμφωνα με τον αριθμό των βαλβίδων που εμφανίζουν ανεπάρκεια ανά ασθενή και την ηλικιακή ομάδα. Τα υψηλότερα ποσοστά βαλβιδικής ανεπάρκειας παρατηρούνται στην ηλικιακή ομάδα 6-8 ετών και στην ανεπάρκεια μιας βαλβίδας. Ομάδες ηλικιών Ανεπάρκεια 0-1/12 1/12-2 3-5 6-8 9-11 12-14 (n=29) (n=62) (n=49) (n=59) (n=71) (n=52) Χωρίς 89,6% 88,7% 65,3% 35,6% 64,8% 63,5% (26) (55) (32) (21) 46 (33) Ανεπάρκεια 6,9% 11,3% 24,5% 37,3% 21,1% 26,9% 1 βαλβίδας (2) (7) (12) (22) (15) (14) Ανεπάρκεια 3,5% 0% 8,1% 25,4% 14,1% 5,8% 2 βαλβίδων (1) (0) (4) (15) (10) (3) Ανεπάρκεια 0% 0% 2,1% 1,7% 0% 3,8% 3 βαλβίδων (0) (0) (1) (1) (0) (2) Συνδυασμένη ανεπάρκεια πνευμονικής και τριγλώχινας ανιχνεύθηκε σε 25 παιδιά (7,7%, 17 αγόρια και 8 κορίτσια). Ακολούθως, συνδυασμένη ανεπάρκεια πνευμονικής και μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρήθηκε σε 4 παιδιά (1,2%, 2 αγόρια και 2 κορίτσια). Συνδυασμένη ανεπάρκεια μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας παρατηρήθηκε σε 1 κορίτσι (0,3%) και συνδυασμένη ανεπάρκεια πνευμονικής και αορτικής βαλβίδας σε ένα άρρεν νεογνό (0,3%). Υπήρχαν 29 νεογνά στην ομάδα 0-1 μήνα, 63 βρέφη στην ομάδα 1μήνα-2 ετών, 49 παιδιά στην ηλικιακή ομάδα 3-5 ετών, 61 στην ηλικιακή ομάδα 6-8 ετών, 71 στην ομάδα 9-11 ετών και 52 στην ηλικιακή ομάδα 12-14 ετών. Από τα παιδιά που εμφάνιζαν ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων 20

βαλβίδων, η μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίσθηκε στην 4 η ηλικιακή ομάδα (6-8 ετών). Στην πρώτη ηλικιακή ομάδα, το 10,3% των νεογνών εμφανίζουν ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων, στη δεύτερη το 9,5%, στην τρίτη το 34,7%, στην ομάδα 6-8 ετών το 62,3%, στην ομάδα 9-11 ετών το 33,8% και στην ομάδα 12-14 ετών το 36,5% (Πίνακας 1). Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση του επιπολασμού (συχνότητας) της ανεπάρκειας μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων με την αύξηση της ηλικίας μέχρι την ηλικία των 9 ετών (p<0,001) (Σχήμα 4). Συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας 60 50 % 40 30 20 10 0 ΕΤΗ 0-1/12 21/12-2 3 3-5 4 6-8 5 9-11 612-14 #ΑΣΘΕΝΩΝ 29 63 49 61 71 52 Ηλικιακή ομάδα Σχήμα 4. Συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας με διαστρωμάτωση σε ηλικιακές ομάδες. Η συχνότητα αυξάνεται στατιστικά σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας μέχρι τα 9 έτη (p<0.001). Αναφέρεται σε κάθε ηλικιακή ομάδα ο αριθμός των παιδιών με ανατομικά φυσιολογική καρδιά που εξετάσθηκαν για ύπαρξη βαλβιδικής ανεπάρκειας. 21

Συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας 45 40 35 30 25 % 20 15 10 # βαλβίδων με ανεπάρκεια 1 2 3 5 0 ΕΤΗ 0-1/12 1/12-2 3-5 6-8 9-11 12-14 Σχήμα 5. Συχνότητα ανεπάρκειας μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων σε σχέση με την ηλικία. Φαίνεται ότι συχνότερη είναι η ανεπάρκεια μιας βαλβίδας και ακολουθεί σε συχνότητα η ανεπάρκεια δύο βαλβίδων και τέλος με πολύ μικρότερα ποσοστά παρατηρείται ανεπάρκεια τριών βαλβίδων. Η ανεπάρκεια μιας και δύο βαλβίδων παρατηρείται με μεγαλύτερη συχνότητα στην ηλικιακή ομάδα 6-8 ετών. Ανεπάρκεια τριών βαλβίδων δεν παρατηρείται πριν την ηλικία των 3 ετών. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας μέχρι την ηλικία των 9 ετών και μάλιστα με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001) (0-1/12: 6,9%, 1/12-2 ετών: 0%, 3-5 ετών: 20,4%, 6-8 ετών: 41%, 9-11 ετών: 25,3%, 12-14 ετών: 29%) (Σχήμα 6). Παρόμοια αύξηση της συχνότητας με την αύξηση της ηλικίας εμφανίζει και η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας (0-1/12: 0%, 1/12-2 ετών: 9,5%, 3-5 ετών: 20,4%, 6-8 ετών: 37,7%, 9-11 ετών: 22,5%, 12-14 ετών: 21,1%), με στατιστικά σημαντική αύξηση με την αύξηση της ηλικίας μέχρι την ηλικία των 9 ετών (Σχήμα 7). Παρόμοια τάση καταγράφηκε και για την ανεπάρκεια της 22

μιτροειδούς βαλβίδας (0-1/12: 0%, 1/12-2 ετών: 1,6%, 3-5 ετών: 6,1%, 6-8 ετών: 9,8%, 9-11 ετών: 2,8%, 12-14 ετών: 1,9%)(Σχήμα 8). Οι ανεπάρκειες των βαλβίδων που παρατηρήθηκαν ήταν κυρίως ασήμαντες ή ήπιες-μέτριες. Συγκεκριμένα, από τα 70 παιδιά με ανεπάρκεια της πνευμονικής, τα 56 (80%) εμφάνιζαν ήπια-μέτρια ανεπάρκεια (33 αγόρια και 23 κορίτσια) και τα 14 (20%) εμφάνιζαν σημαντική ανεπάρκεια της βαλβίδας (jet >1,5 εκ). Από τα 64 παιδιά με ανεπάρκεια της τριγλώχινας, τα 42 (65,6%) εμφάνιζαν ασήμαντη ανεπάρκεια (26 αγόρια και 16 κορίτσια), τα 17 (26,5%) εμφάνιζαν ήπια (7 αγόρια και 10 κορίτσια) και μόνο 5 (7,8%) εμφάνιζαν μέτρια ανεπάρκεια (3 αγόρια και 2 κορίτσια). Κανένα παιδί δεν εμφάνιζε σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας. Από τα 13 παιδιά που εμφάνιζαν ανεπάρκεια της μιτροειδούς, τα 11 (84,6%) εμφάνιζαν ασήμαντη ανεπάρκεια (4 αγόρια και 7 κορίτσια) και μόνο 2 αγόρια (15,4%) εμφάνιζαν ήπια. Κανένα παιδί δεν εμφάνιζε μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Και τα δύο παιδιά με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας εμφάνιζαν ήπια ανεπάρκεια της. 23

Συχνότητα ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας 45 % 30 15 0 ΕΤΗ 10-1/12 1/12-2 2 33-5 46-8 59-11 612-14 Ηλικιακή ομάδα Σχήμα 6. Συχνότητα «φυσιολογικής» ανεπάρκειας πνευμονικής βαλβίδας με διαστρωμάτωση σε ηλικιακές ομάδες. Η συχνότητα αυξάνεται στατιστικά σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας μέχρι τα 9 έτη (p<0.001). 24

Συχνότητα ανεπάρκειας τριγλώχινας βαλβίδας 50 % 40 30 20 10 0 ΕΤΗ 0-1/12 1 1/12-2 2 3 3-5 46-8 59-11 612-14 Ηλικιακή ομάδα Σχήμα 7. Συχνότητα «φυσιολογικής» ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας με διαστρωμάτωση σε ηλικιακές ομάδες. Η συχνότητα αυξάνεται στατιστικά σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας μέχρι τα 9 έτη (p<0.001). 25

Συχνότητα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας 10 9 8 7 % 6 5 4 3 2 1 0 ΕΤΗ 0-1/12 1/12-2 3-5 6-8 9-11 12-14 Ηλικιακή ομάδα Σχήμα 8. Συχνότητα «φυσιολογικής» ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με διαστρωμάτωση σε ηλικιακές ομάδες. Η συχνότητα αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας μέχρι τα 9 έτη αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,1>0,05). Μία ακόμη παράμετρος που εξετάσθηκε ήταν η συχνότητα της βαλβιδικής ανεπάρκειας στα παιδιά που παραπέμφθηκαν στα παιδοκαρδιολογικά ιατρεία των 2 νοσοκομείων για έλεγχο φυσήματος. Από τα 97 παιδιά που ελεγχθήκαν για φύσημα τα 53 ήταν κορίτσια και τα 44 ήταν αγόρια. Ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων παρατηρήθηκε στο 26

41,2% των παιδιών (21 αγόρια, 47,7% και 19 κορίτσια, 35,8%). Ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας καταγράφηκε στο 23,7% (11 αγόρια, 25% και 12 κορίτσια, 22,6%). Ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας παρατηρήθηκε στο 24,7% (12 αγόρια, 27,2% και 12 κορίτσια, 22,6%) ενώ της μιτροειδούς στο 5,15% (1 αγόρι, 2,3% και 4 κορίτσια, 7,5%). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά των συχνοτήτων ανεπάρκειας των βαλβίδων μεταξύ του γενικού πληθυσμού και των παιδιών που ζητήθηκε παιδοκαρδιολογική εκτίμηση για διερεύνηση φυσήματος. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι περισσότερες μελέτες συχνότητας βαλβιδικής ανεπάρκειας σε ανατομικά φυσιολογική καρδιά εστιάζονται σε ενήλικες 1-3,5,11-15 ενώ έχει γίνει περιορισμένος αριθμός που αφορά στην παιδική ηλικία 16-20. Βέβαια, σε τρεις από τις μελέτες που εστιάζονται σε ενήλικες, έχει γίνει και εκτίμηση της συχνότητας της βαλβιδικής ανεπάρκειας στην παιδική ηλικία χωρίς όμως πρόσθετη διαστρωμάτωση ηλικιών 5,12,15. Στη μελέτη των Yoshida και συνεργατών, από τις 5 ηλικιακές ομάδες που ερευνήθηκαν, οι 2 αφορούσαν και στην παιδική ηλικία με μία ομάδα 6-9 ετών και μία ομάδα 10-19 ετών, στη μελέτη των Choong και συνεργατών, η μία από τις 4 ηλικιακές ομάδες περιλάμβανε όλη την παιδική ηλικία (0-19 ετών) και στη μελέτη της ομάδας του Biava στην Ιταλία, μία από τις 4 ηλικιακές ομάδες περιλάμβανε την παιδική ηλικία (γέννηση-17 ετών). Στην παρούσα μελέτη, η διαστρωμάτωση της βαλβιδικής ανεπάρκειας με βάση την ηλικία στη μεγάλη ομάδα των παιδιατρικών ασθενών, από τη γέννηση μέχρι την ηλικία των 14 ετών, μας 27

επέτρεψε να εκτιμήσουμε τις αλλαγές που συμβαίνουν κατά την παιδική ηλικία. Παρατηρείται μεγάλη ετερογένεια στη συχνότητα της βαλβιδικής ανεπάρκειας στις δημοσιευμένες μελέτες. Αυτό κυρίως οφείλεται στα διαφορετικά κριτήρια για τον ορισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας, διαφορές στον ορισμό της ανατομικά φυσιολογικής καρδιάς αλλά και στις τεχνικές Doppler ηχοκαρδιογραφίας που χρησιμοποιήθηκαν. Οι διαφορές αυτές δεν επιτρέπουν σύγκριση των αποτελεσμάτων των μελετών αυτών. Στη μελέτη της Ιατρικής Σχολής του Harvard από τον Choong και συνεργάτες ορίσθηκε η βαλβιδική ανεπάρκεια μόνο βάση της διάρκειας της >200msec 12 και παρατηρήθηκε ποσοστό 34% ανεπάρκειας μιας τουλάχιστον βαλβίδας. Στην μελέτη του Biava στην Ιταλία, παρά το ότι όρισαν τη βαλβιδική ανεπάρκεια με τον ίδιο τρόπο με την προηγούμενη μελέτη (με βάση της διάρκειας της >200msec) αναφέρεται ποσοστό βαλβιδικής ανεπάρκειας 17,3% 15. Στον ορισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας, η ταχύτητα του σήματος ροής της ανεπάρκειας >1.2 m/sec είναι χαμηλότερη των αναμενόμενων με βάση τις πιέσεις που επικρατούν στους κόλπους και τις κοιλίες. Η μέγιστη ταχύτητα της ανεπαρκούσας ροής σχετίζεται τη διαφορά πίεσης μεταξύ των δύο χώρων. Η φυσιολογική συστολική πίεση στη δεξιά κοιλία είναι γενικά >100mmHg, ενώ η πίεση στο δεξιό κόλπο είναι <12mmHg. Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς, βάση της τροποποιημένης εξίσωσης του Bernoulli, η διαφορά (κλίση) πίεσης αυτή θα οδηγούσε σε μέγιστη ταχύτητα ανεπάρκειας >4m/sec. Ο Berger και οι συνεργάτες του δίνουν 2 πιθανές εξηγήσεις 1. Σύμφωνα με την πρώτη, οι υψηλότερες ταχύτητες καταγράφονταν λόγω ασθενούς Doppler σήματος. Σύμφωνα με τη δεύτερη, η τροποποιημένη εξίσωση του Bernoulli 28

πιθανώς να μην εφαρμόζεται σε μικρές ανεπάρκειες που υπάρχουν σε φυσιολογικά άτομα. Η δεύτερη θεωρία τυχαίνει πιο ευρείας αποδοχής, καθώς ο Holen και συνεργάτες έχουν δείξει ότι η διάμετρος της ανεπαρκούσας ροής είναι <1,5 εκ, η τριβή των υγρών μπορεί να οδηγεί σε μέγιστη ταχύτητα που είναι χαμηλότερη από την αναμενόμενη 17. Στη μελέτη μας συμφωνούμε με τον Choong και συνεργάτες και με τον Brand και συνεργάτες, στο ότι δεν χρειάζονται ολοσυστολικά ή ολοδιαστολικά σήματα για τη διάγνωση ήπιας ανεπάρκειας 12. Μικρά σήματα (jet) ανεπάρκειας πιθανώς δεν έχουν αιμοδυναμική σημασία. Πάρα ταύτα, σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να αντικατοπτρίζουν παθολογικές καταστάσεις. Μακροχρόνιες μελέτες παρακολούθησης (follow-up) απαιτούνται για να αποδειχθεί αν αυτές οι ήπιες ανεπάρκειες παραμένουν αναλλοίωτες και ασήμαντες ή αυξάνουν με την ηλικία. Στα κριτήρια καθορισμού της βαρύτητας της βαλβιδικής ανεπάρκειας χρησιμοποιήσαμε τις κλίμακες κλινικής βαρύτητας της μελέτης του Brand και συνεργατών 16. Υπάρχει πληθώρα κλιμάκων βαρύτητας ανεπάρκειας των καρδιακών βαλβίδων. Ιδιαίτερα για την ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας έχουν περιγραφεί ποικίλοι τρόποι ταξινόμησης της βαρύτητας ανεπάρκειας. Οι περισσότεροι τρόποι ταξινόμησης είναι ποσοτικοί καθώς άλλοι μετρούν τον όγκο και τη διάρκεια του σήματος παλινδρόμησης 27 ενώ άλλοι στηρίζονται στην απόσταση του σήματος και τη διάρκεια (<1 εκ και μη ολοδιαστολικό σήμα:φυσιολογική ανεπάρκεια, 1-2 εκ και ολοδιαστολικό σήμα : οριακή ανεπάρκεια, >2 εκ και ολοδιαστολικό σήμα: κλινικά σημαντική ανεπάρκεια) 28. Επιλέξαμε να χρησιμοποιήσουμε τις κλίμακες της μελέτης του 29

Brand καθώς παρείχαν περισσότερη κλινική σημασία για την ανεπάρκειες των «φυσιολογικών» βαλβίδων. Στις μελέτες βαλβιδικής ανεπάρκειας στον παιδικό πληθυσμό παρατηρείται, επίσης, ετερογένεια αποτελεσμάτων. Στην εργασία μας παρατηρήθηκε «φυσιολογική» ανεπάρκεια μιας ή περισσότερων βαλβίδων σε ποσοστό 33,3% στον παιδικό πληθυσμό της Β. Ελλάδος. Τα αποτελέσματα μας συμφωνούν με τα αποτελέσματα του Brand και συνεργατών στο Ισραήλ, όπου αναφέρεται 27% συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας στον παιδικό πληθυσμό 16 καθώς χρησιμοποιήθηκαν τα ίδια κριτήρια ορισμού βαλβιδικής ανεπάρκειας. Στη μελέτη αυτή ορίζεται η βαλβιδική ανεπάρκεια με βάση τη διάρκεια και την ταχύτητα (διάρκεια του jet >100msec και ταχύτητα >1,2m/sec). Βέβαια, η συχνότητα που παρατηρήσαμε είναι σαφώς μικρότερη των αντίστοιχων μελετών από τη Φιλανδία, Τουρκία και Ιταλία 15,17,20. Η διαφορά αυτή οφείλεται στον ορισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας στη μελέτη μας όπου τέθηκαν σαφή κριτήρια διάρκειας και ταχύτητας του σήματος ροής της ανεπάρκειας ώστε να αποκλεισθούν τα απεικονιστικά λάθη (artifacts) κατά τη σύγκλειση των βαλβίδων. Αντίστοιχα κριτήρια ορισμού βαλβιδικής ανεπάρκειας χρησιμοποιήθηκαν και στη μελέτη των Choong και συνεργατών του στο Πανεπιστήμιο Harvard που αποτελεί πρότυπο μελέτης ως προς την αρτιότητα σχεδιασμού της. Η ομάδα του Ayabakan στην Τουρκία αναφέρει ποσοστό 53,4% 17 καθώς θεωρούσαν ως βαλβιδική ανεπάρκεια κάθε ανεπαρκούσα ροή, με κίνδυνο βέβαια να συμπεριλήφθηκαν απεικονιστικά λάθη. Στη μελέτη μας καταλήξαμε ότι η φυσιολογική βαλβιδική ανεπάρκεια στα παιδιά παρατηρείται πιο συχνά στην πνευμονική βαλβίδα (21,9%) και 30

ακολουθείται από την τριγλώχινα βαλβίδα (20,3%). Τα αποτελέσματα μας συμφωνούν με τη μελέτη των Brand και συνεργατών καθώς και των Van Dijk και συνεργατών 16,20. Εργασία που δημοσιεύθηκε στην Τουρκία το 2003, εμφανίζει την ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας ως συχνότερη (32,8%) σε σχέση με της πνευμονικής (17,2%). Η συγκεκριμένη μελέτη, όπως προαναφέρθηκε εμφανίζει σφάλματα σχεδιασμού καθώς ως βαλβιδική ανεπάρκεια περιλήφθηκε κάθε ροή μετά τη σύγκλειση των βαλβίδων με κίνδυνο να υπάρχουν απεικονιστικά λάθη που να έχουν αλλοιώσει τα αποτελέσματα. O σχετικά μικρός αριθμός παιδιών (174) της μελέτης των Τούρκων επιστημόνων δεν επιτρέπει αξιόπιστα την αναγωγή σε πληθυσμιακό επίπεδο και την εξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων. Στην ηλικιακή ομάδα 6-8 ετών μεγάλο ποσοστό των παιδιών (62,3%) εμφανίζει ανεπάρκεια μιας ή περισσοτέρων βαλβίδων χωρίς να υπάρχει υποκείμενη καρδιοπάθεια και χωρίς αιμοδυναμική επιβάρυνση. Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και σε άλλες μελέτες 16,17. Σημασία έχει να γνωστοποιηθεί η παρατήρηση αυτή ώστε να μη δημιουργείται ο φόβος στους γονείς αλλά και στους παιδιάτρους πιθανής καρδιακής νόσου σε περίπτωση ανεύρεσης τέτοιων ευρημάτων. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας παρατηρήθηκε στο 21,9% του παιδικού πληθυσμού της Β. Ελλάδος. Το ποσοστό αυτό συμπίπτει με το ποσοστό που ανακοίνωσαν ο Brand και οι συνεργάτες του στην άρτια σχεδιασμένη μελέτη τους τόσο στον αριθμό των συμμετεχόντων και την αναγωγιμότητα στο γενικό παιδιατρικό πληθυσμό όσο και στον ορισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας που δημοσιεύθηκε στο American Heart Journal το 1992 16. Προοπτική ηχοκαρδιογραφική μελέτη στην Ολλανδία από τον Van 31

Dijk και συνεργάτες σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών για την ύπαρξη ανεπάρκειας δεξιών καρδιακών βαλβίδων καταλήγει σε πολύ υψηλά ποσοστά ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας (84%) 20. Βέβαια, η συγκεκριμένη μελέτη εμφανίζει ορισμένα προβλήματα. Ένα από αυτά είναι ο μικρός αριθμός των συμμετεχόντων παιδιών (173) που δεν επιτρέπει την αναγωγή με ασφάλεια στο γενικό πληθυσμό. Επίσης, τα μη αυστηρά κριτήρια για τον καθορισμό ανεπάρκειας οδηγούν σε υπερεκτίμηση του ποσοστού ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας. Η ανεπάρκεια καθοριζόταν μόνο με βάση τη διάρκεια της ανεπαρκούσας ροής μέχρι την τελοδιαστολική περίοδο και δεν γινόταν μέτρηση της μέγιστης ταχύτητας της ροής αυτής. Υψηλά ποσοστά ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας σε παιδιά με ανατομικά φυσιολογική καρδιά καταγράφονται και στη μελέτη των Fiamma και συνεργατών στην Ιταλία 18. Στη συγκεκριμένη μελέτη εξετάσθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά 100 παιδιά με νοητική υστέρηση χωρίς καρδιακή ή πνευμονική νόσο, ηλικίας 3-14 ετών και αναφέρεται ποσοστό 73% ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας. Το υψηλό ποσοστό της πνευμονικής ανεπάρκειας που δημοσιεύεται στη μελέτη αυτή σε σχέση με τα ποσοστά της μελέτης της ομάδας του Brand αλλά και της δικής μας, οφείλεται στο ότι ως ανεπάρκεια θεωρούνταν όλες οι διαστολικές ροές πάνω από το επίπεδο της πνευμονικής βαλβίδας προς το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η ταχύτητα ροής και η διάρκεια της ανεπαρκούσας ροής επομένως υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να περιλήφθηκαν απεικονιστικά λάθη. Στην παρούσα μελέτη παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά της ανεπάρκειας της πνευμονικής μεταξύ των δύο φύλων. Τα αγόρια φαίνεται να εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας της πνευμονικής 32

βαλβίδας σε σχέση με τα κορίτσια. Σίγουρα, είναι απαραίτητο να γίνουν μελέτες σε μεγαλύτερο αριθμό παιδιών μέχρι να μπορέσει να γενικευθεί μια τέτοια παρατήρηση σε πληθυσμιακό επίπεδο. Στη μελέτη μας διαφαίνεται πάντως μια τάση των αγοριών να εμφανίζουν συχνότερα ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας. Σε όλες τις δημοσιευμένες μελέτες σε παιδιά αλλά και στις αντίστοιχες των ενηλίκων που περιλάμβαναν την παιδική ηλικία, παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας 5, 12, 15-20 σε σύγκριση με τη συχνότητα που απαντάται στους ενήλικες. Μία πιθανή εξήγηση για το φαινόμενο αυτό είναι ότι η βαλβίδα είναι κυκλική, ενώ το εγκάρσιο προφίλ (cross-sectional profile) της πνευμονικής αρτηρίας είναι οβάλ στους νέους. Το σήμα ροής (jet) πάντα προέρχεται από το κέντρο της βαλβίδας και είναι μεσοτελο-διαστολικό, πιθανώς λόγω της έλλειψης σημαντικής κλίσης πίεσης μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας προς το τέλος της διαστολής 22. Μια ήπια πνευμονική ανεπάρκεια παρατηρείται συχνά σε αθλητές, έγκυες γυναίκες και γενικά σε καταστάσεις αυξημένης καρδιακής παροχής 23, 24. Σε περισσότερο ηλικιωμένους ασθενείς, η απεικόνιση της πνευμονικής αρτηρίας είναι συχνά ατελής, οδηγώντας σε ψευδή υποεκτίμηση της βαλβιδικής ανεπάρκειας με το διαθωρακικό ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο σε σύγκριση με τη διοισοφάγειο ηχοκαρδιογραφία 25. Στη μελέτη μας παρατηρείται μια αύξηση της συχνότητας της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας μέχρι την ηλικία των 9 ετών και στη συνέχεια μια μικρή μείωση μέχρι την ηλικία των 14 ετών. Παρόμοια τάση φαίνεται να υπάρχει και στη μελέτη του Brand και συνεργατών 16 αλλά σε μικρότερη έκταση. Δε φαίνεται να υπάρχει κάποια εξήγηση για τη μειωτική 33

αυτή τάση μετά την ηλικία των 9 ετών εκτός ίσως από τις διεργασίες αύξησης του σώματος που μπορεί να μεταβάλλουν τη μορφολογία της πνευμονικής βαλβίδας και την τυχόν ελάττωση της ανεπάρκειας με την αύξηση της σωματικής μάζας. Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας εμφανίζεται δεύτερη σε συχνότητα στην εργασία μας (ποσοστό 20,3%) με μικρή διαφορά συχνότητας σε σχέση με της πνευμονικής. Τα αποτελέσματα μας διαφωνούν με προηγούμενες μελέτες που ανακοινώνουν χαμηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας. Στην Ολλανδική μελέτη από τον Van Dijk και τους συνεργάτες του καταγράφονται σχετικά χαμηλά ποσοστά ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας (8%) 20. Στη μελέτη του Brand στο Ισραήλ παρατηρήθηκε ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας στο 6,3% του παιδικού πληθυσμού 16. Αντίθετα, η ομάδα του Ayabakan στην Τουρκία ανακοίνωσε υψηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας (32,8%) 17. Στην αξιολόγηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τη σύνθετη μορφολογία της τριγλώχινας βαλβίδας. Οι γλωχίνες της διαφέρουν σε σχήμα και η έκταση και η θέση των θηλοειδών μυών ποικίλλει. Η τέλεια επάρκεια (continence) δεν εξαρτάται μόνο από τις γλωχίνες αλλά επίσης και από τη συγχρονισμένη αλληλεπίδραση όλων των συστατικών της βαλβιδικής συσκευής 10. Η δυσκολότερη ευκρινής υπερηχογραφική απεικόνιση της τριγλώχινας βαλβίδας ίσως ευθύνεται για την ετερογένεια των ποσοστών ανεπάρκειας της που έχουν ανακοινωθεί παγκοσμίως. Πολλές από τις «φυσιολογικές» ανεπάρκειες της τριγλώχινας που καταγράφονται πιθανώς να αποτελούν ανεπάρκειες στα πλαίσια δυσπλασίας της βαλβίδας. 34

Παρατηρήσαμε επίδραση της ηλικίας στη «φυσιολογική» ανεπάρκεια της τριγλώχινας στον παιδικό πληθυσμό καθώς καταγράφηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της συχνότητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας με την αύξηση της ηλικίας μέχρι την ηλικία των 9 ετών. Παρόμοια τάση καταγράφηκε από τον Brand και τους συνεργάτες του, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά 16. Παρατηρήσαμε, επίσης, ότι τα αγόρια εμφανίζουν συχνότερα ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας σε σχέση με τα κορίτσια χωρίς όμως να παρατηρείται στατιστικά σημαντική επίδραση του φύλου στην εμφάνιση ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας. Όσον αφορά στη συχνότητα ανεπάρκειας των αριστερών καρδιακών βαλβίδων, παρατηρήθηκαν πολύ χαμηλά ποσοστά ανεπάρκειας τους. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς παρατηρήθηκε στο 4% του παιδικού πληθυσμού ενώ η ανεπάρκεια της αορτικής μόλις στο 0,6%. Δεν φάνηκε να υπάρχει επίδραση της ηλικίας και του φύλου στην εμφάνιση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας. Τα αποτελέσματα μας συμφωνούν με αυτά όλων των αντίστοιχων ερευνών. Ο Brand αναφέρει ακόμη χαμηλότερα ποσοστά ανεπάρκειας της μιτροειδούς (2,4%) 16 ενώ η μελέτη του Ayabakan καταλήγει σε ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό ανεπάρκειας της (8,6%) 17. Μελέτη στην Αγγλία από τον Thomson και συνεργάτες, καταλήγει σε πολύ χαμηλά ποσοστά ανεπάρκειας της μιτροειδούς και ακόμη χαμηλότερα της αορτικής βαλβίδας σε παιδιά και εφήβους 19. Στην αγγλική μελέτη εξετάσθηκαν ηχοκαρδιογραφικά εθελοντές ηλικίας 3-18 ετών και διερευνήθηκε η ανεπάρκεια της μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας. Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς παρατηρήθηκε στο 1,82% των εθελοντών, ήταν κυρίως μικρής έντασης και δεν εμφανίσθηκε ποτέ πριν την ηλικία των 7 ετών. Ανεπάρκεια 35

της αορτικής βαλβίδας παρατηρήθηκε μόνο στο 0,3% των παιδιών και εφήβων εθελοντών. Από τα 13 παιδιά της δικής μας μελέτης που εμφάνισαν ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, μόνο τα 3 είχαν ηλικία μικρότερη των 7 ετών. Από τη βρετανική μελέτη, καθώς και από προηγούμενες σε ενήλικες, διαφαίνεται ότι μικρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς μπορεί να σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας (aging). Η συγκεκριμένη μελέτη εμφανίζει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι άλλων μελετών. Αφενός περιλαμβάνει ένα μεγάλο αριθμό παιδιών (329) που επιτρέπει με σχετική ασφάλεια αναγωγή σε πληθυσμιακό επίπεδο και αφετέρου οι συμμετέχοντες είναι εθελοντές και όχι ασθενείς που ζητήθηκε εκτίμηση από παιδοκαρδιολογικά κέντρα, γεγονός που δίνει πιο αξιόπιστα πληθυσμιακά δεδομένα. Η μικρή συχνότητα ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας που παρατηρείται σε όλες τις αντίστοιχες μελέτες και η ακόμη χαμηλότερη συχνότητα ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας φαίνεται να δείχνει ότι η φύση προνόησε να υπάρχει καλύτερη διατήρηση των αριστερών καρδιακών βαλβίδων κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Το πιο πιθανό είναι ότι δεν υπάρχει μόνο ένας παράγοντας που να εξηγεί τη μεγάλη διαφορά συχνοτήτων ανεπάρκειας μεταξύ αριστερών και δεξιών καρδιακών βαλβίδων 17. Η συχνότητα της ανεπάρκειας των δεξιών καρδιακών βαλβίδων μπορεί να σχετίζεται με το βαθμό φυσικής κατάστασης 23. Η σωματική κατασκευή μπορεί επίσης να επιδρά στην ικανότητα να ανιχνεύεται ανεπάρκεια δεξιών βαλβίδων. Σε άτομα με στενό θώρακα, η κεφαλή του υπερήχου τοποθετείται πλησιέστερα στη δεξιά πλευρά της καρδιάς και επομένως αυξάνει την πιθανότητα να ανιχνευθεί ανεπάρκεια 1. 36

Η αορτική ανεπάρκεια είναι πολύ σπάνια σε φυσιολογικά παιδιά και εφήβους και δεν πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό εύρημα. Τα αποτελέσματα μας καθώς και των υπολοίπων μελετών συνηγορούν στο ότι η ύπαρξη ανεπάρκειας αριστερών καρδιακών βαλβίδων και ειδικά της αορτικής, θα πρέπει να θεωρείται παθολογική κατάσταση μέχρι αποδείξεως του εναντίον και να διερευνάται προσεκτικά πιθανή αιτία για την ανεπάρκεια αυτή. Περιορισμοί της μελέτης -Σύσταση δείγματος Το δείγμα προέρχονταν από ασθενείς που νοσηλεύονταν για άλλη αιτία στις παιδιατρικές κλινικές των νοσοκομείων ΑΧΕΠΑ και Παπαγεωργίου καθώς και από παιδιά που οι παιδίατροι ζήτησαν υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Επομένως, μπορεί να μην αντικατοπτρίζει την πραγματική συχνότητα βαλβιδικής ανεπάρκειας στο γενικό παιδικό πληθυσμό. Το δείγμα μας συνίστατο κυρίως από παιδιά με φύσημα (30%), προκάρδια άλγη (9,5%), αθλητές για χορήγηση πιστοποιητικού για άσκηση (8%). Δεν έλαβαν μέρος εθελοντές που θα καθιστούσε μια πληθυσμιακή μελέτη ιδανική. Το γεγονός αυτό ίσως οδήγησε σε υπερεκτίμηση του ποσοστού ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσμό. Βέβαια, κανένα από τα παιδιά δεν είχαν κάποια συστηματική νόσο που θα μπορούσε να προκαλέσει βαλβιδική ανεπάρκεια καθώς τέθηκαν αυστηρά κριτήρια εισόδου στη μελέτη. Για την αντιμετώπιση του περιορισμού αυτού έγινε σύγκριση του ποσοστού βαλβιδικής ανεπάρκειας στο σύνολο των παιδιών με ανατομικά φυσιολογική καρδιά και στα παιδιά που ζητήθηκε 37

διερεύνηση φυσήματος με το γενικό σύνολο των παιδιών που εξετάσθηκαν και δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. -Μέγεθος δείγματος Μελετήθηκαν 324 παιδιά με ανατομικά φυσιολογική καρδιά που εξετάσθηκαν από 2 παιδοκαρδιολογικά κέντρα της Θεσσαλονίκης. Παρότι ο αριθμός των συμμετεχόντων παιδιών είναι μεγαλύτερος από αρκετές δημοσιευμένες μελέτες, η αύξηση του μεγέθους του δείγματος θα οδηγούσε σε ασφαλέστερη αναγωγή σε πληθυσμιακό επίπεδο. Στο μέλλον θα μπορούσε να γίνει μια πολυκεντρική μελέτη που να συμμετέχουν τα παιδοκαρδιολογικά κέντρα όλης της Β. Ελλάδος ώστε να εξαχθούν με ασφάλεια πληθυσμιακά αποτελέσματα. -Η υπερηχοκαρδιογραφία Η υπερηχοκαρδιογραφία είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη τεχνική και ίσως υπερευαίσθητη. Η μεγάλη ευαισθησία της τεχνικής ίσως οδηγεί σε υπερεκτίμηση του ποσοστού ανεπάρκειας. Βέβαια, τα κριτήρια διάγνωσης ανεπάρκειας που θέσαμε στη μελέτη μας ήταν αυστηρά και δεν αρκούσε απλά η ύπαρξη ροής κατά τη σύγκλειση που θα μπορούσε να είναι artifact. Συμπέρασμα Η βαλβιδική ανεπάρκεια συναντάται συχνά στα παιδιά με ανατομικά φυσιολογική καρδιά που παραπέμπονται για υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας απαντάται συχνότερα και ακολουθεί η ανεπάρκεια της τριγλώχινας και της μιτροειδούς. Παρατηρήθηκαν 2 μόνο περίπτωσεις ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας. Παρατηρήθηκαν κυρίως ανεπάρκειες μιας βαλβίδας αιμοδυναμικώς ήπιες ή ασήμαντες. Η συχνότητα 38

της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας ήταν συχνότερη στα αγόρια με στατιστικώς σημαντική διαφορά. Παρατηρήθηκε επίδραση της ηλικίας στην εμφάνιση ανεπάρκειας της πνευμονικής και τριγλώχινας βαλβίδας. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν στο ότι οι περισσότεροι τύποι ανεπαρκειών είναι μη σημαντικές παραλλαγές που προκύπτουν από άγνωστη διαδικασία. Το ερώτημα αν ο βαθμός της ανεπάρκειας αυξάνει με την ηλικία στο ίδιο άτομο απαιτεί μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησης (follow-up). Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η Doppler ηχοκαρδιογραφία είναι εξαιρετικά ευαίσθητη τεχνική και μπορεί να ανιχνεύει κλινικά μη σημαντικές φυσιολογικές βαλβιδικές ανεπάρκειες. Είναι σημαντικό να τονιστούν τα ευρήματα αυτά ώστε να αποφεύγονται «ιατρογενείς καρδιακές νόσοι». Η μελέτη αυτή θα καλύψει ένα μεγάλο κενό στατιστικών δεδομένων ανεπάρκειας καρδιακών βαλβίδων στα Ελληνόπουλα ενώ αντίστοιχες μελέτες είναι ελάχιστες και παγκοσμίως. Τα αποτελέσματα μας σαν σημείο αναφοράς θα βοηθήσουν στην Καρδιολογία ενηλίκων για την πιθανή επίπτωση των βαλβιδικών αυτών ανεπαρκειών στην ενήλικο ζωή. Βιβλιογραφία 1. Berger M, Hecht SR, Van Tosh A, Lingam U. Pulsed and continuous wave Doppler echocardiographic assessment of valvular regurgitation in normal subjects. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1540-1545. 2. Quinones A, Young JB, Waggoner AD, Ostojic C, Riborto LG, Miller RB. Assessment of pulsed Doppler echocardiography in detection 39

and quantifications of aortic and mitral valve regurgitation. Br J 1980; 44: 612-620. 3. Waggoner AD, Quinones MA, Young JB, et al. Pulsed Doppler echocardiographic detection of right-sided valve regurgitation: experimental results and clinical significance. Am J Cardiol 1981; 47: 279-286. 4. Richards KL, Cannon SR, Crawford MH, Sorensen SG. Noninvasive diagnosis of aortic regurgitation and mitral valve disease with pulsed Doppler spectral analysis. Am J Cardiol 1983; 51: 1122-1127. 5. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, Akasaka T, Jyo Y, Takao S, Shiratori K, Koizumi K, Okumachi F, Kato H et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. Circulation 1988; 78: 840-847. 6. Folger GM, Hajar R, Robida A, Hajar AH. Occurrence of valvar heart disease in acute rheumatic fever without evident carditis: color-flow Doppler identification. Br Heart J 1992; 67: 434-438. 7. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic silent mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997; 11: 924-926. 8. Yoshida K, Yoshikawa J, Akasaka T, Shakudo M, Jyo Y, Takao S, Shiratori K, Okumachi F, Koizumi K, Kato H, et al. Doppler techniques in the detection of valvular regurgitation: their value and limitations. J Cardiol 1989; 19: 195-206. 40

9. Yock PG, Schnittger I, Popp R. Is continuous wave Doppler too sensitive in diagnosing valvular regurgitation. Circulation 1984; 70 (suppl II):11-381. 10. Chan KL, Currie PJ, Seward JB, Hagler DJ, Mair DD, Tajik AJ. Comparision of three Doppler ultrasound methods in the prediction of pulmonary artery pressure. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 649-654. 11. Kostuki W, Vandenbosache J, Friart A, Englert M. Pulsed Doppler regurgitant flow patterns of normal valves. Am J Cardiol 1986; 56: 309-313. 12. Choong CY, Abascal VM, Weyman J, Levine RA, Gentile F, Thomas JD, Weyman AE. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1989; 117: 636-642. 13. Akasaka T, Yoshikawa J, Yoshida K, Okumachi F, Koizumi K, Shiratori K, Takao S, Shakudo M, Kato H. Age-related valvular regurgitation: a study by pulsed Doppler echocardiography. Circulation 1987; 76: 262-5. 14. Klein AL, Burstow DJ, Tapk AJ, Zachanan PK, Taliereio CP, Taylor CL, et al. Age-related prevalence of valvular regurgitation in normal subjects: a comprehensive color flow examination of 118 volunteers. J Am Soc Echocardiogr 1990; 3:54-63. 15. Biava G, Delfino M, Lagana B, Urani C, Camera A, Modica M, Del Porto R. Prevalence of valvular regurgitation in structurally normal hearts: a colour-doppler study. Coron Artery Dis 1997; 8: 559-63. 41

16. Brand A, Dollberg S, Keren A. The prevalence of valvular regurgitation in children with structurally normal hearts: A color Doppler echocardiographic study. Am Heart J 1992; 123: 177-180. 17. Ayabakan C, Ozkutlu S, Kilic A. The Doppler echocardiographic assessment of valvular regurgitation in normal children. Turk J Pediatr 2003; 45: 102-7. 18. Fiamma G, Russo L, Rubino VE, Puzzo A, Gagliano PA, Giordano G, Aloisi B, Manzoli U. Prevalence of pulmonary valve insufficiency in healthy children: a Doppler color study. G Ital Cardiol 1988; 18: 934-937. 19. Thomson JD, Allen J, Gibbs JL. Left sided valvar regurgitation in normal children and adolescents. Heart 2000; 83: 185-7. 20. Van Dijk APJ, Van Oort AM, Daniels O. Right-sided valvular regurgitation in normal children determined by combined colourcoded and continuous-wave Doppler echocardiography. Acta Paediatrica 1994; 83: 200-3. 21. Jobik Y, Slama M, Tribouilloy C, Choong Wah LL, Choquel D, Boschat J et al. Doppler echocardiographic evaluation of valve regurgitation in healthy volunteers. Br Heart J 1992; 69:109-113. 22. Scarpini S, Nassiacos D. Rigurgito valvolare fisiologico: una problematica nuova dell ecocardiografica Doppler. [abstract] Ecocardiografia 1990; 3: 133-138. 23. Pollack SJ, McMillan SA, Knipff W, Wharff R, Yoganathan AP, Felner J. Cardiac evaluation of women distance runners by 42

echocardographic color Doppler flow mapping. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 89-93. 24. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, Ambrose JA, Carvalho AC, Harada K et al. Physiological multivalvular regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic study. Int J Cardiol 1993; 40: 265-272. 25. Schnittger I, Popp RL. Transesophageal Doppler echocardiography [editorial]. Mayo Clin Proc 1988; 63: 726-728. 26. Velayudhan DE, Brown TM, Nanda NC, Patel V, Miller AP, Mehmood F, Rajdev S et al. Quantification of tricuspid regurgitation by live three-dimensional transthoracic echocardiographic measurement of vena contracta area. Echocardiography 2006; 23: 793-800. 27. Goldberg SJ, Allen HD. Quantitative assessment by Doppler echocardiography of pulmonary or aortic regurgitation. Am J Cardiol. 1985; 56: 131 135. 28. Nagueh SF: Assessment of valvular regurgitation with Doppler echocardiography. Cardiol Clin 1998; 16(3): 405-19. 43

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Βασικές απεικονίσεις της ηχοκαρδιογραφίας δύο διαστάσεων Άξονες καρδιάς Η καρδιά με αντικείμενο αναφοράς την αριστερή κοιλία έχει δύο άξονες: 1) Το μακρό ή μείζονα άξονα (long axis) που είναι μια ευθεία γραμμή που φέρεται από τη βάση της καρδιάς μέχρι την κορυφή της και 2) Το βραχύ ή ελάσσονα άξονα (short axis) που είναι μια ευθεία γραμμή που φέρεται υπό ορθή γωνία προς το μακρό άξονα. Για την περιγραφή των ηχοκαρδιογραφικών τομών της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων χρησιμοποιούνται συνήθως 3 επίπεδα υπό ορθή γωνία μεταξύ τους: 1) το διερχόμενο από το μακρό άξονα άξονα (long axis plane). 2) το διερχόμενο από το βραχύ άξονα (short axis plane). 3) Το διερχόμενο από το μακρό άξονα αλλά κάθετα προς αυτόν από την κορυφαία θέση που απεικονίζει τις 4 καρδιακές κοιλότητες (4 chamber plane). Παραστερνικές απεικονίσεις Παραστερνική ηχοκαρδιογραφική όψη κατά το μακρό άξονα (parasternal long axis view). Ο μορφομετατροπέας τοποθετείται παραστερνικά αριστερά μεταξύ του 2-5 μεσοπλεύριου διαστήματος με προσανατολισμό κατά το μακρό άξονα. Σε μια φυσιολογική ηχοκαρδιογραφική τομή κατά το μακρό άξονα παραστερνικά αριστερά, η κορυφή της τομής βρίσκεται προς τα πάνω. Οι ανακλάσεις των υπερήχων που απεικονίζονται στην κορυφή προέρχονται από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και το μορφομετατροπέα. 44

Αμέσως κάτω διαγράφεται το πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας. Διαγράφεται το μεσοκοιλιακό διάφραγμα που προς τα πάνω συνεχίζεται με το πρόσθιο τοίχωμα της αορτικής ρίζας. Η αριστερή κοιλία απεικονίζεται κάτω από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Προς τα άνω απεικονίζεται ο χώρος εισόδου και εξόδου της αριστερής κοιλίας. Απεικονίζεται η μιτροειδής βαλβίδα με τις δύο γλωχίνες της που αποτελούν τμήματα με ομοιόμορφη ανάκλαση υπερήχων. Η πρόσθια γλωχίνα της μιτροειδούς είναι μακρότερη της οπίσθιας και συνεχίζεται προς τα άνω με το οπίσθιο τοίχωμα της αορτικής ρίζας. Η αορτική ρίζα απεικονίζεται προς τα δεξιά και πάνω και μέσα σε αυτήν οι αορτικές γλωχίνες. Στην τομή αυτή, ο χώρος εξώθησης της αριστερής κοιλίας αφορίζεται μεταξύ της αορτικής βαλβίδας, της πρόσθιας μιτροειδικής γλωχίνας και της αρχικής μοίρας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Πίσω από την αορτική ρίζα απεικονίζεται η κοιλότητα του αριστερού κόλπου (Σχήμα Π1). Σχήμα Π1. Παραστερνική όψη κατά το μακρό άξονα. Η κορυφή της καρδιάς δεν απεικονίζεται διότι δε μπορεί να χωρέσει ολόκληρη η αριστερή κοιλία στο επίπεδο της τομής από τη θέση αυτή. 45

Παραστερνική όψη κατά το βραχύ άξονα (parasternal short axis view). Αν ο μορφομετατροπέας τοποθετηθεί κάθετα προς το μακρύ άξονα παραστερνικά αριστερά λαμβάνεται ο βραχύς άξονας. Στην κορυφή απεικονίζεται η δεξιά κοιλία που σαν μήνη περιβάλλει από πάνω την αριστερή κοιλία. Μέσα στη δεξιά κοιλία μπορεί να απεικονίζεται η τριγλώχινα βαλβίδα. Αμέσως κάτω απεικονίζεται η αριστερή κοιλία, που έχει σχήμα κυκλοτερές τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή. Μέσα στην αριστερή κοιλία απεικονίζεται η μιτροειδής βαλβίδα. Ο χώρος εξώθησης της αριστερής κοιλίας στην τομή αυτή απεικονίζεται μεταξύ του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς (Σχήμα Π2-a). Από την παραστερνική θέση κατά το βραχύ άξονα ο μορφομετατροπέας μετακινείται προς τα πάνω κατευθύνοντας τη δέσμη προς τα δεξιά και γυρίζοντας τον ελαφρά ωρολογιακά, επιτυγχάνεται η ηχοκαρδιογραφική τομή των μεγάλων αρτηριών κατά το βραχύ άξονα (Σχήμα Π2-b). Σχήμα Π2a. Βραχύς άξονας αριστερής κοιλίας παραστερνικά. Η δεξιά κοιλία σαν μήνη περιβάλλει την αριστερή κοιλία που έχει κυκλοτερή διαμόρφωση. Σχήμα Π2b. Βραχύς άξονας των μεγάλων αγγείων παραστερνικά αριστερά. Διακρίνεται η κύρια πνευμονική αρτηρία με το διχασμό της σε αριστερή και δεξιά πνευμονική αρτηρία 46

Κορυφαία θέση 4 κοιλοτήτων (apical 4 chamber view). O μορφομετατροπέας τοποθετείται πάνω από την καρδιακή ώση και γωνιούται ελαφρώς προς τα κάτω ώστε η ηχοκαρδιογραφική δέσμη να διέρχεται κάθετα προς το μεσοκοιλιακό και μεσοκολπικό διάφραγμα διαμέσου των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Η κορυφαία θέση 4 κοιλοτήτων δείχνει την καρδιά να διαιρείται σε 4 κοιλότητες από τα διαφράγματα και τις κολποκοιλιακές βαλβίδες. Η ενδοκαρδιακή επιφάνεια της αριστερής κοιλίας είναι πιο λεπτή από εκείνη της δεξιάς κοιλίας λόγω διαφορών στη δοκίδωση των δύο κοιλιών (Σχήμα Π3). Με μια ήπια γωνίωση του μορφομετατροπέα προς τα κάτω απεικονίζεται και η αορτή και έτσι επιτυγχάνεται η κορυφαία ηχοκαρδιογραφική τομή 5 κοιλοτήτων (Σχήμα Π4). Σχήμα Π3. Κορυφαία θέση 4 κοιλοτήτων. Αριστερά στη λήψη απεικονίζονται οι δεξιές καρδιακές κοιλότητες και δεξιά οι αριστερές. Μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών διακρίνονται οι κολποκοιλιακές βαλβίδες. Σχήμα Π4. Κορυφαία θέση 5 κοιλοτήτων. Απεικονίζεται η αορτή καθώς και το αριστερό στεφανιαίο αγγείο. 47