ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ! Συνυπάρχει στο 30% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.! Το χρόνιο κάπνισμα κύρια και γενεσιουργός αιτία της ΧΑΠ αποτελεί και βασική αιτία της στεφανιαίας νόσου και της χρόνιας ισχαιμικής καρδιακής ανεπάρκειας.! Η ΧΑΠ επίσης τροφοδοτεί μηχανισμούς χρόνιας φλεγμονής, μαζί με άλλες συνοσηρότητες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία, στο σύνδρομο καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως. JACC 2007.49;2:171. JACC 2014.64;21:2282.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ! Στην διαφορική διάγνωση των ασθενών με ΧΑΠ και οξεία δύσπνοια ο προσδιορισμός των επιπέδων του ΒΝΡ<100 pg/ml σχεδόν αποκλείει την απορρύθμιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, όχι όμως και της οξείας de novo καρδιακής ανεπάρκειας.! Η ΧΑΠ και η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια συμμερίζονται ίδιους μηχανισμούς μεταβολών στους περιφερικούς σκελετικούς μυς, όπως ελάττωση της εγκάρσιας επιφάνειας, αντικατάσταση των τύπου Ι οξειδωτικών ινών με τύπου ΙΙ γλυκολυτικές ίνες και ελάττωση των αποθεμάτων ΑΤΡ.! Παράλληλα η χρόνια φλεγμονή ελαττώνει την πρωτεϊνική σύνθεση.! Τα ανωτέρω δρουν αθροιστικά στην ελαττωμένη απόδοση των ασθενών στην άσκηση επιπλέον των διαταραχών στα κεντρικά όργανα (πνεύμονες και καρδία).

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ! Η αυξημένη επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και συνυπάρχουσα ΧΑΠ και συχνά ΧΝΑ οφείλεται και στο γεγονός της πλημμελούς εφαρμογής των θεραπευτικών οδηγιών.! Γενικώς, η προσεκτική χρήση και τιτλοποίηση των ΑΜΕΑ για κάθαρση >30 ml/ min σε ασθενείς με ΚΑ και ΧΑΠ είναι επιβεβλημένη.! Ελλείψει προοπτικών μελετών και κυρίως για ΧΑΠ με μη σημαντικά αναστρέψιμο βρογχοσπαστικό στοιχείο συνιστάται η χρήση καρδιοεκλεκτικών β1 αποκλειστών, αν και σε μελέτες παρατήρησης και οι μη εκλεκτικοί με δράση α αποκλειστού γίνονται καλώς ανεκτοί.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ! Προσοχή χρειάζεται στην ρύθμιση του ενδοαγγειακού όγκου στους ασθενείς που λαμβάνουν χρόνια αγωγή με από του στόματος κορτικοστεροειδή.! Η χρόνια λήψη εισπνεόμενων β2 διεγερτών προκαλεί απευαισθητοποίηση των β2 υποδοχέων, των οποίων ο ρόλος είναι αναβαθμισμένος στην καρδιακή ανεπάρκεια.! Σε μελέτη παρατήρησης ασθενών με ΧΑΠ και καρδιακή ανεπάρκεια διαπιστώθηκε αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας μετά από χρόνια χορήγηση β διεγερτών ειδικά πάνω από δύο κάνιστρα μηνιαίως.! Προς τούτο συνιστάται προτίμηση ατροπινικών σκευασμάτων. CHEST 123/6 2003 p1964

ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ! Χαρακτηριστικό της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η απώλεια της ικανότητας πλήρωσης υπό φυσιολογικές πιέσεις ανεξαρτήτως κλάσματος εξωθήσεως.! Η χρόνια αύξηση της υδροστατικής πίεσης στον πνεύμονα, κυρίως κατά την άσκηση, ενεργοποιεί μηχανισμούς αναδιαμόρφωσης της κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης σε μια προσπάθεια αποφυγής του οξέος πνευμονικού οιδήματος.! Κύριος συντελεστής της διαδικασίας αυτής είναι η ενεργοποίηση του νευροορμονικού συστήματος, η οποία ως γνωστόν αυξάνει την φλεγμονή και το οξειδωτικό στρες καθώς και δρα προμιτωτικά μέσω παραγόντων όπως η αγγειοτασίνη ΙΙ, η ενδοθηλίνη Ι, ο TGF-a1.! Επίσης σε χρόνια φλεβική στάση σε πειραματόζωα έχει βρεθεί αύξηση του χημειοτακτικού παράγοντα των λευκοκυττάρων.

ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ! Η φυσιολογική αρχιτεκτονική των κυψελίδων με προσεκβολές που γειτνιάζουν με τα τριχοειδή και οφείλεται κυρίως στην οικογένεια των καβεολινών διαταράσσεται λόγω της ενεργοποίησης του συστήματοςjak/ STAT προμιτωτικών κινασών.! Παράλληλα διαταράσσεται ο μηχανισμός άντλησης νατρίου και ύδατος από τις κυψελίδες προς τα τριχοειδή.

Guazzi M, Phillips SA, Arena R, Lavie CJ. Endothelial dysfunction and lung capillary injury in cardiovascular diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Mar-Apr;57(5):454-62.

ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ! Η πάχυνση της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης προκαλεί διαταραχή στην διάχυση των αερίων που μετράται στο εργαστήριο με την διάχυση του μονοξειδίου του άνθρακα.! Η διάχυση χαρακτηρίζεται από δύο παραμέτρους, την αγωγιμότητα της μεμβράνης Dm και την αιμάτωση της μικροκυκλοφορίας του πνεύμονα Vc.! Διάφορες κλινικές μελέτες σε ασθενείς με ΚΑ ανεξαρτήτως κλάσματος εξωθήσεως καταγράφουν ελαττωμένη DLCO σε σχέση με τους controls τόσο στην ηρεμία όσο και στην μέγιστη άσκηση.! Η ελαττωμένη διάχυση συνεπάγεται ελαττωμένη πρόσληψη οξυγόνου καθώς και αυξημένο λόγο VE/VCO2.! Επίσης η χρόνια αγωγή με ΑΜΕΑ έχει βρεθεί ότι βελτιώνει τις διαταραχές στην διάχυση σε ασθενείς με ΚΑ και ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης. EHJ 2002.23;467-476.

Olson LJ et al. Journal of Cardiac Failure Vol. 12 No. 4 2006

Olson LJ et al. Impaired Pulmonary Diffusion in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2016 Jun;4(6):490-8.

! Σε ασθενείς με πνευμονική μετατριχοειδική υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, οι οποίοι είχαν σχεδόν φυσιολογική σπιρομέτρηση και στην πλειονότητα τους σχεδόν φυσιολογικό CT θώρακος διαπιστώθηκε ότι διάχυση <45% συνδεόταν με τριπλάσια θνητότητα Hoeper MM, Meyer K, Rademacher J, Fuge J, Welte T, Olsson KM. Diffusion Capacity and Mortality in Patients With Pulmonary Hypertension Due to Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2016 Jun;4(6):441-9.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ! Ο χειρισμός των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και συνοσηρότητες απαιτεί γνώση και τέχνη ώστε οι ασθενείς αυτοί να λαμβάνουν την βέλτιστη σύμφωνα με τις οδηγίες αγωγή.! Η συνομιλία πνευμόνων και καρδιάς στην καρδιακή ανεπάρκεια συνεπάγεται διαδικασίες αναδιαμόρφωσης της κυψελιδο-τριχοειδικής μεμβράνης, η οποία βελτιώνεται με τον χρόνιο αποκλεισμό του νευρο-ορμονικού άξονα.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ