ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Σ.Μαρινάκη Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού ΕΚΠΑ, Ιατρική Σχολή, Λαϊκό Νοσοκομείο, Αθήνα Μαθήματα Φυσιολογίας 18.01.2017
Η συγκέντρωση των ιόντων Η+ ρυθμίζεται με μεγάλη ακρίβεια Ακριβής ρύθμιση ιόντων Η+ Απαραίτητη για όλες τις ενζυμικές / κυτταρικές λειτουργίες Ρύθμιση σε πολύ στενό εύρος, απαραίτητο για επιβίωση Συγκέντρωση Η+ στα εξω- και ενδοκυττάρια υγρά χαμηλή 0.00000004mEq/lt [40nEq/lt] έναντι Na= 140mEq/lt
Η συγκέντρωση των ιόντων Η+ ρυθμίζεται με πολύ μεγάλη ακρίβεια Οξέα / Βάσεις Ορισμός Οξέα : Μόρια που μπορούν να απελευθερώνουν Η+ σε διαλύματα HCL (H+) + Cl- H2CO3 (H+) + HCO3- Βάση : ιόν ή μόριο που αποδέχεται Η+ (αλκάλιο) HCO3- + (H+) H2CO3 HPO4-- +(H+) H2PO4 πρωτείνες = βάσεις Ισχυρά και ασθενή οξέα και βάσεις Ισχυρό οξύ ταχεία διάσταση (HCl) Ισχυρή βάση (NaΟΗ-) Ασθενές οξύ HCO3-
Φυσιολογική συγκέντρωση H+ / ph / υγρών στενό εύρος 0,00000004 meq/l (40nEq/l) ph : λογαριθμική κλίμακα ph = log 1/[H+] = -log 0,00000004 ph = 7,4
ph αίματος αντιστρόφως ανάλογο των Η+ Στενό εύρος αρτηριακό ph = 7,4 φλεβικό ph = 7,35 (όρια επιβίωσης 6,8 8,0) ενδοκυττάριο υγρό < ph από εξωκυττάριο ph ούρων 4,5 8,0 (διακύμανση ανάλογα με την οξεοβασική κατάσταση του οργανισμού)
ΑΜΥΝΑ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΣΤΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΩΝ Η+ ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ (ΚΑΝΟΝΙΣΤΙΚΑ) ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΝΕΦΡΟΙ
ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ Όταν υπάρξει μεταβολή στη συγκέντρωση των Η+ τα ρυθμιστικά συστήματα αντιδρούν ταχύτατα για την εξουδετέρωσή της Ρυθμιστικό σύστημα Οποιαδήποτε ουσία μπορεί να δεσμεύσει Η+ με αναστρέψιμο τρόπο Δεν προσθέτουν ούτε αφαιρούν Η+ : ΔΕΣΜΕΥΟΥΝ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Ρύθμιση αυξομειώσεις PCO 2 Απομάκρυνση Η2CO3 από το εξωκυττάριο υγρό Ταχύ σύστημα αντιρρόπησης ΝΕΦΡΟΣ Η βραδύτερη / η πιο ολοκληρωμένη αντιρρόπηση αυξομειώσεις ph ούρων απέκκριση όξινων ή αλκαλικών ούρων
(A) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ Η+ ΣΤΑ ΥΓΡΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Οποιαδήποτε ουσία μπορεί με αναστρέψιμο τρόπο να δεσμεύσει Η+ (1) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ (2) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ (3)ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΤΗΜΑ ΠΡΩΤΕΙΝΏΝ
(1) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Υδατικό διάλυμα που περιέχει δύο ουσίες (1) ασθενές οξύ H2CO3 (2) διττανθρακικό άλας NaHCO3 ΚΑΡΒΟΝΙΚΗ ΑΝΥΔΡΑΣΗ (1) CO2 + H2O H2CO3 (Η+) + (HCO3-) (ασθενής αντίδραση) (2) NaHCO3 (Na+) + (HCO3-)
(1) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Προσθήκη ισχυρού οξέος στο ρυθμιστικό σύστημα των διττανθρακικών Ισχυρό οξύ HCl (H+) + (Cl-) (Η+) + ΗCO3- H2CO3 CO2 + H2O Αντικατάσταση από ασθενές οξύ Διέγερση της αναπνοής / αποβολή δια μέσου των κυψελιδικών μεμβρανών Ποσό CO2 = PCO2 x συντελεστή διαλυτότητας = PCO2 x 0,03
(1) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Προσθήκη ισχυρής βάσης στο ρυθμιστικό σύστημα των διττανθρακικών Ισχυρή βάση NaOH+H 2 CO 3 NaHCO 3 +H 2 O Αντικατάσταση από ασθενή βάση
Εξίσωση Henderson Hasselbach ph = pk + log HCO 3 - (0,03 x PCO 2 ) ph = 6,1 +log HCO 3 - (0,03 x PCO 2 ) Καθορίζει τους συντελεστές της φυσιολογικής ρύθμισης του ph και κατά συνέπεια και των διαταραχών του. Μπορούμε να υπολογίσουμε το ph ενός διαλύματος αν είναι γνωστή η συγκέντρωση των διττανθρακικών και η pco2.
ph = 6,1 +log HCO 3 - (0,03 x PCO 2 ) HCO3 ph ΑΛΚΑΛΩΣΗ PCO2 ph ΟΞΕΩΣΗ Ρυθμιστικό σύστημα διττανθρακικών το ισχυρότερο εξωκυττάριο σύστημα στον οργανισμό
(2) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ Εξωκυττάρια μόνο 8% Διαδραματίζει μείζονα ρόλο στη ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας Ενδοκυττάριων υγρών Νεφρικού σωληναριακού υγρού Κύρια στοιχεία: H2PO-4 HPO4--
(2) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ Προσθήκη ισχυρού οξέος (π.χ. HCl ) (HPO4=) + (H+) H2PO4- HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl Αντικατάσταση ισχυρού οξέος από ασθενές Νεφρικό σωληναριακό υγρό (αυλός σωληναρίου) pk = 6,8 (κοντά στο 7.0) το σύστημα λειτουργεί κοντά στη μέγιστη ρυθμιστική του δύναμη
(3) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ Πρωτεΐνες κύριο ενδοκυττάριο ρυθμιστικό σύστημα Ενδοκυττάριο ph ακολουθεί τις μεταβολές του εξωκυττάριου Μεταξύ ενδο- / εξωκυττάριου υγρού (εκατέρωθεν της κυτταρικής μεμβράνης) Διάχυση των συστατικών του ρυθμιστικού συστήματος των διττανθρακικών (HCO 3- ) βραδεία Ισορροπία μεταξύ εξω- / ενδοκυττάριου βραδεία Ταχεία ισορροπία στα ερυθρά αιμοσφαίρια:(h+) + Hb HHb
(A) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ Η+ ΣΤΑ ΥΓΡΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Οποιαδήποτε ουσία μπορεί με αναστρέψιμο τρόπο να δεσμεύσει Η+ (1) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ (2) ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ (3)ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟ ΣΥΤΗΜΑ ΠΡΩΤΕΙΝΏΝ
(B) ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ Ρύθμιση συγκέντρωσης CO2 στο εξωκυττάριο υγρό ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ αερισμού αποβολή CO2 ph H+ αερισμού κατακράτηση CO2 ph H+
B) ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ 1. Η αύξηση του κυψελιδικού αερισμού προκαλεί μείωση της συγκέντρωσης των Η+ και αύξηση του ph του εξωκυττάριου υγρού Μεταβολές του ph ανάλογα με τον κυψελιδικό αερισμό
B) ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ 2. Η αυξημένη συγκέντρωση Η+ διεγείρει τον κυψελιδικό αερισμό Επίδραση του ph του αίματος στον κυψελιδικό αερισμό
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Tυπικό ρυθμιστικό σύστημα αρνητικής ανατροφοδότησης της συγκέντρωσης των H+ Όχι πλήρης αντιρρόπηση (αποτελεσματικότητα 50-75% στην επάνοδο του ph) Σημαντικότερη στην αντιρρόπηση της οξέωσης (σε ph) και όχι της αλκάλωσης Ρυθμιστική δύναμη μικρότερη από αυτή του νεφρού αλλά μεγαλύτερη από τα ρυθμιστικά συστήματα Ταχεία αντιρρόπηση 3-12 min
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Φυσιολογική πνευμονική αντιρρόπηση σε διαταραχές του ph από άλλο αίτιο (προσθήκη οξέος) Αντίστροφα Διαταραχή του αναπνευστικού προκαλεί διαταραχή του ph Αναπνευστική οξέωση (υποαερισμός, κατακράτηση CO2) Αναπνευστική αλκάλωση (υπεραερισμός, αποβολή CO2)
(B) ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ Ρύθμιση συγκέντρωσης CO2 στο εξωκυττάριο υγρό ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ αερισμού αποβολή CO2 ph H+ αερισμού κατακράτηση CO2 ph H+
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Ρύθμιση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό από τους νεφρούς με τρεις βασικούς μηχανισμούς: 1. Απέκκριση Η+ 2. Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO3-1. Παραγωγή νέων HCO3- Νεφρική ρύθμιση απέκκριση όξινων ή αλκαλικών ούρων
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Απέκκριση Η+ μη πτητικών οξέων (όχι Η2CO3) (80 meq /d) εξουδετέρωση από 80mEq HCO 3- Επαναρρόφηση διττανθρακικών = 4320 meq /d 85% στο εγγύς (με εξουδετέρωση από οξύ) Συνολικά 4400 (4320+80) meq /ημέρα HCO 3- θα πρέπει να επαναρροφηθούν στο σωληναριακό αυλό
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ εγγυς Άπω σωληνάριο Επαναρρόφηση HCO3- Παχύ Ανιόν Σκέλος Αγκύλης Henle Επαναρρόφηση διττανθρακικών στα διάφορα τμήματα του σωληναρίου
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Ρύθμιση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό από τους νεφρούς με τρεις βασικούς μηχανισμούς: 1. Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO3-2. Απέκκριση Η+ 3.Παραγωγή νέων HCO3-
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 1. Απέκκριση Η+ 2. Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO3- Εγγύς σωληνάριο Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Άπω σωληνάριο Ενεργητική απέκκριση Η+ στον αυλό των σωληναρίων με αντιμεταφορά Na+ / H+ (ενέργεια από την αντλία Na+ K+ ATPάση) ταυτόχρονα με την επαναρρόφηση HCO3- προς το αίμα Για κάθε ένα ανιόν Η+ που απεκρρίνεται «επαναρροφάται» ένα διηθούμενο HCO3- ΟΧΙ ΟΞΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΟΥΡΩΝ!
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO3-
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Τα διηθούμενα διττανθρακικά επαναρροφώνται με αλληλεπίδραση με ιόντα υδρογόνου στο εγγύς σωληνάριο Περισωληναριακά τριχοειδή επιθηλιακό κύτταρο Αυλός σωληναρίου Επαναρρόφηση HCO3- O μηχανισμός με τον οποίο η διεργασία της απέκκρισης Η+ επιτυγχάνει την επαναρρόφηση των διττανθρακικών
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Ενεργητική απέκκριση Η+
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Ενεργητική απέκκριση Η+ Απέκκριση Η+ στα τελικά τμήματα του άπω σωληναρίου και στα αθροιστικά σωληνάρια (εμβόλιμα κύτταρα) φυσιολογικά ~5% Ο πιο σημαντικός μηχανισμός για το σχηματισμό όξινων ούρων
Ενεργητική απέκκριση Η+ Περισωληναριακά τριχοειδή επιθηλιακό κύτταρο Αυλός σωληναρίου Eνεργητική μεταφορά (αντλία Να+/Κ+/ΑΤPάση) Ενεργητική απέκκριση Η+ στα τελικά τμήματα των άπω σωληναρίων και στα αθροιστικά σωληνάρια
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Παραγωγή νέων HCO3-
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Παραγωγή νέων HCO3- Όταν υπάρχει περίσσεια οξέος στα ούρα Αύξηση της απέκκρισης (μέχρι και 500mEq/24ωρο) Aρχικά,σύνδεση με ρυθμιστικά συστήματα φωσφορικών και αμμωνίας των ούρων και ταυτόχρονη παραγωγή νέων ΗCO3-
Παραγωγή νέων HCO3- Τιτλοποίηση της περίσσειας των απεκκρινόμενων Η+ με διηθούμενα φωσφορικά Περισωληναριακά τριχοειδή επιθηλιακό κύτταρο Αυλός σωληναρίου Τα διηθούμενα HCO3- έχουν ήδη επαναρροφηθεί
Παραγωγή νέων HCO3- Τιτλοποίηση της περίσσειας των απεκκρινόμενων Η+ στα αθροιστικά σωληνάρια με ΝΗ3 Περισωληναριακά τριχοειδή Κύτταρο Αθροιστικού σωληναρίου Αυλός σωληναρίου Τα διηθούμενα HCO3- έχουν ήδη επαναρροφηθεί
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Παραγωγή νέων HCO3- Για κάθε Η+ που απεκκρίνεται στον αυλό του σωληναρίου και συνδέεται με ρυθμιστική ουσία άλλη από τα διττανθρακικά, (δηλαδή φωσφορικά ή NH 3) το καθαρό αποτέλεσμα είναι η προσθήκη ενός νέου HCO3- στο αίμα
(Γ) ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Ρύθμιση Η+ στο εξωκυττάριο υγρό από τους νεφρούς με τρεις βασικούς μηχανισμούς: 1. Απέκκριση Η+ 2. Επαναρρόφηση διηθούμενων HCO3-1. Παραγωγή νέων HCO3-
Νεφρική αντιρρόπηση οξέωσης Αυξημένη απέκκριση Η+ και προσθήκη HCO 3- στο εξωκυττάριο υγρό ( παραγωγή νέων HCO3-) Νεφρική αντιρρόπηση αλκάλωσης Μειωμένη σωληναριακή απέκκριση Η+ και αυξημένη απέκκριση HCO3-
Αναπνευστική αντιρρόπηση οξέωσης Αύξηση αποβολής CO2 με αύξηση εύρους και συχνότητας αναπνοής Αναπνευστική αντιρρόπηση αλκάλωσης Μείωση αποβολής (κατακράτηση) CO2 με μείωση εύρους και συχνότητας αναπνοής (!) όχι ιδιαίτερα αποτελεσματικός μηχανισμός
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Οι 4 κύριες διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας Μεταβολική οξέωση Αναπνευστική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση Αναπνευστική αλκάλωση
Προσδιορισμός του είδους της διαταραχής!στην ιδεατή περίπτωση που υπήρχε μόνο ένα ρυθμιστικό σύστημα στον οργανισμό!σε πραγματικές συνθήκες, το ένα σύστημα προσπαθεί να αντιρροπήσει τη βλάβη του άλλου 3 βήματα Πρόκειται για οξέωση ή για αλκάλωση? Κοίτα ph Πρόκειται για αναπνευστική ή μεταβολική διαταραχή? κοίτα pco2 αν είναι παθολογικό και εξηγεί το παθολογικό ph αναπνευστική Κοίτα HCO3- αν είναι παθολογικό και εξηγεί το παθολογικό ph μεταβολική
Ερμηνεία των αερίων αίματος Test Φυσιολογική Τιμή Σημασία της αλλαγής ph 7.35-7.45 Χαμηλό = οξέωση Υψηλό= αλκάλωση Χαμηλό = αναπν/ική PaCO2 HCO3 PaO2 35-45 mmhg 21-28 mmol/l 90-95 mmhg αλκάλωση Υψηλό = αναπνευστική οξέωση Χαμηλό = μεταβολική οξέωση Υψηλό = μεταβολική αλκάλωση Χαμηλό = Διαταραχή διάχυσης αερίων Κορεσμός O2 95% -100% Χαμηλό = Διαταραχή διάχυσης αερίων
Κύριες οξεοβασικές διαταραχές ph CO2 HCO3 Μεταβολική οξέωση Φυσιολογικό Αναπνευστική Φυσιολογικό οξέωση Μεταβολική Φυσιολογικό αλκάλωση Αναπνευστική αλκάλωση Φυσιολογικό
Στην πραγματικότητα, ΠΑΝΤΑ το ένα σύστημα προσπαθεί να αντιρροπήσει τη διαταραχή του άλλου, μετακινούμενο προς την αντίθετη κατεύθυνση
Πνευμονική αντιρρόπηση: Προσπάθεια διατήρησης του ph μέσω αυξομειώσεων του PaCO2 Φυσιολογικά PaCO2 ερέθισμα στο αναπνευστικό κέντρο για ρύθμιση του εύρους και της συχνότητας της αναπνοής Αντιρρόπηση πνέυμονα σε οξέωση εύρους και συχνότητας αναπνοής για την αποβολή της περίσσειας CO2 PaCO2 (υποκαπνία) Αντιρρόπηση πνέυμονα σε αλκάλωση εύρους και συχνότητας αναπνοής PaCO2 (υπερκαπνία) Όχι ιδιαίτερα αποτελεσματική Αναπνευστική αντιρρόπηση Ταχεία (λεπτά μέχρι ώρες)
Νεφρική αντιρρόπηση: Προσπάθεια διατήρησης του ph μέσω κατακράτησης ή απέκκρισης ΗCO3- και Η+ Νεφρική αντιρρόπηση Βραδεία (ημέρες μέχρι ώρες) Νεφρική αντιρρόπηση HCO3 ή Η+ μεταβολική οξέωση HCO3 ή Η+ μεταβολική αλκάλωση
Αμιγείς οξεοβασικές διαταραχές Πνευμονική αντιρρόπηση σε νεφρικές διαταραχές ΝΑΙ Νεφρική αντιρρόπηση σε αναπνευστικές διαταραχές ΝΑΙ αν πρόκειται για χρόνια διαταραχή Στις οξείες αναπνευστικές διαταραχές ο νεφρός δεν προλαβαίνει να αντιρροπήσει Βραδύτερο ρυθμιστικό σύστημα Μικτές διαταραχές
Κύριες οξεοβασικές διαταραχές και τα αίτιά τους Μεταβολική οξέωση Διάγνωση ph, HCO3- αναπνευστική αλκάλωση pco2 (αντιρροπιστικά) Διαφοροδιάγνωση 1. Εξωνεφρική 2. Νεφρική Διαταραχές οξινοποίησης των ούρων στο εγγύς ή στο άπω σωληνάριο (νεφρική σωληναριακή οξέωση, ΝΣΟ)
Μεταβολική οξέωση ( ph, HCO3-) ΑΙΤΙΑ 1. Ανεπάρκεια των νεφρών να απεκκρίνουν οξέα που παράγονται φυσιολογικά (χρόνια νεφρική νόσος) 2. Υπέρμετρη παραγωγή οξέων που ξεπερνά την απεκκριτική ικανότητα του νεφρού 3. Απώλεια βάσεων από τα σωματικά υγρά 4. Νεφρική σωληναριακή οξέωση
Μεταβολική οξέωση Διαγνωστική προσπέλαση Κατιόντα=Ανιόντα Υπολογισμός του χάσματος ανιόντων στον ορό Να + + Κ + = ΗCO 3- + Cl - + μη μετρούμενα ανιόντα(xa) Χάσμα ανιόντων = (Να+) (Cl-) (HCO3-) Χ.Α=144-108-24=12 Χ.Α.= μη μετρούμενα ανιόντα (οξέα)
Χάσμα ανιόντων ορού Aν το χάσμα ανιόντων είναι αυξημένο(>12), σημαίνει ότι υπάρχει περίσσεια μη μετρούμενων ανιόντων (οξέων) Μη μετρούμενα ανιόντα=φωσφορικά, θειικά, οργανικά οξέα Το χάσμα ανιόντων χρησιμοποιείται στη διαφοροδιάγνωση της μεταβολικής οξέωσης
Μεταβολική οξέωση Με αυξημένο χάσμα ανιόντων στον ορό ( μη μετρούμενο οξύ) Διαβητική κετοξέωση (ακετοξεικό οξυ, β-οηβουτυρικό) Γαλακτική οξέωση (γαλακτικό) Ασιτία (κετοξικό) Αλκοολική (κετοξικό) Δηλητηρίαση: μεθανόλη γλυκολικό, οξαλικά, φορμικό Δηλητηρίαση με σαλικυλικά (σαλικυλικό οξύ) Νεφρική ανεπάρκεια (οργανικά οξέα)
Μεταβολική οξέωση Με φυσιολογικό ή χαμηλό χάσμα ανιόντων στον ορό Μέτρηση NH4+ ούρων Εξωνεφρική (π.χ. απώλεια ΟΗ-) NH4+ ούρων σε εξωνεφρικά αίτια (προσπάθεια αντιρρόπησης από νεφρό) Οι νεφροί προσπαθούν να αποβάλλουν την περίσσεια οξέος, αλλά οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί δεν επαρκούν Νεφρική σωληναριακή οξέωση NH4+ ούρων σε νεφρικά αίτια (αδυναμία αντιρρόπησης από νεφρό) Μη επαρκής οξινοποίηση ούρων Δυσανάλογα υψηλό ph ούρων σε σχέση με το βαθμό οξέωσης
Παράδειγμα μεταβολικής οξέωσης ph 7.31 CO 2 30 HCO3 18 Ελαφρά μείωση του CO2 λόγω πνευμονικής αντιρρόπησης (προσπάθεια πνευμονικής αντιρρόπησης μέσω αναπνευστικής αλκάλωσης)
Μεταβολική αλκάλωση Διάγνωση ph, HCO3- αναπνευστική οξέωση PCO 2 (αντιρροπιστικά) Διαφοροδιάγνωση Συνήθως απλή 95% εμφανείς απώλειες από ΓΕ (συνοδός υποκαλιαιμία) Διουρητικά Αν συνυπάρχει και ΑΥ Υπεραλδοστερονισμός
Μεταβολική αλκάλωση Χλωριοευαίσθητη Απώλειες HCl από ΓΕ Έμετοι, Levin Διουρητικά Θειαζίδες Διουρητικά αγκύλης Χλωριοανθεκτική Υπεραλδοστερονισμός (ΑΥ) Βαριά υποκαλιαιμία Σ.Bartter S.Gitelman
Παράδειγμα μεταβολικής αλκάλωσης ph 7.47 CO2 44 HCO3 32 Οι πνεύμονες αντιρροπούν με ελαφρά αύξηση του CO2 το οποίο είναι στα ανώτερα, αλλά εντός του φυσιολογικού εύρους (προσπάθεια πνευμονικής αντιρρόπησης μέσω αναπνευστικής οξέωσης)
Κύριες οξεοβασικές διαταραχές και τα αίτιά τους Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση ph, PCO2 HCO3 (μεταβολική αλκάλωση) αντιρροπιστικά σε χρόνιες καταστάσεις Καταστολή αναπνευστικού κέντρου / υποαερισμός Χρόνια πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)
Κύριες οξεοβασικές διαταραχές και τα αίτιά τους Αναπνευστική αλκάλωση Διάγνωση ph, pco2 HCO3 (μεταβολική οξέωση) αντιρροπιστικά σε χρόνιες καταστάσεις Υπεραερισμός οποιασδήποτε αιτιολογίας Αγχώδης διαταραχή Υπερθερμία Θυρεοτοξική κρίση Υπεραερισμός σε αναπνευστήρα (ιατρογενής) Κύηση Σήψη
Παράδειγμα αναπνευστικής οξέωσης ph 7.32 CO2 49 HCO3 26 (διττανθρακικά υψηλά, προς την κατεύθυνση της αλκάλωσης) Παράδειγμα αναπνευστικής αλκάλωσης ph 7.48 CO2 30 HCO3 20 (διττανθρακικά χαμηλά, προς την κατεύθυνση της οξέωσης)
Aντιρρόπηση: το ένα ρυθμιστικό σύστημα προσπαθεί να αντισταθμίσει τη βλάβη του άλλου, μετακινούμενο προς την αντίθετη κατεύθυνση Αντιρρόπηση από ρυθμιστικά συστήματα Αναπνευστικού ταχεία Νεφρών βραδεία Μεταβολική οξέωση Αντιρροπιστική αναπνευστική αλκλάλωση (υποκαπνία) Μεταβολική αλκάλωση Αντιρροπιστική αναπνευστική οξέωση (υπερκαπνία) Αναπνευστική οξέωση Αντιρροπιστική μεταβολική αλκάλωση Αναπνευστική αλκάλωση Αντιρροπιστική μεταβολική οξέωση
Aντιρρόπηση: το ένα ρυθμιστικό σύστημα προσπαθεί να αντισταθμίσει τη βλάβη του άλλου Αντιρροπούμενη αναπνευστική οξέωση Πλήρης αντιρρόπηση φυσιολογικό ph ph 7.36 CO2 52 HCO3 33 Μη αντιρροπούμενη αναπνευστική οξέωση Μερική αντιρρόπηση ph 7.32 CO2 67 HCO3 28 Πάντα το ph είναι προς την κατεύθυνση της πρωτογενούς διαταραχής!!! ΠΟΤΕ δεν γίνεται υπεραντιρρόπηση Αυτή είναι και η διαφορά από τη μικτή διαταραχή
Μικτή διαταραχή: διαταραχή και στα δύο ρυθμιστικά συστήματα Αναπνευστική + μεταβολική διαταραχή προς την ίδια κατεύθυνση Πολύ μεγάλη διαταραχή του ph Παράδειγμα (ασθενής με ΧΑΠ+ΧΝΝ) ph 7.12 CO2 55 HCO3 14 Αναπνευστική+ μεταβολική οξέωση
Μικτή διαταραχή: διαταραχή και στα δύο ρυθμιστικά συστήματα Αναπνευστική + μεταβολική διαταραχή προς αντίθετη κατεύθυνση To ph μπορεί να είναι ελαφρά επηρεασμένο ή και φυσιολογικό Παράδειγμα ph 7.32 pco2 24 HCO3-10 Μεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση
EΥΧΑΡΙΣΤΩ!