Η ενδιαφέρουςα περίπτωςη του μήνα ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2011 Α Κ Τ Ι Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Δ Τ Α Ι Ρ Δ Ι Α Β Ο Ρ Δ Ι Ο Υ Δ Λ Λ Α Γ Ο Σ Άνδρασ με διόγκωςη ανώτερησ κνόμησ, εξωτερικό Παρουςιάζεται από: Δ. Ραφαηλύδη, Ν. Κωτςύδη, Θ. Καζιϊνη Ακτινολογικό εργαςτήριο Γ. Ν. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΣΑ» Θεςςαλονίκησ
Ο αςθενόσ εξετϊςτηκε για πρώτη φορϊ ςε Ιατρικό κϋντρο τησ Αλβανύασ όπου υπερηχογραφικϊ απεικονύςτηκε ωοειδόσ ανηχογενόσ ςχηματιςμόσ, εντοπιζόμενοσ ςτην εξωτερικό επιφϊνεια τησ ανώτερησ κνόμησ. Ο αςθενόσ αναφϋρει ςυνεχό κόπωςη του ϊκρου λόγω τησ εργαςύασ του. Εικ. 1 το εγκϊρςιο και επύμηκεσ επύπεδο απεικονύςτηκε υπερηχογραφικϊ κυςτικόσ ςχηματιςμόσ ςτο ύψοσ του αυχϋνα τησ περόνησ, με αδρϋσ εςωτερικϋσ ανακλϊςεισ μεγϋθουσ 19 Χ 21 Χ 70 mm και επιχειρόθηκε αναρρόφηςη του περιεχομϋνου του με βελόνη. Σι θεωρεύται πιθανό να αναρροφόθηκε: Α. Αύμα Β. Ορώδεσ υγρό Γ. Τγρό ιξώδεσ Δ. Πόγματα 2
Μετϊ 15 ημϋρεσ επανεμφανύςτηκε η διόγκωςη τησ εξωτερικόσ επιφϊνειασ τησ κνόμησ. Η υπερηχογραφικό εξϋταςη ανϋδειξε ατρακτοειδό κυςτικό ςχηματιςμό, με εςωτερικϋσ αδρϋσ ανακλϊςεισ και ακουςτικό ενύςχυςη που ξεκινούςε από την ϊνω κνημοπερονιαύα ϊρθρωςη με υποηχογενό μύςχο ςχόματοσ J. Οι διαςτϊςεισ τησ χωροκατακτητικόσ εξεργαςύασ υπολογύςθηκαν ςε 14 Χ 26 Χ 73 mm. Εικ.2 Εικ. 3 την εικόνα 2 απεικονύζεται η χωροκατακτητικό εξεργαςύα επιμόκωσ, ενώ ςτην εικόνα 3 εγκϊρςια (με ϋγχρωμο Doppler). Ποια πιςτεύετε ότι εύναι η πιθανό διϊγνωςη: Α. Αιμϊτωμα Β. Μηνιςκικό κύςτη Γ. Γϊγγλιο τησ ϊνω κνημοπερονιαύασ ϊρθρωςησ Δ. Ενδομυώκό μύξωμα Ε. Ενδονεύριο γϊγγλιο περονιαύου ν. τ. Κύςτη Baker 3
Γϊγγλιο τησ ϊνω κνημοπερονιαύασ ϊρθρωςησ Παρϊ το ότι οι γαγγλιακϋσ κύςτεισ εύναι ςυνηθιςμϋνοι όγκοι τησ χειρόσ και τησ πηχεοκαρπικόσ, ςπϊνια εμφανύζονται παρϊ την ϊνω κνημοπερονιαύα ϊρθρωςη. ε αντύθεςη με τισ κύςτεισ Baker και τισ μηνιςκικϋσ κύςτεισ, οι γαγγλιακϋσ κύςτεισ αυτϋσ, παρϊ το ότι διογκούμενεσ πιϋζουν παρακεύμενα νεύρα, διαγιγνόςκονται ςπανιότερα. 1,2 Παρ όλα αυτϊ ςπϊνια προκαλούν ϊλγοσ ςτην ανώτερη κνόμη που μπορεύ να ακτινοβολεύ και προσ τα κϊτω. υνενούνται με την κνημοπερονιαύα ϊρθρωςη με οφιοειδό μύςχο. Δημιουργούνται από υπερβϊλλον αρθρικό υγρό που ςχηματύζεται ςτην κνημοπερονιαύα ϊρθρωςη, μια ςχεδόν ακύνητη διϊρθρωςη, μεταξύ τησ κεφαλόσ τησ περόνησ και κϊτω επιφϊνειασ τησ περιφϋρειασ του ϋξω κνημιαύου κονδύλου, μετϊ από μικροτραυματιςμούσ, κακώςεισ ποδοκνημικόσ κλπ. Σα γϊγγλια αυτϊ μπορεύ να ςυςχετύζονται και με οςτεοαρθρύτιδα. Καθώσ το αρθρικό υγρό εξϋρχεται από την ϊρθρωςη, η κύςτη επεκτεύνεται ςε χώρουσ με τοιχώματα, όπωσ οι επιχώριοι μύεσ (κύρια ο πρόςθιοσ κνημιαύοσ και ο μακρόσ περονιαύοσ ό ακόμη και προσ την περόνη), προκαλώντασ πύεςη ςε παρακεύμενεσ δομϋσ. Σα γϊγγλια αυτϊ όταν ϋχουν μεγϊλεσ διαςτϊςεισ (1-9 mm) προκαλούν φλοιικϋσ διαβρώςεισ από πύεςη των παρακεύμενων οςτών τησ κνόμησ και τησ περόνησ, υποδυόμενα κακοόθεισ βλϊβεσ. Τπερηχογραφικϊ τα γϊγγλια τησ ϊνω κνημοπερονιαύασ ϊρθρωςησ ϋχουν ςχόμα ατρακτοειδϋσ, με το κεντρικό ϊκρο προσ την ϊρθρωςη και το περιφερικό αποςτρογγυλεμμϋνο ϊκρο τουσ επεκτεύνεται εντόσ ό μεταξύ των μυών. 3 Οι κύςτεισ αυτού του τύπου χαρακτηριςτικϊ εύναι παχυτοιχωματικϋσ (πϊχοσ 1-2,5 mm), με ανώμαλο ηχογενϋσ τούχωμα και παρουςύα διαφραγματύων. Χαρακτηριςτικό επύςησ εύναι η απεικόνιςη μύςχου που ςυνδϋει την γαγγλιακό κύςτη με την ϊρθρωςη (Εικ.4). Η διαφορικό διϊγνωςη πρϋπει να γύνει από τισ μηνιςκικϋσ κύςτεισ και τα μυξώματα κυρύωσ. Σα ενδομυώκϊ μυξώματα ϋχουν παρόμοια ηχομορφολογύα αλλϊ εντοπύζονται κύρια ςτουσ μύεσ του μηρού του ώμου και των γλουτών. 4 Παρεμφερό ηχομορφολογύα παρουςιϊζουν και τα μηξοειδό λιποςαρκώματα τα οπούα με το ϋγχρωμο Doppler εμφανύζουν αυξημϋνη αγγεύωςη ςτο τούχωμα και τα διαφραγμϊτιϊ τουσ. 5 Οι μηνιςκικϋσ κύςτεισ ςχηματύζονται ςτην εξωτερικό επιφϊνεια του ϋξω μηνύςκου και εντοπύζονται ςτον υποδόριο ςχεδόν πϊντα. 6 Σα ενδονεύρια γϊγγλια εμφανύζουν τυπικό ηχομορφολογύα. Απεικονύζονται ςαν ενδονεύριεσ κυςτικϋσ μϊζεσ που προκαλούν περιφερικό παρεκτόπιςη τησ δϋςμησ των νευρικών ινών. 5 Συπικό εντόπιςη αποτελεύ το περονιαύο νεύρο που διογκώνεται ατρακτοειδώσ. Τπερηχογραφικϊ απεικονύζονται ςαν υποηχογενεύσ ςχηματιςμού παρϊ την κεφαλό τησ περόνησ. Έχει περιγραφεύ και αμφοτερόπλευρη βλϊβη. 7 Οι κύςτεισ Baker κλαςςικϊ εντοπύζονται ςτην ιγνυακό χώρα. Η διϊγνωςη και η διαφορικό διϊγνωςη των γαγγλύων τησ ϊνω κνημοπερονιαύασ ϊρθρωςησ γύνεται με την υψηλόσ διακριτικόσ ικανότητασ υπερηχογραφύα, την 4
αξονικό και τη μαγνητικό τομογραφύα. Οι αξονικό και η μαγνητικό τομογραφύα ϋχουν υψηλότερο κόςτοσ, ενώ η αξονικό επιπρόςθετα φορτύζει τον αςθενό με ιοντύζουςα ακτινοβολύα. Εικ. 4 Ο κυςτικόσ ςχηματιςμόσ εμφανύζει οπύςθια ενύςχυςη τησ ακουςτικόσ ιςχύοσ του. Σο τούχωμϊ του εύναι παχύ και υπερηχογενϋσ (παχειϊ βϋλη). Σο περιεχόμενο εύναι ανηχογενϋσ, με εςωτερικϋσ αδρϋσ ανακλϊςεισ, που οφεύλονται ςτη χρονιότητα και τισ προηγηθεύςεσ αναρροφόςεισ. Ο ςχηματιςμόσ ςυνδϋεται με την ϊνω κνημοπερονιαύα ϊρθρωςη με οφιοειδό υποηχογενό μύςχο (λεπτϊ βϋλη). Σο κατώτερο ϊκρο τησ βλϊβησ εύναι αποςτρογγυλωμϋνο και ςυνϋχεται με τϋνοντα. Παρϊλληλα προσ τον επιμόκη ϊξονα τησ γαγγλιακόσ κύςτησ βαύνει η πρόςθια κνημιαύα αρτηρύα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Brooks DM. Nerve compression by simple ganglia. J Bone Joint Surg Br 1952, 34:391-400. 2. Muckart RD. Compression of the common peroneal nerve by intramuscular ganglion from the superior tibiofibular joint. J Bone Joint Surg. 1976, 58:241-4. 3. Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF et al. Sonographic evaluation of intramuscular ganglia. Clin Radiol. 1995, 50:235-6. 4. Αbdelwahab IF, Kenan S, Herman G et al. Intramuscular myxoma, magnetic resonance features. Br J Radiol 1992, 65:485-90. 5. Ραφαηλύδη Δ. Τπερηχογραφία μυοςκελετικού ςυςτήματοσ και μαλακών μορίων. Ροτόντα, Θεςςαλονίκη 2006. 6. Seymour R and Lloyd DCF. Sonographic appearance of meniscal cysts. J Clin Ultrasound 1998, 26:15-20. 7. Pedrazzini M, Pogliacomi F, Cusmano F et al. Bilateral ganglion cyst of the common peroneal nerve. Eur Radiol 2002, 12:2802-6. ΩΣΕ ΑΠΑΝΣΗΕΙ: 1Γ, 2Γ 5