ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑ ΗΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΩΡΓΙΑ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2005 6 Αριθµ. 1918 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΨΕΥ ΟΦΑΚΙΚΗΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η ΣΟΦΙΑ ΑΝ ΡΟΥ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005 1

2

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΤΑΓΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΡΕΚΛΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΡΑΖΙΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (αντικαταστάτης Κ. ΣΤΑΓΚΟΥ) Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΗΣ-ΣΤΕΦΑΝΙ ΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΡΕΚΛΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΝΘΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΡΑΖΙΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως». (Νόµος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 3

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ 4

ΠEPIEXOMENA ΠPOΛOΓOΣ... 9 EIΣAΓΩΓH... 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 15 1. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΗΣ... 16 2. ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η...16 2.1. ΟΡΙΣΜΟΣ... 16 2.2. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗ... 17 2.2.1. ΙΣΤΟΧΗΜΙΚΟΙ ΕΣΜΟΙ... 17 2.2.2. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΙ ΕΣΜΟΙ... 18 2.2.3. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΥΝΑΜΕΙΣ ΣΥΝΟΧΗΣ... 19 2.3. ΥΑΛΟΕΙ ΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΠΡΟ ΡΟΜΕΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η... 20 2.3.1. ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΥΑΛΟΕΙ ΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ... 20 2.3.2. ΟΠΙΣΘΙΑ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΥΑΛΟΕΙ ΟΥΣ... 21 2.3.2.1.ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ...21 2.3.2.2.ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ...22 2.3.2.3.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ...23 2.4. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΑ ΡΗΓΜΑΤΑ... 24 2.5. ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η... 25 3. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ... 26 5

3.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ... 26 3.2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ... 30 3.2.1. ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ... 31 3.2.1.1 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ... 32 3.2.1.2 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕ ΙΟΥ... 33 3.2.1.3 ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΡΩΓΜΩΝ... 34 3.2.1.4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΩΓΜΩΝ... 35 3.2.1.5 ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ... 37 3.2.1.6 ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΥΠΑΜΦ/ΚΟΥ ΥΓΡΟΥ... 41 3.2.1.7 ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΝ ΟΦΘΑΛΜΙΟΥ ΟΓΚΟΥ... 44 3.2.2 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΚΛΗΡΙΚΗΣ ΠΡΟΩΣΗΣ... 45 3.2.2.1 ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ... 45 3.2.1.1 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ... 47 3.2.3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΚΛΗΡΙΚΗΣ ΠΡΟΩΣΗΣ... 49 3.2.4. ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗΣ... 51 3.2.4.1 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗΣ... 53 3.2.4.2 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΑΛΟΕΙ ΕΚΤΟΜΗΣ... 59 3.2.4.3 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΥΑΛΕΟ ΕΚΤΟΜΗΣ... 62 3.2.5. ΕΙ ΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ... 67 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 71 1. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ... 73 1.1. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ... 73 1.2. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ... 74 6

1.3. ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ... 75 1.4. ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ-ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ... 77 1.5 ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ... 77 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 78 2.1. ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ... 738 2.2. ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ... 739 2.2.1. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ... 79 2.2.2. ΙΑΓΝΩΣΗ-ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ ΡΩΓΜΗΣ... 79 2.2.3. ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ... 79 2.2.4. ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ... 80 2.3. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ... 82 3. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ... 82 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1. ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ... 83 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ... 89 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 993 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 999 6. ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 103 7. SUMMARY... 105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 107 7

8

ΠPOΛOΓOΣ Η εκπόνηση µιας διδακτορικής διατριβής αποτελεί µια δύσκολη και επίπονη προσπάθεια που απαιτεί πολύ κόπο και χρόνο. Το αποτέλεσµα αυτής της δουλειάς δεν είναι µόνο η ικανοποίηση της επίτευξης του στόχου µιας µελέτης και των προσωπικών φιλοδοξιών των επιστηµόνων αλλά και η πεποίθηση ότι µέρος της επιτυχηµένης µελέτης θα µπορέσει στο µέλλον να βοηθήσει τους αυριανούς ερευνητές. Η τυχαιοποιηµένη µελέτη (randomized trial) θεωρείται ο «χρυσός κανών» (gold-standard) της στατιστικής µεθοδολογίας για µια µελέτη και την ανάλογη εξαγωγή συµπερασµάτων. Σε κάθε προοπτική µελέτη, τυχαιοποιηµένη ή όχι υπάρχουν και οι παράγοντες λάθους (biases) (σε µικρότερο βαθµό σε περίπτωση τυχαιοποιηµένης µελέτης) που µπορεί να επηρεάζουν µε τον έναν ή άλλο τρόπο το στατιστικό αποτέλεσµα. Ο ερευνητής/ µελετητής καλείται να αναγνωρίσει τους πιθανούς παράγοντες λάθους και να ερµηνεύσει ανάλογα τα εξαγόµενα συµπεράσµατα Σκοπός της παρούσας τυχαιοποιηµένης και προοπτικής µελέτης είναι να συγκρίνει δυο εγχειρητικές τεχνικές για την αντιµετώπιση της ψευδοφακικής αποκόλλησης αµφιβληστροειδή: την κλασσική χειρουργική της σκληρικής πρόωσης µε την εγχείρηση υαλοειδεκτοµής. Η εγχείρηση της υαλοειδεκτοµής έχει καταστεί ιδαίτερα δηµοφιλής την τελευταία δεκαετία για την αντιµετώπιση ειδικών περιπτώσεων αποκολλήσεων του αµφιβληστροειδή. Μέχρι και την ολοκλήρωση της παρούσας µελέτης δεν υπήρχαν βιβλιογραφικά δεδοµένα όσον αφορά την υπεροχή της ή όχι στην ειδική κατηγορία των ψευδοφακικών αποκολλήσεων του αµφιβληστροειδή. Στο γενικό µέρος γίνεται αναλυτική περιγραφή των δυο χειρουργικών τεχνικών καθώς και παράθεση των βιβλιογραφικών 9

δεδοµένων (ελληνική και ξενόγλωσση βιβλιογραφία) για κάθε χειρουργική µέθοδο. Στο ειδικό µέρος γίνεται ανάλυση της µεθοδολογίας της κλινικής αυτής έρευνας και παράθεση των αποτελεσµάτων, τα οποία αναλύονται και συγκρίνονται µε τα αναφερόµενα στην βιβλιογραφία. Ευχαριστώ θερµά τον Οµότιµο Καθηγητή κ. Νικόλαο Στάγκο, ο οποίος µου εµπιστεύθηκε την εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Σαν επιβλέπων της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, παρακολούθησε βήµα-βήµα την πορεία της παρούσας µελέτης παρέχοντας µου πολύτιµη και ουσιαστική βοήθεια. Εκφράζω επίσης ευχαριστίες και στα άλλα δυο µέλη της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, τον Αναπληρωτή Kαθηγητή κ. ηµήτριο ερεκλή και τον Αναπληρωτή Kαθηγητή κ. Σταύρο ηµητράκο για την υποστήρηξη και καθοδηγησή τους. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Επίκουρο Kαθηγητή κ. Περικλή Μπραζιτίκο, ο οποίος ήταν ο εµπνευστής της παρούσας µελέτης, µου έδωσε ουσιαστικά την ιδέα για την έρευνα αυτή και που παρείχε πολύτιµες και εύστοχες επισηµάνσεις και οδηγίες καθόλη την διάρκεια εκπόνησης και συγγραφής της παρούσας διατριβής. Ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή Οφθαλµολογίας κ. Νικόλαο Γεωργιάδη για την υποστήριξη και την διευκόλυνση που µου παρείχε για την ολοκλήρωση της µελέτης αυτής. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τους χειρουργούς (Αναπληρωτές και Επίκουρους Καθηγητές) που αντιµετώπισαν τα περιστατικά που περιλήφθησαν στην µελέτη αυτή: (αλφαβητικά) Αλεξανδρίδη Αλέξανδρο, ερεκλή ηµήτριο, ηµητράκο Σταύρο, Λάκε Συµεών, Μπραζιτίκο Περικλή, 10

χωρίς την πολύτιµη βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή ή ολοκλήρωση της παρούσας µελέτης. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω και τον Καθηγητή Επιδηµιολογίας και Στατιστικής του Πανεπιστηµίου Harvard στην Βοστώνη, Dr. William G. Christen για την σηµαντική βοήθεια που µου παρείχε στην ακριβή στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων. Ευχαριστώ ιδιαίτερα και τον Τσακπίνη ηµήτριο, ιατρό Οφθαλµίατρο που µε βοήθησε τα πρώτα χρόνια στην συλλογή των δεδοµένων και στην παρακολούθηση των ασθενών. Οφείλω ευχαριστίες και στον Πλούµη Αβράαµ, ιατρό Ορθοπαιδικό και σύζυγό µου, που συνέλεξε και µου απέστειλε πλήθος συναφών αναφορών από την βιβλιοθήκη του Πανεπιστηµίου της Minneapolis. Ευχαριστώ και την γραµµατέα του τοµέα Αισθητηρίων Οργάνων κα. Χατζηκωνσταντίνου Αγλαία, για την βοήθεια της σχετικά µε τις γραφειοκρατικές ανάγκες της παρούσας διατριβής. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω και όσους µε βοήθησαν ποικιλοτρόπως, γιατρούς και ειδικευόµεους της Α Πανεπιστηµιακής Οφθαλµολογικής Κλινικής, χωρίς την βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση της συλλογής των περιστατικών της µελέτης αυτής. 11

12

EIΣAΓΩΓH Περίπου 30 µε 40% των αποκολλήσεων του αµφιβληστροειδή συµβαίνουν έπειτα από επέµβαση καταρράκτη (Ah-Fat FG, 1999; Haimann MH, 1982). Η χειρουργική τεχνική της σκληρικής πρόωσης αποτελεί την κλασική θεραπευτική προσέγγιση σε αυτές τις περιπτώσεις. Τα αποτελέσµατα της σκληρικής πρόωσης για τη θεραπεία της αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή στους αφακικούς και ψευδοφακικούς οφθαλµούς φαίνεται ότι είναι λιγότερο ικανοποιητικά από ότι στους έµφακους (Cousins S, 1986; Ho PC, 1984). Τα αναφερόµενα ποσοστά επιτυχίας ποικίλλουν από 61.5 εώς 80% στις περιπτώσεις ψευδοφακικής και αφακικής αποκόλλησης που αντιµετωπίστηκε µε την µέθοδο της σκληρικής πρόωσης (Cousins S, 1986; Ho PC, 1984; Yoshida A, 1992). Οι αδιάγνωστες ρωγµές (λόγω ίνωσης του προσθίου ή/και οπισθίου περιφακίου, υπολειµµάτων φλοιού, θολεροτήτων υαλοειδούς και οπτικών εκτροπών στην περιφέρεια του ενδοφακού) φαίνεται ότι αποτελούν ένα σηµαντικό παράγοντα αποτυχίας της σκληρικής πρόωσης στις περιπτώσεις ψευδοφακικών αποκολλήσεων (Yoshida A, 1992). Ένας άλλος σηµαντικός παράγοντας που προδιαθέτει στην αποτυχία της χειρουργικής µεθόδου µε σκληρική πρόωση είναι η προδιάθεση που έχουν οι ψευδοφακικοί οφθαλµοί για ανάπτυξη παραγωγικής υαλοειδοαµφιβληστροειδοπάθειας ( ερεκλής, 1996; Μπραζιτίκος Π, 1999;Ho PC, 1984; Wilkinson CP, 1985). Οι νεώτερες εξελίξεις στις τεχνικές της υαλοειδεκτοµής έχουν διερύνει και τις θεραπευτικές της ενδείξεις. Με την τεχνική της υαλοειδεκτοµής αίρονται πολλές από τις παραπάνω αιτίες οι οποίες µειώνουν τα ποσοστά επιτυχίας στην αντιµετώπιση της ψευδοφακικής αποκόλλησης µε σκληρική πρόωση. Έτσι η υαλοειδεκτοµή αποτελεί πλέον την θεραπεία εκλογής σε πολλές περιπτώσεις αφακικών και ψευδοφακικών 13

αποκολλήσεων αµφιβληστροειδή. Τα πλεονεκτήµατα της µεθόδου είναι πολλά και περιλαµβάνουν την δυνατότητα να αφαιρεθούν τυχόν υπολειµµατικές φακιαίες µάζες, θολερότητες του υαλοειδούς και κύτταρα του µελαγχόου επιθηλίου που προδιαθέτουν όπως έχει αναφερθεί στην ανάπτυξη παραγωγικής υαλοειδοαµφιβληστροειδοπάθειας (Μπραζιτίκος Π, 1999). Η υαλοειδεκτοµή προσφέρει επίσης την δυνατότητα ανεύρεσης όλων των ρωγµών ενώ λόγω του υπάρχοντος ενδοφακού δεν υφίσταται και ο κίνδυνος ανάπτυξης µετεγχειρητικού καταρράκτη (µια από τις κύριες επιπλοκές της υαλοειδεκτοµής). Υπάρχουν πρόσφατες αναφορές στην διεθνή βιβλιογραφία µε υψηλά ποσοστά επιτυχίας της υαλοειδεκτοµής ως πρώτη µεθόδου εκλογής στην αντιµετώπιση πρωτοπαθών αποκολλήσεων αµφιβληστροειδή σε ψευδοφακικούς και αφακικούς οφθαλµούς (Bartz-Schmidt KU; Brazitikos PD, 2000; Campo RV, 1999; Desai UR, 1997; Stangos AA, 2004; Speicher MA, 2000). Σε όλες από τις µεθόδους αυτές τονίζεται η ανάγκη διεξαγωγής µια τυχαιοποιηµένης µελέτης για την σύγκριση µεταξύ επισκληρικών µοσχευµάτων και υαλοειδεκτοµής στην θεραπεία της ψευδοφακικής αποκόλλησης αµφιβληστροειδή. Η τυχαιοποιηµένη µελέτη θεωρείται ο «χρυσός κανόνας» (gold-standard) στην στατιστική ανάλυση και στην λεγόµενη «ιατρική των δεδοµένων» (evidence-based medicine). Σκοπός της προοπτικής αυτής µελέτης είναι να συγκρίνει και να µελετήσει ασθενείς µε ψευδοφακική αποκόλληση αµφιβληστροειδή που υποβλήθηκαν σε θεραπεία µε σκληρική πρόωση (οµάδα Α) ή µε υαλοειδεκτοµή (οµάδα Β) 14

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

1. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΗΣ Ο αµφιβληστροειδής είναι ο εσώτερος αισθητηριακός χιτώνας του βολβού του οφθαλµού ο οποίος βρίσκεται µεταξύ του χοριοειδή και του υαλώδους σώµατος. Είναι νευροεκτοδερµικής προέλευσης και παρά την πολύπλοκη και ιδιαίτερα κυτταροβριθή οργάνωσή του, ο ιδίως αµφιβληστροειδής έχει την υφή λεπτού διαφανούς υµένος. Εκτείνεται από την περιφέρεια της θηλής του οπτικού νεύρου µέχρι την πριονωτή περιφέρεια, όπου µεταπίπτει στις επιθηλιακές στιβάδες του ακτινωτού σώµατος. Ο αµφιβληστροειδής αποτελείται από µια έξω µελαγχρωµατική µονόστιβη µοίρα, η οποία προέρχεται από την έξω στιβάδα του οφθαλµικού κυστιδίου και είναι το µελάχρουν επιθήλιο του αµφιβληστροειδή (ΜΕ) και µια έσω νευρική πολύστιβη µοίρα, η οποία προέρχεται από την έσω στιβάδα του οφθαλµικού κυστιδίου και αποτελεί τον ιδίως αµφιβληστροειδή ή νευροαισθητηριακό αµφιβληστροειδή. 2. ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η 2.1. ΟΡΙΣΜΟΣ Αποκόλληση του αµφιβληστροειδή είναι ο διαχωρισµός του αισθητηριακού ιδίως αµφιβληστροειδούς από το µελάγχρουν επιθήλιο µε συσσώρευση υγρού στο χώρο που δηµιουργείται µεταξύ τους. Στην πρωτοπαθή ρηγµατογενή ή ιδιοπαθή αποκόλληση, υγρό από το υαλοειδές εισέρχεται διαµέσου ενός δηµιουργηθέντος ρήγµατος και τον διαχωρίζει 16

από το µελάγχρουν επιθήλιο σχηµατίζοντας έτσι τον υπαµφιβληστροειδικό χώρο. Ο χώρος αυτός εµφανίζει τάσεις επέκτασης που ακολουθούν τους νόµους της µηχανικής και διαµορφώνονται επιπλέον από τις πολυπαραγοντικές δυνάµεις συνοχής που υφίστανται µεταξύ των διαχωριζόµενων χιτώνων, την λεγόµενη αµφιβληστροειδοεπιθηλιακή πρόσφυση 2.2. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Ο-ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗ Η ύπαρξη ρήγµατος στον νευροαµφιβληστροειδή δεν οδηγεί πάντα σε αποκόλληση αµφιβληστροειδή. Ο µηχανισµός µε τον οποίο ο αµφιβληστροειδής παραµένει προσκολληµένος στο µελάγχρουν επιθήλιο παρά την ύπαρξη ρήγµατος δεν είναι ακόµα απολύτως κατανοητός. Η αµφιβληστροειδική πρόσφυση θεωρείται πολυπαραγοντικό βιολογικό φαινόµενο ιστικής συνοχής και οφείλεται σε ιστοχηµικούς, µεταβολικούς και µηχανικούς δεσµούς και δυνάµεις συνοχής. 2.2.1 ΙΣΤΟΧΗΜΙΚΟΙ ΕΣΜΟΙ Τα κύτταρα του µελαγχρόου επιθηλίου µε τις µικρολάχνες «εγκολεάζουν» το απώτερο 1/3 των έξω τµηµάτων των φωτουποδοχέων και µε την φαγοκύτωσή τους ασκούν περιµετρικά, κεντροµόλες δυνάµεις πάκτωσης στους φωτουποδοχείς ( ηµητράκος, 1996). Είναι ευνόητο ότι µε την πολυδαίδαλη διαπλοκή των µικρολαχνών µε τους φωτουποδοχείς, η επιφάνεια πρόσφυσης του αµφιβληστροειδή πολλαπλασιάζεται. Πρωτείνες και γλυκοζαµινογλυκάνες, που παρεµβάλλονται µεταξύ των διαπλεκόµενων κυτταρικών σηµείων, δρουν ως βλεννώδης κόλλα που συµβάλλει δυναµικά και όχι παθητικά στην πρόσφυση. 17

Η µηχανική αποκόλληση του αµφιβληστροειδή από το µελάγχρουν επιθήλιο µε έλξη είναι δύσκολη in vivo. Η µεταθανάτια µείωση της αµφιβληστροειδικής πρόσφυσης συµβαίνει σε 1-2 λεπτά, και ο αµφιβληστροειδής αποκολλάται εύκολα µε έλξη, χωρίς να συµπαρασύρει το µελάγχρουν επιθήλιο (Endo, 1988). Οι εν λόγω ιστοχηµικοί δεσµοί φαίνεται πως δεν είναι ο µοναδικός συντελεστής της αµφιβληστροειδικής πρόσφυσης: έτσι ενώ οι µικρολάχνες του µελαγχρόου επιθηλίου αναπτύσσονται 3 µέρες µετά την «ανατοµική αποκατάσταση» του αποκολληµένου αµφιβληστροειδή, η αµφιβληστροειδική πρόσφυση φθάνει το µέγιστο σε 5-6 εβδοµάδες (Yoon, 1988). 2.2.2 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΙ ΕΣΜΟΙ Τα κύτταρα του µελαγχρόου επιθηλίου ενώνονται µεταξύ τους µε στερεές συµφύσεις (zonulae occludentes), έτσι ώστε τα µεσοκυττάρια διαστήµατά τους να είναι αδιαπέραστα σε µακροµόρια από τον υπαµφιβληστροειδικό χώρο προς την χοριοτριχοειδική στιβάδα και αντιστρόφως (έξω αιµατο-αµφιβληστροειδικός ή επιθηλιακός φραγµός). Τα κύτταρα του µελαγχρόου επιθηλίου µεταφέρουν ενεργητικά νερό προς τον χοριοειδή. Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την ενεργό µεταφορά ιόντων και ύδατος από τις αντλίες του µελαγχρόου επιθηλίου που τροφοδοτούνται µε ATP, όπως το camp (Hughes, 1984) και αναστολείς του µεταβολισµού (Marmor, 1980), ελαττώνουν την αµφιβληστροειδική πρόσφυση. Από πειραµατικά δεδοµένα (Negi, 1986), έχει υπολογιστεί ότι µετά τον πωµατισµό της ρωγµής, µπορούν να απορροφηθούν σε 24 ώρες (Cantrill, 1984) µε την συµβολή των αντλιών του µελαγχρόου επιθηλίου περί τα 2ml υπαµφιβληστροειδικού υγρού. 18

2.2.3 ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΥΝΑΜΕΙΣ ΣΥΝΟΧΗΣ υο οµόρροπες δυνάµεις προκαλούν την µετακίνηση ύδατος από τον υαλοειδικό χώρο προς τον χοριοειδή: 1. Η ενδοφθάλµια πίεση (10-20mmHg) και το ενεργό σύστηµα αντλίας του µελαγχρόου επιθηλίου, και 2. Η ωσµωτική πίεση του εξωκυττάριου υγρού του χοριοειδούς (περίπου στα 10mmHg). Οι δυνάµεις αυτές ωθούν εκ των έσω και αντλούν εκ των έξω νερό συµβάλλοντας στην πρόσφυση του αµφιβληστροειδή στο βολβικό τοίχωµα. Η ωσµωτική πίεση του εξωκυττάριου χώρου του χοριοειδή (όπου πρωτείνες εξέρχονται ελεύθερα από το θυριδωτό τριχοειδικό ενδοθήλιο), παύει να υφίσταται όταν µεσολαβήσει το υπαµφιβληστροειδικό υγρό, πλούσιο σε πρωτείνες αγγειακής και χοριοειδικής προέλευσης που καταργούν την ωσµωτική διαφορά. Ενδιαφέρον για την σηµασία της υδροστατικής συνιστώσας της αµφιβληστροειδικής πρόσφυσης, είναι και το γεγονός ότι ο αµφιβληστροειδής παραµένει κολληµένος ακόµα και εαν εκταµούν το µελάγχρουν επιθήλιο και ο χοριοειδής, αρκεί ο αµφιβληστροειδής να είναι συνεχής, χωρίς ρωγµές. Η δοµή του υαλοειδούς σώµατος δεν φαίνεται ότι υποστηρίζει τον αµφιβληστροειδή στην φυσιολογική του θέση, καθώς η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς δεν συνοδεύεται παρά σπάνια από αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς. Μια λεπτή στιβάδα φλοιώδους υαλοειδούς παραµένει πολλές φορές κολληµένη στον αµφιβληστροειδή µετά την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς και λειτουργεί προστατευτικά σε τυχόν αµφιβληστροειδικές ρωγµές (συχνότερα σε νεαρά άτοµα, όχι όµως και σε γηραιότερα, αφάκους και µύωπες). 19

Αντίθετα η έλξη του υαλοειδούς που ασκείται σε κάποιο χείλος της ρωγµής, αυξάνει σηµαντικά την πιθανότητα αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή, λόγω της έκθεσης του υπαµφιλβηστροειδικού χώρου στο ρευστοποιηµένο υαλοειδές και στα ενδουαλοειδικά ρεύµατα και κύµατα που παράγονται µε τις κινήσεις του βολβού. 2.3 ΥΑΛΟΕΙ ΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΠΡΟ ΡΟΜΕΣ ΤΗΣ ΡΗΓΜΑΤΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η Υπάρχουν ορισµένες υαλοειδοαµφιβληστροειδικές καταστάσεις που προδιαθέτουν στο σχηµατισµό ρηγµάτων του αµφιβληστροειδή και την δηµιουργία αποκόλλησης (Τζανίδης Θ, 1933). Αυτές είναι οι: 1. Εκφυλιστικές υαλοειδοαµφιβληστροειδικές ανωµαλίες 2. Υγροποίηση του υαλοειδούς και οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς 2.3.1. ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΥΑΛΟΕΙ ΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Οι πιο σηµαντικές υαλοειδοαµφιβληστροειδικές ανωµαλίες που προδιαθέτουν στον σχηµατισµό αµφιβληστροειδικών ρηγµάτων, είναι οι ακόλουθες (Στάγκος ΝΤ, 1979;Στάγκος ΝΤ, 2002): ικτυωτή ή κιγκλιδωτή εκφύλιση: Αποτελεί την πιο συχνή, οφθαλµοσκοπικά ορατή αλλοίωση του βυθού, η οποία συνδιάζεται µε αυξηµένη εµφάνιση ρωγµών και αποκόλλησης αµφιβληστροειδή. Έχει την µορφή περιοχών από λευκές λεπτές γραµµές που διαπλέκονται µεταξύ τους και βρίσκονται κοντά στην περιφέρεια. Στις περιοχές αυτές συνυπάρχουν και διαταραχές µελαγχρόου επιθηλίου, ενώ ο 20

αµφιβληστροειδής είναι ιδιαίτερα λεπτός. Η έλξη του υαλοειδούς στο οπίσθιο χείλος κιγκλιδωτής εκφύλισης, µπορεί να προκαλέσει µεγάλες πεταλοειδείς ρωγµές. Η δικτυωτή εκφύλιση υπάρχει στο 6-12% των οφθαλµών και ο κίνδυνος εξέλιξης σε αποκόλληση στους οφθαλµούς αυτούς υπολογίζεται στο 0.3%. Είναι πιο συχνή σε µυωπικούς οφθαλµούς. Κυστικοί αµφιβληστροειδικοί θύσανοι. Αποτελούν οζώδεις προεκτάσεις αµφιβληστροειδικού ιστού προς το υαλοειδές, οι οποίες περιβάλλονται από κυστική εκφύλιση του αµφιβληστροειδή. Λευκό άνευ πίεσης. Αποτελούν αµφιβληστροειδικές λευκωπές περιοχές λευκότερες από τον παρακείµενο αµφιβληστροειδή, χωρίς αυτή η λευκή ανταύγεια να είναι επακόλουθη σκληρικής πίεσης Ρετινόσχιση. Ο κίνδυνος εµφάνισης αποκόλλησης από την ύπαρξη οπών και στα δυο πέταλα της ρετινόσχισης, ανέρχεται στο 1.4% 2.3.2 ΟΠΙΣΘΙΑ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΥΑΛΟΕΙ ΟΥΣ 2.3.2.1 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Η υαλοειδική κοιλότητα καταλαµβάνεται από δίκτυο κολλαγόνων ινών µε διάσπαρτα µόρια υαλουρονικού οξέος. Οι ίνες αυτές είναι στέρεα προσκολληµένες στον αµφιβληστροειδή και στην βάση του υαλώδους σώµατος. Λιγότερο στέρεες συνδέσεις υπάρχουν στον οπτικό δίσκο, στην ωχρά, κατά µήκος των αγγείων και πέριξ χοριοειδοαµφιβληστροειδικών ουλών. Ακόµα χαλαρότερη σύνδεση υπάρχει µεταξύ του υαλώδους σώµατος και της έσω αφοριστικής µεµβράνης. Με την πάροδο της ηλικίας, ελαττώνεται η συγκέντρωση του υαλουρονικού οξέος. Τα µόρια του υαλουρονικού οξέος χάνουν την «στήριξή» τους, µε αποτέλεσµα την κατακρήµνισή τους. Αποτέλεσµα είναι η 21

µετακίνηση του δικτύου των κολλαγόνων ινών πρός τα εµπρός και ο διαχωρισµός του οπισθίου υαλοειδούς από την έσω αφοριστική µεµβράνη. Το φαινόµενο αυτό που αποκαλείται «οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς» βρέθηκε σε µελέτες στο 80% περίπου των αφακικών και στο 31% των έµφακων οφθαλµών ασθενών µεγαλύτερων από 65 ετών (Laqua, 1975). Η επίπτωση είναι µεγαλύτερη σε άτοµα µε αφακικούς οφθαλµούς επειδή η αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού επιτρέπει την ευκολότερη δίοδο του υαλουρονικού οξέος από την υαλοειδική κοιλότητα προς τον πρόσθιο θάλαµο του οφθαλµού (Machemer, 1971). Οι κλινικές µελέτες αναφέρουν ένα ακόµα µεγαλύτερο ποσοστό οπισθίας αποκόλλησης υαλοειδούς (Kroll, 1971; Lobes 1978) πιθανότατα λόγω δυσκολίας στην κλινική εκτίµηση της πιθανής ύπαρξης οπίσθιου φλοιώδους υαλοειδούς. 2.3.2.2 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Η κατακρήµνηση του υαλοειδούς µπορεί να συµπαρασύρει τον περιθηλαίο γλοιακό ιστό. Ο ασθενής αντιλαµβάνεται υποκειµενικά µια θολερότητα που περιγράφεται σαν δίκτυ ή ιστός (προθηλαίο τολύπιο). Η έλξη του υαλοειδούς στον περιφερικό αµφιβληστροειδή προκαλεί φωτοψίες, την υποκειµενική δηλαδή αίσθηση στιγµιαίου φωτός, περίπου στο 1/3 των ασθενών µε οξεία οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς. Η αίσθηση αυτή είναι περισσότερο έντονη σε αµυδρό φωτισµό. Σε ποσοστό 13-19% των ασθενών µε οξεία οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς υπαρχεί και αιµορραγία υαλοειδούς (ορατή ή όχι) που προκαλείται από ρήξη των αµφιβληστροειδικών αγγείων από την έλξη του υαλοειδούς (Benson WE, 1980). Το 8-15% των περιπτώσεων των ασθενών µε συµπτωµατική οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς παρουσιάζουν κάποια συνοδό ρωγµή στον αµφιβληστροειδή οι περισότερες από τις ρωγµές εντοπίζονται στο 22

ανώτερο τµήµα του βυθού. Παρότι οι φωτοψίες αποτελούν σηµάδι έλξης, δεν έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς µε φωτοψίες παρουσιάζουν συχνότερα ρωγµές στον αµφιβληστροειδή από ότι οι ασυµπτωµατικοί ασθενείς. Η οξεία αποκόλληση αµφιβληστροειδή που συνοδεύεται από αιµορραγία έχει 70% πιθανότητα για πρόκληση ρωγµής σε αντίθεση µε το 2 εώς 4% στην περίπτωση οξείας αποκόλλησης υαλοειδούς χωρίς συνοδό αιµορραγία (Κοκολάκης Σ, 1979). Η παρουσία κυττάρων µελαγχρόου επιθηλίου στο υαλοειδές (tobacco dust) είναι παθογνωµονική για την ύπαρξη ρήγµατος στον αµφιβληστροειδή. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς µε αποκόλληση αµφιβληστροειδή παρουσιάζουν οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς αλλά σε 50% των περιπτώσεων αποκόλλησης αµφιβληστροειδή, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κανένα πρόδροµο κλινικό σύµπτωµα. 2.3.2.3 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι ασθενείς µε αποκόλληση υαλοειδούς θα πρέπει να εξετάζονται ανά τρίµηνο επί ένα εξάµηνο εφόσον παραµένουν ασυµπτωµατικοί. Μετά το διάστηµα αυτό η πιθανότητα αποκόλλησης αµφιβληστροειδή είναι πάρα πολύ µικρή. Ασθενής µε οξεία οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς µε ή χωρίς ενδουαλοειδική αιµορραγία θα πρέπει να εξετάζεται ανά 2 εβδοµάδες µέχρι το διάστηµα των 6 µηνών (Benson WE, 1980). Οι ασθενείς θα πρέπει να προσέρχονται για άµεσο επανέλεγχο σε περίπτωση αύξησης των µυιοψιών ή διαπίστωσης περιφερικής έκπτωσης στο οπτικό πεδίο του πάσχοντος οφθαλµού. Οι ασθενείς µε αιφνίδια πυκνή αιµορραγία αγνώστου αιτιολογίας που παρεµποδίζει την λεπτοµερή εξέταση του βυθού συνίσταται να παραµένουν κλινήρεις µε επίδεση αµφότερων των οφθαλµών επί διήµερο τουλάχιστον, ώστε να συγκεντρωθούν τα αιµορραγικά στοιχεία στο κατώτερο τµήµα του υαλοειδούς και να επιτραπεί έτσι η βυθοσκόπηση. 23

Περιπτώσεις αποκόλλησης υαλοειδούς µε στικτή επαµφιβληστροειδική αιµορραγία στην περιφέρεια, συνοδεύονται πάντα από έλξη του υαλοειδούς. Στις περιτπώσεις αυτές η βυθοσκόπηση θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτοµερής, προκειµένου να αποκλειστούν τυχόν ρωγµές. 2.4. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΑ ΡΗΓΜΑΤΑ ή ΡΩΓΜΕΣ Αµφιβληστροειδικό ρήγµα ή ρωγµή είναι ρήξη αµφιβληστροειδικού ιστού ολικού πάχους, που προκαλείται συνήθως λόγω έλξης από το υαλοειδές. Η οπή είναι στρογυλό ατροφικό έλειµµα αµφιβληστροειδικού ιστού.σε περίπτωση οπίσθιας αποκόλλησης και κατακρήµνησης του υαλοειδούς, ο διαχωρισµός του φλοιώδους υαλοειδούς από τον αµφιβληστροειδή συµβαίνει εύκολα εκτός από την περιοχή της βάσης του υαλοειδούς. Εαν δεν υπάρχουν ισχυρές υαλοειδοαµφιβληστροειδικές προσφύσεις, δεν προκαλείται συνήθως ρωγµή στον αµφιβληστροειδή. Ισχυρές υαλοειδοαµφιβληστροειδικές προσφύσεις υπάρχουν περιξ των αµφιβληστροειδικών αγγείων, στο οπίσθιο όριο της βάσης του υαλοειδούς, στις µεσηµβρινές πτυχές (meridional folds), στις περιοχές κιγκλιδωτής εκφύλισης (lattice degeneration) και στους υαλοειδοαµφιβληστροειδικούς θυσάνους (vitreoretinal tufts). Κατά την αποκόλληση του υαλοειδούς η έλξη στις προαναφερόµενες περιοχές, µπορεί να προκαλέσει την δηµιουργία ρωγµής. Το κεντρικό τµήµα της ρωγµής καλείται κορυφή (apex) ενώ το περιφερικό τµήµα της καλείται βάση (base). Το τµήµα της ρωγµής που αφίσταται από το µελάγχρου επιθήλιο καλείται πέταλο (flap). Στο πέταλο συνήθως υπάρχει προσκολληµένο υαλοειδές. Περιοχές εστιακής ατροφίας αµφιβληστροειδή µπορεί να προκαλέσουν µια ολικού πάχους οπή αµφιβληστροειδή. Οι ατροφικές οπές 24

ανευρίσκονται συνήθως στην περιοχή κιγκλιδωτής εκφύλισης, δεν έχουν υαλοειδική πρόσφυση και σπάνια σχετίζονται µε αποκόλληση αµφιβληστροειδή. 2.5 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ Η Η επίπτωση της αποκόλλησης αµφιβληστροειδούς σε έµφακους οφθαλµούς είναι περίπου 1 κάθε 10.000 άτοµα ετησίως (Στάγκος ΝΤ, 2002). Η συχνότητα αυτή ανέρχεται στο 3% σε άτοµα που έχουν υποβληθεί σε επέµβαση καταρράκτη χωρίς επιπλοκές. Σε επιπλεγµένες επεµβάσεις µε απώλεια υαλοειδούς, το ποσοστό είναι αρκετά µεγαλύτερο (Στάγκος ΝΤ, 2002). Σε απουσία προδιαθεσικών παραγόντων (αφακία, κιγκλιδωτή εκφύλιση), ο κίνδυνος αποκόλλησης σε ασθενείς που παρουσίαζαν αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς στον έτερο οφθαλµό, είναι περίπου 5%. Σε ασθενείς µε προδιαθεσικούς παράγοντες και αποκόλληση ήδη στον ένα οφθαλµό, η πιθανότητα να υποστούν αποκόλληση αµφιβληστροειδούς στον άλλο οφθαλµό είναι περίπου 10% (Στάγκος ΝΤ, 2002). Η αποκόλληση είναι στατιστικά συχνότερη σε άνδρες από ότι σε γυναίκες (61 και 39% αντίστοιχα) (Ashrafzadeh MT, 1973). Για άγνωστους λόγους η µαύρη φυλή εµφανίζει χαµηλότερα αναφερόµενα ποσοστά αποκόλλησης από ότι η καυκάσια φυλή (Brown PR, 1965). Περίπου 30 µε 40% των αποκολλήσεων του αµφιβληστροειδή συµβαίνουν έπειτα από επέµβαση καταρράκτη (Ah-Fat FG, 1999; Haimann MH, 1982) 25

3. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ 3.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ ΤΗΣ ΥΑΛΟΕΙ ΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Μια από τις σηµαντικότερες συµβολές στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας και στην εφαρµογή της χειρουργικής θεραπείας της αποκόλλησης αµφιβληστροειδή ήταν η ανακάλυψη του οφθαλµοσκοπίου απο τον Helmholtz το 1851 (Ηelmholtz H, 1851). Πριν από την εισαγωγή του οφθαλµοσκοπίου στην οφθαλµολογία η αποκόλληση ήταν γνωστή µόνο από ιστοπαθολογικές παρατηρήσεις (Michels RG, 1990). Το 1855 για πρώτη φορά παρατηρήθηκαν ρωγµές στον αµφιβληστροειδή (Coccius A, 1853) και η σχέση τους µε την αποκόλληση επισηµάνθηκε το 1870 (de Wecker L, 1870). Ο Leber προκάλεσε αµφιβληστροειδικές ρωγµές και αποκολλήσεις σε πειραµατόζωα (Anderson JR, 1931) και ήταν ο πρώτος που ενοχοποίησε τις έλξεις του υαλοειδούς στη δηµιουργία ρωγµών µε επακόλουθη αποκόλληση αµφιβληστροειδή. Ο ίδιος, λίγα χρόνια αργότερα αναθεώρησε τις απόψεις του και πρότεινε την θεωρία της δηµιουργίας των ρωγµών από την συρρίκνωση φλεγµονώδους µεµβράνης αποτέλεσµα µιάς "προαµφιβληστροειδίτιδας" (Leber T, 1908). Μόλις στις αρχές του 21ου αιώνα ο Jules Gonin (Gonin J, 1904; Gonin J, 1921), µετέπειτα καθηγητής της οφθαλµολογίας στην κλινική της Λωζάννης, αναγνώρισε την σηµασία των ρωγµών του αµφιβληστροειδή στην δηµιουργία της αποκόλλησής του και ανέπτυξε την πρώτη επιτυχή µέθοδο χειρουργικής θεραπείας. Η χειρουργική του µέθοδος ονοµάζονταν "ignipuncture", και συνίστατο στη διάνοιξη του σκληρού σε βάθος 3-4 mm πάνω από τη ρωγµή, και επακόλουθο καυτηριασµό στο σηµείο της διάνοιξης. Η συµβολή του Gonin στην οφθαλµολογία ήταν σηµαντικότατη γιατί πρώτος κατανόησε τη σηµασία των ρωγµών στη δηµιουργία ρηγµατογενούς αποκόλλησης και 26

πρώτος απέδειξε ότι η νόσος αυτή µπορεί σε ένα ποσοστό να θεραπευθεί µε την θεραπεία των ρωγµών αυτών. Γιά τους παραπάνω λόγους θεωρείται ο πατέρας της αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή. Το κλασσικό του σύγγραµµα " Le Decollement de la retine" εκδόθηκε το 1934. Η χειρουργική µέθοδος του Gonin, πρωτοποριακή και παράτολµη για την εποχή της, γνώρισε διάφορες παραλλαγές όπως δηµιουργία αµφιβληστροειδικής ουλής µε χηµικό καυτηριασµό (Lindner K, 1931), διαθερµία (Larrson K, 1932), ή ηλεκτρόλυση (von Szily A, 1933). Η κρυοπηξία, η πιο διαδεδοµένη σηµερινή µέθοδος, χρησιµοποιήθηκε πρώτη φορά από τον Bietti το 1930. Η διατιτραίνουσα διαθερµία (Pischell DK, 1952), που χρησιµοποιούνταν και για τον καυτηριασµό του χοριοειδή αλλά και για την παροχέτευση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού, σύντοµα αντικατέστησε την επιφανειακή διαθερµία που προκαλούσε συρρίκνωση και νέκρωση του σκληρού. Το 1961, ανακοινώθηκε η ενδοπεριφακική αφαίρεση καταρράκτη χρησιµοποιώντας ένα στυλεό ο οποίος ψύχονταν σε θερµοκρασίες πολύ κάτω του µηδενός (Krwawicz T, 1961). Λίγο µετέπειτα ο Lincoff και συνεργάτες (Lincoff HA, 1964) χρησιµοποίησαν αυτή τη µορφή κρυοθεραπείας, στη χειρουργική του αµφιβληστροειδή, για τη δηµιουργία χοριοαµφιβληστροειδικής ουλής στην περιοχή των ρωγµών (Κώνστας Π, 1968). Οι σύγχρονες µέθοδοι της χειρουργικής για επανακόλληση του αµφιβληστροειδή βασίζονται στην βελτίωση των µέσων βυθοσκόπησης καθώς και στην εξέλιξη των τεχνικών και των υλικών για σκληρική πρόωση. Σύγχρονες διεγχειρητικές µέθοδοι βυθοσκόπησης είναι το διόφθαλµο έµµεσο οφθαλµοσκόπιο που προτάθηκε απο τον Schepens (Schepens CL, 1947; Schepens CL, 1951), καθώς και η βιοµικροσκοπική εξέταση µε τη βοήθεια του χειρουργικού µικροσκοπίου (Bonnet M, 1989). 27

Oι τεχνικές σκληρικής πρόωσης βασίζονται στην αρχή της µετατόπισης του τοιχώµατος του βολβού προς το εσωτερικό του για το κλείσιµο των ρωγµών. Η τεχνική της σκληρικής πρόωσης εφαρµόστηκε αρχικά απο τον Custodis (Custodis E, 1953), ο οποίος χρησιµοποίησε διαθερµία και επισκληρικό µόσχευµα πολυβιόλης (πλαστικό, µείγµα πολυβινικής αλκοόλης και ερυθρού του Κογκό) χωρίς παροχέτευση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού. Οι χειρουργικές αρχές της σκληρικής πρόωσης δεν έχουν τροποποιηθεί σηµαντικά, παρότι σήµερα προτιµάται η κρυοθεραπεία από την διαθερµία, σε συνδυασµό µε σπόγγους ή ελαστικά σιλικόνης για εξωµόσχευµα, τεχνική που πρωτοεισήχθη απο τον Lincoff (Lincoff HA, 1965). Ενδιάµεσα ο Schepens ο οποίος έφερε την τεχνική της σκληρικής πρόωσης στις Η.Π.Α. το 1951 (Schepens CL, 1953), πρότεινε τη δηµιουργία σκληρικών κρηµνών µερικού πάχους µε εµφύτευση ενδοσκληρικών µοσχευµάτων και χρησιµοποίηση διαθερµίας (Schepens CL, 1957), ενώ προτάθηκε επίσης και η θεραπεία της αποκόλλησης µε τµηατική κληρεκτοµή και διαθερµοπηξία (Χαχαµίδης, 1967). Η αµφιβληστροειδική φωτοπηξία εισήχθη από τον Meyer- Schwickerath, ο οποίος σχεδίασε µηχανήµατα που χρησιµοποιούσαν το ηλιακό φως και τεχνητές πηγές φωτός. Στα τέλη της δεκαετίας του '50 εισήγαγε το xenon σαν πηγή φωτός για αµφιβληστροειδική φωτοπηξία (Meyer-Schwickerath G, 1960;Τζανίδης Θ, 1961). Το πρώτο λειτουργικό laser κατασκευάστηκε το 1960 χρησιµοποιώντας το ruby ως ενεργό υλικό (Maiman TH, 1960). Το 1966 ο L'Esperance άρχισε προσπάθειες για τη δηµιουργία ενός argon laser που σύντοµα κατασκευάστηκε και αντικατέστησε στη συνέχεια τη φωτοπηξία µε xenon (L'Esperance FA, 1968). Η φωτοπηξία µε laser χρησιµοποιείται κυρίως διεγχειρητικά για περιχαράκωση ρωγµών που δεν συνοδεύονται από αποκόλληση, χωρίς την παρουσία αµφιβληστροειδικών έλξεων καθώς και µετεγχειρητικά σε 28

περίπτωση που απαιτηθεί συµπληρωµατική φωτοπηξία (Κώνστας Π. 1969). Η έγχυση αέρα στο υαλοειδές, για τη θεραπεία της αποκόλλησης, πραγµατοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1911 (Ohm J, 1911) και το 1938 ο Rosengren δηµοσίευσε τα αποτελέσµατα θεραπείας αποκόλλησης αµφιβληστροειδή µε έγχυση αέρα, διαθερµία των ρωγµών και παροχέτευση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού (Rosengren B, 1952). Η τεχνική της ενδοϋαλοειδικής έγχυσης αέρα έγινε πιο δηµοφιλής από τον Norton (Norton ED, 1969) στη δεκαετία του '60. Σήµερα εκτός από τον απλό αέρα, χρησιµοποιούνται και ειδικά αέρια (C 3 F 8, SF 6 ) που αυξάνουν τον όγκο τους ενδολβικά (Στάγκος Ν, 1991). Oρισµένες αποκολλήσεις αµφιβληστροειδή µε ανώτερες ρωγµές µπορούν να θεραπευθούν µόνο µε έγχυση αέρα και κρυοπηξία ή φωτοπηξία της ρωγµής (πνευµατική ρετινοπηξία) (Hilton GF, 1986), ενώ εφαρµογή κατά περιπτώσεις έχει και η επέµβαση κατά Lincoff ή παραλλάγές της (Χατζούλης, 1976). Τη µεγαλύτερη επανάσταση στη σύγχρονη χειρουργική της αποκόλλησης και κυρίως για τα πιο δύσκολα και επιπλεγµένα περιστατικά προκάλεσε η εισαγωγή της υαλοειδεκτοµής. Ο χειρουργικός εξοπλισµός και η τεχνική αναπτύχθηκε στο Bascom Palmer Eye Institute του Miami απο τους Kasner και Machemer. Παρότι οι πρώτες επιτυχείς «ανοιχτές» υαλοειδεκτοµές (τεχνική open-sky) έγιναν από τον Kasner (Kasner D, 1968) ο πρωτoπόρος της «κλειστής» pars-plana υαλοειδεκτοµής είναι ο Machemer που µε τη συνεργασία του τεχνικού του Parel κατασκεύασαν και χρησιµοποίησαν τον πρώτο κλινικά χρήσιµο υαλοειδoτόµο τον επονοµαζόµενο VISC (vitreous-infusion-suction-cutter) (Machemer R, 1971; Machemer R, 1972). O Μachemer πραγµατοποίησε την πρώτη parsplana υαλοειδεκτοµή το 1970 (Machemer R, 1971). Παράλληλα, στην Ευρώπη, ο τεχνικός εξοπλισµός για κλειστή βιτρεκτοµή αναπτύχθηκε στην 29

Eλβετία απο τον Klöti (Kloti R, 1973). O ενδοφωτισµός πρωτοκατασκευάστηκε πάλι από την οµάδα του Miami (Parel JM, 1974), ενώ η αµφίχειρη τεχνική, που προσέφερε πολλά προτερήµατα, προτάθηκε λίγο αργότερα από τον O'Malley (O'Malley C, 1975). Σταθµούς στη σύγχρονη χειρουργική του αµφιβληστροειδή αποτέλεσαν και η ενδοδιαθερµία, η ενδοφωτοπηξία µε argon laser (Fleischman JA, 1981), η βελτίωση των οπτικών συστηµάτων (Landers MB, 1981; Spitznas M, 1987; Tolentino FI, 1979), η τελειοποίηση των µικροεργαλείων για ενδοϋαλοειδική χειρουργική (Charles S, 1981), η parsplana φακοθρυψία (Benson WE, 1977), η ενδοϋαλοειδική χρησιµοποίηση σιλικόνης (Cibis PA, 1962) και περφλουοροανθρακικών υγρών (Chang S, 1988; Chang S 1989; Στάγκος 1991). Πρόσφατα χρησιµοποιήθηκαν ενδοϋαλοειδικά τα lasers excimer (Palanker D, 1994) και Erbium-YAG (Brazitikos PD, 1995) σαν εναλλακτικά εργαλεία για την χειρουργική των οπισθίων µορίων. 3.2 XEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ H χειρουργική θεραπεία της αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή αποσκοπεί: 1) στο κλείσιµο και στην επιπέδωση πάνω στο µελάγχρουν επιθήλιο όλων των αµφιβληστροειδικών ρωγµών, ώστε να διακοπεί η ροή υγρού (το οποίο διατηρεί την αποκόλληση) από την υαλοειδική κοιλότητα προς τον υπαµφιβληστροειδικό χώρο και, 2) στην µείωση των υαλοειδικών έλξεων που ανυψώνουν τα άκρα των ρωγµών κρατώντας τα ανοικτά και επιπλέον εµποδίζουν τον αµφιβληστροειδή να "καθίσει" στο µελάγχρουν επιθήλιο (Michels RG, 1986). Το κλείσιµο των αµφιβληστροειδικών ρωγµών επιτυγχάνεται µε την τοποθέτηση επισκληρικών µοσχευµάτων που προωθούν το οφθαλµικό 30

τοίχωµα προς τον αποκολληµένο αµφιβληστροειδή. Ακόµα, το κλείσιµο των ρηγµάτων µπορεί να επιτευχθεί µετατοπίζοντας τον αποκολληµένο αµφιβληστροειδή προς το οφθαλµικό τοίχωµα, µε την παροχέτευση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού ή µε εσωτερικό επιπωµατισµό που γίνεται µε έγχυση αερίων, σιλικόνης, περφλουοροανθρακικών υγρών, ή Ηealon µέσα στην υαλοειδική κοιλότητα (Michels RG, 1990). Το µόνιµο κλείσιµο των ρωγµών επιτυγχάνεται µε τη δηµιουργία ουλής πέριξ αυτών (ρετινοπηξία). Η ουλή προκαλείται µε την εφαρµογή κρυοπηξίας (η πιο διαδεδοµένη µέθοδος), laser φωτοπηξίας ή µε διαθερµία. Απαραίτητη προυπόθεση για τη δηµιουργία χοριοαµφιβληστροειδικής ουλής γύρω από τις ρωγµές είναι η µετεγχειρητική επαφή του µελάγχρου επιθηλίου µε την ρωγµή (Michels RG, 1986; American Academy of Ophthalmology, 1990) Οι υαλοειδοαµφιβληστροειδικές έλξεις ελαττώνονται µε την τοποθέτηση επισκληρικών µοσχευµάτων που προκαλούν προς τα έσω πρόωση του οφθαλµικού τοιχώµατος και µηχανική υποστήριξη των τµηµάτων του αµφιβληστροειδή που βρίσκονται υπό έλξη (π.χ. οπίσθιο χείλος ρωγµής). Οι έλξεις µπορούν επίσης να απελευθερωθούν άµεσα µε την εφαρµογή υαλοειδεκτοµής ( ερεκλής, 1987;Michels RG, 1986). 3.2.1 ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΙΚΗΣ ΠΡΟΩΣΗΣ Η χειρουργική τεχνική της σκληρικής πρόωσης συνίσταται στην τοποθέτηση και συρραφή επάνω στο σκληρό, στις περιοχές που αντιστοιχούν στις ρωγµές, µοσχευµάτων, συνήθως από σιλικόνη, τα οποία συµπιέζουν προς τα µέσα το οφθαλµικό τοίχωµα προκαλώντας κοίλανση. Με αυτόν τον τρόπο υποστηρίζονται οι ρωγµές και ελαττώνονται οι υαλοειδοαµφιβληστροειδικές έλξεις. 31

3.2.1.1 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι περισσότερες εγχειρήσεις µπορούν να πραγµατοποιηθούν µε τοπική οπισθοβολβική αναισθησία µε µίγµα 1:1 ξυλοκαίνης και µπουπιβακαίνης. Η ξυλοκαίνη προκαλεί ταχεία έναρξη της αναισθησίας και η µπουπιβακαίνη προσφέρει µεγαλύτερη διάρκεια. Η τοπική αναισθησία είναι συνήθως επαρκής για δυο περίπου ώρες. Οι σοβαρότερες επιπλοκές της τοπικής αναισθησίας είναι η διάτρηση του βολβού και η βλάβη στο οπτικό νεύρο, που συµβαίνουν συχνότερα σε µυωπικούς οφθαλµούς (Ramsay RC, 1978). Λόγω του οτι η οπισθοβολβική αναισθησία µπορεί να προκαλέσει αγγειοκινητικές διαταραχές και η έλξη των οφθαλµικών µυών, µέσω του οφθαλµοκαρδιακού αντανακλαστικού, αρρυθµίες µέχρι καρδιακή ανακοπή, είναι απαραίτητο κατά την εγχείρηση να γίνεται συνεχής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθµού και του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος του ασθενή. Η τοπική αναισθησία µπορεί να συνδυασθεί µε συστηµατική χορήγηση ηρεµιστικών και αναλγητικών φαρµάκων για καλύτερο αποτέλεσµα (Ravin MB, 1974). Εναλλακτικά στην οπισθοβολβική αναισθησία µπορεί να γίνει περιβολβική αναισθησία που ελαττώνει τον κίνδυνο διάτρησης του βολβού (Murdoch IE, 1990; Kimble JA, 1987). Ενίονται 7-10 ml του αναισθητικού µίγµατος που χρησιµοποιείται για την οπισθοβολβική αναισθησία µε βελόνη 23 ή 25-gauge που φτάνει µέχρι τον ισηµερινό του οφθαλµού (Orgel IK, 1992). Η γενική αναισθησία ενδείκνυται στις εγχειρήσεις που θα έχουν µεγάλη χρονική διάρκεια, στις επανεγχειρήσεις, στα παιδιά, σε ασθενείς που χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη κατά την εγχείρηση, σε µη συνεργάσιµους, κλειστοφοβικούς ή αγχώδεις αρρώστους, καθώς και σε οφθαλµούς µε υψηλή αξονική µυωπία στους οποίους ο κίνδυνος διάτρησης 32

από την ένεση αναισθητικού είναι αυξηµένος. Σε περίπτωση γενικής αναισθησίας σε εγχειρήσεις υαλοειδεκτοµής που χρησιµοποιούνται ενδοϋαλοειδικά αέρια, πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση πρωτοξειδίου του αζώτου (Ν 2 Ο) ή να διακόπτεται η χορήγησή του τουλάχιστον 15 min πριν απο την ενδοϋαλοειδική έγχυση των αερίων. Αυτό είναι απαραίτητο διότι, το Ν 2 Ο διαχέεται εύκολα σε χώρους γεµάτους µε αέριο προκαλώντας διεγχειρητική αύξηση του όγκου των ενδοϋαλοειδικών αερίων (Smith RB, 1974). Οταν σταµατήσει η χορήγηση του, λόγω της µεγάλης διαλυτότητας του, εγκαταλείπει την υαλοειδική κοιλότητα και αποβάλλεται µε τα εκπνεόµενα αέρια µε αποτέλεσµα να υπάρχει απώλεια του ενδοϋαλοειδικού όγκου των αερίων, η οποία εκδηλώνεται κυρίως µετεγχειρητικά. 3.2.1.2 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕ ΙΟΥ Ο επιπεφυκότας διανοίγεται στο σκληροκερατοειδές όριο. Η διάνοιξη είναι κατά 360 µοίρες όταν πρόκειται να τοποθετηθεί περιβροχισµός, µε χαλαρωτικές τοµές κοντά στην 3η και 9η ώρα, και µικρότερη (100-200 µοίρες) όταν τοποθετείται τοπικό επισκληρικό µόσχευµα. Στη συνέχεια παρασκευάζεται ο σκληρός µέχρι τις καταφύσεις των ορθών µυών. Κάθε µυς αποµονώνεται µε ένα µυϊκό άγκιστρο και τοποθετείται ράµµα 2-0, συνήθως από µετάξι, κάτω από την κατάφυση του µυός το οποίο χρησιµεύει ως ράµµα έλξης γιά την περιστροφή και τη σταθεροποίηση του βολβού. Για µεγαλύτερη ευκολία είναι προτιµότερο να τοποθετούνται ράµµατα έλξης σε τουλάχιστον τρεις διαδοχικούς µυς. Στη συνέχεια γίνεται επισκόπηση του σκληρού για περιοχές µε εκτασία που συνήθως έχουν γκρίζα-µπλέ χροιά και µπορεί να παρουσιάζουν προπέτεια. Η αναγνώριση τέτοιων περιοχών, που είναι πιο συχνές στο άνω κροταφικό τεταρτηµόριο (Watzke RC, 1963), είναι σηµαντική, γιατί το πέρασµα 33

σκληρικών ραµµάτων σε εκτατικά τµήµατα µπορεί να προκαλέσει ευκολότερα διάτρηση του σκληρού. 3.2.1.3. ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΩΝ ΡΩΓΜΩΝ Για την επιτυχή επανακόλληση του αµφιβληστροειδή είναι απαραίτητο να γίνει ακριβής εντόπιση όλων των ρωγµών. Η εντόπιση των ρωγµών συνίσταται στην ανεύρεση των σκληρικών περιοχών οι οποίες βρίσκονται κατά αντιστοιχία µε τις ρωγµές. Ο βυθός εξετάζεται µε το έµµεσο διόφθαλµο οφθαλµοσκόπιο και ένα φακό 20 διοπτριών. Η εντόπιση των ρηγµάτων γίνεται ασκώντας πίεση πάνω στο σκληρό µε το σκληρικό πίεστρο (Gass JDM, 1980; O'Connor PR, 1971; Landers A, 1978) στην περιοχή των ρωγµών µε σύγχρονη εξέταση του αµφιβληστροειδή. Η περιοχή του σκληρού που εντοπίζεται να αντιστοιχεί στι ρωγµές µαρκάρεται µε ειδική µελάνι. Σε περίπτωση µεγάλων ρωγµών είναι απαραίτητο να µαρκαριστεί πάνω στον σκληρό η περιοχή που αντιστοιχεί στο πρόσθιο και το οπίθιο χείλος της ρωγµής. Όσον αφορά το είδος του µοσχεύµατος όταν τοποθετηθεί παράλληλο επισκληρικό µόσχευµα είναι απαραίτητο να γίνει ακριβής εντόπιση της προσθιοπίσθιας θέσης της ρωγµής, ενώ σε περίπτωση που τοποθετηθεί ακτινωτό µόσχευµα είναι επαρκής ο ακριβής προσδιορισµός του µεσηµβρινού που αντιστοιχεί στην ρωγµή. Ο ακριβής εντοπισµός των ρωγµών είναι πιο δύσκολος σε περιπτώσεις αποκόλλησης αµφιβληστροειδή µε µεγάλο σάκκο (bullous detachment). Η δυσκολία έγκειται στο ότι γίνεται ορατό, διαµέσου της ρωγµής, τµήµα του µελάγχρου επιθηλίου όπισθεν εκείνου που αντιστοιχεί στη ρωγµή (Williams GA, 1994). Εποµένως, δίνεται ψευδής εντύπωση ότι η ρωγµή βρίσκεται αρκετά πιο πίσω από τη θέση που θα βρεθεί µε την επανακόλληση του αµφιβληστροειδή. Σε τέτοιες καταστάσεις είναι 34

προτιµότερο να κινείται το άκρο του στυλεού εντόπισης από εµπρός προς τα πίσω κατά µήκος του µεσηµβρινού που βρίσκεται η ρωγµή. Σε περιπτώσεις αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή µε µεγάλο σάκκο, στην ακριβή εντόπιση των ρωγµών φαίνεται ότι βοηθάει και η ανεύρεση αλλοιώσεων του µελάγχρου επιθηλίου (που υπάρχουν πολύ συχνά πλησίον των ρωγµών (Morse PH, 1975). Εναλλακτικά µπορεί να προηγηθεί παροχέτευση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού, µπορεί όµως να προκληθεί υποτονία που θα χρειαστεί είτε την τοποθέτηση περιβροχισµού, είτε ενδοϋαλοειδική ένεση φυσιολογικού ορού (Williams GA, 1994). υσκολία στην ακριβή εντόπιση παρουσιάζουν και οι αποκολλήσεις µε οπίσθιες ρωγµές λόγω της στενότητας του χώρου για σκληρική πίεση και ακριβές µαρκάρισµα του σκληρού. 3.2.1.4 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΡΩΓΜΩΝ Η θεραπεία των ρωγµών γίνεται µε την δηµιουργία χοριοαµφιβληστροειδικής ουλής µε ρετινοπηξία (εφαρµογή κρυοπηξίας, διαθερµίας ή φωτοπηξίας). Και οι τρείς πηγές ενέργειας προκαλούν παρόµοιες µορφολογικές και κυτταρικές αλλοιώσεις (Laqua H, 1976) και έχουν το ίδιο αποτέλεσµα στη µετεγχειρητική επανακόλληση του αµφιβληστροειδή (Kita M, 1991). Η κρυοθεραπεία είναι η πιο διαδεδοµένη µέθοδος και γίνεται µε την εφαρµογή ενός κρυοδίου µε άκρο 2-2.5 mm ( θερµοκρασίες µέχρι -89 ο C) πάνω στο σκληρό στα σηµεία που είχαν προηγούµενα µαρκαριστεί και αντιστοιχούν στις αµφιβληστροειδικές ρωγµές. Η κρυοθεραπεία εφαρµόζεται στα χείλη της ρωγµής σε µία ζώνη 1-2 mm. Ολόκληρη η έκταση της ρωγµής περιβάλλεται από κρυοπηξία αποφεύγοντας την επανάληψη της στο ίδιο σηµείο. Στις µικρές ρωγµές αρκεί µία εφαρµογή. 35

Μετά από κάθε εφαρµογή ο στυλεός πρέπει να παραµένει στην αρχική του θέση µέχρις ότου επέλθει τήξη των παγωµένων ιστών. Αν ο στυλεός µετακινηθεί ενώ είναι ακόµη προσκοληµµένος στους παγωµένους ιστούς υπάρχει κίνδυνος σκληρικής ή χοριοειδικής ρήξης. Η εφαρµογή της κρυοπηξίας σταµατά όταν αρχίζει να γίνεται ορατό το άσπρισµα του µελαγχρόου επιθηλίου και του αµφιβληστροειδή. Όταν είναι δυνατό, η θεραπεία πρέπει να περιλαµβάνει και τον υπερκείµενο αµφιβληστροειδή γιατί µ'αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται καλύτερη προσκόλληση σε σύγκριση µε τη κρυοπηξία µόνο του µελάγχρου επιθηλίου (Laqua H, 1976). Σε αποκολλήσεις µε µεγάλο σάκκο δεν χρειάζεται επιµονή για την ταυτόχρονη κρυοπηξία του αµφιβληστροειδή. Η κρυοθεραπεία εφαρµόζεται και σε περιοχές του αµφιβληστροειδή που υπάρχει υποψία ύπαρξης ρωγµών. Μικρές ρωγµές χωρίς αποκόλληση ή ατροφικές περιοχές αποκαλύπτονται καλύτερα από την αντίθεσή τους µε το άσπρισµα που δηµιουργείται στον περιβάλλοντα αµφιβληστροειδή κατά την εφαρµογή της κρυοπηξίας. Η ιστολογική απάντηση στην κρυοπηξία εξαρτάται από το αν εφαρµόσθηκε µόνο στο µελάγχρουν επιθήλιο ή συµπεριέλαβε και τον αµφιβληστροειδή (Laqua H, 1976). Στην πρώτη περίπτωση προκαλείται υπερπλασία του µελάγχου επιθηλίου και απώλεια των έξω τµηµάτων των φωτοϋποδοχέων. Στη δεύτερη περίπτωση σχηµατίζονται δεσµοσώµατα ανάµεσα στα γλοιώδη κύτταρα του αµφιβληστροειδή και το µελάγχρουν επιθήλιο ενώ επέρχεται και άµεση επαφή γλοιωδών κυττάρων και µεµβράνης του Bruch. Επειδή η κρυοθεραπεία προκαλεί απελευθέρωση και διασπορά µέσα στο υαλοειδές κυττάρων µελάγχρου επιθηλίου που ενοχοποιούνται για τη δηµιουργία παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας (Campochiaro PA, 1985) πρέπει να µην είναι υπέρµετρη και να µην εφαρµόζεται, στα µέτρα του δυνατού, στο εκτεθειµένο µελάγχρουν επιθήλιο της ρωγµής (Singh AK, 1986). Η κρυοπηξία προκαλεί βλάβη του αιµατο- 36

αµφιβληστροειδικού φραγµού και έχει ενοχοποιηθεί και για την δηµιουργία κυστοειδούς οιδήµατος της ωχράς (Jaccoma EH, 1985). Η διαθερµία είναι λιγότερο διαδεδοµένη µέθοδος και σε αντίθεση µε την κρυοθεραπεία µπορεί να προκαλέσει σκληρική ρίκνωση και νέκρωση (Norton EWD, 1969; Schepens CL, 1983). Για τους παραπάνω λόγους εφαρµόζεται µετά από παρασκευή σκληρικού κρηµνού στο µισό περίπου πάχος του σκληρού. Σε σύγκριση µε την κρυοπηξία, προκαλεί µικρότερου βαθµού διασπορά κυττάρων του µελάγχρου επιθηλίου (Oosterhuis JA, 1968). Η διεγχειρητική φωτοπηξία µε έµµεσο οφθαλµοσκοπικό σύστηµα laser (Friberg TM, 1987) ή µέσω του χειρουργικού µικροσκοπίου (Teske MP, 1986), είναι η λιγότερο τραυµατική µέθοδος, προϋποθέτει όµως την επαφή της ρωγµής µε το µελάγχρουν επιθήλιο και την διαφάνεια των θλώντων µέσων. Το θερµικό της αποτέλεσµα περιορίζεται στον αµφιβληστροειδή και το µελάγχρουν επιθήλιο (Smiddy WE, 1984). Το συγκολλητικό της αποτέλεσµα ανάµεσα στο µελάγχρουν επιθήλιο και τον αµφιβληστροειδή επέρχεται µέσα στις πρώτες 24 ώρες (Folk JC, 1989) ενώ της κρυοπηξίας µετά από µία εβδοµάδα (Laqua H, 1976). 3.2.1.5 ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Μετά την θεραπεία των ρωγµών µε ρετινοπηξία, τοποθετείται µόσχευµα πάνω στο σκληρό στις περιοχές που αντιστοιχούν στις ρωγµές ( ερεκλής, 1980). Τα επισκληρικά µοσχεύµατα προκαλούν εξωτερικό επιπωµατισµό των ρωγµών µε αποτέλεσµα: 1. Ελάττωση των υαλοειδοαµφιβληστροειδικών έλξεων στην περιοχή της πρόωσης, 2. Μετατόπιση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού µακριά από την πρόωση, 3. Μετατόπιση της ρωγµής προς το εσωτερικό της υαλοειδικής κοιλότητας και πιθανό επακόλουθο επιπωµατισµό της από την υαλοειδική γέλη, 4. 37

Συµπλησιασµό της ρωγµής µε το υποκείµενο µελάγχρουν επιθήλιο για το σχηµατισµό ουλής µετά τη ρετινοπηξία (Michels RG, 1990). Το υλικό το οποίο χρησιµοποιείται για επισκληρικό µόσχευµα είναι σχεδόν αποκλειστικά σιλικόνη υπό µορφή συµπαγούς ή πορώδους σπόγγου. Η συµπαγής σιλικόνη υπάρχει σε ταινία και σε ελαστικό δακτύλιο που εφαρµόζει επάνω στην περιφέρεια του βολβού ( ερεκλής, 1980). Συνήθως οι δακτύλιοι έχουν αυλάκωση πάνω στην οποία µπορεί να τοποθετηθεί ταινία σιλικόνης. Τα µοσχεύµατα µπορούν να τοποθετηθούν απευθείας επάνω στο σκληρό (εξωµόσχευµα) ή ενδοσκληρικά (ενδοµόσχευµα) αφού γίνει παρασκευή σκληρικού κρηµνού µερικού πάχους. Λόγω της απλότητάς της η τοποθέτηση εξωµοσχευµάτων αποτέλεσε και εξακολουθεί να αποτελεί την προτιµούµενη µέθοδο για την αντιµετώπιση απλών περιπτώσεων αποκόλλησης αµφιβληστροειδή. Τα µοσχεύµατα στερεώνονται στο σκληρό µε διακεκοµένες οριζόντιες ραφές σχήµατος U (mattress sutures) µε µη απορροφήσιµο 5-0 ή 6-0 ράµµα.τα πιο διαδεδοµένα ράµµατα είναι το µονοκλωνικό Nylon και το πλεκτό πολυεστερικό (Mersilene ή Dacron). Προτιµώνται οι πλαγίως τέµνουσες βελόνες δίκην σπάτουλας ως πιο ατραυµατικές. H βελόνη εισέρχεται περίπου κατά το ήµισυ του πάχους του σκληρού και το ενδοσκληρικό βήµα είναι µήκους 3-4 mm, παράλληλο στον επιµήκη άξονα του µοσχεύµατος. Για την επίτευξη ραφής µέγιστης αντοχής απαιτείται συνδυασµός µήκους και βάθους του ενδοσκληρικού βήµατος (Lum DBM, 1988). Στη συνέχεια γίνεται ένα δεύτερο ενδοσκληρικό βήµα, παράλληλο αλλά αντίθετης φοράς από το πρώτο. H απόσταση ανάµεσα στα ενδοσκληρικά βήµατα υπερβαίνει κατά 2-4 mm το πλάτος του µοσχεύµατος που πρόκειται να τοποθετηθεί. Ακολούθως, το µόσχευµα περνάει κάτω από τη αγκύλη της ραφής και σταθεροποιείται µε το σχηµατισµό κόµβου πάνω στο µόσχευµα. 38

Tο µήκος, η µορφή και η σχετική θέση του µοσχεύµατος εξαρτώνται από την εντόπιση, τα χαρακτηριστικά και τον αριθµό των ρωγµών. Οι µονήρεις πεταλοειδείς ρωγµές και τα µικρά ρήγµατα που βρίσκονται πίσω από τον ισηµερινό υποστηρίζονται µε ακτινωτά τοποθετηµένο µόσχευµα από σπόγγο σιλικόνης (Williams GA, 1991). Οι πορώδεις σπόγγοι σιλικόνης έχουν µεγαλύτερη συµπιεστικότητα και ελαστικότητα από τις ταινίες και τα ελαστικά, όµως παρά την ονοµασία τους δεν έχουν απορροφητικές ιδιότητες (Lincoff H, 1984). Το πλάτος του σπόγγου εξαρτάται από το µέγεθος της ρωγµής. Η ρωγµή πρέπει να είναι επικεντρωµένη στο σκληρικό µόσχευµα για να επικάθεται και να πωµατίζεται πλήρως επάνω στη σκληρική πρόωση. Τα ενδοσκληρικά βήµατα τοποθετούνται παράλληλα στο µεσηµβρινό πάνω στον οποίο εντοπίζεται η ρωγµή. Το σκληρικό µόσχευµα πρέπει να εκτείνεται τουλάχιστον 2 mm πέρα από το οπίσθιο άκρο της ρωγµής. Προσθίως, πρέπει να ξεπερνά 1-2 mm το πρόσθιο άκρο της ρωγµής ή να φτάνει ακόµα και µέχρι την πριονωτή περιφέρεια σε πολύ πρόσθιες ρωγµές. Το ύψος της προκαλούµενης πρόωσης είναι ανάλογο της απόστασης των βηµάτων από το µόσχευµα που συνήθως είναι 1-2 mm από κάθε πλευρά. Το κύριο µειονέκτηµα των ακτινωτά τοποθετηµένων µοσχευµάτων σε σχέση µε τα κυκλοτερή είναι ότι ελαττώνουν τις υαλοειδοαµφιβληστροειδκές έλξεις µόνο στο µεσηµβρινό στον οποίο τοποθετούνται και εποµένως µπορεί να προκληθούν νέα ρήγµατα σε άλλες περιοχές του αµφιβληστροειδή που δεν υποστηρίζονται από το µόσχευµα (Williams GA, 1991). Τα κυκλοτερή τµηµατικά µοσχεύµατα από σπόγγο σιλικόνης χρησιµοποιούνται για την υποστήριξη πολλαπλών ρηγµάτων που βρίσκονται σε κοντινή απόσταση, ευρέων ρωγµών ή διαλύσεων (Οικονοµίδης Ι, 1979). Το κυκλοτερές µόσχευµα 360 µοιρών 39

(περιβροχισµός) τοποθετείται σε περιπτώσεις που υπάρχουν πολλαπλά ρήγµατα σε απόσταση πέραν των δύο τεταρτηµορίων, σε εκτεταµένες υαλοειδοαµφιβληστροειδικές αλλοιώσεις (διάχυτη δικτυωτή εκφύλιση), σε υψηλή µυωπία, όταν τα ρήγµατα δεν µπορούν να ανιχνευθούν, σε άφακα ή ψευδόφακα µάτια και σε µάτια µε παραγωγική υαλοειδοαµφιβληστροειδοπάθεια διαβάθµισης Β ή µεγαλύτερης (Michels RG, 1986; Haynie GD, 1994; Williams GA, 1991). Ο περιβροχισµός µπορεί να γίνει µε ταινία σιλικόνης, µε ελαστικό δακτύλιο σιλικόνης ή µε πορώδη σπόγγο (Θεοδοσιάδης Γ, 1979). Εαν σε ένα ή δύο τεταρτηµόρια απαιτείται ευρύτερη υποστήριξη µπορεί να τοποθετηθεί σ'αυτές τις περιοχές ένα αυλακωτό κυκλοτερές ελαστικό σιλικόνης κάτω από την ταινία σιλικόνης. Οι περιβροχισµοί και τα κυκλοτερή τµηµατικά µοσχεύµατα σταθεροποιούνται πάνω στο σκληρό µε τοποθέτηση ραµµάτων σε σχήµα U, ένα σε κάθε τεταρτηµόριο. Τα ενδοσκληρικά βήµατα είναι παράλληλα στο σκληροκερατοειδές όριο. Ο περιβροχισµός µπορεί να συνδυασθεί µε ακτινωτά τοποθετηµένο µόσχευµα όταν τα χείλη της ρωγµής χαίνουν λόγω βράχυνσης του ισηµερινού του βολβού (φαινόµενο fishmouth) (Michels RG, 1986). Το φαινόµενο αυτό προκαλείται λόγω βράχυνσης του ισηµερινού του βολβού και πρόκλησης ακτινωτά προσανατολισµένων πτυχών, που όταν εντοπίζονται στον άξονα της ρωγµής και ξεπερνούν την οπίσθια κλιτύ της πρόωσης έχουν ως αποτέλεσµα το άνοιγµα της ρωγµής µε επακόλουθο την δίοδο υγρού όπισθεν του αµφιβληστροειδή και την υποτροπή της αποκόλλησης (Pruett RC, 1977). Συνδυασµός περιβροχισµού µε ακτινωτά τοποθετηµένου µοσχεύµατος προτιµάται σε ρωγµή µε αρκετά οπίσθια εντόπιση που δεν υποστηρίζεται επαρκώς από τον περιβροχισµό. Τα µοσχεύµατα που συνήθως τοποθετούνται ακτινωτά κάτω από τον περιβροχισµό είναι τα 40