Nεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα- Κλινικές μελέτες στην κολπική μαρμαρυγή

Transcript

1 Nεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα- Κλινικές μελέτες στην κολπική μαρμαρυγή Δρ. Αηδονίδης Θ. Γεώργιος Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Α. Π. Θ. Επιστημονικός Συνεργάτης Β Καρδιολογική Κλινική Α. Π. Θ. Γενική Κλινική «Κυανούς Σταυρός», Euromedica Ελληνικό ινστιτούτο καρδιαγγειακών νοσημάτων Ιπποκράτειες Ημέρες Καρδιολογίας 2016, , Makedonia Pallace, Θεσσαλονίκη

2 No disclosures Ιπποκράτειες Ημέρες Καρδιολογίας 2016, , Makedonia Pallace, Θεσσαλονίκη

3 Κολπική μαρμαρυγή- αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Mεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Σύγκριση επίσημων φαρμάκων Επιλογή ασθενών Κατευθυντήριες οδηγίες Προβληματισμοί - διαπιστώσεις

4 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Η κολπική μαρμαρυγή αφορά στο 1-2% του πληθυσμού. Διπλασιασμός του επιπολασμού στα επόμενα 50 χρόνια. Πενταπλάσια συχνότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. <0,5% στα έτη, 5-18% στα 80 έτη. Αφορά κυρίως γυναίκες.

5 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Guidelines for the management of atrial fibrillation. EHJ (2010) 31, Task Force for the management of AF. ESC

6 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Guidelines for the management of atrial fibrillation. EHJ (2010) 31, Task Force for the management of AF. ESC

7 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Guidelines for the management of atrial fibrillation. EHJ (2010) 31, Task Force for the management of AF. ESC

8 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία Gage BF et al., Validation of clinical classification shemes for predicting stroke: Results from the National Registry of AF. JAMA 2001; 285:

9 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία CHADS2 score: Heart failure Hypertension Age Diabetes mellitus Stroke (2) Gage BF et al., Validation of clinical classification shemes for predicting stroke: Results from the National Registry of AF. JAMA 2001; 285:

10 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία Lip GY et al., Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010

11 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία Lip GY et al., Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010

12 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία Pister SR et. al., A novel user friendly score (HAS BLED) to asses one-year risk of major bleeding in AF.

13 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία- φαρμακευτικοί παράγοντες

14 Κολπική μαρμαρυγή - αρχές θεραπευτικής στρατηγικής Αντιθρομβωτική θεραπεία- φαρμακευτικοί παράγοντες Clinical trials: Oral direct thrombin inhibitor : Dabigatran. Oral Xa inhibitor: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Betrixaban, X150

15 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Dabigatran RE -LY: ασθενείς 110mgr ή 150mgr / δύο ημέρα 2 έτη Διάρκεια: 2 έτη Πρωτογενές σημείο: ΑΕΕ, συστηματική εμβολή

16 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Dabigatran RE -LY:

17 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Dabigatran Real world μελέτη- T. Larsen et. Al. (J Am Coll Cardiol 2013;61: ):

18 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Dabigatran RE -LY:

19 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Dabigatran Idarucizumab for Dabigatran Reversal ΝΕJM 2015:

20 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Rivaroxaban ROCKET: ασθενείς 20mgr rivaroxaban / 1 ημέρα 2 έτη CHA2Ds2 Vasc> 3 Πρωτογενές τελικο σημείο: μη κατωτερότητα έναντι κουμαρινικών

21 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Rivaroxaban ROCKET:

22 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ΑPIXABAN ARISTOTLE: ασθενείς 5mgr apixaban / 2 ημέρα ή 2,5mgr/2 ημέρα 2 έτη CHA2Ds2 Vasc> 2 Πρωτογενές τελικο σημείο: μη κατωτερότητα έναντι κουμαρινικών

23 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ΑPIXABAN ARISTOTLE:

24 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ΑPIXABAN ARISTOTLE:

25 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ΑPIXABAN ARISTOTLE:

26 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Εdoxaban ENGAGE AF : ασθενείς 30mgr edoxaban ή 60mgr edoxaban / 1 ημέρα 2,8 έτη CHA2Ds2 Vasc> 2 Πρωτογενές τελικο σημείο: μη κατωτερότητα έναντι κουμαρινικών, εγκεφαλικό, εμβολή Ασφάλεια: μείζονα αιμορραγία

27 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Εdoxaban ENGAGE AF :

28 Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες Εdoxaban ENGAGE AF :

29 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων C. Miller et. al., Am J Cardiol 2012;110:

30 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων N. Chan et al., Thomb. Haemost. 2014; 111:

31 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων Περιορισμοί των μελετών: 1. Διαφορετικά σχεδιασμένες 2. Ανομοιογένεια ως προς τη χρονική συγκυρία από το ΑΕΕ 3. Ανομοιογένεια ως προς τον αριθμό διακοπής της βαρφαρίνης

32 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων

33 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Γρήγορη έναρξη δράσης Καμία ανάγκη για ππαρακολούθηση Χρόνος ημίσειας ζωής 7/15 ώρες Καμία ανάγκη σε γέφυρα

34 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Καλύτερη προστασία από ΑΕΕ, συστηματική εμβολή Καλύτερη ασφάλεια από ενδοκράνιο αιμορραγία Μείωση του ολικού θανάτου Μείωση του αγγειακού θανάτου

35 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων

36 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων

37 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων

38 Σύγκριση επίσημων φαρμάκων

39 Επιλογή ασθενών

40 Επιλογή ασθενών

41 Επιλογή ασθενών

42 Επιλογή ασθενών ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η δόση Dabigatran 150mgr / 2 day είναι αυτή που υπερέχει έναντι της βαρφαρίνης στα τελικά σημεία Η Αpixaban έχει τις λιγότερες αιμορραγίες Η Edoxaban είναι η εναλλαλτική σε αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο Σε αιμοραγία γαστρεντερικού apixaban ή edoxaban Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εναλλακτικά της warfarin μόνο apixaban Για τη συμμόρφωση rivaroxaban, edoxaban Σε παθήσεις γ.σ. δυσπεψίας όχι Dabigatran Σε στεφανιαία νόσο όχι Dabigatran

43 Επιλογή ασθενών EIΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ : Αnn Intern, Med Apr 5; 154(7) Σε μετανάλυση 8413 ασθενών που αυοτεξετάζονταν και επαναεκτιμώνταν ο χρόνος προθρομβίνης διαπιστώθηκαν: 1. Λιγότεροι θάνατοι 2. Λιγότερες θρομβώσεις 3. Λιγότερα αιμορραγικά επεισόδια

44 Επιλογή ασθενών EIΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ, ΌΜΩΣ : Μελέτη επιπλοκών αιμορραγικών

45 Επιλογή ασθενών EIΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ, ΌΜΩΣ : Μελέτη επιπλοκών αιμορραγικών

46 Επιλογή ασθενών EIΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ, ΌΜΩΣ : Μελέτη επιπλοκών αιμορραγικών

47 Επιλογή ασθενών EIΔΙΚΗ ΜΝΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ, ΌΜΩΣ : Μελέτη επιπλοκών αιμορραγικών

48 Επιλογή ασθενών ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΑVERROES trial

49 Επιλογή ασθενών

50 Επιλογή ασθενών

51 Kατευθυντήριες οδηγίες ΑΗΑ /ΑCC Management in patients with AF, 2014

52 Kατευθυντήριες οδηγίες

53 Kατευθυντήριες οδηγίες

54 Kατευθυντήριες οδηγίες

55 Kατευθυντήριες οδηγίες

56 Kατευθυντήριες οδηγίες

57 Kατευθυντήριες οδηγίες

58 Προβληματισμοί- διαπιστώσεις Έχουν συσσωρευτεί πολλά δεδομένα που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα των νεώτερων αντιηκτικών στη μείωση των ΑΕΕ στην αιμορραγία και στη μείωση του θανάτου. Η βαρφαρίνη με δεδομένη την συμμόρφωση έχει σαφώς περιθώρια να εξακολουθεί να ύφίσταται σε Α) νεφροπαθείς Β) Στεφανιαίους μετά από stenting Γ) χαμηλό κίνδυνο

59 Προβληματισμοί- διαπιστώσεις Η dabigatran στη δοσοσλογία των 150mgr είναι το καλύτερο αντιπηκτικό, ειδικά σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Αντενδείκνυται σε παθήσεις γ.ε. Η rivaroxaban ενδείκνυται σε ασθενείς με μεγαλύτερο κίνδυνο και καλή συμμόρφωση Η adixaban εβδείκνυται σε ηλικιωμένους και νεφροπαθείς (15-30ml/min κάθαρση κρεατινίνης) Η edoxaban ενδείκνυται σε υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, όταν μόνο τα αντιαιμοπεταλιακά θα είχαν θέση

60 Προβληματισμοί- διαπιστώσεις Η adixaban εβδείκνυται σε ηλικιωμένους και νεφροπαθείς (15-30ml/min κάθαρση κρεατινίνης) Η edoxaban ενδείκνυται σε υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, όταν μόνο τα αντιαιμοπεταλιακά θα είχαν θέση Μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτούνται για μεγαλύτερη τεκμηρίωση υποομάδων, καθώς υπάρχουν υποομάδες διαφορετικού κινδύνου.

61 Προβληματισμοί- διαπιστώσεις «Κάμενον κάρδιαν» «Ει κι τι ψεύτε κόσμε, θάνατος να μη έτον. Άνθρωπος με γεράνε, πάντα νέος Στίχοι παραδοσιακοί Μουσική Yusuf Kemal Keskin

62 Nεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα- Κλινικές μελέτες στην κολπική μαρμαρυγή Eυχαριστώ Ιπποκράτειες Ημέρες Καρδιολογίας 2016, , Makedonia Pallace, Θεσσαλονίκη