13.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 318 13.1.1 ΟΡΗΜΟΗ... 318 13.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ... 318

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣH 13 o Πεξηερόκελα 13.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 318 13.1.1 ΟΡΗΜΟΗ... 318 13.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ... 318 13.2 ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 319 13.2.1 ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΚΑΚΧΖ... 319 13.2.2 ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 320 13.2.3 ΣΤΠΟΗ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 321 13.3 ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 322 13.3.1 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ... 322 13.3.2 ΣΤΠΟΗ ΔΝΓΟΚΡΑΝΗΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ... 323 13.4 ΤΜΠΣΧΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΚΔΚ... 324 13.5 ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ... 325 13.5.1 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΔΚ... 325 13.5.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ... 326 13.6 ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ... 328 13.6.1 ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΑΣΟΜΗΚΟ ΑΝΑΜΝΖΣΗΚΟ... 328 13.6.2 ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ... 330 13.6.3 ΑΚΗΝΖΣΟΠΟΗΖΖ ΑΘΔΝΟΤ... 333 13.6.4 ΜΔΣΑΦΟΡΑ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΚΔΚ Δ ΟΡΓΑΝΧΜΔΝΟ ΚΔΝΣΡΟ ΦΡΟΝΣΗΓΑ... 334 13.7 ΑΛΓΟΡΗΘΜΟΗ ΛΖΦΖ ΑΠΟΦΑΔΧΝ... 334 13.7.1 ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ... 335 13.7.2 ΖΜΔΗΑ ΚΛΔΗΓΗΑ... 335 13.8 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 337 13.8.1 RELEVANT WEB SITES... 337 13.9 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD)... 338 13.9.1 ΚΡΑΝΗΟΔΓΚΔΦΑΛΗΚH ΚΑΚΧH... 338

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Πνιύηηκεο πιεξνθνξίεο Αλαζθόπεζε ζεκαληηθήο βηβιηνγξαθίαο 13.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ 13.1.1 ΟΡΗΜΟΗ Ωο θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε (ΚΔΚ) νξίδεηαη ε θάθσζε πνπ πξνθαιείηαη ζην ζθειεηό ηεο θεθαιήο (ηξηρσηό θαη θξαλίν) θαη ζηνλ εγθέθαιν. Ζ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πξέπεη λα ιακβάλεηαη ζνβαξά ππόςε, γηαηί ε θεθαιή θηινμελεί ηελ πην επαίζζεηε δνκή, ηνλ εγθέθαιν. Σν 30 % ησλ θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ ζρεηίδνληαη κε θάθσζε ηνπ εγθεθάινπ [6]. Η ΚΔΚ κπνξεί λα πξνθαιέζεη πξσηνγελή εγθεθαιηθή βιάβε, δειαδή θάθσζε ηνπ εγθεθάινπ πνπ πξνθαιείηαη από ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε ηε ρξνληθή ζηηγκή ηνπ αηπρήκαηνο, πνπ αθνινπζείηαη κεηά από ζύληνκν ρξνληθό δηάζηεκα από δεπηεξνγελή εγθεθαιηθή βιάβε, πνπ είλαη ε βιάβε ηνπ εγθεθάινπ πνπ εγθαζίζηαηαη κεηά ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε. Δλώ ε πξσηνγελήο βιάβε ηνπ εγθεθάινπ κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί ρεηξνπξγηθά, ε δεπηεξνγελήο βιάβε πξνθαιείηαη από παξάγνληεο έμσ από ην θξαλίν, πνπ ζπλήζσο είλαη απνηξέςηκνη ή αλαζηξέςηκνη, όπσο είλαη ε έιιεηςε νμπγόλνπ ή ε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε. Τπάξρνπλ απμαλόκελεο ελδείμεηο όηη ηα δεπηεξνγελή ζπκβάκαηα είλαη πνιύ ζπρλά θαη επεξεάδνπλ ηελ έθβαζε ηνπ ζύκαηνο κε ζνβαξή ΚΔΚ, πξνθαιώληαο κόληκε αλαπεξία ή ζάλαην αλ δελ γίλνπλ αληηιεπηά ή δελ αληηκεησπηζηνύλ θαηάιιεια. Αλ θαη ε πξσηνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη ζρεηηθά ειάζζνλνο βαξύηεηαο, ε δεπηεξνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή. Ζ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πηζαλά είλαη ε πην ζεκαληηθή θάθσζε πνπ ζπλαληάηαη ζε Πξνλνζνθνκεηαθό Δπίπεδν είηε κεκνλσκέλε είηε ζε ζπλδπαζκό κε άιιεο θαθώζεηο θαη πνιπηξαύκα. Ζ ζνβαξόηεηα κηαο ΚΔΚ επεξεάδεη ηελ ηειηθή έθβαζε ηνπ πνιπηξαπκαηία (ζλεηόηεηα, λνζεξόηεηα θαη αλαπεξία) ηνπ ζύκαηνο ελόο αηπρήκαηνο, πεξηζζόηεξν από ηελ θάθσζε νπνηνπδήπνηε άιινπ νξγάλνπ. 13.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ H ΚΔΚ απνηειεί ζνβαξό πξόβιεκα δεκόζηαο πγείαο, ηνπ νπνίνπ ην κέγεζνο είλαη δύζθνιν λα ππνινγηζηεί κε αθξίβεηα. Κάζε ρξόλν έλαο κεγάινο αξηζκόο αλζξώπσλ βηώλεη κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε, ζπρλά κε ζνβαξέο επηπηώζεηο. Νεαξνί ελήιηθεο, θπξίσο, ζην όξην ηεο αλαπαξαγσγηθήο δσήο ηνπο, είλαη ζε θίλδπλν λα πεζάλνπλ ή λα απνθηήζνπλ θάπνηα αλαπεξία από ΚΔΚ. Σηελ Δπξώπε, ηα πεξηζζόηεξα ζύκαηα ηξαύκαηνο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πνπ απαηηνύλ εηζαγσγή ζε λνζνθνκείν, είλαη ειηθίαο κεηαμύ 15 θαη 24 εηώλ θαη ζρεδόλ ηα δύν ηξίηα από απηά είλαη άλδξεο. Σα εηήζηα δεδνκέλα γηα ηελ Δπξώπε είλαη ηα αθόινπζα: Σπρλόηεηα ΚΔΚ: ζρεδόλ 150 250 αζζελείο αλά 100,000 πνιίηεο εηζάγνληαη ζε λνζνθνκείν κε ΚΔΚ, ζπρλόηεηα 0.015-0.02%o ζην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ. Θλεηόηεηα ΚΔΚ: ζρεδόλ 10 30 αζζελείο αλά 100,000 πνιίηεο πεζαίλνπλ από ΚΔΚ, ζπρλόηεηα 0.0014 0.003%o ζην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ 318

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ε πην ζπρλή αηηία ζαλάηνπ ζε παηδηά ειηθίαο άλσ ηνπ 1 έηνπο πεξίπνπ 25% ησλ ζαλάησλ από ηξαύκα νθείινληαη ζε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε νη ζνβαξέο ΚΔΚ (GCS < 8) έρνπλ ην πςειόηεξν πνζνζηό ζλεηόηεηαο πνπ ππνινγίδεηαη όηη θζάλεη ην 33 % ησλ αζζελώλ. Ννζεξόηεηα ΚΔΚ: πεξίπνπ 10 % όισλ ησλ αζζελώλ κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πνπ εηζάγνληαη ζην Σκήκα Δπεηγόλησλ Πεξηζηαηηθώλ έρνπλ ζνβαξή θάθσζε κέρξη 60% ησλ αζζελώλ κε ζνβαξή ΚΔΚ έρνπλ θαη άιιεο κείδνλεο θαθώζεηο. Αηηίεο ΚΔΚ: απηνθηλεηηζηηθά αηπρήκαηα, επηζέζεηο θαη πηώζεηο είλαη ηα πην θνηλά αίηηα θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ, ηα κηζά από όια ηα ζύκαηα κε ζνβαξό ηξαύκα έρνπλ θάθσζε ζηελ θεθαιή, πεξίπνπ 60 70% όισλ ησλ θαθώζεσλ από απηνθηλεηηζηηθά αηπρήκαηα αθνξνύλ θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο. Ηιηθία: νη κηζνί από ηνπο αζζελείο πνπ εηζάγνληαη ζην λνζνθνκείν κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ειηθίαο θάησ ησλ 20 εηώλ, νη ηξαπκαηηθέο θαθώζεηο είλαη ε θύξηα αηηία ζαλάηνπ ζε άηνκα ειηθίαο θάησ ησλ 45 εηώλ, θαη κέρξη θαη γηα 50 % από απηέο είλαη ππεύζπλεο νη ηξαπκαηηθέο θαθώζεηο ηεο θεθαιήο. Οη κηζνί από ηνπο αζζελείο πνπ πεζαίλνπλ ζαλ απνηέιεζκα ΚΔΚ πεζαίλνπλ πξηλ θζάζνπλ ζην λνζνθνκείν. Η απνηειεζκαηηθή θαη επηζεηηθή πξνλνζνθνκεηαθή αληηκεηώπηζε απηώλ ησλ θαθώζεσλ είλαη ν κόλνο ηξόπνο γηα λα κεησζεί απηή ε ηξνκαθηηθή απώιεηα, θπξίσο, λέσλ αλζξώπσλ. 13.2 ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Η θάθσζε πνπ ζπκβαίλεη ηε ζηηγκή ηεο ζύγθξνπζεο είλαη ε πξσηνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε. Αλαπηύζζεηαη ακέζσο κεηά ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε θαη δελ ππόθεηηαη ζε ρεξνπξγηθή αληηκεηώπηζε. 13.2.1 ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΚΑΚΧΖ Ο κεραληζκόο θάθσζεο ηνπ εγθεθάινπ είλαη είηε άκεζνο κέζσ ελόο δηαηηηξαίλνληνο (λύζζνλνο) αληηθεηκέλνπ, αιιά πην ζπρλά έκκεζνο, ζαλ απνηέιεζκα εμσηεξηθώλ δπλάκεσλ πνπ εμαζθνύληαη ζηελ θεθαιή. Ακβιεία θάθσζε Μηα ακβιεία ηξαπκαηηθή θάθσζε (ρ. 13-1,Α) είλαη κηα έκκεζε θάθσζε, πνπ πξνθαιείηαη από: ζπκπίεζε, επηηάρπλζε θαη επηβξάδπλζε ή δπλάκεηο απόζρηζεο (shear forces). Μηα ζπκπηεζηηθή θάθσζε (Σρ. 13-2) κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα: Δγθεθαιηθή δηάζεηζε (ρ. 13-1) 319

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Δγθεθαιηθή ζιάζε θάησ από ηελ πεξηνρή ηεο ζύγθξνπζεο (ρ. 13-2). Μηα θάθσζε από επηηάρπλζε, επηβξάδπλζε ή απνζρηζηηθέο δπλάκεηο κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα αηθλίδηα θίλεζε ηνπ εγθεθάινπ κέζα ζηελ θξαληαθή θνηιόηεηα, πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε: ξήμε ησλ θιεβσδώλ θόιπσλ (ρ. 13-2). ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο, πνπ πξνθαιείηαη από ζύγθξνπζε κε ηα νμύαηρκα εζσηεξηθά όξηα ηεο θξαληαθήο θνηιόηεηαο. Γηαηηηξαίλνπζα θάθσζε Μηα δηαηηηξαίλνπζα θάθσζε είλαη κηα άκεζε θάθσζε, πνπ κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα πνιύ ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε, αλάινγα κε ην πνζό ηεο ελέξγεηαο πνπ κεηαθέξεηαη ζηνλ εγθέθαιν. ρ. 13-1. Γηάζεηζε: όηαλ ε θεθαιή δερηεί έλα βίαην ρηύπεκα ν εγθέθαινο κπνξεί λα θηλεζεί κέζα ζην θξαλίν θαη λα δεκηνπξγήζεη δηαηαξαρή ηεο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. Α Β 13.2.2 ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Ζ βαξύηεηα ηεο πξσηνγελνύο εγθεθαιηθήο βιάβεο κπνξεί λα πνηθίιεη από ειάζζνλα έσο ζνβαξή. Διάζζνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε Ζ ειάζζνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε απνηειεί ηελ πιεηνςεθία ησλ θαθώζεσλ θεθαιήο. Ζ θάθσζε είλαη ζπλήζσο κεδακηλή κε : ειάζζνλα δηάζεηζε, παξνδηθή απώιεηα ζπλείδεζεο, ζύληνκε αξρηθή πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο (< 6 ώξεο), ζύληνκε κεηαηξαπκαηηθή ακλεζία (< 24 ώξεο). Ζ πιεηνςεθία ησλ ειαζζόλσλ θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ αλαξξώλνπλ πιήξσο. 320

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ρ. 13-2. Ακβιεία θάθσζε ζηελ θεθαιή πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ζπκπηεζηηθή θάθσζε. πξόζθξνπζε αηκνξξαγία από δύλακε απόζρηζεο κσισπηζκόο από ζπκπίεζε ζρίζηκν εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο Μείδνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε Οη κείδνλεο θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο κπνξεί λα είλαη παξαηεηακέλεο δηάξθεηαο, κε απώιεηα ζπλείδεζεο θαη ζνβαξή εζηηαθή βιάβε: θώκα δηάξθεηαο > 6 ώξεο, κεηαηξαπκαηηθή ακλεζία πεξηζζόηεξν από 24 ώξεο. Ο βαζκόο ηειηθήο αλάξξσζεο εμαξηάηαη από ηελ αξρηθή εγθεθαιηθή θάθσζε, αλ ε ππνδνκή ησλ ππεξεζηώλ αλάξξσζεο είλαη ηθαλνπνηεηηθή. 13.2.3 ΣΤΠΟΗ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Δγθεθαιηθή δηάζεηζε Ζ εγθεθαιηθή δηάζεηζε είλαη ε επηόηεξε κνξθή θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο (ρ. 13-1) θαη δελ πεξηιακβάλεη κόληκε βιάβε. Πξνθαιείηαη από κηα πιήμε ζηε θεθαιή, πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα θάθσζε ηνπ δηθηπσηνύ ελεξγνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο ζην εγθεθαιηθό ζηέιερνο θαη ηνπ εγθεθαιηθνύ θινηνύ. πλήζσο ζρεηίδεηαη κε κηα παξνδηθή θπζηνινγηθή δηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ εγθεθάινπ ρσξίο θακηά αλαγλσξίζηκε θάθσζε ηνπ εγθεθαιηθνύ ηζηνύ (ρ. 13-1Β). Μπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα: ζύληνκε πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο, πνπ αθνινπζείηαη από ζηαζεξό ή βειηησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο, ακλεζία γηα ηα γεγνλόηα πνπ άκεζα πεξηβάιινπλ ηνλ ηξαπκαηηζκό, θεθαιαιγία, δάιε ή εκβνέο ζηα απηηά λαπηία. ηε λεπξνινγηθή εμέηαζε ζπλήζσο δελ ππάξρνπλ ζεκαληηθά επξήκαηα. Δγθεθαιηθή Θιάζε Όπσο ππνδεηθλύεη θαη ην όλνκα, κηα εγθεθαιηθή ζιάζε είλαη έλαο κώισπαο ηνπ εγθεθάινπ (ρ. 13-2). πκβαίλεη κεηά από πην βίαηε ακβιεία θάθσζε πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αλαηνκηθή δηαθνπή ηνπ εγθεθαιηθνύ ηζηνύ, κε βιάβε πνπ αθνξά ηελ επηθάλεηα ηνπ εγθεθάινπ, κε εληνπηζκέλν νίδεκα ηνπ εγθεθάινπ. Έλαο άιινο ηύπνο θάθσζεο, πνπ νλνκάδεηαη ζιάζε από αληηηππία, είλαη ην απνηέιεζκα κηαο πιήμεο πνπ εμαζθείηαη ζηελ αληίζεηε πιεπξά ηεο θεθαιήο. Απηό ζπκβαίλεη επεηδή ν εγθέθαινο επηπιέεη ζε έλα ππόζηξσκα πγξνύ (ην ΔΝΤ). Ζ δηάζεηζε ζπρλά ζπλδέεηαη κε: κηα πην παξαηεηακέλε πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο ή επηδείλσζεο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο νπηζζνδξνκηθή ακλεζία κεξηθέο θνξέο λαπηία 321

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε εκεηό ρσξίο πξνεηδνπνίεζε. Ο θίλδπλνο ζηελ εγθεθαιηθή ζιάζε έγθεηηαη ζηελ αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Ρήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο Ζ ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο έρεη ζαλ απνηέιεζκα κείδνλα βιάβε ζηνλ εγθέθαιν θαη είλαη πην ζνβαξή θάθσζε ζε ζύγθξηζε κε ηελ εγθεθαιηθή δηάζεηζε ή ζιάζε. Ζ ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο ζπρλά ζπλδέεηαη κε: ζνβαξή αηκνξξαγία νίδεκα ηνπ εγθεθάινπ θώκα. 13.3 ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Γεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε είλαη ε βιάβε πνπ εγθαζίζηαηαη κεηά ηελ πξόζθξνπζε, θαη νθείιεηαη ζε κηα πνηθηιία απνηξέςηκσλ ή αλαζηξέςηκσλ αηηηώλ. Αλ θαη ε πξσηνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη ζρεηηθά ειάζζνλνο βαξύηεηαο, ε δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή. Τπάξρνπλ απμαλόκελεο ελδείμεηο όηη ηα δεπηεξνγελή ζπκβάκαηα είλαη ζπρλά θαη έρνπλ ζεκαληηθή επίδξαζε ζηελ έθβαζε ηεο ζνβαξήο ΚΔΚ. Απηή ε επίδξαζε θαίλεηαη όηη δηαθέξεη ζεκαληηθά από απηή πνπ εκθαλίδεηαη όηαλ ππνμηθά ή ππνηαζηθά επεηζόδηα παξόκνηνπ κεγέζνπο ζπκβαίλνπλ ζε ηξαπκαηίεο αζζελείο ρσξίο λεπξνινγηθή ζπκκεηνρή. 13.3.1 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Ζ δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα νθείιεηαη ζε: ελδνθξάληα αηκνξξαγία, ππνμία, ππόηαζε. Η λνζεξόηεηα θαη ε ζλεηόηεηα από ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε απμάλεηαη ζεκαληηθά από πξώηκα κεηαηξαπκαηηθά επεηζόδηα ππνμίαο θαη ππόηαζεο. Δλδνθξάληα αηκνξξαγία Ζ ελδνθξάληα αηκνξξαγία είλαη κηα θύξηα αηηία απνηξέςηκνπ πξώηκνπ ζαλάηνπ πνπ αθνινπζεί κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Δίλαη απνηέιεζκα ακβιείαο ή δηαηηηξαίλνπζαο θάθσζεο ησλ αηκνθόξσλ αγγείσλ πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη: Δπηζθιεξίδην (extradural) αηκάησκα από ηαρεία αξηεξηαθή αηκνξξαγία κεηαμύ θξαλίνπ θαη ζθιεξάο κήληγγαο (ρ. 13-3-Α). Σν επηζθιεξίδην αηκάησκα ζρεδόλ πάληα είλαη ην απνηέιεζκα πιήμεο ζηελ θεθαιή πνπ πξνθαιεί θάηαγκα ζην θξνηαθηθό νζηό θαη ηξαπκαηηζκό ηεο κέζεο κεληγγηθήο αξηεξίαο. Ζ αξηεξηαθή αηκνξξαγία ζηνλ επηζθιεξίδην ρώξν, κεηαμύ ηνπ θξαλίνπ θαη ηεο ζθιεξάο κήληγγαο, αλαπηύζζεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζρεκαηίδεη ην αηκάησκα, πνπ πξνθαιεί ζπκπίεζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο θαη κε απηόλ ηνλ ηξόπν ζπκπίεζε ηνπ εγθεθάινπ. Ο αζζελήο εκθαλίδεη: απώιεηα ζπλείδεζεο ηε ζηηγκή ηνπ ηξαπκαηηζκνύ, κεηά μππλάεη γηα έλα «θσηεηλό δηάζηεκα» αιιά μαλαγπξλάεη ζε θαηάζηαζε απώιεηαο ζπλείδεζεο ε θόξε ηνπ νθζαικνύ ζηελ πιεπξά ηνπ αηκαηώκαηνο δελ αληηδξά ζην θσο (θαζειώλεηαη) θαη είλαη ζε κπδξίαζε θαζώο απμάλεηαη ε ελδνθξάληα πίεζε. Αλ ην επηζθιεξίδην αηκάησκα δελ εθθελσζεί ρεηξνπξγηθά, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε εγθνιεαζκό κέζσ ηνπ ζθεληδίνπ θαη ζάλαην. 322

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Υπνζθιεξίδην αηκάησκα, από θιεβηθή αηκνξξαγία ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν (ρ. 13-3- Β). Δλδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία κέζα ζηελ εγθεθαιηθή νπζία. Τπνμία Τπνμία νξίδεηαη ε άπλνηα ή θπάλσζε ζην πεδίν ηνπ αηπρήκαηνο ή ν θνξεζκόο ζε νμπγόλν ηνπ αξηεξηαθνύ αίκαηνο < 90 %. Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ δείμεη ηελ θαηαζηξνθηθή επίδξαζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο, εηδηθά ζε ζπλδπαζκό κε ππόηαζε, ζηελ έθβαζε αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Τπόηαζε Τπόηαζε νξίδεηαη ζαλ κηα κνλήξεο κέηξεζε ηεο ζπζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΣΑΠ) < 90 mmhg. Μεηά από κηα θάθσζε εγθεθάινπ, θαη εηδηθά ζηνλ πνιπηξαπκαηία, ε αηκαηηθή ξνή ζηνλ εγθέθαιν κπνξεί λα κεησζεί ηόζν όζν λα θηάζεη ζην όξην αλάπηπμεο ηζραηκίαο. Γηα λα εκπνδηζηεί δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε από λεπξσληθό ζάλαην, πξέπεη λα απνθαηαζηαζεί ε ξνή θαιά νμπγνλσκέλνπ αίκαηνο. 13.3.2 ΣΤΠΟΗ ΔΝΓΟΚΡΑΝΗΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Ζ εγθεθαιηθή αηκνξξαγία έρεη ζαλ απνηέιεζκα ην ζρεκαηηζκό εγθεθαιηθνύ αηκαηώκαηνο (ρ. 13-3): Δπηζθιεξηδίνπ αηκαηώκαηνο Τπνζθιεξηδίνπ αηκαηώκαηνο. ρ. 13-3. Σύπνη εγθεθαιηθώλ αηκαησκάησλ. A = Δπηζθιεξίδην αηκάησκα, B. Τπνζθιεξίδην αηκάησκα [4]. A B ζθιεξή κήληγγα Σν αίκα αζξνίδεηαη αλάκεζα ζηε ζθιεξή κήληγγα θαη ην θξαλίν ζθιεξή κήληγγα Σν αίκα αζξνίδεηαη ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν. Δπηζθιεξίδην αηκάησκα Σν επηζθιεξίδην αηκάησκα (ρ. 13-3.A), ζρεδόλ πάληα, είλαη ην απνηέιεζκα πιήμεο ζηελ θεθαιή πνπ πξνθαιεί θάηαγκα ζην θξνηαθηθό νζηό θαη ηξαπκαηηζκό ηεο κέζεο κεληγγηθήο αξηεξίαο. Ζ αξηεξηαθή αηκνξξαγία ζηνλ επηζθιεξίδην ρώξν, κεηαμύ ηνπ θξαλίνπ θαη ηεο ζθιεξάο κήληγγαο, αλαπηύζζεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζρεκαηίδεη ην αηκάησκα, πνπ πξνθαιεί ζπκπίεζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο θαη κε απηόλ ηνλ ηξόπν, ζπκπίεζε ηνπ εγθεθάινπ. Ο αζζελήο εκθαλίδεη: 323

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε απώιεηα ζπλείδεζεο ηε ζηηγκή ηνπ ηξαπκαηηζκνύ, κεηά μππλάεη γηα έλα «θσηεηλό δηάζηεκα»,αιιά έπεηηα μαλαγπξλάεη ζε θαηάζηαζε κε απώιεηα ζπλείδεζεο κε αληίδξαζε ζην θσο ηεο θόξεο ηνπ νθζαικνύ πξνο ηελ πιεπξά ηνπ αηκαηώκαηνο (θαζήισζε) θαη είλαη ζε κπδξίαζε θαζώο απμάλεηαη ε ελδνθξάληα πίεζε. Αλ ην επηζθιεξίδην αηκάησκα δελ εθθελσζεί ρεηξνπξγηθά, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε εγθνιεαζκό κέζσ ηνπ ζθεληδίνπ θαη ζάλαην. Σε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν γεληθά δελ είλαη δπλαηό λα θάλεηο δηαθνξνδηάγλσζε αλάκεζα ζε κηα εγθεθαιηθή ζιάζε κε εγθεθαιηθό νίδεκα θαη ζε έλα εγθεθαιηθό αηκάησκα. Πάλησο, είλαη πνιύ ζεκαληηθό λα αλαγλσξίζεηο ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο θαη λα εθηηκήζεηο όηη ν αζζελήο ρξεηάδεηαη επείγνπζα κεηαθνξά ζε έλα λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν. Τπνζθιεξίδην αηκάησκα Σν ππνζθιεξίδην αηκάησκα (ρ. 13-3,B) αλαπηύζζεηαη κεηά από πηώζεηο ή ηξαπκαηηζκνύο πνπ ζρεηίδνληαη κε δπλάκεηο επηβξάδπλζεο. Σν αίκα πνπ αζξνίδεηαη θάησ από ηελ ζθιεξά, ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν, είλαη θιεβηθό θαη ην αηκάησκα αλαπηύζζεηαη πεξηζζόηεξν βαζκηαία. Ο αζζελήο εκθαλίδεηαη κε: θπκαηλόκελν επίπεδν ζπλείδεζεο, εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία, όπσο: αδπλακία ελόο άθξνπ δηαηαξαρή νκηιίαο. 324 13.4 ΤΜΠΣΧΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΚΔΚ Γηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο Ζ δηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο (ε αίζζεζε ηεο επίγλσζεο ηνπ εαπηνύ καο θαη ηνπ πεξηβάιινληνο), ζεκαηνδνηεί ηελ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Ο αζζελήο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κπνξεί επίζεο λα εκθαλίζεη νπνηνδήπνηε αξηζκό από ηα παξαθάησ ζεκεία ή ζπκπηώκαηα. Γηαζηαικέλεο ή αληζνκεγέζεηο θόξεο νθζαικώλ Δκθαλίδνληαη όηαλ ηα λεύξα πνπ ειέγρνπλ ην κέγεζνο ησλ θνξώλ ζπκπηέδνληαη από ην εγθεθαιηθό νίδεκα(λεξό από ηηο πεξηνρέο εμνίδεζεο ηνπ εγθεθάινπ),ή από έλα αηκάησκα. Μπνξεί λα αθνξά ηε κηα ή θαη ηηο δπν θόξεο. Διάζζνλεο ή κείδνλεο θαθώζεηο ηνπ ηξηρσηνύ ηεο θεθαιήο Σν ηξηρσηό ηεο θεθαιήο έρεη πινύζηα αηκαηηθή παξνρή θαη γηα απηό αηκνξξαγεί άθζνλα όηαλ ζρηζηεί. Ζ αηκνξξαγία από ην ηξηρσηό ηεο θεθαιήο πξέπεη λα ειεγρζεί γξήγνξα. Καθώζεηο ζην θξαλίν Όηαλ ε θεθαιή ζπγθξνύεηαη ή πιήηηεηαη από έλα αληηθείκελν κπνξεί λα δεκηνπξγεζεί παξακόξθσζε ηνπ θξαλίνπ ζηελ πεξηνρή ηεο πξόζθξνπζεο, πνπ κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα έλα θάηαγκα θξαλίνπ. Σα θαηάγκαηα ηνπ θξαλίνπ κπνξεί λα είλαη κηθξά θαη δύζθνιν λα αληρλεπζνύλ. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ππνπηεπζεί θαηάγκαηα θξαλίνπ ζε αζζελείο me θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κε βάζε ην κεραληζκό ηεο θάθσζεο. Καθώζεηο ζην πξόζσπν πρλά ζπλνδεύνπλ κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε θαη κπνξεί λα κελ πξνθαινύλ κόλν παξακόξθσζε αιιά θαη λα απεηινύλ ηε δσή αλ ζέηνπλ ζε θίλδπλν ηνλ αεξαγσγό. Αλεζπρία Όηαλ ν αζζελήο έρεη ζπλείδεζε, κπνξεί λα εκθαλίζεη αιιαγέο ζηελ πξνζσπηθόηεηά ηνπ θαη ζηε ζπκπεξηθνξά ηνπ ή νπνηνδήπνηε βαζκό δπζρέξεηαο, ιόγσ απνζηέξεζεο νμπγόλνπ από ηνλ εγθέθαιν.

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 παζκνί Οη αζζελείο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κπνξεί λα εκθαληζηνύλ κε ζπαζκνύο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο νμείαο, ηεο πξώηκεο ή όςηκεο θάζεο ηνπ ηξαπκαηηζκνύ. Ομύ επεηζόδην ζπαζκώλ εκθαλίδεηαη κέζα ζηα πξώηα ιεπηά ηεο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο θαη ζπζρεηίδεηαη κε κηα πςειή ζλεηόηεηα από αλαπηπζζόκελα αηκαηώκαηα. Σν θύξην αίηην ησλ ζπαζκώλ είλαη ε έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν. Ναπηία θαη εκεηόο ρεδόλ θάζε παηδί κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε ζα θάλεη εκεηό. Ο εκεηόο ζηνπο ελειίθνπο κεηά από κηα ΚΔΚ είλαη πην ζεκαληηθόο θαη κπνξεί λα ππνδεηθλύεη ζνβαξή ελδνθξάληα παζνινγία. Άιιεο θαθώζεηο ζην ζώκα Πεξίπνπ 60 % ησλ αζζελώλ κε κηα ζνβαξή ΚΔΚ έρνπλ ζνβαξέο θαθώζεηο θάπνπ αιινύ, όπσο θαηάγκαηα ή αηκνξξαγία ζηα άλσ θαη θάησ άθξα ή ζην ζώξαθα θαη ηελ θνηιηά. Δπηκέλνπζα πςειή αξηεξηαθή πίεζε Μηα πςειή αξηεξηαθή πίεζε ζε έλαλ αζζελή κε ΚΔΚ, ρσξίο λα ππάξρεη θακηά άιιε εμήγεζε, ππνδεηθλύεη κηα αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο, από εγθεθαιηθό νίδεκα ή αηκνξξαγία. Πξνθαιεί ζνβαξέο επηπινθέο, γηαηί ν εγθέθαινο είλαη θιεηζκέλνο ζε έλα αλέλδνην θνπηί, ην θξαλίν, πνπ δελ κπνξεί λα εθπηπρζεί. Απρέλαο Ζ παξνπζία άιγνπο ζηνλ απρέλα ή άιγνπο θαηά ηελ θίλεζε ηνπ απρέλα ππνδεηθλύεη ηξαύκα ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ πνπ ρξεηάδεηαη εηδηθή αληηκεηώπηζε κε ζπλερή πξνζηαζία ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο κε ηα ρέξηα. 13.5 ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Η αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε εζηηάδεηαη ζηε ζηαζεξνπνίεζε ηνπ αζζελνύο θαη ζηελ πξόιεςε ηεο δεπηεξνγελνύο λεπξσληθήο βιάβεο πξνο απνθπγή παξαπέξα απώιεηαο λεπξηθώλ θπηηάξσλ, πνπ ζπληζηνύλ κηα από ηηο βαζηθέο ιεηηνπξγηθέο κνλάδεο ηνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο. 13.5.1 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΔΚ Σα πξώηα βήκαηα ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ ζύκαηνο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε ζην πεδίν δξάζεο είλαη ε αλαγλώξηζε θαη αληηκεηώπηζε νπνηαζδήπνηε θαηάζηαζεο απεηιεηηθήο γηα ηε δσή ζύκθσλα κε ηελ αξρή ηνπ ABC ησλ νδεγηώλ ηνπ BLS. Έιεγρνο ηεο αληίδξαζεο ηνπ ζύκαηνο: Δάλ ην ζύκα δελ αληηδξάεη θη έρεη απώιεηα ζπλείδεζεο: ν δηαζώζηεο πξέπεη πξώηα λα θσλάμεη βνήζεηα θαζώο ειέγρεη ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο. Δάλ ην ζύκα απνθξίλεηαη, απηό ζεκαίλεη πσο είηε είλαη ζε εγξήγνξζε ή αληηδξά ζε ιεθηηθά ή επώδπλα εξεζίζκαηα, νπόηε ν δηαζώζηεο: θνηηάδεη γηα επεξεζηζηόηεηα θαη ζύγρπζε (ελδείμεηο ππνμίαο ηνπ εγθεθάινπ) ρνξεγεί νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε, εάλ ππάξρεη ν απαξαίηεηνο εμνπιηζκόο. Έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνύ θαη αθηλεηνπνίεζε ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο ε αζζελή πνπ δελ αληηδξά ν αεξαγσγόο είλαη πάληα ζε θίλδπλν, θαη: Σν ζύκα πξέπεη λα ηνπνζεηεζεί ζε ύπηηα ζέζε 325

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Ζ θεθαιή θαη ε ΑΜ ηνπ ζύκαηνο ζηαζεξνπνηνύληαη ζε νπδέηεξε ζέζε κε ηε ρξεζηκνπνίεζε δπν ρεξηώλ, ζηελ ίδηα επζεία κε ην ππόινηπν ζώκα (ρ.10-4 θαη 10-5). Με απηόλ ηνλ ηξόπν, ε θεθαιή θαη ε ζπνλδπιηθή ζηήιε πξνζηαηεύνληαη από θάκςε ή ππεξέθηαζε θαη από πιάγηεο θηλήζεηο ή πιάγηα ζηξνθή, Δάλ ην ζύκα θνξά θξάλνο απηό αθαηξείηαη, Αθνινπζνύληαη νη νδεγίεο ηνπ BLS Τν πην ζεκαληηθό βήκα ζηελ αξρηθή αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ε εμαζθάιηζε πσο ν εγθέθαινο νμπγνλώλεηαη επαξθώο. Η έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία ζαλάηνπ κεηά από θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Έιεγρνο γηα παξνπζία αλαπλεπζηηθώλ θηλήζεσλ Έιεγρνο γηα ζεκεία θπθινθνξίαο θαη αληηκεηώπηζε εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο Έιεγρνο γηα λεπξνινγηθό έιιεηκκα Δθηειείηαη ηαρεία λεπξνινγηθή αμηνιόγεζε ζην ηέινο ηεο πξσηνγελνύο αμηνιόγεζεο γηα λα αμηνινγεζεί: Τν επίπεδν ζπλείδεζεο κε ηελ απιή κλεκνληθή κέζνδν A-V-P-U: A = Alert (ζε εγξήγνξζε), V = response to Vocal stimuli (απνθξίλεηαη ζε ιεθηηθά εξεζίζκαηα), P = response only to Painful stimuli (απνθξίλεηαη κόλν ζε επώδπλα εξεζίζκαηα), U = Unresponsive, (δελ απνθξίλεηαη) Τν επίπεδν ζπλείδεζεο κε ηελ θιίκαθα Γιαζθόβεο (GCS) Μέγεζνο θαη αληίδξαζε θόξεο νθζαικώλ. 13.5.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Οη ζπγθεθξηκέλνη ζηόρνη ζηελ πξνλνζνθνκεηαθή αξρηθή αληηκεηώπηζε ηεο ζνβαξήο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο είλαη νη αθόινπζνη. Αθηλεηνπνίεζε ηεο θεθαιήο θαη ηεο ΑΜ Οπνηαδήπνηε απαξαίηεηε θίλεζε ζε αζζελή κε ΚΔΚ θαηά ηελ αμηνιόγεζε θη αληηκεηώπηζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ζπλερή πξνζηαζία ηεο ΑΜ κε ηα ρέξηα. Μόιηο νινθιεξσζεί ε αμηνιόγεζε ηνπ αεξαγσγνύ θαη ηνπ απρέλα, θαη νη ζπλζήθεο πξόθιεζεο ηεο βιάβεο ππνδειώλνπλ πηζαλόηεηα ηξαπκαηηζκνύ ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ, είλαη απαξαίηεηε ε εθαξκνγή θάπνησλ κέζσλ πξνζσξηλήο ζηαζεξνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο αξρηθήο αμηνιόγεζεο. Ζ ζηαζεξνπνίεζε ηεο ΑΜ πξέπεη λα γίλεη ζε νπνηαδήπνηε ζέζε βξεζεί ν αζζελήο, π.ρ. θαζηζηόο ζε απηνθίλεην ή ζε ύπηηα ζέζε. Δάλ ππάξρνπλ αξθεηνί δηαζώζηεο πξέπεη λα θξαηνύλ ηελ θεθαιή θαη ηνλ απρέλα ζε νπδέηεξε ζέζε, ζε επζπγξάκκηζε κε ην ππόινηπν ηνπ αλώηεξνπ ζώκαηνο θαη λα εκπνδίζνπλ θάκςε, έθηαζε ή πιάγηα θίλεζε (ρ. 13-5) κε πξνζσξηλή ζηαζεξνπνίεζε ηεο θεθαιήο: κε ηα δύν ρέξηα (Σρ. 13-4,Β) ή γόλαηα, κε ηε ρξήζε ακκόζαθσλ ή κε ηελ εθαξκνγή απρεληθνύ θνιάξνπ, ζπζθεπήο αθηλεηνπνίεζεο ηεο ΑΜΣΣ (Σρ. 13-4,5). Αθαίξεζε θξάλνπο Δάλ ν αζζελήο θνξά θξάλνο (π.ρ. κνηνζηθιεηηζηέο, ή αζιεηέο), πξέπεη λα αθαηξεζεί ακέζσο. Ζ βήκα πξνο βήκα αθαίξεζε θξάλνπο από δύν δηαζώζηεο απεηθνλίδεηαη ζην ρ. 2-7 (βιέπε θεθάιαην 2.11.2). 326

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Αεξαγσγόο Δάλ ην ζύκα κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε δελ απνθξίλεηαη, πξέπεη λα ππνζέζνπκε πσο έρνπκε απόθξαμε ηνπ αεξαγσγνύ. Οη ζπρλόηεξεο αηηίεο απόθξαμεο ηνπ αεξαγσγνύ, (παξεκπόδηζε δηόδνπ αέξα κέζα θη έμσ από ηνπο πλεύκνλεο) είλαη: Μείσζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο, πνπ πξνθαιεί κείσζε ηνπ κπτθνύ ηόλνπ ηεο γιώζζαο, Ξέλν ζώκα ζηνλ αεξαγσγό όπσο εκεηόο, αίκα ή νδνληνζηνηρίεο. ε έλα ζύκα πνπ δελ απνθξίλεηαη, ηα απαξαίηεηα βήκαηα πνπ πξέπεη λα πάξεη ν δηαζώζηεο είλαη: Να θαιέζεη γηα βνήζεηα ελόζσ αμηνινγεί ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο, Να απειεπζεξώζεη ηνλ αεξαγσγό από μέλν ζώκα ρξεζηκνπνηώληαο είηε ηελ ηερληθή κε ηα δάθηπια είηε ζπζθεπή αλαξξόθεζεο, αλ είλαη δηαζέζηκε, Να ρξεζηκνπνηήζεη ηελ ηερληθή αλάζπαζεο ηεο θάησ γλάζνπ κε ηα δύν ρέξηα πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιίζεη βαηό αεξαγσγό, Να απνθύγεη νπνηαδήπνηε θάκςε, έθηαζε ή ππεξέθηαζε ή πιάγηα θίλεζε ηνπ απρέλα, θαζώο έλαο θσκαηώδεο αζζελήο κπνξεί επηπιένλ λα έρεη βιάβε ζηελ απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο θη απηνί νη ρεηξηζκνί ζα ηελ επηδεηλώζνπλ. Οπνηνζδήπνηε αζζελήο κε ζνβαξή θάθσζε απρέλα πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη ζα λα έρεη ππνζηεί βιάβε ζηελ απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, κέρξη λα απνδεηρηεί ην αληίζεην. Να αθνινπζήζεη ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο. Αλαπλνή Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα εθηηκήζεη ηελ παξνπζία ή απνπζία απηόκαηεο αλαπλνήο. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ηνπνζεηήζεη ην απηί ηνπ πάλσ από ην ζηόκα θαη κύηε ηνπ ζύκαηνο ελόζσ δηαηεξεί αλνηθηό ηνλ αεξαγσγό. Καζώο παξαηεξεί ηνλ ζώξαθα ηνπ ζύκαηνο, πξέπεη: Να θνηηάμεη αλ ν ζώξαθαο αλπςώλεηαη θαη πέθηεη, Να αθνύζεη ηελ δηαθπγή αέξα θαηά ηελ εθπλνή, Να αηζζαλζεί ζην κάγνπιό ηνπ ηε ξνή ηνπ αέξα από ην ζηόκα. Δάλ ην ζύκα δελ αλαπλέεη, ην νμπγόλν δελ κπνξεί λα θζάζεη ζηελ θπθινθνξία θαη ν δηαζώζηεο πξέπεη: Να ρνξεγήζεη εκθπζήζεηο αλαδσνγόλεζεο κε ηελ «ηερληθή-ζηόκα κε ζηόκα» γηα έλα ιεπηό, έλαλ ηαρύ θαη απνηειεζκαηηθό ηξόπν παξνρήο νμπγόλνπ, Να ζηείιεη θάπνηνλ λα θέξεη βνήζεηα θαη λα θαιέζεη ην ΔΚΑΒ (Σπληνληζηηθό Κέληξν Δπείγνπζαο Βνήζεηαο) Να αθνινπζήζεη νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο. Δάλ ην ζύκα αλαπλέεη, αλεμάξηεηα από ηε ζνβαξόηεηα ηεο θάθσζεο θεθαιήο, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα αθνινπζήζεη ηα αθόινπζα βήκαηα: Να εθηηκήζεη ηελ αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα αλά ιεπηό Να εθηηκήζεη ηνλ αλαπλεπζηηθό ξπζκό: ε ΚΔΚ κπνξεί λα πξνθαιέζεη άξξπζκε αλαπλνή, π.ρ. πεξηόδνπο ηαρέσλ, άξξπζκσλ αλαπλνώλ, πνπ μεθηλνύλ ξερέο, γίλνληαη βαζύηεξεο, θαη κεηά πην ξερέο, ζε ελαιιαγή κε πεξηόδνπο αλαπλεπζηηθήο παύζεο (αλαπλνή Cheyne- Stokes) Να ρνξεγήζεη νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε κε πξνζσπίδα, 327

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Να ειέγμεη αλ ν θνξεζκόο ηνπ νμπγόλνπ ζην αίκα είλαη > 95 %.. Κπθινθνξία Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ειέγμεη ηελ παξνπζία θπθινθνξίαο αθνινπζώληαο ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο: ςειάθεζε θαξσηηδηθνύ ζθπγκνύ γηα 10 δεπηεξόιεπηα. Δάλ δελ ςειαθάηαη ζθπγκόο, ην ζύκα βξίζθεηαη ζε θαξδηαθή αλαθνπή θαη ν δηαζώζηεο πξέπεη: λα μεθηλήζεη ζσξαθηθέο ζπκπηέζεηο, ώζηε λα παξέρεη νμπγόλν ζηα δσηηθά όξγαλα, λα εθαξκόζεη ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο, λα θαιέζεη βνήζεηα από ηνπο παξεπξηζθόκελνπο. Δάλ ςειαθάηαη ζθπγκόο, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα θνηηάμεη : γηα ζεκεία shock εθηηκώληαο αλ ν ζθπγκόο είλαη: βξαδύο θη άξξπζκνο ή πνιύ αδύλαηνο θαη ηαρύο γηα ελδείμεηο αηκνξξαγίαο ή απώιεηαο αίκαηνο από νπνπδήπνηε ζην ζώκα. Shock από απώιεηα αίκαηνο δελ είλαη ζεκείν ΚΔΚ θαη ζα πξέπεη λα αλαδεηεζνύλ θαθώζεηο ζην ππόινηπν ζώκα. Δπηθνηλσλία κε ην Σειεθσληθό Κέληξν ΔΚΑΒ Μεηά από 1 ιεπηό εκθπζήζεσλ αλαδσνγόλεζεο ζε ζύκα ηξαύκαηνο πνπ δελ αλαπλέεη αιιά έρεη ζθπγκό, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα θαιέζεη ην Τειεθσληθό Σπληνληζηηθό Κέληξν γηα λα ελεξγνπνηήζεη ην Σύζηεκα Δπείγνπζαο Ιαηξηθήο Βνήζεηαο. Πξέπεη λα: δώζεη ηε ζσζηή δηεύζπλζε όπνπ ζπλέβε ην αηύρεκα εμεγήζεη ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο κε όζν ην δπλαηό κεγαιύηεξε αθξίβεηα, αθνύζεη πξνζεθηηθά ηηο εξσηήζεηο ηνπ Σειεθσληθνύ πληνληζηηθνύ Κέληξνπ θαη λα ηηο απαληήζεη δώζεη έλαλ αξηζκό ηειεθώλνπ ώζηε αλ ρξεηαζηεί μαλά επηθνηλσλία λα θιεζεί ζε απηό. ηε ζπλέρεηα ν δηαζώζηεο πξέπεη λα επηζηξέςεη θαη λα ζπλερίζεη ηελ αλαδσνγόλεζε. 13.6 ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Οη δηαζώζηεο πξέπεη λα γλσξίδνπλ πσο ε πξώηκε αλαγλώξηζε ησλ αξρηθώλ ζεκείσλ θαη ζπκπησκάησλ ηεο ΚΔΚ, ζε ζπλδπαζκό κε ηελ εθαξκνγή επηζεηηθήο αμηνιόγεζεο θαη αληηκεηώπηζεο ηνπ ειιείκκαηνο νμπγόλνπ θαη ηεο ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο, έρνπλ ζεκαληηθό αληίθηππν ζηελ έθβαζε απηώλ ησλ αζζελώλ. Ο θύξηνο ζηόρνο ηεο δεπηεξνγελνύο αληηκεηώπηζεο ζηελ ΚΔΚ είλαη ε πξόιεςε ηεο δεπηεξνπαζνύο βιάβεο ιόγσ ηνπ ειιείκκαηνο νμπγόλνπ θαη ηεο ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο. Σα ζπγθεθξηκέλα βήκαηα θαη ζηόρνη ζηε δεπηεξνγελή άκεζε αληηκεηώπηζε ηεο ζνβαξήο ΚΔΚ είλαη ηα αθόινπζα. 13.6.1 ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΑΣΟΜΗΚΟ ΑΝΑΜΝΖΣΗΚΟ Σν ηζηνξηθό πνπ ιακβάλεηαη από ηνλ αζζελή ή από ηνπο παξεπξηζθόκελνπο είλαη πνιύ ζεκαληηθό. Πξέπεη λα ιακβάλεηαη ελόζσ αλακέλεηαη ε βνήζεηα από ην ΔΚΑΒ. Μέρξη απηή 328

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ηε ζηηγκή πξέπεη λα έρεη επηηεπρζεί επηθνηλσλία κε ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν θαη λα έρνπλ δνζεί όιεο νη δηαζέζηκεο πιεξνθνξίεο γηα ηνλ αζζελή. Η ζεκαζία ιήςεο αθξηβνύο ηζηνξηθνύ ζηελ πεξίπησζε αζζελνύο κε νμεία ΚΔΚ δελ κπνξεί λα ππεξηνληζηεί, αιιά ζπρλά παξαβιέπεηαη. Οη πεξηγξαθέο καξηύξσλ γηα ην κεραληζκό ηεο θάθσζεο θαη ην επίπεδν ηεο θάθσζεο ηε ζηηγκή ηεο πξώηεο αμηνιόγεζεο ηνπ ζύκαηνο είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο. Έλαο ζεκαληηθόο ιόγνο ζπιινγήο πιεξνθνξηώλ ζρεηηθά κε ην ζύκα ζην ρώξν ηνπ ζπκβάληνο είλαη ε απόθηεζε δεδνκέλσλ πνπ αιιηώο δελ είλαη δηαζέζηκα ζην γηαηξό πνπ ζα αλαιάβεη αξγόηεξα ηνλ αζζελή ζην λνζνθνκείν. Οη παξαθάησ εξσηήζεηο πξέπεη λα πεξηιεθζνύλ ζην ηζηνξηθό: Ο ρξόλνο ηεο θάθσζεο, δει. εξσηήζεηο ζρεηηθά κε ην ΣΗ έγηλε θαη ΠΟΣΔ, νπνηαδήπνηε ζπζρέηηζε κε ηα παξόληα ζπκπηώκαηα, ΠΟΣΔ ρξνληθά εκθαλίζηεθαλ. Ο κεραληζκόο ηεο θάθσζεο δει. ε δύλακε ή νη δπλάκεηο πνπ κπνξεί λα πξνθάιεζαλ ηελ θάθσζε, πνπ κπνξεί λα είλαη είηε άκεζεο, από δηαηηηξαίλνλ αληηθείκελν, ή ζπλεζέζηεξα έκκεζεο, απνηέιεζκα ζπκπίεζεο, επηηάρπλζεο θαη επηβξάδπλζεο ή δπλάκεσλ απόζρηζεο πνπ εθαξκόδνληαη εμσηεξηθά ζηελ θεθαιή ρ. 13-6). Απώιεηα ζπλείδεζεο κεηά ηελ θάθσζε. Ακλεζία όζνλ αθνξά ζηνηρεία όπσο δηεύζπλζε, επάγγεικα, εκεξνκελία ή ρξόλνο, είλαη ελδεηθηηθή δηαηαξαρήο ηεο λόεζεο θαη αληηπξνζσπεύεη πξώηκε αιιαγή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Ναπηία ή εκεηόο είλαη ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Δκθάληζε ζπαζκώλ. Παξνπζία παξαηζζεζηώλ, αδπλακίαο ή παξάιπζεο (δειαδή κπτθή αδπλακία ή απώιεηα θηλεηηθήο ιεηηνπξγίαο ζε έλα ηκήκα ηνπ ζώκαηνο ιόγσ βιάβεο ηνπ λεπξηθνύ ή κπτθνύ κεραληζκνύ). Τπνινγηδόκελε απώιεηα αίκαηνο. Παξνπζία παξαγόλησλ πνπ πεξηπιέθνπλ ηελ θαηάζηαζε, όπσο: ιήςε αιθνόι, ιήςε θαξκάθσλ, ή ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο. Άιια ελνριήκαηα. 329

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε ρ. 13-6. Έκκεζνη Μεραληζκνί θάθσζεο. 13.6.2 ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ Ζ δεπηεξνγελήο θπζηθή εμέηαζε ηνπ αζζελνύο πξέπεη λα γίλεηαη κεηά ηελ αξρηθή αμηνιόγεζε θαη κεηά ηελ δηαζθάιηζε ηνπ αεξαγσγνύ, ηεο αλαπλνήο ή ηεο θπθινθνξίαο. Η δεπηεξνγελήο θπζηθή εμέηαζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη πξνζεθηηθή: λεπξνινγηθή αμηνιόγεζε: επηπέδνπ ζπλείδεζεο θνξώλ νθζαικώλ ιεπηνκεξή λεπξνινγηθή εμέηαζε από θεθάιη κέρξη πόδηα αμηνιόγεζε δσηηθώλ ζεκείσλ. Αμηνιόγεζε Δπηπέδνπ πλείδεζεο Σν επίπεδν ζπλείδεζεο είλαη ν θύξηνο δείθηεο ηεο ζθαηξηθήο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. Ζ άκεζε θαη δηαπγήο ζπδήηεζε κε ην ζύκα ππνδεηθλύεη εγξήγνξζε. Σν επίπεδν ζπλείδεζεο αμηνινγείηαη κε ηε ρξήζε ηεο Κιίκαθαο Γιαζθόβεο (GCS). Ζ βαζκνινγία θαηά GCS πξέπεη λα εθηηκεζεί κέζσ επηθνηλσλίαο κε ηνλ αζζελή (ρ. 9-7), θαζώο είλαη απνηέιεζκα: ιεθηηθώλ εληνιώλ ή εθαξκνγήο επώδπλνπ εξεζίζκαηνο, εάλ ν αζζελήο δελ κπνξεί λα εθηειέζεη εληνιέο. ε όινπο ηνπο αζζελείο κε βαζκνινγία θαηά GCS 12, ζα πξέπεη λα γίλεηαη ε αμηνιόγεζε ΚΣ, ΑΠ, ΑΣ, ηύπνπ αλαπλνήο θαη SpO 2. Καξδηαθή ζπρλόηεηα Ζ θαξδηαθή ζπρλόηεηα κπνξεί λα εθηηκεζεί κε ηελ ςειάθεζε ηνπ ζθπγκνύ ζηελ θεξθηδηθή αξηεξία (θαξπόο) ή ηελ θαξσηίδα (ζηνλ ηξάρειν) θαη κεηξάηαη ζαλ ζθύμεηο αλά ιεπηό. Αξηεξηαθή Πίεζε Παξνπζία ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΑΠ θάησ από 90 mmhg) επεξεάδεηαη αλαζηξέςηκα ε εγθεθαιηθή αηκαηηθή ξνή (δειαδή ε παξνρή αίκαηνο ζηνλ εγθέθαιν) θαη θη επνκέλσο ζα έρνπκε ρακειόηεξν βαζκνινγία Γιαζθόβεο. Σύπνο αλαπλνήο ηόρνο είλαη λα θαζνξηζηεί εάλ νη αλαπλνέο είλαη θπζηνινγηθέο, αλώκαια γξήγνξεο (πάλσ από 20 αλαπλνέο αλά ιεπηό: ηαρύπλνηα), αλώκαια βξαδείεο (θάησ από 8 αλαπλνέο αλά ιεπηό: βξαδύπλνηα), ή απνύζεο (παύζε ηεο αλαπλνήο πνπ θαιείηαη 330

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 άπλνηα). Ζ παξνπζία αλώκαινπ πξόηππνπ αλαπλνήο ή άπλνηαο κπνξεί λα ζεκαίλεη ζαλαηεθόξα αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα Ζ αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα ζπλήζσο θαζνξίδεηαη κε ηε κέηξεζε ηνπ αξηζκνύ ησλ αλπςώζεσλ (ή πηώζεσλ) ηνπ ζώξαθα ζε έλα ιεπηό. Σα αζθαιή όξηα θπκαίλνληαη κεηαμύ 8 θαη 20 αλαπλνώλ ην ιεπηό). Μέηξεζε ηνπ θνξεζκνύ ζε νμπγόλν κε ηε ρξήζε ζθπγκηθνύ νμύκεηξνπ. Ζ έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν θαη ε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε απνηεινύλ ηηο κεγαιύηεξεο απεηιέο ζε βιάβε ηνπ εγθεθάινπ γηα ην ιεηηνπξγηθό απνηέιεζκα. Δμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ Ζ εμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ απνηειεί ζηαζεξό κέξνο ηεο λεπξνινγηθήο εμέηαζεο θαη είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθή ζηελ αμηνιόγεζε ησλ αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή ΚΔΚ. Ζ αξρηθή εμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ (βιέπε Κεθάιαην), καδί κε ην βαζκνινγία θαηά θιίκαθα Γιαζθόβεο, απνηεινύλ ηε βαζηθή γξακκή, κε βάζε ηελ νπνία όιεο νη αθόινπζεο λεπξνινγηθέο εθηηκήζεηο ζα ζπγθξηζνύλ. Παζνινγηθά επξήκαηα θαηά ηελ εμέηαζε ησλ θνξώλ είλαη βνεζεηηθά γηα ηελ εμαγσγή κηαο δηαθνξνδηάγλσζεο θαη ζηνλ επαλαπξνζδηνξηζκό ησλ πεξαηηέξσ ζεξαπεπηηθώλ παξεκβάζεσλ. 13.6.2.1 Λεπηνκεξήο Νεπξνινγηθή εμέηαζε από θεθαιή κέρξη πόδηα Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα θνηηάμεη γηα εκθαλή ζεκεία θαηάγκαηνο θξαλίνπ θαη εγθεθαιηθήο βιάβεο [4], ώζηε λα κπνξέζεη λα ιάβεη νδεγίεο από ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν γηα ην ηη πξέπεη λα θάλεη κέρξη ηελ άθημε ηνπ αζζελνθόξνπ. Σξηρσηό θεθαιήο: θόξεζε γάληηα θαη ςάμε γηα: Θιαζηηθά ηξαύκαηα, ζνβαξό κώισπα ή αηκάησκα, αίκα ζηα καιιηά θαη ζην πίζσ κέξνο ηεο θεθαιήο, γιηζηξώληαο πξενζεθηηθά ην έλα ρέξη θάησ από ην θεθάιη ηνπ αζζελνύο πνπ βξίζθεηαη ζε ύπηηα ζέζε θαη ληώζσληαο ην αίκα. Κξαλίν: ςάμε γηα: παξακνξθώζεηο, κεγάιν νίδεκα ή νηηδήπνηε αζπλήζηζην ή κώισπα πίζσ από ην απηί (ζεκείν Βattle) (ρ.10-7). Απηηά θαη κύηε: ςάμε γηα: Γηαξξνή ΔΝΤ ή αίκαηνο (ρ. 13-7) ή Μώισπα πίζσ από ην απηί (ζεκείν Battle). Μάηηα: Φάμε γηα καπξηζκέλα κάηηα ή δπζρξσκία ησλ καιαθώλ κνξίσλ θάησ θαη από ηα δύν κάηηα (κάηηα Ραθνύλ ή κάηηα Coon ) (ρ. 13-7), Έιεγμε μαλά ην κέγεζνο, ηε ζπκκεηξία, θαη ηελ αληηδξαζηηθόηεηα ζην θσο ησλ θνξώλ. 331

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε ρ.10-7. εκεία ΚΔΚ: δηαξξνή πγξνύ από απηί ή κύηε, ζεκείν Battle θαη κάηηα racoon (Coon s eyes) θαη παξακόξθσζε ηνπ θξαλίνπ [4]. ηόκα: ςάμε γηα: αίκα, εκεηό, ζπαζκέλα δόληηα. Σξάρεινο: Πάληα λα ζεσξείο όηη ππάξρεη θάθσζε ηεο ΑΜ ζε θάζε αζζελή κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Άθξα: έιεγμε: Αηζζεηηθόηεηα (άγγημε ηα δάθηπια ησλ πνδηώλ ή ησλ ρεξηώλ ηνπ αζζελνύο ειαθξά θαη ξώηα ηνλ λα αλαθέξεη πόηε ληώζεη ην άγγηγκα) Κηλεηηθόηεηα (ζεκεία παξάιπζεο ή αλαπεξίαο ησλ άλσ άθξσλ θαη θάησ άθξσλ ζηε κηα πιεπξά ηνπ ζώκαηνο). Σν ζεκαληηθόηεξν ζεκείν ζηελ εμέηαζε ηνπ αζζελνύο είλαη νπνηαδήπνηε αιιαγή ζηα δσηηθά λεπξνινγηθά ζεκεία & ε θαηεύζπλζε ησλ νπνηνδήπνηε αιιαγώλ. 13.6.2.2 Αμηνιόγεζε ησλ δσηηθώλ ζεκείσλ Μεηά από εγθεθαιηθή βιάβε, θαη ηδίσο ζηνλ πνιπηξαπκαηία, ε ξνή ηνπ αίκαηνο ζηνλ εγθέθαιν κπνξεί λα κεησζεί κέρξη λα θζάζεη ηνλ νπδό γηα ηελ εκθάληζε ηζραηκίαο. Πξνθεηκέλνπ λα πξνιεθζεί ε δεπηεξνπαζήο εγθεθαιηθή βιάβε από ηνλ ζάλαην ησλ λεπξηθώλ θπηηάξσλ, πξέπεη λα εμαζθαιηζηεί ξνή θαιά νμπγνλσκέλνπ αίκαηνο, κέζσ απνθαηάζηαζεο ηεο νμπγόλσζεο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Αμηνιόγεζε ηεο νμπγόλσζεο Ζ έιιεηςε νμπγόλνπ (ππνμία) απνηειεί ζεκαληηθή παξάκεηξν πνπ ζρεηίδεηαη κε θησρή πξόγλσζε ζε αζζελείο κε ζνβαξή ΚΔΚ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν. 332

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ δείμεη ηελ θαηαζηξνθηθή επίδξαζε ηεο ππνμίαο, ηδίσο ζε ζπλδπαζκό κε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε, ζηελ πξόγλσζε αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή θάθσζε εγθεθάινπ. Αμηνιόγεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο Ζ ρακειή αξηεξηαθή πίεζε (ππόηαζε) είλαη κηα άιιε ζεκαληηθή παξάκεηξνο πνπ ζρεηίδεηαη κε θησρή πξόγλσζε ζηνπο αζζελείο κε ζνβαξή ΚΔΚ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα επηρεηξεί λα ζηακαηήζεη νπνηαδήπνηε εμσηεξηθή αηκνξξαγία πνπ ζα απεηιεί λα κεηώζεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε. Η νμπγόλσζε θαη ε αξηεξηαθή πίεζε πξέπεη λα κεηξώληαη όζν ην δπλαηόλ ζπρλόηεξα θαη, αλ είλαη δπλαηό, ζπλερώο από εθπαηδεπκέλν πξνζσπηθό. 13.6.2.3 πλερήο αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο Μηα εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα εμειίζζεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηαθνκηδήο ζην λνζνθνκείν. Οη αζζελείο αξρηθά κπνξεί λα έρνπλ ειαθξά δηαηαξαγκέλν βαζκνινγία θαηά GCS θαη ηαρέσο λα επηδεηλσζνύλ ιόγσ εμαπινύκελσλ αηκαησκάησλ ή απμαλόκελνπ εγθεθαιηθνύ νηδήκαηνο. Η ζπλερήο θαη επαλαιακβαλόκελε αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο κέρξη λα θζάζεη ε βνήζεηα από ην ΔΚΑΒ. πλερήο έιεγρνο δσηηθώλ ζεκείσλ θάζε 10ιεπηά Οη δηαζώζηεο πξέπεη λα ειέγρνπλ ζπλερώο ηα δσηηθά ζεκεία κέρξη λα θζάζεη ην πξνζσπηθό ηνπ αζζελνθόξνπ θαη ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο δηαθνκηδήο ζην λνζνθνκείν: θαξδηαθή ζπρλόηεηα, αξηεξηαθή πίεζε, αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα, επίπεδν ζπλείδεζεο. 13.6.3 ΑΚΗΝΖΣΟΠΟΗΖΖ ΑΘΔΝΟΤ Μόιηο νινθιεξσζεί ε εθηίκεζε ηνπ αεξαγσγνύ θαη ηνπ απρέλα, θαη νη ζπλζήθεο πξόθιεζεο ηεο βιάβεο ππνδειώλνπλ πηζαλόηεηα ηξαπκαηηζκνύ ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ, είλαη απαξαίηεηε ε εθαξκνγή θάπνησλ κέζσλ πξνζσξηλήο ζηαζεξνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο αξρηθήο αμηνιόγεζεο. Ζ αθηλεηνπνίεζε αζζελνύο κε ΚΔΚ θξίλεηαη απαξαίηεηε πξνλνζνθνκεηαθά αλ: δελ ππάξρεη βεβαηόηεηα ζρεηηθά κε ηε ζνβαξόηεηα ησλ θαθώζεσλ ηνπ αζζελνύο, ή ππάξρνπλ ζηνηρεία ελδεηθηηθά βιάβεο ηεο ΑΜ, ή ν αζζελήο κε ΚΔΚ έρεη απώιεηα ζπλείδεζεο. Οπνηαδήπνηε απαξαίηεηε θίλεζε ζε αζζελή κε ΚΔΚ θαηά ηελ αμηνιόγεζε θαη αληηκεηώπηζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηε ζπλερή πξνζηαζία ηεο ΑΜΣΣ κε ηα ρέξηα (βιέπε Κεθάιαην 2.11.1). Σν απρεληθό θνιάξν είλαη ε ζπζθεπή αθηλεηνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζρεδηαζκέλε λα πεξηνξίδεη ηηο θηλήζεηο ηεο θεθαιήο (ρ. 2-5). Σν παξαδνζηαθό καιαθό θνιάξν δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ αθηλεηνπνίεζε ηεο ΑΜ ηνπ ζύκαηνο πξνλνζνθνκεηαθά. Ζ εθαξκνγή ζε έμη βήκαηα ηνπ απρεληθνύ θνιάξνπ ζε αζζελή ζε ύπηηα ζέζε θαίλεηαη ζην ρ. 333

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε 2-6. Ζ βήκα πξνο βήκα ζηαζεξνπνίεζε ηεο θεθαιήο θαη ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο από ηέζζεξηο δηαζώζηεο, πξνθεηκέλνπ ν αζζελήο λα κεηαθεξζεί, θαίλεηαη ζην ρ. 2-9 (βιέπε Κεθάιαην 2.11.1). 13.6.4 ΜΔΣΑΦΟΡΑ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΚΔΚ Δ ΟΡΓΑΝΧΜΔΝΟ ΚΔΝΣΡΟ ΦΡΟΝΣΗΓΑ Η ζσζηή απόθαζε πνπ ζα ιεθζεί από ην Τειεθσληθό Σπληνληζηηθό Κέληξν ζρεηηθά κε ην λνζνθνκείν πξννξηζκνύ είλαη εμίζνπ ζεκαληηθή γηα ηελ αμηνιόγεζε θαη θξνληίδα πνπ παξέρεηαη ζηνλ αζζελή. Ζ επηινγή ηνπ λνζνθνκείνπ πξννξηζκνύ, όπνηε είλαη δπλαηή, πξέπεη λα είλαη ε θαηάιιειε ώζηε ν αζζελήο λα έρεη ηε θξνληίδα πνπ έρεη αλάγθε. ε όινπο ηνπο αζζελείο κε βαζκνινγία GCS 12 ή πην θάησ ηα αθόινπζα κέηξα πξέπεη λα ιεθζνύλ ππόςε θαη πηζαλά λα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζην λνζνθνκείν: Μεηαθνξά ζε εμεηδηθεπκέλν θέληξν, Δθηέιεζε αμνληθήο ηνκνγξαθίαο, Δθηέιεζε λεπξνρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, αλ ππάξρεη έλδεημε, Δηζαγσγή ζηε κνλάδα εληαηηθήο ζεξαπείαο γηα πεξαηηέξσ παξαθνινύζεζε θαη αληηκεηώπηζε. Γηα ηνλ αζζελή κε ζνβαξή ΚΔΚ ε επηινγή είλαη [5] είηε άκεζε κεηαθνξά ζε λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν ή ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν. Άκεζε κεηαθνξά ζε λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν Ο πξννξηζκόο άκεζεο κεηαθνξάο πξέπεη λα είλαη λνζνθνκείν κε ηηο παξαθάησ άκεζεο δηαγλσζηηθέο θαη επεκβαηηθέο δπλαηόηεηεο πνπ ζα βειηηώζνπλ ηελ πξόγλσζε ηνπ αζζελνύο: Καηάιιειν ηαηξηθό πξνζσπηθό (λεπξνρεηξνπξγνί, εληαηηθνιόγνη), Αμνληθό ηνκνγξάθν (CT), Υεηξνπξγηθή αίζνπζα γηα ηα επείγνληα πεξηζηαηηθά. Μεηαθνξά ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν Δλδείθλπηαη αλ δε είλαη δηαζέζηκν λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν, γηα: αξρηθή ζηαζεξνπνίεζε αθόινπζε κεηαθνξά ζε θέληξν αλαθνξάο. Κάζε αζζελήο κε ΚΔΚ πνπ είρε θάπνηα πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο πξέπεη κεηαθέξεηαη ζε λνζνθνκείν γηα αμηνιόγεζε. λα 13.7 ΑΛΓΟΡΗΘΜΟΗ ΛΖΦΖ ΑΠΟΦΑΔΧΝ Ο αθόινπζνο αιγόξηζκνο είλαη ε ζέζε ζπκθσλίαο ηνπ Special Task Force of the Brain Trauma Foundation βαζηζκέλε ζηα επηζηεκνληθά ζηνηρεία ησλ νδεγηώλ πξνλνζνθνκεηαθήο αληηκεηώπηζεο ησλ ΚΔΚ [5]. Ο αιγόξηζκνο απνηειεί έλα πιαίζην πνπ κπνξεί λα είλαη ρξήζηκν γηα ηελ θαζνδήγεζε ηεο αμηνιόγεζεο, αληηκεηώπηζεο θαη κεηαθνξάο ηνπ αζζελνύο κε ΚΔΚ. Ο αιγόξηζκνο ζπλνςίδεηαη ζηα αθόινπζα βήκαηα: 1. Δλεξγνπνίεζε ην ΔΚΑΒ. Κάιεζε ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν θαη δήηα βνήζεηα. Απάληεζε ζε όιεο ηηο εξσηήζεηο θαη αθνινύζεζε ηηο νδεγίεο ηνπο. 334

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 2. Η πξώηε πξνηεξαηόηεηα θαηά ηελ αμηνιόγεζε, αληηκεηώπηζε θαη ζηαζεξνπνίεζε αζζελνύο κε ΚΔΚ είλαη λα αθνινπζήζεηο ηα πξσηόθνιια βαζηθήο αλαδσνγόλεζεο πνπ δίλνπλ πξνηεξαηόηεηα ζηνλ αεξαγσγό, αλαπλνή θαη θπθινθνξία. 3. Μεηά ηε ζηαζεξνπνίεζε, δεηείηαη από ηνλ αζζελή λα εθηειέζεη άλνηγκα νθζαικώλ θαη λα δώζεη κηα ιεθηηθή απόθξηζε. Δάλ ππάξρεη άλνηγκα νθζαικώλ, ηόηε ε ζπκπιήξσζε ηεο ιεθηηθήο θαη θηλεηηθήο απόθξηζεο καο δίλεη ην ζπλνιηθό βαζκνινγία θαηά GCS. Αζζελείο κε βαζκνινγία GCS <13 πξέπεη λα κεηαθεξζνύλ ζε θαηάιιειν θέληξν ηξαύκαηνο. 4. Δάλ δελ ππάξρεη άλνηγκα καηηώλ ζε εληνιή, ηόηε εθαξκνγή πίεζεο ρξεζηκνπνηείηαη πξνθεηκέλνπ λα αλνίμεη ην ζύκα ηα κάηηα ηνπ θαη λα εθιύζεη θάπνηα θηλεηηθή απόθξηζε,θαη ζηε ζπλέρεηα κεηξάηαη ην ζπλνιηθό βαζκνινγία GCS. Δάλ δελ ππάξρεη πάιη άλνηγκα καηηώλ, ηόηε ην ζύκα πξέπεη ακέζσο λα κεηαθεξζεί ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν. 5. Όινη νη αζζελείο κε ΚΔΚ πξέπεη λα έρνπλ έιεγρν ηεο νμπγόλσζεο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Ο θνξεζκόο νμπγόλνπ πξέπεη λα δηαηεξείηαη > 90%. Ζ ΑΠ πξέπεη επίζεο λα δηαηεξείηαη > 90 mmhg. 6. Πιήξεο αμηνιόγεζε θαη θαηάιιειε αληηκεηώπηζε πξέπεη λα γίλεηαη θάζε 10 ιεπηά αθνύ ε λεπξνινγηθή θαηάζηαζε κπνξεί λα αιιάμεη θαη επνκέλσο λα νδεγήζεη ζε αιιαγέο ηεο ζεξαπείαο. Δίλαη ζεκαληηθό ν δηαζώζηεο λα κπνξεί λα αμηνινγεί θαη αλαγλσξίδεη ηνλ αζζελή κε ΚΔΚ θαη αθνινύζσο λα αληηδξά άκεζα πξνθεηκέλνπ λα θαηαθέξεη αλάλεςε ηνπ ζύκαηνο. Ζ εληαηηθή θξνληίδα ησλ αζζελώλ κε ΚΔΚ είλαη κηα δπλακηθή δηαδηθαζία πνπ μεθηλά ζηε ζθελή ηνπ αηπρήκαηνο. Κύξηνο ζηόρνο ηεο θξνληίδαο ηνπ αζζελνύο ζηα πξώηα ζηάδηα αληηκεηώπηζεο πξέπεη λα είλαη ε πξόιεςε ή ειαρηζηνπνίεζε ηεο δεπηεξνπαζνύο εγθεθαιηθήο βιάβεο. Ζ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο αληηκεηώπηζεο ζα βειηηζηνπνηεζεί αλ ν δηαζώζηεο αθνινπζήζεη ηνλ επόκελν αιγόξηζκν πνπ ηνλ βνεζά ζηελ ιήςε απνθάζεσλ. (Πίλαθαο 10-2). 13.7.1 ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ Σν κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο δείρλεη ππνθείκελε δπζιεηηνπξγία ηνπ εγθεθάινπ. Άιια αίηηα κεησκέλνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο πνπ πξέπεη λα απνθιεηζηνύλ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν είλαη [9]: Έιιεηςε νμπγόλνπ, γηα παξάδεηγκα ζηνλ ζρεδόλ πληγκό, Δγθεθαιηθή ηζραηκία από απώιεηα αίκαηνο ιόγσ θάθσζεο ζε ηξνραίν αηύρεκα, ππνγιπθαηκία, αλεπάξθεηα γιπθόδεο ζην αίκα ζπλήζσο ζε δηαβεηηθό αζζελή, πνπ πξνθαιεί κπτθή αδπλακία θαη έιιεηςε ζπληνληζκνύ, δηαλνεηηθή ζύγρπζε θαη εθίδξσζε, ππνζεξκία: αλώκαια ρακειή ζεξκνθξαζία ζώκαηνο θάησ από 35 o C ιόγσ εμσηεξηθήο έθζεζεο αηόκνπ ζε κέζε, ζε παγσκέλν πεξηβάιινλ, δειεηεξίαζε, από θαγεηά ή θάξκαθα. 13.7.2 ΖΜΔΗΑ ΚΛΔΗΓΗΑ εκεία θιεηδηά πνπ πξέπεη λα ζπκάηαη ν δηαζώζηεο ζε αζζελή κε ΚΔΚ: Αμηνιόγεζε Σν κνλαδηθό πην ζεκαληηθό ζεκείν ζηελ αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο κε ΚΔΚ είλαη ε αιιαγή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. 335

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Τπέξηαζε θαη βξαδπθαξδία ζεκαίλνπλ απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε. Ζ ΚΔΚ δελ πξνθαιεί shock. Δάλ ππάξρνπλ ζεκεία shock, ςάμε γηα θαθώζεηο αιινύ ζην ζώκα. Κάζε αζζελήο κε ΚΔΚ έρεη θάθσζε ΑΜ κέρξη λα απνδεηρζεί ην αληίζεην. Πηλ. 10-2. Αιγόξηζκνο γηα ηελ αμηνιόγεζε θαη αληηκεηώπηζε ηνπ ζύκαηνο κε ΚΔΚ [GCS-E (κάηηα) = 1,2,3,4], [GCS-V (ιεθηηθή απόθξηζε) = 1,2,3,4,5], [GCS-M (θηλεηηθή απ) = 1,2,3,4,5,6] [5]. ασθενείρ με ΚΕΚ αξιολόγηση, αντιμετώπιση, σταθεποποίηση A-B-C Άνοιγμα οφθαλμών σε: «Τι έγινε;» GCS-E,V Ναι GCS-M Όσι Άνοιγμα οφαλμών σε: Επώδυνη πίεζη GCS-E,M Ναι Εκτίμηση ασθενούρ κάθε 10 λεπτά Όσι Διασυάλιση αεπαγωγού, εμυςσήσειρ αναζωογόνησηρ Κάλεσε ασθενουόπο 336

Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Αληηκεηώπηζε Ζ ζπλεζέζηεξε αηηία ζαλάηνπ ζε ΚΔΚ είλαη ε ππνμία. Γηα λα ην εκπνδίζεηο, δώζε νμπγόλν. Απειεπζέξσζε ηνλ αεξαγσγό κε αλάζπαζε ηεο θάησ γλάζνπθαη κε ηα δύν ρέξηα. Να είζαη ζε εγξήγνξζε γηα έκεην θαη λα έρεηο ηε ζπζθεπή αλαξξόθεζεο αλά ρείξαο. Υνξήγεζε εκθπζήζεηο αλαδσνγόλεζεο αλ ρξεηάδεηαη, κε ξπζκό 20 αλαπλνέο/ιεπηό, γηα λα εκπνδίζεηο ηελ ππεξθαπλία (πεξίζζεηα δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζην αίκα). Υνξήγεζε νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε. Έιεγμε ηελ αηκνξξαγία. Κάιπςε αλνηθηά ηξαύκαηα θαη εθηεζεηκέλν εγθεθαιηθό ηζηό ή δηαξξνή ΔΝΤ κε ειαθξηέο, απνζηεηξσκέλεο γάδεο. Μελ ππεζεξκάλεηο ηνλ αζζελή. Παξαθνινύζεζε θαξδηαθή ζπρλόηεηα θαη ξπζκό. Δπαλέιεγμε λεπξνινγηθά θαη δσηηθά ζεκεία θαη θαηέγξαθέ ηα κε αθξίβεηα θαη αλά ζπρλά ρξνληθά δηαζηήκαηα. Αθηλεηνπνίεζε ηελ ζπνλδπιηθή ζηήιε. Μεηέθεξε ηνλ αζζελή ζε θαηάιιειν θέληξν. 13.8 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 1. Alexander RH, Proctor HJ. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. USA: American College of Surgeons, 1997. 2. Baxt WG, Moody P: The impact of advanced prehospital care on the mortality of severely brain-injured patients. J Trauma 1987;27:365-369. 3. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe head injury. 1995. 4. Caroline NL. Injuries to the Head, Neck θαη Spine. In: Emergency Care in the Streets. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995, pp 325-364. 5. Eaton J: Head Injuries. In: Essentials of Immediate Medical Care. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999, pp 386-406. 6. European Society of Intensive Care Medicine. Special Task Force on Neurotrauma, 1999. 7. Guidelines for the Management of Severe Head Injury: Aitken Brain Trauma Foundation, NY 1995. 8. Kraus JF. Epidemiology of head injury. In: Cooper, PR, ed. Head Injury, Third Edition. Baltimore: Williams θαη Wilkins, 1993; pp. 1-25. 9. Moulton C, Yates D: Head Injuries. In: Emergency Medicine. London: Blackwell Science, 1999, pp 31-46. 10. O Keefe MF, Limmer D, Graut HD, et al: Injuries to the Head θαη Spine. In: Emergency Care. 8th Edition. New Jersey: 1998, pp 595-630. 11. Sosin DM, Sniezek JE, Waxweiler RJ. Trends in death associated with traumatic brain injury, 1979-1992. JAMA 1995;273:1778-80. 12. Teasdale G, Jennett B. Glasgow Coma Scale. Lancet 1974;II:81-83. 13.8.1 RELEVANT WEB SITES 1. TRAUMA.ORG, Neurotrauma web site: http://www.trauma.org/neuro/index.html 2. European Trauma Care Course on Neurotrauma: 3. http://www.trauma.org/eates/ectc/ectc-neuro.html 337

13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε 4. http://www.braintrauma.org/index.nsf/pages/guidelines 5. http://www.braintrauma.org/guideems.nsf 6. American Association of Neurological Surgeons, 1998-2000; http://www.neurosurgery.org/practicemgmt/index.html. 13.9 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD 1 ) 13.9.1 ΚΡΑΝΗΟΔΓΚΔΦΑΛΗΚH ΚΑΚΧH Κιηληθό Πξόβιεκα Καιείζηε λα πάηε ζε απηνθηλεηηζηηθό ηξνραίν αηύρεκα πνπ έγηλε 2 ρηιηόκεηξα καθξηά από ην αγξνηηθό ηαηξείν ζαο. Δηνηκάδεζηε γξήγνξα θαη θαηαθέξλεηε λα θηάζεηε ζην ζπκβάλ κέζα ζε 5 ιεπηά από ηελ ώξα θιήζεο κε αζζελνθόξν. ηνλ ηόπν ηνπ ζπκβάληνο βξίζθεηε έλα απηνθίλεην πνπ έρεη θάλεη κεησπηθή ζύγθξνπζε ζε ηζηκεληέλην ηνίρν. Ο νδεγόο είλαη άλδξαο, ειηθίαο 54 εηώλ, πεζκέλνο πάλσ ζην ηηκόλη θαη είλαη κόλνο ηνπ κέζα ζην όρεκα. Με ηε βνήζεηα ηνπ πιεξώκαηνο ηνπ αζζελνθόξνπ βγάδεηε ηνλ ηξαπκαηία από ην απηνθίλεην παίξλνληαο όιεο ηηο απαξαίηεηεο πξνθπιάμεηο, θαη ηνλ ηνπνζεηείηε ζε θνξείν. Ο αζζελήο θαηά ηε κεηαθνξά αληηδξά, αλνίγεη ηα κάηηα θαη βγάδεη αθαηάιεπηνπο ήρνπο. Δκθαλίδεη ζιαζηηθό ηξαύκα ζηε κεησπηαία ρώξα απ όπνπ αηκνξξαγεί. Δίλαη θάζηδξνο, σρξόο, ςπρξόο. Αλαπλέεη κε 5 επηπόιαηεο αλαπλνέο/min. Ο ζθπγκόο πνπ ςειαθάηε ζηηο θεξθηδηθέο αξηεξίεο είλαη επηπόιαηνο θαη λεκαηνεηδήο. Αληηθείκελα Μάζεζεο 1. Πνηα ε ζεκαζία ηνπ κεραληζκνύ ηεο θάθσζεο ζηηο θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο; 2. Πσο γίλεηαη ε κεηαθίλεζε ηνπ εγθισβηζκέλνπ αζζελνύο από απηνθίλεην θαη ε αληηκεηώπηζε ηνπ αεξαγσγνύ; 3. Πνηα είλαη ε βαζκνινγία ηνπ αζζελνύο κε ηελ θιίκαθα Γιαζθόβεο; 4. Πσο ζα πξνιάβεηο δεπηεξνγελή βιάβε; 5. Πσο γίλεηαη ε αθηλεηνπνίεζε θαη κεηαθνξά αζζελνύο; 1 PBLD = Problem based learning discussions 338