ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ ΦΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΣΑΠΣΤΦΙΑΚΨΝ ΠΟΤΔΨΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΨΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ

ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ ΦΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΣΑΠΣΤΦΙΑΚΨΝ ΠΟΤΔΨΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΨΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΕΠΙΠΣΨΗ ΜΙΚΡΗ ΜΕΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΨΝΙΑ (ASD) Η ΑΝΟΙΦΣΟΤ ΨΟΕΙΔΟΤ ΣΡΗΜΑΣΟ (PFO) ΣΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ. ΔΙΑΓΝΨΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ. ΑΠΨΣΕΡΗ ΠΡΟΓΝΨΗ ΟΥΙΑ ΙΨΑΝΝΙΔΟΤ ΕΠΙΒΛΕΠΨΝ ΚΑΘΗΓΗΣΗ: ΥΨΣΗ ΠΑΠΑΦΡΗΣΟΤ Μέλη Σριμελούσ Επιτροπήσ: ΑΝΔΡΕΑ ΓΙΑΝΝΟΠΟΤΛΟ ΜΙΡΑΝΣΑ ΑΘΑΝΑΙΟΤ ΜΕΣΑΞΑ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΤΝΙΟ 2012

Σοθία Ιωαννίδου 2

Περιεχόμενα Παπάπηημα... 4 ΠΔΡΗΛΖΦΖ... 6 ABSTRACT... 7 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ... 8 EΗΑΓΧΓΖ... 8 ΤΥΝΟΣΖΣΑ... 8 ΓΔΝΔΣΗΚΖ... 9 ΔΜΒΡΤΟΛΟΓΗΑ... 10 Δμβπςική κςκλοθοπία... 12 ΣΑΞΗΝΟΜΖΖ ΜΔΟΚΟΛΠΗΚΖ ΔΠΗΚΟΗΝΧΝΗΑ... 13 Σαξινόμηζη με βάζη ηο μέγεθορ... 15 ΑΝΟΗΥΣΟ ΧΟΔΗΓΔ ΣΡΖΜΑ ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ... 16 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΜΔΟΚΟΛΠΗΚΖ ΔΠΗΚΟΗΝΧΝΗΑ... 17 Παθοθςζιολογία μεηά ηη γέννηζη... 19 ΑΝΔΤΡΤΜΑ ΜΔΟΚΟΛΠΗΚΟΤ ΓΗΑΦΡΑΓΜΑΣΟ... 20 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ASD... 23 ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ PFO... 24 Ζλεκηποκαπδιογπάθημα (ΖΚΓ)... 24 Ακηινογπαθία θώπακορ... 26 Τπεπησογπάθημα καπδιάρ... 26 Μαγνηηική ηομογπαθία καπδιάρ... 27 Καπδιακόρ καθεηηπιαζμόρ... 28 Δνδείξειρ για ηη ζύγκλειζη ηηρ μεζοκολπικήρ επικοινωνίαρ... 28 ΘΔΡΑΠΔΗΑ... 28 Γιαδεπμική ζύγκλειζη-υειποςπγική ανηιμεηώπιζη... 29 Φάπμακα... 30 Γπαζηηπιόηηηα... 30 ΠΡΟΓΝΧΖ... 30 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ... 32 ΚΟΠΟ... 32 ΜΔΘΟΓΟ... 32 ΣΑΣΗΣΗΚΖ ΑΝΑΛΤΖ... 33 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ... 34 ΤΕΖΣΖΖ... 39 Πεπιοπιζμοί ηηρ μελέηηρ... 41 Σοθία Ιωαννίδου 3

ΤΜΠΔΡΑΜΑ... 42 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 43 Παράρτημα ASD PFO RBBB ΖΚΓ Σ1 Σ2 Μεζοκολπική επικοινωνία Ανοισηό ωοειδέρ ηπήμα Αποκλειζμόρ δεξιού ζκέλοςρ Ζλεκηποκαπδιογπάθημα Ππώηορ καπδιακόρ ηόνορ Γεύηεπορ καπδιακόρ ηόνορ Σοθία Ιωαννίδου 4

Σοθία Ιωαννίδου 5

ΠΕΡΙΛΗΧΗ Η μεςοκολπικό επικοινωνύα (ASD) και το ανοιχτό ωοειδϋσ τρόμα (PFO) ςυμπεριλαμβϊνονται μεταξύ των πιο ςυχνών ςυγγενών καρδιοπαθειών ςτην παιδικό ηλικύα. Σκοπόσ τησ παρούςασ εργαςύασ εύναι η μελϋτη τησ επύπτωςησ τησ μικρόσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ και του ανοιχτού ωοειδούσ τρόματοσ ςτα παιδιϊ τησ Βορεύου Ελλϊδοσ και η αξιολόγηςη ευρημϊτων, όπωσ η ανεύρεςη αποκλειςμού δεξιού ςκϋλουσ ςτο ηλεκτροκαρδιογρϊφημα και του διχαςμού του δεύτερου καρδιακού τόνου κατϊ την ακρόαςη ωσ διαγνωςτικϊ εργαλεύα ανωμαλιών του μεςοκολπικού διαφρϊγματοσ. Τϋλοσ, ϋγινε καταγραφό των περιςτατικών, ςτα οπούα επόλθε αυτόματη ςύγκλειςη του μεςοκολπικού ελλεύμματοσ, καθώσ και οι περιπτώςεισ, ςτισ οπούεσ διαπιςτώθηκε ανεύρυςμα του μεςοκολπικού διαφρϊγματοσ με ςκοπό τη μελϋτη τησ ϋκβαςησ τησ ASD και του PFO. Μϋθοδοσ: Πρόκειται για αναδρομικό μελϋτη 271 παιδιών (από τη γϋννηςη ϋωσ 15 ετών) τησ Βορεύου Ελλϊδοσ με πρωτοδιαγνωςμϋνη μεςοκολπικό επικοινωνύα ό ανοιχτό ωοειδϋσ τρόμα. Αποτελϋςματα-Συμπερϊςματα: Στη μελϋτη μασ διαπιςτώθηκε ότι η επύπτωςη τησ μικρόσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ (ASD) ό του ανοιχτού ωοειδούσ τρόματοσ (PFO) ςτον παιδικό πληθυςμό τησ Βορεύου Ελλϊδοσ εύναι 15,8%. Διαπιςτώθηκε, επύςησ, ότι η παρουςύα διχαςμού του δεύτερου καρδιακού τόνου ςε ςυνδυαςμό με την παρουςύα αποκλειςμού του δεξιού ςκϋλουσ ςτο ηλεκτροκαρδιογρϊφημα αποτελούν ενδεύξεισ για την περαιτϋρω διερεύνηςη ανωμαλιών ςτο μεςοκολπικό διϊφραγμα. Αυτόματη ςύγκλειςη του μεςοκολπικού διαφρϊγματοσ παρατηρόθηκε ςτο 20% των παιδιών με δευτερογενό ASD και ςτο 7,4 % των παιδιών με PFO. Διαπιςτώθηκε, επύςησ, ότι τα παιδιϊ με μικρό ASD εύχαν 16 φορϋσ υψηλότερη πιθανότητα να εμφανύςουν ανεύρυςμα ςτο μεςοκολπικό διϊφραγμα. Σοθία Ιωαννίδου 6

ABSTRACT Atrial septal defects and patent foramen ovale are considered to be among the most common congenital heart disorders. The purpose of this study is to define the frequency of small atrial septal defects and patent foramen ovale in children of North Greece and to assess findings like right bundle branch block on the electrocardiogram and splitting of the second heart sound as diagnostic tools for the disorders of atrial septum. Finally, the cases of spontaneous closure of the atrial septal defects were recorded as well as the cases which were characterized by the presence of aneurysm of atria septum in order to study the natural course of atria septal defects and patent foramen ovale. Methods: a retrospective study was performed in 271 children of North Greece that were diagnosed for the first time with atrial septal defect or patent foramen ovale. Results-Conclusions:. In our study we found that the frequency of small atrial septal defects and patent foramen ovale in children of North Greece is 15,8%. We also found that splitting of the second heart sound and the presence of right bundle branch block indicate searching for atrial septum disorders. Spontaneous closure of atrial septal defect was observed in 20% of children with secundum ASD and in 7,4% of children with PFO. We also found that children with small ASD had 16 times more possibilities to obtain aneurysm at the atrial septum. Σοθία Ιωαννίδου 7

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟ EΙΑΓΨΓΗ Οι ςυγγενεύσ καρδιοπϊθειεσ εύναι ανωμαλύεσ ςτη διϊπλαςη τησ καρδιϊσ που απαντώνται ςε ποςοςτϐ 7-10 περιςτατικϊ ςε κϊθε 1000 γεννόςεισ 1. Η παθολογικό ανϊπτυξη των εμβρυολογικών ενδοκαρδιακών ιςτών καταλόγει ςε ποικιλύα ελλειμμϊτων. Εξ αυτών τα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ χαρακτηρύζονται απϐ μύα παθολογικό επικοινωνύα μεταξϑ του αριςτεροϑ και του δεξιοϑ κϐλπου. Το 1513 ο Leonardo da Vinci περιϋγραψε ςε νεκροτομικϋσ μελϋτεσ την παρουςύα διϊτρητων καναλιών ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα, αναφερϐμενοσ ςε περιπτώςεισ ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ (PFO) 2. Το 1875 ο Karl Rokitansky περιϋγραψε την παρουςύα ελλειμμϊτων ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα και διαχώριςε μϊλιςτα το πρωτογενϋσ απϐ το δευτερογενϋσ ϋλλειμμα 3, ενώ οι κατηγορύεσ τησ ASD περιγρϊφηκαν για πρώτη φορϊ το 1941 απϐ τον Bedford 4. Στη δεκαετύα του 1950 ϋγινε η πρώτη επιτυχόσ, ανοιχτό χειρουργικό αποκατϊςταςη ςε ASD και ςτα μϋςα του 1980 πραγματοποιόθηκαν οι πρώτεσ προςπϊθειεσ θεραπευτικοϑ καθετηριαςμοϑ 5. Το ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα εύναι γνωςτϐ απϐ την εποχό του Γαληνοϑ. Το 1564 ϋνασ Ιταλϐσ χειρουργϐσ, ο Leonardi Botali, περιϋγραψε πρώτοσ την παρουςύα του ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ κατϊ τη γϋννηςη, χωρύσ να εύναι γνωςτϐσ ο ρϐλοσ του κατϊ την εμβρυικό ζωό. Το 1877 ο Cohnheim ςυςχϋτιςε την παρϊδοξη εμβολό με την παραμονό του PFO 6. Τα τελευταύα χρϐνια με την ευρεύα χρόςη του υπερηχογραφόματοσ, η παρουςύα ASD και PFO διαπιςτώνεται πολλϋσ φορϋσ τϐςο ςε παιδιϊ ϐςο και ςε ενόλικεσ ωσ τυχαύο εϑρημα ςε εξϋταςη ρουτύνασ. ΤΦΝΟΣΗΣΑ Το 80% του γενικοϑ πληθυςμοϑ ϋχει ακϋραιο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα. Στο υπϐλοιπο 20% εκτιμϊται ϐτι υπϊρχει εύτε ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα (15%) εύτε μεςοκολπικό επικοινωνύα (ASD). Η μεςοκολπικό επικοινωνύα αποτελεύ τη δεϑτερη ςε ςυχνϐτητα ςυγγενό καρδιοπϊθεια μετϊ τη μεςοκοιλιακό επικοινωνύα ςτα παιδιϊ με ποςοςτϐ απϐ 0.67-2.1 ανϊ 1000 γεννόςεισ ζώντων παιδιών. Τα δευτερογενό ελλεύμματα Σοθία Ιωαννίδου 8

αντιςτοιχοϑν ςτο 70% των ASD και εμφανύζονται πιο ςυχνϊ ςτα κορύτςια (κορύτςια/ αγϐρια: 2/1), ενώ τα ελλεύμματα του φλεβώδουσ κϐλπου και τα πρωτογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςυνιςτοϑν το καθϋνα το 3-4% των ASD. Τα ελλεύμματα του ςτεφανιαύου κϐλπου εύναι εξαιρετικϊ ςπϊνια ςτα παιδιϊ 1. ΓΕΝΕΣΙΚΗ Το εφτϊ με δϋκα τοισ εκατϐ των ASD παρατηροϑνται ςε μϋλη τησ ύδιασ οικογϋνειασ 7. Έχουν ςυςχετιςθεύ διϊφορεσ μεταλλϊξεισ με την παρουςύα ASD, Εικόνα 1:ςποπλαζηικόρ ανηίσειπαρ (ΔΕ) ζε βπέθορ 6 μηνών με ζ. Holt-Oram. ϐπωσ μεταλλϊξεισ ςτο γονύδιο TBX5, που θεωροϑνται υπεϑθυνεσ για το ςϑνδρομο Holt-Oram (heart-hand syndrome). Το ςϑνδρομο αυτϐ κληρονομεύται με αυτοςωμικϐ, κυρύαρχο χαρακτόρα και περιλαμβϊνει βλϊβεσ ςτα οςτϊ των ϊνω ϊκρων (κερκύδα, αντύχειρασ, οςτϊ του καρποϑ) και παρουςύα δευτερογενοϑσ ελλεύμματοσ ASD. Η ςυχνϐτητα του ςυνδρϐμου Holt-Oram υπολογύζεται ςε 0.95 ςε 100.000 γεννόςεων και το 85% των περιπτώςεων αποδύδονται ςε αυτϐματεσ μεταλλϊξεισ 8,9. Οι μεταλλϊξεισ ςτο γονύδιο TBX5 (που βρύςκεται ςτο μακρϐ ςκϋλοσ του χρωμοςώματοσ 12 ςτη θϋςη 12q24) οδηγοϑν ςτην παραγωγό μύασ πρωτεϗνησ, η οπούα δεν αλληλεπιδρϊ πλϋον με την πρωτεϗνη Gata-4. Η τελευταύα παύζει ςημαντικϐ ρϐλο κατϊ την εμβρυικό ζωό ςτη μορφοπούηςη του κολποκοιλιακοϑ καναλιοϑ και τησ δεξιϊσ κοιλύασ 10. Μεταλλϊξεισ ςτην κωδικοπούηςη τησ πρωτεϗνησ Gata-4 ϋχουν ςυςχετιςθεύ με παρουςύα ελλειμμϊτων ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα, ϊλλα και με ϊλλεσ ςυγγενεύσ βλϊβεσ, ϐπωσ μεςοκοιλιακό επικοινωνύα, ελλεύμματα ςτα κολποκοιλιακϊ διαφρϊγματα, ανεπϊρκεια κολποκοιλιακών βαλβύδων και ςτϋνωςη τησ πνευμονικόσ βαλβύδασ 11,12. Άλλεσ μεταλλϊξεισ, που ϋχουν μελετηθεύ, αφοροϑν το γονύδιο MYH6, το οπούο κωδικοποιεύ τη βαριϊ αλυςύδα τησ μυοςύνησ. Το γονύδιο αυτϐ παύζει ςημαντικϐ ρϐλο κατϊ το ςχηματιςμϐ των κϐλπων και η παρουςύα μεταλλϊξεων ϋχει ςυςχετιςθεύ με εμφϊνιςη ASD 13. Σοθία Ιωαννίδου 9

Τϋλοσ η παρουςύα ASD παρατηρεύται ςε πολλϊ ςϑνδρομα, ϐπωσ το ςϑνδρομο Down, Noonan, Treacher Collins, Turner, CHARGE, Ellis-van Creveld, Rubinstein-Taybi, Kabuki, Williams, Goldenhar, τριςωμύα 13 και 18. Σημειώνεται ϐτι ςτο ςϑνδρομο Down ςυχνϊ απαντϊται το πρωτογενϋσ ϋλλειμμα και το κοινϐ κολποκοιλιακϐ κανϊλι, ενώ εξαιρετικϊ ςπϊνια απαντϊται το ϋλλειμμα του φλεβώδουσ κϐλπου 14. Τα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ϋχουν ςυςχετιςθεύ επύςησ και με νοςόματα τησ μητϋρασ, ϐπωσ φαινυλκετονουρύα, διαβότη κϑηςησ, εμπϑρετεσ λοιμώξεισ κατϊ την κϑηςη, καθώσ και με την ϋκθεςη τησ μητϋρασ ςε διϊφορουσ περιβαλλοντολογικοϑσ παρϊγοντεσ, ϐπωσ φϊρμακα (αντιεπιληπτικϊ, μη ςτεροειδό αντιφλεγμονώδη) ό ϋκθεςη ςε οργανικοϑσ διαλϑτεσ. Επύςησ η μεςοκολπικό επικοινωνύα ϋχει παρατηρηθεύ και ςε βρϋφη με ςϑνδρομο αλκοολικόσ αλκοϐλησ 14.. ΕΜΒΡΤΟΛΟΓΙΑ Το καρδιαγγειακϐ ςϑςτημα αρχύζει να αναπτϑςςεται ςτα τϋλη τησ τρύτησ εβδομϊδασ, ενώ η αρχϋγονη καρδιϊ αρχύζει να χτυπϊ την 21 η ό την 22 η ημϋρα. Η καρδιϊ χωρύζεται μεταξϑ τησ τϋταρτησ και τησ ϋκτησ εβδομϊδασ ςε τϋςςερισ θαλϊμουσ: το φλεβώδη κϐλπο, τον κϐλπο, την κοιλύα και τον καρδιακϐ βολβϐ. Απϐ την εξϋλιξη του φλεβώδουσ κϐλπου προκϑπτει ο δεξιϐσ κϐλποσ με τον ςτεφανιαύο κϐλπο και το δεξιϐ ωτύο, ενώ ο αριςτερϐσ κϐλποσ και οι τϋςςερισ πνευμονικϋσ φλϋβεσ προϋρχονται απϐ την αρχϋγονη πνευμονικό φλϋβα. Η διαίρεςη του αρχέγονου κόλπου. Στην κολποκοιλιακό περιοχό τησ καρδιϊσ αναπτϑςςονται δϑο τοπικϋσ αθρούςεισ μεςεγχϑματοσ, οι οπούεσ ονομϊζονται ενδοκαρδιακϊ προςκϋφαλα. Αυτϊ αναπτϑςςονται το ϋνα προσ το ϊλλο και ςυνενώνονται διαιρώντασ τον κολποκοιλιακϐ ςωλόνα ςε δεξιϐ και αριςτερϐ κολποκοιλιακϐ ςωλόνα. Πριν απϐ την ϋνωςη του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ (septum primum) με αυτϊ τα προςκϋφαλα, δημιουργεύται μύα επικοινωνύα μεταξϑ του δεξιοϑ και του αριςτεροϑ ημιμορύου του αρχϋγονου κϐλπου, αρχικώσ μϋςω του πρωτογενοϑσ τρόματοσ και αργϐτερα μϋςω του δευτερογενοϑσ και του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Καθώσ το πρωτογενϋσ διϊφραγμα ενώνεται με τα ενδοκαρδιακϊ Σοθία Ιωαννίδου 10

προςκϋφαλα, τα οπούα αποφρϊςςουν το πρωτογενέσ τρήμα (ostium primum), το ανώτερο τμόμα του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ κατακερματύζεται δημιουργώντασ ϋνα νϋο ϊνοιγμα, το δευτερογενέσ τρήμα Εικόνα 2:εμβπςογένεζη μεζοκολπικού διαθπάγμαηορ (ostium secundum). Στη ςυνϋχεια, καθώσ αναπτϑςςεται αυτϐ το κυκλικϐ τρόμα, μϋςα ςτον κϐλπο δεξιϊ του πρωτογενοϑσ τρόματοσ αναπτϑςςεται μύα ϊλλη ημιςεληνοειδοϑσ ςχόματοσ πτυχό, που ονομϊζεται δευτερογενέσ διάφραγμα (septum secundum). Το δευτερογενϋσ διϊφραγμα επικαλϑπτει το δευτερογενϋσ τρόμα, το ϊνοιγμα του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ. Υπϊρχει ακϐμη ϋνα ϊνοιγμα, μεταξϑ του ελεϑθερου χεύλουσ του δευτερογενοϑσ διαφρϊγματοσ και του ραχιαύου τοιχώματοσ του κϐλπου, το οπούο ονομϊζεται ωοειδέσ τρήμα. Σε αυτϐ το ςτϊδιο τα υπολεύμματα του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ ϋχουν όδη ςχηματύςει την πτερυγοειδό βαλβύδα του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Εν κατακλεύδι, ςημειώνεται ϐτι απϐ εμβρυολογικό ϊποψη, η αριςτερό πλευρϊ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ προϋρχεται απϐ το πρωτογενϋσ διϊφραγμα, ςτο οπούο ςχηματύζεται μύα οπό, το δευτερογενϋσ μεςοκολπικϐ τρόμα. Το τελευταύο βρύςκεται μπροςτϊ και επϊνω απϐ το ωοειδϋσ τρόμα, το οπούο ςχηματύζεται απϐ το δευτερογενϋσ διϊφραγμα και καταλαμβϊνει τη δεξιϊ Σοθία Ιωαννίδου 11

πλευρϊ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ. Ο ιςτϐσ του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ βρύςκεται αριςτερϊ απϐ το ωοειδϋσ τρόμα, χρηςιμεϑει ωσ βαλβύδα δύκην πτερυγύου, η οπούα ςυνόθωσ μετϊ τη γϋννηςη ενςωματώνεται ςτο ωοειδϋσ τρόμα και το «ςφραγύζει». Εϊν δε ςυμβεύ αυτϐ, παραμϋνει ανοιχτϐ το ωοειδϋσ τρόμα, γεγονϐσ που ςυμβαύνει περύπου ςτο 10% του πληθυςμοϑ. Κατϊ την εμβρυογϋνεςη, λοιπϐν, τα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ μπορεύ να οφεύλονται: α) ςε υπϋρμετρη απορρϐφηςη του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ, β) ςε ανεπαρκό ανϊπτυξη του δευτερογενοϑσ διαφρϊγματοσ ό γ) ςε ςυνδυαςμϐ και των δϑο 15,16. Εμβρυική κυκλοφορία Η εμβρυώκό καρδιακό παροχό υπολογύζεται ςτα 200 ml/kg/min. Αντύθετα με τον ενόλικα, η εμβρυώκό καρδιακό παροχό εύναι αποκλειςτικϊ εξαρτώμενη απϐ τον καρδιακϐ ρυθμϐ και ϐχι απϐ τον ϐγκο παλμοϑ. Εικόνα 3: Εμβπςική κςκλοθοπία Σοθία Ιωαννίδου 12

Το χαρακτηριςτικϐ τησ εμβρυώκόσ κυκλοφορύασ εύναι η ϑπαρξη τριών αναςτομώςεων: του φλεβώδουσ πϐρου, του αρτηριακοϑ (ό Βοτϊλλειου) πϐρου και του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Ο φλεβώδησ πϐροσ προςϊγει το αύμα τησ ομφαλικόσ φλϋβασ ςτην κϊτω κούλη φλϋβα και απϐ εκεύ ςτον δεξιϐ κϐλπο. Ο αρτηριακϐσ πϐροσ μεταφϋρει το αύμα που παρακϊμπτει την πνευμονικό κυκλοφορύα προσ την κατιοϑςα αορτό. Τϋλοσ, το ωοειδϋσ τρόμα προςϊγει το οξυγονωμϋνο αύμα του δεξιοϑ κϐλπου ςτον αριςτερϐ κϐλπο και απϐ εκεύ ςτην αριςτερό κοιλύα. Στην ώριμη εμβρυώκό καρδιακό λειτουργύα το 40% τησ φλεβικόσ επιςτροφόσ που ειςϋρχεται ςτον δεξιϐ κϐλπο, πηγαύνει κατευθεύαν ςτον αριςτερϐ κϐλπο διαμϋςου του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Το ποςοςτϐ αυτϐ υποχωρεύ ςτο 20% ςτισ 38 εβδομϊδεσ κϑηςησ. Απϐ τον αριςτερϐ κϐλπο πηγαύνει ςτην αριςτερό κοιλύα και απϐ εκεύ ςτην αορτό και διανϋμεται ςτον εγκϋφαλο, ςτα κοιλιακϊ ςπλϊχνα και ςτα ϊκρα. Αύμα που ωθεύται απϐ τον δεξιϐ κϐλπο προσ την δεξιϊ κοιλύα πηγαύνει ςτην πνευμονικό αρτηρύα, ϐπου περνϊ εύτε προσ την αορτό, μϋςω του αρτηριακοϑ πϐρου, εύτε προσ τα πνευμονικϊ αγγεύα. Ο αρτηριακϐσ και ο φλεβώδησ πϐροσ κλεύνουν ςε δϑο περύπου εβδομϊδεσ μετϊ τον τοκετϐ, ενώ το ωοειδϋσ τρόμα κλεύνει ςε διϊςτημα λύγων μηνών. Σε οριςμϋνα ϊτομα μπορεύ να παραμεύνει ςε κϊποιο βαθμϐ ανοικτϐ ϋωσ την ενόλικη ζωό. Μετϊ τον τοκετϐ οι πνεϑμονεσ εκπτϑςςονται και οι πνευμονικϋσ αντιςτϊςεισ μειώνονται, ενώ παρϊλληλα αυξϊνονται οι περιφερικϋσ αντιςτϊςεισ και η πύεςη ςτον αριςτερϐ κϐλπο. Οι μεταβολϋσ αυτϋσ προϊγουν τη ςϑγκλειςη του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Το εντϑπωμα που παρατηρεύται ςτη θϋςη του κλειςτοϑ πλϋον ωοειδοϑσ τρόματοσ καλεύται ωοειδϋσ βοθρύο 15,l6. ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΜΕΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΨΝΙΑ Τα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ταξινομοϑνται με βϊςη τη φύςη του εμβρυολογικού ελλείμματοσ ςε δϑο μεγϊλεσ κατηγορύεσ: Α) τα μεμονωμϋνα ελλεύμματα, που προκϑπτουν κατϊ το διαχωριςμϐ του αριςτεροϑ και του δεξιοϑ κϐλπου με μεςοκολπικϐ διϊφραγμα και που περιγρϊφονται ςυνόθωσ με τον ϐρο μεςοκολπικό επικοινωνύα και Β) ςτην κοινό κολποκοιλιακό επικοινωνύα και τα πρωτογενό ελλεύμματα που Σοθία Ιωαννίδου 13

προκϑπτουν κατϊ την ανώμαλη ανϊπτυξη των ενδοκαρδιακών προςκεφαλαύων. Ανϊλογα με την ανατομική θέςη των ελλειμμϊτων η μεςοκολπικό επικοινωνύα διακρύνεται ςτουσ εξόσ τϑπουσ (Εικ. 4): Α). Δευτερογενή ελλείμματα (ostium secundum) Τα δευτερογενό ελλεύμματα αντιςτοιχοϑν ςτο 70% των ASD και εμφανύζονται πιο ςυχνϊ ςτα κορύτςια (κορύτςια/ αγϐρια: 2/1). Το μϋγεθοσ των ελλειμμϊτων ποικύλλει και μπορεύ να εύναι απϐ τρύα mm ϋωσ και πϊνω απϐ 20 mm 1,17. Τυπικϊ εντοπύζονται ςτα ϐρια του ωοειδοϑσ τρόματοσ και μπορεύ να εύναι περιςςϐτερα απϐ ϋνα. Επύςησ μπορεύ να ςυνυπϊρχουν με ϊλλα εύδη μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ (ϐπωσ ελλεύμματα του φλεβώδουσ κϐλπου) καθώσ και με ϊλλεσ ςυγγενεύσ καρδιοπϊθειεσ 18. Μερικού αςθενεύσ με δευτερογενό ελλεύμματα παρουςιϊζουν λειτουργικό πρϐπτωςη τησ μιτροειδοϑσ βαλβύδασ, που πιθανϐν να ςχετύζεται με αλλαγό ςτη γεωμετρύα τησ αριςτερόσ κοιλύασ λϐγω του υπερφορτύου του δεξιοϑ κϐλπου και τησ δεξιϊσ κοιλύασ 19,20. Β) Πρωτογενή ελλείμματα (ostium primum) Κατϊ την εμβρυογϋνεςη, ϐταν δεν ενωθεύ το πρωτογενϋσ διϊφραγμα με τα ενδοκαρδιακϊ προςκεφϊλαια, τϐτε δημιουργεύται ςτη βϊςη του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ το πρωτογενϋσ ϋλλειμμα, το οπούο εύναι ςυνόθωσ μεγϊλου μεγϋθουσ. Τα ελλεύμματα αυτοϑ του τϑπου ςπϊνια υπϊρχουν μεμονωμϋνα, ενώ ςυνόθωσ ςυνυπϊρχουν και με ϊλλεσ ςυγγενεύσ καρδιοπϊθειεσ, ϐπωσ μεςοκοιλιακό επικοινωνύα, μερικϐ ό πλόρεσ κολποκοιλιακϐ κανϊλι 21. Γ) Ελλείμματα φλεβώδουσ κόλπου (sinus venosus) Εικόνα 4: Αναηομική θέζη ελλειμμάηων μεζοκολπικού διαθπάγμαηορ Τα ελλεύμματα του φλεβώδουσ κϐλπου βρύςκονται ψηλϊ ςτο μεςοκολπικϐ Σοθία Ιωαννίδου 14

διϊφραγμα, κοντϊ ςτην εύςοδο τησ ϊνω ό τησ κϊτω κούλησ φλϋβασ, που επικϊθεται ςτο μεςοκολπικϐ ϋλλειμμα. Συνόθωσ ςυνοδεϑεται απϐ μερικό ό ολικό ανώμαλη εκβολό των πνευμονικών φλεβών 22. Δ) Ελλείμματα ςτεφανιαίων κόλπων (coronary sinus) Στην περύπτωςη αυτό απουςιϊζει μϋροσ ό ολϐκληρο το τούχωμα που βρύςκεται μεταξϑ του ςτεφανιαύου κϐλπου και του αριςτεροϑ κϐλπου. Συχνϊ ςτουσ αςθενεύσ αυτοϑσ, παρατηρεύται παραμϋνουςα αριςτερό ϊνω κούλη φλϋβα 22. Σαξινόμηςη με βάςη το μέγεθοσ Η μεςοκολπικό επικοινωνύα διακρύνεται ςε: Μικρό, ϐταν το ϋλλειμμα εύναι μεγϋθουσ 3-6mm Μεςαύα, ϐταν το ϋλλειμμα εύναι μεγϋθουσ 7-12mm και Μεγϊλη, ϐταν το ϋλλειμμα εύναι μεγϋθουσ πϊνω απϐ 12mm 18. Σε θεραπευτικϐ επύπεδο ϐμωσ, η πιο χρόςιμη μϋτρηςη εύναι αυτό που χαρακτηρύζει το μϋγεθοσ τησ αριςτερο-δεξιϊσ διαφυγόσ μεταξϑ των κϐλπων. Αυτϐ γύνεται χρηςιμοποιώντασ το λϐγο πνευμονικόσ προσ ςυςτηματικό ροό (Qp:Qs). Έτςι ο λϐγοσ Qp/Qs<1,5:1 αντιςτοιχεύ ςε μεςοκολπικϊ ελλεύμματα κϊτω των 10mm αςυμπτωματικών αςθενών με φυςιολογικό ςυνόθωσ φυςικό εξϋταςη, ΗΚΓ και ακτινογραφύα θώρακοσ και δεν απαιτεύται καμύα θεραπευτικό παρϋμβαςη Ο λϐγοσ Qp/Qs>1,5:1 αντιςτοιχεύ ςε ελλεύμματα ϊνω των 10 mm ςε παιδιϊ που ςυνόθωσ εύναι ςυμπτωματικϊ, τα οπούα παρουςιϊζουν ευρόματα ςτην αντικειμενικό εξϋταςη, το ΗΚΓ και την ακτινογραφύα θώρακοσ 18,27. Ο λόγοσ Qp/Qs υπολογύζεται από τον τύπο Qp/Qs = [PA diameter(2) x VTI-PA] [LVOT diameter(2) x VTI-LVOT] όπου PA = pulmonary artery, VTI-PA = velocity time of the Doppler flow signal, LVOT = left ventricular outflow tract, και VIT-LVOT = maximum Doppler flow velocity apical to the aortic valve. (American Heart Association). Σοθία Ιωαννίδου 15

ΑΝΟΙΦΣΟ ΨΟΕΙΔΕ ΣΡΗΜΑ ΠΑΘΟΥΤΙΟΛΟΓΙΑ Η παραμονό ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ (patent foramen ovale -PFO) δε ςυμπεριλαμβϊνεται ςτον ϐρο μεςοκολπικό επικοινωνύα (ASD), αφοϑ ςτην ουςύα δεν υπϊρχει ϋλλειμμα ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα. Στην περύπτωςη αυτό, το ωοειδϋσ τρόμα καλϑπτεται απϐ τισ πτυχϋσ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ, αλλϊ δε «ςφραγύζεται». Το ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα αποτελεύ μύα φυςιολογικό δομό που απαντϊται ςε ϐλα τα νεογϋννητα. Αποτελεύ ϋνα εύδοσ επικοινωνύασ ανϊμεςα ςτο δεξιϐ και τον αριςτερϐ κϐλπο και εύναι απαραύτητο για την εμβρυικό κυκλοφορύα. Μετϊ τη γϋννηςη και τισ πρώτεσ αναπνοϋσ ο αριςτερϐσ κϐλποσ γεμύζει με οξυγονωμϋνο αύμα που προϋρχεται απϐ τουσ πνεϑμονεσ, αυξϊνεται η πύεςη ςτον αριςτερϐ κϐλπο και το ωοειδϋσ τρόμα κλεύνει κατϊ τη διϊρκεια του πρώτου ϋτουσ ζωόσ. Σε νεκροτομικϋσ ϋρευνεσ, ϐμωσ, παρατηρόθηκε ςε ποςοςτϐ ϋωσ και 25% των ενηλύκων να ϋχουν ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα 23. Εικόνα 5:ανοισηό ωοειδέρ ηπήμα Όςο η πύεςη ςτον αριςτερϐ κϐλπο εύναι μεγαλϑτερη αυτόσ του δεξιοϑ και ϐςο η βαλβύδα του πρωτογενοϑσ διαφρϊγματοσ προςφϑεται ςτεγανϊ, δεν επιτρϋπεται διαφυγό αύματοσ απϐ τον αριςτερϐ ςτον δεξύ κϐλπο. Παρϐλα αυτϊ αϑξηςη τησ πύεςησ ςτο δεξιϐ κϐλπο μπορεύ να προκαλϋςει δεξιο - αριςτερό διαφυγό διαμϋςου του βατοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ. Παροδικό αϑξηςη τησ πύεςη του δεξιοϑ κϐλπου ςυμβαύνει κατϊ την αρχό τησ κοιλιακόσ διαςτολόσ και κατϊ την βαθιϊ ειςπνοό. Επύςησ η παραμονό Ευςταχιανόσ βαλβύδασ μπορεύ να οδηγόςει το αύμα απϐ την κϊτω κούλη φλϋβα προσ τη μεςϐτητα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ και εν δυνϊμει ςτον αριςτερϐ κϐλπο Σοθία Ιωαννίδου 16

και τη ςυςτηματικό κυκλοφορύα. Επιπλϋον δεξιο-αριςτερό διαφυγό ςε αςθενεύσ με PFO μπορεύ να ςυμβεύ κατϊ τισ δοκιμαςύεσ Valsava. Η κλινικό ςημαςύα του PFO ϋγκειται ςτην εν δυνϊμει παρϊδοξη εμβολό και την πιθανϐτητα ιςχαιμικοϑ εγκεφαλικοϑ επειςοδύου. Η παρϊδοξη εμβολό ςυμβαύνει, ϐταν ϋμβολο περνϊ διαμϋςου του ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ ςτη ςυςτηματικό κυκλοφορύα. Η επιπλοκό αυτό εύναι εξαιρετικϊ ςπϊνια ςτα παιδιϊ 23-26. ΠΑΘΟΥΤΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΨΝΙΑ Η παθοφυςιολογύα τησ Εικόνα 5: θςζιολογικό μεζοκολπικό διάθπαγμα και μεζοκολπική επικοινωνία ακολουθεύ την ϋκπτυξη των πνευμϐνων, μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ εξαρτϊται απϐ τη ςχϋςη μεταξϑ των πνευμονικών και των ςυςτηματικών αντιςτϊςεων, τη διαταςιμϐτητα δεξιϊσ και τησ αριςτερόσ κοιλύασ και απϐ το μϋγεθοσ του ελλεύμματοσ. Κατϊ την εμβρυικό ζωό η πνευμονικό κυκλοφορύα εύναι ελϊχιςτη λϐγω των υψηλών πνευμονικών αντιςτϊςεων. Αυτϐ ϋχει ωσ αποτϋλεςμα η μεγαλϑτερη ποςϐτητα αύματοσ να διαφεϑγει μϋςω του ωοειδοϑσ τρόματοσ ςτον αριςτερϐ κϐλπο. Μετϊ τη γϋννηςη η πύεςη ςτον αριςτερϐ κϐλπο γύνεται μεγαλϑτερη απϐ αυτό του δεξιοϑ κϐλπου εξαιτύασ: Σοθία Ιωαννίδου 17 τησ προοδευτικόσ ελϊττωςησ των πνευμονικών αντιςτϊςεων που τησ ϊμεςησ αϑξηςησ των ςυςτηματικών αντιςτϊςεων, απϐ τη ςτιγμό που παϑει πλϋον ο πλακοϑντασ να αποτελεύ μϋροσ τησ κυκλοφορύασ και

τησ ςημαντικόσ αϑξηςησ τησ ροόσ των πνευμονικών φλεβών. Οι παραπϊνω αλλαγϋσ ςτην κυκλοφορύα μετϊ τη γϋννηςη οδηγοϑν ςτη λειτουργικό ςϑγκλειςη του ωοειδοϑσ τρόματοσ, ενώ ανατομικϊ παραμϋνει ανοιχτϐ, ϋωσ το τϋλοσ του πρώτου ϋτουσ, οπϐτε η βαλβύδα προςφϑεται ςτο χεύλοσ του ωοειδοϑσ βϐθρου και ϋτςι αποτελεύ αναπϐςπαςτο μϋροσ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ επϋρχεται δηλαδό και η ανατομικό ςϑγκλειςη του ωοειδοϑσ τρόματοσ. Στο 10-25% των ενηλύκων, η ινώδησ πρϐςφυςη τησ βαλβύδασ δεν εύναι πλόρησ, αν και η λειτουργικό ςϑγκλειςη ϋχει επιτευχθεύ (ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα - PFO). Στην περύπτωςη που υπϊρχει μεςοκολπικό επικοινωνύα, η εμβρυικό κυκλοφορύα δεν επηρεϊζεται απϐ την παρουςύα τησ. Οι αιμοδυναμικϋσ μεταβολϋσ που ακολουθοϑν τη γϋννηςη δεν οδηγοϑν ςτη ςϑγκλειςη του ελλεύμματοσ, αλλϊ ϋχουν ωσ αποτϋλεςμα την αριςτερο-δεξιϊ διαφυγό διαμϋςου τησ ASD. Αρχικϊ ο ϐγκοσ αύματοσ που περνϊ απϐ τον αριςτερϐ ςτο δεξιϐ κϐλπο εύναι μικρϐσ εξαιτύασ τησ μικρόσ διαταςιμϐτητασ τησ πεπαχυςμϋνησ, νεογνικόσ δεξιϊσ κοιλύασ. Μετϊ την πτώςη των πνευμονικών αντιςτϊςεων, τα τοιχώματα τησ δεξιϊσ κοιλύασ αλλϊζουν, αυξϊνεται η διαταςιμϐτητϊ Εικόνα 6:Διαθςγή μέζω ASD τουσ και η μϋςη πύεςη ςτο δεξιϐ κϐλπο μειώνεται. Αυτϐ ϋχει ωσ αποτϋλεςμα την αϑξηςη του ϐγκου τησ διαφυγόσ απϐ τον αριςτερϐ κϐλπο. Στα παιδιϊ με ASD παρατηρεύται ςυχνϊ μικρό, παροδικό διαφυγό απϐ το δεξιϐ ςτον αριςτερϐ κϐλπο κατϊ την ϋναρξη τησ ςυςτολόσ τησ αριςτερόσ κοιλύασ, καθώσ και κατϊ τη διϊρκεια των αναπνευςτικών περιϐδων μειωμϋνησ ενδοθωρακικόσ πύεςησ (ειςπνοόσ), ακϐμα και επύ απουςύασ πνευμονικόσ υπϋρταςησ. Συγκεκριμϋνα, κατϊ την ϋναρξη τησ ςυςτολόσ των κοιλιών, η πύεςη ςτουσ κϐλπουσ μειώνεται χϊρη ςτην κολπικό διαςτολό, η οπούα ϐμωσ εύναι ταχϑτερη αριςτερϊ. Κατϊ τη διϊρκεια τησ ειςπνοόσ, η ελϊττωςη των Σοθία Ιωαννίδου 18

ενδοθωρακικών πιϋςεων ϋχει ωσ αποτϋλεςμα την αϑξηςη τησ ςυςτηματικόσ φλεβικόσ επιςτροφόσ και τη μεύωςη τησ επιςτροφόσ ςτισ πνευμονικϋσ φλϋβεσ, με τελικϐ αποτϋλεςμα και ςτισ δϑο περιπτώςεισ την αϑξηςη τησ πύεςησ ςτο δεξιϐ κϐλπο ςε ςχϋςη με αυτό του αριςτεροϑ. Έτςι ςτη νεογνικό ηλικύα εύναι δυνατϐν να παρατηρηθοϑν επειςϐδια παροδικόσ κυϊνωςησ κατϊ την ϋναρξη τησ ςυςτολόσ τησ αριςτερόσ κοιλύασ ό κατϊ την ειςπνοό 15,16,28. Παθοφυςιολογία μετά τη γέννηςη Στουσ αςθενεύσ με μικρϊ ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ό με βατϐ ωοειδϋσ τρόμα, η πύεςη του αριςτεροϑ κϐλπου εύναι υψηλϐτερη απϐ Εικόνα 7 :Απιζηεπο- Δεξιά διαθςγή ASD αυτό του δεξιοϑ κϐλπου κατϊ αρκετϊ mmhg, με αποτϋλεςμα τη ςυνεχό ροό οξυγονωμϋνου αύματοσ απϐ αριςτερϊ προσ τα δεξιϊ. Η κλύςη πύεςησ μεταξϑ των δϑο κϐλπων και το μϋγεθοσ τησ διαφυγόσ εξαρτώνται απϐ το μϋγεθοσ του ελλεύμματοσ και τη ςχϋςη τησ διαταςιμϐτητασ μεταξϑ των αριςτερών και των δεξιών κοιλοτότων. Η αριςτερο-δεξιϊ διαφυγό παρατηρεύται κυρύωσ ςτο τϋλοσ Σοθία Ιωαννίδου 19

τησ ςυςτολόσ των κοιλιών και την αρχό τησ διαςτολόσ και αυξϊνει κατϊ τη ςυςτολό των κϐλπων. Ακϐμη και ςτην περύπτωςη που οι πιϋςεισ μεταξϑ των κϐλπων εύναι ύςεσ, γεγονϐσ που ςυμβαύνει, ϐταν το ϋλλειμμα τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ εύναι μεγϊλο, η διαφυγό απϐ αριςτερϊ προσ τα δεξιϊ παραμϋνει, χϊρη ςτη μεγαλϑτερη διαταςιμϐτητα τησ δεξιϊσ κοιλύασ. Η αριςτερο-δεξιϊ διαφυγό μϋςω του μεςοκολπικοϑ ελλεύμματοσ ακολουθεύ ϋνα φαϑλο κϑκλο απϐ τον αριςτερϐ προσ το δεξιϐ κϐλπο, δεξιϊ κοιλύα, πνευμονικό κυκλοφορύα, αριςτερϐ κϐλπο και πϊλι μϋςω του μεςοκολπικοϑ ελλεύμματοσ ςτο δεξιϐ κϐλπο. Η διαφυγό οδηγεύ ςε διαςτολικό υπερφϐρτωςη τησ δεξιϊσ κοιλύασ και ςε αϑξηςη τησ πνευμονικόσ αιματικόσ ροόσ. Η υπερφϐρτωςη τησ δεξιϊσ κοιλύασ εύναι ςυνόθωσ καλϊ ανεκτό για αρκετϊ χρϐνια. Εν δυνϊμει μπορεύ να εγκαταςταθεύ πνευμονικό υπϋρταςη με τελικϐ αποτϋλεςμα το ςϑνδρομο Eisenmenger με δεξιϊ καρδιακό ανεπϊρκεια και δεξιο-αριςτερό διαφυγό 15,16. ΑΝΕΤΡΤΜΑ ΜΕΟΚΟΛΠΙΚΟΤ ΔΙΑΥΡΑΓΜΑΣΟ Το ανεϑρυςμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ εύναι μύα ςυγγενόσ δυςπλαςύα, η οπούα χαρακτηρύζεται απϐ προβολό του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςτο δεξιϐ ό αριςτερϐ κϐλπο. Μπορεύ να εύναι ϋνα μεμονωμϋνο εϑρημα ό να ςυνοδεϑει ϊλλεσ καρδιακϋσ δυςπλαςύεσ. Τα ανευρϑςματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ϋχουν ιδιαύτερο ενδιαφϋρον λϐγω τησ ςχϋςησ τουσ με θρομβοεμβολικϊ επειςϐδια. Εικόνα 8: ανεύπςζμα μεζοκολπικού διαθπάγμαηορ Πρϐκειται για μύα ςακοειδό βλϊβη του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ, που εντοπύζεται ςυνόθωσ ςτην περιοχό του ωοειδοϑσ τρόματοσ και προβϊλλει ςτο δεξιϐ ό τον αριςτερϐ κϐλπο ό και ςτουσ δϑο κϐλπουσ κατϊ την κολπικό ςυςτολό Σοθία Ιωαννίδου 20

και διαςτολό. Η ςυχνϐτητα του μεςοκολπικοϑ ανευρϑςματοσ υπολογύζεται πλϋον με την ευρεύα χρόςη του διαθωρακικοϑ υπερηχογραφόματοσ ςτα παιδιϊ απϐ 0.9 1.7%, ενώ ςτα βρϋφη περύπου ςτο 4.9%. Το ανεϑρυςμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςυχνϊ ςυνυπϊρχει και με ϊλλεσ ςυγγενεύσ βλϊβεσ, ϐπωσ το ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα, τη μεςοκολπικό επικοινωνύα, τη μεςοκοιλιακό επικοινωνύα, τον ανοιχτϐ αρτηριακϐ πϐρο, την ανωμαλύα Ebstein, την ατρηςύα τησ τριγλώχινασ ό τησ πνευμονικόσ, καθώσ και επύκτητεσ καρδιοπϊθειεσ, ϐπωσ τη ςτεφανιαύα νϐςο και τισ μυοκαρδιοπϊθειεσ. Τα τελευταύα χρϐνια η παρουςύα μεςοκολπικοϑ ανευρϑςματοσ ϋχει ςυςχετιςθεύ με αυξημϋνο κύνδυνο εμβολών και ιςχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επειςοδύων 29-31. Τα ανευρϑςματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ δημιουργοϑνται εύτε πρωτοπαθώσ απϐ δυςμορφύα του ωοειδοϑσ βοθρύου ό και ϐλου του διαφρϊγματοσ εύτε δευτεροπαθώσ απϐ ενδοκολπικό διαφορϊ πύεςησ. Το 1985 ο Hanley και ςυν περιϋγραψαν το ανεϑρυςμα του μεςοκολπικοϑ Εικόνα 9: οπιζμόρ ανεςπύζμαηορ μεζοκολπικού διαθπάγμαηορ καηά Hanley διαφρϊγματοσ ωσ μύα ανευρυςματοειδό διϊταςη με διϊμετρο πϊνω απϐ 15 mm (c), η οπούα παρουςιϊζει προβολό ό ταλϊντωςη μϋρουσ ό ολϐκληρου του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ (a) πϋραν του επιπϋδου του πϊνω απϐ 10mm ό ολικό φαςικό (b) αναπνευςτικό μετακύνηςό του πϊνω απϐ 10-15mm (Εικϐνα 9). O Hanley διαχώριςε τα ανευρϑςματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςε δϑο ομϊδεσ: ςε αυτϊ που εντοπύζονται ςτην περιοχό ωοειδοϑσ βοθρύου και ςε Σοθία Ιωαννίδου 21

αυτϊ που εντοπύζονται ςτην περιοχό ϐλου του διαφρϊγματοσ 32. Αργϐτερα ο Oliraves και ςυν ταξινϐμηςαν τα ανευρϑςματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ωσ εξόσ: Τϑποσ 1R: Το ανεϑρυςμα προπύπτει απϐ τη μϋςη γραμμό ςτο δεξιϐ κϐλπο καθ ϐλη τη διϊρκεια του καρδιοαναπνευςτικοϑ κϑκλου. Τϑποσ 2L: Το ανεϑρυςμα προπύπτει απϐ τη μϋςη γραμμό ςτον αριςτερϐ κϐλπο καθ ϐλη τη διϊρκεια του καρδιοαναπνευςτικοϑ κϑκλου. Εικόνα 10: ηαξινόμηζη ανεςπύζμαηορ μεζοκολπικού διαθπάγμαηορ καηά Oliraves Τϑποσ 3RL: Το ανεϑρυςμα προπύπτει κυρύωσ προσ το δεξιϐ κϐλπο, αλλϊ ςε μικρϐτερο βαθμϐ και προσ τον αριςτερϐ. Τϑποσ 4LR: Το ανεϑρυςμα προπύπτει κυρύωσ προσ τον αριςτερϐ κϐλπο, αλλϊ ςε μικρϐτερο βαθμϐ και προσ το δεξιϐ. Τϑποσ 5: Το ανεϑρυςμα κινεύται και προσ τισ δϑο κατευθϑνςεισ και προπύπτει εξύςου και ςτο δεξιϐ και ςτον αριςτερϐ κϐλπο ςτη διϊρκεια του καρδιοαναπνευςτικοϑ κϑκλου 33. Σοθία Ιωαννίδου 22

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ASD Η μικρό μεςοκολπικό επικοινωνύα (πνευμονικό παροχό προσ ςυςτηματικό Qp/Qs=<2:1) δεν επιφϋρει αιμοδυναμικϋσ διαταραχϋσ και δεν προκαλεύ ςυμπτώματα ςτη βρεφικό και την παιδικό ηλικύα. Η διϊγνωςη τύθεται ςυνόθωσ υπερηχογραφικϊ μετϊ απϐ τη διερεϑνηςη φυςόματοσ, που διαπιςτώνεται τυχαύα ςε κλινικό εξϋταςη. Σε μύα μελϋτη 481 αςθενών που παρακολουθόθηκαν απϐ το 1957 ϋωσ το 1976 και οι οπούοι υποβλόθηκαν ςε διορθωτικό επϋμβαςη τησ ASD ςε ηλικύα κϊτω των 40 ετών, παρατηρόθηκε ϐτι το ϋλλειμμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ διαπιςτώθηκε ςε εξϋταςη ρουτύνασ ςτουσ 202 (42%) αςθενεύσ 34. Τα βρϋφη με μεγϊλα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ μπορεύ να παρουςιϊζουν υποτροπιϊζουςεσ λοιμώξεισ του αναπνευςτικοϑ ό και ςταςιμϐτητα βϊρουσ ςώματοσ. Τα παιδιϊ με πρωτογενϋσ ϋλλειμμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ (ostium primum) παρουςιϊζουν ςυνόθωσ ευρόματα καρδιακόσ ανεπϊρκειασ απϐ την πρώιμη βρεφικό ηλικύα λϐγω τησ ςυνυπϊρχουςασ ανεπϊρκειασ τησ μιτροειδοϑσ βαλβύδασ 35-37. Τα βαςικϊ ευρόματα, τα οπούα υποδηλώνουν την παρουςύα ASD ςτην παιδικό ηλικύα εύναι τα ακϐλουθα 35-38 : Ευρϑσ και ςταθερϐσ διχαςμϐσ του δεϑτερου καρδιακοϑ τϐνου. Αυτϐ το ακροαςτικϐ εϑρημα εύναι χαρακτηριςτικϐ και οφεύλεται ςτο διαρκώσ αυξανϐμενο κοιλιακϐ διαςτολικϐ ϐγκο και παρατεταμϋνο χρϐνο εξώθηςησ τησ δεξιϊσ κοιλύασ. Μεςοςυςτολικϐ φϑςημα ροόσ ό φϑςημα εξώθηςησ ςτο 2 ο με 3 ο μεςοπλεϑριο διϊςτημα αριςτερϊ. Παρϊγεται απϐ μύα αυξημϋνη ροό κατϊ μόκοσ του ςημεύου εξϐδου τησ δεξιϊσ κοιλύασ μϋςα ςτην πνευμονικό αρτηρύα. Συχνϋσ λοιμώξεισ του κατώτερου αναπνευςτικοϑ και εϑκολη κϐπωςη. Διαςτολικϐ φϑςημα ςτην εςτύα ακρϐαςησ τησ τριγλώχινασ, χαμηλόσ ϋνταςησ, που οφεύλεται ςτην υπερφϐρτωςη τησ δεξιϊσ κοιλύασ και εύναι ακουςτϐ μϐνο ςτα μεγϊλα ελλεύμματα. Πιθανϐν να ακοϑγεται καλϑτερα με τον κώδωνα του ςτηθοςκοπύου. Σοθία Ιωαννίδου 23

Εϊν εγκαταςταθεύ πνευμονικό υπϋρταςη, πιθανώσ να ακοϑγεται και φϑςημα ανεπϊρκειασ τησ πνευμονικόσ ό τριγλώχινοσ βαλβύδασ. Συμπτώματα ϐπωσ εϑκολη κϐπωςη, μειωμϋνη αντοχό ςτην ϊςκηςη, ςπϊνια εμφανύζονται ςτην παιδικό ηλικύα και ςτισ περιπτώςεισ αυτϋσ πρϐκειται για μεγϊλου μεγϋθουσ ελλεύμματα 38. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ PFO Η παρουςύα ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ ςε αςθενεύσ χωρύσ ϊλλη ςυνυπϊρχουςα ςυγγενό καρδιοπϊθεια δεν ϋχει ςυνδεθεύ με την εμφϊνιςη οποιουδόποτε ςυμπτώματοσ. Αξύζει, ϐμωσ να ςημειωθεύ ϐτι το PFO ϋχει ςυςχετιςθεύ με αγγειακϊ ιςχαιμικϊ επειςϐδια λϐγω παρϊδοξησ εμβολόσ μϋςω του τρόματοσ 25,26,39-41. Επιπλϋον, οι ημικρανύεσ, ειδικϊ ϐταν ςυνοδεϑονται απϐ αϑρα, ϋχουν ςυςχετιςθεύ με την παρουςύα ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ. Στο 50% των αςθενών με ημικρανύα ϋχει βρεθεύ η παρουςύα PFO, ενώ ςτο γενικϐ ποςοςτϐ η ςυχνϐτητϊ του εύναι 25-30%. 42 Πιθανολογεύται ϐτι υπεϑθυνοι εύναι μικρού θρϐμβοι, οι οπούοι μϋςω τησ φλεβικόσ κυκλοφορύασ (παρϊδοξη εμβολό) αποφρϊςςουν μικρϊ αγγεύα του εγκεφϊλου. Σε μαγνητικϋσ τομογραφύεσ αςθενών με ημικρανύα, διαπιςτώθηκε ϐτι ςε ποςοςτϐ οκτώ τοισ εκατϐ υπόρχαν ευρόματα κρυπτογενοϑσ αγγειακοϑ εγκεφαλικοϑ επειςοδύου 43. Το PFO ϋχει ςυςχετιςθεύ και με τη νϐςο αποςυμπύεςησ των δυτών, πιθανώσ εξαιτύασ ροόσ φυςαλύδων αϋρα μϋςω του τρόματοσ απϐ τη φλεβικό ςτη ςυςτηματικό κυκλοφορύα. Οι Torti et al κατϋγραψαν πενταπλϊςια αϑξηςη του κινδϑνου νϐςου αποςυμπύεςησ των δυτών ςε αςθενεύσ με PFO και διαπύςτωςαν ϊμεςο ςυςχετιςμϐ με το μϋγεθϐσ του 44. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Το ΗΚΓ ςτα παιδιϊ με μικρϊ δευτερογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ εύναι ςυνόθωσ φυςιολογικϐ. Ο ρυθμϐσ εύναι φλεβοκομβικϐσ. Συχνϊ ευρόματα αποτελοϑν ο αποκλειςμϐσ του δεξιοϑ ςκϋλουσ (RBBB), δηλαδό την παρουςύα ςυμπλεγμϊτων rsr ό rsr ςτισ δεξιϋσ προκϊρδιεσ απαγωγϋσ (ςυνόθωσ ςτη V1), ενδεικτικϊ τησ αϑξηςησ του διαςτολικοϑ ϐγκου τησ δεξιϊσ κοιλύασ. Τα ςυμπλϋγματα QRS ϋχουν φυςιολογικό διϊρκεια. Άλλα ευρόματα ςτο Σοθία Ιωαννίδου 24

ΗΚΓ εύναι η δεξιϊ απϐκλιςη του ϊξονα απϐ +95º ςε +135º και η υπερτροφύα τησ δεξιϊσ κοιλύασ. Εικόνα 11:ΗΚΓ ζε ASD Τα κϑματα P εύναι φυςιολογικϊ ςτα δευτερογενό ελλεύμματα ASD. Τα ελλεύμματα τϑπου φλεβώδουσ κϐλπου ςυχνϊ χαρακτηρύζονται απϐ αριςτερό απϐκλιςη του ϊξονα του κϑματοσ P (πχ. αρνητικϊ ςτισ απαγωγϋσ III και avf και θετικϊ ςτην avl). Η απϐκλιςη αυτό προκαλεύται απϐ την παρουςύα ϋκτοπου βηματοδοτικοϑ κϋντρου λϐγω τησ ανατομικόσ βλϊβησ που εντοπύζεται κοντϊ ςτον φλεβϐκομβο.tο διϊςτημα PR μπορεύ να εύναι επιμηκυςμϋνο ςε ϐλουσ τουσ τϑπουσ των ελλειμμϊτων ςυνηθϋςτερα, ϐμωσ, ο κολποκοιλιακϐσ αποκλειςμϐσ πρώτου βαθμοϑ εμφανύζεται ςτα πρωτογενό ελλεύμματα. Αρρυθμύεσ, ϐπωσ κολπικό μαρμαρυγό ό κολπικϐσ πτερυγιςμϐσ μπορεύ να εμφανιςτοϑν ςτην ενόλικη ζωό, μετϊ την τρύτη δεκαετύα ςυνόθωσ, εύτε ϋχει προηγηθεύ χειρουργικό επϋμβαςη εύτε ϐχι 45-48. Σοθία Ιωαννίδου 25

Ακτινογραφία θώρακοσ Στουσ αςθενεύσ με μεςοκολπικό επικοινωνύα η ακτινογραφύα θώρακοσ χαρακτηρύζεται απϐ: Αϑξηςη των ορύων τησ καρδιακόσ ςκιϊσ. Διϊταςη του δεξιοϑ κϐλπου και τησ δεξιϊσ κοιλύασ. Φυςιολογικό απεικϐνιςη του αριςτεροϑ κϐλπου και τησ αριςτερϊσ κοιλύασ. Προβολό του τϐξου τησ πνευμονικόσ αρτηρύασ και αϑξηςη τησ διαμϋτρου των μεγϊλων πνευμονικών αρτηριακών κλϊδων. Πνευμονικό πληθώρα ανϊλογα με το μϋγεθοσ τησ διαφυγόσ. Σε ανϊπτυξη, ϐμωσ, πνευμονικόσ υπϋρταςησ υπϊρχει ελϊττωςη τησ πνευμονικόσ πληθώρασ. Εικόνα 12: ακηινογπαθία θώπακορ ζε αζθενή με ASD: διάηαζη ΔΕ κόλπος και ΔΕ κοιλίαρ, αύξηζη διαμέηπος πνεςμονικών απηηπιών Στουσ αςθενεύσ με ϋλλειμμα τϑπου φλεβώδουσ κϐλπου, η εκβολό τησ πνευμονικόσ φλϋβασ ςτην κϊτω κούλη φλϋβα μπορεύ να φαύνεται ςαν μύα πϑκνωςη δεξιϊ παρακαρδιακϊ που μεγαλώνει, καθώσ πληςιϊζει τη δεξιϊ καρδιοφρενικό γωνύα. Το εϑρημα αυτϐ ονομϊζεται «ςημεύο γιαταγανιοϑ» 49. Τπερηχογράφημα καρδιάσ Αν και η φυςικό εξϋταςη, το ΗΚΓ και η ακτινογραφύα θώρακοσ μπορεύ να θϋςουν την υποψύα τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ, η οριςτικό διϊγνωςη τύθεται με το υπερηχογρϊφημα καρδιϊσ. Σοθία Ιωαννίδου 26

Το διαθωρακικϐ υπερηχογρϊφημα εύναι διαγνωςτικϐ τϐςο για τα δευτερογενό μεςοκολπικϊ ελλεύμματα με ό χωρύσ ανευρϑςματα, ϐςο και για το ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα ςτα βρϋφη και τα μικρϊ παιδιϊ. Η υποξιφοειδικό Εικόνα 13: διαθωπακικό ςπεησογπάθημα-ςποξιθοειδική πποβολή - ASD αποκαλϑπτει ελλεύμματα διαφρϊγματοσ προβολό τα του και ςτην περύπτωςη του PFO καταδεικνϑει την επικϊλυψη τησ βαλβύδασ απϐ ιςτϐ του Το διαφρϊγματοσ. διοιςοφϊγειο υπερηχογρϊφημα βοηθϊ περύπτωςη ςτην εκεύνη που δεν υπϊρχει «καλϐ διαθωρακικϐ παρϊθυρο» για την εκτύμηςη του μεγϋθουσ του ελλεύμματοσ, τον καθοριςμϐ των ανατομικών χαρακτηριςτικών τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ και την εκτύμηςη ςυγγενών καρδιοπαθειών, που μπορεύ να ςυνυπϊρχουν. Ο ϐγκοσ τησ διαφυγόσ καθώσ και οι πιϋςεισ ςτισ πνευμονικϋσ αρτηρύεσ μποροϑν να μετρηθοϑν με Doppler ροόσ υπερηχογρϊφημα. Πολλϋσ φορϋσ η επιβεβαύωςη παρουςύασ PFO γύνεται με ταυτϐχρονη δοκιμαςύα Valsava, κατϊ την οπούα παρατηρεύται η εμφϊνιςη φυςαλύδων εντϐσ του αριςτεροϑ κϐλπου ςτουσ πρώτουσ 3-5 καρδιακοϑσ κϑκλουσ, γεγονϐσ διαγνωςτικϐ για την δεξιο-αριςτερό επικοινωνύα 50-51. Μαγνητική τομογραφία καρδιάσ Η μαγνητικό τομογραφύα καρδιϊσ μπορεύ να βοηθόςει ςε επιλεγμϋνεσ περιπτώςεισ, ϐταν υπϊρχει υποψύα ανώμαλησ εκβολόσ πνευμονικών φλεβών, ϋλλειμμα φλεβώδουσ ό ςτεφανιαύου κϐλπου. Με την εξϋταςη αυτό εύναι δυνατό επύςησ η εκτύμηςη και ποςοτικών παραμϋτρων, ϐπωσ των ϐγκων κοιλιών και Σοθία Ιωαννίδου 27

των πνευμονικών και των ςυςτηματικών ροών 52. Καρδιακόσ καθετηριαςμόσ Ο καρδιακϐσ καθετηριαςμϐσ, ωσ διαγνωςτικϐ μϋςο, δεν ϋχει θϋςη ςτη μεςοκολπικό επικοινωνύα, παρϊ μϐνο ςε επιλεγμϋνεσ περιπτώςεισ, κυρύωσ ϐταν υπϊρχουν διλόμματα αναφορικϊ με την αντιμετώπιςη. Εύναι χρόςιμοσ ςτον υπολογιςμϐ τησ διαφυγόσ, ςτη μϋτρηςη των πνευμονικών αντιςτϊςεων και ςτον ϋλεγχο για τυχϐν ςυνυπϊρχουςα ςτεφανιαύα νϐςο 53 Ενδείξεισ για τη ςύγκλειςη τησ μεςοκολπικήσ επικοινωνίασ Οι κϑριεσ ενδεύξεισ για τη ςϑγκλειςη τησ ASD εύναι : Διϊταςη δεξιών κοιλοτότων - αυξημϋνη αριςτερό προσ δεξιϊ ροό με αιμοδυναμικό επιβϊρυνςη των δεξιών καρδιακών κοιλοτότων (Qp/Qs >1.5:1) Η ανϊπτυξη ςυμπτωμϊτων, ϐπωσ ελϊττωςη τησ ικανϐτητασ για ϊςκηςη, καταβολό δϑςπνοια, κολπικϋσ αρρυθμύεσ (κολπικό μαρμαρυγό, κολπικϐσ πτερυγιςμϐσ) 53. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα παιδιϊ με μικροϑ μεγϋθουσ (<7mm) δευτερογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ δε χρειϊζονται καμύα θεραπευτικό παρϋμβαςη. Σε παιδιϊ με μεγαλϑτερου μεγϋθουσ (ςυνόθωσ >10mm) δευτερογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ, που ςυνοδεϑονται απϐ διϊταςη των δεξιών καρδιακών κοιλοτότων ςυςτόνεται: α) ςϑγκλειςη με θεραπευτικϐ καθετηριαςμϐ (ομπρϋλα), ϐταν ςτα ϊκρα του ελλεύμματοσ υπϊρχει ικανοποιητικό περύμετροσ- rims- και β) χειρουργικό ςϑγκλειςη, ϐταν δεν υπϊρχουν rims. Η ςυνόθησ ηλικύα αποκατϊςταςησ εύναι 4-6 ετών. Στα παιδιϊ με πρωτογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ό με ελλεύμματα του φλεβώδουσ κϐλπου ό με ελλεύμματα του ςτεφανιαύου κϐλπου προτεύνεται πϊντα χειρουργικό αντιμετώπιςη. Στα παιδιϊ με ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα δε ςυςτόνεται καμύα αντιμετώπιςη. Σοθία Ιωαννίδου 28

Διαδερμικό ςϑγκλειςη με ομπρϋλα ςυςτόνεται ςε αςθενεύσ με PFO που ϋχουν υποςτεύ αγγειακϐ εγκεφαλικϐ επειςϐδιο πϊνω απϐ μύα φορϊ 55-7. Γενικϊ, ςϑγκλειςη τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ γύνεται πϊντα, ϐταν εμφανύζεται διϊταςη των δεξιών καρδιακών κοιλοτότων. Διαδερμική ςύγκλειςη-φειρουργική αντιμετώπιςη Η μϋθοδοσ τησ διαδερμικόσ ςϑγκλειςησ εύναι λιγϐτερο επεμβατικό ςυγκριτικϊ με τη χειρουργικό αποκατϊςταςη και ο χρϐνοσ ανϊρρωςησ εύναι μικρϐτεροσ, αφοϑ ο αςθενόσ δεν υποβϊλλεται ςε ςτερνοτομό οϑτε ςε Εικόνα 14: Σύγκλειζη μεζοκολπικήρ επικοινωνίαρ με ομππέλα εξωςωματικό κυκλοφορύα. Η ςϑγκλειςη τησ επικοινωνύασ λαμβϊνει χώρα ςτο αιμοδυναμικϐ εργαςτόριο με ακτινοςκϐπηςη και ταυτϐχρονη διενϋργεια διοιςοφϊγειου ό ενδοκαρδιακοϑ υπερηχογραφόματοσ. Η διαδικαςύα περιλαμβϊνει τον καθετηριαςμϐ τησ δεξιϊσ μηριαύασ φλϋβασ, προκειμϋνου να τοποθετηθεύ ϋνασ ειςαγωγϋασ (θηκϊρι), μϋςα απϐ τον οπούο προωθεύται ϋνασ λεπτϐσ καθετόρασ που φϋρει τη ςυςκευό ςϑγκλειςησ προσ το δεξιϐ κϐλπο και κατϐπιν αυτοϑ προσ τον αριςτερϐ κϐλπο. Η εμφυτευϐμενη μικροςυςκευό θα Σοθία Ιωαννίδου 29

ενδοθηλιοποιηθεύ εντϐσ οριςμϋνων εβδομϊδων. Απαραύτητη προϒπϐθεςη για τη διαδερμικό ςϑγκλειςη αποτελεύ η παρουςύα ικανοποιητικόσ απομϋνουςασ περιμϋτρου ςτα ϊκρα του ελλεύμματοσ (rims), ϐπου και θα ςταθεροποιηθεύ η ςυςκευό. Επύςησ τα ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ θα πρϋπει να απϋχουν >5mm απϐ την ϊνω ό κϊτω κούλη φλϋβα, τισ πνευμονικϋ φλϋβεσ και τισ κολποκοιλιακϋσ βαλβύδεσ 53,56-59. Η χειρουργικό θεραπεύα των ASD ςυνύςταται ςτην τοποθϋτηςη εμβαλώματοσ απϐ φυςικϐ, αυτϐλογο περικαρδιακϐ ιςτϐ εύτε απϐ ςυνθετικϐ υλικϐ (Dacron) και απευθϑνεται ςυνόθωσ, ςε παιδιϊ ηλικύασ 2-4 ετών, εκτϐσ και εϊν όδη απϐ μικρϐτερη ηλικύα παρουςιϊζουν ςυμπτώματα καρδιακόσ ανεπϊρκειασ 54. Υάρμακα Τα παιδιϊ με μεγϊλα ελλεύμματα ASD, καθώσ και αυτϊ που αναπτϑςςουν ςυμφορητικό καρδιακό ανεπϊρκεια, αντιμετωπύζονται με διουρητικϊ, διγοξύνη, φϊρμακα που ελαττώνουν το μεταφορτύο. Η εμφϊνιςη αρρυθμιών εξαιτύασ μεςοκολπικοϑ ελλεύμματοσ, εύναι ςπϊνια ςτην παιδικό ηλικύα. Στουσ αςθενεύσ με μεμονωμϋνα μεςοκολπικϊ ελλεύμματα, δε χορηγεύται χημειοπροφϑλαξη κατϊ τησ βακτηριακόσ ενδοκαρδύτιδασ, παρϊ μϐνο ςε περιπτώςεισ θεραπευτικοϑ καθετηριαςμοϑ ό προηγηθεύςασ χειρουργικόσ επιδιϐρθωςησ, ϐποτε ςυςτόνεται χημειοπροφϑλαξη για ϋξι μόνεσ 60. Δραςτηριότητα Τα παιδιϊ με ASD ό PFO δεν ϋχουν περιοριςμϐ ςτισ δραςτηριϐτητϋσ τουσ. Συςτόνεται μϐνο να αποφεϑγονται οι καταδϑςεισ ςε βϊθοσ μεγαλϑτερο απϐ 35 πϐδια, διϐτι αυξϊνεται ο κύνδυνοσ παρϊδοξησ εμβολόσ 44. ΠΡΟΓΝΨΗ Έχει παρατηρηθεύ ϐτι τα δευτερογενό ελλεύμματα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςε ποςοςτϐ 4-87% μπορεύ να κλεύςουν αυτϐματα. Η πιθανϐτητα νε ςυμβεύ αυτϐ ςχετύζεται με το μϋγεθοσ του ελλεύμματοσ κατϊ τη ςτιγμό τησ Σοθία Ιωαννίδου 30

διϊγνωςησ. Ο Hanslik και ςυν μελϋτηςαν 200 παιδιϊ με δευτερογενό ASD και παρατόρηςαν ςτο 34% αυτϐματη ςϑγκλειςη του τρόματοσ και ςτο 28% ελϊττωςη του μεγϋθουσ κατϊ 3mm. Στα παιδιϊ με ελλεύμματα μεγϋθουσ >10 mm δεν παρατηρόθηκε αυτϐματη ςϑγκλειςη και το 77% αυτών των αςθενών χρειϊςτηκε αντιμετώπιςη (χειρουργικό ό ομπρϋλα). Στισ υπϐλοιπεσ μορφϋσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ (πρωτογενό ελλεύμματα, ελλεύμματα του φλεβώδουσ και του ςτεφανιαύου κϐλπου) δεν παρατηρεύται αυτϐματη ςϑγκλειςη 61,62. Σοθία Ιωαννίδου 31

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟ ΚΟΠΟ Σκοπϐσ τησ παροϑςασ εργαςύασ εύναι η μελϋτη τησ επύπτωςησ τησ μικρόσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ και του ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ ςτα παιδιϊ τησ Βορεύου Ελλϊδοσ. Αξιολογόθηκε επύςησ η ανεϑρεςη αποκλειςμοϑ του δεξιοϑ ςκϋλουσ ςτο ΗΚΓ και του διχαςμοϑ του δεϑτερου καρδιακοϑ τϐνου κατϊ την ακρϐαςη ωσ διαγνωςτικϊ εργαλεύα. Τϋλοσ ϋγινε καταγραφό των περιςτατικών, ςτα οπούα επόλθε αυτϐματη ςϑγκλειςη του μεςοκολπικοϑ ελλεύμματοσ, καθώσ και οι περιπτώςεισ ςτισ οπούεσ διαπιςτώθηκε ανεϑρυςμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ, με ςκοπϐ τη μελϋτη τησ ϋκβαςησ τησ ASD και του PFO. ΜΕΘΟΔΟ Πρϐκειται για αναδρομικό μελϋτη παιδιών (απϐ τη γϋννηςη ϋωσ 15 ετών) τησ Βορεύου Ελλϊδοσ με πρωτοδιαγνωςμϋνη μεςοκολπικό επικοινωνύα ό ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα. Μελετόθηκε το αρχεύο του παιδοκαρδιολογικοϑ ιατρεύου τησ Β Παιδιατρικόσ κλινικόσ του Γενικοϑ Νοςοκομεύου ΑΧΕΠΑ απϐ τισ 8/3/2005 ϋωσ 30/6/2011 και καταγρϊφηκαν οι περιπτώςεισ παιδιών που προςόλθαν για παιδοκαρδιολογικϐ ϋλεγχο ρουτύνασ, ϐπωσ για προαθλητικϐ ϋλεγχο ό διερεϑνηςη φυςόματοσ, χωρύσ γνωςτϐ υποκεύμενο καρδιολογικϐ πρϐβλημα. Για τη μελϋτη τησ επύπτωςησ τησ μικρόσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ ό του ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ εξαιρϋθηκαν τα παιδιϊ με γνωςτό ASD ό PFO που προςόλθαν για επανεξϋταςη, τα παιδιϊ με ϊλλεσ ςυνυπϊρχουςεσ καρδιοπϊθειεσ (ϐπωσ μεςοκοιλιακό επικοινωνύα) καθώσ και παιδιϊ με γνωςτϊ ςϑνδρομα. Έγινε καταγραφό τησ ηλικύασ, του φϑλου των παιδιών του εύδουσ και του μεγϋθουσ τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ, τησ παρουςύασ ό ϐχι ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ. Επύςησ μελετόθηκε η παρουςύα RBBB (αποκλειςμϐσ ΔΕ ςκϋλουσ) ςτο ΗΚΓ ό διχαςμοϑ του Τ2 κατϊ την ακρϐαςη και εϊν επόλθε Σοθία Ιωαννίδου 32

αυτϐματη ςϑγκλειςη του μεςοκολπικοϑ ελλεύμματοσ με ςυνοδϐ ό ϐχι ανεϑρυςμα. Η καταγραφό τησ ηλικύασ των παιδιών ϋγινε ανϊλογα με τα ςτϊδια τησ παιδικόσ ηλικύασ: νεογνικό (1-30 ημϋρεσ), βρεφικό (1-12 μόνεσ), νηπιακό (1-5 ϋτη), ςχολικό (6-12 ϋτη), εφηβικό (13-18 ϋτη). Το εύδοσ τησ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ καθορύςτηκε με βϊςη την ανατομικό θϋςη του ελλεύμματοσ, ενώ αναφορικϊ με το μϋγεθοσ: μικρό ορύςτηκε η μεςοκολπικό επικοινωνύα διαςτϊςεων 3-6 mm, μεςαύα 7-12mm και μεγϊλη >12 mm. Η εκτύμηςη των παιδιών περιελϊμβανε την κλινικό εξϋταςη, το ΗΚΓ, και το υπερηχογρϊφημα καρδιϊσ. Ο υπερηχογραφικϐσ ϋλεγχοσ ϋγινε διαθωρακικϊ με ϋγχρωμο Doppler. Χρηςιμοποιόθηκε κεφαλό των 5 ΜHz. Μελετόθηκε η παραςτερνικό λόψη κατϊ το μακρϑ ϊξονα, η παραςτερνικό κατϊ το βραχϑ ϊξονα, η κορυφαύα τεςςϊρων κοιλοτότων, η κορυφαύα πϋντε κοιλοτότων, η υποξιφοειδικό και η υπερςτερνικό λόψη. ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ Για τη ςτατιςτικό ανϊλυςη χρηςιμοποιόθηκε τον ςτατιςτικϐ πακϋτο SPSS 20. Εξετϊςθηκε η ςχϋςη των ποιοτικών μεταβλητών με τη δοκιμαςύα Pearson x 2 (x square), ενώ, ϐταν ο αναμενϐμενοσ αριθμϐσ ςυχνοτότων όταν μικρϐτεροσ απϐ 5, χρηςιμοποιόθηκε η δοκιμαςύα Fischer s exact test. Tο ςτατιςτικϐ μοντϋλο regression χρηςιμοποιόθηκε για τη μελϋτη τησ λογαριθμιςτικόσ εξϊρτηςησ των ποιοτικών μεταβλητών τησ μελϋτησ μασ. Ωσ ςτατιςτικϊ ςημαντικϋσ θεωρόθηκαν οι τιμϋσ p<0.05. Σοθία Ιωαννίδου 33

ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΑ Απϐ τισ 8/3/2005 ϋωσ τισ 30/6/2011 επιςκϋφτηκαν το παιδοκαρδιολογικϐ ιατρεύο τησ Β Παιδιατρικόσ κλινικόσ ςυνολικϊ 6.068 παιδιϊ, απϐ τα οπούα τα 1456 προςόλθαν για ϋλεγχο εύτε προαθλητικϐ εύτε για διερεϑνηςη φυςόματοσ, χωρύσ γνωςτό υποκεύμενη καρδιοπϊθεια. Στα 271 απϐ τα 1456 παιδιϊ διαγνώςθηκε για πρώτη φορϊ παρουςύα ASD ό PFO, που αντιςτοιχοϑν ςτο 18%. Γράφημα 1: Κατανομή ηλικίασ Απϐ τα 271 παιδιϊ τα 143 (52,8%) όταν αγϐρια και τα 128 (47,2%) κορύτςια. Τα 72 (26,6%) όταν νεογνικόσ ηλικύασ, τα 77 (28,4%) βρεφικόσ, τα 37 (13,7%) όταν νόπια, τα 51 (18,8%)παιδικόσ ηλικύασ και τα 34 (12,5%) ϋφηβοι (γρϊφημα: 1). Επύςησ παρατηρόθηκε ϐτι απϐ τα 271 παιδιϊ, που για πρώτη φορϊ εξετϊζονταν ςτο παιδοκαρδιολογικϐ ιατρεύο, τα 208 (76,8%) προςόλθαν για εκτύμηςη λϐγω ακουςτοϑ φυςόματοσ, ενώ τα υπϐλοιπα 63 (23,2%) προςόλθαν για προαθλητικϐ ϋλεγχο. Απϐ τα 271 παιδιϊ τησ μελϋτησ ςτα 136 (50,2%) διαπιςτώθηκε η παρουςύα ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ (PFO), ςτα 129 (47,6%) δευτερογενόσ μεςοκολπικό επικοινωνύα (secundum ASD), ςτα 2 (0,7%) πρωτογενόσ μεςοκολπικό επικοινωνύα (primum ASD), ςε 4 (1,5 %) ϋλλειμμα του φλεβώδουσ Σοθία Ιωαννίδου 34

κϐλπου (sinus venosus), ενώ ςε κανϋνα παιδύ δε διαπιςτώθηκε παρουςύα ελλεύμματοσ του ςτεφανιαύου κϐλπου (coronary sinus) (γρϊφημα 2). Απϐ τα 129 παιδιϊ με δευτερογενό ASD τα 95 (73,6%) παρουςύαζαν μικροϑ μεγϋθουσ ϋλλειμμα, τα 25 (19,3%) μεςαύου μεγϋθουσ και τα υπϐλοιπα 9 (6,8%) μεγϊλου μεγϋθουσ μεςοκολπικϐ ϋλλειμμα. Γράφημα 2: Από τα 271 παιδιά ςτα136 διαπιςτώθηκε PFO, ςτα 129 δευτερογενήσ ASD (95 μικρού, 25 μεςαίου, 9 μεγάλου μεγέθουσ), ςτα 2 πρωτογενήσ ASD και ςτα 4 έλλειμμα του φλεβώδουσ κόλπου Συνολικϊ, λοιπϐν, μικρό δευτερογενόσ μεςοκολπικό επικοινωνύα ό ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα εύχαν 231 παιδιϊ, που αντιςτοιχοϑν ςτο 15,8% των 1456 παιδιών που εξετϊςθηκαν για προαθλητικϐ ϋλεγχο ό για ϋλεγχο αθώου φυςόματοσ. Απϐ τα 271 εξεταζϐμενα παιδιϊ ςτα 50 (18,5%) διαπιςτώθηκε η Σοθία Ιωαννίδου 35

παρουςύα RBBB ςτο ΗΚΓ και ςτα 61 (22,5%) παιδιϊ διαπιςτώθηκε διχαςμϐσ του δεϑτερου καρδιακοϑ τϐνου (Τ2) κατϊ την ακρϐαςη (πύνακασ 1). Τα ευρόματα αυτϊ αντιςτοιχοϑν ςτισ μϋτριεσ και μεγϊλεσ μεςοκολπικϋσ επικοινωνύεσ. Πίνακασ 1 Επύςησ κατϊ την επεξεργαςύα των δεδομϋνων διαπιςτώθηκε ςημαντικό ςχϋςη ανϊμεςα ςτο εύδοσ ASD κα: α) με την παρουςύα RBBB ςτο ΗΚΓ (p<0.0001), β) με την εμφϊνιςησ διχαςμοϑ του T2 (p<0,0001) (πύνακασ 2). Πίνακασ 2: Ανϊμεςα ςτην παρουςύα ανευρϑςματοσ ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα και την παρουςύα RBBB ςτο ΗΚΓ παρατηρόθηκε ςτατιςτικϊ ςημαντικό ςχϋςη (p=0,009), ϐπωσ επύςησ μεταξϑ του μεγϋθουσ τησ ASD και α) τησ παρουςύασ RBBB ςτο ΗΚΓ (p<0,0001) και β) του διχαςμοϑ του Τ2 (p<0,0001). Τϋλοσ, ςημειώθηκε ςτατιςτικϊ ςημαντικό ςχϋςη μεταξϑ τησ παρουςύασ RBBB ςτο ΗΚΓ και διχαςμοϑ του Τ2 (p<0,0001),(πύνακεσ 3,4). Σοθία Ιωαννίδου 36

Πίνακασ 3 Πίνακασ 4 Σημαντικϐ, επύςησ, εϑρημα αποτελεύ η παρατόρηςη ϐτι ςτα παιδιϊ με διχαςμϐ του Τ2, η πιθανϐτητα ανεϑρεςησ RBBB ςτο ΗΚΓ όταν 38 φορϋσ υψηλϐτερη ςε ςχϋςη με τα υπϐλοιπα παιδιϊ (odds-ratio=exp(b)=38,095, p<0,0001). Διαπιςτώθηκε, ακϐμη, ϐτι απϐ τα 271 παιδιϊ τα 27 (10%) παρουςύαζαν ανεϑρυςμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ. Σημειώνεται ϐτι ςτα 13 (48%) απϐ τα 27 αυτϊ παιδιϊ παρατηρόθηκε διαφυγό μϋςω του ανευρϑςματοσ. Συνολικϊ απϐ το ςϑνολο 271 παιδιών τησ μελϋτησ παρατηρόθηκε Σοθία Ιωαννίδου 37

αυτϐματη ςϑγκλειςη του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ςτα 36 (13,3%) παιδιϊ, απϐ τα οπούα τα 26 παρουςύαζαν δευτερογενό ASD και τα 10 PFO (γρϊφημα 3). Γράφημα 3: Αυτόματη ςύγκλειςη εμφάνιςε το 9,6% των ASD, το 3,7% των PFO και ανεύρυςμα μεςοκολπικού διαφράγματοσ το 13,3%. Αναφορικϊ με την ϋκβαςη τησ ASD και ςυγκεκριμϋνα με την πιθανϐτητα αυτϐματησ ςϑγκλειςησ του ελλεύμματοσ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ παρατηρόθηκε ϐτι όταν 3,26 φορϋσ υψηλϐτερη ςτα παιδιϊ με μικρό μεςοκολπικό επικοινωνύα (odds-ratio=exp(b)=3.26, p=0.02) ςε ςχϋςη με τα υπϐλοιπα παιδιϊ τησ μελϋτησ. Στατιςτικϊ ςημαντικό ςχϋςη διαπιςτώθηκε μεταξϑ τησ κατηγορύασ ASD και τησ ςϑγκλειςησ του ελλεύμματοσ (p=0.016), καθώσ και με την παρουςύα ανευρϑςματοσ ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα (p<0.0001) γεγονϐσ αναμενϐμενο, αφοϑ τϐςο το πρωτογενϋσ ϋλλειμμα του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ ϐςο και το ϋλλειμμα του φλεβώδουσ και του ςτεφανιαύου κϐλπου δεν αναμϋνονται να κλεύςουν αυτϐματα (πύνακασ 5). Σοθία Ιωαννίδου 38

Πίνακασ 5 Η πιθανϐτητα παρουςύασ ανευρϑςματοσ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ διαπιςτώθηκε ϐτι όταν 16 φορϋσ υψηλϐτερη ςτα παιδιϊ με μικρό ASD (odds-ratio=exp(b)=16.143, p<0.0001) και 3 φορϋσ υψηλϐτερη, ϐταν ςτο ΗΚΓ υπόρχε RBBB (odds-ratio=expb)=3, p=0.011). ΤΖΗΣΗΗ Στη διεθνό βιβλιογραφύα εύναι λύγεσ οι εργαςύεσ που μελετοϑν τη μεςοκολπικό επικοινωνύα και το ανοιχτϐ ωοειδϋσ τρόμα ςτην παιδικό ηλικύα, ενώ ελϊχιςτεσ εύναι αυτϋσ που αφοροϑν την ϋκβαςη αναφορικϊ με την αυτϐματη ςϑγκλειςη. Η πρϐγνωςη τησ φυςικόσ ϋκβαςησ τησ ASD και του PFO παρουςιϊζουν ιδιαύτερο ενδιαφϋρον ςτην επιλογό ό ϐχι θεραπευτικόσ παρϋμβαςησ και του χρϐνου που θα πρϋπει να εφαρμοςτεύ. Στη μελϋτη μασ διαπιςτώθηκε ϐτι η επύπτωςη τησ μικρόσ μεςοκολπικόσ επικοινωνύασ (ASD) ό του ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ (PFO) ςτον παιδικϐ πληθυςμϐ τησ Βορεύου Ελλϊδοσ εύναι 15,8%. Σημειώνεται ϐτι ςτο ποςοςτϐ αυτϐ δε ςυμπεριλαμβϊνονται παιδιϊ με μεςαύα ό μεγϊλη ASD, καθώσ και παιδιϊ με ςυνυπϊρχοντα καρδιολογικϊ προβλόματα. Επύςησ παρατηρόθηκε ϐτι απϐ τα 271 παιδιϊ, που για πρώτη φορϊ εξετϊζονταν ςτο παιδοκαρδιολογικϐ ιατρεύο, τα 208 (76,8%) προςόλθαν για Σοθία Ιωαννίδου 39

εκτύμηςη λϐγω ακουςτοϑ φυςόματοσ, ενώ τα υπϐλοιπα 63 (23,2%) προςόλθαν για προαθλητικϐ ϋλεγχο. Η διαπύςτωςη δηλαδό ελλεύμματοσ ςτο μεςοκολπικϐ διϊφραγμα ό ανοιχτοϑ ωοειδοϑσ τρόματοσ ςτην τελευταύα ομϊδα όταν τυχαύο εϑρημα. Απϐ τα 129 παιδιϊ με δευτερογενό ASD τα 95 (73,6%) παρουςύαζαν μικροϑ μεγϋθουσ ϋλλειμμα, τα 25 (19,3%) μεςαύου μεγϋθουσ και τα υπϐλοιπα 11 (8,1%) μεγϊλου μεγϋθουσ μεςοκολπικϐ ϋλλειμμα, γεγονϐσ που ςυμβαδύζει με τη διεθνό βιβλιογραφύα 1,17. Τϐςο η ακρϐαςη των καρδιακών τϐνων, ϐςο και το ΗΚΓ αποτελοϑν βαςικϊ εργαλεύα τησ καρδιολογικόσ εκτύμηςησ. Στη μελϋτη μασ διαπιςτώθηκε ϐτι ςτο 22,5% των παιδιών με ASD ό PFO ανευρύςκεται διχαςμϋνοσ ο δεϑτεροσ καρδιακϐσ τϐνοσ και ςτο 18,5% διαπιςτώνεται η παρουςύα RBBB ςτο ΗΚΓ. Βϋβαια, τα ποςοςτϊ αυτϊ αυξϊνουν κατακϐρυφα ςτα μεγϊλου μεγϋθουσ ελλεύμματα. Ειδικϐτερα, ςτα παιδιϊ με δευτερογενό μεςοκολπικό επικοινωνύα η πιθανϐτητα διαπύςτωςησ RBBB ςτο ΗΚΓ όταν 6,6 φορϋσ υψηλϐτερη (p<0,0001), ενώ η πιθανϐτητα παρουςύασ διχαςμοϑ του Τ2 ςτην ύδια ομϊδα παιδιών όταν 7,2 φορϋσ υψηλϐτερη (p<0,0001). Επιπλϋον, διαπιςτώθηκε ϐτι ςτα παιδιϊ με διχαςμϐ του Τ2, η πιθανϐτητα ανεϑρεςησ RBBB ςτο ΗΚΓ όταν 38 φορϋσ υψηλϐτερη ( p<0,0001). Πρακτικϊ αυτϐ ςημαύνει ϐτι η διαπύςτωςη διχαςμοϑ του Τ2 ςε ςυνδυαςμϐ με RBBB αποτελοϑν ϋνδειξη για ϋλεγχο με υπερηχοκαρδιογραφικό μελϋτη του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ. Στο ύδιο ςυμπϋραςμα κατϋληξαν και οι Bakallia et al ςε μια πρϐςφατη ϋρευνϊ τουσ ςτουσ ενόλικϋσ 63. Αυτϐματη ςϑγκλειςη του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ παρατηρόθηκε ςτα 26 (20%) απϐ τα 129 παιδιϊ με δευτερογενό ASD και ςτο 7,4 % των παιδιών με PFO. Εξετϊζοντασ ςυνολικϊ τα παιδιϊ με ASD ό PFO παρατηρόθηκε αυτϐματη ςϑγκλειςη ςτο 13,3%. Οι προηγοϑμενεσ μελϋτεσ ςτη διεθνό βιβλιογραφύα αναφϋρουν ποςοςτϊ που κυμαύνονται μεταξϑ 4% ϋωσ 84% 18,62. Οι αποκλύςεισ αυτϋσ θα μποροϑςαν να αποδοθοϑν ςτα διαφορετικϊ μεγϋθη τησ κϊθε επικοινωνύασ. Στατιςτικϊ ςημαντικό ςχϋςη διαπιςτώθηκε μεταξϑ τησ ςϑγκλειςησ του ελλεύμματοσ του μεςοκολπικοϑ διαφρϊγματοσ και του εύδουσ τησ ASD (p=0.016), Σοθία Ιωαννίδου 40