Διακοπή καπνίσματος: Είναι εφικτή και πως;

Διακοπή καπνίσματος: Είναι εφικτή και πως; Γεώργιος Σ. Γκουμάς MD, PhD, FESC Αν. Διευθυντής Β Καρδιολ. Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Τα προηγούμενα δύο χρόνια έχω λάβει τιμητικές αμοιβές ως σύμβουλος ή ομιλητής από τις ακόλουθες φαρμακευτικές εταιρείες: SANOFI, MENARINI, GALENICA, ASTRAZENECA, VIANEX, PFIZER, BAYER

«Giving up smoking is the easiest thing in the world. I know because I've done it thousands of times» Marc Twain Πηγή εικόνας: Appleton's Journal 4 Ιουλίου, 1874

Ο Κύκλος του Εθισμού στη Νικοτίνη Νικοτίνη αύξηση ντοπαμίνης Ντοπαμίνη Ντοπαμίνη αισθήματα ευχαρίστησης και ηρεμίας Νικοτίνη Μείωση ντοπαμίνης μεταξύ των τσιγάρων συμπτώματα στέρησης έντονη επιθυμία για νικοτίνη, ώστε να προκληθεί μεγαλύτερη απελευθέρωση ντοπαμίνης για την αποκατάσταση των αισθημάτων ευχαρίστησης και ηρεμίας Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125

Σωματική και ψυχολογική εξάρτηση από το κάπνισμα Σωματική εξάρτηση Η νικοτίνη ενεργοποιεί την έκλυση ντοπαμίνης στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα το αίσθημα ικανοποίησης και επιβράβευσης Ψυχολογική εξάρτηση Eξωτερικά ερεθίσματα παίζουν σημαντικό ρόλο στην ενίσχυση της εξάρτησης από την νικοτίνη

Do smokers want to smoke? 4 in 5 smokers said that they would not smoke if they had their life over again Females were significantly more likely than males to say this 3 in 5 had tried to quit in the last 5 years Source: 2009 New Zealand Tobacco Use Survey 5

Χαμηλά ποσοστά επιτυχούς διακοπής του καπνίσματος Λιγότεροι από το 5% που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα εξακολουθούν να απέχουν 1 χρόνο μετά!!!

Percentage (%) Anti-Smoking support after a CV event EUROASPIRE III 100 90 80 90.7 70 60 50 40 30 20 34.6 n = 13,935 Smokers 1/3 10 0 14.3 Verbal advice Written advice Seek professional help or prescribed pharmacological support Adapted from Kotseva K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121-37.

Barriers to providing support to smokers It s down to willpower - there s really nothing that I can do I ve told him before and he probably does not want to hear it again I ll leave it to the family physician I should help him, but I just don t have the time I am not sure about smoking cessation treatments

Belief that nothing works Perception that smoking cessation interventions are not effective RAUPACH et al. 2011. Knowledge gaps about smoking cessation in hospitalized patients and their doctors. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Apr;18(2):334-41 10

Not sure what to do? Lack of knowledge Lack of skills THY et al. 2007. Hospital doctors' attitudes toward giving their patients smoking cessation help. Clin Respir J, 1, 30-36. 11

Limited or no access No reimbursement of treatment Treatments not available VAUGHN et al. 2002. Organizational and provider characteristics fostering smoking cessation practice guideline adherence: an empirical look. Journal Ambul Care Manage, 25, 17-31. 12

Don t lke e telling popl e wh t todo Don t like telling people what to do We have ways of MAKING you stop! Most smokers want to quit Its about providing support VAUGHN et al. 2002. Organizational and provider characteristics fostering smoking cessation practice guideline adherence: an empirical look. J Ambul Care Manag, 25, 17-31. 13

Social Norms and Tobacco Our attitudes have changed, but Things have changed since then??? our approaches to cessation are out-dated! 7

Many health professionals smoke despite knowing the risk Επιπολασμός Καπνιστών (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 4 6 8 11 13 15 19 27 30 35 35 42 Αυστραλία ΗΒ Σουηδία Βραζιλία Βενεζουέλα Καναδάς Πολωνία Μεξικό Κίνα Αργεντινή Ισπανία Ιράν Τουρκία Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006

Smoking healthcare professionals Healthcare Professionals (HCPs) who smoke report feeling awkward and guilty when advising smokers differ in their knowledge and attitudes regarding smoking from non-smokers (e.g. they rate risks of smoking and benefits of quitting as lower) less likely to engage in stop-smoking advice BIALOUS et al. 2004. Nurses' perspectives of smoking initiation, addiction, and cessation. Nurs Res, 53, 387-395. O'DONOVAN 2009. Smoking prevalence among qualified nurses in the Republic of Ireland and their role in smoking cessation. Int Nurs Rev, 56, 230-236. 7

Counseling and smoking cessation Promoting a Smoking-Free Environment Intense (>5 min) Moderate (2 5 min) Brief (<1 min) Post Non-Smoking Signs 5 7-fold 4-fold 3-fold 2-fold Fold increase Litt et al. Asia Pacific Fam Med. 2003;2:175 179.

2008 US Department of Health and Human Services Clinical Practice Guidelines for smoking cessation

Ρωτήστε Σχετικά με τη Χρήση Καπνού Αναγνωρίστε και τεκμηριώστε την κατάσταση ως προς τη χρήση καπνού για κάθε ασθενή σε κάθε επίσκεψη Εφαρμόστε ένα κοινό για όλο το ιατρείο σας σύστημα, το οποίο θα διασφαλίζει τη διερεύνηση και την τεκμηρίωση της κατάστασης ως προς τη χρήση καπνού Διευρύνετε την τεκμηρίωση των ζωτικών σημείων, ώστε να συμπεριληφθεί η χρήση καπνού Αυτοκόλλητα για τη χρήση καπνού σε διαγράμματα Συστήματα υπενθύμισης ηλεκτρονικού υπολογιστή για τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

Συμβουλές για τη Διακοπή του Καπνίσματος ΣΑΦΗΣ Πιστεύω ότι είναι σημαντικό για σένα να σταματήσεις τώρα το κάπνισμα, και εγώ μπορώ να σε βοηθήσω. ΚΑΤΗΓΟΡΗΜΑΤΙΚΟΣ Ως γιατρός σου, πρέπει να σου πω ότι το να κόψεις το κάπνισμα είναι πολύ σημαντικό για την προστασία της υγείας σου, τώρα και στο μέλλον. ΠΡΟΣΩΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ Συνδέστε τη χρήση καπνού με την υγεία/ασθένεια (λόγος επίσκεψης στο ιατρείο), τα κοινωνικά/οικονομικά κόστη, το επίπεδο επιθυμίας, και τον αντίκτυπο στους άλλους (παιδιά) 1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

Multiplicative Effect on Risk of Death From Top Risk Factors of Cardiovascular Disease Hypertension x1.5 x3.5 x2.3 Dyslipidemia x5.9 x2.7 x3.9 x1.7 Smoking Hypertension defined as systolic blood pressure = 150 mm Hg; Dyslipidemia defined as total cholesterol=260 mg/ dl; Smoking defined as current smoking. Kannel WB, 1977.

Ομάδες με λιγότερες πιθανότητες να διακόψουν το κάπνισμα Υψηλότερο επίπεδο εξάρτησης Αριθμός τσιγάρων ανά ημέρα Χρόνος έως το κάπνισμα του πρώτου τσιγάρου μετά το πρωινό ξύπνημα Συμβίωση με ενεργό καπνιστή Λιγότερα εκπαιδευτικά εφόδια Χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική τάξη Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές Hyland A et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S369 Chandola T et al. Addiction. 2004;99:770-777 Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106 123

Η ανάπτυξη ενός Σχεδίου Διακοπής του καπνίσματος Πριν Ημερομηνία Διακοπής Μετά (κατά τη διάρκεια της προσπάθειας)

Η επιλογή της Ημερομηνίας Διακοπής Επιλέξτε μια ημερομηνία στο μέλλον Επιλέξτε μια ημερομηνία η οποία δεν συμπίπτει με σημαντικά γεγονότα της ζωής σας Σημειώστε τη στο ημερολόγιό σας

Κανονίστε Παρακολούθηση Προγραμματίστε μία επαφή για παρακολούθηση, κατά προτίμηση εντός της πρώτης εβδομάδας μετά την ημερομηνία διακοπής Η παρακολούθηση μπορεί να γίνει είτε με προσωπική συνάντηση είτε μέσω τηλεφώνου Ενέργειες παρακολούθησης Έκφραση συγχαρητηρίων για την επιτυχία Επιθεώρηση των συνθηκών της προσωρινής υποτροπής διασφάλιση επαναδέσμευσης στην αποχή Αναγνώριση των προκλήσεων και προετοιμασία για αυτές Αξιολόγηση της χρήσης φαρμακοθεραπείας Εξέταση του ενδεχομένου παραπομπής σε πιο εντατική θεραπεία Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000

Συνδυασμός συμβουλευτικής και φαρμακευτικής αγωγής Σύσταση: Ο συνδυασμός των φαρμάκων με την παροχή συμβουλών είναι πιο αποτελεσματικός για τη διακοπή του καπνίσματος. Επομένως, όποτε είναι εφικτό, είναι σκόπιμο να παρέχονται σε συνδυασμό στους ασθενείς που προσπαθούν να σταματήσουν το κάπνισμα (level of evidence Α) US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008 www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

Φαρμακευτική αγωγή για τη διακοπή του καπνίσματος Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ενθαρρύνουν όλα τα πρόσωπα που επιχειρούν να διακόψουν το κάπνισμα να χρησιμοποιούν αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία της εξάρτησης από την νικοτίνη εκτός αν υπάρχει αντένδειξη ή αν πρόκειται για ειδικούς πληθυσμούς, για τους οποίους δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την αποτελεσματικότητα τους (level of evidence Α) US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008 www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

Θεραπείες Διακοπής Καπνίσματος Behavioural treatments only Nicotine gum, and then other NRT s Varenicline (Champix) 1970 s 1980 s 2000 2006 Bupropion (Zyban)

Υποκατάστατα νικοτίνης (NRT) Χρήσιμο εργαλείο για υποκατάσταση της νικοτίνης αφού μειώνει τα συμπτώματα στέρησης ΕΠΙΛΟΓΕΣ αυτοκόλλητο Τσίχλα, εισπνευστήρας, υπογλώσσιο, καραμέλα Σπρέϋ μύτης Αργή απορρόφηση Ελεγχόμενη απορρόφηση Ταχεία απορρόφηση 12 εβδομάδες

Επίπεδα νικοτίνης (τσιγάρο vs υποκατάσταστατα) Adapted from Sweeney et al. 1. Sweeney CT et al. CNS Drugs 2001; 15:453-467. 2. Stead LF et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Θεραπεία Υποκατάστασης Νικοτίνης Τσίχλες Νικοτίνης Μορφές 2 και 4 mg Συστήνεται η κατανάλωση 9-12 κομματιών ημερησίως με το μέγιστο επιτρεπτό αριθμό να μην υπερβαίνει τα 30 Κάθε κομμάτι πρέπει να μασιέται για μισή ώρα Ο ρυθμός απελευθέρωσης της νικοτίνης από την τσίχλα εξαρτάται από την ταχύτητα του μασήματος 15 λεπτά πριν και κατά τη διάρκεια του μασήματος αποφυγή κατανάλωσης ανθρακούχων ποτών, χυμών, καφέ, μπύρας ή κρασιού

Θεραπεία Υποκατάστασης Νικοτίνης (NRT) Όχι μετά από πρόσφατο ΕΜ ασταθή στηθάγχη επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες Ναι σταθερή στεφανιαία νόσος Ίσως είναι πιο ασφαλής από το κάπνισμα στην εγκυμοσύνη αλλά χρήση μόνο σε αποτυχία μη φαρμακευτικών μέτρων

Υποκατάστατα Νικοτίνης OEM >30 000 χρήστες NRT -861 με ιστορικό CVD -506 με ιστορικό ΑΕΕ AEE Στις 56 πρώτες ημέρες από την έναρξη της θεραπείας ο κίνδυνος για KA συμβάματα δεν αυξήθηκε σημαντικά Hubbard et al Tobacco Control 2005

Υποκατάστατα Νικοτίνης Γιατί η NRT λιγότερο επικίνδυνη από το κάπνισμα; -Μικρότερη αύξηση των επιπέδων νικοτίνης συγκριτικά με το κάπνισμα. - Δεν αυξάνονται τα επίπεδα του μονοξειδίου του άνθρακα και δεν τροποποιείται η πηκτικότητα που αποτελούν τους κύριους μηχανισμούς αύξησης των ΚΑ συμβαμάτων λόγω του καπνίσματος Benowitz et al. J Am Coll Cardiol 1997 - Παρόλο που η χρησιμοποίηση NRT είναι λιγότερο επικίνδυνη σε σχέση με το κάπνισμα, ο κίνδυνος που σχετίζεται με NRT, δεν πρέπει να υποεκτιμάται σε ασθενείς με μειωμένη στεφαναία εφεδρεία και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επεισοδίων ισχαιμίας

Βουπροπιόνη SR (Zyban ) μη νικοτινικό δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης για τη διακοπή του καπνίσματος αναπτύχθηκε αρχικά ως αντικαταθλιπτικό, στη συνέχεια βρέθηκε ότι είναι αποτελεσματικό για τη διακοπή του καπνίσματος 2 πιθανοί μηχανισμοί δράσης: αναστολή επαναπρόσληψης ντοπαμίνης Μη ανταγωνιστική αναστολή των 3 2 και 4 2 νικοτινικών υποδοχέων 1. Ένθετο Συσκευασίας. bupropion SR hydrocloride [Zyban ]. GlaxoSmithKline. 2. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281 299. 3. Foulds J, et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:39 53. 4. Slemmer JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:321 327. 5. Roddy E. Br Med J. 2004;328:509 511.

Σύγκριση Θεραπείας NRT και Βουπροπιόνη SR

Champix (βαρενικλίνη):ιδιαίτερα Εκλεκτικός Μερικός Αγωνιστής του 4 2 Υποδοχέα Νικοτίνη Champix Επικλινής πυρήνας (nacc) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη Η πρόσδεση της νικοτίνης στον 4 2 νικοτινικό υποδοχέα στο VTA πιστεύεται ότι προκαλεί την απελευθέρωση ντοπαμίνης Επικλινής πυρήνας (nacc) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη πιστεύεται ότι οδηγεί αποδέσμευση χαμηλότερης ποσότητας ντοπαμίνης πρόληψη της πρόσδεσης νικοτίνης στους 4 2 υποδοχείς μειώνει την επιθυμία και τα συμπτώματα στέρησης (δράση αγωνιστή) μειώνει την αίσθηση επιβράβευσης και των ενισχυτικών επιδράσεων του καπνίσματος (δράση ανταγωνιστή)

Champix (βαρενικλίνη) ενδείκνυται για τη διακοπή του καπνίσματος σε ενηλίκους περίοδος θεραπείας 12 εβδομάδες (+ ίσως άλλες 12 εβδομάδες για όσους έχουν διακόψει με επιτυχία το κάπνισμα στο τέλος των 12 εβδομάδων) Ημέρες 1 3: Ημέρες 4 7: Ημέρα 8 Ολοκλήρωση θεραπείας: 0,5 mg άπαξ ημερησίως 0,5 mg δις ημερησίως 1 mg δις ημερησίως

Ανταπόκριση Συνεχούς Αποχής (CA) 4 Εβδομάδων κατά τις Εβδομάδες 9 12 Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63 Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55 Μελέτη 1 Μελέτη 2 60 OR VAR έναντι Pbo 3,91 P<0,0001 VAR έναντι BUP 1,96 P<0,0001 60 OR VAR έναντι Pbo 3,85 P<0,0001 VAR έναντι BUP 1,89 P<0,0001 50 44,4% 50 44,0% Ποσοστό Ανταπόκρισης CA (%) 40 30 20 10 29,5% 17,7% Ποσοστό Ανταπόκρισης CA (%) 40 30 20 10 30,0% 17,7% 0 VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341) 0 VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) Pbo (n=344) Ναυτία αναφέρθηκε από το 28,6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με βαρενικλίνη 1 mg bid. Το ποσοστό απόσυρσης για αυτή την ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν 2,7%. Η ναυτία περιγράφηκε γενικά ως ήπιας ή μέτριας βαρύτητας.

Varenicline in combination with intense individual counselling for smoking cessation in patients with an acute coronary syndrome Goumas G, Athanassias D, Sakellariou D, Alexopoulos N, Papamichail N, Kounas S, Richter D. 2 nd Cardiology Department, Athens Euroclinic Background and Aims Smoking is a major risk factor for coronary artery disease (1) while acute coronary syndromes are the most dangerous manifestation of atherosclerosis. Individual counselling for smoking cessation during and after hospitalization has shown limited efficacy (2). We examined the efficacy of varenicline in combination with an intensive individual counselling program for smoking cessation for patients admitted to our hospital with a diagnosis of acute coronary syndrome. Methods 23 sequential patients (mean age 52.4 y, all white, 15 male, 8 female) with unstable angina or acute myocardial infarction (NSTEMI or STEMI) were included in the study. Treatment with varenicline was initiated in all patients on the second day of their admission and was also prescribed along with their other medication after their discharge (0.5 mg once daily for 3 days, 0.5 mg twice daily for 4 days, and then 1.0 mg twice daily for a total of 12 weeks), the quitting patients were given a second three months varenicline treatment period to prevent relapses. Furthermore, all patients underwent intensive individual counselling program which included 30 minutes ofbedside counselling twice during hospitalisation (2 nd day and day of discharge), printed material with advices, 30 minutes counselling during their reevaluation visits at our outpatient cardiology department, 1 and 3 months after hospitalization and 6 nurse-initiated counselling calls. Figure 1. Abstinence rate at 1, 3 and 6 months % abstinents patients 80 70 60 50 40 30 20 10 0 76 71 71 1 month 3 months 6 months References 1. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290:86 97. 2. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002;324:87-9. Treatment with varenicline continued after month 3 only in those who had stopped smoking. Smoking behaviour was assessed by self-report 1, 3 and 6 months after hospitalization. The prevalence of abstinence at 1, 3 and 6 months after hospital discharge was the primary outcome of our study. Results During 6 months of follow-up, one patient died (death not related to varenicline) and one was lost to follow-up. Among 21 remaining patients, the rate of abstinence (fig.1) was 76 % at 1 month, 71 % at 3 months and it remained 71 % through 6 months after their hospitalization. Among the 23 patients, 21 underwent coronary vascularisation (16 PTCA, 5 CABG). All 5 patients that underwent CABG quit smoking. In this population of ACS varenicline was well tolerated: 7 patients reported nausea and 3 reported insomnia, but no one discontinued treatment because of the side effects. Varenicline administration showed to be as safe and probably Conclusion better tolerated than in the general population. The combination of varenicline with an intensive individual counselling program appears to be an extremely efficient policy for smoking cessation after an acute coronary syndrome, but also a safe one.

Ποιος όμως θα πληρώσει;

Thank you for your attention