Η ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΊΑ ΕΊΝΑΙ ΕΠΙΚΊΝΔΥΝΗ ΓΙΑ ΕΣΆΣ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΟ ΈΜΒΡΥΟ ΣΑΣ Alexander Kofinas, MD Director Associate Professor Clinical Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine www.kofinasperinatal.org
Η θρομβοφιλία είναι επικίνδυνη για εσάς και για το έμβρυο σας Μάθετε: Πως να μιλήσετε με τον γιατρό σας για την θρομβοφιλία Πως γίνεται η διάγνωση Πως να απ οτρέψετε αρνητικά αποτελέσματα 2
Τι είναι η θρομβοφιλία; Η θρομβοφιλία είναι μια πολύπ λοκη ανισορροπ ία του φυσιολογικού συστήματος π ήξης του αίματος. Αν και μπ ορεί να είναι απ οτέλεσμα οποιουδήπ οτε θρομβοφιλικού π αράγοντα, όπ ως ο π αράγοντας V ή ο π αράγοντας II, π ιο συχνά οι θρομβοφιλιές επιπ λοκές έχουν ως αιτία την συνύπ αρξη π ολλών μικρών ανωμαλιών π ου π ροκαλούν μια ανισορροπ ία στο π ηκτικό σύστημα η οπ οία δημιουργεί αφύσικες θρομβώσεις στα αιμοφόρα αγγεία μας. 3
Τι είναι η θρομβοφιλία; Η θρομβοφιλία είναι μια πολύπ λοκη ανισορροπ ία του φυσιολογικού συστήματος π ήξης του αίματος. Αν και μπ ορεί να είναι απ οτέλεσμα οποιουδήπ οτε θρομβοφιλικού π αράγοντα, όπ ως ο π αράγοντας V ή ο π αράγοντας II, π ιο συχνά οι θρομβοφιλιές επιπ λοκές έχουν ως αιτία την συνύπ αρξη π ολλών μικρών ανωμαλιών π ου π ροκαλούν μια ανισορροπ ία στο π ηκτικό σύστημα η οπ οία δημιουργεί αφύσικες θρομβώσεις στα αιμοφόρα αγγεία μας. 4
Τι είναι η θρομβοφιλία; Μπ ορεί να είναι το απ οτέλεσμα αυτο-ανοσοπ οιητικών ( αντιφωσφολιπ ιδικού συνδρόμου), γενετικών ( γενετικοί π ολυμορφισμοί) ή οικογενειακών αιτιών και τις π ερισσότερες φορές είναι το απ οτέλεσμα συνδυασμού π ολλών π αραγόντων. Επ ειδή μπ ορούμε να ελέγξουμε μόνο π ολύ λίγους απ ό τους π αράγοντες π ου την π ροκαλούν, αρνητικά απ οτελέσματα ανάλυσης αίματος δεν απ οκλείουν την π αρουσία της, ιδιαίτερα εάν υπ άρχουν κλινικές ενδείξεις υπ ερβολικής θρόμβωσης ( Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, π νευμονική εμβολή, π λακουντιακή θρόμβωση, κλ π). 5
Τι είναι η θρομβοφιλία; Η π λακουντιακή θρόμβωση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα απ ό τα απ οτελέσματα ανάλυσης αίματος της εγκύου, είναι μια ισχυρή ένδειξη θρομβοφιλίας π ου απ αιτεί αντιπ ηκτική θεραπ εία. Η σχέση αυτή είναι τόσο ισχυρή π ου γυναίκες με π ροβλήματα του π λακούντα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου απ ο καρδιοαγγειακά και εγκεφαλικά νοσήματα μετά την εμμηνόπ αυση. Αυτοί οι θάνατοι μπ ορεί να απ οφευχθούν εαν ο π ρογεννετιστής εξετάσει π ροσεκτικά τον π λακούντα και διαγνώσει τυχόν σχετικά π ροβλήματα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. 6
Επιπ λοκές σχετιζόμενες με την θρομβοφιλία Επιπ λοκές της μητέρας/ εγκύου: Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ( ΕΒΦΘ) Πνευμονική εμβολή Προεκλαμψία Θάνατος της μητέρας Οι ανωτέρω επιπ λοκές μπ ορούν να συμβούν π ριν, στη διάρκεια ή μετά την εγκυμοσύνη με εξαίρεση την π ροεκλαμψία η οπ οία συμβαίνει μόνο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. 7
Επιπ λοκές σχετιζόμενες με την θρομβοφιλία Επιπ λοκές του εμβρύου/π λακούντα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πλακουντιακή θρόμβωση Αποβολή Ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου Πρόωρος τοκετός 8
Επιπ λοκές σχετιζόμενες με την θρομβοφιλία Επιπ λοκές του εμβρύου/π λακούντα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπ τυξης (IUGR) Θρομβωτική αγγειοπ άθεια του εμβρύου με θρόμβωση των χοριακών αγγείων Απ οκόλληση πλακούντα Προεκλαμψία Εμβρυϊκή εγκεφαλική παράλυση 9
Παθολογοανατομικό δείγμα π λακούντα με θρόμβωση Σοβαρή πλακουντιακή θρόμβωση με αγγειοπάθεια του εμβρύου 10
Παθολογοανατομικό δείγμα π λακούντα με μαζική θρόμβωση ( θάνατος του εμβρύου) 11
Σοβαρή π λακουντιακή θρόμβωση όπ ως φαίνεται με υπ ερήχους και Doppler ισχύος Αυτή η εγκυμοσύνη πήγε καλά με αντιπηκτική θεραπεία (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και χαμηλή δόση ασπιρίνης) παρά την σοβαρή πλακουντιακή θρόμβωση 12
Μικροσκοπ ική εμφάνιση της εμβρυϊκής π λακουντιακής θρομβωτικής αγγειοπάθειας Προσέξτε τις φυσιολογικές χοριακές λάχνες με ανοικτά και φυσιολογικά εμβρυϊκά πλακουντιακά αγγεία. Σε αντίθεση προσέξτε τις αποκαλούμενες ανάγγειες λάχνες. Αυτές ειναι χοριακές λάχνες οι οποίες δεν έχουν αιμοφόρα αγγεία. Η έλλειψη αγγείων είναι η αιτία ανεπαρκούς τροφοδοσίας του εμβρύου από τον πλακούντα, αυτό οδηγεί σε ανακοπή ανάπτυξης, πρόωρο τοκετό, εμβρυϊκή εγκεφαλική παράλυση, θάνατο του εμβρύου και έναν αριθμό επιπλοκών για την μητέρα (προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, πρόωρος τοκετός). 13
Ποιός κινδυνεύει να έχει θρομβοφιλία; Εάν έχετε οικογενειακό ιστορικό για ένα απ ό τα π αρακάτω: Αγγειακό εγκεφαλικό επ εισόδιο ( εμβολή) Πρόωρο θάνατο θάνατος σε ηλικία μικρότερη του π ροσδόκιμου ζωής π ου στην Ελλαδα είναι 80 έτη) ( Στεφανιαία νόσο ( έμφραγμα ή στεφανιαία θρόμβωση) Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ( θρόμβωση των μεγάλων φλεβών των κάτω άκρων) Πνευμονική εμβολή Αρτηριακή θρόμβωση και διαλεί ουσα χωλότητα ( ισχαιμική ασθένεια των κάτω άκρων οφειλόμενη στην αρτηριακή θρόμβωση) π 14
Ποιός κινδυνεύει να έχει θρομβοφιλία; Οικογενειακό ιστορικό για ένα απ ό τα π αρακάτω συμβάντα π ου σχετίζονται με την εγκυμοσύνη: Απ οκόλληση πλακούντα Θάνατος εμβρύου Επ ιβράδυνση της ανάπ τυξης του εμβρύου Εμβρυϊκή εγκεφαλική π αράλυση ή καθυστέρηση στην ανάπ τυξη χωρίς κάπ οια εμφανή εξήγηση Επ αναλαμβανόμενες αποβολές Σοβαρή π ρόωρη προεκλαμψία 15
Ποιός κινδυνεύει να έχει θρομβοφιλία; Εγκυες ή γυναίκες π ου θα ήθελαν να εγκυμονήσουν και έχουν ιστορικό για ένα απ ο τα π αρακάτω: Πνευμονική εμβολή Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Έμφραγμα Επ αναλαμβανόμενες αποβολές Θάνατος του εμβρύου Πρόωρος τοκετός Προεκλαμψία Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανά τυξης του μωρού σε π ροηγούμενη εγκυμοσύνη π Απ οτυχημένες προσπ άθειες εξωσωματικής ή άλλης υπ οβοηθούμενης μεθόδου σύλληψης 16
Τι πρέπ ει να κάνετε εάν έχετε έναν απ ό τους ανωτέρω π αράγοντες κινδύνου Ρωτήστε τον γιατρό σας σχετικά με την διάγνωση και την θεραπ εία της θρομβοφιλίας γενικά και ειδικά στην εγκυμοσύνη. Εξειδικευμένη αντιμετώ ιση της θρομβοφιλίας και των σχετικών επιπ λοκών π ρίν και κατά την εγκυμοσύνη π αρέχεται στην Ελλάδα απ ό το Κέντρο Προγεννητικού Ελέγχου της Σοφίας Παπ αϊωάννου σε συνεργασία με το της Νέας Υόρκης. π 17
Έλεγχος για θρομβοφιλία Εάν υποπ τεύεσθε ότι έχετε θρομβοφιλία ο έλεγχος για όλους τους γνωστούς και διαθέσιμους π αράγοντες ειναι σημαντικός. Ανοσοπ οιητικοί παράγοντες Γενετικοί π ολυμορφισμοί ( μεταλλάξεις) των π αραγόντων π ήξης του αίματος Οικογενειακοί παράγοντες Για επιπ λοκές σχετικές με την εγκυμοσύνη ο έλεγχος του π ατέρα του μωρού μπ ορεί να είναι απ αραίτητος σε ορισμένες περιπ τώσεις. Ο π ατέρας μπ ορεί να συνεισφέρει γονίδια στο μωρό τα οπ οία μπ ορεί να είναι η αιτία για απ οτυχία εμφύτευσης και απ ώλεια του εμβρύου. 18
Αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας στην εγκυμοσύνη Πρέπ ει να απ ευθυνθείτε σε έναν ειδικό για την αντιμετώπ ιση των π εριστατικών υψηλού κινδύνου για θρομβοφιλία ο οπ οίος θα πρέπ ει: Να γνωρίζει π ως να κάνει διάγνωση Να γνωρίζει π ως να δώσει θεραπ εία ( επ ιλογή των καλύτερων φαρμάκων) Να γνωρίζει π ως να εξετάσει τον π λακούντα για βλάβη των αγγείων του π λακούντα και να μπ ορεί να ρυθμίσει κατάλληλα την θεραπεία Να γνωρίζει π ως να π αρακολουθήσει τα Doppler της μήτρας και του εμβρύου για να αξιολογήσει την ανάπ τυξη του π λακούντα σε σχέση με την εφαρμοζόμενη θεραπ εία. 19
Αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας στο Kofinas Perinatal και στο Κέντρο Προγεννητικού Ελέγχου της Σοφίας Παπαϊωάννου Αυτό είναι ένα π ολύ περίπ λοκο θέμα π ου δεν είναι εφικτό να αναπ τυχθεί π λήρως σε μια σύντομη π αρουσίαση. Παρ όλα αυτά θα σας π αρουσιάσουμε τις βασικές κατευθυντήριες αρχές π ού μας επιτρέπ ουν να έχουμε εξαιρετικά απ οτελέσματα σε αυτές τις εγκυμοσύνες. Πρόβλεψη, π ρόωρη διάγνωση και κατάλληλη θεραπ εία είναι οι π λέον κρίσιμοι π αράγοντες στην π ρόληψη μίας δυσμενούς π ρογεννητικής έκβασης και στην γέννηση ενός υγιούς π λήρως ανεπ τυγμένου βρέφους. 20
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Ο π λακούντας έχει μεγάλη π λαστικότητα και π ροσαρμόζεται σε π ολλές και διαφορετικές συνθήκες. Ο π λακούντας είναι ευάλωτος στην θρόμβωση και μπ ορεί να καταστραφεί όταν η ασθενής π άσχει απ ό αιμοπ ηκτικές διαταραχές ( αιμοστατικές ανισοροπ ίες). Η θρόμβωση του π λακούντα έχει ως απ οτέλεσμα π λακουντιακή ανεπ άρκεια και δυσμενή απ οτελέσματα για το έμβρυο. 21
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Στις π ερισσότερες περιπ τώσεις η θρομβοφιλία στην εγκυμοσύνη έχει επίπ τωση στην π οιότητα του π λακούντα και δεν σχετίζεται με μια συγκεκριμένη θρομβωτική ασθένεια της εγκύου/ μητέρας. 22
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Αναλύσεις αίματος της μητέρας μπ ορεί να ειναι χρήσιμες για να καθορίσουν την αιτιολογία αλλά δεν είναι απ αραίτητες στη διάγνωση και π ρόληψη των επιπ λοκών στην εγκυμοσύνη π ου έχουν σχέση με την θρομβοφιλία. Μπ ορούμε να κάνουμε εξετάσεις για έναν μικρό μόνο αριθμό π αραγόντων οι οπ οίοι δύνανται να στρεβλώσουν το αιμοπ ηκτικό μας σύστημα και να π ροκαλέσουν υπ ερβολικές θρομβώσεις αφού οι π ερισσότεροι απ ό αυτούς τους π αράγοντες δεν μπ ορούν να μετρηθούν απ ο τα συνήθη εργαστήρια. 23
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Ο π λακούντας επ ωφελείται απ ό ένα ισορροπ ημένο και υγιές π ηκτικό σύστημα και επ ηρεάζεται αρνητικά απ ό οποιεσδήπ οτε ανισορροπ ίες του π ηκτικού συστήματος ανεξάρτητα απ ό την αιτία. 24
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Ο π λακούντας είναι το π εδίο εμφάνισης όλων των διαταραχών της π ήξης του αίματος. Η εξέταση του π λακούντα κατά την εγκυμοσύνη είναι ο καλύτερος τρόπ ος για να εκτιμήσουμε τις όπ οιες διαταραχές του π ηκτικού συστήματος ανεξάρτητα απ ό το εάν είναι εμφανείς ή όχι στις αναλύσεις αίματος. Η θρομβοφιλία του π ατέρα μπ ορεί να είναι η αιτία της βλάβης του π λακούντα σε περίπ τωση κανονικών αναλύσεων αίματος της μητέρας. 25
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Το αν ο π λακούντας είναι υγιής ή όχι μπ ορεί να π ροσδιοριστεί απ ό την 5 η εβδομάδα, με την προυπ όθεση ότι ο ιατρός έχει τις απ αραίτητες δεξιότητες στην απ εικόνηση με διακολπ ικούς υπ ερήχους και με έγχρωμο Doppler ισχύος του π λακούντα. Ο π λακούντας μπ ορεί να θεραπ ευθεί με επ ιτυχία και να επ ανέλθει στο κανονικό μετά απ ό σοβαρή βλάβη, αν η θεραπ εία ξεκινήσει νωρίς, το π ρώτο τρίμηνο ή στην αρχή του δευτέρου τριμήνου. Όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα. 26
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Η θεραπ εία του π λακούντα θα πρέπ ει να π αρακολουθείται μέσω υπ ερήχων σε π ραγματικό χρόνο με Doppler των μητρο- π λακουντιακών αγγείων ( έγχρωμο Doppler ισχύος και Doppler π αλμικού κύματος) και με την εκτίμηση της ανάπ τυξης του εμβρύου. Η αντιθρομβωτική θεραπ εία θα πρέπ ει να π ροσαρμόζεται για κάθε έγκυο σε συνάρτηση με τα υπ ερηχογραφικά δεδομένα και την π ρόοδο της εγκυμοσύνης. Η έγκυος θα πρέπ ει να εξετάζεται για τις ανωτέρω π αραμέτρους κάθε δύο εβδομάδες. Αυτό είναι το π λέον ασφαλές χρονικό διάστημα το οπ οίο και π αρέχει το υψηλότερο π οσοστό επ ιτυχίας. 27
Αρχές π ου εφαρμόζονται στο Kofinas Perinatal και στο συνεργαζόμενο κέντρο για την αντιμετώπ ιση της θρομβοφιλίας Η ανάπ τυξη του εμβρύου επ ηρεάζεται σπ άνια απ ό βλάβη του π λακούντα π ριν την 24 η εβδομάδα. Η εκτίμηση της υγείας του π λακούντα απ ό την π αρακολούθηση της ανάπ τυξης του εμβρύου είναι μια μάταιη προσπ άθεια. Όταν η υστέρηση στην ανάπ τυξη του εμβρύου υπ οδεικνύει π λακουντιακή ανεπ άρκεια δεν έχουμε π λέον την δυνατότητα να θεραπ εύσουμε τον π λακούντα και να π ροστατεύσουμε το μωρό. Είναι π λέον αργά. Σε περίπ τωση αιμορραγίας ή θρόμβωσης του π λακούντα μια αντιμετώπ ιση τύπ ου π εριμένουμε να δούμε π ως θα εξελιχθεί είναι σίγουρο ότι θα έχει ως απ οτέλεσμα μια απ οτυχημένη εγκυμοσύνη ή ένα μωρό π ου θα υπ οστεί σοβαρές μακροχρόνιες συνέπ ειες. 28
Τι να κάνετε εάν π ιστεύετε ότι μπ ορεί να έχετε θρομβοφιλία Ζητήστε α ό τον γιατρό σας να κάνετε εξετάσεις για π ιθανή θρομβοφιλία. Θα πρέπ ει να εξεταστείτε για όλους τους π αράγοντες και όχι μόνο για τους π λέον κοινούς τύπ ους θρομβοφιλίας, όπ ως ο π αράγοντας V Leiden. π Για ένα λεπ τομερή κατάλογο αυτών των π αραγόντων διαβάστε το έγγραφο ( στα Αγγλικά) στον π αρακάτω σύνδεσμο: http://www.kofinasperinatal.org/files//dmfile/thrombophilialabsinterpretationver1.03.pdf 29
Τι να κάνετε εάν π ιστεύετε ότι μπ ορεί να έχετε θρομβοφιλία Θα πρέπ ει να εξεταστείτε απ ό έναν ειδικό ο οπ οίος ξέρει: Πως να εξετάσει τον π λακούντα υπερηχογραφικά Πως να εκτιμήσει την κυκλοφορία του αίματος στον π λακούντα το π ρώτο τρίμηνο και αργότερα Πως να ερμηνεύσει τα απ οτελέσματα των εξετάσεων για θρομβοφιλία Πως να θεραπ εύσει την θρομβοφιλική π λακουντιακή βλάβη και π ως να π αρακολουθήσει τα απ οτελέσματα της θεραπείας 30
Τι να κάνετε εάν π ιστεύετε ότι μπ ορεί να έχετε θρομβοφιλία Θα πρέπ ει να δώσετε την πρέπ ουσα σημασία στο κίνδυνο για θρομβοφιλία και σε συνεργασία με τον γιατρό π ου σας π αρακολουθεί να απ ευθυνθείτε στο εξειδικευμένο κέντρο π ρογεννητικού ελέγχου π ου είναι σε θέση να κάνει τους απ αραίτητους ελέγχους και την σωστή διάγνωση. Η άπ οψη ότι δεν γνωρίζουμε την αιτία της βλάβης του π λακούντα και δεν μπ ορούμε να κάνουμε κάτι γι' αυτό δεν ευσταθεί. Οι επιπ τώσεις μπ ορεί είναι σοβαρές και θα πρέπ ει να απ αιτήσετε τις σωστές απ αντήσεις βασισμένες στην επ ιστήμη και σε κλινικά δεδομένα, όχι σε γνώμες. 31