بررسي ارزش تشخيصي معيارهاي باليني آمسل (Amsel) در تشخيص واژينوز باكتريال 3 * فرزانه جعفرنژاد سارا نايبان دكتركيارش قزويني مربي دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي مشهد مشهد ايران كارشناس ارشد مامايي مشهد ايران استاديار گروه ميكروب شناسي دانشگاه علوم پزشكي مشهد مشهد ايران...3 تاريخ دريافت: 387// تاريخ پذيرش مقاله: 388/6/4 خلاصه مقدمه: شايع ترين مشكل ژنيكولوژي كه زنان به دليل آن در جستجوي درمان بر مي آيند واژينيت است. از بين روش هاي تشخيصي واژينوز باكتريال معيارهاي باليني آمسل (Amsel) و سيستم درجه بندي ناجنت (Nugent) روش هايي هستند كه بيش از ساير روش ها مورد استفاده قرارمي گيرند. هدف از مطالعه حاضر تعيين ارزش تشخيصي كل معيار باليني آمسل هريك از معيارهاي آن به تنهايي و تركيب دو معيار با هم در تشخيص واژينوز باكتريال مي باشد. روش كار: پژوهش حاضر مطالعه اي است از نوع روايي آزمون هاي تشخيصي كه بر روي 05 نفر از زنان مراجعه كننده به درمانگاه زنان بيمارستان 7 شهريور مشهد در سا ل 387-386 كه به هر علت تحت معاينه لگني قرار گرفته و شرايط ورود به پژوهش را داشتند انجام شد. در اين مطالعه درجه بندي ناجنت به عنوان استاندارد طلايي تشخيص در نظر گرفته شده و حساسيت ويژگي ارزش اخباري مثبت و منفي كل معيار باليني آمسل هر يك از معيارهاي آن به تنهايي و تركيب دو معيار با هم در تشخيص واژينوز باكتريال نسبت به آن استاندارد محاسبه شد. يافته ها: وجود سلول هاي كليدي Cells) (Clue در نمونه مرطوب واژن به تنهايي بيش ترين حساسيت (%96/9) و تست ويف test) (Whiff به تنهايي بيش ترين ويژگي (%80/8 ( را در بين معيارهاي باليني آمسل به خود اختصاص داد. در تركيب دو معيار باهم بيش ترين حساسيت مربوط به تركيب دو معيار ph و سلول كليدي سلول كليدي و ترشح يكنواخت بود (%) و بيش ترين ويژگي را تركيب دو معيار سلول كليدي وتست ويف به خود اختصاص مي داد (89 %). نتيجهگيري: استفاده از دو معيار باليني آمسل مي تواند به اندازه كل معيار در تشخيص واژينوز باكتريال مفيد باشد بدون اين كه حساسيت و ويژگي آن كاهش يابد. كلمات كليدي: واژينوز باكتريال معيار آمسل درجه بندي ناجنت رنگ آميزي گرم * نويسنده مسو ول مكاتبات: فرزانه جعفر نژاد مشهد دانشگاه علوم پزشكي مشهد دانشكده پرستاري و مامايي تلفن: 09550067 پست الكترونيك: sara_nayeban@yahoo.com 33
و 3 و و 8 و فرزانه جعفرنژاد و همكاران مقدمه شايع ترين مشكل ژنيكولوژي كه زنان به دليل آن در جستجوي درمان بر مي آيند واژينيت است () كه مسو ول 0 ميليون ويزيت مطبي در هر سال مي باشد (). شايع ترين علت واژينيت در ايالت متحده آمريكا واژينوز باكتريال است كه به تنهايي مسو ول 50 درصد تمام موارد واژينيت مي باشد (3). واژينوز باكتريال سال ها تحت عناوين مختلفي چون واژينيت گاردنلايي واژينيت هموفيلوس واژيناليس واژينيت كورينه باكتريوم و واژينيت غير اختصاصي ناميده مي شد (4). درواقع اين حالت نوعي تغييردرفلور باكتريايي طبيعي واژن است كه به از بين رفتن لاكتوباسيل هاي مولدپراكسيد هيدروژن و رشد بيش ازحد باكتري ها با غلبه گونه هاي بي هوازي ها مي انجامد ) 5 و 6 ). % 50 از زنان مبتلا به واژينوز باكتريال فاقد علامت هستند ) 7). درصورت علامت دار بودن شايعترين علامت ترشحات واژينال بدبو مي باشدكه به دنبال مقاربت و در طي دوران قاعدگي افزايش مي يابد (7). واژينوز باكتريال در حول وحوش زمان قاعدگي به علت تغييراتي كه در ph واژن و فلور نرمال آن ايجاد مي شود عودكرده و شديدتر مي شود ولي معمولا خودبهخود در اواسط سيكل بهبود مي يابد ) (9 واژينوز باكتريال با افزايش خطر بسياري از عفونتهاي مجاري تناسلي فوقاني همراه است كه از آن جمله مي توان به موارد آندومتريت پس از زايمان يا سقط افزايش خطر عفونت پس از هيستركتومي سلوليت كاف واژن عفونت زخم به دنبال برش سزارين بيماري التهابي لگن پارگي زودتر از موعد پرده هاي جنيني زايمان زودرس و كوريوآمنيونيت سقط عفونت هاي ادراري راجعه و افزايش خطر ني وپلازي داخل اپيتليال سرويكس اشاره كرد (0-3). از بين روش هاي تشخيصي واژينوز باكتريال معيارهاي باليني آمسل و سيستم درجه بندي ناجنت روش هايي هستند كه بيش از ساير روش ها مورد استفاده قرار مي گيرند (4). معيار ناجنت يك سيستم درجه بندي شده بر اساس رنگ آميزي گرم مي باشد كه در سال 99 توسط Nugent و همكارانش اراي ه شد. اين معيار براساس مشاهده تعداد لاكتوباسيل ها و ساير مورفوتايپ ها (اشكال گاردنرلا واژيناليس پروتلا و موبيلونكوس) بين تا 0 نمره بندي مي شود كه نمره 7-0 ابتلا به واژينوز باكتريال را نشان مي دهد ( و 5 ). معيار ناجنت به دليل حساسيت بالا به عنوان استاندارد طلايي تش خيصواژينوز باكتري الدر نظر گرفتهمي شود (6-9) با اين حال اين روش وقت گير و پرهزينه بوده وتفسير نتايج آن نياز به امكانات و متخصصين آزمايشگاهي دارد هم چنين در اغلب موارد نيز نتايج آن به موقع جهت كمك به تشخيص باليني واژينوز باكتريال آماده نمي شود لذا اكثر پزشكان تمايل به استفاده از معيارهاي باليني ساده ولي در عين حال دقيق به جاي استفاده از اين روش دارند ( 8 و 0 ). بر اساس معيار باليني آمسل و همكاران (983) درصورتي تشخيص واژينوز باكتريال مطرح مي شود كه حداقل 3 مورد از اين 4 مورد مثبت شود ) 6): 3 - وجود سلول هاي كليدي درنمونه اسميرمرطوب واژن - ترشحات واژينال رقيق و يكنواخت سفيد- خاكستري يا سفيد متمايل به زرد 4/5 واژينال ph -3 4 4- تست ويف مثبت هريك از اين معيارها به تنهايي ارزش كمي در تشخيص واژينوز باكتريال دارند. زيرا عوامل زيادي هستند كه به راحتي آن ها را تحت تا ثير خود قرار مي دهند. با اين حال در اكثر مراكز بهداشتي- درماني ما تشخيص صرفا بر اساس مشاهده ترشحات واژينال بوده و بررسي ساير معيارهاي باليني آمسل انجام نمي گيرد. بر اساس مطالعات مختلف ميزان حساسيت ترشحات واژينال در تشخيص واژينوز باكتريال متفاوت بوده و از %59/5 تا %97 متغير مي باشد. همين امر موجب بروز نتايج مثبت كاذب در تشخيص واژينوز باكتريال و درمان هاي غلط و بي مورد در اين زمينه مي شود. به عنوان مثال 3 Clue Cell 4 Whiff test Amsel Nugent 34
ارزش تشخيصي معيارهاي باليني آمسل در تشخيص واژينوز باكتريال Chaijareenont و همكاران نشان دادند كه ترشحات واژينال كم ترين حساسيت (%59/5) را در بين معيارهاي باليني آمسل به خود اختصاص داده و بيش ترين حساسيت مربوط به تست ويف و ph بود (%00). در اين مطالعه تست ويف با ويژگي %97/3 و حساسيت %00 بهترين معيار باليني در تشخيص واژينوز باكتريال بود (). يافته هاي حاصل از مطالعه Simoes وهمكاران نشان داد كه ترشحات واژينال وpH هريك به تنهايي با حساسيت %97 حساس ترين و وجود سلول هاي كليدي با ويژگي %86 اختصاصي ترين معيار در بين معيارهاي باليني آمسل بوده است. در اين مطالعه كم ترين حساسيت مربوط به تست ويف (%83) وكم ترين ويژگي مربوط به ترشحات واژينا ل بود (%6) (6) در حالي كه در مطالعه اي كه توسط موسوي و همكاران انجام شد ph كم ترين حساسيت را به خود اختصاص داده بود (%6) و بيش ترين حساسيت مربوط به تست ويف (%75) و بيش ترين ويژگي مربوط به ترشحات واژينال بود (%80) (8). نتايج متفاوت به دست آمده از مطالعات انجام شده نشان مي دهد كه تشخيص بيماري تنها براساس يك معيار به تنهايي دقيق نبوده و امكان خطا درتشخيص واژينوز باكتريال وجود دارد. البته توجه به اين نكته نيز ضروري است كه هميشه امكان ارزيابي تمام معيارهاي باليني آمسل با هم وجود ندارد چراكه اين ارزيابي وقت گير بوده و نياز به امكاناتي چون وجود ميكروسكوپ در مطب و مهارت متخصص زنان در اين زمينه دارد (6). لذا اثبات اين مطلب كه آيا تركيب دومعيار از اين چهار معيار باهم از دقت كافي جهت تشخيص واژينوز باكتريال برخوردار است يا نه مي تواند بسيار كمك كننده باشد. اين پژوهش با هدف تعيين ارزش تشخيصي كل معيارباليني آمسل هر يك از معيارهاي آن به تنهايي و تركيب دو معيار با هم در تشخيص واژينوز باكتريال در زنان مراجعه كننده به درمانگاه زنان بيمارستان 7 شهريور مشهد در سال 386 انجام شده است. روش كار پژوهشحاضر مطالعه اي ا ست از نوع روايي آزمون هاي تشخيصياستكه برروي 05 نفراز زنانمراجعه كننده به درمانگاه زنان بيمارستان 7 شهريور مشهد در سال 386 انجام شد. معيارهاي خروج از اين مطالعه شامل بارداري مصرف اخير قرص هاي ضد بارداري خونريزي واژينال استفاده از دوش واژينال در عرض 4 ساعت گذشته مقاربت طي 4 ساعت گذشته درمان با آنتي بيوتيك ها طي هفته گذشته و استفاده از هر گونه داروي واژينال در عرض سه روز قبل بودند. بعد از قراردادن يك اسپكولوم استريل (بدون استفاده از هيچ ماده لغزنده كننده اي) واژن وسرويكس از نظر علايمي چون اروزيون التهاب ادم اريتم رنگ ترشحات بو قوام و ميزان ترشحات توسط پژوهشگر مشاهده و مورد ارزيابي قرار گرفته و موارد مشاهده شده در فرم شماره ثبت مي شد. با درنظر گرفتن مقادير متفاوت حساسيت معيارهاي باليني آمسل در مقالات مختلف حجم نمونه موردنظر با درجه اطمينان (0/05=p) 0/95 وحداكثر خطاي %0 از فرمول زير حداقل 93 نفر برآورد گرديد z pq n d اگر در معاينه با اسپكولوم بيمار داراي علايم بيماري التهابي لگن يا سرويسيت بوده ويا به طور آشكار به يكي ديگر از عفونت هاي واژينا ل تريكومونا كانديدا و غيره مبتلا بود ازمطالعهحذفمي شد. سپس ترشحات موجود در ديواره هاي جانبي و فورنيكس خلفي واژن توسط 3 سوآپ استريل جمع آوري مي شد. ترشحات موجود بر روي اولين سوآپ در داخل لوله استريلي كه حاوي 0/ ميلي ليتر سرم فيزيولوژي بود قرار مي گرفت و اين سوسپانسيون به منظور تهيه نمونه مرطوب جهت بررسي سلول هاي كليدي هيف هاي قارچ و تريكومونا در پايان روز به آزمايشگاه ارسال مي شد و در آن جا توسط متخصص ميكروب شناسي با درشت نمايي 400 مورد ارزيابي قرار مي گرفت. ترشحات سوآپ دوم بر روي لام شيشه اي تميزي قرار داده شده و بعد از افزودن يك قطره هيدروكسيد پتاسيم %0 از نظر بوي آمين (تست ويف) توسط پژوهشگر مورد ارزيابي قرار مي گرفت. ph واژن پس از يك دقيقه تماس نوار ph سنج مرك- آلمان (كه در محدوده تا 4 واژن قرار داشت) با ديواره توسط پژوهشگر اندازه گيري مي شد. ترشحات 35
فرزانه جعفرنژاد و همكاران سومين سوآپ به منظوركاهش احتمال خطا و افزايش دقت تشخيص بر روي دو لام شيشه اي قرار داده شده و ا جازه داده مي شد تا اين لام ها در مجاورت هوا خشك شوند سپس جهت رنگ آميزي گرم به آزمايشگاه بيمارستان قاي م ارسال مي شدند و در آن جا با بزرگ نمايي 000 روغن ايمرسيون مورد بررسي قرار مي گرفتند. متخصص ميكروب شناسي از يافته هاي به دست آمده از معاينه لگني و نتايج ارزيابي هاي باليني انجام شده توسط پژوهشگر اطلاعي نداشت. در اين مطالعه درجه بندي ناجنت به عنوان استاندارد طلايي تشخيص واژينوز باكتريال در نظر گرفته شد (جدول ) و حساسيت ويژگي ارزش پيشگويي كننده مثبت ومنفي كل معيار باليني آمسل هريك از معيارهاي باليني آمسل به تنهايي و تركيب دو معيار از معيارهاي باليني آمسل براساس آن تعيين شد. در اين پژوهش به منظور ارزيابي متغيرهاي كمي با توزيع نرمال از آزمون پارامتري تي و براي متغيرهاي كمي غير نرمال از آزمون من- ويتني استفاده شد. به منظور مقايسه دو گروه از نظر متغيرهاي كيفي از آزمون مجذوركاي آزمون دقيق كاي آزمون دقيق فيشر و من- ويتني استفاده گرديد و به منظور تعيين حساسيت ويژگي ارزش پيشگويي كننده مثبت و منفي كل معيار باليني آمسل هريك از معيارها به تنهايي و تركيب دو معيار باهم فواصل اطمينان %95 محاسبه شد. در تمامي آزمون هاي انجام شده ضريب اطمينان %95 و سطح معني داري 0/05= α مدنظر بود. درجه جدول - سيستم درجه بندي ناجنت (Nugent) لاكتوباسيل ها گرم مثبت ها >30 5-30 - 4 < 3 4 نتايج گاردنرلا / گونه هاي باكتروي يد كوكوباسيل ها زنجيره هاي گرم منفي همراه واكوي ول < - 4 5-30 >30 موبيلونكوس اشكال منحني شكل و گرم منفي - 5 >5 در اين پژوهش محدوده سني واحدهاي پژوهش بين 0 تا 5 سال بوده (7/98 ± 5/ 33 سال). بيش ترين درصد فراواني سن درگروه بيمار درمحدوده بزرگ تر يا مساوي 40 سال قرار داشت (%37/5). ميانگين سن تحصيلات نوع روش پيشگيري از بارداري شاخص توده بدن بين دو گروه تفاوت معني داري نداشت ولي بين ميانگين تعداد دفعات نزديكي درهفته و وجود بوي بد ترشحات هنگام نزديكي بين افراد مبتلا به واژينوز باكتريال و افراد سالم اختلاف معني داري وجود داشت(به ترتيب 0/0 و.(p= 0/00 p= شايع ترين علل مراجعه مبتلايا ن به واژينوز باكتريال به ترتيب بوي بد ترشحات (%56/3) و افزايش ميزان ترشحات (%40/6) بود. در بررسي معيارهاي باليني آمسل حساسيت كل معيار در تشخيص واژينوز باكتريال % ويژگي آن %83/6 ارزش پيشگويي كننده مثبت آن %69/ و ارزش پيشگويي كننده منفي آن %89/4 تعيين گرديد. وجودسلول هاي كليدي در نمونه مرطوب واژن به تنهايي بيش ترين حساسيت (%96/9) را در بين هريك از معيارهاي آمسل به خود اختصاص داد. بعد از آن ترشحات واژن و 4/5 ph بيش ترين حساسيت را در تشخيص واژينوز باكتريال داشتند (%). بيش ترين ويژگي مربوط به تست ويف به تنهايي (%80/8) بود ولي حساسيت آن در مقايسه با ديگر معيارهاي آمسل كم ترين بود (%50). در پژوهش حاضر كم ترين ويژگي مربوط به ph واژن (%37) بود. وجود سلول هاي كليدي با حساسيت %96/9 و ويژگي %75/3 بيش ترين اعتبار را در بين معيارهاي آمسل به خود اختصاص داد (%8/9) (جدول ). در تركيب دو معيار از معيارهاي آمسل با هم بيشترين حساسيت مربوط به تركيب دو معيار ترشحات واژينال و ph ph و سلول كليدي و نيز سلول كليدي و ترشحات (%8) و بيش ترين ويژگي مربوط انجام توأم تست ويف و مشاهده سلول هاي كليدي و تست ويف و ترشحات واژينال بود (%89). از بين تمام معيارها تركيب دو معيار سلول كليدي و ترشح يكنواخت با حساسيت و ويژگي %84/9 بيش ترين اعتبار را به خود اختصاص داد (%84/8) (جدول (3 36
جدول - حساسيت ويژگي ارزش پيشگويي كننده مثبت( PPV و) منفي( NPV ) معيار باليني آمسل و هريك از معيارها به تنهايي جدول 3- حساسيت ويژگي ارزش پيشگويي كننده مثبت (PPV) و منفي (NPV) تركيب دو معيارآمسل با هم در تشخيص واژينوزباكتريال معيار ها ترشح يكنواخت و ph ph و تست ويف ph و سلولكليدي سلولكليدي و تست ويف سلول كليديو ترشح ترشح يكنواختو تستويف كل معيارآمسل حساسيت ويژگي ارزش تشخيصي معيارهاي باليني آمسل در تشخيص واژينوز باكتريال NPV 86/0 80/ 9/ 9/5 80/ 9/4 PPV 4/9 58/6 65/8 7/4 7/0 66/7 69/ 50/6 83/5 80/8 89/0 84/9 89/0 83/6 8/ 53/ 6/5 50/0 اعتبارتست 60/0 74/3 8/9 80/9 84/8 77/ 83/8 بحث در بين هر يك از معيارهاي آمسل وجود سلول هاي كليدي در نمونه مرطوب واژن به تنهايي بيش ترين حساسيت (%96/9) و تست ويف به تنهايي (%80/8) بيش ترين ويژگي را به خود اختصاص داد. در پژوهش حاضر كم ترين ويژگي مربوط به ph واژن (%37) بود كه اين مسا له مي تواند ناشي از عوامل بسياري چون عفونت هاي واژينال هم زمان و موكوس سرويكال باشد كه برروي اين مي دهد. معياراثرگذاشته وآنراتحتتا ثيرقرار قابلتوجهاينكهpH موكوسسرويكس حدود 6 مي باشد كه اين مسا له مي تواند بر ميزان ph واژن تا ثير گذارد. اين يافته ها با مطالعه سيمواز و همكاران () هم خواني ولي با مطالعه موسوي و همكاران (36) متفاوت است. ويژگي آزمون در موارد تركيب دو معيار از معيارهاي باليني آمسل در مقايسه با كل معيار تقريبا يكسان بوده و يا افزايش يافته بود به جز درمورد تركيب دو معيار ترشحات واژن و ph كه كم ترين ويژگي را در بين ساير معيارها به خود اختصاص داده (%50/6) و ويژگي آن نسبت به كل معيار آمسل (%83/6) نيز كاهش يافته بود. به نظر مي رسد كه علت اين كاهش پايين بودن ويژگي هر يك از اين معيارها به تنهايي باشد. در بين تركيب معيارها با يك ديگر بيش ترين حساسيت مربوط به تركيب معيارهاي ph و سلول هاي كليدي (%) ترشحات و سلول هاي كليدي ) %) و نيز ترشحات و (%8/) ph و بيش ترين ويژگي مربوط به تركيب دو معيار سلول هاي كليدي و تست ويف و ترشحات و تست ويف (هركدام %89) بود. اين نتايج با مطالعه سيمواز و همكاران مطابقت دارد به طوري كه در مطالعه سيمواز نيز بيش ترين ويژگي مربوط به تست ويف و مشاهده سلول ها ي كليدي بود.() (%94) با توجه به نتايج در مواردي كه تست ويف يكي از دو معيار تركيب شده مي بود ويژگي آزمون نسبت به ساير معيارهاي تركيب شده افزايش و حساسيت آزمون كاهش مي يافت زيرا اين معيار در بين هريك از معيارهاي آمسل به تنهايي بيش ترين ويژگي (%80/8) وكم ترين حساسيت (%50) را داشت. به طوري كه حساسيت تركيب معيارهايي چون ph و تست ويف سلول هاي كليدي و تست ويف و نيز ترشحات و تست ويف در مقايسه با كل معيار آمسل پايين تر بود (به ترتيب %53/ %6/5 و %50 در مقابل حساسيت % معيار آمسل) در حالي كه ويژگي همين معيارها نسبت به معيار آمسل يا يكسان ويا بالاتر بود (به ترتيب %83/5 %89 و %89 در مقابل ويژگي %83/6 معيار آمسل). بر اساس يافته هاي به دست آمده از اين پژوهش وجود سلول هاي كليدي بيش از %0 در نمونه اسمير مرطوب واژن با حساسيت %96/9 و ويژگي %75/3 بهترين معيار منفرد آمسل در تشخيص واژينوز معيار ها معيار آمسل حساسيت ويژگي باكتريال مي باشد. با اين حال توجه به اين نكته ضروري است كه تهيه نمونه مرطوب ميكروسكوپي به منظور تشخيص سلول هاي كليدي وقت گير و دشوار مي باشد و اكثر متخصصين زنان و مامايي مهارت و وقت كافي را در اين زمينه ندارند. هم چنين جهت بررسي نمونه ي تهيه شده به ميكروسكوپ نوري نياز است كه در مطب اغلب متخصصين زنان وجود ندارد. لذا علي رغم حساسيت و اعتبار بالاي اين معيار به نظر نمي رسد كه NPV PPV 4/5 ph تست ويف سلول كليدي %0 ترشحاتيكنواخت اعتبارتست 83/8 5/4 7/4 8/9 58/ 9/4 78/7 98/ 87/ 69/ 36/9 53/3 63/ 40/9 83/6 36/9 80/8 75/3 46/5 50/0 96/9 37
فرزانه جعفرنژاد و همكاران درتشخيص باليني بيماري كاربرد چنداني داشته باشد. از طرفي مشاهده ترشحات واژن يكي از معيارهاي اصلي تشخيص واژينوز باكتريال بوده و به نظرمي رسدكه تركيب اين معيار با ph واژن باتوجه به حساسيت بالاي آن (%8/) درتشخيص دقيق تراين عفونت كمك كننده بوده و نسبت به معيارهايي چون ph و سلول هاي كليدي يا ترشحاتوسلول هاي كليديكاربردبيشتريداشته باشد. پيشنهاد مي شود مطالعه اي به منظور بررسي ارزش تشخيصي معيارهاي باليني آمسل در تشخيص واژينوز باكتريال در زنان باردار انجام گردد و نتايج آن با پژوهش حاضر و ديگر مطالعات مشابه مقايسه گردد. تشكر و قدرداني در انتها نويسندگان برخود مي دانند تا از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي مشهد كه هزينه مالي انجام اين طرح تحقيقاتي را تقبل نموده اند سپاسگزاري نمايند. قابل ذكر اين كه مقاله حاضر از پايان نامه كارشناسي ارشد استخراج شده است. منابع. Berek J. Berek & Novak gynecology. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 007. p.54-3.. Ryan KJ, Berkowitz RS, Barbieri RL. Gynecologic infections. In: Kistner RW, editor. Kistner's Gynecology: principles and practice. 6 th ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 995. p. 496-53. 3. Wang J. Bacterial Vaginosis. Int J Gynecol Obstet 000;7(5):8-5. 4. Varney H, Kliebs J. Varney Midwifery. 4 th ed. USA: Jones & Bartlet; 004. p. 445-7. 5. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J. Williams obstetrics. th ed. USA: McGraw-Hill; 005. p.39-0. 6. Anukam KC, Osazuwa E, Osemene GI, Ehigiagbe F, Bruce AW, Reid G. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR- and RC-4 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect 006; 8(-3):77-6. 7. Drife J, Magowan B. Clinical Obstetrics and Gynecology. st ed.usa: WB Saunders; 004. p.00. 8. Hay P. Current bacterial vaginosis. Curr Opin Infect Dis 009;():8-6. 9. Bates S. Vaginal discharge. Curr Obstet Gynaecol 003;3:8-3. 0. Debora F, Kimberlin W. Bacterial vaginosis association with adverse pregnancy outcome. Semin Perinatol 004; (4):4-50.. Eckert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 006;355():44-5.. Fishers L. Guidance for industry bacterial vaginosis - developing antimicrobial drugs for treatment. [Online]. 00 July ; [cited 008 March] Available from: URL: http://www.fda.gov/cder/guidance /index.htm 3. Olds S, London M, Davidson M. Maternal-newborn nursing & women s health care. New Jersey: Pearson Prentice Hall; 004. p. 4. 4. Beckmann CH, Ling F, Smith R, Barzansky B. Obstetrics and gynecology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 006. p. 69-70. 5. Hilmarsdóttir I, Hauksdóttir GS, Jóhannesdóttir JD, Daníelsdóttir T, Thorsteinsdóttir H, Olafsson JH. Evaluation of a Rapid Gram Stain Interpretation Method for Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J Clin Microbiol 006; 44(3):39-40. 6. Simoes JA, Discacciati V, Brolaz EM. Clinical diagnosis of bacterial vaginosis. Int J Gynecol Obstet 006;94():8-3. 7. Mastrobattista J, Bishop K. Wet smear compared with Gram stain diagnosis of bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women. J Obstet Gynecol 000; 96:504-6. 8. Moussavi Z, Behrouzi R. Diagnostic Amsel criteria compared standardized method of Gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis. Int Congr Ser 004;7:39-5. 9. Zarakula P, Hodoglugil N, Tosun I. Reliability of interpretation of Gram-stained vaginal smears by Nugent s scoring system for diagnosis of bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis 004;48:77-80. 0. Gutman R, Peipert J, Weitzen SH, Blume J. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis. Am Coll Obset Gynecol 005;05(3):55-6.. Chaijareenont K, Sirimai K, Boriboonhirunsarn D. Accuracy of Nugent score and each Amsel criteria in the diagnosis of bacterial vaginosis. J Med Assoc Thai 004;87():70-4. 38