ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιο Πρό εδ ρος: Χρύ σα Κο ύ τσ ια-καρ ο ύζ ου Αντ ιπρό εδ ρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία Κανελλοπούλου Τα μίας: Αθ ηνά Χαρι σι ά δ ου Ει δι κή Γραμ μα τέ ας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακ τι κά Μέλη: Δημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία Ζέρβα Αν απληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπή Κατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπή Διευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Κουππάρη Γ. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε. Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579 Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622 ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑ Δι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήνα ckoutsia@yahoo.com mariapsinakis@hotmail.com Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr www.scmld.gr Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS (Ap plied Clin Mi cro bi ol) Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis Of fi cers of the So ci e ty Pres i dent: Ch. Kout sia-kar ou zou Vice Pres i dent: M. Gi an naki-psinaki Sec re tary Gen er al: M. Kanellopoulou Treas ur er: A. Char is si ad ou Sec re tary: H. Alexandrou-Athanasouli Mem bers: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou Audit Committee Κ. Chrysaki, E. Petridou Ed i to ri al Board Ed i tors-in-chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers: Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G. Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Ad dress So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis 23, Me an drou Str. 115 28 Athens, Greece http://www.scmld.gr

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίο δ ος Β, Τό μ ος 17, Τεύχος 1 Ιανουάριος - Μάρτιος 2012 ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ Σελίδα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Φυματιώδης μηνιγγίτιδα 9-17 Μ. Κεχαγιά, Αικ. Βελέντζα Φυματιώδης μέση ωτίτιδα: μια σπάνια νόσος 18-23 Αικατερίνη Μιχελάκη, Αικ. Βελέντζα, Μ. Κανελλοπούλου ΜΕΛΕΤΗ Συνδυαστική θεραπεία ποσακοναζόλης και αμφοτερικίνης Β σε πειραματικό 24-34 μοντέλο διάσπαρτης καντιντίασης. Συσχέτιση με in vitro αποτελέσματα Αντ. Ελεφάντη, Π. Αλεξάκος, J. Mouton, Λ. Ζέρβα, Ιωσήφ Μελετιάδης ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ισχαιμικό εγκεφαλικό έμφρακτο σε βρέφος από HSV 35-40 M. Γιαννάκη, Γ. Γεωργούλης, Κ. Τσαπρούνη, Ευαγγ. Πετρίδου, Β. Συριοπούλου Α. Πάγκαλη ΤΕΧΝΙΚΗ Η χρώση «Ziehl - Neelsen» 41-43 Αικ. Βελέντζα, Ευστ. Λιάκου ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 46 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής GR - ISSN 1105-4719

Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Pe ri od B, Vol ume 17, No 1 January - March 2012 CON TENTS Page REVIEWS Tuberculous meningitis 9-17 M. Kechagia, Aik. Velentza Tuberculosis otitis media: a rare disease 18-23 A. Michelaki, Aik. Velentza, M. Kanellopoulou PAPER Combination therapy of posaconazole with amphotericin B in a murine model of 24-34 experimental disseminated candidiasis. Correlation with in vitro results Ant. Elefanti, Pav. Alexakos, J. Mouton, L. Zerva, Jos. Meletiadis CASE REPORT HSV-2 and ischemic stroke in an infant 35-40 M. Giannaki, G. Georgoulis, K. Tsaprouni, E. Petridou, V. Syriopoulou, A. Pangalis TECHNIQUE The Ziehl-Neelsen stain 41-43 Aik. Velentza, Eust. Liakou CONGRESSES - SEMINARS 46 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις 50. 2. Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις 20. 3. Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης. Το κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνήθως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και μέθοδος, Αποτελέσματα, Συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρονται λεπτομερώς ο τρόπος επιλογής ασθενών ή οποιουδήποτε υλικού, καθώς και η μέθοδος η οποία εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών που αφορούν σε ανθρώπους, πρέπει να τονίζεται ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη πρέπει να αναφέρονται με τη χημική ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνεται με τα στατιστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν.

Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ολοκληρωμένα, αλλά σύντομα. Όσα αναφέρονται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοιειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, τα οποία δεν προκύπτουν από τα αποτελέσματα της εργασίας. Οι πίνακες Γράφονται ο καθένας σε χωριστή σελίδα αριθμούμενοι με αραβικούς αριθμούς. Η λεζάντα (τίτλος) πρέπει να είναι σαφής ώστε να μη χρειάζεται να ανατρέχει κανείς στο κείμενο για να καταλάβει το περιεχόμενό του. Οι στήλες να έχουν κάθε μία μια σύντομη επικεφαλίδα. Στο κάτω μέρος του πίνακα γράφονται επεξηγήσεις των συντομογραφιών και σημείων που σημειώθηκαν στο κείμενο του πίνακα. Αποφεύγονται οι κάθετες γραμμές. Οι εικόνες Εικόνες λέγονται όλα τα σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες κ.λπ. Αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Οι λεζάντες όλων των εικόνων (τίτλοι) γράφονται μαζί σε μια ξεχωριστή σελίδα. Προκειμένου για σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη από γραφίστα χωρίς γράμματα ή αριθμούς από γραφομηχανή, και οι φωτογραφίες σε γυαλιστερό χαρτί στο πρωτότυπο (όχι φωτοαντίγραφα). Όλες οι εικόνες καθώς και οι πίνακες πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο με τους αριθμούς των. Ελληνική περίληψη Περιλαμβάνει το σκοπό εν συντομία (τα κεφάλαια): υλικό, μέθοδοι, τεχνική, αποτελέσματα και συμπεράσματα (200-300 λέξεις). Μετά την περίληψη παρατίθενται 5-10 λέξεις ευρετηρίου. Αγγλική περίληψη Αγγλική περίληψη αναγράφεται σε όλες τις μελέτες (ανασκοπήσεις, ερευνητικές εργασίες, περιπτώσεις κ.λπ.) με 200-400 λέξεις. Γράφεται στα αγγλικά το/τα ονόματα του συγγραφέα, ο τίτλος του άρθρου και το ίδρυμα και το τμήμα προέλευσης. Ευχαριστίες Προς τα άτομα που βοήθησαν με οποιονδήποτε τρόπο. Βιβλιογραφία Στο κείμενο αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση που αναφέρονται ονομαστικά συγγραφείς γράφονται το επίθετο του 1ου συγγραφέα και ακολουθεί το «et al» για τις ξένες και το «και συν» για τις ελληνικές μελέτες. Αν είναι δύο οι συγγραφείς αναφέρονται και οι δύο. Στον κατάλογο βιβλιογραφίας γράφονται με τη σειρά που εμφανίσθηκαν στο κείμενο με τους ίδιους αριθμούς. Πρώτα γράφεται το επώνυμο, ακολουθούν τα αρχικά του μικρού ονόματος (χωρίς τελείες), κόμμα, τα ονόματα των άλλων, μέχρι έξι συγγραφέων. Οι πέραν των έξι δεν γράφονται αλλά σημειώνονται με το «et al». Ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό με την αποδεκτή συντομογραφία του κατά το Index Medicus χωρίς τελείες, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται σε άρθρα που δημοσιεύθηκαν σε ελληνικά περιοδικά γράφονται με ελληνικούς χαρακτήρες. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέως (π.χ. άρθρα συντάξεως περιοδικών) μπαίνει η λέξη Anonymous και για ελληνικές μελέτες «Ανώνυμος», ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό, το έτος, ο τόμος και οι σελίδες. Εργασίες που έγιναν δεκτές για δημοσίευση σε κάποιο περιοδικό αλλά δεν δημοσιεύθηκαν ακόμη μπορούν να αναφερθούν στη βιβλιογραφία με τη σημείωση «υπό δημοσίευση». Περιλήψεις μελετών από το Πρόγραμμα Συνεδρίου δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο βιβλιογραφίας ούτε και προφορικές ανακοινώσεις και ομιλίες μπορεί να αναφερθούν στο κείμενο. Περιλαμβάνονται μελέτες που δημοσιεύονται στα Πρακτικά Συνεδρίου υπό την πλήρη μορφή των, μπορεί και σαν περίληψη. Πίνακες και Εικόνες από βιβλία ή από δημοσιευμένές μελέτες πρέπει να συνοδεύονται από έγγραφη χορήγηση άδειας αναδημοσιεύσεως από το συγγραφέα ή τον εκδότη. Μελέτη δημοσιευθείσα σε ένα ξενόγλωσσο περιοδικό μπορεί να γίνει δεκτή προς αναδημοσίευση στο περιοδικό αυτό σε ελληνική μετάφραση συνοδευόμενο με τα σχετικά έγγραφα. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ τρόπου γραφής τριών βιβλιογραφικών παραπομπών στον κατάλογο της βιβλιογραφίας. (Για τις άλλες περιπτώσεις βλέπε τους Ενιαίους Κανόνες Γραφής κατά το σύστημα Vancouver που δημοσιεύονται στο 1ο τεύχος 1995 Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου του περιοδικού αυτού). Άρθρο από περιοδικό: Gray J, Marsh PJ, Stewart D, Pedler SJ. Enterococcal bacteraemia: a prospective study of 125 episodes. J Hosp Infect 1994, 27: 179-186. Άρθρο από βιβλίο: Kenny G. Mycoplasmas. Ιn ΜanuaΙ of Clinical Microbiology, 5th Edition, American Society for Microbiology 1991, p. 478-487. Άρθρο από Πρακτικά Συνεδρίου: Lee LA, Pugr ΝΒ, Bean ΝΗ, Tauxe RV. Antimicrobial resistance οf Salmonella isolated from patient 1989-1990 (abstract 523) Ιn: Program and Abstracts of the 31st Interscience Conference in Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago) Washington DC: American Society for Microbiology 1991: 186. Οι Οδηγίες αυτές γράφθηκαν με βάση τους Ενιαίους Κανόνες γραφής όπως αναφέρονται στην ιστοστελίδα του Ιατροτέκ. Διορθώσεις - Ανάτυπα Διόρθωση από τους συγγραφείς πραγματοποιείται μια φορά μετά τη διαδικασία της κρίσης από δύο κριτές και την αποδοχή προς δημοσίευση από τη Συντακτική Επιτροπή. Η διόρθωση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις υποδείξεις της Συντακτικής Επιτροπής και αποκλείονται αυθαίρετες τροποποιήσεις. Η παραγγελία ανατύπων βαρύνει τους συγγραφείς και γίνεται κατ' ευθείαν στην Εκδοτική Εταιρεία.

Της Σύ ν τ αξ ης Έπειτα από μακρά, 16 ετή και γόνιμη θητεία στη διεύθυνση του περιοδικού της εταιρείας μας η κυρία Βασιλική Πετροχείλου-Πάσχου αποχωρεί από τη θέση αυτή. Αισθανόμαστε την ανάγκη και την υποχρέωση να εκφράσουμε τη βαθιά μας ευγνωμοσύνη για τη σημαντική συμβολή της στην εδραίωση του περιοδικού ανάμεσα στα ιατρικά έντυπα που όχι μόνο διαβάζονται, αλλά και χρησιμοποιούνται ως βοήθημα στην καθημερινή πρακτική των Εργαστηρίων. Η κυρία Β. Π-Π όχι μόνο συντόνιζε την έκδοση, συνεχίζοντας το έργο της δασκάλας όλων μας Αντιγόνης Αρσένη, αλλά μας δίδαξε και τον τρόπο σωστής συγγραφής, βελτιώνοντας τα κείμενα που της παραδίδαμε και δίνοντάς μας κάθε φορά πολύτιμες συμβουλές. Ελπίζουμε ότι, με τη βοήθεια των συναδέλφων-συγγραφέων και με τις εποικοδομητικές προτάσεις των αναγνωστών, το περιοδικό μας θα συνεχίσει την εκπαιδευτική του δραστηριότητα, δημοσιεύοντας ανασκοπήσεις, νέες εργαστηριακές μεθόδους, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις και μελέτες από όλους τους τομείς της ειδικότητάς μας. Η πρώτη ανασκόπηση προέρχεται από το Μικροβιολογικό Τμήμα του «Σισμανόγλειου» Γ.Ν.Α. από δύο νέους επιστήμονες, την ειδικευομένη στη Βιοπαθολογία Κεχαγιά Μ. και τη βιολόγο Βελέντζα Αικ. Τίτλος της ανασκόπησης είναι «Φυματιώδης μηνιγγίτιδα». Είναι ένα ενδιαφέρον θέμα, διότι αν και παγκοσμίως η φυματιώδης μηνιγγίτιδα αποτελεί το 6% των εξωπνευμονικών εστιών φυματίωσης, στην πατρίδα μας φτάνει το 13% (ECDC 2007). Το γεγονός της αύξησης των HIV κρουσμάτων στην Ελλάδα, ιδιαίτερα σε χρήστες ναρκωτικών ουσιών, προσδίδει μεγαλύτερο ενδιαφέρον και καλεί σε επαγρύπνηση τις υγειονομικές υπηρεσίες για έλεγχο της νόσου στην ομάδα αυτή των ασθενών. Στο κείμενο αναφέρεται λεπτομερώς, πλην της επιδημιολογίας, η παθογένεια της νόσου, η κλινική εικόνα και η εργαστηριακή προσέγγιση από μικροβιολογικής πλευράς κυρίως, αλλά και απεικονιστικής. Σημαντική είναι η επισήμανση των συγγραφέων ότι οι μοριακές τεχνικές έχουν στη συγκεκριμένη νόσο χαμηλή ευαισθησία (~50%). Στη δεύτερη ανασκόπηση η οποία προέρχεται από το ίδιο νοσοκομείο αναλύεται εμπεριστατωμένα μια σπάνια κλινική οντότητα, η «Φυματιώδης μέση ωτίτιδα». Η νόσος συνήθως είναι ετερόπλευρη, αφορά νεαρά άτομα και οφείλεται κυρίως στο M. tuberculosis. Η παράλυση του προσωπικού νεύρου και η κώφωση είναι σοβαρές επιπλοκές, οι οποίες είναι δυνατόν να αποφευχθούν, όταν η διάγνωση γίνει έγκαιρα. Η ανώδυνη ωτόρροια, η μη ανταπόκριση στα κοινά αντιβιοτικά και αντιμυκητιακά φάρμακα, παράλληλα με τα ωτοσκοπικά ευρήματα, οδηγούν στην κλινική υποψία της νόσου. Η ερευνητική εργασία αυτού του τεύχους, η οποία είναι αποτέλεσμα συνεργασίας τριών ερευνητικών ομάδων, είχε σκοπό την ανάπτυξη εργαστηριακής μεθόδου διερεύνησης της συνέργειας μεταξύ ποσακοναζόλης και αμφοτερικίνης Β και ελέγχου του αποτελέσματος σε πειραματόζωα με πειραματική καντιντίαση μετά από κατάλληλη ανάλυση. Η μελέτη είναι

αρκετά αξιόλογη και λεπτομερειακή και με δεοντολογικούς περιορισμούς. Παρόμοιες μελέτες πιθανώς να βοηθήσουν στο μέλλον στη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρές μυκητιακές λοιμώξεις. Από το Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» παρουσιάζεται περίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού εμφράκτου σε βρέφος πέντε μηνών που συνδέεται με λοίμωξη του ΚΝΣ από HSV τύπου 2. Από όσο γνωρίζουμε είναι η πρώτη αναφορά ισχαιμικού εγκεφαλικού εμφράκτου ερπητικής αιτιολογίας, σε παιδί. Τέλος δίδονται λεπτομερείς οδηγίες ετοιμασίας και συντήρησης των χρωστικών, που είναι απαραίτητες για την εκτέλεση της Ziel-Neelsen χρώσης, πιστεύοντας ότι όλα τα μικροβιολογικά εργαστήρια πρέπει να είναι σε θέση να δίνουν άμεσα στον κλινικό ιατρό την πληροφορία της ύπαρξης οξεάντοχων βακτηριδίων στα κλινικά δείγματα, προκειμένου να γίνεται έγκαιρα η έναρξη της αντιφυματικής αγωγής. Μ.Γ. και Μ.Κ.

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 17, Τεύχος 1, σελ. 9-17 2012 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΜΑΡΙΑ ΚΕΧΑΓΙΑ, ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΒΕΛΕΝΤΖΑ Η αναζωπύρωση της φυματίωσης τις τελευταίες δεκαετίες, σε συνδυασμό με την εμφάνιση πολυανθεκτικών και εξαιρετικά ανθεκτικών στελεχών μυκοβακτηριδίων, έχουν επαναφέρει τη νόσο στο προσκήνιο ως ένα ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η έξαρση αυτή έχει αποδοθεί κυρίως στην επιδημία του AIDS, (Acquired Immune Deficiency Syndrome), η οποία ταυτόχρονα έχει επηρεάσει και το πρότυπο της νόσου, με αποτέλεσμα την αύξηση των εξωπνευμονικών εντοπίσεων. Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα αποτελεί τη σοβαρότερη κλινικά μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας. Σ αυτό συντελεί η μη ειδική κλινική εικόνα και η δυσχερής εργαστηριακή διάγνωση, καθώς το στάδιο της νόσου κατά την έναρξη θεραπείας αποτελεί τον κυριότερο προγνωστικό παράγοντα. Στην παρούσα ανασκόπηση δίνεται έμφαση στην επιδημιολογία, στους παθογενετικούς μηχανισμούς, στην κλινική εικόνα της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και στις μεθόδους εργαστηριακής διάγνωσης, καθώς η κλινική υποψία σε συνδυασμό με την κατάλληλη εργαστηριακή προσέγγιση αποτελούν α- παραίτητο συνδυασμό για την επίτευξη της καλύτερης δυνατής θεραπευτικής έκβασης. (Λέξεις ευρετηρίου: φυματιώδης μηνιγγίτιδα, επιδημιολογία φυματιώδους μηνιγγίτιδας, παθογένεια φυματιώδους μηνιγγίτιδας, εργαστηριακή διάγνωση φυματιώδους μηνιγγίτιδας, θεραπεία φυματιώδους μηνιγγίτιδας). Εισαγωγή Μικροβιολογικό Τμήμα, «Σισμανόγλειο» Γ.Ν.Α. Η πρώτη επίσημη περιγραφή της φυματιώδους μηνιγγίτιδας έχει αποδοθεί στον Robert Whytt to 1768, ο οποίος στη μονογραφία του Μorbus Cerebralis Whyttii περιέγραψε το κλινικό σύνδρομο, αλλά και την παθολογοανατομική εικόνα της νόσου, ενώ ο αιτιολογικός παράγοντας Mycobacterium tuberculosis απομονώθηκε αρκετά αργότερα, το 1882 από τον Robert Koch 1,2. Έκτοτε, αν και έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση της φυματίωσης, εντούτοις η νόσος εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Σύμφωνα με τα δεδομένα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ), το 2009 σημειώθηκαν 9,4 εκατομμύρια νέα κρούσματα, που αφορούσαν στην πλειονότητά τους την Ασία και την Αφρική και σε μικρότερο βαθμό την Ευρώπη και την Αμερική. Παράλληλα, η συχνότητα των πολυανθεκτικών στελεχών, τα οποία ορίζονται ως στελέχη ταυτόχρονα ανθεκτικά στην ισονιαζίδη και ριφαμπικί-

10 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία νη (Multidrug Resistant, MDR) και των εξαιρετικά ανθεκτικών (ανθεκτικά σε ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, κινολόνες και σε ένα από τα εξής: αμικασίνη, καναμυκίνη ή/και καπρεομυκίνη), αυξάνεται διαρκώς 3. Η επίπτωση των εξωπνευμονικών μορφών της νόσου αντανακλά την επιδημιολογία της στον εκάστοτε πληθυσμό. Η μηνιγγίτιδα αποτελεί τη σοβαρότερη εξωπνευμονική μορφή της φυματίωσης με υψηλά ποσοστά θνητότητας, τα οποία είναι ακόμη υψηλότερα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, όπως πάσχοντες από AIDS, στους οποίους απομονώνονται ως αιτιολογικοί παράγοντες εκτός του M. tuberculosis και «μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια» (Non Tuberculus Mycobacteria, NTM). Δεδομένης της μη ειδικής κλινικής εικόνας και της απουσίας προτυποποιημένων διαγνωστικών κριτηρίων, η φυματιώδης μηνιγγίτιδα διαγιγνώσκεται δυσχερώς, γεγονός που προϋποθέτει υψηλό δείκτη υποψίας για την έγκαιρη έναρξη θεραπείας, η οποία αποτελεί και το σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα ευνοϊκής έκβασης της λοίμωξης. Επιδημιολογία Η φυματίωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) αποτελεί τη σοβαρότερη μορφή φυματίωσης και αντιπροσωπεύει το 1% ό- λων των νεοδιαγνωσθεισών περιπτώσεων ετησίως και το 6% των εξωπνευμονικών εντοπίσεων, ποσοστό το οποίο ενδέχεται να είναι υψηλότερο, αν λάβει κανείς υπόψη τα μη μικροβιολογικώς ε- πιβεβαιωμένα κρούσματα. Η μηνιγγίτιδα αποτελεί τη συχνότερη εκδήλωσή της 4,5. Μετά την εμφάνιση της πανδημίας της HIV λοίμωξης η επιδημιολογία της φυματίωσης άλλαξε, με τη συχνότητά της να κορυφώνεται το 2004 και έκτοτε να σημειώνει ήπια, αλλά σταθερή πτώση. Α- νάλογα επηρεάστηκε και το πρότυπο της νόσου, με αποτέλεσμα την αύξηση των εξωπνευμονικών και διάσπαρτων μορφών της, με τις πρώτες να α- ποτελούν το 15-20% των συνολικών περιπτώσεων φυματίωσης στους ανοσοεπαρκείς και να προσεγγίζουν το 50% στους ασθενείς με HIV. Ό- πως είναι αναμενόμενο η φυματιώδης μηνιγγίτιδα ακολουθεί την τάση αυτή, καθώς η HIV λοίμωξη αποτελεί τον καθοριστικότερο παράγοντα εμφάνισής της, με αμέσως επόμενο την η- λικία που με τη σειρά της επηρεάζεται από την οικονομική και κοινωνική κατάσταση του εκάστοτε πληθυσμού. Σε πληθυσμούς με υψηλό υ- γειονομικό επίπεδο η συχνότητα της νόσου είναι υψηλότερη στους ενήλικες από ό,τι στα παιδιά, γεγονός το οποίο αντιστρέφεται στους πληθυσμούς με χαμηλότερο υγειονομικό επίπεδο, στους οποίους συχνότερα προσβάλλονται άτομα κάτω των 5 ετών. Όσον αφορά στα ποσοστά θνησιμότητας, ποικίλλουν και αυτά από χώρα σε χώρα ανάλογα με τα εκάστοτε ιδιαίτερα οικονομικά και υγειονομικά χαρακτηριστικά και κυμαίνονται από 7-40% στις αναπτυγμένες και έως 69% στις αναπτυσσόμενες χώρες 3,6. Η Ελλάδα παρουσιάζει πρόβλημα υποδήλωσης της φυματίωσης, δυσχεραίνοντας την πρόσβαση σε απολύτως ακριβή στοιχεία. Την τελευταία δεκαπενταετία, κατόπιν κορύφωσης των κρουσμάτων, που σημειώθηκε το έτος 2000 στη χώρα μας και πιθανώς εκφράζει την κορύφωση του μεταναστευτικού κύματος, σε συνδυασμό με την ορθότερη επιδημιολογική επιτήρηση της νόσου, σημειώνεται ήπια αλλά σταθερή ελάττωση των συνολικών κρουσμάτων και παράλληλη αύξηση του ποσοστού στους μετανάστες 7. Σύμφωνα με επίσημα στοιχεία του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC) για τη χώρα μας, το 2007 το ποσοστό των εξωπνευμονικών κρουσμάτων ήταν 13% του συνόλου, ενώ καταγράφηκαν 6 κρούσματα φυματιώδους μηνιγγίτιδας, 2 εκ των οποίων ήταν παιδιατρικά 8. Παθογένεια Από το 1933, έτος συσχετισμού της φυματιώδους μηνιγγίτιδας με εστιακές αλλοιώσεις στις μήνιγγες και το φλοιό του εγκεφάλου από τους Rich και MacCordock, έχει σημειωθεί αδιαμφισβήτητη πρόοδος στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου. Είναι πλέον ξεκάθαρο πως η νόσος, είτε αναπτύσσεται επί εδάφους πρωτοπαθούς φυματίωσης είτε επί αναζωπύρωσης λαν-

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 1, 2012 11 θάνουσας φυματικής μόλυνσης, πρόκειται για δευτεροπαθή προσβολή του ΚΝΣ κατόπιν διασποράς από κάποια πρωτοπαθή εξωμηνιγγική ε- στία 9. Εντούτοις, ο ακριβής μηχανισμός εγκατάστασης της τόσο σοβαρής εξωπνευμονικής αυτής εκδήλωσης της φυματίωσης δεν έχει εξακριβωθεί στο σύνολό του, με τη σχετική ερευνητική δραστηριότητα να παραμένει έντονη. Οι μηχανισμοί οι οποίοι εμπλέκονται στην παθογένειά της διαχωρίζονται σε δύο επίπεδα, κυτταρικό και μακροσκοπικό, με το πρώτο να αποτελεί ακόμη αντικείμενο μελέτης. Σύμφωνα με νεότερα δεδομένα, η τριάδα «μακροφάγα - Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα - ξενιστής» διαδραματίζει τον κεντρικό ρόλο στη διαμόρφωση και εξέλιξη της νόσου με τις παραγόμενες κυτταροκίνες [ιντερφερόνη-γ (IFN-γ), ιντερλευκίνη 1-β (IL1-β) και παράγοντες νέκρωσης όγκων (ΤΝFs)] να επάγουν τη δημιουργία κοκκιωμάτων με μηχανισμό παρόμοιο με εκείνον της πνευμονικής φυματίωσης. Σε μακροσκοπικό επίπεδο, πιστεύεται πλέον πως η παθογένεια της φυματιώδους μηνιγγίτιδας διατρέχει σε δύο στάδια, με αφετηρία την προσβολή του πνευμονικού ιστού και των σύστοιχων επιχώριων λεμφαδένων από τα μυκοβακτηρίδια και τη δημιουργία του πρωτοπαθούς συμπλέγματος. Στη συνέχεια και επί διασποράς των μυκοβακτηριδίων στο ΚΝΣ δημιουργούνται τα χαρακτηριστικά τυροειδοποιημένα κοκκιώματα, γνωστά και ως εστίες του Rich, τα οποία μπορεί να εντοπίζονται στις μήνιγγες, στο εγκεφαλικό παρέγχυμα ή και στο νωτιαίο μυελό 10,11. Παρόλο που δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί εάν τα μυκοβακτηρίδια διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό εξωκυτταρίως ή εντός μολυσμένων φαγοκυττάρων, η ανωτέρω διασπορά λαμβάνει χώρα αιματογενώς 12. Οι βάκιλλοι διασπείρονται είτε κατά το σύντομο διάστημα βακτηριαιμίας που συνοδεύει το σχηματισμό του πρωτοπαθούς συμπλέγματος, είτε κατά τη διάρκεια παρατεταμένης βακτηριαιμίας, εφόσον η πρωτοπαθής εστία δεν περιοριστεί, με αποτέλεσμα την ε- ξέλιξη της πρωτολοίμωξης. Οι συνέπειες της διασποράς αυτής ποικίλλουν ανάλογα με την ανοσιακή απάντηση του ξενιστή, αλλά και τη λοιμογόνο δύναμη του μυκοβακτηριδίου. Πράγματι, συγκεκριμένα στελέχη φαίνεται να διαθέτουν μεγαλύτερο τροπισμό προς το ΚΝΣ, ενώ πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει τον πιθανό ρόλο που ενδέχεται να διαδραματίζει ο γονότυπος του Μ. tuberculosis σε συνδυασμό με τη γενετική πολυμορφία του ξενιστή στην εκδήλωση της νόσου, καθώς διαφορετικοί μυκοβακτηριδιακοί γονότυποι επάγουν ξεχωριστά πρότυπα ανοσιακής απόκρισης 13,14. Σ αυτήν την κατεύθυνση υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις πως στελέχη του Μ. tuberculosis απαντώμενα κυρίως σε Ευρώπη και Αμερική έχουν μικρότερες πιθανότητες πρόκλησης φυματιώδους μηνιγγίτιδας σε σχέση με αντίστοιχα που απαντώνται στην Ασία 15. Στις περιπτώσεις που η αρχική λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο εξελιχθεί σε κεγχροειδή φυματίωση, ο κίνδυνος διασποράς στο ΚΝΣ είναι υψηλότερος και πιθανώς εμπλέκεται ιδιαίτερα στην παθογένεια της παιδικής φυματιώδους μηνιγγίτιδας, ε- νώ λιγότερο συχνή οδός διασποράς είναι η κατά συνέχεια ιστών, από προϋπάρχουσα εστία φυματιώδους ωτίτιδας ή κρανιακής οστεΐτιδας 10,16. Το δεύτερο στάδιο του παθογενετικού μηχανισμού της φυματιώδους μηνιγγίτιδας περιλαμβάνει τη ρήξη των εστιών του Rich και την απελευθέρωση των βακίλλων στον υπαραχνοειδή χώρο, με συνέπεια την ανάπτυξη μίας κοκκιωματώδους φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία οδηγεί στην εκδήλωση μηνιγγίτιδας. Η ανωτέρω φλεγμονώδης αντίδραση χαρακτηρίζεται από πλούσιο σε ινική εξίδρωμα, που εντοπίζεται κυρίως στη βάση του εγκεφάλου και μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία συμφύσεων με επακόλουθη πρόκληση αγγειίτιδας συνηθέστερα στην έσω καρωτίδα αρτηρία, στους κλάδους της μέσης ε- γκεφαλικής αρτηρίας και στα αγγεία που τροφοδοτούν τα βασικά γάγγλια, ή να επεκταθεί στο ε- γκεφαλικό παρέγχυμα προκαλώντας έμφρακτα, διαταραχές αιμάτωσης ή εγκεφαλίτιδα αντίστοιχα. Σε πιθανή επέκταση του εξιδρώματος στο μεσοσκελιαίο βόθρο, οι εγκεφαλικές συζυγίες με κυριότερες τις II, IV και VI, είναι δυνατό να υ- ποστούν βλάβη. Σε περίπτωση παρεμπόδισης της παροχέτευσης του Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού

12 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία (ΕΝΥ) υπάρχει κίνδυνος υδροκεφάλου, η εμφάνιση του οποίου έχει συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση και μειωμένη ανταπόκριση στις θεραπευτικές παρεμβάσεις 17-19. H ρήξη μίας εστίας του Rich και η απελευθέρωση μυκοβακτηριδίων εντός του νωτιαίου αραχνοειδούς χώρου έχει ως συνέπεια τη φυματιώδη προσβολή των μηνίγγων του νωτιαίου μυελού. Στην ίδια κατάληξη είναι δυνατό να οδηγήσει η κατά συνέχεια επέκταση παρασπονδυλικού αποστήματος, γνωστού και ως αποστήματος του Pott, ενώ σαφώς σπανιότερα και η πρωτογενής εντόπιση στο νωτιαίο μυελό φυματωμάτων του Rich 20,21. Κλινική εικόνα Αν και η κλινική εικόνα χρόνιου εμπυρέτου με σημεία μηνιγγισμού θεωρείται ως τυπική της φυματιώδους μηνιγγίτιδας, στην πραγματικότητα τo φάσμα των εκδηλώσεών της είναι ιδιαίτερα ευρύ και μη ειδικό, με άτυπες μορφές στις οποίες ε- πικρατεί εικόνα εγκεφαλίτιδας να περιγράφονται όλο και πιο συχνά 22,4. Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως υποξεία με βαθμιαία εξέλιξη της κλινικής εικόνας. Τα πρόδρομα συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, πυρετική κίνηση, καταβολή, είναι α- βληχρά και η διάρκειά τους κυμαίνεται από δύο έ- ως οκτώ εβδομάδες 23,24. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς συνήθως προσκομίζονται καθυστερημένα στο νοσοκομείο με εστιακά νευρολογικά σημεία, έκπτωση του επιπέδου συνείδησης και σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, όπως έντονη κεφαλαλγία, οίδημα θηλών και σπασμούς. Τα εστιακά νευρολογικά σημεία περιλαμβάνουν εκτός α- πό πάρεση των εγκεφαλικών συζυγιών (κυρίως των II, IV και VI) και σοβαρότερες βλάβες, όπως ημιπληγία και αφασία 22,4. Ο πυρετός ενδέχεται να απουσιάζει (περίπου στο 25% των περιπτώσεων) ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς και η αυχενική δυσκαμψία περιγράφεται μόνο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων 24. Επί συνύπαρξης φυματωμάτων ή αποστημάτων η συμπτωματολογία ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση και τις διαστάσεις τους με βραδύτερη εξέλιξη στην περίπτωση των πρώτων. Οι παιδιατρικοί ασθενείς εμφανίζουν συνήθως σημεία μηνιγγισμού, ενώ κατά τη βρεφική ηλικία οι συνηθέστερες εκδηλώσεις αφορούν ευερεθιστότητα, κοιλιακά άλγη, λήθαργο, αυχενική δυσκαμψία και διόγκωση των κρανιακών πηγών επί αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης 17. Η σταδιοποίηση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας γίνεται με βάση την κλινική βαρύτητα των ασθενών κατά την έναρξη της θεραπείας, καθώς αποτελεί τον κυριότερο προγνωστικό παράγοντα. Για το σκοπό αυτό υιοθετούνται κυρίως τροποποιήσεις του συστήματος αξιολόγησης του Medical Research Council που πρωτοεφαρμόστηκε το 1943, το ο- ποίο κατατάσσει τα περιστατικά σε τρία στάδια αύξουσας βαρύτητας, αλλά και η Κλίμακα της Γλασκόβης η οποία εκτιμά το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς 19,25. Μικροβιολογική Διάγνωση Α) Γενική εξέταση ΕΝΥ Στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα ο αριθμός των κυττάρων κυμαίνεται από 10-500/mm 3 με λεμφοκυτταρικό τύπο. Στα αρχικά στάδια της νόσου είναι δυνατό να επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα με τον τύπο να μεταπίπτει σε λεμφοκυτταρικό μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 7 ημερών, δυσκολεύοντας κατ αυτό τον τρόπο τη διάγνωση. Σε ασθενείς με λοίμωξη από τον HIV ο λευκοκυτταρικός τύπος ενδέχεται να παραμείνει πολυμορφοπυρηνικός, εύρημα το οποίο έχει συσχετισθεί με καλύτερη πρόγνωση 26. Όσον αφορά στις βιοχημικές παραμέτρους, το λεύκωμα είναι συνήθως αυξημένο και μπορεί να κυμαίνεται από 45-400 mg/dl (συνήθως 100-200 mg/dl), ενώ τα επίπεδα γλυκόζης ελαττωμένα, κάτω των 45 mg/ dl στο 70% των περιπτώσεων 24,26. Ο προσδιορισμός της ενεργότητας του ενζύμου απαμινάσης της αδενοσίνης (adenosine deaminase, ADA) α- ποτελεί ένα αμφιλεγόμενο διαγνωστικό εργαλείο 27,28. Τα επίπεδα χλωρίου αναμένονται μειωμένα, αλλά δεν αποτελούν χρήσιμο δείκτη για τη διάγνωση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας 29. Β) Μικροσκόπηση-Καλλιέργεια Η αιτιολογική διάγνωση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας τίθεται επί ανεύρεσης οξεάντοχων βακτηριδίων κατά τη μικροσκόπηση άμεσου ξη-

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 1, 2012 13 ρού παρασκευάσματος χρωματισμένου κατά Ziehl-Neelsen (ZN) και απομόνωσης του βακίλλου σε καλλιέργεια. Όμως και οι δύο αυτές μέθοδοι παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία, η ο- ποία υπολογίζεται γύρω στο 20% και σε 20-88% αντίστοιχα 18,30-32. Στη χαμηλή ευαισθησία συμβάλλει η πτωχή σε μυκοβακτηρίδια περιεκτικότητα του ΕΝΥ και η συνήθης αδυναμία αποστολής επαρκούς ποσότητας στο εργαστήριο. Για το λόγο αυτό και δεδομένης της ανάγκης έγκαιρης έναρξης θεραπείας, κριτήρια όπως ενεργός φυματίωση ή ιστορικό της νόσου σε άλλο όργανο ή σύστημα, διάρκεια κλινικών ευρημάτων ά- νω των 5 ημερών και συμβατές με την πάθηση παράμετροι από τη γενική εξέταση του ΕΝΥ θα πρέπει να κατευθύνουν την κλινική υποψία. Η ά- μεση μικροσκοπική εξέταση του ΕΝΥ για την α- ναζήτηση μυκοβακτηριδίων είναι οικονομική και απλή στην εκτέλεσή της, διαθέτει όμως χαμηλή ευαισθησία λόγω πτωχού μυκοβακτηριδιακού φορτίου, ιδίως σε πάσχοντες από ΑIDS. Επιπλέον, δεν αναγνωρίζει το είδος παρά μόνο το γένος των μυκοβακτηριδίων και αδυνατεί να διακρίνει μεταξύ βιώσιμων και μη μικροoργανισμών. Καθώς ο όγκος του δείγματος αποτελεί σημαντικό κριτήριο της ευαισθησίας της μεθόδου, προτείνεται φυγοκέντρηση (3.000 g για 15 λεπτά σε ψυχόμενη φυγόκεντρο) δείγματος με ελάχιστο συνιστώμενο όγκο 6 ml και παράταση του χρόνου μικροσκόπησης στα 30 min 33. Τα δύο είδη χρώσεων που χρησιμοποιούνται ευρέως για την αναζήτηση οξεάντοχων μικροοργανισμών είναι η χρώση ΖΝ με βασική φουξίνη και οι φθορίζουσες χρωστικές auramine-o, rhodamine B. H χρώση Kinyoun αποτελεί παραλλαγή της ΖΝ με χαμηλότερη όμως ευαισθησία 34. Η πιθανότητα απομόνωσης του μυκοβακτηριδίου σε καλλιέργεια εξαρτάται επίσης από τον όγκο του δείγματος με ελάχιστο συνιστώμενο τα 2 ml. Το ΕΝΥ λόγω του μικρού αριθμού βακίλλων που περιέχει πρέπει να μεταφερθεί στο εργαστήριο εντός μίας ώρας από τη λήψη και, εφόσον αυτό δεν είναι δυνατό, να φυλαχθεί στους 4 C, καθώς οι πιθανότητες θετικής καλλιέργειας ελαττώνονται αντιστρόφως ανάλογα με το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ λήψης και ενοφθαλμισμού στα θρεπτικά υλικά. Το ΕΝΥ είναι ά- σηπτο υλικό, επομένως όλη η ποσότητα του δείγματος είναι σκόπιμο να ενοφθαλμίζεται μετά από φυγοκέντρηση στα κατάλληλα στερεά και υγρά θρεπτικά υλικά. Τα δεύτερα θεωρούνται προτιμότερα λόγω της ταχύτερης ανάπτυξης των μυκοβακτηριδίων σε αυτά. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα θρεπτικά υλικά είναι τα στερεά Löwenstein- Jensen (LJ), Ogawa, Middlebrook 7H10 και 7H11 και το υγρό Middlebrook 7H9 34-36. Τα αυτοματοποιημένα συστήματα καλλιέργειας χρησιμοποιούν υγρά θρεπτικά υλικά. Το πλέον διαδεδομένο στην ελληνική αγορά είναι το BACTEC MGIT 960 (BD [Becton, Dickinson and Company] Diagnostic Systems), το οποίο χρησιμοποιεί τροποποιημένο Middlebrook 7H9 υγρό θρεπτικό υ- λικό, μείγμα αντιμικροβιακών παραγόντων (πολυμυξίνη Β, αμφοτερικίνη Β, ναλιδιξικό οξύ, τριμεθοπρίμη και αζλοκιλλίνη) για την αναστολή ανάπτυξης κοινών μικροοργανισμών και μυκήτων και μείγμα ολεϊκού οξέος, αλβουμίνης και δεξτρόζης ως εμπλουτιστικούς παράγοντες ανάπτυξης μυκοβακτηριδίων. Άλλα ευρέως διαδεδομένα αυτοματοποιημένα καλλιεργητικά συστήματα είναι το ESP Culture System II (Trek Diagnostic Systems) και το σύστημα MB/BacT (biomérieux) 34. Τα δύο πρώτα ανιχνεύουν την ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου με βάση τη μέτρηση του βαθμού κατανάλωσης οξυγόνου, ενώ το τελευταίο ανιχνεύει χρωματομετρικά την παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα 36,37. Η επώαση των καλλιεργειών γίνεται, όπως σε όλα τα δείγματα στα οποία αναζητούνται μυκοβακτηρίδια (35-37 C, 5-10% CO 2 ), με μέγιστη χρονική διάρκεια επώασης τις 8-12 ε- βδομάδες στην περίπτωση των στερεών και τις 6 εβδομάδες στην περίπτωση των υγρών καλλιεργητικών υλικών. Οι καλλιέργειες επισκοπούνται συστηματικά. Από τις ύποπτες αποικίες ετοιμάζονται και μικροσκοπούνται παρασκευάσματα χρωματισμένα κατά ZN. Επί επιβεβαίωσης της ύπαρξης οξεάντοχων βακτηριδίων ακολουθεί ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους είτε κλασικά (συνδυασμός καλλιεργητικών, βιοχημικών και μορφολογικών χαρακτηριστικών) είτε μοριακά 34-37.

14 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Μολονότι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ο αιτιολογικός παράγοντας που α- πομονώνεται ανήκει στο σύμπλεγμα του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης (Μ. tuberculosis complex), εντούτοις μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί και από NTM. Αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις στις οποίες υπεύθυνα ήταν NTM ό- λων των κατά Runyon ομάδων, ο συχνότερα απομονούμενος εκπρόσωπος αποτελεί το Μ. avium complex, ακολουθούμενο από το M. fortuitum και M. kansasii. Tα NTM ενοχοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, αλλά και άλλους παράγοντες ανοσοκαταστολής, καθώς και σε περιπτώσεις υποκείμενων καταστάσεων, όπως κρανιοεγκεφαλικά τραύματα, νευροχειρουργικές ε- πεμβάσεις και χρόνιες λοιμώξεις. Δεδομένου ό- μως ότι το ΕΝΥ είναι ένα στείρο βιολογικό υλικό, είναι σκόπιμο σε όλες τις περιπτώσεις μηνιγγίτιδας η απομόνωσή τους να αξιολογείται με συμβατά για φυματίωση ευρήματα και από τις παραμέτρους της γενικής εξέτασης του ΕΝΥ 38. Γ) Μοριακή διάγνωση Για τη διάγνωση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν μοριακές τεχνικές ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου απευθείας από το ΕΝΥ, οι οποίες επιταχύνουν δραματικά το χρόνο διάγνωσης. Η αποτελεσματικότητά τους παραμένει αμφιλεγόμενη 39. Οι τεχνικές αυτές βασίζονται στον πολλαπλασιασμό των νουκλεϊκών οξέων DNA ή RNA (Nucleic Acid Amplification, NAA) και περιλαμβάνουν τόσο εμπορικές όσο και in-house μεθόδους άμεσης ανίχνευσης. Γνωστές εμπορικές εφαρμογές είναι η τεχνική NASBA (Nucleic Acid Sequenced Based Amplification) και η ΤΜΑ (Transcription Mediated Amplification). Οι in-house τεχνικές βασίζονται στην PCR για τον πολλαπλασιασμό ειδικών περιοχών του DNA και διαφέρουν α- πό εργαστήριο σε εργαστήριο με ευρύτερα χρησιμοποιούμενα τα στοιχεία IS6110 (Insertion Sequence 6110) και devr 40,41. Τα αποτελέσματα των μεθόδων αυτών παρουσιάζουν διακυμάνσεις στις διάφορες μελέτες που έχουν εκπονηθεί. Μία μελέτη που διενεργήθηκε σε νοσοκομείο τριτοβάθμιας περίθαλψης στη Βραζιλία, έδειξε ότι η ευαισθησία της μεθόδου για τη διάγνωση φυματίωσης σε ΕΝΥ ήταν της τάξης του 50% και η ειδικότητα 98,6% 39. Σε μία άλλη έρευνα που πραγματοποιήθηκε in-house μοριακή τεχνική σε διηθημένο με φίλτρο ΕΝΥ, η ευαισθησία αντιστοιχούσε σε 87,6%, και η ειδικότητα σε 92% 41. Η μειωμένη ευαισθησία των μεθόδων που χρησιμοποιούν PCR ενδεχομένως οφείλεται στη μικρή ποσότητα του κλινικού δείγματος και επομένως στο μικρό μικροβιακό φορτίο που περιέχεται σε αυτό. Γι αυτό η ελάχιστη συνιστώμενη ποσότητα EΝΥ προτείνεται να είναι 2 ml 40. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και μία μετα-αναλυτική μελέτη που αφορούσε στις ΝΑΑ εμπορικές μεθόδους, σύμφωνα με την οποία η ευαισθησία ήταν της τάξης του 56% και η ειδικότητα του 98% 42. Παρ ότι λοιπόν οι ΝΑΑ μέθοδοι, εμπορικές και μη, λόγω της χαμηλής τους ευαισθησίας δεν μπορούν να αποκλείσουν με βεβαιότητα την ύπαρξη μηνιγγίτιδας μυκοβακτηριδιακής αιτιολογίας, είναι απαραίτητες για την ταχεία αιτιολογική διάγνωση, η οποία πάντοτε πρέπει να ε- πιβεβαιώνεται με απομόνωση σε καλλιέργειες. Απεικονιστική διάγνωση Δεδομένης της απουσίας παθογνωμονικών ευρημάτων, οι απεικονιστικές μέθοδοι αδυνατούν να θέσουν τη διάγνωση, διαδραματίζουν όμως σημαντικό ρόλο στην παρακολούθηση της νόσου και είναι απαραίτητες για την έγκαιρη εντόπιση αντενδείξεων οσφυονωτιαίας παρακέντησης (π.χ. ο υδροκέφαλος). Τα κυριότερα ευρήματα πλην του τελευταίου είναι επίταση των μηνίγγων στη βάση του εγκεφάλου και έμφρακτα, ε- νώ η μαγνητική τομογραφία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την αξονική στον εντοπισμό των α- κτινολογικών ευρημάτων στον εγκέφαλο 21. Θεραπεία Η θεραπευτική προσέγγιση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας είναι κατεξοχήν φαρμακευτι-

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 1, 2012 15 κή, καθώς οι χειρουργικές παρεμβάσεις έχουν περιορισμένη θέση στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της ΠΟΥ όσο και του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control, CDC), για τη θεραπεία της εξωπνευμονικής φυματίωσης είναι σκόπιμο να εφαρμόζονται τα ίδια πρωτόκολλα με την πνευμονική μορφή της, τα οποία στην πλειοψηφία τους ακολουθούν το πρότυπο μίας αγωγής εφόδου τετραπλού σχήματος, την οποία διαδέχεται μία παρατεταμένη αγωγή συνέχισης διπλού σχήματος. Τα πρωτόκολλα αυτά λαμβάνουν υπόψη το ιστορικό φυματίωσης (ελεύθερο ή προηγηθείσα λήψη αντιφυματικής αγωγής διάρκειας ά- νω του ενός μηνός), τους παράγοντες κινδύνου πιθανής μόλυνσης από πολυανθεκτικό στέλεχος και την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς και περιλαμβάνουν τα αντιφυματικά χημειοθεραπευτικά πρώτης γραμμής, δηλαδή ισονιαζίδη (H), ριφαμπικίνη (R), πυραζιναμίδη (Z), εθαμβουτόλη (E), στρεπτομυκίνη (S), σε δοσολογίες ανάλογες με το σωματικό βάρος 43,44. Η ουσιαστική διαφορά στο θεραπευτικό πρωτόκολλο της φυματιώδους μηνιγγίτιδας σε σχέση με εκείνο της πνευμονικής μορφής έγκειται στη διάρκεια της αγωγής, η οποία συνιστάται να παρατείνεται α- πό τους 6 στους 9-12 μήνες, αν και έχουν προταθεί σχήματα τόσο βραχύτερης διάρκειας, επί χαμηλής πιθανότητας ανάπτυξης πολυαντοχής, όσο και μεγαλύτερης 17. Το συνιστώμενο σχήμα για τις περιπτώσεις της νόσου οι οποίες έχουν προκληθεί από ευαίσθητα στελέχη αποτελείται από συνδυασμό εφόδου με Η-R-Z-E διάρκειας δύο μηνών, ακολουθούμενο από επτά με εννέα μήνες α- γωγής με H και R. Εάν δεν υπάρχει υποψία πολυαντοχής συνιστάται προσθήκη κορτικοστεροειδών στο σχήμα και συγκεκριμένα δεξαμεθαζόνης, καθώς φαίνεται να μειώνει τη θνητότητα των α- σθενών ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη ή μη HIV λοίμωξης, πιθανότατα περιορίζοντας τη συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών από τη θεραπεία 21. Αυτό που πρέπει να ληφθεί υπόψη επί HIV λοίμωξης όμως είναι η αλληλεπίδραση της R με τα ε- πίπεδα των αντιρετροϊκών, οπότε χορηγείται ριφαμπουτίνη. Οι περιπτώσεις φυματιώδους μηνιγγίτιδας από MDR στελέχη αποτελούν θεραπευτική πρόκληση και συνδέονται με δυσμενή πρόγνωση, καθώς οι θεραπευτικές επιλογές στηρίζονται σε σχήματα αντιφυματικών δεύτερης γραμμής με μειωμένη αποτελεσματικότητα. Σ αυτές τις περιπτώσεις συνιστώνται συνδυασμοί με εθιοναμίδη και κυκλοσερίνη λόγω της σχετικά καλής διείσδυσής τους στο ΕΝΥ 32,43,44. Συμπερασματικά Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα αποτελεί τη σοβαρότερη μορφή φυματίωσης του ΚΝΣ. Η διάγνωσή της είναι δυσχερής λόγω της μη ειδικής κλινικής εικόνας και της χαμηλής ευαισθησίας των εργαστηριακών μεθόδων. Η άρτια εφαρμογή κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων κρίνεται απαραίτητη για την έγκαιρη έναρξη της θεραπευτικής αγωγής, η οποία αποτελεί και το βασικότερο προγνωστικό παράγοντα της νόσου. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να εκφράσουν τις ευχαριστίες τους προς την κ. Κανελλοπούλου Μαρία, Διευθύντρια του Μικροβιολογικού Τμήματος του «Σισμανογλείου» Γ.Ν.Α., για τις πολύτιμες υποδείξεις της κατά τη συγγραφή της ανασκόπησης. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Μαρία Κεχαγιά Δωδεκανήσου 52Α Βριλήσσια, 15235 Τηλ: 6972176916 Ε-mail: maria.keh@hotmail.com Summary Tuberculous meningitis M. KECHAGIA, AIK. VELENTZA Sismanoglion General Hospital of Athens, Microbiology Department Applied Clinical Microbiology

16 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Despite recent advances tuberculosis remains a significant global public health issue due to its still considerable prevalence as well as the emergence of multidrug and extensively multidrug resistant mycobacterial strains. This burden has been mainly attributed to the HIV epidemic which has also influenced the disease s epidemiological pattern with the extrapulmonary forms being on the rise. Tuberculous meningitis (TBM) constitutes the most severe form of the latter, displaying high mortality rates as a result of its non specific clinical features and its challenging laboratory diagnosis. The present review besides TBM s epidemiology, pathogenesis and clinical picture, also emphasizes on its laboratory diagnostics underlining the impact of a timely clinical suspicion paired to the optimal laboratory approach to the disease s prognosis. (Key words: Tuberculous meningitis, ΤΒΜ epidemiology, ΤΒΜ pathogenesis, ΤΒΜ laboratory diagnosis, ΤΒΜ treatment). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Gupta S, Chopra K. Tuberculous meningitis in children. Ind J Tub 1981, 28: 3. 2. Thwaites G, Chau ΤΤΗ, Mai ΝΤΗ, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000, 68: 289-299. 3. WHO 2011, 2010/2011 Tuberculosis Global Facts [web page]. Available at http://www.who.int/tb/ publications/global_report/2010/en/index.html. 4. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. Am Fam Physician 2005, 72: 1761-1768. 5. Sharma SK, Mohan A. Exrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004, 120: 316-353. 6. WHO 2011. Global Tuberculosis Control 2011[web page]. Available at http://www.who.int/ tb/publications/global_report/2010/en/index.html. 7. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, et al. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and antituberculosis drug resistance 1995-2009. Euro Surveill. 2010, 15: 15. 8. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance in Europe 2009. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2011. 9. Donald PR, Schaaf HS, Schoeman JF. Tuberculous meningitis and military tuberculosis: the Rich focus revisited. J Infect 2005, 50: 193-195. 10. Be NA, Kim KS, Bishai WR, Jain SK, SK. Pathogenesis of central nervous system tuberculosis. Curr Mol Med 2009, 9: 94-99. 11. Drevets DA, Leenen PJM, Greenfield RA. Invasion of the Central Nervous System by Intracellular Bacteria. Clin Microbiol Rev 2004, 17: 323-347. 12. Chackerian AA, Alt JM, Perera TV, Dascher CC, Behar SM. Dissemination of Mycobacterium tuberculosis Is Influenced by Host Factors and Precedes the Initiation of T-Cell Immunity. Infect Immun 2002, 70: 4501-4509. 13. Dormans J, Burger M, Aguilar D, Henrandez- Pando R, Kremer K, Roholl P, et al. Correlation of virulence, lung pathology, bacterial load and delayed type hypersensitivity responses after infection with different Mycobacterium tuberculosis genotypes in a BALV/c mouse model. Clin Exp Immunol 2004, 137: 460-468. 14. Manca C, Reed MB, Freeman S, Mathema B, Kreiswirth B, Barry CE, et al. Differential monocyte activation underlies strain-specific Mycobacterium tuberculosis pathogenesis. Infect Immun 2004, 72: 5511 5514. 15. Caws M, Thwaites G, Dunstan S, Hawn TR, Lan NT, Thuong NT, et al. The influence of host and bacterial genotype on the development of disseminated disease with Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathogens 2008, 4: e1000034. 16. Garg RK. Tuberculosis of the central nervous system. Postgrad Med J 1999, 75: 133-140. 17. Rock BR, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK. Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects. Clin Microbiol Rev 2008, 21: 243-261. 18. Burns DK. The nervous system. In Basic Pathology, Kumar V, Cotran RS S, Robbins S, 6th Edition, WB Saunders Company 1997, p. 713-744. 19. Lu CH, Chang WN, Chang HW. The prognostic factors of adult tuberculous meningitis. Infection 2001, 29: 299-304. 20. Dass B, Puet TA, Watanaknakorn C. Tuberculosis of the spine (Pott s disease) presenting as

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 1, 2012 17 compression fractures. Spinal Cord 2002, 40: 604-608. 21. Harsha CKS, Shetty AP, Rajasekaran S. Intradural spinal tuberculosis in the absence of vertebral or meningeal tuberculosis: a case report. J Orthop Surg 2006, 14: 71-75. 22. Christie LJ, Loefler AM, Honarmand S, Flood JM, Baxter R, Jacobson S, et al. Diagnostic Challenges of Central Nervous System Tuberculosis. Emerg Infect Dis 2008, 14: 1473-1475. 23. Komolafe MA, Sunmonu TA, Esan OA. Tuberculous meningitis presenting with unusual clinical features in Nigerians: Two case reports. Cases J 2008, 1: 180. 24. Christensen ASH, Andersen AB, Thomsen VO, Andersen PH, Johansen IS. Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect Dis 2011, 11: 47. 25. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect 2009, 59: 167-187. 26. Puccioni-Sohler M, Brandão CO. Factors associated to the positive cerebrospinal fluid culture in the tuberculous meningitis. Arq Neuropsiquiatr 2007, 65: 48-53. 27. Baheti R, Laddha P, Gehlot RS. CSF - Adenosine Deaminase (ADA) Activity in Various Types of Meningitis. J Indian Acad of Clin Med 2001, 2: 285-287. 28. Tuon FF, Higashino HR, Lopes MI, Litvoc MN, Atomiva AN, Antonangelo, L, et al. Adenosine deaminase and tuberculous meningitis A systematic review with meta-analysis. Scand J Infect Dis 2010, 42: 198-207. 29. Wallach JB. Central and peripheral nervous system disorders. In Interpretation of Diagnostic Tests, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluver business 2007, p. 305-336. 30. Radhakrishnan VV, Sehgal S, Mathai A. Correlation between culture of Mycobacterium tuberculosis and detection of mycobacterial antigens in cerebrospinal fluid of patients with tuberculous meningitis. J Med Microbiol 1990, 33: 223-226. 31. Ψαρουδάκη Ζ. Xρόνιες μηνιγγίτιδες. Ε.Κ.Μ.Ε.Δ 2008, 13 (3): 172-181. 32. Murthy JMK. Tuberculous meningitis: The challenges. Neurol India 2010, 58: 716-22. 33. Thakur R, Goyal R, Sarma S. Laboratory diagnosis of tuberculous meningitis - Is there a scope for further improvement? J Lab Physicians 2010, 2: 21. 34. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011. 35. Μαρίνης Ε, Βογιατζάκης Ε, Βρυώνη Γ. Εργαστηριακή Μυκοβακτηριολογία. Αθήνα 2006, σελ. 73-114. 36. Φακίρη ΕΜ. Κλασικές μέθοδοι εργαστηριακής διάγνωσης μυκοβακτηριδιακών λοιμώξεων (ανίχνευση-ταυτοποίηση- έλεγχος αντοχής) Μυκοβακτηρίδια: το παρόν και το μέλλον, Ημέρες κλινικής μικροβιολογίας, Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία 2007. 37. Della-Latta P, Weitzman I. Mycobacteriology. In Essential Procedures for Clinical Microbiology, American Society for Microbiology 1998, p. 169-203. 38. Flor A, Capdevila JA, Martin N, Gavaldà J, Pahissa A. Nontuberculous mycobacterial meningitis: report of two cases and review. Clin Infect Dis 1996, 25: 1266-1273. 39. Dora JM, Geib G, Chakr R, Paris F, Mombach AB, Lutz L, et al. Polymerase Chain Reaction as a Useful and Simple Tool for Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis in a Brazilian Tertiary Care Hospital. Braz J Infect Dis 2008, 12: 245-247. 40. Michael JS, Lalitha MK, Cherian T, Thomas K, Mathai D, Abraham OC, et al. Evaluation of Polymerase Chain Reaction for rapid diagnosis of Tuberculous Meningitis. Ind J Tub 2002, 49: 133-137. 41. Haldar S, Sharma N, Gupta VK, Tyagi JS. Efficient diagnosis of tuberculous meningitis by detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in cerebrospinal fluid filtrates using PCR. J Med Microbiol 2009, 58: 616 624. 42. Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003, 3: 663-643. 43. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines-4th edition. (publication no. WHO/HTM/TB/2009.420). 44. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports, 2003, 52 (RR-11): 1 77. Υποβλήθηκε: 15/11/2011 Εγκρίθηκε: 8/2/2012

Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 17, Τεύχος 1, σελ. 18-23 2012 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ: ΜΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΝΟΣΟΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΜΙΧΕΛΑΚΗ, ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΒΕΛΕΝΤΖΑ, ΜΑΡΙΑ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ Η φυματιώδης ωτίτιδα αποτελεί σπάνια κλινική εκδήλωση της φυματίωσης. Συνήθως ενέχεται το M. tuberculosis ή το M. bovis, σπανιότερα τα Non Tuberculus Mycobacteria (NTB). Εκδηλώνεται με α- νώδυνη ωτόρροια, που δεν ανταποκρίνεται στα ευρέος φάσματος αντιβιοτικά και αντιμυκητιακά φάρμακα, σχηματισμό κοκκιώδους ιστού, τυροειδοποιήσεις και πολλαπλές διατρήσεις του τυμπανικού υ- μένα, καταστροφή των οσταρίων του μέσου ωτός και της μαστοειδούς απόφυσης και περιφερική παράλυση του προσωπικού νεύρου. Η διάγνωση, η οποία βασίζεται σε μικροβιολογικές εξετάσεις (χρώση Ziehl-Neelsen καλλιέργεια στα ειδικά θρεπτικά υλικά και μοριακές τεχνικές), και σε ιστολογικές (κοκκιώματα, κύτταρα Langans και τυροειδοποίηση ιστών), συνήθως καθυστερεί λόγω της μη εξοικείωσης των κλινικών ιατρών με τη συγκεκριμένη κλινική οντότητα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών, όπως κώφωση, σχηματισμός συριγγίων, ενδοκράνια διασπορά μυκοβακτηριδίων και δημιουργία αποστημάτων. Η αντιφυματική θεραπεία με τα τέσσερα κλασικά αντιφυματικά φάρμακα διαρκεί τουλάχιστον έξι μήνες, εξαρτάται όμως από το είδος του μυκοβακτηριδίου που προκάλεσε τη λοίμωξη, τη συμμετοχή των παρακείμενων μαλακών μορίων και οστών στη φλεγμονή. (Λέξεις ευρετηρίου: φυματίωση, ωτίτιδα, χρόνια μέση ωτίτιδα, Tb ωτίτιδα). Eισαγωγή Η φυματίωση αποτελεί έντονο υγειονομικό πρόβλημα σε ορισμένες χώρες, ενώ η συνεχώς αυξανόμενη πολυανθεκτική μορφή της παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας 1. Το 2010 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας κατέγραψε 8.8 εκατομμύρια νέα κρούσματα, 1,1 εκατομμύρια θανάτους σε HIV αρνητικούς και 350.000 σε HIV Μικροβιολογικό Τμήμα, «Σισμανόγλειο» Γ.Ν.Α. θετικούς ασθενείς 2. Αφορά κυρίως πνευμονικό ι- στό και λεμφαδένες πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς, σπανιότερα άλλα όργανα κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα 3. Η εντόπιση της νόσου στο μέσον ους ευτυχώς είναι σπανιότατη 4. Θεωρείται νόσος των παιδιών και γενικά των νεαρών ηλικιών, καθόσον το 84% των περιπτώσεων αφορά ηλικίες μικρότερες των 15 ετών 5. Η επίπτωση της νόσου έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία 60 χρόνια στις αναπτυγμένες χώρες, λόγω της μείωσης της επίπτωσης γενικά της φυματίωσης στις χώρες αυτές και συγκεκριμένα α-

Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 1, 2012 19 πό 5,5 κρούσματα/100.000 κατοίκους σε 2,3. Α- ντιθέτως αυξάνεται στις αναπτυσσόμενες χώρες, καθόσον σε αυτές καταγράφονται 2000-3000 νέα κρούσματα ετησίως 6. Η νόσος συνήθως είναι δευτεροπαθής και ακολουθεί τη λοίμωξη των πνευμόνων. Η συγγενής φυματιώδης μέση ωτίτιδα παρατηρείται κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου καταγράφονται υψηλά ποσοστά φυματίωσης 7. Συνολικά σήμερα το 0,04-0,9% των περιπτώσεων της χρόνιας μέσης ωτίτιδας ο- φείλεται στο M. tuberculosis ενώ σε ποσοστό 4% ασθενών με φυματίωση κεφαλής και τραχήλου υπάρχει εντόπιση στο μέσον ους 8,9. Παθογένεια- Κλινική Εικόνα Η φυματιώδης ωτίτιδα (Tb ωτίτιδα) συνήθως είναι ετερόπλευρη και οφείλεται κυρίως στο M. tuberculosis 10. Το M. bovis ενέχεται σπανιότερα, ιδιαίτερα σε παιδιά στις αναπτυσσόμενες χώρες, τα οποία καταναλώνουν μη παστεριωμένο γάλα αγελάδας 11. Mycobacteria Other Than Tuberculosis (MOTTs) προκαλούν ωτίτιδα κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, ή σε ασθενείς με προϋπάρχοντα νοσήματα των ώτων και μετά από χειρουργικές ωτορινολαρυγγολογικές επεμβάσεις 12. Η χρήση μολυσμένων υδατικών διαλυμάτων και ακατάλληλα αποστειρωμένων χειρουργικών υλικών με MOTTs έχει αποτελέσει αίτιο αυτών των λοιμώξεων 13. Επίσης έχουν αναφερθεί περιστατικά μέσης ωτίτιδας από Μ. chelonae σε 17 ασθενείς μετά από χρήση μολυσμένου χειρουργικού εξοπλισμού καθώς και μαστοειδίτιδα από Μ. fortuitum μετά από μυριγγοτομή και τυμπανοπλαστική 14, 15. Η εντόπιση του βακτηρίου στο μέσον ους είναι δευτεροπαθής, και γίνεται συνήθως μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας κατά τη διάρκεια της αιμόπτυσης και του μολυσμένου αίματος με μυκοβακτηρίδια, ή αιματογενώς στο πλαίσιο κεχροειδούς φυματίωσης 16. Σπάνια είναι δυνατόν να μολυνθεί ο τυμπανικός υμένας πρωτοπαθώς με αερολύματα, ιδιαίτερα ό- ταν υπάρχει διάτρηση, ή έχει προηγηθεί μυριγγοτομή. Σπανιότερα ακόμη έχει αναφερθεί Tb ωτίτιδα σε νεογνά των οποίων η μητέρα έπασχε από φυματίωση γεννητικού συστήματος και μολύνθηκαν μέσω του πλακούντα ή μέσω του αμνιακού υγρού ή κατά τον τοκετό 16,17. Η κλινική εικόνα της Tb ωτίτιδας ποικίλλει. Το συχνό εύρημα της νόσου είναι η απότομη εκροή ορώδους υγρού από τον ακουστικό πόρο. Πυώδης εκροή είναι ένδειξη επιμόλυνσης α- πό κοινά βακτήρια 18. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν απότομη απώλεια ακοής δυσανάλογη με την έκταση της νόσου. Η απώλεια της ακοής δυνατόν να αφορά αγωγιμότητα (90% των ασθενών), ή νευροαισθητήρια οδό (~8%), ή αγωγιμότητα και νευροαισθητήρια οδό μαζί (~2%) 17. Η έλλειψη πόνου είναι χαρακτηριστικό της νόσου. Εάν υπάρχει ωταλγία, οφείλεται στην πίεση που προκαλείται από τη δημιουργία του κοκκιώδους ιστού μέσα στη μαστοειδή απόφυση 19,20. Η μαστοειδής απόφυση είναι τμήμα του μέσου ωτός και αποτελεί οστέινη αεροφόρο δομή του κροταφικού οστού. Η κλινική εξέταση του πάσχοντος ωτός αποκαλύπτει σχηματισμό κιτρινωπού κοκκιώδους ιστού πάνω σε λεπτό και υπεραιμικό τυμπανικό υμένα, μεμονωμένες ή πολλαπλές διατρήσεις του τυμπανικού υμένα, αποτέλεσμα των συνενώσεων των κοκκιωμάτων 8,10. Είναι δυνατόν να φανεί μέσω των διατρήσεων η προσβολή των οσταρίων του μέσου ωτός (σφύρας, άκμονος και αναβολέα), το έκκριμα (λεπτό και υδαρές ή παχύ και βλεννώδες), ανάλογα με την επιμόλυνση από άλλα βακτήρια ή μύκητες 16. Η κλινική εικόνα δεν είναι εντελώς χαρακτηριστική και η υποψία για φυματιώδη μέση ωτίτιδα θα τεθεί, όταν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα συνήθη αντιβιοτικά. Εάν δεν χορηγηθεί έγκαιρα α- ντιφυματική αγωγή, η νόσος επεκτείνεται προκαλώντας φυματιώδη μαστοειδίτιδα, φυματιώδη οστεομυελίτιδα του κροταφικού οστού, λαβυρινθίτιδα, φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ενδοκράνια διασπορά του μυκοβακτηριδίου και σχηματισμό α- ποστημάτων 5,8,20-22. Η χαρακτηριστική τριάδα των συμπτωμάτων στη φυματιώδη ωτίτιδα είναι ωτόρροια χωρίς πόνο, πολλαπλές μικρές διατρήσεις τυμπανικού υμένα και περιφερική παράλυση του προσωπικού νεύρου 19. Η περιφερική παράλυση του προσωπικού νεύρου, η οποία αποτε-

20 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία λεί σημαντική επιπλοκή, είναι αποτέλεσμα της ανατομικής θέσης του 19,23. Το προσωπικό νεύρο διαθέτει ενδοκρανιακή, ενδοκροταφική και ε- ξωκροταφική μοίρα, με την κροταφική μοίρα μήκους 3 cm να αποτελεί τη μεγαλύτερη ενδοστική πορεία νεύρου στο ανθρώπινο σώμα. Η προσβολή του κροταφικού οστού εύκολα σηματοδοτεί και την προσβολή του προσωπικού νεύρου 23. Παρατηρείται συχνότερα στον παιδιατρικό πληθυσμό (35%) και λιγότερο στους ενήλικες (16%) 17,20,22,24. Η παρουσία προωτιαίας λεμφαδενοπάθειας είναι συχνή, ενώ πολλαπλά φυματιώδη συρίγγια γύρω από τον ακουστικό πόρο παρατηρούνται σε ασθενείς, όπου η επίπτωση της φυματίωσης είναι υψηλή 5-7. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από το χολοστεάτωμα, την κοκκιωμάτωση Wegener, την ιστιοκύττωση X- ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, τη σαρκοείδωση, τη νεκρωτική εξωτερική ωτίτιδα, το λέμφωμα, τη σύφιλη και τέλος τη μυκητιακή μέση ωτίτιδα 17,24,25. Διάγνωση Η επιμονή της φλεγμονής και τα ευρήματα της ωτοσκόπησης όπως αναφέρθηκαν παραπάνω, κατευθύνουν τον κλινικό ιατρό στη σωστή λήψη δείγματος και αναζήτηση του μυκοβακτηριδίου. Αποφεύγεται η χρήση βαμβακοφόρου στυλεού, διότι το βαμβάκι εγκλωβίζει τα μυκοβακτηρίδια και δεν επιτρέπει την απελευθέρωσή τους κατά τη διαδικασία της ετοιμασίας του παρασκευάσματος για τις κατάλληλες χρώσεις, ή προετοιμασίας του δείγματος για καλλιέργεια. Προτιμάται η χρήση στυλεού από αλγινικό ασβέστιο ή πολυεστέρα 26. Τα παρασκευάσματα ελέγχονται για την παρουσία οξεάντοχων βακτηρίων με τη χρώση Ziehl-Neelsen ή Kinyoun. Η εξέταση αποβαίνει θετική σε ποσοστό 20-30% των περιπτώσεων 27,28. Ο εμβολιασμός για απομόνωση μυκοβακτηριδίων γίνεται ταυτόχρονα σε στερεά (π.χ. Lowenstein-Jensen) και υγρά θρεπτικά υλικά (π.χ. Middlebrook 7H10/11) 3. Η προηγηθείσα χρήση ωτικών σταγόνων αντιβιοτικών δυνατόν να επηρεάσει το αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Ο παράλληλος έλεγχος άμεσου παρασκευάσματος και καλλιέργειας πτυέλων για απομόνωση μυκοβακτηριδίων επιβάλλεται, δεδομένου ότι η πρωτοπαθής εστία ευρίσκεται σχεδόν πάντοτε στους πνεύμονες. Επί έντονης κλινικής υποψίας της νόσου δυνατόν να εφαρμοστεί οποιαδήποτε μοριακή τεχνική αναζήτησης γενετικού υ- λικού M. tuberculosis complex ή MOTTs (PCR, real-time PCR, TMA-Transcription Mediated Amplification, NASBA-Nucleic Acid Sequence- Based Amplification κ.λπ.) ανάλογα και με την ενδημικότητα της περιοχής. Επιπλέον, χρήσιμες για την έγκαιρη αντιμετώπιση της νόσου μπορούν να αποβούν μοριακές τεχνικές ανίχνευσης γονιδίων αντοχής του M. tuberculosis complex σε ορισμένα πρωτεύοντα αντιβιοτικά (Isoniazid, Rifampin, Ethambutol), καθώς και σε δευτερεύοντα, όπως Aminoglycosides / Cyclic peptides και Fluoroquinolones 3. Η δερμοαντίδραση mantoux αποτελεί τον παλαιότερο διαγνωστικό τρόπο ελέγχου επαφής του ανθρώπου με το μυκοβακτηρίδιο. Ως α- ντιγόνο χρησιμοποιείται κεκαθαρμένη πρωτεΐνη (Purified Protein Derivative, PPD) που βρίσκεται στο M. tuberculosis, M. bovis και άλλα Non Tuberculous Mycobacteria, (NTM). Η αξιολόγηση της εξέτασης είναι δύσκολη στην περίπτωση προηγηθέντος εμβολιασμού με το BCG εμβόλιο, ή επαφής με NTB. Δεν είναι δυνατόν να διακριθεί η λανθάνουσα λοίμωξη από την ενεργό νόσο στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος, καθώς επίσης και το αρνητικό αποτέλεσμα σε περίπτωση ανοσοανεπάρκειας. Εναλλακτικά χρησιμοποιείται ο ποιοτικός προσδιορισμός της ι- ντερφερόνης γ, όπου ουσιαστικά ανιχνεύεται η ύπαρξη Τ-λεμφοκυττάρων ειδικών για το M. tuberculosis 29. Ιστολογικά ο τυμπανικός υμένας εμφανίζει έ- ντονη φλεγμονή, περιέχει γιγαντοκύτταρα, μυκοβακτηρίδια με κύτταρα Langhans, νεκρώσεις, τυροειδοποιήσεις, εξελκώσεις, και ασβεστοποιήσεις 30. Η επέκταση της φλεγμονής δημιουργεί ό- μοιες ιστολογικές εικόνες στο μέσον ους με διάβρωση των οστών, σχηματισμό φυματιωδών κοκκιωμάτων στους επιχώριους λεμφαδένες και δημιουργία περιωτικών μονίμων συριγγίων 8,17,30.