PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice 3. Abcesele hepatice 4. Traumatismele ficatului CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.) ETIOPATOGENIE CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui. Este format din cap ( scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima proglota exista organul genital plin cu oua ( embriofori). Fiecare ou este invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant). Ouale eliberate (sursa cea mai frecventă o reprezintă oaia)de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, il strabate ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre I - ficat (prima statie filtru, cea mai frecventă localizare); II - foarte rar = spre pulmon; III circulatia generala (creier, muschi, ). In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist, izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana proligera = anhista contine un lichid hidatic clar ca apa de stanca in care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental

sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta. MFP: Chistul hidatic hepatic este format din: PERICHIST stratul extern, produs de organul parazitat care izoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din: - zona externa: tesut hepatic: atelectaziat, comprimat - zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice) - zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei CUTICULA MEMBRANA PROLIGERA, aparţine parazitului, este o membrana anhistă, albă, gelatinoasă, elastică, formată din straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera (germinativa) care: - secreta lichidul hidatic - genereaza pe fata profunda = capsulele proligere = care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII. Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza nisipul hidatic (1cm 3 = 400 000 scolexi) LICHIDUL HIDATIC - clar ca apa de stancă are proprietati anafilactice ( toxic). In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au structura ca si vezicula mama (cuticula ) TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista: - in 60-80% in lobul drept hepatic - in 20% in segmentele laterale = Ø mari Localizarea Mediana dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare

Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul pleuro-pulmonar ( fistula bilio- bronsica) TABLOUL CLINIC: I - faza pretumorala: - sindrom alergic 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa 10 ani de evolutie): - IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE: - Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile ventrale) orizontalizeaza coastele cand Ø = mare - Percutie: freamatul hidatic: BRIANÇON + - Ascultatie: vibratia hidatica: SANTINI-FIANSCHI - IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT: - sindrom HTP - sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza parahidatica, papiloodita secundara) - IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT: -compres. freno-pleuro-pulmon( fistule biliobronsice = biliptizie) - IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI: - hepatomegalie. EXPLORARI PARACLINICE BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva. - Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic) ECOGRAFIC: imag.sugestivă de chist hidatic hepatic, rotundă, hipoecogenă, in care plutesc membrane RADIOLOGIC simplu evid.chh calcificat); - cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu; (arteriografia, splenoportografia)

SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu. INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA, ECODOPLER: - imagine inlocuit de spatiu EVOLUTIE COMPLICATII: - compresiuni: - cavo-suprahepatice - ductale, sistem V. Port - organele din jur - fistulizare; - suferinte biliare: Boala biliara: - icter recidivant prin ruptura chistului hidatic în căile biliare (cu evoluţie fără tratament către ciroza biliara) - dischinezii - colecistopatii parahidatice: - alitiazice sau litiazice - papiloodite scleroase - angiocolite recidivante suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice): - infectii: secundar fistulizarilor omoara Chistul hidatic hepatic Abces Hepatic - rupturile CHH(anunţată clinic prin colica hidatica): - în peritoneu induce = soc anafilactic - migrarea intacta in peritoneu a mbranei proligere - hidatidoperitonita (lichida) recidive, exitus - echinococoza secundara difuza - in pleura: - pleurezia hidatică - colepleurezia - pneumopatia hidatică - in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica (fistula biliobronsica)

- in colon: hidatidenterie - in sistemul pielocaliceal: hidatidurie TRATAMENT = CHIRURGICAL I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10, 20, apa oxigenata (H 2 O 2 ) II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA) evacuarea continutului hidatic III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica) Tratam. radical: - perichistectomia - ideala: Napolcov - dupa punctie-evacuare Constantini - perichistorezectia - (hepatectomia reglata) Tratam. conservator: - perichistectomie partiala - Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux = - Perichistogastrostomie - marsupializarea Lindemann-Landau - marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer) - reducere fara drenaj (copii) - reducere cu fixare la perete - reducere cu drenaj transomfalic (Burlui) - drenaj bipolar (Dévé) - drenaj biliar intern (papilosfincterotomia) - plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie TUMORILE FICATULUI Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom - chistadenom - papilom - Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos - angiom capilar - solitar, difuz - Tumori mixte: teratoame - Leziuni Tumor-like : - hiperplazia nodulara multipla - necroza anoxica pseudolobulara - hiperplazia nodulara focala - hematomul mezenchimului - Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic) - secundare (MTS) CANCERUL HEPATIC FORME ANATOMO-PATOLOGICE: 1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa - forma nodulara: mai multi noduli - forma difuza: ciroza carcinomatoasa 2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne

cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare galbena cenusie; consistenta crescuta] 3. Hepatocolangiomul (combina primele doua) TABLOUL CLINIC - sindrom de impregnatie neoplazica: astenie: anemie inapetenta scadere ponderala marcata febra de origine necunoscuta + sindrom dispeptic Suspectăm un hepatom malign un pacient care prezintă: - Durere in hipocondrul drept - Hepatomegalie (T) dureroasa - ICTER (50%) - Febră - Ascită Sau un pacient cunoscut cu ciroza cu evolutie lenta care brusc se agraveaza = CANCER = hepatom malign EXAMEN PARACLINIC: Biologic: - Anemie - Leucocitoza (10 000 + 80%PN) - Fosfataza alcalina crescuta - VSH - [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen) - Glicemia = scazuta - Ecografie: prezenta tumorii - Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = vasograma =amputatie vasculara

= hepatograma = evidentiaza tumora - Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora - C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala ) - RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala ) DIAGNOSTIC: - Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.; - Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg EVOLUTIE: insuficienta hepatica tromboza venei porte hemoragii intra-peritoneale infectii, casexie MTS viscerale (1 an MOARTE) TRATAMENT Tratamentul este CHIRURGICAL - exereza tumorii ± hepatectomie reglata - ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie) ± Radio-Chimioterapia CLASIFICARE ABCESELE FICATULUI 1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni) -cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine dupa un episod dizenteric)

2. Exista abcese: - primitive - secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni 3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta - acuta - cronica 1. Abcesul cu germeni piogeni ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii: - biliare (angiocolite, colecistite acute ) -ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit) -de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente Germenii: (ex ista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se propaga pe cale: - biliara - venos portala (trombi infectati) - arteriala - contiguitate si se localizeaza 80% = Lobul drept ANATOMIE PATOLOGICA Abcesul prezinta: - perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat) - continut (puroi) format din: = necroza tisulara

= leucocite: polinucleare neutrofile = germeni (induc aspectul puroiului) CLINICA: 1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale 2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept 3. Hepatomegalie 4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru) ± (angiocolita) La care, functie de localizare se poate adauga: 1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara. 2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie; EXAMEN PARACLINIC: - Leucocitoza, VSH crescuta - Hemocultura + (secundar cu? frison) - Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu: - Splenoportografia Arteriografia - Colangiografia; Computer Tomografia DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - abcese perihepatice - flegmoane perinefretice - colecistita acuta - pileflebita - pneumonia bazala dreapta COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard (grave) - organe cavitare - hemobilie

EVOLUTIE: - acuta - cronica - pileflebita - fistula bronsica vomica TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT + - chirurgical in: - colectii rezistente la ABT - complicatii - forme cronice (punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului ABG) - drenaj 2. Abcesul amœbian Este cauzat de Entamœba dysenteriae MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN) [exista si Hepatita amœbiana ] CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic DIAGNOSTIC: - examen clinic - examen - coproparazitologic - teste serologice specifice ptr Entamœba. EVOLUTIE: - supraacuta - acuta - cronica TRATAMENT: - medical: - Emetina - Metronidazol - chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces crescut de morbiditate. CLASIFICARE: - contuzii hepatice: - hematom subcapsular - contuzii superficiale - contuzii profunde (dilacerari) ± rupturi ligamentare ± rupturi ale vaselor mari hepatice, ± rupturi ale cailor biliare - plagi hepatice (profunde): - prin arma alba - prin arme de foc Obs.(exista si rupturi spontane ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza ) Rupturile ficatului Clasificare anatomopatologica: Gr. I: Rupturi capsulare Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande Traiect transfixiant nesangerand Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ Traiecte transfixiante sangerande Distructii tisulare subsegmentare Gr.IV: Fracturari tisulare lobare (Distructii tisulare lobare) Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA: 1. Sindromul socului traumatic, paloare. 2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in umar 3. Triada Finsterer: - bradicardie (paradoxal), la un pacient cu soc traumatic - HTA - icter 4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu - biliperitoneu 5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice Obs. Important: Durerile trădeaza topografia agentului vulnerant DIAGNOSTIC Exam. clinic + punctie lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu) Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza fuga de sg din vase; = colangiografie i.v.: evidentiaza fuga de sg din vase; Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora. TRATAMENT Tratamentul este chirurgical: - tamponament - hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare; - hepatectomie partiala (reglata) Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la: - clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor) - al pedicolului hepatic: (Pertes) - cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic - subhepatic - drenaj Kehr = util = previne fistula biliara - ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie) - refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr) - drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-jejunostomia sau - Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE LITIAZA BILIARA Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare. Clasificare: - litiaza cailor biliare intrahepatice - litiaza cailor biliare extrahepatice: - principale: litiaza canalului hepatocoledoc - accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic Etiopatogenie: 1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani. 2. Local litiaza apare in conditii de: - staza biliara: nucleul de cristalizare se transformă în calcul biliar atunci când: apare staza biliară - infectie biliară - compozitia chimica (modificata) a bilei: alterarea raportului colesterol/ acizi biliari:- colesterol Anatomie patologica: - acizi biliari 1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben - radio transparent - pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) negricios - Rx. opac - mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati) 2.Vezicula biliara - foarte rar perete colecistic este qvasinormal - frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:

- acuta: - forma catarala (congestie, edem) - forma flegmonoasa ( microabcese parietale) - forma gangrenoasa (necroza parietala) - cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre) - forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic) care contine Bila alba =(mucus+secretie parietala) 3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa - continut vesicular purulent, septic - bila alba : continut vesicular=mucus + secretie parietala (obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala) Clinica Litiaza biliara evolueaza in 3 etape: I. perioada sindromului dispeptic biliar II. perioada sindromului paroxistic = colica biliara III. perioada complicatiilor I. Sindromul dispeptic biliar: - gust amar matinal - intoleranta la: - grasimi, oua - branzeturi fermentate - greturi, varsaturi alimentare, bilioase, constipaţie -dureri postprandiale tardive (no cturne) in hipocondrul drept iradiate in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umărul drept. + astenie, somnolenta, migrene, urticarie, xantelasme II. Colica biliara (hepatica): DURERE - violentă, colicativă, cu exacerbări, pe fondul unui platou dureros permanent - localizata in hipocondrul drept - iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept, subscapular) umarul drept

la baza gatului - dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de 3 zile) Poate fi însoţită de CONTRACTURǍ localizată in hipocondrul drept =care induce - pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati= - se insoţeste de: - varsaturi bilioase, alimentare - intoleranta alimentara absoluta Paraclinic: - explorãri biologice: Hemoleucograma (~ leucocitoză) Bilirubina (T, D, I), GOT, GPT, F. Alcalină (oferă informaţii privind starea ficatului; - investigaţii imagistice: - Ecografia HBP, CT, RMN evidenţiază calculi în vezicula biliară şi informează asupra pereţilor acesteia; - Coledocoscopia evidenţiază conţinutul CBP şi poate preleva biopsie din leziunile parietale ale CBP constatate III. Perioada complicatiilor: - A. - inflamatorii (infectioase) B. - mecanice C. - degenerative A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ a) Colecistita acuta şi colecistita cronică: - 1. Colecistita acuta, este o complicaţie infecţioasă ( germeni implicați: E.Colli, Klebsiella, anaerobi, stafilococ), manifestată prin: - Clinic: - durere intensă în hipocondrul drept colica biliara - febra, ± frison - sindrom dispeptic biliar - Paraclinic: - leucocitoza cu PN

Evolutie Fără tratament: = plastron pericolecistic (o form ă de peritonita localizată) = formaţiune pseudotumorală inflamatorie în hipocondrul drept, subhepatică = făcând corp comun cu ficatul care reprezintă o urgenţă medicochirurgicală (ABT, refrigeratie locală, regim igieno-dietetic adecvat, urmat de tratament chirurgical = colecistectomie, drenaj subhepatic). Fără tratament plastronul devine abces care induce alterarea starii generale stare toxicoseptica şi care netratat poate induce septicemie sau perforează în: perete abdominal = fistulă biliară externă peritoneu = coleperitoneu peritonita biliară generalizată organe cavitare: tub digestiv fistulă biliodigestivă; prin traiectul fistulos poate migra un calcul în tubul digestiv inducând ileusul biliar, o formă de ocluzie intestinală mecanicăcare necesită tratament chirurgical în urgenţă. 2. Colecistita cronică (cu o evolutie clinică lentă, torpidă); care se poate prezenta sub două forme: hiperplazică şi scleroatrofică; colecistita cronică sclero-atrofică mai este denumită şi vezicula fragă. b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava stare presepticemica - dureri in hipocondrul drept - icter, - febra (± frison), - tahicardie, transpiratii + sindrom dispeptic biliar OBS: Se poate asocia cu insuficienta renală acută definind angiocolita uremigena = foarte gravă B. Complicatii mecanice (prin migrarea calculilor) - Migrarea şi blocarea unui calcul în zona infundibulului cistic/canal cistic obstrucţie hidrops vezicular (conţine bila alb ã ) infecţie hidropiocolecistitã.

- Migrarea şi blocarea unui calcul în CBP (calea biliară principală) sau în ampula lui Vater => icter mecanic - Blocarea ampulei lui Vater de un calcul pancreatita acutã de cauzã biliarã (edematoasã sau necrotico-hemoragicã). - Pasajele repetate ale unor calculi mici prin sfincterul Oddi procese sclero-inflamatorii şi distrofice = papilooddita scleroatroficã. HIDROPSUL VEZICULAR Este o complicaţie mecanică prin obstruarea canalului cistic, izolând astfel vezicula biliară care devine hidropică, va fi ocupată de bila albă, un lichid alb, filant, în tensiune şi care fără tratament va evolua prin infecţie către hidropiocolecistită acută cu plastron pericolecistic (o formă de peritonită localizată) care reprezintă o urgenţă medicochirurgicală. LITIAZA CBP Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai multor calculi (uneori asistam la o impietruire a coledocului ( Caroli ); Cel mai frecvent litiaza CBP este secundară unei litiaze veziculare, prin migrarea unui calcul din colecist dar, mai rar, poate fi şi litiaza CBP primitivă, atunci cănd nu este însoţită de o litiază veziculară sau după ablaţia (excizia) chirurgicală a colecistului, calculii formându-se la nivelul coledocului. Calculii căii biliare principale au sediul mai frecvent în segmental retroduodeno-pancreatic al coledocului. Calculii căii biliare principale, după mobilitate pot fi pasabili (însoţiţi clinic de colica biliară) şi nonpasabili care vor evolua către împietruirea coledocului ( urmată de instalarea lentă a icterului mecanic) sau prin anclavarea unuia sau a mai multor calculi la nivelul papilei duodenale + spasm + edem inflamator, urmată de instalarea bruscă a icterului mecanic; Clinic: - COLICA BILIARA: - primitive;

- frecvent secundara migrarii calculilor din vezicula biliara); - ICTERUL MECANIC prin împietruirea coledocului (urmată de instalarea lentă a icterului mecanic) sau prin anclavarea unuia sau a mai multor calculi la nivelul papilei duodenale + spasm + edem inflamator, urmată de instalarea bruscă a icterului mecanic; + Scaune decolorate si Urini hipercrome; + Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza; + Alterarea starii generale; + Sindrom dispeptic. - PANCREATITA ACUTǍ: apariţia tabloului de pancreatită acută este posibilă prin prezenţa unui calcul la nivelul ampulei lui Vater care împiedică, parţial sau total drenajul secreţiei pancreatice în duoden, declanşând o pancreatită acută. Biologic: - Bilirubinemie T= (pe seama Bilirubinemiei Directe= ) - Fosfataza alcalina = Icter Mecanic litiazic (OBS. Fosfataza acida= si VSH= in Icter Mecanic neoplazic) + colesterol = ; calcemie = ; β-globuline = + Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus (+Pranz Boyden) - prezenta: - ex bacter: germeni = septica - ex parazitol = LAMBLIA - ex chimic: Calculi, Nisip Imagistic: - ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P. - Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia - duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater - ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater = poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna - COLEDOCOSCOPIA = permite vizualizarea coledocului, a pereţilor şi conţinutului acestuia şi biopsia eventualelor leziuni identificate în scopul diagnosticării acestora.

- ERCP (coledocopancreatografia endoscopică retrogradă) este indicată atunci când se suspectează o afecţiune a canalului coledoc sau/şi a canalului Wirsung (litiază, tumori, etc). C) Complicaţii perforative: apariţia fistulelor: fistule bilio-biliare (colecisto-coledociene, bilio-duodenale, fistule: bilio-colice, bilio-cutanatã rar; ileusul biliar ca urmare a unei fistule bilio-digestive calculul migrează în duoden intestin subţire => ocluzie înaltã D) Complicatii degenerative (Calculo Cancer) Litiaza biliara = stare precanceroasă. Histopatologic sunt Epitelioame. - CANCER AL COLECISTULUI: tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie - inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic: :- fosfataza acida =, VSH= - ecografie, C.T., RMN.= evident tumora. - CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) : Clinic: icter ondulant prurit sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie; - inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic Laborator: -fosfatazaacida =, VSH =, H.oculte = prez; Endoscopie coledocoscopie = evident tumora Biopsie (ERCP) = poate confirma dg. Diagnostic diferential: - diskineziile biliare

- colecistitele nelitiazice - colica: - renala dreapta - apendiculara - menstruala - saturnina - colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat. - colica din infarct enteromezenteric - colica din pancreatita acuta - icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C ): evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=, TGO, TGP=. - mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = - vezicula biliara nepalpabila - imagistic(eco, CT, RMN): evid litiaza - neoplazic:- fosfataza acida =, VSH= - imagistic(eco, CT, RMN): evid tumora [Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic: - nu exista durere - nu exista febra -exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa) TRATAMENT Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL: Obs. Litiaza biliara: necomplicată reprezintă o stare precanceroasă TRATAMENT: - Tratamentul colicii biliare: antispastice, antiinflamatorii, antalgice, = cocktail litic + ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine) - Disoluţia chimicã a calculilor: administrarea de acizi biliari ( ac. Chenodezoxicolic, ursodezoxicolic).- numai pt. calculii bogaţi în colesterol şi saraci în calciu. Durata tratamentului: 1 an. ( rãspuns terapeutic= cca 17 %)

- Litotriţia extracorporealã (1985): mai multe şedinţe a 30 min. (1500 unde de şoc/şedinţã. - Litotriţia percutanã şi litotriţie endocolecisticã prin ultrasunete, unde electro-hidraulice sau laser. - Tratament chirurgical: colecistectomia clasicã sau laparoscopicã (modalitãţi: anterogradã, retrogradã sau mixtã=bipolară). - COLECISTECTOMIA (clasică sau laparoscopică) Reprezintă excizia chirurgicală a colecistului şi a canalului cistic; Este indicată în litiaza veziculară si în colecistita litiazică cronică; În Plastronul pericolecistic în prima etapă ( în scopul răcirii inflamaţiei pericolecistice) poate beneficia de tratament medicamentos: (ABT, refrigeraţie locală şi regim igieno-dietetic adecvat), urmat de tratam chirurgical = COLECISTECTOMIA. - COLEDOCOLITOTOMIA constă în coledocotomie, identificarea calculilor în CBP şi extragerea în totalitate a acestora, urmată fie de drenaj Kehr (drenajul CBP cu ajutorul unui tub de dren special tubul de dren Kehr-) fie de o derivaţie biliodigestivă ( ABD): anastomoză coledocoduodenală ( CDA)sau hepaticojejunală (HJA). Este indicată in litiaza CBP care reprezintă o complicaţie a litiazei veziculare sau a colecistitei litiazice cronice. - PAPILOSFINCTEROTOMIA: - transduodenala (chirurgie deschisa clasica) - endoscopică (ERCP) (indicate in calcul restant in CBP sau stenoza papilei duodenale) - DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA CHILD sau WHIPPLE : indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie = ampulomul vaterian). - COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.