ΓΑΛΗΝΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Ν.Π. Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ

ΓΑΛΗΝΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Ν.Π. Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ

Η νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα ( ΝΙΑ ) αντιπροσωπεύει ετερογενή ομάδα αρθρίτιδων αγνώστου αιτιολογίας χαρακτηριζόμενες από χρόνια φλεγμονή πρωταρχικώς εντοπισμένη στον αρθρικό υμένα, σε ασθενείς ηλικίας < 16 ετών με διάρκεια συμπτωμάτων μεγαλύτερη των 6 εβδομάδων Η υμενίτιδα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο οστεοχόνδρινης καταστροφής των αρθρώσεων για αυτό χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, γεγονός που προυποθέτει την έγκαιρη διάγνωση στο αρχικό στάδιο της νόσου

Φλεγμονώδης νόσο : φλεγμονώδη νόσο εντέρου,σαρκοείδωση Κακοήθειες : λευχαιμία,λέμφωμα,νευροβλάστωμα Λοίμωξη : σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, φυματίωση, Lyme αρθρίτιδα Συστηματική νόσο : ΣΕΛ, αγγειίτιδα, νεανική δερματομυοσίτιδα, συστηματικό σκληρόδερμα CRMO Παροδική ενδοαρθρική συλλογή /υμενίτιδα Τραύμα Οστεοχονδρίτιδα

Άσηπτη νέκρωση και άλλες εκφυλιστικές διαταραχές: Perthes, επιφυσιολίσθηση Κληρονομικά νοσήματα :σκελετικές δυσπλασίες, συγγενές εξάρθρημα ισχίου Διαταραχές συνδετικού ιστού : π.χ. Ehlers Danlos,Marfan Όγκοι χόνδρου ή μυών : καλοήθειες π.χ. λαχνοοζώδης υμενίτιδα, αιμαγγείωμα κακοήθειες π.χ. συνοβιακό σάρκωμα Μεταβολικά νοσήματα :υπο/υπερθυρεοειδισμός,διαβήτης Βλεννοπολυσακχαριδώσεις/λιπιδώσεις Αιματολογικά νοσήματα:αιμορροφιλία,δρεπανοκυτταρική αναιμία Ιδιοπαθή σύνδρομα πόνου

Ταξινόμηση κατά ILAR ( International League of Association for Rheumatology) ΝΙΑ Υπότυπος Συχνότητα Αναλογία φύλου και ηλικία έναρξης Συστηματική αρθρίτιδα Η διάγνωση απαιτεί την παρουσία αρθρίτιδας που να συνδυάζεται με ή να έπεται καθημερινού πυρετού για τουλάχιστον 2 εβδομάδες σε συνδυασμό με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: παροδικό μεταναστευτικό ερυθηματώδες εξάνθημα, ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, ορογονίτιδα 4-17 % Θ=Α Σε όλη την παιδική ηλικία

Ταξινόμηση κατά ILAR ( International League of Association for Rheumatology) ΝΙΑ Υπότυπος Συχνότητα Αναλογία φύλου και ηλικία έναρξης Ολιγοαρθρίτιδα Τέσσερις ή λιγότερες πάσχουσες αρθρώσεις στη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών 27-56% Θ>>> Α Πρώιμη παιδική ηλικία Πολυαρθρίτιδα με θετικό Ρευματοειδή παράγοντα ( RF) Πέντε ή περισσότερες αρθρώσεις προσβάλλονται στη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών με παρουσία IgM RF Πολυαρθρίτιδα με αρνητικό Ρευματοειδή παράγοντα ( RF) Πέντε ή περισσότερες αρθρώσεις προσβάλλονται στη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών με απουσία IgM RF 2-7% 11-28% Θ>> Α Όψιμη παιδική ηλικία ή εφηβεία Θ>> Α Διφασική κατανομή:πρώιμο peak στα 2-4 χρόνια και όψιμο peak στα 6-12 χρόνια

Ταξινόμηση κατά ILAR ( International League of Association for Rheumatology) ΝΙΑ Υπότυπος Συχνότητα Αναλογία φύλου και ηλικία έναρξης Ενθεσίτιδα σχετιζόμενη με αρθρίτιδα Τα περισσότερα παιδιά έχουν θετικά HLA-B27 ή οικογενειακό ιστορικό με HLA-B27.Πιο συχνές θέσεις ενθεσίτιδας η κατάφυση του Αχίλλειου τένοντα στην πτέρνα και η περιοχή του ταρσού Ψωριασική αρθρίτιδα Ταυτόχρονη παρουσία αρθρίτιδας και τυπικού ψωριασικού εξανθήματος ή ( εάν απουσιάζει το εξάνθημα ) παρουσία αρθρίτιδας και οποιοδήποτε από τα ακόλουθα δύο : οικογενές ιστορικό ψωρίασης σε συγγενή πρώτου βαθμού, δακτυλίτιδα και αλλοιώσεις νυχιών Μη ταξινομούμενη αρθρίτιδα Παιδιά που δεν πληρούν τα κριτήρια από τις άνω κατηγορίες ή πληρούν τα κριτήρια περισσότερο της μίας 3-11% Α>>Θ Πρώιμη παιδική ηλικία ή εφηβεία 2-11% Θ>Α Διφασική κατανομή:πρώιμο peak στα 2-4 χρόνια και όψιμο peak στα 9-11 χρόνια 11-21%

Η απεικόνιση είναι σημαντική για τη : Διάγνωση ( ταξινόμηση ΝΙΑ και πρόγνωση ) Παρακολούθηση νόσου Ανταπόκριση της νόσου στη θεραπεία Ανάδειξη επιπλοκών νόσου ή θεραπείας Απεικονιστικές Μέθοδοι Ακτινογραφία MRI US

Α. Οίδημα μαλακών μορίων Β. Οστεοπενία/οστεοπόρωση Απεικονιστικά ευρήματα ακτινογραφίας Περιαρθρική : υπεραιμία λόγω ενδοαρθρικής φλεγμονής Γενικευμένη : μειωμένη κινητικότητα του παιδιού ή λόγω θεραπειών Γ. Στένωση μεσάρθριου διαστήματος Δ. Διαβρώσεις Ε. Αγκύλωση ΣΤ. Διαταραχές ανάπτυξης σκελετού Πρώιμη ωρίμανση σκελετού και διόγκωση επιφύσεων δευτεροπαθώς λόγω της φλεγμονής χρόνιας υπεραιμίας και ελευθέρωσης αυξηντικού παράγοντα Βράχυνση οστών λόγω πρώιμης σύγκλισης συζευτικού χόνδρου Εστιακές ανωμαλίες σκελετού Ζ. Περιοστίτις : κυρίως εγγύς φάλλαγγες,μετακάρπια Η. Αλλοιώσεις στον άξονα της άρθρωσης ( π.χ. εξαρθρήματα,υπεξάρθρημα ) Θ. Ασβεστώσεις: ενδοαρθρικές, περιαρθρικές μετά από έγχυση στεροειδών

1. Χαμηλό κόστος Πλεονεκτήματα απεικόνισης με ακτινογραφία 2. Πραγματοποιείται άμεσα και εύκολα 3. Απεικονίζει οστικές ανωμαλίες,διαβρώσεις και διαταραχές στην ωρίμανση του σκελετού στη χρόνια ΝΙΑ. 1. Ιονίζουσα ακτινοβολία Μειονεκτήματα απεικόνισης με ακτινογραφία 2. Δεν απεικονίζει τον υμένα, ινοχόνδινους ιστούς, το οστικό οίδημα 3. Μη ειδική εξέταση για την διάγνωση ΝΙΑ στο αρχικό της στάδιο. 4. Αναδεικνύει κυρίως τις μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις. 5. Δεν αναδεικνύει αλλοιώσεις χόνδρου.

MRI Απεικονιστικά ευρήματα Ενδοαρθρική συλλογή : χαμηλό σήμα στην Τ1-W και υψηλό σήμα στην T2-W. Υμενίτιδα : πρόσληψη σκιαγραφικού από τον υμένα που εμφανίζει αυξημένο πάχος και αυξημένη ένταση σήματος συγκριτικά με τον φυσιολογικό υμένα. Η πρόσληψη σκιαγραφικού από τον υμένα είναι ενδεικτική ενεργότητας της νόσου δ.δ. από μη ενεργό ινώδη υμένα.

ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ενδοαρθρική συλλογή Υμενίτιδα

Οστικό οίδημα : ενδοοστική αλλοίωση,ασαφών ορίων με ένταση σήματος αυτή του νερού.μπορεί να είναι η μοναδική αλλοίωση ή να περιβάλλει διάβρωση ή άλλου τύπου οστική αλλοίωση.

ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΜRI Απεικονιστικά ευρήματα Οστικό οίδημα

Οστικές διαβρώσεις : στρογγύλες αλλοιώσεις σαφών ορίων που μπορεί να περιέχουν ιστό ή υγρό υμένα και πρέπει να είναι ορατές σε δύο επίπεδα.

Αλλοιώσεις χόνδρου: λέπτυνση χόνδρου,διαβρώσεις Απώλεια εν τω βάθει χόνδρου περιοχές χαμηλού σήματος σε ακολουθίες PD και T2

ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΜRI Τενοντοελυτρίτιδα : συλλογή και παθολογική πρόσληψη σκιαγραφικού από το έλυτρο του τένοντα

ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΜRI Ενθεσίτιδα Φλεγμονή στην κατάφυση του τένοντα ΜRI : διάχυτο οστικό οίδημα παρά την κατάφυση του τένοντα και ευρήματα φλεγμονής των αντίστοιχων μαλακών μορίων

1. Απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας 2. Πολυεπίπεδη απεικόνιση Πλεονεκτήματα απεικόνισης με ΜRI 3. Μεγάλη διακριτική ικανότητα μεταξύ των μαλακών ιστών 4. Πρώιμη διάγνωση διαβρώσεων 5. Απεικονίζει φλεγμονή μαλακών ιστών 6. Άμεση απεικόνιση του χόνδρου 7. Απεικόνιση οστικού οιδήματος Μειονεκτήματα απεικόνισης με ΜRI 1. Υψηλό κόστος 2. Μεγάλη χρονική διάρκεια 3. Αναισθησία σε μικρά παιδιά 4. Πιθανή αλλεργική αντίδραση στα σκιαγραφικά 5. Δεν δύναται να εξετασθούν πολλές αρθρώσεις 6. Δεν υπάρχει μαγνητικός τομογράφος σε όλα τα κέντρα εξέτασης παιδιών με ΝΙΑ.

U/S Το υπερηχογράφημα και το Power ή έγχρωμο Doppler κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος ως διαγνωστική μέθοδος στην διερεύνηση της ΝΙΑ Το υπερηχογράφημα είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος από την ακτινογραφία και την κλινική εξέταση στην διερεύνηση ενδοαρθρικής συλλογής ή υμενίτιδας (Damasio M., Malattia C., et all: Synovial and inflammatory diseases in childhood: role of new imaging modalities in the assessment of patients with juvenile idiopathic arthritis. Ped.Radiol 2010, 40:985-998 ) Η κλινική εξέταση μπορεί να υποεκτιμήσει το βαθμό και την έκταση της ενδοαρθρικής φλεγμονής συγκρινόμενη με το υπερηχογράφημα ιδίως στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και ποδιών (Magni-Manzoni S. Epis O et all: Comparison of clinical versus ultrasound determined synovitis in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2009,61 : 1497-1504 ) Haslam KE, McCann LJ et all : the detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis : a pilot study Rheumatology 2010,49 : 123-127

Υπερηχογραφικά ευρήματα Αρθρική συλλογή : ανώμαλο υπόηχο ή άνηχο ( σε σχέση με το υποδόριο λίπος, αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι ισόηχο ή υπερηχογενές ) ενδοαρθρικό υλικό, το οποίο μετατοπίζεται και πιέζεται μετά την εφαρμογή πίεσης με τον ηχοβολέα, ενώ δεν ανιχνεύεται αιμάτωση με το έγχρωμο Doppler.

Υπερηχογραφικά ευρήματα Πάχυνση αρθρικού υμένα : ανώμαλος υπόηχος ( σε σχέση με το υποδόριο λίπος αλλά μπορεί να είναι ισόηχος ή υπερηχογενής ) ενδοαρθρικός ιστός που δεν μετατοπίζεται και ελάχιστα πιέζεται μετά την εφαρμογή πίεσης με τον ηχοβολέα, στον οποίο μπορεί να ανιχνεύεται αιμάτωση με το έγχρωμο Doppler.

Υπερηχογραφικά ευρήματα Υπερτροφική θυλακίτιδα : υπόηχη πάχυνση του υμένα που περιβάλλει τη συλλογή θυλάκου ( π.χ. υποεπιγονατιδικός θύλακος )

Υπερηχογραφικά ευρήματα Τενοντοελυτρίτιδα : υπόηχος ή άνηχος παχυσμένος ιστός με ή χωρίς υγρό εντός του ελύτρου του τένοντα,που απεικονίζεται σε δύο κάθετες τομές και μπορεί να έχει αιμάτωση με το έγχρωμο Doppler.

Υπερηχογραφικά ευρήματα Λέπτυνση του χόνδρου : ασαφοποίηση και εξάλειψη του ομαλού περιγράμματος της χόνδρινης επιφάνειας. Οστικές διαβρώσεις : ενδοαρθρικό έλλειμμα στην οστέινη αρθρική επιφάνεια που απεικονίζεται σε δύο κάθετες τομές.

Πλεονεκτήματα υπερηχογραφήματος Απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας Μη επεμβατική μέθοδο Σχετικά χαμηλό κόστος Μπορούν να εξετασθούν πολλές αρθρώσεις σε κάθε εξέταση Μπορεί να κατευθύνει την ενδοαρθρική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών Μειονεκτήματα υπερηχογραφήματος Υποκειμενική εξέταση Δεν εξετάζεται όλη η έκταση της άρθρωσης Ακουστική σκιά από τα οστά

Υπερηχογραφική εξέταση της άρθρωσης του γόνατος Τα εξεταζόμενα τμήματα της άρθρωσης: Υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα και παραεπιγονατιδικά κολπώματα

Υπερηχογραφική εξέταση της άρθρωσης του γόνατος Τα εξεταζόμενα τμήματα της άρθρωσης: Υποεπιγονατιδικός θύλακος

Υπερηχογραφική εξέταση της άρθρωσης του γόνατος Τα εξεταζόμενα τμήματα της άρθρωσης: Οπίσθιο κόλπωμα ιγνυακής κοιλότητας

Υπερηχογραφική εξέταση της αστραγαλικής περιοχής Περιοχές εξέτασης: πδκ άρθρωση ( πρόσθιο κόλπωμα )

Υπερηχογραφική εξέταση της αστραγαλικής περιοχής Περιοχές εξέτασης: υπαστραγαλική άρθρωση ( έσω ραχιαίο και έξω πλάγιο κόλπωμα )

Περιοχές εξέτασης: Υπερηχογραφική εξέταση της αστραγαλικής περιοχής Πδκ και υπαστραγαλική άρθρωση οπίσθιο κόλπωμα

Υπερηχογραφική εξέταση της περιοχής του καρπού Περιοχές εξέτασης: πχκ άρθρωση Μεσοκαρπικές αρθρώσεις

Υπερηχογραφική εξέταση της περιοχής του καρπού Περιοχές εξέτασης: Κερκιδο-ωλενική άρθρωση

Το υπερηχογράφημα,κυρίως το έγχρωμο και Power Doppler, κερδίζει ολοένα έδαφος στην παρακολούθηση της νόσου (Grassi W, Filippucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in therapy monitoring? Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 424-428 ) (Naredo E,et all. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparison of extended versus reduced joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 881-884 ) Το Power και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αναδεικνύει την παραμένουσα ή όχι μικροαγγείωση του υμένα μετά την θεραπευτική αγωγή. Το Power και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην εντόπιση της παραμένουσας ενεργής νόσου συγκριτικά με την ΤΚΕ και CRP. [Sparchez M et all ( 2010 ) Med Ultrason 12 : 97-103]

Ημιποσοτικό σύστημα διαβάθμισης στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα (Semiquantitative four grade scale ) Βαθμός 0 : απουσία σήματος Βαθμός 1 : ήπια παρουσία σήματος (παρουσία μονήρους αγγειακής κουκίδας) Βαθμός 2 : μέτρια παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων σε λιγότερο από το μισό του υμένα ) Βαθμός 3: έντονη παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων περισσότερο από το μισό του υμένα )

Βαθμός 0 : απουσία σήματος

Βαθμός 1 : ήπια παρουσία σήματος ( παρουσία μονήρους αγγειακής κουκίδας )

Βαθμός 2 : μέτρια παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων σε λιγότερο από το μισό του υμένα )

Βαθμός 3: έντονη παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων περισσότερο από το μισό του υμένα )

Ποσοτικοποίηση της αγγείωσης CFM/PDI σε μια επιλεγμένη περιοχή απο τον χρήστη.ελέγχεται η καλή δράση ενός φαρμάκου σε περιπτώσεις νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας εξετάζοντας τη μεταβολή του ποσοστού της αγγείωσης της ενεργούς φλεγμονής. Highlights: > Επαναλαμβανόμενη και αντικειμενική μέτρηση > Βοηθά στην παρακολούθηση ασθενών > Δίνει διαγνωστικές πληροφορίες. Features: > Δυνατότητα μέτρησης σε πολλαπλές εικόνες/video. > Δυνατότητα τοποθέτησης πολλαπλών περιοχών ενδιαφέροντος > Δυνατότητα χειροκίνητου σχηματισμού περιοχής ενδιαφέροντος και αποθήκευσης αυτής για επαναχρησιμοποίηση

Tι εξετάζουμε με το υπερηχογράφημα μετά τη θεραπευτική αγωγή παρουσία ή απουσία ενδοαρθρική συλλογής,κυρίως σε μεγάλες αρθρώσεις ( γόνατο, πδκ ) Υπερτροφία υμένα Υπεραιμία υμένα Η αιμάτωση μπορεί να βελτιωθεί πιο γρήγορα από την υπερτροφία του υμένα

Κορίτσι 2 ετών μετά έγχυση κορτιζόνης: αναφερόμενο άλγος στην αριστερή άρθρωση του γόνατος

Η αναγνώριση υποκλινικής νόσου με το υπερηχογράφημα μπορεί να διαφοροποιήσει την ταξινόμηση του ασθενούς, τη θεραπεία του καθώς και την παρακολουθησή του (Haslam KE, McCann LJ et all : the detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis : a pilot study Rheumatology 2010,49 : 123-127 ) (R J Wakefield, MJ Green et all :Should oligoarthritis be reclassified?ultrasound reveals a high prevalence of subclinicl disease.ann Rheum Dis 2004 ;63 :382-385 )

Συλλογή υγρού μετρίας ποσότητας με σημαντικού βαθμού πάχυνση του υμένα που παρουσιάζει κατά τόπους λαχνοοζώδεις προσεκβολές. Αυξημένη αιμάτωση παρατηρείται σχεδόν σε όλη την έκταση του υμένα κυρίως στο έξω πλάγιο κόλπωμα. Υποκλινική εντόπιση υμενίτιδας στο υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα της αριστερής κατά γόνυ άρθρωσης : μικρότερου βαθμού συγκριτικά με την αντίπλευρη

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η απεικόνιση παίζει σημαντικό ρόλο στην διάγνωση και στην παρακολούθηση της ΝΙΑ. Η ακτινογραφία παραμένει η εξέταση εκλογής για τις χρόνιες οστικές αλλοιώσεις και για τις διαταραχές ωρίμανσης του σκελετού. Η MRI είναι η καλύτερη μέθοδος απεικόνισης για τον διεξοδικό έλεγχο των αρθρώσεων. Το U/S με τα γνωστά του πλεονεκτήματα ( χαμηλό κόστος, άμεση εκτέλεση ) καταλαμβάνει σημαντική θέση στην διάγνωση της νόσου,στη σταδιοποιησή της αλλά και στην παρακολούθηση των παιδιών. Οι εξελίξεις στις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ΝΙΑ είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσες και δεν θα πρέπει να αφήνουν ασυγκίνητους τους νέους ακτινολόγους που ασχολούνται με τα παιδιά.

Ευχαριστώ πολύ