Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. 6 ο Χειμερινό Κλινικό Φροντιστήριο Παρουσίαση περιστατικού ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κυριάκος Δημητριάδης Καρδιολόγος A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Συνταξιούχος Προφίλ Ασθενούς Άνδρας, 73 ετών προσήλθε σε ιδιώτη καρδιολόγο για αντιμετώπιση αυξημένης αρτηριακής πίεσης ΒΜΙ: 25.6Kg/m 2, Μέση: 90cm, Περιφέρεια: 97cm Τέως καπνιστής (διακοπή προ 2ετίας-50 pack/years) Υπερλιπιδαιμικός υπό αγωγή με Rosuvastatin 5 mg Μέτρια κατανάλωση άλατος 1 Καφές/ημέρα, κοινωνική κατανάλωση αλκοόλ Άσκηση: ελάχιστη Κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο
Ατομικό Αναμνηστικό Χολοκυστεκτομή Χειρουργηθείσα βουβωνοκήλη Αμυγδαλεκτομή
Προφίλ Υπέρτασης Από 20ετίας αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης Λήψη αντιυπερτασικής αγωγής με αναφερόμενη καλή ρύθμιση αυτής (valsartan 160 mg, Amlodipine 5 mg) Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΠ με τιμές έως 200/90 mmhg στο σπίτι
Προφίλ Υπέρτασης Τιμές ΑΠ στο σπίτι: 160/90 mmhg Tιμές ΑΠ στο ιατρείο 170/95 mmhg
Επόμενο βήμα?
Εργαστηριακές εξετάσεις/διερεύνηση αιτιών δευτεροπαθούς υπέρτασης
Επιδείνωση τιμών ουρίας και κρεατινίνης Cr=1.4 mg/dl από αρχικές τιμές προ τριμήνου 1.0 mg/dl Λοιπός κλινικός έλεγχος χωρίς ευρήματα +U/S νεφρών και Triplex νεφρικών αρτηριών
U/S νεφρών 9/2013
Triplex νεφρικών αρτηριών 9/2013
Triplex καρωτίδων 50-60% στένωση έκφυσης (δε) έσω καρωτίδας
Ανακεφαλαίωση περιστατικού Ασθενής 73 ετών Πρόσφατη (από μηνός αύξηση ΑΠ) Αρνητικός έλεγχος για συχνά αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης...μη παρουσία σημαντικές στένωσης νεφρικών αρτηριών στο U/S-Dupplex Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (πλαίσια νεφροσκλήρυνσης-χρόνιας υπέρτασης?)
Τροποποίηση αγωγής για ρύθμιση ΑΠ HCTZ/olmesartan 25/40 mg/24h Νifedipine 60mg/24h Nebivolol 5 mg/24h
Παρακολούθηση ασθενή 1.Σημαντική βελτίωση ΑΠ από 1 η εβδομάδα θεραπείας: (ΑΠ σπίτι 130/70 mmhg) επιδείνωση μετά... 2.Σε προσδιορισμό νεφρικής λειτουργίας σημαντική επιβάρυνση CR-2.03 mg/dl, Urea=102 mg/dl (μετά από 1 μήνα θεραπείας) χωρίς μικροαλβουμινουρία/πρωτεϊνουρία 3.ΑΠ ιατρείου 150/95 mmhg
Σημαντικά ευρήματα >50% αύξηση της κρεατινίνης μετά από χορήγηση ισχυρότερης αντιυπερτασικής θεραπείας σε ηλικιωμένο ασθενή Μη επαρκής ρύθμιση ΑΠ
Διερεύνηση νεφρικής ανεπάρκειας Ισοτοπική μελέτη νεφρών(νεφρόγραμμα)
GFR=46 ml/min (Gates method) σχετική συμμετοχή αριστερού νεφρού 15% δεξιού νεφρού 85% Αριστερός νεφρός μικρού μεγέθους με έκπτωση λειτουργίας Πιθανό αποτέλεσμα χρόνιας αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης/ νεφραγγειακής υπέρτασης
Νέο U/S νεφρών και Triplex νεφρ.αρτηριών Ρικνός αριστερός νεφρός διαμέτρου περί τα 9 cm Στένωση δεξιάς νεφρικής 60-70% Στένωση 95% αριστερής νεφρικής αρτηρίας
Επόμενο βήμα για επιβεβαίωση στένωσης νεφρικής αρτηρίας?
Μαγνητική αγγειογραφία με γαδολήνιο
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΓΑΔΟΛΗΝΙΟ
Αλλαγή αντιυπερτασικής αγωγής: Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h KAI ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Κλινική Εξέταση S1-S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Καρωτίδες ήπιο φύσημα δεξιάς Κοιλιά μαλακή-ευπίεστη-ανώδυνη σε επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση, χωρίς ψηλαφητούς νεφρούς, χωρίς φυσήματα Ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, ομότιμες άμφω Μη ακουστό φύσημα νεφρικής στένωση Tip: συστολο-διαστολικό μονόπλευρο φύσημα Ευαισθησία 40% Ειδικότητα 90%
Εκτίμηση Αρτηριακής Πίεσης Αριστερό Χέρι Δεξί Χέρι Καρδιακή Συχνότητα 1 η μέτρηση 170/115 166/105 61 2 η μέτρηση 165/110 3 η μέτρηση 158/108 160/95mmHg Ορθία 168/90 165/89 68 AΠ Σπιτιού: 150/90 mmhg 24ωρη καταγραφή ΑΠ: 144/85 mmhg
Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Υπερηχογράφημα Καρδιάς Αριστερή Κοιλία LVEDD (mm) 48 LVESD (mm) 27 IVS (mm) 12.5 PWT (mm) 12.5 EF (%) 60 LVMI (g/bsa) 122.6 RWT (mm) 0.47 Αριστερός κόλπος LaD (mm) 44 LaV (mm 3 ) 50 Μιτροειδής Βαλβίδα Ε (m/sec) 0.73 Α (m/sec) 0.85 E/A 0.86 IVRT (msec) 87 DT (msec) 258 Αορτική Βαλβίδα AoD (mm) 33.4 AoS (mm) 32.2 Peak Ao V (m/sec) Max gradient (mmhg) 1.13 5.12
Εργαστηριακός Έλεγχος Αιματοκρίτης (%) 46,4 WBC 6300 PLT 243000 TKE 29 Σάκχαρο (mg/dl) 88 Ουρία (mg/dl) 85 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,4 egfr (ml/min/1.73m 2 ) 50 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,4 Κάλιο (meq/l) 4,6 Νάτριο (meq/l) 142 Aσβέστιο (mg/dl) 9 Λευκώματα (g/dl) 6,3 CK (IU/L) 89 Χολερυθρίνη (mg/dl) 1,14 SGOT (IU/L) 27 SGPT (IU/L) 31 γ-gt (IU/L) 12 Χοληστερόλη (mg/dl) 210 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 95 HDL (mg/dl) 52 LDL (mg/dl) 105 Lp(a) (mg/dl) 3,5 Ομοκυστεΐνη (mg/dl) 14,6 Τ3 (ng/dl) 112 Τ4 (ng/dl) 1,2 TSH (μu/ml) 2.5 Γενική ούρων-rbc/wbc (-) Αλβουμίνη/κρεατ ούρων mg/gr 11
Ανακεφαλαίωση Ασθενής 73 ετών παλαιός καπνιστής Υπερλιπιδαιμία Αδυναμία ρύθμισης ΑΠ με χορήγηση 4 αντιυπερτασικών φαρμάκων Εκπτωση νεφρικής λειτουργίας με χορήγηση RAS blocker Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας
Γιατί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο? 1. Μη ελεγχόμενη ΑΥ 2. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Δεξιός νεφρός φυσιολογικού μεγέθους με RI<0.8 4. Mέγεθος ρικνού νεφρού >7 cm 5. Συγκατάθεση ασθενή
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
3 Nεφρική αγγειογραφία/pci
Σύνοψη επέμβασης (30/10/2013) Δεξιά νεφρική αρτηρία: 1 bare stent 5/24 mm και μεταδιάταση Αριστερή νεφρική αρτηρία: προδιαστολή με μπαλόνι 1.5/12 mm και 3/12 mm. Στη συνέχεια εμφύτευση bare stent 3.5/24 mm
Θεραπευτική Αγωγή Εξόδου Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h DAPT Rosuvastatin 10mg 1x1
Βασικά ερωτηματικά Βελτίωση ΑΠ; Βελτίωση/σταθεροποίηση νεφρικής λειτουργίας; Αλλαγή θεραπείας;
Σε επικοινωνία με θεράποντα ιατρό: Βελτίωση ΑΠ 110-130/80-85 mmhg Αναφέρει επεισόδια ορθοστατικής υπότασης Κρεατινίνη ορού 1.0 mg/dl (7/11/2013)
Εισαγωγή στη στένωση νεφρικών αρτηριών
Εκδηλώσεις Νεφραγγειακής Νόσου Ασυμπτωματικός-Τυχαίο Εύρημα Νεφραγγειακή Υπέρταση Στένωση Νεφρικών Αρτηριών Ισχαιμική Νεφροπάθεια Επιταχυνόμενη Καρδιαγγειακή Νόσος ΣΚΑ ΑΕΕ 2παθής Υπεραλδοστερονισμός Ivanovic V. J Vasc Intervent Radiol 2003
Στένωση νεφρικής αρτηρίας- Αίτια Αθηρωσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας Ινομυική δυσπλασία <10% περιπτώσεων ΣΝΑ Γυναίκες 15-50 ετών Άπω 2/3 νεφρικής αρτηρίας Beads on a string 90% περιπτώσεων ΣΝΑ Άνδρες-γυναίκες >50 ετών Στόμιο- εγγύς 1/3 νεφρικής αρτηρίας+περινεφρική αορτή Τμηματική- Ινώδης ταινία διάχυτη προσβολή Εξέλιξη: Τραύμα 11-44% Πλήρης Αορτικός απόφραξη: διαχωρισμός3-16% Νεφρική Αρτηριακή ατροφία εμβολή σε 20% περιπτώσεων με στένωση >60% Άλλα: αρτηρίτις Takayasu, οζώδης πολυαρτηρίτις, μετακτινική ίνωση, γειτονικό νεόπλασμα, ηπερπηκτική κατάσταση
Στένωση νεφρικών αρτηριών-επιδημιολογία Γενικός πληθυσμός >65 ετών..6.8% με ΣΝΑ > 60% Hansen KJ 2002 και Υπέρταση 5% των ασθενών με υπέρταση <1% των ασθενών με ήπια υπέρταση 10-45% ασθενών με μέτρια- βαρειά υπέρταση και Νεφρός 15% των ασθενών με ΧΝΑ 40% των ασθενών σε έναρξη θεραπείας υποκατάστασης De Mast Q. J Hypertens 2009
Κλινική Υποψία Εμφάνιση ΑΥ σε ηλικία <30 ή >55 ετών Πρόσφατη αύξηση αρτηριακής πίεσης (<1 έτους) Υπέρταση σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ Δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση Επιταχυνόμενη- κακοήθης υπέρταση +Μικρό μέγεθος νεφρού ετερόπλευρα +Ασυμμετρία μεγέθους νεφρών (>1.5cm) +Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας +Επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος +Διάχυτη αθηροσκλήρωση-πολυαγγειακή ΣΝ Οξεία αύξηση κρεατινίνης ορού (>30%) με έναρξη αποκλειστή RAS Φύσημα επιγαστρίου-εστίας νεφρικής αρτηρίας Safian RD. NEJM 2000 Hirsch AT. Circulation 2006
Στένωση νεφρικών αρτηριών και γενικευμένη αθηρωσκλήρωση Στένωση νεφρικών αρτηριών και... Στεφανιαία νόσος...30% Στεφανιογραφία...11-28% Στένωση καρωτίδων...10-22.2% Περιφερική αρτηριοπάθεια...22-59% Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής...38% Καρδιακή ανεπάρκεια...54% Chrysochou C. Prog Cardiovasc Dis 2009
ΣΝA και καρδιαγγειακός κίνδυνος >65ετών Ν=1.084.963 Χωρίς ΣΝΑ ΣΝΑ ο.37 Ετήσια επίπτωση (%) Με ΣΝΑ Στεφανιαία Νόσος 7.35 30.4 Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειακή νόσος Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης 5.6 19.5 5.3 17.6 5.2 25.9 0.1 2.8 Θάνατος 6.3 16.6 Kalra PA et al. Medicare data, Kidney Int 2005
Παθοφυσιολογία Garovic VD. Circulation 2005
Νεφραγγειακή Υπέρταση Εργαστηριακά Ευρήματα Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Λευκωματουρία Υποκαλιαιμία Πολυκυτταραιμία Υπερλιπιδαιμία Υψηλή ρενίνη ορού/pra/pac (στένωση >80%)
Imaging RAS Method Pros Cons Renal Artery Duplex Magnetic Resonance Angiography CT Angiography-common choice! Digital Subtraction Angiography-The Gold- Standard Non-invasive Sensitivity: 84-98% Specificity: 62-99% Non-invasive Sensitivity: 90-100% Specificity: 76-94% depending on lesion location Non-invasive Sensitivity: 59-96% Specificity: 82-99% Sensitivity-Specificity 99-100% Experience, time-consuming, obesity, bowel distention, accessory arteries no good visualization Expensive, Gadolinium: Nephrogenic systemic fibrosis-to be avoided especially in impaired GFR Expensive, potential nephrotoxicity, radiation Invasive, contrast nephropathy, radiation, atheroembolism, haematoma Carbon dioxide angiogram remains a choice for renoprotection in severe GFR drop
Αντιυπερτασική αγωγή στη Νεφραγγειακή Υπέρταση Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ ACEI ARB Αναστολείς ρενίνης Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Διουρητικά β-αναστολείς α-αναστολείς, συμπαθολυτικά, αγγειοδιασταλτικά
Why RAS blocking? Αναστολείς ρενίνης ΑΜΕΑ ΑΥΑ Ανταγωνιστές αλδοστερόνης
Αποκλειστές άξονα ΡΑΑ και νεφραγγειακή υπέρταση Αποτελεσματική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης σε 86-92% των ασθενών Μείωση θνητότητας (HR:0.56, CI:0.47-0.68) Hackam DG, Am Heart J 2008 Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε Αμφοτερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Ετερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Aγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας με stent Επιτυχία επαναιμάτωσης: 98% Επαναστένωση σε 6-9 μήνες: 5-18% Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας? Βελτίωση αρτηριακής πίεσης? Καρδιαγγειακά συμβάματα?
BP Serum Creatinine Πολυκεντρική μελέτη 806 ασθενείς (403+403) Στένωση>50% (60% στένωση>70%) ecreatclear: 40ml/min (25%->50ml/min) Υπέρταση: υπό αγωγή Follow-up: 60 μήνες Πρωτεύον: Μεταβολές αντιστρόφου κρεατινίνης ορού Δευτερεύοντα: Αλλαγές ΑΠ, νεφρικά συμβάματα, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θνητότητα, επιπλοκές
Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesions Trial Πολυκεντρική μελέτη Enrollment End: 31.1.2011 N:1080 ΣΝΑ 60% ΣΑΠ 155mmHg υπό 2 φαρμάκων XNAeGFR<60ml/min/1.73m 2 Καρδιαγγειακός θάνατος Νεφρικός θάνατος Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Νοσηλεία για ΣΚΑ Διπλασιασμός κρεατινίνης Νεφρική υποκατάσταση Am Heart J 2006
PCI νεφρικής αρτηρίας-ενδείξεις? Pro Uncontrolled hypertension Flush pulmonary oedema Bilateral RAS RAS of a single kidney Size of the affected kidney (>7cm) Intrarenal RI<0.8 Long expected survival time Less than 6 months of deterioration Contra Normotension and normal renal function Atheroembolic changes and intersitial fibrosis Small size of the affected kidney (7cm) CKD with egfr<30ml/min and small size of the affected kidney but not always RI>0.8 Short expected Nephrol survival Dial Transplant time 2010
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines
Τελικά μηνύματα H στένωση νεφρικής αρτηρίας δεν σημαίνει πάντα νεφραγγειακή υπέρταση Για τη διάγνωση η υπερηχογραφική εξέταση αποτελεί το πρώτο βήμα CT ή ΜRI για επιβεβαίωση σημαντικότητας της στένωσης Σημαντικές στενώσεις οι οποίες δεν συνοδεύονται από μεταβολή νεφρικής λειτουργίας και επιπέδων ΑΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά Οι αμεα και ΑΤ1 χορηγούνται υπό στενή παρακολούθηση Η αποτελεσματικότητα τόσο της φαρμακευτικής αγωγής όσο και της επεμβατικής θεραπείας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ασθενών Μεγάλες μελέτες παρακολούθησης θα δώσουν τις απαντήσεις σε αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με τη νόσο και την εξέλιξή της
Ευχαριστώ
Drive By Νεφρική Αγγειογραφία Η ΣΝΑ σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο διπλασιάζει τον κίνδυνο για θνητότητα ακόμη και μετά από καρδιαγγειακή επαναιμάτωση. Η αύξηση της θνητότητας σχετίζεται με τη βαρύτητα της ΣΝΑ. Εξέλιξη της ΣΑΝ σε 11.1% ασθενών που υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία, σε διάστημα 2.6 ετών. Conlon PJ. Kidney Int 2001.it is reasonable to perform screening renal arteriography at the Crowley JJ. AM Heart J 1998 time of cardiac catheterization in patients at increased risk for atherosclerotic renal artery stenosis who are candidates for revascularization as defined in the ACC/AHA peripheral arterial disease management guideline document. White CJ. Circulation 2006
Θεραπεία νεφραγγειακής υπέρτασης Αγγειοπλαστική Συντηρητική αγωγή Mη ελεγχόμενη υπέρταση Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Ινομυική δυσπλασία Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας Ρύθμιση ΑΠ Όχι σημαντική ΣNA Υπέρταση >10ετών HCTZ+CCB±ACEI/ARB