Ελληνικη Εκδοση Volume 29, Number 5 Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 Αρχισυντάκτρια Karen L. Roos, M.D. Θεµα Τευχουσ Áåùòï-öôïìïçÝá Προσκεκληµένοσ συντάκτης Robert W. Baloh M.D. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθµός Άδειας 385/1989 (X+7) EΦHMEPI EΣ EK OTΩN ΠEPIO IKA ISSN 1791-8812 EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ
π ÈÔÎÙËÛ ª. π π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, 16674 Ï Ê ÙËÏ.: 210 89 47 002 Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï 166 73 ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ µ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director ÈÎÔÏ ÙÙ apple ˆ ÓÓÔ È Ê ÌÈÛË apple ÚÔ ˆÚÙ ÓË ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ ÈÂÎappleÂÚ ˆÛË ªÈ ÏË ÈÁÈÓ ÙË Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN 46202-5124 Guest Editor Robert W. Baloh, M.D Professor of Neurology and Surgery (Head and Neck), David Geffen School of Medicine at UCLA, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095-1769 Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA 90095-1769 John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI 48109-0940 Romergryko G. Geocardin, M.D. Department of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140 Baltimore, MD 21287 John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN 46202 Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC 27710 Robert M. Pascuzzi, M.D Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN 46202 Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN 55905-0001 Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC 800394 Charlottesville, VA 22908-0001 Copyright 2009 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛI ΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης µε την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3
volume 29, number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 Â ÚÔ-ˆÙÔÏÔÁ Προσκεκληµένος συντάκτης Robert W. Baloh M.D. ÂÚÈÂ fiìâó 8 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΥ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Roos, Karen L. Ο Robert W. Baloh 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Baloh, Robert W: Νευρο-ωτολογία 15 Neuhauser, Hannelore K; Lempert, Thomas: Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική πλευρά 32 Kerber, Kevin A: Κλινικές Εικόνες του Ιλίγγου στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών 43 Ishiyama, Gail: ιαταραχές Ισορροπίας και Ίλιγγος: Η Γηράσκουσα Αιθουσαία Περιφέρεια στον Άνθρωπο 54 Fife, Terry D: Καλοήθης Παροξυσµικός Ίλιγγος Θέσης 65 Strupp, Michael; Brandt, Thomas: Αιθουσαία Νευρίτιδα 4
Περιεχοµενα 79 Cha, Yoon-Hee: Η «Ασθένεια της Αποβίβασης» Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 90 Jen, Joanna C: Αµφοτερόπλευρη Αιθουσοπάθεια: Κλινικά, ιαγνωστικά και Γενετικά Ζητήµατα 98 Kim, Ji Soo; Lee, Hyung: υσλειτουργία του Έσω Ωτός Λόγω Ισχαιµικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου εκ του Σπονδυλοβασικού Συστήµατος 107 Brantberg, Krister: Αιθουσαία Προκλητά Μυογενή υναµικά (VEMPs): η Χρησιµότητά τους στην Κλινική Νευρο-ωτολογία Ευχαριστούµε τις εταιρείες: ARRIANI PHARMACEUTICALS S.A. BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ BOEHRINGER-INGELHEIM HELLAS Α.Ε. GENESIS PHARMA S.A. LUNDBECK HELLAS S.A. MENARINI HELLAS A.E. MERCK A.E. HELLAS NYCOMED HELLAS S.A. RECORDATI HELLAS A.E. VERISFIELD (UK) LTD ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εµπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα µας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.
ÚÔ Û ÛË ÙÔ ÚÔÛÎÂÎÏËÌ ÓÔ ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Robert W. Baloh ORobert W. Baloh, M.D., είναι ο προσκεκληµένος συντάκτης αυτού του τεύχους του Seminars in Neurology, που είναι αφιερωµένο στη νευρο-ωτολογία. Πραγµατικά δεν χρειάζεται καµία παρουσίαση του, καθώς αποτελεί ηγετική φιγούρα στον τοµέα του, αλλά πιστεύω ότι οι αναγνώστες θα απολάµβαναν να µάθουν την προσωπική ιστορία αυτού του επιβλητικού ανθρώπου. Ο Dr. Baloh πραγµατοποίησε την προπτυχιακή εργασία του στο πανεπιστήµιο του Pittsburgh [University of Pittsburgh], αποκτώντας ένα «πτυχίο µαθηµατικών τεχνών» [Bachelor of Arts in mathematics]. Επίσης, έλαβε τον τίτλο MD, από το πανεπιστήµιο του Pittsburgh. Ως προπτυχιακός φοιτητής εντάχθηκε στην Αδελφότητα «ΦΒΚ» [Phi Beta Kappa], ενώ ως φοιτητής της ιατρικής στην Αδελφότητα «ΑΩΑ» [Alpha Omega Alpha]. Εκπαιδεύτηκε στη νευρολογία στο UCLA και από τότε, βασίζονται σε αυτόν όσο πιο πολύ µπορούν Έχει λάβει πολλούς τιµητικούς τίτλους, εκ των οποίων οι αγαπηµένοι µου είναι το Βραβείο Hallpike Nylen [Hallpike Nylen Prize], η αναγνώρισή του ως επίτιµου µέλους της Αµερικανικής Νευρολογικής Εταιρείας [Honorary Membership in the American Neurological Association], ενώ ήταν ο τιµώµενος προσκεκληµένος στο ιεθνές Συνέδριο Επεισοδικής Αταξίας [International Conference on Episodic Ataxia] στη Santa Monica. Έχει δηµοσιεύσει πάνω από 300 άρθρα σε ανασκοπούµενα από συναδέλφους επιστηµονικά περιοδικά, καθώς και 3 βιβλία: το Clinical Neurophysiology of the Vestibular System, το Dizziness, Hearing Loss and Tinnitus, και το Disorders of the Vestibular System. Ο Dr. Baloh είναι πολύ δηµοφιλής οµιλητής στα πλαίσια της Ετήσιας Συνάντησης της Αµερικανικής Ακαδηµίας Νευρολογίας. Οι ασθενείς συχνά θα δουν έναν ωτορινολαρυγγολόγο όταν εµφανίζουν συµπτώµατα ιλίγγου ή απώλεια της ακοής και ακολούθως παραπέµπονται σε νευρολόγο, όταν ο εκτεταµένος έλεγχος δεν αποκαλύψει κάποια χειρουργικά αντιµετωπιζόµενη κατάσταση. Οι ασθενείς εξαντλούνται από τη µη προβλεψιµότητα των συµπτωµάτων τους, από την ανικανότητά τους να κατανοήσουν τι δεν πάει καλά µε αυτούς, καθώς και από το φόβο µιας µόνιµης απώλειας της ακοής ή χρόνιου ιλίγγου. Αισθανόµαστε υποχρεωµένοι απέναντι στον Dr. Baloh και όλους τους συνεργάτες αυτού του τεύχους του Seminars in Neurology για τη βοήθειά τους στο να βοηθήσουµε τους ασθενείς µας. Ο γιός του Dr. Baloh είναι επίσης νευρολόγος και είχα την αξιοµνηµόνευτη ευκαιρία να τον συναντήσω, όταν αυτός λάµβανε την ειδικότητα του στη Νευρολογία, στο Harvard. Όταν ένας γιός επιλέγει την καριέρα του πατέρα του, αυτό σηµαίνει πολλά για τον πατέρα, όχι µόνο ως γιατρό, αλλά επίσης και για αυτό που ο ίδιος σηµαίνει για το γιό του. Όπως λέω και στους συνεργάτες µου, παρακολουθείστε αυτό το νεαρό, διότι, όπως και ο πατέρας του, θα πραγµατοποιήσει τεράστια συνεισφορά προς τη νευρολογία. Karen L. Roos, M.D. 1 Αρχισυντάκτρια 1 John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University, School of Medicine, Indianapolis, Indiana. Address for correspondence and reprint requests: Karen L. Roos,M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd., Suite 1711, Indianapolis, IN 46202-5124. 8
Προλογοσ Â ÚÔ-ˆÙÔÏÔÁ NEUROTOLOGY Robert W. Baloh, M.D. Τι ακριβώς είναι ο νευρο-ωτολόγος; Έβαλα τον όρο στη µηχανή αναζήτησης Google, ώστε να δω αν υπάρχει κάποιος αποδεκτός ορισµός και στις πρώτες τρεις θέσεις, αναδείχτηκαν τρεις διαφορετικοί ορισµοί: (1) ένας ειδικός ωτορινολαρυγγολόγος γιατρός που αποκτά πρόσθετη εξειδίκευση στις νοσηρές καταστάσεις του ωτός, (2) ένας ειδικός κλινικός γιατρός που εξειδικεύεται στις µη χειρουργικές και στις χειρουργικές θεραπείες για τις παθήσεις του ωτός και (3) η ιατρική µελέτη του νευρικού συστήµατος αναφορικά µε το ους και την απώλεια ακοής. Έχοντας εκπαιδευτεί ως νευρολόγος, αισθανόµουν πιο κοντά στον τρίτο ορισµό, αλλά θα πρέπει να παραδεχτώ ότι και οι πρώτοι δύο γίνονται συχνά αποδεκτοί. Η νευρο-ωτολογία έχει αποτελέσει κυρίως µια υποειδικότητα της ωτορινολαρυγγολογίας και έχει αποδυναµωθεί η έµφαση στο «Νευρο-». Ίσως ήρθε ο χρόνος να αποδοθεί εκ νέου αυτή η έµφαση στο «Νευρο-», ως συστατικό της Νευρο-ωτολογίας, και το τεύχος αυτό του Seminars in Neurology αποτελεί µια καλή αρχή. Έχω επιλέξει µια οµάδα νευρολόγων από όλο τον κόσµο οι οποίοι είναι ειδικοί στο αιθουσαίο και στο ακουστικό σύστηµα (τόσο του εγκεφάλου όσο και του ωτός). Αυτοί καλύπτουν ένα ευρύ φάσµα θεµάτων, στα οποία συνοψίζεται η πρόσφατη πρόοδος στη διάγνωση και θεραπεία συχνών νευρο-ωτολογικών διαταραχών. Οι Dr. Hannelore Neuhauser και Thomas Lempert ανασκοπούν την εργασία τους στην επιδηµιολογία του ιλίγγου. Αυτό είναι ένα σηµαντικό πεδίο της νευρο-ωτολογίας στο οποίο γενικά δεν έχει δοθεί αρκετή σηµασία. Οι συγγραφείς αυτοί πραγµατοποίησαν συστηµατικές ανασκοπήσεις στο Γερµανικό πληθυσµό για να προσδιοριστεί ο επιπολασµός και η συχνότητα των διαφορετικών τύπων ιλίγγου. Αυτός ο τύπος πληροφορίας έχει ανεκτίµητη αξία κατά τη λήψη κλινικών αποφάσεων, καθώς και για τη βελτίωση στην περίθαλψη του ασθενούς. Ο Dr. Kevin Kerber επικεντρώνεται στα συνήθη αίτια ιλίγγου που εµφανίζονται στα τµήµατα επειγόντων περιστατικών. Η βασική διαφορική διάγνωση γίνεται µεταξύ καλοηθών παθήσεων του έσω ωτός και του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή ενός επικείµενου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο Dr. Kerber περιγράφει τον τρόπο µε τον οποίο γίνεται η διάγνωση, µε βάση το ιστορικό του ασθενούς και αρκετές απλές δοκιµασίες που πραγµατοποιούνται παρά την κλίνη. Επίσης προσφέρει κατευθυντήριες οδηγίες ως προς το πότε να παραγγέλλονται απεικονιστικές εξετάσεις. Η ζάλη και οι διαταραχές ισορροπίας είναι ανάµεσα στα πιο συχνά συµπτώµατα που εµφανίζουν οι ηλικιωµένοι. Η Dr. Gail Ishiyama ασχολείται µε το ζήτηµα της σηµασίας των σχετιζόµενων µε την ηλικία µεταβολών εντός του αιθουσαίου συστήµατος. Αυτή και οι συνεργάτες της είναι πρωτοπόροι στη χρήση της «αντικειµενικής ποσοτικής στερεολογίας» [unbiased quantitative stereology] για την εξέταση των περιφερικών και κεντρικών αιθουσαίων δοµών. Ο καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος θέσης [benign paroxysmal positional vertigo: BPPV] είναι η πιο συχνή αιτία ιλίγγου και υπάρχει ένας απλός χειρισµός, πραγµατοποιούµενος παρά την κλίνη, που θεραπεύει την πάθηση στους περισσότερους ασθενείς. Ο Dr. Terry Fife έχει βρεθεί στις επάλξεις της εκπαίδευσης και ενηµέρωσης των νευρολόγων ως προς την εκτέλεση του χειρισµού επανατοποθέτησης των σωµατιδίων [particle repositioning maneuver]. Πρόσφατα προέδρευσε της επιτροπής η οποία εξέδωσε µια δηµοσίευση επίσηµης άποψης σχετικά µε τη θεραπεία του BPPV, για λογαριασµό της Αµερικανικής Ακαδηµίας Νευρολογίας. Όλοι οι γιατροί και ιδιαίτερα οι νευρολόγοι, θα πρέπει να είναι εξοικειωµένοι µε τη διάγνωση και θεραπεία του BPPV. 10
Προλογοσ Οι Dr. Michael Strupp και Thomas Brandt έχουν πραγµατοποιήσει πειράµατα µε κεντρικό ρόλο επί της αποκρυπτογράφησης της παθοφυσιολογίας και επί της θεραπείας της αιθουσαίας νευρωνίτιδας. Το έργο τους έχει παγιώσει τη θεωρία του «λανθάνοντος απλού έρπητα», ως αιτίου της παραπάνω νοσηρής κατάστασης και οι συγγραφείς αυτοί πραγµατοποίησαν την πρώτη µεγάλη τυχαιοποιηµένη και ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη της θεραπείας της. Μας παρέχουν µια περιεκτική και ενηµερω- µένη ανασκόπηση επί αυτής της συχνής νευρο-ωτολογικής διαταραχής. Οι περισσότεροι από εµάς έχουµε βιώσει µια παροδική αίσθηση εναιώρησης όταν πατάµε και πάλι στη στεριά µετά από ένα ταξίδι στη θάλασσα, αίσθηση που ονοµάζεται και «θαλασσινά πόδια» [sea legs]. Ένα µικρό ποσοστό ατόµων παρουσιάζουν µόνιµο αίσθηµα µετακίνησης, που διαρκεί από µήνες έως έτη και συχνά προκαλεί αναπηρία, αποτελώντας έτσι το σύνδροµο της «ασθένειας της αποβίβασης» [mal de debarquement syndrome: MdD]. Η Dr. Yoon-Hee Cha ανασκοπεί τα κλινικά χαρακτηριστικά, την παθοφυσιολογία και τη θεραπεία του MdD. Έχει µάλιστα πραγµατοποιήσει και την πρώτη συστη- µατική κλινική µελέτη του MdD και έχει ξεκινήσει µια σειρά ερευνητικών µελετών, σε µια προσπάθεια κατανόησης της παθοφυσιολογίας του MdD. Αν και υπάρχουν πολλές γενετικές διαταραχές που αφορούν την αµφοτερόπλευρη απώλεια ακοής µε φυσιολογική αιθουσαία λειτουργία, µέχρι στιγµής δεν υπάρχουν γενετικές διαταραχές µε αµφοτερόπλευρη αιθουσαία δυσλειτουργία και φυσιολογική ακοή. Η Dr. Joanna Jen ανασκοπεί τα συχνά αίτια αµφοτερόπλευρης απώλειας της αιθουσαίας λειτουργίας και συµπεραίνει ότι πολλές από τις ιδιοπαθείς περιπτώσεις έχουν την πιθανότητα να είναι κληρονοµικές. Περιγράφει αρκετά κλινικά σύνδροµα και παρουσιάζει προκαταρκτικά δεδοµένα σχετικά µε έναν γενετικό τόπο που µπορεί να σχετίζεται µε την αµφοτερόπλευρη απώλεια αιθουσαίας λειτουργίας µε διατηρούµενη τη φυσιολογική ακοή. Αυτός είναι ένας τοµέας που θα επεκταθεί ταχέως κατά τη διάρκεια των επόµενων λίγων ετών. Ο ίλιγγος και η απώλεια ακοής είναι συχνά συµπτώµατα που συσχετίζονται µε το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο της οπίσθιας κυκλοφορίας. Οι Dr. Ji Soo Kim και Hyung Lee έχουν διενεργήσει σηµαντικές κλινικές µελέτες για το πώς να προσδιορίζονται οι ασθενείς που εµφανίζουν κίνδυνο εµφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Έχουν αναπτύξει ένα µεγάλο αρχείο καταγραφής αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στη Νότιο Κορέα και έχουν διενεργήσει µε συστηµατικό τρόπο κλινική και εργαστηριακή αξιολόγηση σε όλους τους ασθενείς που εγγράφονται σε αυτό το αρχείο. Το έργο τους δείχνει ξεκάθαρα ότι ο µεµονωµένος ίλιγγος και / ή απώλεια ακοής µπορεί να είναι το αρχικό σύµπτωµα ενός επικείµενου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ιδίως εντός της περιοχής της πρόσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας). Για πρώτη φορά υπάρχει µια απλή ποσοτική δοκιµασία που αφορά τα ωτολιθοφόρα όργανα του έσω ωτός που ανιχνεύουν τη βαρύτητα. Ο Dr. Krister Brantberg προτείνει ότι τα αιθουσαία προκλητά µυογενή δυναµικά [vestibular evoked myogenic potentials: VEMPs] είναι η πιο σηµαντική νέα εξέταση στο πεδίο της νευρο-ωτολογίας από την ανάπτυξη της δοκιµασίας θερµικού ερεθισµού [caloric test], στις αρχές του 20ου αιώνα. Ο Dr. Brantberg έχει βρεθεί στις επάλξεις του πεδίου της αξιολόγησης της κλινικής χρησιµότητας της δοκιµασίας VEMP και έχει ανασκοπήσει συστηµατικά την εµπειρία από τη χρήση της στη διάγνωση των συχνών νευρο-ωτολογικών συνδρόµων. Robert W. Baloh, M.D. 1 Προσκεκληµένος συντάκτης 1. Professor of Neurology and Surgery (Head and Neck), David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, California. Address for correspondence and reprint requests: Robert W. Baloh, M.D., Professor of Neurology and Surgery (Head and Neck), David Geffen School of Medicine at UCLA, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095-1769 (e-mail: rwbaloh@ucla.edu) 12
ÿïèááô : appleè ËÌÈÔÏÔÁÈÎ ÏÂ Ú VERTIGO: EPIDEMIOLOGIC ASPECTS Hannelore K. Neuhauser, M.D., M.P.H., 1, 2 και Thomas Lempert, M.D. 2,3 ÏÈÁÁÔ Â Ó È Ó Û Ófi Û ÌappleÙˆÌ ÛÙÔ ÁÂÓÈÎfi appleïëı ÛÌfi, Ì ÂappleÈappleÔÏ ÛÌfi ÙË Ù ÍË ÙÔ 5% ÛÙÔ 12 Ì ÓÂ Î È Û ÓfiÙËÙ (Âapple appleùˆûë) ÙË Ù ÍË ÙÔ 1,4% ÛÙÔ ÂÓ ÏÈÎÂ. ÂappleÈappleÔÏ ÛÌfi Í ÓÂ- Ù È Ì ÙËÓ ËÏÈÎ Î È Â Ó È appleâú appleô Ô Ì ÙÚÂÈ ÊÔÚ ËÏfiÙÂÚÔ ÛÙÈ Á Ó ÎÂ, ÛÂ Û ÛË Ì ÙÔ ÓÙÚÂ. ÂappleÈ ËÌÈÔÏÔÁ ÙÔ ÈÏ ÁÁÔ Î È ÙˆÓ appleôîâ ÌÂÓˆÓ Û ÁÎÂÎÚÈÌ ÓˆÓ ÈıÔ Û ˆÓ È - Ù Ú ÒÓ appleôùâïâ ÎfiÌË Ó ÓÂapple ÚÎÒ ÓÂappleÙ ÁÌ ÓÔ appleâ Ô, apple Ú ÙË ÚËÛÈÌfiÙËÙ ÙË ÁÈ ÙË Ï Ë ÎÏÈÓÈÎÒÓ appleôê ÛÂˆÓ Î È ÙÔ Ó ÌÈÎÔ ÙË ÁÈ ÂÏÙ ˆÛË ÙË appleâú ı Ï Ë ÙˆÓ ÛıÂÓÒÓ. ÙÔ ÚıÚÔ Ùfi, ÔÈ Û ÁÁÚ Ê apple Ú Ô Ó ÌÈ Û ÓÔ Ë ÙË ÂappleÈ ËÌÈÔÏÔÁ ÙÔ ÈÏ ÁÁÔ ˆ Û ÌappleÙÒÌ ÙÔ, Î ıò Î È ÙÂÛÛ ÚˆÓ Û ÁÎÂÎÚÈÌ ÓˆÓ È Ù Ú ÒÓ ÙÔ ÈıÔ Û Ô Û ÛÙ Ì ÙÔ : Î ÏÔ ıë apple ÚÔÍ - ÛÌÈÎfi ÏÈÁÁÔ ı ÛË (BPPV), ÈıÔ Û ËÌÈÎÚ Ó, ÓfiÛÔ ÙÔ Meniere Î È ÈıÔ Û ÓÂ Ú ÙÈ. ÍÂÈ - ÏÂÈ È : ÂappleÈ ËÌÈÔÏÔÁ, ÏÈÁÁÔ, Î ÏÔ ıë apple ÚÔÍ ÛÌÈÎfi ÏÈÁÁÔ ı ÛË, ÈıÔ Û ËÌÈ- ÎÚ Ó, ÈıÔ Û ÓÂ Ú ÙÈ, ÓfiÛÔ ÙÔ Meniere [Epidemiology, vertigo, benign paroxysmal positional vertigo, vestibular migraine, vestibular neuritis, Meniere s disease] Τα επιδηµιολογικά δεδοµένα για τον ίλιγγο και για τα συγκεκριµένα σύνδροµα του αιθουσαίου συστήµατος χρησιµοποιούνται για τη λήψη των βασισµένων στα στοιχεία κλινικών αποφάσεων, 1 και εποµένως είναι πολύτιµα για τους κλινικούς γιατρούς και όχι µόνο για τους ειδήµονες περί της δηµόσιας υγείας. Επιπρόσθετα, η έρευνα των διαταραχών του αιθουσαίου συστήµατος επί ενός µεγαλύτερου πλαισίου πληθυσµών µπορεί να συνεισφέρει σε καλύτερη κατανόηση των αιτιολογικών παραγόντων, να αποκαλύψει απαλλαγµένες από συστηµατικά σφάλµατα πληροφορίες σχετικά µε την έκβαση και την πρόγνωση και να υποδείξει προβλήµατα κατά την παροχή περίθαλψης. Επιπρόσθετα, οι µη επιλεγµένοι ασθενείς µε ίλιγγο, µέσω των επιδηµιολογικών µελετών, µπορεί να µοιάζουν πολύ περισσότερο µε τους ασθενείς που αντιµετωπίζουν οι περισσότεροι νευρολόγοι, παρά οι υψηλά επιλεγµένοι ασθενείς που προέρχονται από τις σειρές περιστατικών ειδικών ιατρείων ζάλης και ιλίγγου. Τέλος, εξίσου σηµαντικό είναι ότι τα επιδηµιολογικά δεδοµένα για τους παράγοντες κινδύνου των διαταραχών του αιθουσαίου συστήµατος µπορεί να βοηθήσουν την παραγωγή νέων υποθέσεων ως προς την παθοφυσιολογία και τελικά να βοηθήσουν στη βελτίωση της θεραπείας. Τα δεδοµένα για την επιδηµιολογία του ιλίγγου, ωστόσο, είναι ελάχιστα: ένας από τους υποκείµενους λόγους για αυτό είναι ότι ο ίλιγγος αποτελεί υποκειµενικό σύµπτωµα και είναι δύσκολο στον ορισµό του. Η «επιτροπή ακοής και ισορροπίας» [Hearing and Equilibrium Committee] της Αµερικανικής Ακαδηµίας Ωτολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου [American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery] έχει προσδιορίσει τον ίλιγγο ως «την αίσθηση µετακίνησης όταν δεν υπάρχει µετακίνηση σε σχέση µε τη δύναµη βαρύτητας της γης». 2 Αν και οι ασθενείς και πολλοί γιατροί τείνουν να χρησιµοποιούν τους όρους «ίλιγγος» και «ζάλη» αδιακρίτως µεταξύ τους, οι ειδικοί στο σύµπτωµα της ζάλης ζητούν τη διαφοροποίηση του ιλίγγου 1. Department of Epidemiology, Robert Koch Institute, Berlin,Germany; 2. Department of Neurology, Vestibular Research Group,Charite, Berlin, Germany; 3. Department of Neurology, Schlosspark-Klinik, Berlin, Germany. Address for correspondence and reprint requests: Hannelore K.Neuhauser, M.D., M.P.H., Department of Epidemiology, Robert Koch- Institut, General Pape Str. 62-66, D-12101 Berlin, Germany (e-mail: neuhauserh@rki.de). 15
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 (ως συµπτώµατος που ξεκινά από το αιθουσαίο σύστηµα) από τη ζάλη µη αιθουσαίας αιτιολογίας, που µπορεί να αποτελείται από ένα αίσθηµα εναιώρησης της κεφαλής [lightheadedness], «µέθης» [giddiness], αστάθειας [unsteadiness], υπνηλίας [drowsiness] ή επικείµενης πτώσης [impeding faint]. Σε αυτό το άρθρο χρησιµοποιούµε τον όρο «ίλιγγος», ως ένα αιθουσαίο σύµπτωµα. Ως τρόπο µέτρησης της συχνότητας της νόσου στον πληθυσµό χρησιµοποιούµε τη συχνότητα (επίπτωση) (δηλαδή το ποσοστό των νέων εµφανίσεων της νόσου σε ένα συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα) και τον επιπολασµό (το ποσοστό των ήδη υπαρχόντων ασθενών µε τη νόσο σε ένα χρονικό σηµείο και τον εστιακό επιπολασµό [point prevalence] ή, κατά τη διάρκεια δεδοµένης περιόδου, τον επιπολασµό περιόδου [period prevalence] όπως, για παράδειγµα, ο ετήσιος επιπολασµός). Ο ισόβιος επιπολασµός [lifetime prevalence] είναι όρος που σηµαίνει τη σωρευτική [cumulative] ισόβια συχνότητα της νόσου µέχρι το παρόν χρονικό σηµείο, δηλαδή το ποσοστό των ανθρώπων που έχουν εµφανίσει σύµβαµα της νόσου σε οποιοδήποτε χρόνο κατά το παρελθόν. Η ανασκόπηση αυτή θα επικεντρωθεί στη συχνότητα και στην κατανοµή του αιθουσαίου συµπτώµατος του ιλίγγου, καθώς και τεσσάρων ειδικών αιθουσαίων διαταραχών και θα αναφέρει τα πρόσφατα ευρήµατα αναφορικά µε τους σχετιζόµενους παράγοντες κινδύνου, καθώς και µε την επιβάρυνση σε ατοµικό επίπεδο και σε επίπεδο περίθαλψης. ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ Η επιδηµιολογία του ιλίγγου ως συµπτώµατος αποκαλύπτει το αληθές µέγεθος και την κατανοµή του «φορτίου της νόσου», που αφορά τις αιθουσαίες διαταραχές. Το φορτίο νόσου θα υποεκτιµείτο σε µεγάλο βαθµό εάν απλά προσθέταµε τα διαθέσιµα δεδοµένα σχετικά µε συγκεκριµένες διαγνώσεις που αφορούν το αιθουσαίο σύστηµα, καθώς στις πιο συχνές από αυτές δεν τίθεται σε µεγάλο βαθµό επίσηµη διάγνωση, όπως στον καλοήθη παροξυσµικό ίλιγγο θέσης (BPPV) και στην αιθουσαία ηµικρανία. 3-6 Επιπολασµός, συχνότητα και δηµογραφικοί παράγοντες Η ζάλη (συµπεριλαµβανοµένου του ιλίγγου και της ζάλης µη αιθουσαίας αιτιολογίας) κατατάσσεται µεταξύ των συνηθέστερων αιτιάσεων που εµφανίζονται στα πλαίσια της ιατρικής πράξης, προσβάλλοντας περίπου το 20 έως 30% του γενικού πληθυσµού. 7-9 Έκπληξη προκαλεί το γεγονός ότι η περιστροφική ζάλη, η οποία µπορεί να ερµηνευτεί ως ίλιγγος, αναφέρεται επίσης σε έως 20 µε 30% των ενηλίκων, σύµφωνα µε µελέτες που διενεργούνται µε βασισµένα στον πληθυσµό ερωτηµατολόγια, 8-10 ωστόσο ποικίλοι παράγοντες µπορεί να οδηγούν σε αυτόν τον υψηλό επιπολασµό, συµπεριλαµβανοµένης της υποβολής προς τον ασθενή της εκ µέρους του αναφοράς αισθήµατος περιστροφής και της έλλειψης ορισµού για τον ουδό (για παράδειγµα, η αναφορά «ήπιας ζάλης» θα πρέπει να ταξινοµηθεί ως ζάλη;). Στο ερώτηµα του πόσο συχνός είναι ο αιθουσαίος ίλιγγος σε επίπεδο πληθυσµού δόθηκε πρόσφατα µια απάντηση στα πλαίσια µιας έρευνας στον πληθυσµό, η οποία επικυρώθηκε µέσω συνεντεύξεων από νευρο-ωτολόγο και η οποία πραγµατοποιήθηκε στη Γερµανία. 11 Η µελέτη αυτή συνδύασε τη διαλογή ενός αντιπροσωπευτικού δείγµατος του γενικού πληθυσµού από την «Εθνική Έρευνα Υγείας» [National Health Survey] (n=4.869) για τη µέτρια ή σοβαρή ζάλη ή ίλιγγο, µέσω µιας επικυρωµένης νευρο-ωτολογικής συνέντευξης (n=1.003), η οποία συµπεριλάµβανε ένα αλληλο-διαδραστικό τµήµα παρόµοιο µε αυτό των κλινικών συνθηκών καθώς και λεπτοµερείς προτυποποιηµένες ερωτήσεις. Κάθε συµµετέχων αξιολογήθηκε από τουλάχιστον δύο αξιολογητές. Ο αιθουσαίος ίλιγγος ορίστηκε ως περιστροφικός ίλιγγος [rotational vertigo] Πίνακας 1. Επιπολασµός και συχνότητα της ζάλης και του ιλίγγου µέτριας / σοβαρής έντασης, στο γενικό πληθυσµό ενηλίκων. 16 Πληθυσµός Γυναίκες % Όρια αξιοπιστίας Άντρες % Όρια αξιοπιστίας Σύνολο % Όρια αξιοπιστίας 95% 95% 95% Συχνότητα (1 έτος) Ζάλη / ίλιγγος 4,0 3,2-5,0 2,3 1,6-3,1 3,1 2,6-3,8 Αιθουσαίος ίλιγγος 1,9 1,4-2,7 0,8 0,4-1,3 1,4 1,0-1,8 Επιπολασµός (1 έτος) Ζάλη / ίλιγγος 28,9 26,8-31,1 16,7 15,0-18,6 22,9 21,5-24,3 Αιθουσαίος ίλιγγος 7,1 6,0-8,4 2,6 1,9-3,5 4,9 4,2-5,7 Επιπολασµός (ισόβιος) Ζάλη / ίλιγγος 35,9 33,7-38,3 22,6 20,6-24,7 29,3 27,8-30,9 Αιθουσαίος ίλιγγος 10,3 9,0-11,8 4,3 3,4-5,4 7,4 6,5-8,3 Βασισµένος σε δεδοµένα των Neuhauser και συνεργατών. 12
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 (ψευδής αίσθηση κίνησης του εαυτού ή κίνησης των αντικειµένων), ως ίλιγγος θέσης (ίλιγγος ή ζάλη που επάγεται από µεταβολές της θέσης της κεφαλής, όπως η κατάκλιση σε ύπτια θέση ή η στροφή του σώµατος στο κρεβάτι) ή ως υποτροπιάζουσα ζάλη µε ναυτία και ταλαντοψία ή ως διαταραχή ισορροπίας (ανισορροπία) [imbalance]. Ο ισόβιος επιπολασµός του ιλίγγου σε ενήλικες ηλικίας 18 έως 79 ετών ήταν 7,4%, ο επιπολασµός ενός έτους ήταν 4,9% και η συχνότητα ενός έτους ήταν 1,4% (Πίνακας 1). Ο αιθουσαίος ίλιγγος ευθυνόταν για σχεδόν το ένα τέταρτο (24%) των περιπτώσεων ζάλης / ιλίγγου στην κοινότητα. Η µελέτη επιβεβαίωσε τα προηγούµενα ευρήµατα, περί µιας εκσεσηµασµένης επικράτησης των γυναικών µεταξύ των ατό- µων που εµφανίζουν ίλιγγο (αναλογία αντρών -γυναικών στον επιπολασµό ενός έτους 1:2,7) και έδειξε ότι ο ίλιγγος είναι σχεδόν τρεις φορές πιο συχνός στους ηλικιωµένους σε σύγκριση µε ό,τι στους νεότερους (Εικόνα 1). Επιπολασµός 12 µηνών (%) Άντρες Γυναίκες Ηλικία σε έτη Εικόνα 1. Επιπολασµός 12 µηνών του αιθουσαίου ιλίγγου στους ενήλικες (µε βάση δεδοµένα του Neuhauser και συνεργατών. 11 ) Ατοµική και εργασιακή επιβάρυνση από τον ίλιγγο Ο ίλιγγος συνεπάγεται µια υπολογίσιµη επιβάρυνση σε ατοµικό επίπεδο. Στην επιδηµιολογική µελέτη της Γερµανίας που περιγράφηκε παραπάνω, ο ίλιγγος ήταν υποτροπιάζων στην συντριπτική πλειονότητα των συµµετεχόντων (88%) και προκαλούσε σοβαρή λειτουργική έκπτωση [impairment] (δηλαδή, οδηγούσε σε διατάραξη των ηµερήσιων δραστηριοτήτων, σε λήψη αναρρωτικής άδειας ή σε ιατρική επίσκεψη) στο 80% των προσβεβληµένων ατό- µων. Επιπρόσθετα, οι συµµετέχοντες µε αιθουσαίο ίλιγγο είχαν µικρότερη προσαρµοσµένη ως προς την ηλικία και το φύλο ποιότητα ζωής που σχετίζεται µε την ηλικία, σε σύγκριση µε τους συµµετέχοντες που δεν εµφάνιζαν ίλιγγο ή ζάλη. 12 Ο ίλιγγος µπορεί να προκαλέσει ψυχιατρικά προβλή- µατα, τα οποία δεν συσχετίζονται απαραίτητα µε τα ελλείµ- µατα που ανιχνεύονται σύµφωνα µε τις νευρο-ωτολογικές εξετάσεις. Σε µια πρόσφατη µελέτη, οι ασθενείς µε αιθουσαία νευρίτιδα και επιµένοντα αιθουσαία ελλείµµατα εµφάνιζαν χαµηλότερα επίπεδα άγχους, κατάθλιψης και σωµατοποίησης, σε σχέση µε τους ασθενείς που πάσχουν από νόσο του Meniere ή αιθουσαία ηµικρανία. 13 Αξίζει να σηµειωθεί, ότι τα συνυπάρχοντα ψυχιατρικά συµπτώµατα σε ασθενείς µε οργανικές ωτο-νευρολογικές διαταραχές θα πρέπει να διακρίνονται από τα σωµατοποιητικά συµπτώ- µατα της ωτο-νευρολογικής σφαίρας, στα οποία περιλαµβάνεται η ζάλη στα πλαίσια σωµατοποίησης [somatoform dizziness]. 14 Λίγα είναι γνωστά σχετικά µε την εργασιακή επιβάρυνση που επάγει ο ίλιγγος. Οι αναρρωτικές άδειες λόγω αιθουσαίου ιλίγγου αναφέρονται από το 41% των συµµετεχόντων µε αιθουσαίο ίλιγγο που κατά το χρόνο της µελέτης εργάζονταν και από το 15% των ατόµων µε µη αιθουσαίου τύπου ζάλη, σύµφωνα µε µια βασισµένη στον πληθυσµό µελέτη. Στους εργαζόµενους που λαµβάνουν µακροχρόνια αναρρωτική άδεια (άνω των 8 εβδοµάδων), η ζάλη και ο ίλιγγος αποτελούσαν ένα σχετικά όχι συχνό αίτιο (0,9% των γυναικών και 0,7% των αντρών) σύµφωνα µε µια βασισµένη σε αρχείο καταγραφής προοπτική µελέτη από τη Νορβηγία. 15 Αυτό αντιστοιχεί σε ετήσια συχνότητα της τάξης του 7,5 ανά 10.000 γυναίκες σε κίνδυνο (δηλαδή εργασιακά ενεργές) και 3,2 ανά 10.000 άντρες σε κίνδυνο. Το ένα τέταρτο αυτών των αντρών και γυναικών θα λάβει επίδοµα ανικανότητας. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις υποτροπιάζοντος αλλά όχι χρόνιου ιλίγγου είναι απίθανο να προκαλέσουν τόσο µακροχρόνια επεισόδια που να οδηγούν σε αναρρωτική άδεια και η εργασιακή επιβάρυνση εκ των επανειληµµένων απουσιών µικρής διάρκειας ή εκ της ενδεχόµενης µείωσης της παραγωγικότητας δεν µπορούν να είναι γνωστά. Επιβάρυνση της υγειονοµικής περίθαλψης από τον ίλιγγο Ο ίλιγγος και η ζάλη κατατάσσονται µεταξύ των 10 συνηθέστερων αιτίων για παραποµπή σε νευρολόγο, τόσο στα πλαίσια των Τµηµάτων Επειγόντων Περιστατικών 16 όσο και σε συνθήκες εξωτερικών ιατρείων. 17 Στη γερµανική νευρο-ωτολογική έρευνα, ο αιθουσαίος ίλιγγος ευθυνόταν για το 29% των περιπτώσεων ζάλης / ιλίγγου που αντιµετωπίζει ένας γιατρός. Συνολικά, το 70% των πασχόντων από ίλιγγο θα επισκεφτεί ένα γιατρό, ωστόσο σε περισσότερους από τους µισούς µε ξεκάθαρο αιθουσαίο ίλιγγο τέθηκε διάγνωση κάποιας µη αιθουσαίας διαταραχής. 12 Η µελέτη έδειξε επίσης ότι ένα 0,9% µη επιλεγµένων ενηλίκων επισκέφτηκε γιατρό σε ένα διάστηµα 12 µηνών εξαιτίας νεοεµφανιζόµενου αιθουσαίου ιλίγγου, δηλαδή εξ αιτίας ενός νέου συµπτώµατος που συχνά οδηγεί σε ακριβό δια- 18
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 γνωστικό έλεγχο. 12 Παροµοίως, µια πρόσφατη µελέτη σε επίπεδο πρωτοβάθµιας περίθαλψης από την Ισπανία διαπίστωσε ότι 7,6 ανά 1.000 κατοίκους (δηλαδή το 0,8%) είχε συµβουλευτεί γιατρό πρωτοβάθµιας περίθαλψης σε διάστηµα 12 µηνών εξαιτίας νεοεµφανιζόµενου ιλίγγου, ο οποίος οριζόταν ως η ψευδαίσθηση µιας ξεκάθαρα περιστροφικής µετακίνησης. 18 Ο επιπολασµός των επισκέψεων στην πρωτοβάθµια περίθαλψη για το συνδυασµό του νεοεµφανιζόµενου και του υποτροπιάζοντος ιλίγγου ήταν 1,8% σε διάστηµα 12 µηνών, στην Ισπανική µελέτη. Ωστόσο, συγκεκριµένες διαγνώσεις τεκµηριώνονται µόνο σπάνια στους ασθενείς µε ζάλη και ίλιγγο που αντι- µετωπίζονται σε επίπεδο πρωτοβάθµιας περίθαλψης: περισσότερο από το 80% των 10.000 περιστατικών ασθενών από µια Γερµανική βάση δεδοµένων πρωτοβάθµιας περίθαλψης είχαν κωδικοποιηθεί µόνο υπό τη µορφή συµπτώ- µατος και όχι ως συγκεκριµένη διάγνωση. Μόνο το 3,9% των πασχόντων από ζάλη / ίλιγγο παραπέµπονται σε ειδικούς γιατρούς. 19 Οι ισχυρισµοί ως προς το ότι η ζάλη και ο ίλιγγος αποτελούν µη ειδικά συµπτώµατα σε υψηλό ποσοστό των ασθενών, ιδίως µεγαλύτερης ηλικίας, έχουν καταρριφθεί µε πειστικό τρόπο, όπως για παράδειγµα µέσω µιας πρόσφατης µελέτης που έδειξε ότι από 3.400 ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών, µια ακριβής διάγνωση ήταν εφικτή σε πάνω από το 75%. Σε αυτούς τους ηλικιωµένους ασθενείς, η ζάλη συχνά είχε πολυπαραγοντική αιτιολογία και προκαλούσε ειδική ως προς την ηλικία λειτουργική έκπτωση, ενώ δεν διαπιστώθηκε κάποιο είδος ζάλης που να προκαλείται από την ίδια την ηλικία. 20 Η ζάλη και ο ίλιγγος ευθύνονται για αυξηµένο ποσοστό επισκέψεων σε τµήµατα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ), που επί του παρόντος διαµορφώνονται στο 2 έως 3% του συνόλου των επισκέψεων. 21,22 Σε αυτές τις συνθήκες ιατρικής πράξης, το κύριο ζήτηµα είναι ο προσδιορισµός του ιλίγγου κεντρικής αιτιολογίας ή οποιασδήποτε άλλης µορφής ιλίγγου αντίστοιχης σοβαρότητας. 22,23 Ωστόσο, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο διαπιστώθηκε ότι αποτελεί σπάνιο αίτιο προσέλευσης στα ΤΕΠ λόγω ζάλης, σύµφωνα µε µια πρόσφατη βασισµένη στον πληθυσµό µελέτη επαγρύπνησης για τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Στη µελέτη αυτή, µόνο το 0,7% όσων προσήλθαν µε µεµονωµένη ζάλη και το 3,2% όσων προσήλθαν µε µεµονωµένη ή όχι ζάλη εµφάνιζαν ένα οξύ αίτιο που αφορούσε τα εγκεφαλικά αγγεία. 24 Στα ΤΕΠ των ΗΠΑ, όπου, όπως υπολογίζεται, πραγµατοποιούνται σχεδόν 26.000.000 επισκέψεις σε ΤΕΠ λόγω ζάλης / ιλίγγου σε διάστηµα 10 ετών (1995-2004), πραγµατοποιήθηκαν κατά διάµεση τιµή 3,6 διαγνωστικές εξετάσεις ανά ασθενή, ενώ το 17% των ασθενών αυτών υποβλήθηκε σε υπολογιστική τοµογραφία (CT) ή σε µαγνητική τοµογραφία (MRI). 21 Συνοψίζοντας, τα δεδοµένα από την πρωτοβάθµια περίθαλψη και από τα ΤΕΠ δείχνουν ότι η εσφαλµένη διάγνωση του ιλίγγου και της ζάλης είναι κάτι το σύνηθες, 3-6,25 και προτείνουν ότι η κατάλληλη ιατρική εκπαίδευση ως προς αυτές τις διαταραχές θα ωφελούσε στους ασθενείς και θα αποσοβούσε κόστος παροχής περίθαλψης. Παράγοντες κινδύνου για τον ίλιγγο Ο ίλιγγος µπορεί να είναι σύµπτωµα µιας ποικιλίας καταστάσεων, διαφορετικών αιτιολογιών. Εποµένως, το πιθανό όφελος από τη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για το σύµπτωµα του ιλίγγου είναι περιορισµένο, ενώ τα ευρήµατα πρέπει να ερµηνεύονται µε προσοχή. Ωστόσο, ορισµένες ενδιαφέρουσες γνώσεις προέρχονται από µελέτες αυτού του είδους µε πλέον εκσεσηµασµένη και σταθερή τη συσχέτιση µεταξύ ιλίγγου και ηµικρανίας, 26-28 που έχει συνεισφέρει σε σπουδαίο βαθµό στην αναγνώριση της αιθουσαίας ηµικρανίας [vestibular migraine], ως ενός διακριτού συνδρόµου που αφορά το αιθουσαίο σύστηµα. Η ηµικρανία σχετίζεται επίσης µε στατιστικά σηµαντικό τρόπο µε τον BPPV 29-31 ή µε τη νόσο του Meniere. 32 Ωστόσο, οι συνέπειες αυτών των συσχετίσεων δεν είναι ακόµη ξεκάθαρες. Εξαιτίας του ότι η ηµικρανία είναι πιο συχνή στις γυναίκες, η συσχέτιση µεταξύ ηµικρανίας και συγκεκριµένων αιθουσαίων διαταραχών µπορεί να εξηγεί εν µέρει τη σηµαντική επικράτηση των γυναικών µεταξύ των πασχόντων από ίλιγγο, κάτι το οποίο επίσης επανειληµµένα αναφέρεται για κάποιες συγκεκριµένες αιθουσαίες διαταραχές, συµπεριλαµβανοµένου του BPPV, 33 της νόσου του Meniere, 32 και της αιθουσαίας ηµικρανίας. 28 Στα ίδια πλαίσια, σειρές περιστατικών έχουν προτείνει ότι οι προεµµηνορυσιακές ή οι σχετιζόµενες µε φάρµακα ορµονικές µεταβολές µπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο αιθουσαίων διαταραχών, 34,35 αλλά αυτό δεν επιβεβαιώθηκε από δύο άλλες µεγάλες µελέτες. 11,36 Υπάρχουν αυξανόµενα στοιχεία υπέρ µιας συσχέτισης µεταξύ ιλίγγου και κατάθλιψης 11,37,38. Ωστόσο, η κατεύθυνση αυτής της συσχέτισης δεν είναι ακόµη ξεκάθαρη. Μια δοµηµένη αξιολόγηση 100 τυχαία επιλεγµένων ατόµων, κατοίκων της κοινότητας, έδειξε επιπολασµό καταθλιπτικών συµπτωµάτων της τάξης του 20%. 39 Μια πρόσφατη µελέτη διαπίστωσε ότι η ύπαρξη µιας προγενέστερης ψυχιατρικής διαταραχής αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για την ανάπτυξη αντιδραστικών [reactive] ψυχιατρικών διαταραχών στους πάσχοντες από αιθουσαίες διαταραχές. 40 Kάποιες λίγες µελέτες δείχνουν µια σχέση µεταξύ ιλίγγου και καρδιολογικών παραγόντων κινδύνου (για µια σύνοψη, βλ. Neuhauser και συνεργάτες 11 ) αλλά τα στοιχεία είναι ανεπαρκή ώστε να υποστηριχτεί µια ανεξάρτητη σχέση σε µη επιλεγµένα άτοµα, εφόσον ληφθούν υπόψη οι πιθανώς συγχυτικά δρώντες παράγοντες. Αξίζει να σηµειωθεί ότι η έκδηλη καρδιαγγειακή νόσος δεν συσχετίστηκε σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό µε τον ίλιγγο, µετά από διόρθωση ως προς τους δυνητικούς συγχυτικούς παράγοντες. 11 Ειδικότερα, το παροδικό ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο [transient ischemic attack: TIA] και το 20
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που παρουσιάζεται µε µονοσυµπτωµατικό ίλιγγο αποτελούν σπάνια συµβάντα σε επίπεδο γενικού πληθυσµού. 41 ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΑΙΘΟΥΣΑΙΩΝ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Λόγω της έλλειψης επιδηµιολογικών δεδοµένων, θα µπορούσε να είναι ενδιαφέρον το να εξάγει κανείς την κατανοµή και έκβαση των αιθουσαίων διαταραχών από µελέτες που προέρχονται από κέντρα εξειδικευµένης περίθαλψης. Ωστόσο, η προσέγγιση αυτή µπορεί να είναι παραπλανητική και έχει συγκριθεί µε το ανέκδοτο περί των τυφλών που ο καθένας ψηλαφά ένα διαφορετικό σηµείο του σώµατος ενός ελέφαντα, έτσι ώστε καθένας να δίνει µια ακριβή αλλά εσφαλµένη εκτίµηση σχετικά µε το πώς είναι αυτό το ζώο. 42 Για παράδειγµα, η σχετική συχνότητα της τάξης του 5 έως 11% της νόσου του Meniere που αναφέρεται σε συνθήκες εξειδικευµένης περίθαλψης 28,43,44 είναι σχεδόν σίγουρο ότι οφείλεται σε σφάλµα από την επιλογή των ασθενών και υπερεκτιµά σε σηµαντικό βαθµό τον επιπολασµό εντός της κοινότητας. Καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος θέσης Ο καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος θέσης αξίζει της ειδικής προσοχής µας µεταξύ των υπόλοιπων αιθουσαίων διαταραχών, όχι µόνο διότι είναι η συνηθέστερη αιτία υποτροπιάζοντος ιλίγγου, αλλά διότι επίσης είναι επιδεκτικός µιας συχνά επιτυχούς και παράλληλα µη ακριβής θεραπείας, µέσω των διαφόρων χειρισµών απελευθέρωσης της ωτοκονίας. 45 Ωστόσο, η σηµασία του BPPV σε επίπεδο πληθυσµού εξακολουθεί να υποεκτιµάται λόγω των χαµηλών ποσοστών αναγνώρισής του στην πρωτοβάθµια περίθαλψη 3,6 και της έλλειψης επιδηµιολογικών δεδοµένων. ύο άλλες µελέτες που υπολόγισαν τη συχνότητα του BPPV στο 0,01% στην Ιαπωνία, 46 και στο 0,06% στο Olmsted County, Minnesota, 47 βασίστηκαν σε καταγεγραµµένες κλινικές περιπτώσεις και εποµένως υπάρχει πιθανότητα ότι υποεκτίµησαν σηµαντικά τη συχνότητα σε επίπεδο πληθυσµού. Ένα εντυπωσιακά υψηλότερο ποσοστό της τάξης του 9% σχετικά µε περιπτώσεις θετικής δοκιµασίας Dix- Hallpike διαπιστώθηκε σε µια σειρά 100 ασθενών γηριατρικού ιατρείου, γεγονός που σηµαίνει ότι ο BPPV µπορεί να είναι πολύ συνηθέστερος στην κοινότητα σε σχέση µε ό,τι προγενέστερα νοµιζόταν. 48 Σε µια πρόσφατη µελέτη 38 µη επιλεγµένων ασθενών µε διάγνωση «ζάλης» σε συνθήκες επίσκεψης σε ιατρείο πρωτοβάθµιας περίθαλψης, το 40% εµφάνιζε ταυτόχρονα τυπικά συµπτώµατα του BPPV και θετική δοκιµασία Dix-Hallpike. 6 Τα βασισµένα στον πληθυσµό επιδηµιολογικά δεδοµένα προέρχονται από µια εθνικά αντιπροσωπευτική νευρο-ωτολογική έρευνα που διενεργήθηκε στη Γερµανία. 4 Τα διαγνωστικά κριτήρια για το BPPV ήταν τα τουλάχιστον 5 επεισόδια ιλίγγου διάρκειας µικρότερης του ενός λεπτού χωρίς συνοδά νευρολογικά συµπτώµατα τα οποία πάντα προκαλούνταν από ειδικές µεταβολές της θέσης της κεφαλής (όπως η κατάκλιση σε ύπτια θέση, η στροφή στ κρεβάτι προς την ύπτια θέση ή σε τουλάχιστο δύο από τις ακόλουθες περιστάσεις: ανάκληση της κεφαλής, έγερση από την ύπτια θέση και σκύψιµο προς τα εµπρός). Ο ισόβιος επιπολασµός του BPPV υπολογίστηκε στο 2,4%, ο επιπολασµός ενός έτους στο 1,6% και η συχνότητα ενός έτους στο 0,6%. Αξίζει να σηµειωθεί ότι οι διαγνώσεις του BPPV βασίζονται στις νευρο-ωτολογικές συνεντεύξεις και όχι στους χειρισµούς µεταβολής θέσης της κεφαλής, αλλά οι υπολογισµοί του επιπολασµού είναι πιθανό ότι είναι µάλλον συντηρητικοί, διότι τα διαγνωστικά κριτήρια δίνουν έµφαση στην ειδικότητα και όχι στην ευαισθησία (οι συνεντεύξεις είχαν ειδικότητα 92% και ευαισθησία 88% σύµφωνα µε µια ταυτόχρονη µελέτη επικύρωσης). Ο καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος θέσης µπορεί να εκδηλωθεί από την παιδική ηλικία έως σε πολύ προχωρη- µένη ηλικία, µε αναφερόµενη αιχµή έναρξης στην έκτη δεκαετία ζωής για τον ιδιοπαθή BPPV, ενώ για το δευτεροπαθή BPPV υπάρχει ένας χαµηλότερος µέσος όρος ηλικίας έναρξης. 49 Ο επιπολασµός ενός έτους των ατόµων µε επεισόδια BPPV (νέας έναρξης ή υποτροπιάζοντα) αυξάνεται βαθµιαία µε την ηλικία: από το 0,5% στις ηλικίες 18 έως 39 ετών, στο 3,4% σε άτοµα άνω των 60 ετών. 4 Η αθροιστική (ισόβια) συχνότητα του BPPV φτάνει σχεδόν το 10% κατά την ηλικία των 80 ετών. 4 Μια πρόσφατη κλινική µελέτη ανέφερε µέσο όρο του χρόνου µέχρι την αυτό- µατη ύφεση ενός µη θεραπευόµενου επεισοδίου BPPV της τάξης των 39 ηµερών για τον BPPV από τον οπίσθιο ηµικυκλικό σωλήνα και το 16 ηµερών για το BPPV από τον οριζόντιο ηµικυκλικό σωλήνα, 50 µια διαφορά που σχετίζεται µε τον ανατοµικό προσανατολισµό των ηµικυκλικών σωλήνων. Ωστόσο, στην κοινότητα, τα µη θεραπευόµενα επεισόδια φαίνεται ότι είναι βραχύτερης διάρκειας, όπως προτείνει η διάµεση τιµή διάρκειας ενός επεισοδίου της τάξης των 2 εβδοµάδων, µεταξύ των 80 κυρίως µη θεραπευόµενων, προερχόµενων µε δειγµατοληπτικό τρόπο από την κοινότητα, ατόµων µε BPPV (η µελέτη αυτή δεν έκανε διάκριση ως προς τον προσβεβληµένο ηµικυκλικό σωλήνα). 4 Οι περισσότερες υποτροπές εµφανίζονται κατά το πρώτο έτος, ενώ το αθροιστικό ποσοστό υποτροπής είναι 50% στα 3 έως 5 έτη. 51,52 Ένα υψηλότερο ποσοστό υποτροπών έχει αναφερθεί στον τραυµατικό BPPV, σε σύγκριση µε τον ιδιοπαθή BPPV 53 και στις γυναίκες, 51 αλλά τα δεδο- µένα σχετικά µε το τι προσδιορίζει τις υποτροπές εξακολουθούν να µην είναι αρκετά. Επί του παρόντος, οι µηχανισµοί του BPPV µπορεί να εξηγηθούν από την σωληνολιθίαση [canalolithiasis] και την κυπελλιολιθίαση [cupulolithiasis], ωστόσο, τα υποκείµενα αίτια που οδηγούν στην αποκόλληση της ωτοκονίας από το ελλειπτικό κυστίδιο εξακολουθούν να είναι φτωχά κατανοητά, στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών. Οι κρα- 22
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 νιοεγκεφαλικές κακώσεις και τα νοσήµατα του έσω ωτός, όπως η αιθουσαία νευρίτιδα και η νόσος του Meniere, αποτελούν λιγότερα συχνά αίτια σε σχέση µε ό,τι προγενέστερα πιστευόταν, ευθυνόµενα µόνο για το 6% των µη επιλεγ- µένων περιπτώσεων BPPV. 4,54 Από τον BPPV προσβάλλονται περισσότερο γυναίκες παρά άντρες (ο λόγος γυναικών:αντρών είναι της τάξης του 1,5 έως 2,2:1), 4,33,46 αλλά αυτό φαίνεται ότι ισχύει µόνο για τον ιδιοπαθή και όχι και για το δευτεροπαθή BPPV. 55 Αυτή η επικράτηση µεταξύ των γυναικών εξακολουθεί να είναι φτωχά κατανοητή από παθοφυσιολογική άποψη, αλλά µπορεί να συνδέεται µε την εξίσου φτωχά κατανοητή σχέση µεταξύ του BPPV και της ηµικρανίας. 29-31 Η οστεοπόρωση, η οποία είναι πιο συχνή στις γυναίκες µέσης ή µεγάλης ηλικίας µε BPPV, σε σύγκριση µε ό,τι στους µάρτυρες, 56 µπορεί επίσης να διαδραµατίζει κάποιο ρόλο. Πρόσφατες µελέτες έχουν διαπιστώσει συσχετίσεις µεταξύ BPPV και σακχαρώδη διαβήτη 57, αρτηριακής υπέρτασης, υπερλιπιδαιµίας και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, 4 αλλά οι παρατηρήσεις αυτές θα πρέπει να αναπαραχθούν και από άλλες µελέτες. Υπάρχουν επίσης όλο και περισσότερο αυξανόµενα στοιχεία σχετικά µε τις αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις του BPPV, συµπεριλαµβανοµένης της µειωµένης σχετιζόµενης µε την υγεία ποιότητας ζωής, 58 της σοβαρής υποκειµενικής αίσθησης λειτουργικής έκπτωσης στα προσβεβληµένα άτοµα, 3,4 και της αποφευκτικής συµπεριφοράς, στο 70% των πασχόντων από BPPV. 4 Από το 80% των πασχόντων από BPPV αναζητάται κάποια ιατρική συµβουλή, 4 αλλά συγκεκριµένοι διαγνωστικοί χειρισµοί µεταβολής θέσης της κεφαλής εφαρµόζονται σε λιγότερο από το 1/3 των ασθενών που αναζητούν ιατρική περίθαλψη. Το ποσοστό χορήγησης επαρκούς θεραπείας είναι ακόµη χαµηλότερο, µε µόνο το 10 έως 20% των περιπτώσεων των ασθενών µε BPPV που προσέρχονται στο γιατρό να υποβάλλονται µε χειρισµούς αλλαγής θέσης της κεφαλής [positioning maneuvers]. 3,4 Αιθουσαία ηµικρανία Η αιθουσαία ηµικρανία [vestibular migraine] είναι η δεύτερη συνηθέστερη αιτία υποτροπιάζοντος ιλίγγου µετά τον BPPV, 28,59 αλλά µόλις πρόσφατα ξεκίνησε να θεωρείται χωριστή νοσολογική οντότητα από την ιατρική κοινότητα. Έχουν εφαρµοστεί και χρησιµοποιηθεί ποικίλοι όροι, συµπεριλαµβανοµένου του «σχετιζόµενου µε ηµικρανία ιλίγγου» [migraine-associated vertigo], της «σχετιζόµενης µε ηµικρανία ζάλης» [migraine- associated dizziness], της «σχετιζόµενης µε ηµικρανία αιθουσοπάθειας» [migraine-related vestibulopathy], της αιθουσαίας ηµικρανίας και του καλοήθους υποτροπιάζοντος ιλίγγου [benign recurrent vertigo], προκειµένου να περιγράφει ο ίδιος ο πληθυσµός ασθενών. Η αιθουσαία ηµικρανία έχει υποστηριχτεί ως όρος που τονίζει τη συγκεκριµένη αιθουσαία εκδήλωση της ηµικρανίας και εποµένως αποφεύγει τη σύγχυση µε τη µη αιθουσαίας προέλευσης ζάλη ή µε τη ναυτία των ταξιδιωτών [motion sickness] η οποία συνδυάζεται µε ηµικρανία. Ο όρος «ηµικρανία της βασικής αρτηρίας» [basilar migraine] διαφυλάσσεται για τους ασθενείς που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια της ιεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας [International Headache Society: IHS] 60 για την ηµικρανία της βασικής αρτηρίας, η οποία αφορά µόνο το 10% των ασθενών µε αιθουσαία ηµικρανία. 28,59,61 Ενδιαφέρον είναι ότι η γνώση της ύπαρξης αιτιολογικής σχέσης µεταξύ ιλίγγου και ηµικρανίας προήλθε από επιδηµιολογικές παρατηρήσεις που υποδήλωναν µια σχέση που δεν ήταν απλώς τυχαία µεταξύ ηµικρανίας και ιλίγγου ή ζάλης και όχι µέσω παθοφυσιολογικών υποθέσεων. 26-28,62 Η αιθουσαία ηµικρανία ευθύνεται για το 6 έως 7% των περιστατικών που αντιµετωπίζονται στα νευρολογικά ιατρεία ζάλης 29,59 και έχει προσδιορισθεί στο 9% των ασθενών, σε µια σειρά περιστατικών από ιατρεία ηµικρανίας. 28 Αξίζει να σηµειωθεί ότι η ζάλη αναφέρθηκε από το άνω του 70% διαδοχικών περιπτώσεων πασχόντων από ηµικρανία 63 αλλά η πρώτη µπορεί να έχει ποικίλα αίτια, διαφορετικά από την αιθουσαία ηµικρανία. 64 Επί του γενικού πληθυσµού, η ηµικρανιακή κεφαλαλγία και ο αιθουσαίος ίλιγγος εµφανίζεται να συνυπάρχουν περίπου κατά 3 φορές συχνότερα σε σχέση µε ό,τι θα αναµενόταν από τυχαία σύµπτωση. Ο ισόβιος επιπολασµός είναι 14% για την ηµικρανία 65 και 7% για τον αιθουσαίο ίλιγγο. 11 Εποµένως, η τυχαία συνεµφάνιση των 2 καταστάσεων θα περί- µενε κανείς να είναι 1%, ωστόσο η Γερµανικής προέλευσης νευρο-ωτολογική έρευνα διαπίστωσε ότι διαµορφώνεται στο 3,2%. 5 Η έρευνα αυτή υπολόγισε τον επιπολασµό της βέβαιης αιθουσαίας ηµικρανίας στο γενικό πληθυσµό ενηλίκων, µε βάση επικυρωµένες νευρο-ωτολογικές συνεντεύξεις, 11 και τα προγενέστερα προταθέντα από την IHS αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια, 28 τα οποία απαιτούν όχι µόνο µια διάγνωση ηµικρανίας, µε βάση τα κριτήρια της διεθνούς εταιρείας κεφαλαλγίας, 60 αλλά επίσης και την εµφάνιση ηµικρανιακών συµπτωµάτων, όπως κεφαλαλγία ηµικρανιακού τύπου, φωτοφοβία, φωνοφοβία ή αύρα ηµικρανίας, εµφανιζόµενων ταυτόχρονα µε τις απρόκλητες κρίσεις ιλίγγου. Ο ισόβιος επιπολασµός της αιθουσαίας ηµικρανίας ήταν 0,98% (όρια αξιοπιστίας επιπέδου 95% 0,70 έως 1,37) και ο επιπολασµός 12 µηνών ήταν 0,89 (όρια αξιοπιστίας επιπέδου 95% 0,62 έως 1,27). 5 Η µελέτη αυτή δεν διερεύνησε την πιθανή αιθουσαία ηµικρανία, η οποία είναι µια πιο ευαίσθητη αλλά λιγότερο ειδική διαγνωστική κατηγορία σε σχέση µε τη βέβαιη αιθουσαία ηµικρανία, απαιτώντας απρόκλητα επεισόδια ιλίγγου που δεν αποδίδονται σε άλλη αιτία και την ύπαρξη είτε ιστορικού ηµικρανίας είτε τη συνύπαρξη ηµικρανιακών συµπτωµάτων κατά τη διάρκεια του ιλίγγου. 28 Ένας ακόµη ευρύτερος όρος είναι ο «καλοήθης υποτροπιάζων ίλιγγος» [benign recurrent vertigo: BRV], 66 που περιγράφει τα υποτροπιάζοντα απρόκλητα επεισόδια ιλίγγου που δεν οδηγούν σε 24
Ίλιγγος: Η Επιδηµιολογική Πλευρά Volume 29, Number 5, Ιανουαριοσ - Φεβρουαριοσ 2010 µόνιµα ελλείµµατα και που δεν µπορούν να αποδοθούν σε συγκεκριµένη αιτία (άλλη από την ηµικρανία). Ο επιπολασµός σε επίπεδο πληθυσµού της πιθανής αιθουσαίας ηµικρανίας και του BRV δεν είναι γνωστός. Ωστόσο, µια πρόσφατη µεγάλη σειρά περιστατικών που αποτελείτο από 208 ασθενείς µε BRV περιείχε ένα ποσοστό 61% περιστατικών βέβαιης αιθουσαίας ηµικρανίας, 29% πιθανής αιθουσαίας ηµικρανίας, ενώ το 10% µπορούσε να διαγνωσθεί µόνο µε βάση τον ευρύτερο όρο του BRV. 67 Τα ποσοστά αυτά επιβεβαιώνουν τη γνώµη των ειδικών υπέρ του ότι η αιθουσαία ηµικρανία είναι µια συχνή κατάσταση τόσο σε επίπεδο πληθυσµού, όσο και στα ιατρεία ζάλης. Η αιθουσαία ηµικρανία µπορεί να εµφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. 59,61 Ο επιπολασµός του υποτροπιάζοντος ιλίγγου που πιθανώς σχετίζεται µε ηµικρανία υπολογίζεται ότι είναι 2,8% για τα παιδιά ηλικιών µεταξύ 6 έως 12 ετών. 68 Ο καλοήθης παροξυσµικός ίλιγγος της παιδικής ηλικίας, που αποτελεί πρώιµη εκδήλωση της αιθουσαίας ηµικρανίας, είναι η συνηθέστερη διάγνωση στα παιδιά που εµφανίζονται µε ίλιγγο ακολουθούµενη σε συχνότητα από τον BPPV. 69 Σε ενήλικες µε αιθουσαία ηµικρανία, υπάρχει µια ξεκάθαρη επικράτηση των γυναικών, µε αναφερόµενο λόγω γυναικών-αντρών µεταξύ του 1,5 έως 5 προς 1.2 8,59,61 Ωστόσο, µια πρόσφατη µελέτη ανέφερε ότι µεταξύ µη επιλεγµένων πασχόντων από αιθουσαία ηµικρανία, δεν υπάρχουν σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό περισσότερες γυναίκες, σε σχέση µε ό,τι στους πάσχοντες από ηµικρανία που δεν παρουσιάζουν ζάλη. 5 Στους περισσότερους ασθενείς, οι ηµικρανιακού τύπου κεφαλαλγίες ξεκινούν νωρίτερα στη διάρκεια ζωής σε σχέση µε την αιθουσαία ηµικρανία, 5,28,59 αλλά λίγα είναι γνωστά σχετικά µε τους παράγοντες που καθορίζουν την αιθουσαία ηµικρανία. Μια σύγκριση των ασθενών µε αιθουσαία ηµικρανία µε τους ηµικρανιακούς ασθενείς χωρίς ζάλη έδειξε µια ανεξάρτητη συσχέτιση µε τη στεφανιαία νόσο, αλλά όχι και µε το φύλο, την ηλικία, την ύπαρξη ηµικρανιακής αύρας, το επίπεδο εκπαίδευσης, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο την αρτηριακή υπέρταση, την υπερλιπιδαιµία, το δείκτη µάζας σώµατος ή την κατάθλιψη. 5 Η φυσική ιστορία της αιθουσαίας ηµικρανίας δεν είναι καλά γνωστή, αλλά έχει αναφερθεί ότι η σοβαρότητα της νόσου κυµαίνεται µε την πάροδο του χρόνου. 70 Ωστόσο, η συχνότητα της αιθουσαίας ηµικρανίας, τόσο σε ατοµικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο περίθαλψης µπορεί να είναι σηµαντική, όπως υποδηλώνεται από τη χαµηλότερη βαθ- µολογία σχετιζόµενης µε την ηλικία ποιότητα ζωής στους ασθενείς µε αιθουσαία ηµικρανία, σε σύγκριση µε µάρτυρες χωρίς ζάλη, 5 από τα υψηλότερα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης στους πάσχοντες από αιθουσαία ηµικρανία σε σύγκριση µε τους ασθενείς µε επιµένοντα αιθουσαία ελλείµµατα, 13 και από το συνολικό ποσοστό προσέλευσης σε γιατρό της τάξης του 70% µεταξύ όσων πάσχουν από αιθουσαία ηµικρανία. 5 Αιθουσαία νευρίτιδα Η έλλειψη επιδηµιολογικών δεδοµένων για την αιθουσαία νευρίτιδα (αιθουσαία νευρωνίτιδα) [vestibular neuritis], µια από τις πιο σοβαρές οξείες διαταραχές του αιθουσαίου συστήµατος, είναι αξιοσηµείωτη. Η αιθουσαία νευρίτιδα είναι πιθανό ότι αποτελεί συχνό αίτιο ιλίγγου διότι ευθύνεται για το 3 έως 10% των διαγνώσεων στα εξειδικευµένα ιατρεία ζάλης, 28,34,71 και αναφέρθηκε ότι αποτελεί τη δεύτερη συνηθέστερη διάγνωση, µετά τον BPPV, σε ιατρείο γενικής ιατρικής. 72 Ωστόσο, η µόνη δηµοσιευµένη εκτίµηση για τη συχνότητα της αιθουσαίας νευρίτιδας στο γενικό πληθυσµό προέρχεται από µια κυβερνητική αναφορά της Ιαπωνίας, που δηλώνει ότι η αιθουσαία νευρίτιδα συµβαίνει σε 3,5 ανά 100.000 κατοίκους (αν και αυτό δεν διευκρινίζεται περαιτέρω, µπορεί κανείς να υποθέσει ότι το παραπάνω είναι µια ετήσια συχνότητα). 73 εν περιγράφονται οι µέθοδοι για την εξαγωγή της παραπάνω εκτίµησης, αλλά µε βάση τα επιδηµιολογικά δεδοµένα για άλλες αιθουσαίες διαταραχές από την ίδια αναφορά, είναι πιθανό ότι γίνεται µια σηµαντική υποεκτίµηση της συχνότητας της αιθουσαίας νευρίτιδας στον πληθυσµό. Τα δεδοµένα από το «εθνικό αρχείο νοσοκοµειακών εξιτηρίων» [National Hospital Discharge Registry] της Γερµανίας τεκµηρίωναν 19.828 περιπτώσεις αιθουσαίας νευρίτιδας στο 2006 (www.who.int/classifications/icd/en), που αντιστοιχεί σε 24 ανά 100.000 κατοίκους (προσωπική επικοινωνία, Γερ- µανική Εθνική Στατιστική Υπηρεσία [German National Statistical Office]). Από την Ιαπωνία προέρχεται επίσης η µόνη µεγαλύτερη δηµοσιευµένη σειρά περίπου 600 ασθενών ηλικίας 3 έως 88 ετών, µε κορυφή στην κατανοµή των ηλικιών µεταξύ των 30 και 50 ετών. εν παρατηρήθηκε επικράτηση των γυναικών όπως σε άλλες διαταραχές του αιθουσαίου συστήµατος, αλλά αντίθετα µια επικράτηση των αντρών µέχρι την ηλικία των 40 ετών. 73 Το ποσοστό υποτροπής ήταν χαµηλό, της τάξης του 1,9%, σύµφωνα µε µια µελέτη παρακολούθησης διάρκειας 5 έως 20 ετών. 74 Ωστόσο, η µακροχρόνια έκβαση της αιθουσαίας νευρίτιδας µπορεί να µην είναι τόσο ευνοϊκή όπως προγενέστερα πιστευόταν, εξαιτίας του ότι από το 30 έως το 40% των ασθενών έχει αναφερθεί επιµένουσα ζάλη 75,76 και από το 15% χρόνιο άγχος. 77 Ωστόσο, έχει αναφερθεί και πλήρης ανάρρωση µακροχρόνιας βάσης, σε µια σειρά 21 παιδιών. 78 ΝΌΣΟΣ ΤΟΥ MENIERE Ο ίλιγγος και οι διαταραχές του κοχλία είναι συχνές καταστάσεις στο γενικό πληθυσµό και όταν ένας ασθενής παρουσιάζει και τα δύο, συχνά τίθεται η υποψία της νόσου του Meniere. Η νόσος του Meniere ευθύνεται για το 3 έως 11 % των διαγνώσεων στα ιατρεία ζάλης, 28,43,71 αλλά αυτό αντανακλά µάλλον σφάλµα από την επιλογή ασθενών σε συνθήκες εξειδικευµένης περίθαλψης, καθώς εκεί θα προσέλθουν οι σοβαρές, οι υποτροπιάζουσες ή οι δύσκολες στη θεραπεία παθήσεις της αίθουσας. Στο γενικό πληθυ- 26