ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ

Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) ISSN: 2241-1739 ΕΠ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ιθεώρηση Κ αρδιοµεταβολικών ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ αραγόντωνκινδυνου ινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Edilys A.E.E. Τατοΐου 92, Μεταμόρφωση 14452

ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ-ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης Κ. Τσιούφης Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ι. Κυριαζής / Σ. Λιάτης Σύμβουλοι Έκδοσης Ι. Ιωαννίδης / Ε. Χατζηαγγελάκη ΜΕΛΗ Α. Αλαβέρας Γ. Ανδρικόπουλος Χ. Δημοσθενόπουλος Ρ. Ευθυμιάδου Ε. Ζέρβας Α. Θανοπούλου Α. Κόκκινος Ν. Κομιτόπουλος Γ. Λάζαρος Α. Λαλούσης Β. Λαμπαδιάρη Λ. Λαναράς Κ. Μακρυλάκης Α. Μελιδώνης Ε. Μιχαλοπούλου Ε. Μπελιώτης Μ. Μπενρουμπή Σ. Μπούσμπουλας Ι. Οικονομίδης Σ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Ν. Πατσουράκος Ε. Πολίτη Α. Ράπτης Δ. Ρίχτερ Κ. Σγούρος Ν. Τεντολούρης Π. Τσαπόγας Κ. Τσίγκος Σημείωση: Σε όλα τα δημοσιευόμενα άρθρα, οι απόψεις των συγγραφέων δεν είναι κατ ανάγκη σύμφωνες με θέσεις των μελών της Συντακτικής Επιτροπής Εκδότης Αθανάσιος Καλλιακμάνης Τατοΐου 92, Μεταμόρφωση 14452 Τηλ. 210 6195994 Fax. 210 6195726 e-mail: info@edilys.gr url: http://www.edilys.gr Υπεύθυνος τυπογραφείου Edilys Α.Ε.Ε. Τατοΐου 92, Μεταμόρφωση 14452 Τηλ. 210 6195994 Fax. 210 6195726 e-mail: info@edilys.gr url: http://www.edilys.gr Υπεύθυνη Διαφήμισης E. Aρφαρά Καλλιτεχνική επιμέλεια Μ. Μπουρδέκα Ιδιοκτήτης Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, 185 35 Πειραιάς (Όροφος 4 Γραφείο Δ1) Τηλ. / Fax. 210 4953646 e-mail: info@empakan.gr url: http://www.empakan.gr Υπεύθυνη Γραμματείας Τ. Κόντου ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. (2015-2016) Πρόεδρος Ιωάννης Κυριαζής Αντιπρόεδρος Χαρίλαος Δημοσθενόπουλος Γενικός Γραμματέας Ερυφίλη Χατζηαγγελάκη Ταμίας Νικόλαος Πατσουράκος Μέλη Ρωξάνη Ευθυμιάδου Ιωάννης Ιωαννίδης Σταύρος Λιάτης Περιεχόμενα Από τη σύνταξη 8 Ιωάννης Α. Κυριαζής 1 Σταύρος Λιάτης 2 1. Παθολόγος με Εξειδίκευση στο Διαβήτη, Διευθυντής Ε.Σ.Υ - Παθολογική Κλινική και Ιατρείο Διαβήτη - Παχυσαρκίας, Γ.Ν. Αττικής ΚΑΤ 2. Παθολόγος - Διαβητολόγος, Επιμελητής Α ΕΣΥ, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών & Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Υπέρταση σε ηλικιωμένους: Σύγχρονη αντιμετώπιση 10 ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΑΖΑΡΟΣ, ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΣΙΟΥΦΗΣ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Σε ποιούς υπάρχει αντένδειξη χορήγησης νεότερων αντιπηκτικών; Νικόλαος Γ. Πατσουράκος Καρδιολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελητής Α, Υπεύθυνος Μονάδας Εμφραγμάτων Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Ακτινολογική διερεύνηση πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπέρτασης (η αξία του υπερηχοτομογραφήματος, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας) Ρωξάνη Ευθυμιάδου Διευθύντρια PET/CT Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ» Δευτερογενής Πρόληψη Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων Νικόλαος Κακαλέτσης, Χρήστος Σαββόπουλος, Απόστολος Ι. Χατζητόλιος Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Τμήμα Καρδιαγγειακών Παθήσεων Μονάδα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων - Stroke Unit Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών στον Ύπνο - πόσο σημαντική είναι και πώς αντιμετωπίζεται; Λυκούργος Κολιλέκας 1, Ελευθέριος Ζέρβας 1 1. Πνευμονολόγος, Επιμελητής Α, 7η Πνευμονολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ» Η θεραπεία της αρτηριακής πίεσης στο σακχαρώδη διαβήτη. Ποιά η καλύτερη θεραπευτική αγωγή; Δημήτρης Λουλάκης 1, Δρ Αντώνης Αλαβέρας 2, 1. Ειδικευόμενος Ιατρός, Γ Παθολογική Κλινική Νοσοκομείο ΕΕΣ Κοργιαλένιο-Μπενάκιο 2. Διευθυντής, Γ Παθολογική Κλινική Νοσοκομείο ΕΕΣ Κοργιαλένιο-Μπενάκιο Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Χρήστος Ι. Καπέλιος Ειδικευόμενος Παθολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «Λαϊκό» 16 18 22 30 39 Index Copernicus Journals Master List Τα άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό «Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου» αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του περιοδικού και δεν επιτρέπεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους χωρίς την έγγραφη άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) The Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 48 49 50 4

AΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Ιωάννης Α. Κυριαζής 1, Σταύρος Λιάτης 2 1. Παθολόγος με Εξειδίκευση στο Διαβήτη, Διευθυντής Ε.Σ.Υ - Παθολογική Κλινική και Ιατρείο Διαβήτη - Παχυσαρκίας, Γ.Ν. Αττικής ΚΑΤ 2. Παθολόγος-Διαβητολόγος, Επιμελητής Α ΕΣΥ, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών & Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» Αγαπητοί αναγνώστες, Σε αυτό το τεύχος της Επιθεώρησης Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου ανασκοπώνται από έμπειρους ειδικούς, θέματα που άπτονται του καθημερινού κλινικού ενδιαφέροντος, στον τομέα της πρόληψης και αντιμετώπισης των νοσημάτων της καρδιάς και των αγγείων. Οι κκ. Πασχαλίδης, Λάζαρος, Βλαχόπουλος, Τσιούφης και Τουσούλης, από την Α Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, σε ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον άρθρο, αναλύουν τη θεραπευτική προσέγγιση της αρτηριακής υπέρτασης στην ευαίσθητη ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών. Η γήρανση του πληθυσμού και η μεγάλη συχνότητα της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στους ηλικιωμένους, αλλά και στους υπερήλικες, καθιστά το ζήτημα αυτό ιδιαίτερα επίκαιρο και φλέγον. Πώς διαγιγνώσκεται η υπέρταση στα άτομα αυτά; Πόσο επιθετική πρέπει να είναι η αντιμετώπισή της; Ποια φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται; Στα ερωτήματα αυτά, οι συγγραφείς δίνουν την απάντηση που υπαγορεύει η πλέον σύγχρονη βιβλιογραφία και παραθέτουν τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες. Ο κ. Νικόλαος Πατσουράκος, υπεύθυνος μονάδας εμφραγμάτων στο Τζάνειο νοσοκομείο, αναφέρεται στα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα, τα οποία αποτελούν πλέον καθιερωμένες θεραπείες με αρκετές ενδείξεις, όταν απαιτείται αντιπηκτική αγωγή. Τα νεότερα αυτά φάρμακα διαθέτουν σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασσικής αντιπηκτικής αγωγής με κουμαρινικά, με κυριότερο την μη αναγκαία παρακολούθηση του χρόνου προθρομβίνης και τις λιγότερες αλληλεπιδράσεις με φάρμακα αλλά και τρόφιμα. Υπάρχουν όμως περιορισμοί και προβλήματα στη χρήση των νέων φαρμάκων; Τις απαντήσεις, με βάση τις πλέον πρόσφατες μελέτες, παραθέτει ο συγγραφέας, ο οποίος είναι παράλληλα, λόγω της θέσης του, ιδιαίτερα έμπειρος στην εφαρμογή των θεραπειών αυτών στην κλινική πράξη. Η εργαστηριακή διερεύνηση του ασθενούς με υπέρταση περιλαμβάνει ορισμένες ακτινολογικές εξετάσεις. Στην καθημερινή κλινική πρακτική υπάρχει γενικώς σύγχυση σχετικά με το ποιες είναι οι εξετάσεις αυτές, πότε πρέπει να διενεργούνται και σε ποιους ασθενείς. Αποτέλεσμα είναι συνήθως η κατάχρηση του εργαστηριακού ελέγχου αλλά και -μερικές φορές- η παράλειψη σημαντικών εξετάσεων. Η κ. Ρωξάνη Ευθυμιάδου, Διευθύντρια PET/CT Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ», επιχειρεί να καλύψει το δύσκολο αυτό ζήτημα, αναφέροντας τις ενδείξεις των συγκεκριμένων εργαστηριακών ελέγχων που εμπίπτουν στο ευρύ πεδίο της Ακτινολογίας στην υπέρταση. Ποιος είναι ο βασικός έλεγχος που πρέπει να γίνεται σε ΚΑΘΕ ασθενή με υπέρταση; Ποιες εξετάσεις μπορεί να δώσουν επιπλέον πληροφορίες; Ποιος είναι ο απαιτούμενος έλεγχος επί υποψίας δευτεροπαθούς υπερτάσεως; Τι υπόσχονται οι νεότερες τεχνικές; Στα δύσκολα αυτά αλλά κρίσιμα ερωτήματα, ο αναγνώστης θα βρει εμπεριστατωμένες απαντήσεις με βάση την πρόσφατη βιβλιογραφία αλλά και τις τελευταίες τεχνολογικές εξελίξεις. Η νοσηρότητα και θνησιμότητα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) είναι μεγάλη και ως εκ τούτου η δευτερογενής πρόληψη με στόχο την πρόληψη υποτροπής ενός νέου ΑΕΕ μετά από παροδικό ή μόνιμο ισχαιμικό ΑΕΕ, είναι εξαιρετικά μεγάλης σημασίας. Ο κίνδυνος υποτροπής φαίνεται ότι σχετίζεται με την ταυτόχρονη συνύπαρξη και άλλων αγγειακών νοσημάτων (στεφανιαία νόσος, περιφερική αρτηριοπάθεια, καρωτιδική νόσος), αλλά και καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (όπως αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, κάπνισμα) και συνεπώς η δευτερογενής πρόληψη του ΑΕΕ αποτελεί ουσιαστικά διασταυρούμενη πρόληψη και για τις άλλες καρδιαγγειακές κλινικές οντότητες, καθιστώντας καθοριστικής σημασίας την αντιμετώπιση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου με την ιδανική ρύθμιση όλων αυτών των παραγόντων. Οι συγγραφείς, Νικόλαος Κακαλέτσης, Χρήστος Σαββόπουλος και ο Καθηγητής Απόστολος Ι. Χατζητόλιος, ανασκοπούν τη βιβλιογραφία και παραθέτουν 8

με ιδιαίτερη σαφήνεια όλα τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα γύρω από αυτό το θέμα. Το Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών στον Ύπνο (Obstructive Sleep Apnea, OSAS), χαρακτηρίζεται τις περισσότερες φορές από πολύπλοκους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και πολυπαραγοντικά αίτια (παχυσαρκία, συγγενείς ή επίκτητες ανωμαλίες των δομών του σπλαχνικού κρανίου και του τραχήλου, εμμηνόπαυση, ενδοκρινολογικά νοσήματα, η ηλικία, το φύλο, ενώ το κάπνισμα και η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών επιδεινώνουν τη νόσο), με διαφορετικό κυρίαρχο παράγοντα σε κάθε ασθενή ή ομάδα ασθενών και σοβαρές επιπτώσεις που ξεκινούν από απλές διαταραχές του πάσχοντος στην καθημερινότητα [ημερήσια υπνηλία κ.λ.π], έως καρδιαγγειακά συμβάματα και θάνατο. Οι κκ. Λυκούργος Κολιλέκας και Ελευθέριος Ζέρβας, πνευμονολόγοι στην 7η Πνευμονολογική Κλινική του ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ», αναλύουν το θέμα εμπεριστατωμένα, μιλώντας μας και για όλες τις σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί πολύ συχνή συννοσηρότητα του διαβήτη, και αφορά το 20-60% αυτού του πληθυσμού. Το γεγονός ότι η συνύπαρξη του ΣΔ με υπέρταση πολλαπλασιάζει και επιταχύνει τον κίνδυνο μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών, κάνει επιτακτική την ανάγκη της άριστης ρύθμισης και των δύο αυτών παραγόντων κινδύνου. Στην επίτευξη αυτού του κοινού στόχου, η χρήση των κατάλληλων φαρμάκων, όπως είναι οι AMEA και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ARB, σε συνδυασμό όπου χρειάζεται με διουρητικά και ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου CCB, ασκεί καρδιοπροστατευτική και νεφροπροστατευτική δράση, βελτιώνει το μεταβολικό προφίλ των διαβητικών ασθενών, μειώνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες, προάγει τη συμμόρφωση και βοηθά σημαντικά στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Οι συγγραφείς Δημήτρης Λουλάκης και Αντώνης Αλαβέρας δίνουν μέσα από ανασκόπηση της πλέον σύγχρονης βιβλιογραφίας, το στίγμα μιας ορθής θεραπευτικής προσέγγισης. 9

Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Υπέρταση σε ηλικιωμένους: Σύγχρονη αντιμετώπιση ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΑΖΑΡΟΣ, ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΣΙΟΥΦΗΣ, ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Επιδημιολογία Η υπέρταση είναι ένα κοινό πρόβλημα στα ηλικιωμένα άτομα (ηλικίας μεγαλύτερης από 60-65 ετών), με επιπολασμό που κυμαίνεται μεταξύ 60 και 80%. 1 Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής για παράδειγμα, υπέρταση παρατηρήθηκε στο 67% των ενηλίκων ηλικίας >60 ετών, οι οποίοι συμμετείχαν σε έρευνα του Εθνικού Συστήματος Υγείας και Διατροφής (NHANES) 2 με παρόμοια ποσοστά να προκύπτουν και από μελέτες σε πληθυσμούς Ευρωπαϊκών χωρών. Οι υπερήλικες, δηλαδή, τα άτομα ηλικίας 80 ετών, εκτιμάται ότι θα είναι το ταχύτερα αυξανόμενο τμήμα του πληθυσμού για τα επόμενα 40 χρόνια. Μέχρι το 2050, περισσότερο από το ένα τέταρτο του συνόλου των ανδρών και γυναικών ηλικίας 65 ετών στο Δυτικό κόσμο θα ανήκουν στην ομάδα των υπερηλίκων. 3 Παρά την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, η παρουσία διαφόρων χρόνιων παθήσεων -με την υπέρταση να συγκαταλέγεται μεταξύ αυτών- και η λειτουργική έκπτωση αυξάνονται με την ηλικία. Ωστόσο, οι πληθυσμοί των ηλικιωμένων ατόμων είναι συχνά εξαιρετικά ετερογενείς και άτομα με την ίδια χρονολογική ηλικία διαφέρουν σημαντικά όσον αφορά τις υποκείμενες νοσηρότητες και τη λειτουργική τους ικανότητα. Ένα θέμα που σχετίζεται άμεσα με την προοδευτική αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης είναι και ο κίνδυνος εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης αυξανομένης της ηλικίας. Το συγκεκριμένο θέμα ήταν αντικείμενο έρευνας σε δύο υπομελέτες της επιδημιολογικής μελέτης Framingham. Στη μία από αυτές εξετάστηκε η επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης (που ορίστηκε ως αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 140/90mmHg ή η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων) κατά τη διάρκεια μιας περιόδου τεσσάρων ετών μεταξύ ατόμων που αρχικά είχαν ιδανική (μικρότερη από 120/80mmHg), φυσιολογική (120 έως 129/80 έως 84mmHg), ή οριακή (130 έως 139/85 έως 89mmHg) αρτηριακή πίεση. 4 Διαπιστώθηκε μία προοδευτική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης σε ασθενείς ηλικίας >65 ετών (16, 26, και 50% στις ομάδες της ιδανικής, κανονικής και οριακής αρτηριακής πίεσης αντίστοιχα). Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και σε νεότερα άτομα, αλλά τα ποσοστά της αύξησης ήταν χαμηλότερα. Στη δεύτερη σχετική μελέτη διαπιστώθηκε ότι τα άτομα ηλικίας 55-65 ετών, τα οποία δεν είχαν αρτηριακή υπέρταση στην αρχική παρατήρηση, είχαν 90% διά βίου κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης σταδίου 1 (συστολική αρτηριακή πίεση 140-159 και διαστολική 90-99mmHg) και 40% διά βίου κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης σταδίου 2 (αρτηριακή πίεση 160 / 100mmHg). 5 Η αρτηριακή υπέρταση στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι μία σύνθετη καρδιαγγειακή διαταραχή που επηρεάζει τις γυναίκες περισσότερο από τους άνδρες και εμφανίζεται ουσιαστικά σε όλες τις φυλές και εθνότητες. Παρά το ότι φαίνεται να υποδιαγιγνώσκεται ιδίως μεταξύ γυναικών, μειονοτήτων καθώς και ατόμων των κατώτερων κοινωνικών στρωμάτων, είναι επίσης ξεκάθαρο επίσης ότι υποθεραπεύεται. Παρά το μεγάλο όγκο δεδομένων σε πληθυσμούς μεσηλίκων, η προγνωστική αξία της υψηλής αρτηριακής πίεσης στον ταχέως αυξανόμενο πληθυσμό των ηλικιωμένων είναι ακόμη υπό διερεύνηση, όπως χωρίς ξεκάθαρη απάντηση είναι και το ερώτημα αν η υπέρταση θα πρέπει να θεραπεύεται, και αν ναι, πόσο επιθετικά. Πρέπει να τονιστεί ότι η άποψη όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα, αμφισβητείται ακόμη περισσότερο για την υπέρταση των ηλικιωμένων. Παθοφυσιολογία της υπέρτασης στους ηλικιωμένους Η σχετιζόμενη με την ηλικία αύξηση του επιπολασμού της αρτηριακής πίεσης οφείλεται κυρίως σε αλλαγές στη δομή και λειτουργία των αρτηριών που συνοδεύουν το γήρας. Σε αντίθεση με τους νέους υπερτασικούς ασθενείς, στους οποίους η αύξηση της αρτηριακής πίεσης καθορίζεται κυρίως από τις αυξημένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις και είναι κυρίως διαστολική, στα ηλικιωμένα άτομα κατά τεκμήριο παρατηρείται μεμονωμένη συστολική αρτηριακή υπέρταση που οφείλεται κυρίως στην αρτηριακή σκληρία. Συγκεκριμένα, η ευενδοτότητα των μεγάλων αγγείων, όπως η αορτή, μειώνεται 6 και παρόλο δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί που εμπλέκονται, φαίνεται ότι λαμβάνουν χώρα δομικές αλλαγές στο μέσο χιτώνα, όπως η αποδόμηση της ελαστίνης λόγω καταπόνησης, η εναπόθεση κολλαγόνου 7 και η ασβέστωση 8, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της διαμέτρου του αγγείου και του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα αυτού. 10

Υπέρταση σε ηλικιωμένους: Σύγχρονη αντιμετώπιση Επισημαίνεται ωστόσο ότι, η αρτηριακή σκληρία δεν είναι αποτέλεσμα μόνο των δομικών αλλαγών στο αρτηριακό τοίχωμα, αλλά επάγεται επίσης από την κυκλοφορία αγγειοδραστικών μεσολαβητών του ενδοθηλίου, όπως η νορεπινεφρίνη και η ενδοθηλίνη 1. 9 Η αυξημένη αρτηριακή σκληρία αυξάνει την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος, κάτι που ποσοτικοποιείται μέσω του δείκτη αύξησης (augmentation index). Τελικά, η μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης σε ηλικιωμένα άτομα σχετίζεται με τη μειωμένη ικανότητα της σκληρότερης αορτής και των άλλων μεγάλων αρτηριών να διαταθούν κατά την συστολή και να συσταλούν κατά τη φάση της διαστολής ώστε να αυξηθεί η διαστολική αρτηριακή πίεση. Για τον λόγο αυτό, η αύξηση της ηλικίας, ακόμη και σε νορμοτασικά άτομα, χαρακτηρίζεται από αυξημένη πίεση παλμού, δημιουργώντας μεγαλύτερο παλμικό stress στο αρτηριακό δίκτυο. 10-12 Συστολική και διαστολική αρτηριακή υπέρταση και πίεση παλμού Μετά την ηλικία των 70 ετών, η διαστολική υπέρταση αντιπροσωπεύει το 10% όλων των ασθενών με υπέρταση. 13 Σχετικά με τη σχέση μεταξύ διαστολικής υπέρτασης και καρδιαγγειακού κινδύνου σε ηλικιωμένα άτομα, διαστολική πίεση 90mmHg σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, ο οποίος είναι παρόμοιος με εκείνον της διαστολικής πίεσης<70mmhg. 13,14 Ως αποτέλεσμα, σε κάθε δεδομένο επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται όσο μειώνεται η διαστολική πίεση. 15,16 Η αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, προάγει την ανάπτυξη υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, αυξάνοντας τις απαιτήσεις σε οξυγόνο, ενώ η μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης μειώνει τη στεφανιαία ροή. Επίσης, η αυξημένη παλμική συσταλτικότητα των αρτηριών οδηγεί σε καταπόνηση και εκφύλιση του αρτηριακού τοιχώματος, δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, προδιαθέτει σε αθηροσκλήρωση και ευνοεί τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Κατά συνέπεια δεν προκαλεί εντύπωση το γεγονός ότι η πίεση παλμού η οποία αυξάνει με την ηλικία και αποτελεί μέτρο του βαθμού της αρτηριακής σκληρίας που σχετίζεται με την ηλικία, αναδύεται ως ένας βασικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα στους ηλικιωμένους. Συγκεκριμένα, η πίεση παλμού έχει αναγνωριστεί ως ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου σε σχέση με τη συστολική, διαστολική και μέση αρτηριακή πίεση στους ηλικιωμένους, όπως προκύπτει από δεδομένα ορισμένων μελετών. 17-19 Ειδικές μορφές υπέρτασης στους ηλικιωμένους Α. Μεμονωμένη συστολική υπέρταση: Εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς και ορίζεται ως συστολική αρτηριακή πίεση>160mmhg, με διαστολική αρτηριακή πίεση <90mmHg. Δεδομένα από τη μελέτη Framingham, έχουν δείξει ότι η συστολική πίεση αυξάνει και η διαστολική πίεση ελαττώνεται μετά την ηλικία των 60 χρόνων τόσο σε νορμοτασικούς όσο και σε υπερτασικούς που δεν λαμβάνουν θεραπεία 20 και ότι η μεμονωμένη συστολική υπέρταση αντιπροσωπεύει το 60 έως 80% της υπέρτασης στους ηλικιωμένους. 21,22 Β. Ψευδουπέρταση: Πρόκειται για το φαινόμενο της ψευδώς αυξημένης συστολικής αρτηριακής πίεσης που προκύπτει λόγω της μη συμπίεσης των σκληρών αρτηριών από την περιχειρίδα. Το φαινόμενο αυτό συμβαίνει πιο συχνά στους ηλικιωμένους, στους οποίους η βραχιόνιος αρτηρία είναι συνήθως πεπαχυσμένη και δύσκαμπτη εξαιτίας αρτηροσκλήρυνσης και ασβέστωσης. Η προσεκτική εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης και η διαπίστωση ψευδουπέρτασης είναι σημαντική ώστε να αποφευχθεί η υπέρμετρη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Η υποψία ψευδουπέρτασης θα πρέπει να τίθεται σε ηλικιωμένους με ανθεκτική υπέρταση, χωρίς βλάβη των οργάνων-στόχων και συμπτώματα από υπέρμετρη χορήγηση φαρμάκων. 23 Γ. Υπέρταση της λευκής μπλούζας: Αποτελεί συχνή οντότητα σε ηλικιωμένους και υπερήλικες. Η οντότητα αυτή αντανακλά τη διαπίστωση αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο σε σχέση με τις μετρήσεις εκτός ιατρείου. Συστήνεται ο όρος αυτός να χρησιμοποιείται σε υπερτασικούς χωρίς θεραπεία. Η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια της 24ωρης περιπατητικής καταγραφής της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης ιατρείου αλλά χωρίς βλάβη οργάνων στόχων. Αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης στους ηλικιωμένους Η αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης σε όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτου ηλικίας ακολουθεί 2 άξονες: 1. τη μη φαρμακευτική θεραπεία με αλλαγή των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών και 2. τη φαρμακευτική θεραπεία όπου απαιτείται. 1. Μη φαρμακευτική θεραπεία: οι αλλαγές των υγεινοδιαιτητικών συνηθειών μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να είναι η μόνη θεραπεία που θα χρειαστεί για την πρόληψη ή ακόμα και την αντιμετώπιση ήπιων μορφών υπέρτασης σε ηλικιωμένους. 24 Η απώλεια βάρους στους υπέρβαρους, η μείωση της πρόσληψης άλατος και της κατανάλωσης αλκοόλης, η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση του ψυχολογικού στρες και η αύξηση της σωματικής άσκησης, μπορούν να μειώσουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση. Δυστυχώς, μελέτες δείχνουν ότι συχνά δεν δίδεται η πρέπουσα σημασία στην υγεινοδιαιτητική καθοδήγηση των υπερτασικών ασθενών κατά την επίσκεψή τους στα ιατρεία υπέρτασης, ενώ ασθενείς μεγαλύτεροι των 75 ετών είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν τέτοιες οδηγίες. 25 11

Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Η αποτελεσματικότητα της απώλειας σωματικού βάρους και της μειωμένης πρόσληψης άλατος στους ηλικιωμένους υπερτασικούς φάνηκε στη μελέτη TONE, όπου συμμετείχαν 975 άτομα (μεταξύ των οποίων 585 ήταν υπέρβαροι) ηλικίας 60 έως 80 ετών με αρτηριακή πίεση <145/<85mmHg και λάμβαναν θεραπεία με ένα αντιυπερτασικό φάρμακο. Η μελέτη έδειξε ότι τόσο η απώλεια βάρους όσο και η μείωση της πρόσληψης άλατος, είχαν ευεργετικά αποτελέσματα στη μείωση της ΑΠ ενώ ο συνδυασμός τους προσέδιδε επιπλέον όφελος. 26 Η συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης αλκοόλης, με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και τον επιπολασμό υπέρτασης είναι γραμμική. Ενώ η μέτρια κατανάλωση δεν είναι επιβλαβής, η αυξημένη πρόσληψη αυξάνει την αρτηριακή πίεση αλλά και την επίπτωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σημαντικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης με την μείωση κατανάλωσης αλκοόλης στους ηλικιωμένους. 27 Η διακοπή του καπνίσματος συνιστάται όχι μόνο για να βελτιωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, αλλά και επειδή το κάπνισμα έχει μία οξεία υπερτασική δράση. Τέλος, η αερόβια άσκηση φαίνεται να έχει και αυτή ευεργετικό ρόλο στη μείωση της αρτηριακής πίεσης στην υποομάδα των ηλικιωμένων.το εύρημα ότι η μέτριας έντασης άσκηση έχει παρόμοια επίδραση στη μείωση της αρτηριακής πίεσης με εκείνη της πιο έντονης άσκησης έχει ιδιαίτερη αξία, λόγω συχνής έκπτωσης της λειτουργικής ικανότητας των ηλικιωμένων. 28 2. Φαρμακευτική θεραπεία: Δεδομένα από αρκετές μελέτες σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς καταδεικνύουν τον ευεργετικό ρόλο της αντιυπερτασικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων και ασθενών άνω των 80 ετών. Οι μελέτες αυτές έδειξαν όφελος στην ομάδα των θεραπευόμενων ασθενών όσον αφορά στη μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Παρακάτω παρατίθενται οι σημαντικότερες σχετικές μελέτες: SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly) 29 : Συμπεριέλαβε 4.376 ασθενείς μέσης ηλικίας 72 ετών με μέση αρτηριακή πίεση 170/77 mmhg. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ομάδα ενεργού φαρμάκου (χλωροθαλιδόνη 12.5-25mg με ενδεχόμενη προσθήκη ατενολόλης) και εικονικού φαρμάκου, με στόχο θεραπεία τη μείωση της συστολικής αρτηριακής πιέσεως τουλάχιστον κατά 20 mmhg. Σε περίοδο παρακολούθησης 4.5 ετών στην ομάδα του ενεργού φαρμάκου παρατηρήθηκε μείωση της επίπτωσης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου που ήταν και το πρωτογενές καταληκτικό σημείο κατά 36%, με αποφυγή 30 επεισοδίων ανά 1.000 άτομα σε βάθος χρόνου 5 ετών (σχετικός κίνδυνος 0.64, p=0.0003). Syst-Eur 30 : Τυχαιοποίησε 4.695 ασθενείς μέσης ηλικίας 70 ετών με μεμονωμένη συστολική αρτηριακή πίεση σε φάρμακο (νιτρεδιπίνη αρχικά με δυνητική προσθήκη συνδυασμού εναλαπρίλης-υδροχλωροθειαζίδης) ή εικονικό φάρμακο. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν μεταξύ 160 και 219mmHg και η διαστολική <95mmHg ενώ η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 2 έτη. Θεραπεία 1.000 ασθενών για 5 έτη με το παραπάνω θεραπευτικό σχήμα βρέθηκε ότι προλαμβάνει 29 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και 53 μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα με στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με την ομάδα εικονικού φαρμάκου. MRC (MedicalResearchCouncil) 31 : Συμπεριέλαβε 3.496 ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς (ηλικίας 65-74 ετών) που τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες, ατενολόλη, υδροχλωροθειαζίδη με αμιλορίδη και εικονικό φάρμακο. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν μεταξύ 160 και 209mmHgκαι η διαστολική 95<mmHg ενώ η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 5.8 έτη. Διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός υδροχλωροθειαζίδης με αμιλορίδη μείωσε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, στεφανιαίων συμβαμάτων και καρδιαγγειακών συμβαμάτων συνολικά. HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) 32 : Κομβική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν 3.845 ασθενείς οι οποίοι ήταν τουλάχιστον 80 ετών (μέση ηλικία 84 έτη) και είχαν συστολική αρτηριακή πίεση τουλάχιστον 160 mmhg (μέση 173/91 mmhg) τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο ή στο θειαζιδικό διουρητικό ινδαπαμίδη. Περινδοπρίλη ή εικονικό φάρμακο προστέθηκε στους ασθενείς που δεν πέτυχαν τον προκαθορισμένο στόχο αρτηριακής πίεσης (150/80mmHg). Στη μελέτη παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της συνολικής θνητότητας (p=0.02) και της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας (P<0.001). Η εμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και η θνητότητα εξ αυτών, καθώς και η θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια ήταν στα όρια της στατιστικής σημαντικότητας. Μηνύματα από τις παραπάνω μελέτες και τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Το αρχικό αντιυπερτασικό φάρμακο θα πρέπει να ξεκινά στη χαμηλότερη δόση, η οποία σταδιακά πρέπει να αυξάνεται αναλόγως της ανταπόκρισης της αρτηριακής πίεσης έως τη μέγιστη ανεκτή δοσολογία. Επί μη αποτελεσματικής ρύθμισης με τη μέγιστη δόση, θα πρέπει να προστίθεται ένα δεύτερο φάρμακο άλλης κατηγορίας με την προϋπόθεση ότι το αρχικό φάρμακο είναι καλά ανεκτό. Εάν υπάρξουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή δεν υπάρξει θεραπευτική ανταπόκριση, θα πρέπει να επιλεγεί φάρμακο άλλης κατηγορίας. Εάν δεν έχει επιλεγεί διουρητικό ως το αρχικό φάρμακο τότε συνήθως ενδείκνυται ως δεύτερο φάρμακο. Επί μη ικανοποιητικού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης με τη μέγιστη δόση των δύο -διαφορετικής κατηγορίας- χορηγούμενων 12

Υπέρταση σε ηλικιωμένους: Σύγχρονη αντιμετώπιση φαρμάκων, ένα τρίτο φάρμακο άλλης κατηγορίας θα πρέπει να προστεθεί. Όταν η αρτηριακή πίεση υπερβαίνει κατά 20/10 mmhg για τη συστολική και διαστολική αντίστοιχα, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με δύο αντιυπερτασικά φάρμακα. Ωστόσο, όπως σε κάθε περίπτωση η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται και στους ηλικιωμένους. 33 Στην Εικόνα 1 παρατίθεται ο προτεινόμενος αλγόριθμος στο Ηνωμένο Βασίλειο το 2011 από τη NICE (National Institute for Health and Care Excellence) για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση των υπερτασικών ασθενών ηλικίας >55 ετών. Εικόνα 1. Προτεινόμενος αλγόριθμος φαρμακευτικής αντιμετώπισης υπερτασικών ασθενών ηλικίας >55ετών από τη NICE Στόχοι της φαρμακευτικής θεραπείας Σε ηλικιωμένους υπερτασικούς (<80 ετών), με συστολική αρτηριακή πίεση 160mmHg, προτείνεται μείωση της ΣΑΠ σε τιμές μεταξύ 140 και 150mmHg. Σε ηλικιωμένους ασθενείς <80 ετών, σε καλή φυσική κατάσταση, τιμές ΣΑΠ <140mmHg μπορούν να συσταθούν, ενώ στους εύθραυστους ηλικιωμένους, ο στόχος της συστολικής αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να εξατομικεύεται. Σε υπερτασικούς άνω των 80 ετών και αρχική συστολική αρτηριακή πίεση 160mmHg, συνιστάται μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε τιμές μεταξύ 140 και 150mmHg υπό την προϋπόθεση ότι οι θεραπευόμενοι είναι σε καλή σωματική και διανοητική κατάσταση. Επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων Μεγάλες μεταναλύσεις αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχουν κλινικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων αντιυπερτασικών κατηγοριών. 34,35 Συνεπώς, τα διουρητικά (περιλαμβάνονται οι θειαζίδες, χλωρθαλιδόνη και ινδαπαμίδη), οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης είναι όλα κατάλληλα φάρμακα για την έναρξη και τη διατήρηση της αντιυπερτασικής θεραπείας, είτε ως μονοθεραπεία ή είτε σε συνδυασμό. Επιπλεγμένη Υπέρταση Σε αντίθεση με την ανεπίπλεκτη υπέρταση όπου η επιλογή του αρχικού αντιυπερτασικού φαρμάκου είναι ελεύθερη, στην επιπλεγμένη συνιστώνται συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων ανάλογα με την υποκείμενη συνοσηρότητα όπως περιγράφεται παρακάτω. Σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο (σταθερή στηθάγχη ή ιστορικόεμφράγματος, η αρχική επιλογή είναι οι β-αποκλειστές. 36 Ένας μακράς δράσης ανταγωνιστής ασβεστίου θα πρέπει να προστεθεί επί μη ελέγχου της υπέρτασης ή επί εμμονής της στηθάγχης. Ένας αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου μπορεί επίσης να χορηγηθεί, ιδίως επί συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. 37 Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση β αποκλειστών και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, με προσθήκη και άλλων φαρμάκων εάν χρειάζεται για τον έλεγχο της αρτηριακής πιέσεως. Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη θα πρέπει να αποφεύγονται επί σημαντικής συστολικής δυσλειτουργίας και σε διαταραχές του ερεθισματαγωγού συστήματος. Ηλικιωμένοι υπερτασικοί με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να λαμβάνουν διουρητικό, β-αποκλειστή, αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου (ή αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτασίνης επί δυσανεξίας) και έναν ανταγωνιστή της αλδοστερόνηςεπί απουσίας υπερκαλιαιμίας ή σημαντικής νεφρικής νόσου. 38 Σε ασθενείς με υπέρταση και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου φαίνεται να υπερτερούν στην υποστροφή της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας 39 και για το λόγο αυτό θα πρέπει προτιμούνται. Σε υπερτασικούς ασθενείς με ανεύρυσμα ανιούσης αορτής, η ανάγκη επιθετικής αντιμετώπισης της αρτηριακής πίεσης έως τα χαμηλότερα ανεκτά επίπεδα είναι επιτακτική. Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει β-αποκλειστή και έναν αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου. 40 Συμπεράσματα Ο πληθυσμός των ηλικιωμένων ολοένα αυξάνει με την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης στις αναπτυγμένες χώρες. Λαμβάνοντας υπόψη τη θετική συσχέτιση του επιπολασμού της αρτηριακής υπέρτασης με την ηλικία, εύκολα γίνεται αντιληπτή η σημασία της καλύτερης κατανόησης, πρόληψης και αποτελεσματικής αντιμετώπισης της παθολογικής αυτής οντότητας σε αυτόν τον πολύ ιδιαίτερο και ευαίσθητο πληθυσμό ασθενών. Η μεγάλη ετερογένεια του πληθυσμού των ηλικιωμένων κάνει επιτακτική την ανάγκη διαχωρισμού τους όχι μόνο βάσει της χρονολογικής αλλά και βάσει της βιολογικής τους ηλικίας. Καθώς το δόγμα του όσο 13

Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 χαμηλότερα τόσο καλύτερα φαίνεται να μην ισχύει στην περίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης στους ηλικιωμένους ασθενείς, προβάλει για άλλη μια φορά η ανάγκη της εξατομικευμένης αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης. Η θεραπευτική προσέγγιση με στόχο τον ασθενή και όχι τη νόσο κερδίζει έδαφος και φαίνεται να είναι μονόδρομος όσον αφορά την αντιμετώπιση της υπέρτασης στους ηλικιωμένους. Βιβλιογραφία 1. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011; 123:2434-2506. 2. Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, Carroll M, Yoon S.Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older U.S. adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1056-1065. 3. US Bureau of the Census. The Older Population in the United States: 2010 2050. Washington, DC. 4. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001;358:1682-1686. 5. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-1010. 6. O Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical perspective. J Am CollCardiol 2007;50:1 13. 7. Nichols WW, O Rourke MF. McDonald s Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experimental and Clinical Principles. 5th ed. London, UK: Arnold; 2005. 8. Dao HH, Essalihi R, Bouvet C, et al. Evolution and modulation of age-related medial elastocalcinosis: impact on large artery stiffness and isolated systolic hypertension. Cardiovasc Res. 2005;66:307 317. 9. McEniery CM, Qasem A, Schmitt M, et al. Endothelin-1 regulates arterialpulsewavevelocityinvivo.j Am CollCardiol. 2003;42:1975 1981. 10. Domanski MJ, Davis BR, Pfeffer MA, et al. Isolated systolic hypertension: prognostic information provided by pulse pressure. Hypertension. 1999;34:375 380. 11. Millar JA, Lever AF. Implications of pulse pressure as a predictor of cardiac risk in patients with hypertension. Hypertension 2000;36: 907 911. 12. Glynn RJ, Chae CU, Guralnik JM, et al. Pulse pressure and mortality in older people. Arch Intern Med. 2000;160:2765 2772. 13. Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96:308 315. 14. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: metaanalysis of outcome trials. Lancet. 2000;355:865 872. 15. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100:354 360. 16. Franklin SS. Hypertension in older people: part 1. J ClinHyperten. (Greenwich) 2006;8:444 449. 17. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;160:1085 1089. 18. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103:1245 1249. 19. Franklin SS, Lopez VA, Wong ND, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2009;119:243 250. 20. Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96:308-315. 21. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L Italien GJ, Lapuerta P Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension. 2001;37:869-874. 22. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA. 1996;275:1571-1576. 23. Gregory S, Bakir S, Oparil S. Failure of antihypertensive treatment in the population. In: Mancia G, Chalmers J, Julius S, et al, editors. ManualofHypertension. NewYork, NY: ChurchillLivingston;2002:643 671. 24. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288:1882 1888. 25. Mellen PB, Palla SL, Goff DC Jr., et al. Prevalence of nutrition and exercise counseling for patients with hypertension: United States, 1999 to 2000. J Gen Intern Med. 2004;19:917 24. 26. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled Trial Of Nonpharmacologic interventions in the Elderly (TONE) TONE Collaborative Research Group. JAMA. 1998;279:839 46. 27. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, et al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS): effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med. 1998;158:1197 207. 28. Dengel DR, Galecki AT, Hagberg JM, et al. The independent and combined effects of weight loss and aerobic exercise on blood pressure and oral glucose tolerance in older men. Am J Hypertens. 1998;11: 1405 12. 29. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255 3264. 30. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350:757 764. 31. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in olderbadults: principal results MRC Working Party. BMJ. 1992;304:405 412. 32. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. (HYVET Study Group). Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.n 14

Υπέρταση σε ηλικιωμένους: Σύγχρονη αντιμετώπιση Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 33. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560 72. 34. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. 35. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med. 2005;165:1410 1419. 36. Fraker TD Jr., Fihn SD, Gibbons RJ, et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. J Am CollCardiol. 2007;50:2264 2274. 37. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362:782 788. 38. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309 1321. 39. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: a meta-analysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens. 1992;5:95 110. 40. Lu H, Rateri DL, Cassis LA, et al. The role of the renin-angiotensin system in aortic aneurysmal diseases. CurrHypertens Rep. 2008;10: 99 106. 15

Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Σε ποιούς υπάρχει αντένδειξη χορήγησης νεότερων αντιπηκτικών; Νικόλαος Γ. Πατσουράκος Καρδιολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελητής Α, Υπεύθυνος Μονάδας Εμφραγμάτων Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Η δαμπιγκατράνη, η ριβαροξαμπάνη και η απιξαμπάνη είναι τα τρία νέα, από του στόματος, αντιπηκτικά, με διαφορετικό τρόπο δράσης από εκείνον της βαρφαρίνης. Η λήψη κλινικών αποφάσεων για το είδος της αντιπηκτικής αγωγής καθοδηγείται από τα προσδοκώμενα οφέλη, τους κινδύνους, το κόστος και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Τα νεότερα φάρμακα αποτελούν μια μεγάλη πρόοδο στην αντιπηκτική αγωγή. Τα εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή τείνουν να είναι ιδιαίτερα βαριά, με αυξημένη πιθανότητα θανάτου (20%) και αναπηρίας (60%). Πολλά από τα εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή, θα μπορούσαν να αποφευχθούν, με την κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή. Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συχνή αρρυθμία. Η εμφάνισή της εξαρτάται από την ηλικία και υπολογίζεται ότι περίπου 9% των ατόμων, άνω των 80 ετών, έχει κολπική μαρμαρυγή. Η κύρια επίπτωση της αρρυθμίας αυτής είναι η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, διότι στην αρρυθμία αυτή δεν λειτουργεί συντονισμένα η καρδιά, με αποτέλεσμα τη λίμναση του αίματος και τη δημιουργία ενός θρόμβου ενδοκαρδιακά. Ο θρόμβος κάποια στιγμή μπορεί να μετακινηθεί και να αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου. Αυτή η δυσμενής εξέλιξη είναι πιο σπάνια σε νέα άτομα με κολπική μαρμαρυγή, όμως είναι συχνή όσο περνά η ηλικία και όταν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση και η στεφανιαία νόσος. Η καθιερωμένη αντιπηκτική θεραπεία, για την πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, τα τελευταία 50 χρόνια, είναι οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Η βαρφαρίνη που είναι ο κύριος εκπρόσωπός τους είναι ένα παλιό, καθιερωμένο, αποτελεσματικό, ασφαλές και φθηνό φάρμακο. Στα πλεονεκτήματά της θα συμπεριλαμβάνονταν η καλή ανοχή, κυρίως από το γαστρεντερικό, η προστασία από έμφραγμα μυοκαρδίου, η ασφαλής χορήγηση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, η εξατομίκευση της δόσης, η λήψη μια φορά την ημέρα, η ασφάλεια από τυχόν παράλειψη μιας δόσης ή από κατά λάθος λήψη διπλής δόσης την ίδια μέρα και βέβαια η ύπαρξη αντιδότου σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας. Η χρήση της ωστόσο, προϋποθέτει τακτικό, κάθε 20-30 ημέρες αιματολογικό έλεγχο -το γνωστό INR-, και προσοχή στις διατροφικές συνήθειες. Οι πλούσιες σε βιταμίνη Κ τροφές που ανταγωνίζονται την αντιπηκτική δράση των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, εφόσον περιλαμβάνονται στο διαιτολόγιο των ασθενών, πρέπει να είναι σε συγκεκριμένες ποσότητες και να καταναλώνονται με κανονικό ρυθμό και όχι περιστασιακά. Τα προβλήματα αυτά ήρθαν να λύσουν τα νέα αντιπηκτικά. Η αξία αυτών των νέων φαρμάκων στην ΚΜ εκτιμήθηκε σε τρεις μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) όπου συγκρίθηκαν με τη βαρφαρίνη. Οι γνώσεις μας για αυτά τα νέα φάρμακα βασίζονται κυρίως στις παραπάνω πολυκεντρικές μελέτες, μία και μοναδική για κάθε φάρμακο, που έγιναν με την οικονομική υποστήριξη των φαρμακοβιομηχανιών που τα παράγουν. Τα νέα φάρμακα είναι ιδανικά για ασθενείς στους οποίους έχει αποδειχθεί δύσκολη, ή ακατόρθωτη, η καλή ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή, για ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε εργαστήριο, όπως οι κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών, και για ασθενείς που με την κλασική αγωγή είχαν αιμορραγία. Ασθενείς με άριστη ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή ενδεχομένως να έχουν μικρότερο όφελος από την αλλαγή της θεραπείας τους στα νέα φάρμακα. Υπάρχουν όμως και αρκετά μειονεκτήματα. Δυστυχώς η χρήση τους δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς που βρί- 16

Σε ποιούς υπάρχει αντένδειξη χορήγησης νεότερων αντιπηκτικών; σκονται στην οξεία φάση. Συγκεκριμένα και οι τρεις μελέτες απέκλεισαν τους ασθενείς που είχαν υποστεί πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο. Συγκεκριμένα, οι μελέτες RE-LY και ROCKET-AF απέκλεισαν τους ασθενείς που υπέστησαν επεισόδιο τις τελευταίες 2 εβδομάδες ενώ δεν συμπεριέλαβαν ασθενείς που είχαν σοβαρό επεισόδιο τους τελευταίους έξι και τρεις μήνες αντίστοιχα. Η μελέτη ΑRISTOTLE απέκλεισε μόνο τους ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο την τελευταία εβδομάδα ενώ και οι τρεις μελέτες παρακολούθησαν τους ασθενείς για ένα χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο από 4 έτη. Το σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα βασίζεται στη σταθερή λήψη των δισκίων χωρίς παράλειψη δόσεων. Τα νέα αυτά φάρμακα δεν έχουν ακόμα αντίδοτο σε περίπτωση αιμορραγίας, αν και η δράση τους παρέρχεται γρήγορα με τη διακοπή τους. Επίσης, τα νέα φάρμακα έχουν δοκιμαστεί ανεπιτυχώς, και η χρήση τους δεν επιτρέπεται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθεια ή μηχανική βαλβίδα, ενώ ίσως το κύριο μειονέκτημά τους είναι το υψηλό κόστος. Ασαφής είναι και η χρήση τους στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο οι οποίοι λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά για τους οποίους δεν υπάρχουν οδηγίες -guidelines- και η χρήση τους υποστηρίζεται από συμφωνία ειδικών-consensus. Πολλές φορές είναι αρκετά δύσκολη η τελική επιλογή, ωστόσο για τους ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (HAS BLED score >2) θα πρέπει να αποφεύγονται. Tα νέα αντιπηκτικά φάρμακα εμφανίζουν αλληλεπιδράσεις και με άλλες ομάδες φαρμάκων. Το dabigatran μεταβολίζεται στο CYP3A4 και δεν έχει αλληλεπιδράσεις με πολλά φάρμακα. Φάρμακα όπως η βεραπαμίλη, η κλαριθρομυκίνη, η ριφαμπικίνη και η κινιδίνη αναστέλλουν μια πρωτεΐνη μεταφορέα την p-glycoprotein (p-gp) που δρα ώστε να μειώνει την απορρόφηση από το πεπτικό και να αυξάνει την αποβολή από τους νεφρούς διαφόρων φαρμάκων. Το dabigatran και το rivaroxaban είναι φάρμακα-υπόστρωματα για την πρωτεΐνη αυτή και επομένως τα επίπεδά τους επηρεάζονται από τα φάρμακα αυτά. Για την κινιδίνη μάλιστα το φύλο οδηγιών του φαρμάκου συνιστά να μην συγχορηγείται με dabigatran. Το rivaroxaban μεταβολίζεται μερικά στο CYP 3A4 και στο φύλο οδηγιών του φαρμάκου αναφέρεται ότι τα φάρμακα κετοκοναζόλη, ριτοναβίρη, κλαριθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη και ριφαμπικίνη επηρεάζουν τον μεταβολισμό του φαρμάκου. Τέλος, προσοχή ιδιαίτερη πρέπει να επιδεικνύουν οι θεράποντες ιατροί σε ασθενείς που πάσχουν από επιληψία ή κατάθλιψη και λαμβάνουν καρβαμαζεπίνη και σιταλοπράμη γιατί επηρεάζουν τα επίπεδα του rivaroxaban και dabigatran. Καταλήγοντας, τα νεότερα αντιπηκτικά αποτελούν σημαντική πρόοδο στον τομέα της θεραπευτικής, καθώς αυξάνουν τις επιλογές μας στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Τα νεότερα αντιπηκτικά δεν παρουσιάζουν τους εγγενείς περιορισμούς των κουμαρινικών αντιπηκτικών και φαίνεται να υπερτερούν έναντι των κουμαρινικών σε αρκετά κλινικές καταστάσεις. Σε κάθε όμως περίπτωση, η σωστή εξατομίκευση και η αξιολόγηση των ιδιαιτεροτήτων, του θρομβωτικού και του αιμορραγικού κινδύνου κάθε ασθενούς, αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη σωστή επιλογή της βέλτιστης αντιπηκτικής θεραπείας. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι ασθενείς με αιμορραγική διάθεση, θρομβοπενία, πρόσφατη εγκεφαλική αιμορραγία, εγκεφαλικό ανεύρυσμα, ενεργό γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, και βαριά αρρύθμιστη υπέρταση. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο διότι λαμβάνουν ήδη αντιαιμοπεταλικά φάρμακα, οπότε ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι πολλαπλάσιος. Βιβλιογραφία 1. Kalabalik J, Rattinger GB, Sullivan et all. Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Special Patient Populations with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Review of the Literature and Application to Clinical Practice. Drugs. 2015 May 22 2. Γιάννης Γουδέβενος, Αθανάσιος Πιπιλής, Πάνος Βάρδας. Νέα από του στόματος αντιπηκτικά στην κολπική μαρμαρυγή: Αποζημιώνεται το κόστος από το όφελος; HJC 2011, 52: 364-367 3. New oral anticoagulants in AF: What to do in clinical practice. www.theheart.org/article/1377689 MAR 27, 2012-10-2 4. Heneghan C, Ward A, et al. Self Monitoring of oral anticoagulation: systemic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012 Mar 24;379(9821):1102 5. Νέα αντιπηκτικά στην κολπική μαρμαρυγή. Πρόοδος ή επικίνδυνη σπατάλη; www.ntellos.gr 6. Νεότερα από του Στόματος Χορηγούμενα Αντιπηκτικά Φάρμακα: θα Εκτοπίσουν τις Ηπαρίνες και τη Βαρφαρίνη από το Προσκήνιο; Σταυρούλα Τσιάρα, Κωνσταντίνος Παππάς, Δημήτριος Μπούτσης, Μike Laffan HJC 17

Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 16 Μάϊος - Αύγουστος 2015 Ακτινολογική διερεύνηση πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπέρτασης (η αξία του υπερηχοτομογραφήματος, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας) Ρωξάνη Ευθυμιάδου Διευθύντρια PET/CT Νοσοκομείου «ΥΓΕΙΑ» Η διαγνωστική προσέγγιση του υπερτασικού ασθενούς περιλαμβάνει, εκτός από το ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση, και μία σειρά από εργαστηριακές εξετάσεις είτε σε βάση ρουτίνας είτε προαιρετικά. Έχει αποδειχθεί ότι η ανεύρεση του αιτίου της δευτεροπαθούς υπέρτασης συσχετίζεται με σοβαρή πιθανότητα ριζικής θεραπείας. Εξάλλου, η ανίχνευση βλαβών σε όργανα στόχους, όπως οι νεφροί, παρέχει τη δυνατότητα εντατικής θεραπείας. Τέλος, με ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, είναι επιτρεπτός ο υπολογισμός γενικότερα του καρδιαγγειακού κινδύνου. Στις συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που προορίζονται για όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, περιλαμβάνονται η ανάλυση ούρων, η γενική αίματος, η μέτρηση ουρίας και κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών και γλυκόζης, καθώς και των λιπιδίων, ενώ στον έλεγχο ρουτίνας των ασθενών αυτών συμπεριλαμβάνεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η ακτινογραφία θώρακος. Η ενδελεχής μελέτη της ακτινογραφίας θώρακος μπορεί να αναδείξει ευρήματα που δύναται να συσχετίζονται αιτιολογικά με την υπέρταση, όπως για παράδειγμα να αναδειχθεί η χαρακτηριστική απεικόνιση οδοντώσεων στα κάτω περιγράμματα των πλευρικών τόξων σε περιπτώσεις ισθμικής στένωσης της αορτής. Εξάλλου, στην ακτινογραφία θώρακος, μπορεί να εκτιμηθεί το μέγεθος της καρδιαγγειακής σκιάς και να τεθεί η ανάγκη περαιτέρω εργαστηριακής προσέγγισης και ειδικότερα υπερηχοτομογραφικού ελέγχου της καρδιάς. Στις προαιρετικές εξετάσεις του υπερτασικού ασθενούς περιλαμβάνονται η μέτρηση για μικρολευκωματινουρία, η 24ωρη απέκκριση λευκώματος, η μέτρηση ασβεστίου ορού, ουρικού οξέος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, η TSH, η PTH και η μέτρηση δραστηριότητας ρενίνης πλάσματος / νάτριο ούρων. Στον προαιρετικό γενικότερο έλεγχο των υπερτασικών ασθενών, περιλαμβάνεται η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, το υπερηχογράφημα καρδιάς, το υπερηχογράφημα νεφρών, η μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη πίεσης και το υπερηχογράφημα των καρωτίδων. Ως μέθοδος απλή, επαναλήψιμη και στερούμενη ακτινικής επιβάρυνσης, το υπερηχοτομογράφημα είναι ιδανικός τρόπος μελέτης των νεφρών, καθώς αναδεικνύει με σαφήνεια το μέγεθος, το περίγραμμα και τη φυσιολογική ή μη ηχογένεια του φλοιού και της μυελώδους μοίρας. Δύναται να αναδειχθούν εντομές στο περίγραμμα των νεφρών, αλλοιώσεις πυελονεφριτικού τύπου στο παρέγχυμά τους, λιθιάσεις ή διατάσεις των καλυκοπυελικών συστημάτων. Επιπροσθέτως, το υπερηχοτομογράφημα (triplex) των νεφρικών αρτηριών δύναται να αναδείξει στενώσεις ή κομβολογιοειδείς αλλοιώσεις που να συσχετίζονται αιτιολογικά με την υπέρταση. Η ανεύρεση του αιτίου της δευτεροπαθούς υπέρτασης μπορεί να οδηγήσει σε ριζική θεραπεία, ως εκ τούτου είναι ιδιαίτερα σημαντική η διερεύνηση προς τη σωστή κατεύθυνση. Η υποψία δευτεροπαθούς υπέρτασης θα τεθεί κυρίως σε αιφνίδια έναρξη υπερτάσεως σε άτομα σχετικά νεαρής ηλικίας, σε περιπτώσεις που υπάρχει ιστορικό νεφρικής νόσου, στην περίπτωση που είναι παθολογικές οι εξετάσεις της νεφρικής λειτουργίας, σε ασθενείς με όψη Cushing, σε άτομα με περιφερική αγγειακή νόσο ή όταν ο έλεγχος της υπέρτασης παραμένει φτωχός, παρά τη λήψη συνδυασμού τριών φαρμάκων (ανθεκτική υπέρταση). Τα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης δύναται να είναι νεφρικά, όπως σε νεφρική παρεγχυματική νόσο (σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια νεφρίτιδα, διαβητική νεφροπάθεια, πολυκυστική νόσος), σε νεφρική αγγειακή νόσο, σε μεταμόσχευση νεφρού ή σε όγκους που παράγουν ρενίνη, ή να είναι ενδοκρινολογικά, όπως σε παθήσεις των επινεφριδίων, σε υπερπαραθυρεοειδισμό, σε υπέρ- ή υποθυρεοειδισμό και ακρομεγαλία. Τα αίτια δύνανται επίσης να είναι, νευρολογικά, όπως σε ενδοκράνια υπέρταση, τετραπληγία, μετεγχειρητική υπέρταση, σύνδρομο Guillain Barre, καρδιολογικής φύσεως, όπως σε αυξημένη καρδιακή παροχή (θυροτοξίκωση, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας κλπ), σε περίπτωση ελαττωμένων περιφερικών αντιστάσεων (όπως για παράδειγμα σε αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες), σε στένωση του ισθμού της αορτής ή να οφείλονται σε φάρμακα και χημικές ουσίες (αμφεταμίνες, ανορεξιογόνα, κοκαΐνη, ρινικά αποσυμφορητικά, εργοταμίνη, γλυκοκορτικοειδή, αντισυλληπτικά, αντικαταθλιπτικά, 18