ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων www.bpath.gr, www.atherosclerosis.gr
DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, VIANEX, MSD, LILLY, BAYER, AMGEN, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN, BOEHRINGER-INGELHEIM, UNI-PHARMA, SPECIFAR, NOVARTIS, NOVO NORDISK, GALENICA, SERVIER
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Άνδρας 55 ετών καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και διαβήτη τύπου 2 από 4ετίας. ΑΠ 130/80 mmhg, HbA1c = 6.8%, e-gfr = 80 ml/min/1.73 m 2. LDL-C 115 mg/dl, TGs 210 mg/dl, HDL-C 34 mg/dl, non-hdl-c 157 mg/dl.
Atherogenic dyslipidaemia ± LDL-C Small, dense LDL Atherogenic Lipid Triad TG-rich Lp(TRLs) (fasting and PP) Large VLDL particles HDL-C Small, dense HDL PP=postprandial Austin et al. Circulation 1990
ATHEROGENIC LIPOPROTEINS ANTI-ATHEROGENIC LIPOPROTEINS APOAI APOB NON-HDL-c
Event rate for major coronary events in primary prevention trials (mean weighted follow-up 4.5 years) João Costa, et al. BMJ 2006;332;1115-1124
ΒΑΣΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-CHOL
Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia- 2014 Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Στεφανιαία νόσος 2. Ισχαιμικό ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων (>50%) ή ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής 3. Σακχαρώδης διαβήτης με άλλους παράγοντες κινδύνου ή βλάβη οργάνου - στόχου 4. Χρόνια νεφρική νόσος 5. HELLENIC SCORE >10% Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ κατά >50% <70 mg/dl ΔΕΥΤΕΡΕΩΝ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ NON-HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ <100 mg/dl Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 115 <70 39% ~50%
ΜΕΛΕΤΗ JUPITER
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ATORVASTATIN 40 mg ή ROSUVASTATIN 20 mg LDL-CHOL κατά 50% TGs κατά 25% HDL CHOL κατά 5% non-hdl CHOL κατά 46% LDL-CHOL 53 mg/dl TGs 158 mg/dl HDL CHOL 36 mg/dl non-hdl CHOL 85 mg/dl
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Άνδρας 65 ετών με ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και πρόσφατο ΟΕΜ λαμβάνει ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 90 mg/dl, TGs 141 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl
ΣΕ ΚΑΘΕ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ!!
ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 90 <70 >22%
22.7%
14% ESC 2015
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚΤΟΣ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg LDL CHOL κατά ~25% LDL CHOL 68 mg/dl
Hazard ratio Distribution of achieved LDL-c levels (%) On-statin LDL-c levels and risk of major cardiovascular events 1.00 40 0.75 30 0.50 0.25 LDL-c levels Risk of major CV events 20 10 0 0 50 100 150 200 250 LDL-C (mg/dl) Boekholdt et al., JACC 2014 0
ESC 2015
GLACOV STUDY: Mean On-Treatment LDL-C vs. Change in PAV Change Percent Atheroma Volume (%) Locally Weighted Polynomial Regression (LOESS) Plot with 95% confidence limits On-Treatment LDL-C (mg/dl)
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3 Ασθενής 59 ετών διαβητικός με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αλβουμινουρία υπό αγωγή με ατορβαστατίνη (40 mg/d) έχει LDL CHOL 73 mg/dl, HDL CHOL 34 mg/dl, TRG 210 mg/dl, non-hdl-c 115 mg/dl, A1C 6,8%, ουρικό 8,6 mg/dl & Creat 1,0 mg/dl (e-gfr 82 ml/min/1.73 m 2 )
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL
31% reduction in major CV events in patients with elevated TG and low HDL-C ACCORD Lipid Fenofibrate was associated with a reduction in major CV events* in the subgroup of dyslipidaemic patients (TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl) 18 31% RRR Simvastatin (n=456) Proportion with Event 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) Simvastatin + Fenofibrate (n=485) HR 0.69, ARR 4.95% RRR: relative risk reduction 20 of these patients need to be treated for 5 years to prevent one event (NNT = 20) *Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke ARR: absolute risk reduction 17.32% ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub. 12.37%
27%
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ 1 Χ 1 LDL CHOL κατά 7% non-hdl CHOL by 16% HDL CHOL κατά 8% TRG κατά 30% Ουρικού κατά 28% LDL CHOL 68 mg/dl non-hdl CHOL 97 mg/dl HDL CHOL 37 mg/dl TRG 147 mg/dl Ουρικό οξύ 6.2 mg/dl Μικρο- και Μακρο-αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ2
Μακροχρόνια Αποτελέσματα της Πιογλιταζόνης στα Τριγλυκερίδια και την HDL Χοληστερόλη Διορθωμένες Μεταβολές σε Κύριες Μελέτες HDL * HDL HDL TG * TG TG * Σύγκριση με Placebo Glimepiride Glimepiride Μέση Παρακολούθηση 34.5 μήνες 72 εβδομάδες 18 μήνες Πρωτογενές κατ. Σημείο Σύνθετο καταληκτικό σημείο CIMT εξέλιξη Αθηροσκλήρωση *Median, statistically significant (P<0.05) vs comparator; Mean, statistically significant (P<0.05) vs comparator Mortality, MI, stroke, ACS, above-the-ankle amputation, endovascular/surgical intervention of coronary/leg arteries ACS=acute coronary syndrome; CHICAGO=Carotid intima-media thickness in Atherosclerosis using πιογλιταζόνη; CIMT=carotid intima-media thickness; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; PERISCOPE=πιογλιταζόνη Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; PROactive=PROspective πιογλιταζόνη Clinical Trial In macrovascular Events; SD=standard deviation 1. Dormandy JA, et al. Lancet. 2005;366:1279-1289. 2. Mazzone T, et al. JAMA. 2006;296:2572-2581. 3. Nissen SE, et al. JAMA. 2008;299:1561-1573. 114
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 4 Ασθενής 49 ετών διαβητικός με PAD υπό αγωγή με ροσουβαστατίνη (5 mg Μ-Π-Μ) + εζετιμίμπη (10 mg/d) έχει LDL CHOL 120 mg/dl, HDL CHOL 40 mg/dl, TRG 150 mg/dl. Ο ασθενής εμφανίζει μυαλγίες με μεγαλύτερες δόσεις στατίνης
PCSK9i mab (alirocumab/evolocumab) Επιπρόσθετη LDL-C κατά 50-60%
1. ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ LDL -C 100 mg/dl 2. ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ Ή ΧΝΝ Ή ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΟΧΟΥ ΚΑΙ LDL-C 100 mg/dl 3. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΚΑΙ LDL-C 130 mg/dl ΥΠΟ ΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΔΟΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ (ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 40/80 mg, ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20-40 mg) ΚΑΙ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg 4. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ Ή ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (HELLENIC SCORE > 5% Ή > 10%, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ) ΜΕ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΚΑΙ LDL-C 130 Ή 100 mg/dl, ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ ΥΠΟ ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΙΣ ΥΨΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ALIROCUMAB ή EVOLOCUMAB ΚΑΘΕ 2 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ s.c LDL CHOL by 50-60% LDL CHOL 60-55 mg/dl Όχι μυαλγίες
ALIROCUMAB 52 ALIROCUMAB
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΥΨΗΛΗ ΔΟΣΗ ΙΣΧΥΡΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ (Ή ΜΕΓΙΣΤΗ ΑΝΕΚΤΗ) ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ LDL-C & NON-HDL-C ΝΑΙ ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΑΓΩΓΗΣ ΟΧΙ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ, ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ, PCSK9 ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ