Αποτελεσµατικότητα & διακύµανση πρακτικών µετάγγισης. Μετάγγιση µίας µονάδας ερυθρών: τι έχει αλλάξει Ανθή Γάφου, Αιµατολόγος NY ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ, ΓΟΝΚ «ΟΙ ΑΓΙΟΙ ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ»
ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Ανά έτος µεταγγίζονται: -ΗΠΑ: 24 x 10 6 µονάδες ΣΕ ανά έτος 1 -ΗΒ: 3 x 10 6 µονάδες ΣΕ ανά έτος 2 Η πιο συχνή ιατρική πρακτική το 2009 3 Μια από 5 πιο υπερχρησιµοποιούµενες θεραπευτικές πρακτικές στις ΗΠΑ 4 1.Healthcare Cost and Utilization Project. HCUP facts and figures 2009. Section 3: inpatient hospital stays by procedure. 2. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2009/section3_toc.jsp 3.Morton J,et al.. Am J Med Qual2010;25:289-96 4.The Joint Commission. Proceedings from the National Summit on Overuse. September 24,2012.http://www.jointcommission.org/ overuse_summit/
ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΕΝΩΣΗ 2010 ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΕ /1000 ΚΑΤΟΙΚΟΥΣ http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/docs/20150408_key_findings_cc_en.pdf http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/docs/20150408_key_findings_cc_en.pdf
ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Αλυσίδα µεταφοράς Ο 2 : Hb µέσω µετάγγισης ΣΕ αρτηριακής περιεκτικότητας σε Ο 2 (CaO 2 ) παροχής Ο 2 (DO 2 ) ιστικής κατανάλωσης (VO 2 )? 1,2 Η τιµή Hb ως ουδός µετάγγισης Ιστορικός κανόνας «10/30» 3 Χειρουργικοί ασθενείς Hb >=10 g/dl Επέκταση σε µη χειρουργικούς (!ΜΕΘ) 1.Hebert PC, et al. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin. 2004;20:225-2.Tinmouth A, et al. Clinical consequences of red cell storage in the critically ill. Transfusion. 2006;46:2014-3.Adams RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk: some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 1011
ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΊΝΑΙ Η ΑΠΟΦΥΓΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ OΧΙ Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΤΙΜΗΣ ΤΗΣ Hb Η συνειδητοποίηση των παρενεργειών της µετάγγισης οδήγησε στην επιλογή της περιοριστικής πρακτικής στις µεταγγίσεις που άρχισε µε την σταδιακή ελάττωση της ουδού µετάγγισης της τιµής της Hb 1 Αναµένεται έλλειψη αίµατος έως το 2020, λόγω γήρανσης του πληθυσµού µε αποτέλεσµα σύγκλιση της διαφοράς κάτω του 10%, µεταξύ των ασθενών και των αιµοδοτών Καταγράφεται συνεχής αύξηση του κόστους µετάγγισης (άµεσα και έµµεσα κόστη) άµεσο κόστος µονάδας ~ 100 (Δανία, Βέλγιο) έως ~ 200 (Γαλλία, Ολλανδία, Ιταλία) 2 ~ 131 Ελλάδα 3 1.Alter HJ, Klein HG. The hazards of blood transfusion in historical perspective. Blood 2008; 112: 2617-2. http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/docs/20150408_key_findings_cc_en.pdf 3.Fragoulakis V et al, The cost of blood collection in Greece: an economic analysis.clin Ther. 2014;36:1028-
ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Η «ΤΕΧΝΗ» ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ Οι ενδείξεις για µετάγγιση αποτελούν στόχο της σύγχρονης έρευνας και πεδίο αµφισβήτησης. Η ορθολογική χρήση παραγώγων αίµατος παραµένει η «τέχνη» στην ιατρική των µεταγγίσεων και επί απουσίας οριστικών απαντήσεων, οι κλινικοί γιατροί έχουν ως µοναδική επιλογή την προσήλωση στις Συστάσεις. Προς το παρόν όµως οι αποφάσεις των ιατρών φαίνεται να περιπλέκονται από την ειλικρινή επιθυµία και το άγχος του θεράποντα να επιταχύνει την ανάρρωση του ασθενούς, από τις προσδοκίες των ασθενών, από τον φόβο νοµικών προσφυγών και από την όχι υψηλή ποιότητα των συστάσεων. ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ: Η µετάγγιση αίµατος πρέπει να γίνεται µόνο σε κλινικά ενδεδειγµένες καταστάσεις και όταν αναµένεται όφελος παρά κίνδυνος για τον ασθενή. Η µη δικαιολογηµένη µετάγγιση (inappropriate) επιβαρύνει τον ασθενή και το Σύστηµα Υγείας
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠO ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ-ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Goodnough LT, et al. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet. 2013; 381(9880):1845-
?hb CAP ASA STS SCCM SIMTI AABB 1998 1 2006 2 2007 3 2009 4 2011 5-7 2012 8 Ασθενείς Γενικής χειρουργικής Περιεγχειριτικοί Γενικής χειρουργικής ΚΡΧ ασθενείς ΜΕΘ Περιεγχειριτικοί Γενικής χειρουργικής Ενδονοσοκοµιακοί Αιµοδυναµικά σταθεροί Ένδειξη µετάγγισης Hb <6 g/dl Hb <6 g/dl Hb <6 g/dl (Hb <7 g/dl σε Μετεγχειρητι κούς ασθενείς και υψηλότερη σε κίνδυνο ισχαιµίας Hb <7 g/dl σε µηχανική υποστήριξη η σταθερή καρδιακή νόσο (8 g/dl σε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο) Hb <6 g/dl (Hb <6-8 g/dl σε παράγοντες κινδύνου, Hb <6-10 g/dl σε συµπτώµατα υποξίας) Hb <=7 g/dl σε ασθενείς ΜΕΘ Hb <=8 g/dl σε χειρουργικούς ασθενείς ή σε ασθενείς µε καρδιαγγειακή νόσο µε συµπτώµατα Σπάνια ενδείκνυται Hb >=10 g/dl Hb >=10 g/dl Hb >=10 g/dl Hb >=10 g/dl Hb >=10 g/dl Αµφισβητείται Hb 6-10 g/dl Hb 6-10 g/dl Ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Η διατύπωση των τελευταίων Συστάσεων είναι εντυπωσιακά οµοιογενής Οµοιόµορφα συστήνουν περιοριστική πρακτική Η µετάγγιση δεν θεωρείται ωφέλιµη αν η Hb >10, αλλά ίσως είναι αποτελεσµατική για τιµές Hb 6-7. Για τιµές 6-10 πρέπει να λαµβάνονται υπόψιν και κλινικές παράµετροι
CAP ASA STS SCCM SIMTI AABB 1998 1 2006 2 2007 3 2009 4 2011 5-7 2012 8 Παράγοντες κλινικής απόφασης Ιστική Οξυγόνωση, Κλινικά σηµεία συµπτώµατα, Μέγεθος- ρυθµός αιµορραγίας Ισχαιµία, Μέγεθος- ρυθµός αιµορραγίας, Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές ισχαιµίας Ηλικία, Βαρύτητα νόσου, Ισχαιµία, Μέγεθος- ρυθµός αιµορραγίας, Έλλειµµα όγκου, Shock, Διάρκεια- µέγεθος αναιµίας, Καρδιοπνευµονι κές παράµετροι Ρυθµός αιµορραγίας, Παράγοντες κινδύνου, Συµπτώµατα υποξίας, Ισχαιµία Θωρακικό άλγος, Ορθοστατικ ή υπόταση, Ταχυκαρδία µη ανταποκρινό µενη, Καρδιακή ανεπάρκεια 1.Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998 2.Task Force on Perioperative Blood Transfusiona and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006 3.The Society of Thoracic Surgeons and The Society ofcardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007 4.Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009 5.Recommendations for the transfusion management of patientsin the peri-operative period. III. The post-operative period. Blood Transfus 2011. 6. Recommendations for the transfusion management of patientsin the peri-operative period. II. The intra-operative period.blood Transfus 2011 7.Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. I. The pre-operative period. BloodTransfus 2011 8. A clinical practice guideline of the AABB. Ann Intern Med 2012.
ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ-ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ 2005-2010 ΜΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ.ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ
Μεταανάλυση 11 τυχαιοποιηµένων µελετών: Εκτίµηση θνητότητας-30ηµερών Περιοριστική (7gr/dl) vs Ελεύθερη πρακτική (10gr/dl) µεταγγίσεων
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Ανασκόπηση (19 RCT µελέτες, 6264 ασθενείς ) Ουδός µετάγγισης τιµή Hb υψηλή / χαµηλή Ασφαλής η «περιοριστική» τακτική µεταγγίσεων 34% (95% CI 24 45%) µονάδων ΣΕ / ασθενή 1,2 (0,5 1,8) επιπλοκών κόστους Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ Απουσία ειδικών κατηγοριών ασθενών (οξύ στεφανιαίο σύνδροµο, νοσηλευόµενα άτοµα µεγάλης ηλικίας, τραυµατίες µε εγκεφαλική βλάβη) Χαµηλή συχνότητα επιπλοκών Bias επιλογής ασθενών % συµµετοχής ασθενών Απόκλιση της τιµής ουδού Hb vs µέσης τιµής Hb µετάγγισης Παραβίαση πρωτοκόλλου
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ Ουδός Hb g/dl Μεταγγισθέντες ασθενείς (%) Απόκλιση από πρωτόκολλο(%) Μέση Hb µετάγγισης g/dl Συµµετοχή ασθενών (%) ΜΕΘ 1 7 vs 10 67 vs 99 1,4 vs 4,3 8,5 vs 10,7 41 ΚΡΧ 2 8 vs 10 47 vs 78 1,6 vs 0,0 9,1 vs 10,5 75 # ΙΣΧΙΟΥ 3 8 vs 10 41 vs 97 9,0 vs 5,6 7,9 vs 9,2 56 ΑΙΜΟΡ/Α ΓΑΣΤΡ/ΟΥ 4 7 vs 10 49 vs 86 9,0 vs 3,0 7,3 vs 8,0 93 1.Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter,randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators,Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409. TRICC 2. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirementsafter cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial.jama 2010; 304: 1559 3. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal or restrictivetransfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365: 2453 FOCUS 4.Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11
Μεταανάλυση: Εκτίµηση θνητότητας-30ηµερών σε ασθενείς µε αναιµία Ακόµα πιο έντονη περιοριστική πρακτική Hb< 7 g/dl Οξύ στεφανιαίο Σύνδροµο, Πνευµονικό οίδηµα, Υποτροπή αιµορραγίας, Βακτηριακή λοίµωξη Ελάττωση µεταγγίσεων 40% Μεταγγίσθηκε >50% των ασθενών Μέση δόση ~ 2 µονάδες ΣΕ ΝΝΤ 1/33! Σε µεταανάλυση µελετών µε λιγότερο περιοριστική πρακτική (7.5 vs 9 g/dl) δεν διατηρήθηκε το πλεονέκτηµα στην θνητότητα/νοσηρότητα Salpeter SR, et al. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med. 2014;127:124-
ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΕ ΜΑΡΤΥΡΕΣ ΙΕΧΩΒΑ Νοσοκοµείο Johns Hopkins Hospital Αναίµακτη διαχείριση vs Μεταγγισιοθεραπεία Ασθενείς 294 1157 Θνητότητα 0,7%...2,7% Hb εξιτηρίου 10,8g/dl, 10,9 g/dl Συνολικό κόστος 12% Άµεσα νοσοκοµειακά κόστη 18% Frank SM, et al. Risk-adjusted clinical outcomes in patients enrolled in a bloodless program. Transfusion. 2014;54(10 Pt 2):2668-
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ 21 Νοσοκοµεία ΗΠΑ Kaiser Permanente Northern California 2009-2013 Ενδονοσοκοµειακοί ασθενείς 391.958 Εισαγωγές 685.753 Η απόκλιση στην συχνότητα µετάγγισης ελαττώθηκε κατά 44% (p < 0.001) Η µέση ουδός µετάγγισης 8.1 7.6 g/dl κυρίως στην οµάδα µε nadir Hb 8-9 g/dl (από 50.8% στο 19.3%) Ελάττωση των µεταγγίσεων έως και 20% σε διάφορες κατηγορίες ασθενών Χωρίς να αλλάξει η επίπτωση στην θνητότητα 30 ηµερών Roubinian NH, et al; NHLBI Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study (REDS-III). Trends in red blood cell transfusion and 30-day mortality among hospitalized patients. Transfusion. 2014 Oct;54(10 Pt 2):2678-86.
ΜΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΣΥΜΠΗΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ «ουκ εν τω πολλώ το ευ» CAP 1998: Σε χρόνια αναιµία ο µικρότερος αριθµός µονάδων ΣΕ µε στόχο την βελτίωση σηµείων / συµπτωµάτων 1 SCCM 2009: Απουσία αιµορραγίας πρέπει να χορηγείται µια (1) µονάδα ΣΕ 2 1.CAP Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et al. Practice parameterfor the use of red blood cell transfusions: developed by the RedBlood Cell Administration Practice Guideline DevelopmentTask Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 130-2. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37: 3124-
Η συνήθης πρακτική σε ενδονοσοκοµειακούς µη αιµορραγούντες ασθενείς πρέπει να είναι η µετάγγιση µιας (1) µονάδας ΣΕ. Επιπρόσθετες µονάδες θα πρέπει να αιτούνται µόνο µετά από επανεκτίµηση της κλινικής κατάστασης και της τιµής Hb. The Joint Commission. Proceedings from the NationalSummit on Overuse. September 24, 2012:http://www.jointcommission.org/ overuse_summit/ Bulger J, Nickel W, Messler J, et al. Choosing wisely in adult hospital medicine: five opportunities for improved healthcare value. J Hosp Med 2013;8:486-
SHOT 11/2012
ΠΤΩΤΙΚΗ ΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΗΠΑ Αριθµός µεταγγισθέντων µονάδων ΣΕ/ 1000 κατοίκους (Στοιχεία Alliance of Blood Operators). Πτώση ~3% ανά έτος από το 2010 Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology 2012;116:1367-76. ΗΒ Μεταγγίσεις µονάδων ΣΕ /1000 κατοίκους Στοιχεία NHS Blood and Transplant England, 1998-99 έως 2013-14 NHS Blood and Transplant. National comparative audit of blood transfusion. http://hospital.blood.co.uk/audits/national-comparative-audit/
ΠΤΩΤΙΚΗ ΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Ηνωµ. Βασίλειο 2000: 45.5 µονάδες/ 1000 κατοίκους 2009: 36 / 1000 2011: 31,5 /1000 Αυστρία 2011: 47 / 1000 ~Γερµανία, Φιλανδία ~ ΗΠΑ US Department of Health and Human Services. The 2011 national blood collection and utilization survey report. 2013 http:// www.aabb.org/research/hemovigilance/nbcus/ Documents/11-nbcus-report.pdf Shehata N, Forster A, Lawrence N, et al. Changing trends in blood transfusion: an analysis of 244,013 hospitalizations. Transfusion 2014.. Tinegate H, Chattree S, Iqbal A, et al.; Northern Regional Transfusion Committee. Ten-year pattern of red blood cell use in the North of England. Transfusion 2013;53: 483-
ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ Διακύµανση σηµαίνει και υψηλό ποσοστό «µη δικαιολογηµένης» µετάγγισης και άρα προοπτική και δυνατότητα βελτίωσης των πρακτικών Αίτια αυτών των διαφορών -Όχι σαφείς Συστάσεις -Διαφορετική προσέγγιση στην πρακτική της µετάγγισης
ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ 1.Ανασκόπηση πρακτικών Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Καταµέτρηση - Κατανόηση- Έλεγχος - Βελτίωση 2.Ενσωµάτωση των Συστάσεων «περιοριστικής πρακτικής» στην καθηµερινή πρακτική 3.Ενσωµάτωση της ένδειξης µετάγγισης (κωδικοποιηµένη) στην Αίτηση χορήγησης αίµατος
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΗΒ, ΗΠΑ UK National Audit 2011 1 College of American Pathologists Q-Probe study 2008 2 Aιτίες µετάγγισης Aιτίες µετάγγισης Αναιµία 78%, Αναιµία 36,5%, Απώλεια αίµατος 19%, Αιµορραγία µη χειρουργική 20,5%, Προεγχειρητική αναιµία 2% Μετεγχειρητική αιµορραγία 13,8%, Διεγεγχειρητική αιµορραγία 8,9% Μετάγγιση 12µµ-8πµ 16% Μέση τιµή προ µετάγγισης 7,8 g/dl Μέση ηλικία 73 έτη Μέσος αριθµός µονάδων 2 65% 2 µον, 10% 1 µον Μετάγγιση > ουδό 29% Μετάγγιση µε > 2g/dl από ουδό 33% 53% µεταγγίσεων εκτός ενδείξεων Μετάγγιση 12µµ-8πµ 11,8% Μέση τιµή προ µετάγγισης 8,1 g/dl.... 60% 1 µονάδα.. 37 % µεταγγίσεων εκτός ενδείξεων Αν υπήρχε Αιµατολόγος/Ογκολόγος σε ΝΕΙΜ 79% συµµόρφωση 1.http://hospital.blood.co.uk/media/26862/nca-medical_use_audit_part_1_report.pdf 2.Ramsey G, et al. Red blood cell transfusion practices: a College of American Pathologists Q-Probes study of compliance with audit criteria in 128 hospitals. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:351-
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΣΕ ΚΡΧ ΜΟΝΑΔΕΣ 2011 Συµµετείχαν 66% των ΚΡΧ Κέντρων Διαφορές 3-10x 2,98 µονάδες ΣΕ (0-32) >1 µονάδα ΣΕ 22%-67% Πρωτόκολλο µετάγγισης 59% Πρωτόκολλο προεγχειρητικής βελτιστοποίησης Hb 12% Ανασκόπηση χρήσης αίµατος 80%
The Johns Hopkins Medical Institutions, (9 Νοσοκοµεία) Variabilith in surgeons Frank SM, et al. Transfusion. 2013;53(12):3052-
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ-ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΟΜΟΤΙΜΩΝ -ΑΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ The Johns Hopkins Medical Institutions 27% µε προεγχειρητική αναιµία 7,5x κίνδυνο µετάγγισης Διάγραµµα κύκλων. Κάθε κύκλος αντιπροσωπεύει 1 χειρουργό. Το µέγεθος του κύκλου δείχνει τον αριθµό των χειρουργείων. Ο άξονας των χ δείχνει το % των χειρουργών που µετάγγισαν µε >1 µονάδα ΣΕ. Ο άξονας των ψ τον µέσο αριθµό µονάδων ΣΕ ανά ιατρό. Μεση τιµή, 1SD Yazer MH. Transfusion. 2012 ;52(8):1640-
ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΛΛΑΓΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Σε ερωτηµατολόγιο σε >1000 Νοσοκοµείων των ΗΠΑ Ενήµεροι για τις Συστάσεις STS/SCA 2007 ήταν 75% των αναισθησιολόγων, 66% χειρουργών 20% συζήτηση των νέων συστάσεων 25% ανέφεραν αλλαγή στην πρακτική των µεταγγίσεων 14% Ενδονοσοκοµειακή Επιτροπή Ιατρικής των Μεταγγίσεων 2 ΜΕΘ ( Χειρουργική, Παιδιατρική) ΗΠΑ Ενήµεροι για τις Συστάσεις ήταν 87% και 90% αντίστοιχα 33% συζήτηση των αποφάσεων 84% και 92% των ασθενών µεταγγιζόταν µε Hb >ουδό 60% ανέφεραν διαφορά στην πρακτική Hessel EA et al. Guidelines for perioperative blood transfusion and conservation in cardiac surgery: lessons and challenges. Anesth Analg 2010; 111: 1555 Murphy DJ, et al. Red blood cell transfusion practices in two surgical intensive care units: a mixed methods assessment of barriers to evidence-based practice Transfusion. 2014 Oct;54(10 Pt 2):2658-67. Το ερώτηµα είναι πως η γνώση θα γίνει πράξη από αυτούς που χρησιµοποιούν τα παράγωγα αίµατος. Η αλλαγή συµπεριφοράς (πρακτικής) είναι πολύπλοκη διαδικασία. Λόγω της πολυεπίπεδης οργάνωσης των δοµών Υγείας απαιτούνται επίσης πολυεπίπεδες αλλαγές και συνεργασίες τόσο σε ιατρικό όσο και σε οργανωτικόδιοικητικό επίπεδο.
ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΕ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟ ΧΡΟΝΟ (REAL-TIME) Oxford University Hospitals and the University of Oxford,Oxford, UK.
Stanford Hospital and Clinics (SHC) Quality and Clinical Effectiveness Newsletter Goodnough, L. T. et al. Transfusion (2014);54, 2753 2759 >50% των µεταγγίσεων έγιναν µε Hb >8 gr/dl
2013 Survey of Patient Blood Management (NHS Trusts) 1 53% των Νοσοκοµείων διενεργούν ανασκοπήσεις (audits) για την χρήση του αίµατος Q-Probes Study of Compliance USA 2 43% των Νοσοκοµείων έχουν θεσµοθετήσει διαδικασία αναφοράς της χρήσης του αίµατος στις κλινικές 29% των Νοσοκοµείων έχουν πρωτόκολλο µετάγγισης µιας (1) µονάδας αίµατος σε µηαιµορραγούντα ασθενή 24% των Νοσοκοµείων χρησιµοποιούν Ηλεκτρονική Αίτηση Αίµατος 69% των Συστηµάτων Μηχανοργάνωσης καταγράφουν τον κωδικό µετάγγισης ώστε να διευκολύνεται η ανασκόπηση των δεδοµένων 69% των Νοσοκοµείων χρησιµοποιούν Ηλεκτρονική Αίτηση Αίµατος 39% των Συστηµάτων Μηχανοργάνωσης καταγράφουν τον κωδικό µετάγγισης ώστε να διευκολύνεται η ανασκόπηση των δεδοµένων <65% των νοσοκοµείων παρέχουν στον ασθενή πληροφορίες που αφορούν την µετάγγιση και έχουν Έγγραφο Συγκατάθεσης της µετάγγισης 1. https://www.google.gr/search?q=2013+survey+of+patient+blood+management+(nhs+trusts)&rlz 2.Ramsey G, et al. Red blood cell transfusion practices: a College of American Pathologists Q-Probes study of compliance with audit criteria in 128 hospitals. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:351-
Αποτελεί όµως από µόνη της η βέλτιστη πρακτική µετάγγισης και βέλτιστη κλινική πρακτική?
ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ (Patient Blood Management) Μία από τις 10 καινοτόµες πρακτικές στον χώρο της Αιµοδοσίας 1 Από τις λίγες πρακτικές στον χώρο της ιατρικής που λειτουργεί προς όφελος των ασθενών ελαττώνοντας ταυτόχρονα το κόστος νοσηλείας Βελτιστοποίηση των πρακτικών διαχείρισης των ασθενών (προεγχειρητικά, διεγχειρητικά, µετεγχειρητικά) πέρα από την εφαρµογή περιοριστικής πρακτικής µεταγγίσεων 1.McCullough J. Innovation in transfusion medicine and blood banking: documenting the record in 50 years of TRANSFUSION. Transfusion 2010;50:2542-6. AABB Announces New Patient Blood Management Standards. [http://www.aabb.org/press/pages/pr140325.aspx] NBTC PBM recommendations NHS England (NBTC, 2014)
ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ (BENCHMARK) -ΑΥΣΤΡΙΑ 3164 ασθενείς 15 ορθοπεδικές & 6 καρδιοχειρουργικές κλινικές % µεταγγισθέντων ασθενών 2004 vs 2009 THR 41% 30% TKR 41% 25% GABG 57% 56% 80% των επεισοδίων > 2 µονάδες ΣΕ Προεγχειρητική αναιµία 2-3x πιο συχνή στους µεταγγισθέντες Σε % δεν είχε αντιµετωπισθεί η αναιµία προεγχειρητικά 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 2004 2009 2004 2009 2004 2009
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ The Joint Commission developed Patient Blood Management Performance Measures 1. Προεγχειρητικός ανοσολογικός έλεγχος (οµαδα αίµατος, ανίχνευση αλλοαντισωµάτων, διασταύρωση ) 2. Προεγχειρητικός έλεγχος αναιµίας 3. Συγκατάθεση µετάγγισης 4. Χορήγηση αίµατος 5. Ενδείξεις µετάγγισης ΣΕ 6. Ενδείξεις µετάγγισης ΦΚΠ Ορθολογική χρήση µετάγγισης 7. Ενδείξεις µετάγγισης Αιµοπεταλίων Implementation Guide for the Joint Commission Patient Blood Management Performance Measures 2011. http:// www.jointcommission.org/assets/1/6/pbm_implementation_guide_20110624.pdf.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σηµαντικό % µεταγγίσεων αποτυγχάνει να εκπληρώσει τον θεραπευτικό τους στόχο (βελτίωση της ιστικής ισχαιµίας και της κλινικής έκβασης). Η πρόκληση έγκειται στην κατάλληλη επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν από την µετάγγιση, προστατεύοντας τους υπόλοιπους ασθενείς από τους κινδύνους που αυτή επιφυλάσσει Επιλογή ασθενών Παθολογικοί ασθενείς: Ουδός τιµή Hb, Χειρουργικοί ασθενείς: Διαχείριση αίµατος ασθενούς Η ευρεία εφαρµογή βέλτιστων πρακτικών µετάγγισης -ενσωµάτωση των Συστάσεων στην Αίτηση Αίµατος -περιοριστική τακτική, -ανασκόπηση πρακτικών, θα ενδυναµώσει τους ιατρούς στην απόφαση µετάγγισης Οι βέλτιστες πρακτικές µετάγγισης αποτελούν αναγκαιότητα και όχι επιλογή