ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Δρ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΚΡΟΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ.
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Δρ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΚΡΟΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ.
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Δρ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΚΡΟΚΟΣ ISBN: Σχεδιασμός Εκτύπωση Βιβλιοδεσία Κ. Ν. Επισκόπου 7 Θεσσαλονίκη Τ. 2310 203566 Απαγορεύεται η αναδημοσίευση και γενικά η αναπαραγωγή στο σύνολο ή μερικώς, του παρόντος βιβλίου, με οποιοδήποτε μέσο ή τρόπο σύμφωνα με τους Ν 2387/1920, 4301/1929, τα Ν.Δ 3565/56, 4254/62, 4264/62 και Ν 100/75 και λοιπούς εν γένει κανόνες διεθνούς δικαίου, χωρίς προηγούμενη γραπτή άδεια του συγγραφέα iv
Στα παιδιά μου, Βασίλη, Δέσποινα, Γιάννη Στη Μαρία
ΓΙΑ ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ ΑΥΤΟ... Όταν μου ζήτησε ο συνάδελφος, Νικόλαος Κρόκος, Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος», να προλογίσω το παρόν σύγγραμμα, ο τίτλος του μου κίνησε το ενδιαφέρον ιδιαίτερα, καθώς αν και τα αγγειοχειρουργικά συμβάματα δεν είναι σπάνια στην καθημερινή κίνηση μιας Χειρουργικής Κλινικής, οι παθήσεις των σπλαχνικών αγγείων αποτελούν μάλλον μια απομακρυσμένη κλινική οντότητα για το μέσο χειρουργό. Ο κύριος Κρόκος και οι συνεργάτες του κατάφεραν, σε λίγες σελίδες, να παρουσιάσουν το θέμα τους με άρτιο τρόπο, χρησιμοποιώντας αρχικά ένα πολύ χρήσιμο διαχωρισμό των παθήσεων των σπλαχνικών αγγείων καθώς και συνοπτικούς ορισμούς για την περαιτέρω κατανόηση των αναπτυσσόμενων εννοιών. Ο λεπτομερής ορισμός της κάθε αγγειακής νόσου, σε συνδυασμό με τις συνοδευτικές εικόνες, καθώς και η μεθοδική ανάλυση των διαφόρων παραμέτρων της νόσου, όπως η συχνότητα, η αιτιοπαθογένεια, οι απεικονιστικές μέθοδοι κ.ά., συμβάλλουν στην ελκυστική δομή του παρόντος συγγράμματος και το καθιστούν ένα χρήσιμο βοήθημα στη βιβλιοθήκη του Χειρουργού. Αισθάνομαι ιδιαίτερη χαρά να προλογίζω τη μελέτη του κυρίου Κρόκου και των συνεργατών του, καθώς αν και μετά από πολλά χρόνια αφότου συνεργαστήκαμε και σε διαφορετικά πλέον μετερίζια της Χειρουργικής, καταφέρνει με προσωπικό κόπο ομολογουμένως, να μένει πιστός στο αξίωμα γηράσκω αεί διδασκόμενος... Με τιμή, ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Διευθ. Χειρουργικής Κλινικής Μεταμοσχεύσεων Γ. Ν. Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο» Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ vii
ΓΙΑ ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ ΑΥΤΟ Με μεγάλη χαρά δέχτηκα να προλογίσω το αποτέλεσμα της προσπάθειας του φίλου και εξαιρετικού συνάδελφου Νικόλαου Κρόκου και των συνεργατών του επάνω στο κεφάλαιο αυτό της χειρουργικής όπου συχνά κάτω από κρίσιμες συνθήκες διασταυρώνεται η γενική χειρουργική με την αγγειοχειρουργική. Οι αγγειακές νόσοι των σπλαχνικών αγγείων αποτελούν μια ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα, την οποία χαρακτηρίζει η ανάγκη συνεργασίας του γενικού χειρουργού με τον αγγειοχειρουργό. Με τη μελέτη αυτή, ανασκοπούνται με εξαιρετική λεπτομέρεια και πληρότητα οι παθήσεις των σπλαχνικών αγγείων, ξεκινώντας με τις παθήσεις των αρτηριών και στην συνέχεια ακολουθούμενες από τις παθήσεις των ενδοκοιλιακών φλεβών, γεγονός που αναδεικνύει και την σημαντικότητα του συγγράμματος ως βοηθήματος για τον χειρουργό αφού αντίστοιχα πονήματα δεν υπάρχουν στην κυκλοφορούσα βιβλιογραφία. Το σύγγραμμα χαρακτηρίζεται από το εύκολο κατανοητό στυλ γραφής χωρίς πλατειασμούς, την επιμονή των συγγραφέων στη λεπτομέρεια και είναι εμφανής και επιτυχής η προσπάθεια να καλυφθεί σε ικανοποιητικό βαθμό το πολύπλοκο αυτό θέμα, τόσο για τους γενικούς χειρουργούς όσο και για τους αγγειοχειρουργούς. Γνωρίζω τον Νικόλαο Κρόκο εδώ και δεκαετίες από τα πρώτα χρόνια της ειδικότητας και έχοντας κρατήσει επικοινωνία τα ενδιάμεσα χρόνια κατά την διάρκεια της ιατρικής μας εξέλιξης, δε θα μπορούσα να περιμένω τίποτα λιγότερο από το παρόν εξαιρετικό αποτέλεσμα της συγγραφικής του προσπάθειας. Θεωρώ πως το βιβλίο αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε μια ισχνή ελληνική χειρουργική βιβλιογραφία, καθώς τόσο οι γενικοί χειρουργοί όσο και οι αγγειοχειρουργοί θα μπορέσουν να ενημερωθούν για τις τρέχουσες εξελίξεις και τις θεραπευτικές κατευθύνσεις στο θέμα αυτό ix
που ιδιαίτερα στην μάχιμη επείγουσα χειρουργική εμφανίζεται με ικανή συχνότητα σαν διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα με σημαντική συμβολή στην πρόγνωση των ασθενών. Ο κύριος Κρόκος και οι συνεργάτες του είναι αξιέπαινοι για τη συνολική τους προσπάθεια και τους εύχομαι να ακολουθήσουν και άλλες με επιτυχία. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ x
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 3 ΑΝΑΤΟΜΙΑ... 5 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΡΤΗΡΙΩΝ... 11 Αορτοεντερικό συρίγγιο... 11 Διαχωρισμός κοιλιακής αρτηρίας... 14 Σύνδρομο συμπίεσης κοιλιακής αρτηρίας... 18 Ανεύρυσμα κοιλιακής αρτηρίας... 22 Ψευδοανεύρυσμα της αριστερής γαστρικής αρτηρίας... 26 Ψευδοανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας... 29 Ανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας... 32 Ανεύρυσμα της ηπατικής αρτηρίας... 43 Ανεύρυσμα παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας... 48 Σύνδρομο άνω μεσεντερίου αρτηρίας... 52 Διαχωρισμός άνω μεσεντερίου αρτηρίας... 56 Ανεύρυσμα άνω μεσεντερίου αρτηρίας... 63 Ισχαιμία των μεσεντερίων αγγείων... 71 Οξεία ισχαιμία μεσεντερίων αγγείων... 72 Χρόνια ισχαιμία μεσεντερίων αγγείων... 84 Ανεύρυσμα της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας... 99 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΦΛΕΒΩΝ... 103 Σύνδρομο Budd-Chiari... 103 Ανεύρυσμα της σπληνικής φλέβας... 125 Θρόμβωση σπληνικής φλέβας... 128 Θρόμβωση της άνω μεσεντερίου φλέβας... 137 Θρόμβωση πυλαίας φλέβας... 145 xi
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι νόσοι των σπλαχνικών αγγείων αποτελούν ένα δυσεπίλυτο διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα για το Γενικό Χειρουργό καθώς απαιτούν υψηλό δείκτη υποψίας και κατάλληλα διαγνωστικά μέσα για τη διερεύνησή τους. Παράλληλα απαιτούνται και διαφορετικές τεχνικές αντιμετώπισης με τις οποίες οι περισσότεροι δεν είμαστε εξοικειωμένοι. Τα σπλαχνικά αγγεία αποτελούν τους τροφοδότες για τα συμπαγή και κοίλα όργανα της περιτοναϊκής κοιλότητας και όπως είναι αναμενόμενο, διάφορες διαταραχές της ανατομίας ή των ρεολογικών ιδιοτήτων των αγγείων αυτών προκαλούν σημαντικές α- νωμαλίες στη λειτουργία τους. Ωστόσο, από τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά των νόσων αυτών είναι η συχνή «ανακολουθία» της βαρύτητας της νόσου με την κλινική της εμφάνιση. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την εξειδικευμένη διερεύνηση που συχνά απαιτείται στις νόσους αυτές, ευθύνονται σε μεγάλο ποσοστό για την αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα που παρατηρείται σε τέτοιες κλινικές καταστάσεις. Επιπρόσθετα, τα νοσήματα αυτά δεν έχουν μεγάλη διείσδυση στο γενικό πληθυσμό αποτελώντας μια όχι και τόσο συχνή κλινική οντότητα, την οποία ο θεράπων χειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει ώστε να προσφέρει τα μέγιστα στον ασθενή του, είτε θεραπεύοντας τον είτε έστω κατευθύνοντας τη διαγνωστική μεθοδολογία και επιλέγοντας σε σύντομο χρόνο έναν υγειονομικό σχηματισμό κατάλληλο για την οριστική αντιμετώπιση της νόσου. Το ακόλουθο συγγραφικό πόνημα φιλοδοξεί να αποτελέσει ένα βοήθημα για το Γενικό Χειρουργό ο οποίος δεν είναι εξοικειωμένος με τις νόσους των σπλαχνικών αγγείων ώστε σε περίπτωση που αντιμετωπίσει ένα τέτοιο περιστατικό να έχει μια πυξίδα και να μπορεί να σχηματίσει ένα διαγνωστικό ή και θεραπευτικό πλάνο για τον ασθενή του. Δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση μια ολο- 1
2 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΓΕΙΩΝ κληρωμένη βιβλιογραφική ανασκόπηση, μιας και εξ αρχής δεν ήταν αυτός ο σκοπός του, αλλά ένα συμπλήρωμα στις γενικές αρχές της χειρουργικής, όπως αυτές οφείλουν να εφαρμόζονται από το σύγχρονο χειρουργό. Στο σημείο αυτό, θα ήθελα να κάνω ιδιαίτερη μνεία στους συνεργάτες μου και μέλη της Χειρουργικής κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Άγιος Παύλος, τον κο Τσαβδάρη Γεώργιο, Επιμελητή Α, την κα Μιχαηλίδου Ευρώπη, Επιμελητή Β, καθώς και τον κο Καρακατσάνη Ανέστη, Χειρουργό, χωρίς τη βοήθεια των οποίων δε θα ήταν δυνατή η συγγραφή αυτού του βιβλίου. O κύριος Τσαβδάρης ασχολήθηκε με τα κεφάλαια ΣΥΝΔΡΟ- ΜΟ BUDD-CHIARI και ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΡΤΗ- ΡΙΑΣ ενώ η κα Μιχαηλίδου ανέπτυξε τα θέματα ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΣΠΛΗΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ καθώς και ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. Τέλος, ο κος Καρακατσάνης, εκπόνησε τα κεφάλαια ΑΝΑΤΟΜΙΑ, ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΚΟΙΛΙ- ΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ και ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ και επιμελήθηκε της όλης εμφάνισης αυτής της μονογραφίας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρούσα μονογραφία αναφέρεται στις παθήσεις των επώνυμων αρτηριών και φλεβών της περιτοναϊκής κοιλότητας. Χρήσιμη είναι η ταξινόμηση ανάλογα με το είδος του αγγείου, καθώς αρτηρίες και φλέβες παρουσιάζουν διαφορετική παθοφυσιολογία. Οι παθήσεις των αρτηριών συνήθως διαχωρίζονται σε αποφρακτικές και ανευρυσματοειδείς. Η απόφραξη μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και να οφείλεται σε εμβολή, θρόμβωση, καταστάσεις χαμηλής ροής, αγγειΐτιδες, σε τραύμα, πίεση εκ των έξω ή σε ιατρογενή κάκωση. Οι ανευρυσματοειδείς νόσοι περιλαμβάνουν το διαχωρισμό, τα αληθή ανευρύσματα, τα ψευδοανευρύσματα και συνήθως εκδηλώνονται με ρήξη και ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Οι παθήσεις των φλεβών περιλαμβάνουν τα ανευρύσματα των σπλαχνικών φλεβών, την εμφάνιση θρόμβωσης του πυλαίου άξονα ή των ηπατικών φλεβών, η οποία και οδηγεί στη δημιουργία πυλαίας υπέρτασης. Για την αποσαφήνιση των ανωτέρω σκόπιμο είναι να αναφερθούν οι ορισμοί των διαφόρων αγγειακών συμβαμάτων τα οποία θα μνημονεύονται και στις παθήσεις κάθε αγγείου ξεχωριστά. Εμβολή: Είναι η αιφνίδια αρτηριακή απόφραξη από ενσφήνωση υλικού συνήθως καρδιακής προέλευσης ( κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα μυοκαρδίου, ενδοκαρδίτιδα και άλλες παθολογικές καταστάσεις) ή αποσπασμένου υλικού από αθηρωματώδη πλάκα ε- ντός της αορτής, ή ακόμα και άλλου υλικού όπως στην περίπτωση λιπώδους εμβολής και εμβολής από αμνιακό υγρό. Θρόμβωση: Είναι η δημιουργία στερεού υλικού (θρόμβος) στον αυλό αρτηρίας ή φλέβας προερχόμενου από την πήξη του αίματος σαν αποτέλεσμα παθολογικής ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού. Καταστάσεις χαμηλής ροής: Είναι οι καταστάσεις οι οποίες ελαττώνουν την παροχή αίματος στα όργανα του ανθρώπινου ορ- 3
4 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΓΕΙΩΝ γανισμού, όπως σε καταστάσεις shock (υποογκαιμικό, καρδιογενές, σηπτικό, νευρογενές), ενδαγγειακών τεχνικών ή από χορήγηση διγιτοξίνης. Αγγειΐτιδες: Ομάδα νοσημάτων η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις μεταβολές του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων. Κάθε τέτοια νόσος χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένες τοπογραφικά προσβολές αγγείων και οργάνων καθώς και συγκεκριμένες παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις. Συνήθως, η αιτιολογία τους είναι άγνωστη, ωστόσο στην πλειοψηφία τους εμπλέκεται δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Διαχωρισμός: Αποτελεί την προοδευτική ρήξη στο τοίχωμα της αρτηρίας. Ο έσω χιτώνας υφίσταται τη ρήξη, με αποτέλεσμα να εισέρχεται αίμα στο τοίχωμα και να δημιουργείται ένας ψευδής αυλός μεταξύ του μέσου και του έξω χιτώνα της αρτηρίας. Αληθές ανεύρυσμα: Τοπική διάταση της διαμέτρου του αγγείου ( άνω του 150%) η οποία οδηγεί σε αποδυνάμωση και πιθανή ρήξη του τοιχώματος. Ψευδοανεύρυσμα: Σακοειδής διάταση του αγγείου, η οποία στερείται ενδοθηλίου συνήθως οφειλόμενη σε φλεγμονώδη διαδικασία ή σε τραύμα του τοιχώματος.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ο πεπτικός σωλήνας αναπτύσσεται από το πρόσθιο, το μέσο και το τελικό έντερο του εμβρύου. Η αιμάτωση σε καθένα από τα τμήματα αυτά είναι ξεχωριστή, αν και υπάρχουν αναστομώσεις μεταξύ γειτονικών τμημάτων του πεπτικού σωλήνα. Το πρόσθιο έντερο αποτελεί την εμβρυολογική αρχή του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου μέχρι την είσοδο του χοληδόχου πόρου και αιματώνεται από κλάδους της κοιλιακής αρτηρίας, η οποία εκφύεται από την κοιλιακή αορτή στο ύψος του Θ12 σπονδύλου (ΕΙΚ. 1). Το μέσο έντερο αναπτύσσεται και τελικά μετασχηματίζεται σε τμήμα του πεπτικού σωλήνα από τη μεσότητα του δωδεκαδακτύλου μέχρι το άπω εγκάρσιο κόλον, ενώ αιματώνεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία, η οποία αποτελεί κλάδο της κοιλιακής αορτής στο ύψος του Ο1, περίπου 1 cm κάτωθεν της κοιλιακής αρτηρίας (ΕΙΚ. 2). Τέλος, το τελικό έντερο, το οποίο αποτελεί το υπόλοιπο παχύ έντερο στον ενήλικα οργανισμό, λαμβάνει την αιμάτωσή του από την κάτω μεσεντέριο αρτηρία η οποία εξορμάται από την κοιλιακή αορτή στο ύψος του Ο3 (ΕΙΚ. 3). Εικόνα 1 5
Εικόνα 2 6 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΓΕΙΩΝ
ANATOMIA 7 Εικόνα 3 Από τους 3 βασικούς αγγειακούς κλάδους της κοιλιακής αορτής η κοιλιακή αρτηρία παρουσιάζει τις συχνότερες παραλλαγές. Ο Lippert et al 1 αναφέρει κάποιες από αυτές καθώς και την επίπτωσή τους στο γενικό πληθυσμό: Προέλευση της κάτω φρενικής αρτηρίας από την κοιλιακή αρτηρία: 50 %. Η αριστερή γαστρική αρτηρία εκπορεύεται νωρίς από την κοιλιακή αρτηρία και ακολουθεί ο διχασμός της σπληνικής και της ηπατικής: 49 %. "Τυπικός" τριχασμός του κοιλιακού άξονα: 25 %. 7
8 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΓΕΙΩΝ Ηπατοσπληνικό στέλεχος: 5 %. (Η αριστερή γαστρική αρτηρία εκφύεται απευθείας από την αορτή) Γαστροσπληνικό στέλεχος: 3 %. (Η κοινή ηπατική αρτηρία εκφύεται απευθείας από την αορτή) Γαστροηπατικό στέλεχος: 1 %. (Η σπληνική αρτηρία εκφύεται απευθείας από την αορτή) Γαστροηπατοσπληνομεσεντερικό στέλεχος: 2 %. (Η κοιλιακή αρτηρία και η άνω μεσεντέριος αρτηρία συνδυάζονται) Ηπατομεσεντερικό στέλεχος: 3 %. (Η σπληνική και η αριστερή γαστρική σχηματίζουν κοινό στέλεχος) Η άνω μεσεντέριος αρτηρία (superior mesenteric artery, SMA) αποτελεί τον άξονα γύρω από τον οποίο συντελείται η στροφή του εντέρου στην τελική του θέση. Τόσο η αρτηρία όσο και η φλέβα πορεύονται μεταξύ του δωδεκαδακτύλου και του παγκρέατος και μάλιστα η αρτηρία εντοπίζεται επί τα εντός της φλέβας. Το οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου ενίοτε μπορεί να συμπιέζεται κατά την έκφυση της άνω μεσεντερίου και να προκαλούνται συμπτώματα ατελούς απόφραξης. Μετά την έκφυση της ειλεοκολικής αρτηρίας, η άνω μεσεντέριος αρτηρία δίνει μόνο ειλεϊκούς κλάδους. Κατά την πορεία της προοδευτικά ελαττώνεται σε διάμετρο και τελικά αναστομώνεται με τον ειλεϊκό κλάδο της ειλεοκολικής αρτηρίας. Εκτός από νηστιδικούς, ειλεϊκούς, και κολικούς κλάδους, η άνω μεσεντέριος αρτηρία δίνει παγκρεατικούς και δωδεκαδακτυλικούς κλάδους (παγκρεατοδωδεκαδακτυλικά τόξα, την αρτηρία του αυχένα του παγκρέατος, την εγκάρσια παγκρεατική αρτηρία). Έκτοποι κλάδοι από την άνω μεσεντέριο αρτηρία περιλαμβάνουν την πιθανή έκφυση εξ αυτής της κοινής ηπατικής αρτηρίας, τον έκτοπο δεξιό ηπατικό κλάδο, ή ιδιαίτερα σπάνια την σπληνική ή την κυστική αρτηρία 2. Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία (inferior mesenteric artery, IMA) είναι ένα ευθύ αγγείο από το οποίο εκφύονται κλάδοι μόνο από την αριστερή του πλευρά, ενώ πορεύεται προς τη ραχιαία επιφάνεια του ορθού. Περαιτέρω, μεταπίπτει στην άνω αιμορροϊδική αρτηρία. Ο πρώτος αγγειακός κλάδος ο οποίος εκφύεται από την
ANATOMIA 9 κάτω μεσεντέριο είναι η αριστερή κολική αρτηρία. Στην περιοχή όπου το κατιόν μεταπίπτει στο σιγμοειδές, αναγνωρίζεται σταθερά η πρώτη σιγμοειδική αρτηρία, η οποία εκφύεται είτε από τη γωνία που σχηματίζουν η αριστερή κολική και η κάτω μεσεντέριος αρτηρία είτε από ένα από αυτά τα δύο αγγεία. Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία είναι ένα βραχύ αγγείο το οποίο αρδεύει μια δυσανάλογα εκτεταμένη επιφάνεια, από τη σπληνική καμπή έως τη μεσότητα του ορθού. Εξαιτίας αυτής της ιδιαιτερότητας, οι κλάδοι της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας διακλαδίζονται ως ριπίδιο 2. Το πυλαίο φλεβικό σύστημα (ΕΙΚ. 4), αρδεύει αίμα στο ήπαρ από το γαστρεντερικό σωλήνα (εκτός από το πρωκτικό κανάλι), το σπλήνα, το πάγκρεας και τη χοληδόχο κύστη. Οι απομακρυσμένοι τροφοφόροι κλάδοι της πυλαίας κυκλοφορίας αντιστοιχούν και συνοδεύουν τους κλάδους της κοιλιακής αρτηρίας, της άνω και της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Οι εγγύς κλάδοι της ωστόσο διαφέρουν. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα ανέρχεται πάνω από την έκφυση της αντίστοιχης αρτηρίας και ενώνεται με την σπληνική φλέβα πίσω από το πάγκρεας. Η άνω μεσεντέριος φλέβα αναστομώνεται με τη σπληνική φλέβα πίσω από τον αυχένα του παγκρέατος και σχηματίζουν την πυλαία φλέβα, η οποία ανέρχεται πίσω από το πρώτο τμήμα του δωδεκαδακτύλου προς τις ηπατικές πύλες. Η πυλαία φλέβα δέχεται ακόμα τη συμβολή της στεφανιαίας και της ομφαλικής φλέβας (όταν αυτή παραμένει βατή). Στο σημείο αυτό, η πυλαία φλέβα διακλαδίζεται σε δεξιό και αριστερό κλάδο, οι ο- ποίοι στη συνέχεια διακλαδίζονται έτι περαιτέρω μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα και καταλήγουν στα ηπατικά κολποειδή. Κολποειδές ονομάζεται το σημείο της ένωσης των τριχοειδών της πυλαίας φλέβας με τα τριχοειδή της ηπατικής αρτηρίας μαζί με την αρχή των φλεβιδίων που οδεύουν προς τις ηπατικές φλέβες και τελικά προς την κάτω κοίλη φλέβα 3. 9
10 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΓΕΙΩΝ Εικόνα 4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lippert H, Pabst R. Arterial Variations in Man. Classification and Frequency. Munchen: JF Bergmann, 1985 2. Van Damme JPJ. Behavioral anatomy of the abdominal arteries. Surg Clin North Am 1993; 73(4): 699-725 3. Clinical Anatomy. A revision and applied anatomy for clinical students. H Ellis. Blackwell Publishing Ltd. 11 th Ed 2006, pp 87