Πιστοποιητικό παιδιού για σχολείο και αθλητικές δραστηριότητες. Ποιος το δίνει. Κατευθυντήριες οδηγίες. Ειρήνη Αθ. Τζήμου Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Β Παιδιατρικής Κλινικής ΑΠΘ
Ερωτήματα Γιατί χρειαζόμαστε τακτικά πιστοποιητικά υγείας στους μαθητές; Γιατί χρειαζόμαστε προαθλητικό έλεγχο; Πρέπει το πιστοποιητικό να περιλαμβάνει έλεγχο του καρδιαγγειακού; Ποιος είναι ο υπεύθυνος για τον αρχικό έλεγχο του καρδιαγγειακού; Υπάρχουν θεσμικό πλαίσιο και κατευθυντήριες οδηγίες στη χώρα μας; Τι ισχύει διεθνώς;
Γιατί χρειαζόμαστε τακτικά ΠΥ στους μαθητές Στα πλαίσια προληπτικής ιατρικής φροντίδας 2 μορφές ιατρικής φροντίδας Α. Ιατρικός έλεγχος φαινομενικά φυσιολογικών παιδιών (screening) Β. Ιατρικός έλεγχος που γίνεται στα παιδιά σε ατομική βάση (ένα φάσμα ιατρικών εξετάσεων που μπορεί να κριθούν αναγκαίες αν υπάρχει απόκλιση από το φυσιολογικό)
Παλαιότερη θέση Ελλάδος Υποχρεωτική καρδιολογική εξέταση προ εγγραφής στο σχολείο. Χαρακτηρίστηκε παράλογη και επιστημονικά αβάσιμη Επιστημονική αβάσιμη καθώς καμία μελέτη ή άλλη ένδειξη δεν έχει δείξει ότι είναι αποτελεσματική στην πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου από καρδιακές αιτίες στα παιδιά αυτά. Υποχρεωτική οικονομική δαπάνη.
Θεσμικό πλαίσιο στην Ελλάδα (μαθητές) Ατομικό Δελτίο Υγείας μαθητών (ΑΔΥΜ) Νομοθετικά επιβεβλημένο απόλυτη προϋπόθεση με ποινή μάλιστα αποκλεισμού και αδικαιολόγητης απουσίας από το μάθημα της φυσικής αγωγής σε μη έγκαιρη συμπλήρωσή του κατά την εγγραφή α) στο Νηπιαγωγείο β) στις Α και Δ τάξεις Δημοτικού γ) στην Α τάξη Γυμνασίου δ) στην Α τάξη Λυκείου Από ποιους χορηγείται: ιατρούς των οικείων Κέντρων Υγείας ή Περιφερικών Γενικών Νοσοκομείων, ή των Ασφαλιστικών φορέων των γονέων, ή από ιδιώτες παιδιάτρους..και ιατρούς που παρακολουθούν την κατάσταση της υγείας των μαθητών. Φ.7/495/123484/Γ1/4-10-2010 εγκύκλιο του Υ.ΠΟ.ΠΑΙ.Θ
ΑΔΥΜ (αρφ.6/304/75662/γ1/ 21.5.2014, (ΦΕΚ 1296 τ. Β /2014 ) Για το σχολείο Για τον ιατρό
Ατομικό ιστορικό Κληρονομικό ιστορικό
Γιατί χρειαζόμαστε τον προαθλητικό έλεγχο
Χρειάζεται καρδιολογικός έλεγχος για χορήγηση πιστοποιητικού; 95% των αιφνίδιων θανάτων σε αθλητές <30 ετών αφορούν το καρδιαγγειακό σύστημα. Maron, BJ. Circulation 2007;115:1643-1655 Σε μεγάλη μελέτη, Ιταλοί ερευνητές ανέδειξαν 89% μείωση στους αιφνίδιους θανάτους κατά τη διάρκεια των 26 ετών προληπτικού ελέγχου (screening). Corrado D et al JAMA 2006; 296:1593-601
Αίτια αιφνιδίου θανάτου στους νέους Μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφικές, διατατικές) Μυοκαρδίτιδες Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών Σύνδρομο Marfan Στένωση ισθμού της αορτής Στένωση της αορτικής βαλβίδας Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδος Σύνδρομο προδιέγερσης (WPW) Σύνδρομο μακρού Q-T Χειρουργηθείσες κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες
Προαθλητικός έλεγχοςδιάκριση Ανταγωνιστική άθληση (competitive): συμμετοχή σε οργανωμένη ομάδα ή ατομικό άθλημα, με συστηματική προπόνηση και τακτικό ανταγωνισμό απέναντι σε άλλους, με έμφαση στη βέλτιστη και άριστη επίδοση. Μη συστηματική άθληση (informal, recreational): απουσία συστηματικής προπόνησης, μάλλον ψυχαγωγικού χαρακτήρα ενασχόληση, απουσία κινήτρου άριστων επιδόσεων. Η διάκριση είναι σημαντική καθώς ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αυξάνει ανάλογα με την ένταση άθλησης, ιδίως σε απότομη και μεγάλης έντασης φυσική δραστηριότητα σε απουσία προηγούμενης τακτικής άθλησης. Οι αιμοδυναμικές αλλαγές που συνοδεύουν την έντονη άσκηση, μπορεί να αποβούν μοιραίες σε παρουσία αδιάγνωστης υποκείμενης καρδιοπάθειας.
Θεσμικό πλαίσιο στην Ελλάδα (αθλητές) Μαθητική-Αθλητική Ταυτότητα Για συμμετοχή σε σχολικούς αγώνες Στοιχεία μαθητή και άθλημα συμμετοχής Ποιος το υπογράφει: ιατρός (δεν προσδιορίζεται ειδικότητα) Ο παραπάνω αθλητής-μαθητής μπορεί να συμμετέχει σε σχολικούς αγώνες χωρίς κίνδυνο για την υγεία του Οργανωμένη εξωσχολική άθληση Κάθε ομοσπονδία ή οργανωμένος αθλητικός σύλλογος χορηγεί διαφορετικό έντυπο ιατρικής γνωμοδότησης, στο οποίο ζητείται ενυπόγραφη πιστοποίηση από τον ιατρό, ότι ο αθλητής μπορεί να αθλείται χωρίς κίνδυνο ή σπανιότερα ότι είναι απλά υγιής. Αυτοσχεδιασμός των σωματείων για νομική τους προστασία ζητούν ενυπόγραφες βεβαιώσεις μηδενικού κινδύνου χωρίς προσδιορισμό είδους και έκτασης απαιτούμενου ελέγχου και την ειδικότητα του υπεύθυνου ιατρού.
Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες Αφορούν αποκλειστικά αθλητές που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα Διχογνωμία σχετικά με τη χρησιμότητα (costeffectiveness) της μαζικής χρήσης ηλεκτροκαρδιογραφήματος Όχι υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος αθλητών χωρίς ενδείξεις από ιστορικό και κλινική εξέταση Η μη συμμόρφωση των ιατρών με τις οδηγίες δεν στοιχειοθετεί ιατρική αμέλεια αλλά η εφαρμογή τους αποτελεί στοιχείο καλής ιατρικής πρακτικής 1. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 update. Circulation 2007;115:16 2. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J 2005; 26: 516-524 3. The Preparticipation Sports Evaluation. Am Farm Physician 2015;92(5): 371-6.
Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 update. Circulation 2007;115;16 Κατευθυντήριες οδηγίες Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA, 2007) Μόνο ιστορικό και κλινική εξέταση 12 σημεία (key prescreening elements) Ατομικό ιστορικό 1.Προκάρδιο άλγος/δυσφορία στην άσκηση 2.Ανεξήγητη συγκοπή ή προσυγκοπή 3.Δύσπνοια στην άσκηση 4.Ύπαρξη καρδιακού φυσήματος 5. Αυξημένη αρτηριακή πίεση Φυσική εξέταση 9. Καρδιακό φύσημα 10.Ψηλάφηση μηριαίων 11.Ευρήματα συμβατά με Marfan 12.Μέτρηση ΑΠ στον βραχίονα >1 θετική απάντηση Παραπομπή για καρδιολογική εκτίμηση Κληρονομικό ιστορικό 6. Πρόωρος θάνατος <50 ετών λόγω καρδιακής νόσου σε 1 συγγενή 7. Καρδιακή νόσος σε κοντινό συγγενή <50ετών 8. Ιστορικό σε μέλη της οικογένειας: υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, μακρού QT ή άλλες καναλοπάθειες, σύνδρομο Marfan ή κλινικά σημαντικές αρρυθμίες
Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC, 2005) Κληρονομικό ιστορικό Ατομικό ιστορικό Ενδελεχής κλινική εξέταση ΗΚΓ It has been shown that inclusion of an ECG is able to detect more underlying problems. Although it constitutes an added cost, it is still more cost-effective than screening without an ECG. Αρχικός έλεγχος κατά την είσοδο του αθλητή σε ηλικία 12-14 ετών και επανέλεγχος τουλάχιστον ανά 2ετία Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J 2005; 26: 516-524
JAMA. 2006 Oct 4;296(13):1593-601. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. Corrado D 1, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Abstract A nationwide systematic preparticipation athletic screening was introduced in Italy in 1982. The impact of such a program on prevention of sudden cardiovascular death in the athlete remains to be determined. OBJECTIVE: To analyze trends in incidence rates and cardiovascular causes of sudden death in young competitive athletes in relation to preparticipation screening. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: A population-based study of trends in sudden cardiovascular death in athletic and nonathletic populations aged 12 to 35 years in the Veneto region of Italy between 1979 and 2004. A parallel study examined trends in cardiovascular causes of disqualification from competitive sports in 42,386 athletes undergoing preparticipation screening at the Center for Sports Medicine in Padua (22,312 in the early screening period [1982-1992] and 20,074 in the late screening period [1993-2004]). MAIN OUTCOME MEASURES: Incidence trends of total cardiovascular and cause-specific sudden death in screened athletes and unscreened nonathletes of the same age range over a 26-year period. RESULTS: During the study period, 55 sudden cardiovascular deaths occurred in screened athletes (1.9 deaths/100,000 person-years) and 265 sudden deaths in unscreened nonathletes (0.79 deaths/100,000 person-years). The annual incidence of sudden cardiovascular death in athletes decreased by 89% (from 3.6/100,000 person-years in 1979-1980 to 0.4/100,000 person-years in 2003-2004; P for trend <.001), whereas the incidence of sudden death among the unscreened nonathletic population did not change significantly. The mortality decline started after mandatory screening was implemented and persisted to the late screening period. Compared with the prescreening period (1979-1981), the relative risk of sudden cardiovascular death in athletes was 0.56 in the early screening period (95% CI, 0.29-1.15; P =.04) and 0.21 in the late screening period (95% CI, 0.09-0.48; P =.001). Most of the reduced mortality was due to fewer cases of sudden death from cardiomyopathies (from 1.50/100,000 person-years in the prescreening period to 0.15/100,000 person-years in the late screening period; P for trend =.002). During the study period, 879 athletes (2.0%) were disqualified from competition due to cardiovascular causes at the Center for Sports Medicine: 455 (2.0%) in the early screening period and 424 (2.1%) in the late screening period. The proportion of athletes who were disqualified for cardiomyopathies increased from 20 (4.4%) of 455 in the early screening period to 40 (9.4%) of 424 in the late screening period (P =.005). CONCLUSIONS: The incidence of sudden cardiovascular death in young competitive athletes has substantially declined in the Veneto region of Italy since the introduction of a nationwide systematic screening. Mortality reduction was predominantly due to a lower incidence of sudden death from cardiomyopathies that paralleled the increasing identification of athletes with cardiomyopathies at preparticipation screening.
From: Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Screening Program JAMA. 2006;296(13):1593-1601. doi:10.1001/jama.296.13.1593 3.6 4.0 0.43 Figure Legend: During the study period, the annual incidence of sudden cardiovascular death decreased by 89% in screened athletes (P for trend <.001). In contrast, the incidence rate of sudden cardiovascular death did not demonstrate consistent changes over time in unscreened nonathletes.
Corrado D et al; Eur Heart J 2005
Γιατί ΗΚΓ; Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Corrado,D et al. Eur Heart J, 2010;31:243-59. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program Corrado D et al. JAMA 2006; 296:1593-601.
Η ετήσια επίπτωση του αιφνίδιου θανάτου από καρδιαγγειακά προβλήματα σε αθλητές είναι μικρότερη από την επίπτωση θανάτου στον γενικό πληθυσμό. Θέση της Δανίας όχι ΗΚΓ επενδύουν στην πρόληψη αυτοκτονιών, ανακοπής εκτός νοσοκομείου, κατάχρησης ναρκωτικών και χρήσης όπλων
Γιατί χωρίς ΗΚΓ οι κατευθυντήριες οδηγίες της AHA; Υπολογίζεται ότι 22 εκατομμύρια παιδιά ηλικίας 6-17 ετών συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες στις ΗΠΑ κάθε χρόνο. Οι περισσότεροι αν όχι όλοι οι αθλητές πρέπει κάθε χρόνο να κάνουν προαθλητικό έλεγχο ως προϋπόθεση για τη συμμετοχή τους Τι θα σήμαινε οικονομικά για τις ΗΠΑ ΗΚΓ σε όλα τα παιδιά ; 2 δισεκατομμύρια δολάρια
Άλλα συστήματα ελέγχου καρδιαγγειακής υγείας μαθητών Από το 1973 στην Ιαπωνία Θεσμοθετημένο πρόγραμμα μαζικού ελέγχου καρδιαγγειακής υγείας σε όλα τα παιδιά 7 και 13 ετών Ιστορικό (συμπεριλαμβανομένου ν. Kawasaki, Ρ.Π.), 4 απαγωγών ΗΚΓ και φωνοκαρδιογράφημα 10% των παιδιών παραπέμπεται περαιτέρω για εξειδικευμένο υπερηχοκαρδιογράφημα
Σημαντικό να θυμόμαστε Ένα σημαντικό ποσοστό αιφνίδιων θανάτων είναι ιδιαίτερα δύσκολο ή αδύνατο να προληφθούν ακόμα και αν έχει προηγηθεί λεπτομερής καρδιολογικός έλεγχος. ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ ΜΗΔΑΜΙΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ (ZERORISK) ΣΕ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ
Ερωτήματα-Απαντήσεις Γιατί χρειαζόμαστε προαθλητικό έλεγχο; Γιατί χρειαζόμαστε έλεγχο σε μαθητές; Πρέπει το πιστοποιητικό να περιλαμβάνει έλεγχο του καρδιαγγειακού; Ποιος είναι ο υπεύθυνος για τον αρχικό έλεγχο του καρδιαγγειακού; Υπάρχουν θεσμικό πλαίσιο και κατευθυντήριες οδηγίες στη χώρα μας; Τι ισχύει διεθνώς;
Συμπερασματικά ΑΔΥΜ: Εξαιρετική προσπάθεια και ευκαιρία τακτικής αξιολόγησης υγείας μαθητών Δεν είναι εξέταση ρουτίνας. Έμφαση στο ατομικό και κληρονομικό ιστορικό καθώς και ΑΠ, ψηλάφηση μηριαίων Έλλειψη ενιαίας πολιτικής σχετικά με τον έλεγχο παιδιών που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα. ΑΡΑ υπάρχει ανάγκη διαμόρφωσης κατευθυντήριων οδηγιών για ασφαλέστερη συμμετοχή όλων των παιδιών και εφήβων στις αθλητικές δραστηριότητες. ΜΕΧΡΙ ΤΟΤΕ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΑΣ ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΜΕ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ECS
Ευχαριστώ για την προσοχή σας