ΟΜΑ ΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ KAI ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ CARE 4U Τo ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΑΥΤΟ µαρτυρεί ότι σε αντάλλαγµα της πληρωµής στην εταιρεία ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΛΤ. (που στο εξής θα αναφέρεται σαν Η Εταιρεία ) του ασφαλίστρου όπως αυτό καθορίζεται στον Πίνακα Ασφαλιστηρίου, η Εταιρεία µε το παρόν παρέχει τα ωφελήµατα που περιγράφονται στον Πίνακα Παροχών που επισυνάπτεται και τηρουµένων των διατάξεων και των όρων που περιέχονται στο Ασφαλιστήριο ή οπισθογραφούνται σε αυτό, θα πληρώσει κάτω από το Ασφαλιστήριο αυτό το/α Ασφαλισµένο/α Ποσό/α όταν κατά τη διάρκεια της ισχύς του Ασφαλιστηρίου επέλθουν τα γεγονότα που αναφέρονται σε αυτό. Νοείται και ρητά συµφωνείται ότι η πρόταση ασφάλισης, οι δηλώσεις του Συµβαλλοµένου και/ή του Aσφαλισµένου που περιέχονται στην πρόταση ασφάλισης, οτιδήποτε που επισυνάπτεται, πρόσθετες πράξεις, οι ιατρικές εκθέσεις και οι δηλώσεις του Συµβαλλοµένου και/ή του Ασφαλισµένου που έγιναν προς τον εξετάζοντα ιατρό της Εταιρείας και κάθε άλλο έγγραφο που έχει την υπογραφή τους, και οι όροι του παρόντος αποτελούν την πλήρη σύµβαση ασφάλισης (το Ασφαλιστήριο) και διαβάζονται σαν ένα έγγραφο. 1
Ο ΗΓΟΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΠΩΣ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΕΤΕ ΑΠΑΙΤΗΣΗ Για την γρηγορότερη πληρωµή της απαίτησης σας, σας προτρέπουµε να ακολουθήσετε τον πιο κάτω οδηγό: 1. πριν επισκεφθείτε τον γιατρό σας βεβαιωθείτε ότι έχετε πάρει µαζί σας το έντυπο απαίτησης ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΛΥΨΗ 2. παρακαλέστε τον γιατρό σας να συµπληρώσει, όπου χρειάζεται, το έντυπο απαίτησης και στην συνέχεια συµπληρώστε το και εσείς 3. ζητήστε αποδείξεις για οποιαδήποτε άλλα έξοδα κάνετε κατόπιν οδηγιών του γιατρού σας που να σχετίζονται µε την απαίτηση 4. στείλτε σε µας το έντυπο απαίτησης µαζί µε όλες τις σχετικές αποδείξεις για άµεσο διακανονισµό της απαίτησης ΕΝ ΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Βασική επιδίωξη της Εταιρείας είναι η πληρωµή όλων των απαιτήσεων ενδονοσοκοµειακής περίθαλψης απευθείας από εµάς προς το νοσοκοµείο ή κλινική. Με τον τρόπο αυτό σας απαλλάσσουµε από το οικονοµικό άγχος. Για να το επιτύχουµε αυτό η δική σας βοήθεια είναι απόλυτα αναγκαία. Προγραµµατισµένη Θεραπεία 1. Αν θα εισαχθείτε σε νοσοκοµείο ή κλινική για προγραµµατισµένη θεραπεία παρακαλούµε επικοινωνήστε µαζί µας τουλάχιστο σαράντα οχτώ (48) ώρες προηγουµένως. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ/ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΗ ΚΥΠΡΟ Με τον τρόπο αυτό και νοουµένου ότι η θεραπεία σας καλύπτεται από το Ασφαλιστήριο, θα αναλάβουµε την απευθείας εξόφληση του λογαριασµού σας. 2. Με το εξιτήριο σας από το νοσοκοµείο/κλινική θα πρέπει να συµπληρωθεί το έντυπο απαίτησης σας από τον θεράποντα ιατρό. 3. Στην συνέχεια, συµπληρώστε και εσείς το έντυπο απαίτησης και αποστείλετε το σε µας. Με αυτό τελειώνουν οι υποχρεώσεις σας για την αίτηση. Έκτακτο Περιστατικό Σε περίπτωση εισαγωγής σας σε νοσοκοµείο, επικοινωνήστε µαζί µας µόλις αυτό καταστεί δυνατό και όπου είναι πρακτικό εφαρµόστε την διαδικασία που περιγράφεται πιο πάνω. 1. Σε περίπτωση προγραµµατισµένης θεραπείας στο εξωτερικό επικοινωνήστε µαζί µας τουλάχιστο σαράντα οχτώ (48) ώρες προηγουµένως. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΚΤΟΣ ΚΥΠΡΟΥ 2. Εµείς µε την σειρά µας θα επικοινωνήσουµε µε τον οργανισµό διεθνούς βοήθειας International SOS Assistance οι οποίοι µε την σειρά τους θα επικοινωνήσουν µαζί σας. Σκοπός της επικοινωνίας αυτής θα είναι η παροχή σε εσάς κάθε δυνατής εξυπηρέτησης και διευκόλυνσης και η παροχή της καλύτερης νοσηλευτικής φροντίδας. 3. Σε περίπτωση έκτακτου περιστατικού επικοινωνήστε χωρίς καθυστέρηση µε την International SOS Assistance οι οποίοι θα φροντίσουν για την άµεση παροχή σε σας της απαιτούµενης ιατρικής φροντίδας. 2
Π Ι Ν Α Κ Α Σ Α Σ Φ Α Λ Ι Σ Τ Η Ρ Ι Ο Υ Αριθµός Συµβολαίου : NOMIΣΜΑ: Συµβαλλόµενος : Οργάνωση Ελλήνων Λειτουργών Μέσης Εκπαίδευσης Κύπρου ιεύθυνση : Τ.Κ. 22159, 1518 Λευκωσία Ασφαλισµένοι : Τα εν ενεργεία µέλη της ΟΕΛΜΕΚ που εµφαίνονται στη εκάστοτε κατάσταση που υποβάλλει από καιρού εις καιρό ο Συµβαλλόµενος και γίνονται αποδεκτά για ασφάλιση από την Εταιρεία. Περίοδος Ασφάλισης : ΑΠΟ: ΜΕΧΡΙ: Παροχές Ασφάλιστρα : Νοσοκοµειακή και Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη Care 4U Χρυσό (Σύµφωνα µε τον επισυναπτόµενο Πίνακα Παροχών) : Τα ασφάλιστρα κατά κατηγορία υπαλλήλων έχουν ως ακολούθως Κατηγορία Υπαλλήλων Υπάλληλος µόνο Υπάλληλος + σύζυγος Υπάλληλος + σύζυγος + 1 παιδί Υπάλληλος + σύζυγος + 2 ή περισσότερα παιδιά Ασφάλιστρα ικαίωµα συµβολαίου : Τρόπος Πληρωµής : Χαρτόσηµο Πληρωµένο Εκδόθηκε στην Λευκωσία την Εκδίδων Λειτουργός ιευθύνων Σύµβουλος 3
1. ΟΡΙΣΜΟΙ Στο κείµενο του Ασφαλιστηρίου και στα έγγραφα που επισυνάπτονται σε αυτό χρησιµοποιούνται ορισµοί που έχουν την πιο κάτω έννοια: 1.1 Αποβολή Μη θεληµένη διακοπή της κύησης. 1.2 Ασθένεια Κάθε µεταβολή της κατάστασης της υγείας του Ασφαλισµένου προσώπου που εκδηλώνεται για πρώτη φορά µετά την ηµεροµηνία ένταξης του κάτω από το Ασφαλιστήριο αυτό και χρειάζεται θεραπεία. 1.3 Ασφαλισµένο Πρόσωπο Το Μέλος / Εξαρτώµενος υπέρ του οποίου γίνεται η ασφάλιση. 1.4 Ασφάλιστρο Το χρηµατικό ποσό που πρέπει να καταβάλει ο Συµβαλλόµενος στην Εταιρεία στις καθορισµένες ηµεροµηνίες σαν αντιπαροχή της κάλυψης που παρέχεται από το Ασφαλιστήριο. 1.5 Ατύχηµα Σωµατική βλάβη που είναι το αποτέλεσµα απρόσµενου συµβάντος ανεξάρτητα από την θέληση σας και που προκύπτει από αιτία εκτός του ελέγχου σας. Η αιτία και τα συµπτώµατα πρέπει να µπορούν αντικειµενικά και ιατρικά να προσδιοριστούν, να διαγνωστούν και να χρήζουν θεραπείας. 1.6 Αφαιρετέο Ποσό Το ποσό που καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών και το οποίο θα αφαιρείται από το ποσό της αποζηµίωσης του Ασφαλισµένου προσώπου µία φορά κάθε ασφαλιστικό έτος. 1.7 Γενικές Ιατρικές Εξετάσεις (Annual check-up) Είναι ετήσιος προληπτικός ιατρικός έλεγχος νοουµένου καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών. 1.8 Γεωγραφική Περιοχή Κύπρος, Κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης και Ισραήλ. 1.9 Γυαλιά / Φακοί Επαφής Γυαλιά ή φακοί επαφής διορθωτικά της όρασης (περιλαµβανοµένων και των σκελετών) που αγοράζονται κατόπιν συνταγής ειδικού οφθαλµίατρου ή αδειούχου οπτικού λόγω αλλοίωσης της όρασης. 1.10 ιαγνωστικές Εξετάσεις Είναι οι εξετάσεις που σχετίζονται άµεσα µε τις παθήσεις εξ αιτίας των οποίων Ασφαλισµένο πρόσωπο χρήζει ιατροφαρµακευτικής περίθαλψης. 1.11 Εγκυµοσύνη / Προγεννητική Φροντίδα Είναι η περίοδος από την ηµεροµηνία της διάγνωσης της εγκυµοσύνης µέχρι τον τοκετό. 1.12 Εµβολιασµοί Είναι τα εµβόλια που χορηγούνται προληπτικά για αντιµετώπιση συγκεκριµένων ασθενειών. 1.13 Εναλλακτική Ιατρική Είναι η χειροπρακτική, οστεοπαθητική, οµοιοπαθητική, βελονισµός που παρέχεται από προσοντούχο θεραπευτή που είναι αδειούχος σύµφωνα µε τους νόµους της χώρας που παρέχεται η θεραπεία. 1.14 Εξαρτώµενα Πρόσωπα Είναι αποκλειστικά ή σύζυγος του Ασφαλισµένου µισθωτού και τα άγαµα παιδιά τους που έχουν ηλικία µεγαλύτερη των δεκατεσσάρων (14) ηµερών και µικρότερη των δεκαοκτώ (18) ή υπηρετούν την στρατιωτική τους θητεία ή φοιτούν σε ανώτερο ή ανώτατο Εκπαιδευτικό Ίδρυµα. 1.15 Έξοδα µετάβασης στενού συγγενή στο τόπο νοσηλείας Είναι τα έξοδα της µετάβασης ενός (1) στενού συγγενή στο τόπο νοσηλείας Ασφαλισµένου προσώπου επειδή επιβάλλεται να παραµείνει στο Νοσοκοµείο για θεραπεία πέραν των έξη (6) ηµερών και δεν συνοδεύεται από άλλο στενό συγγενή. 1.16 Έξοδα Μετάβασης Συνοδού Είναι τα έξοδα µετάβασης του προσώπου που συνοδεύει Ασφαλισµένο πρόσωπο στο ταξίδι, στον τόπο νοσηλείας του Ασφαλισµένου προσώπου, νοουµένου ότι το Νοσοκοµείο όπου µεταφέρθηκε το Ασφαλισµένο πρόσωπο βρίσκεται σε άλλη πόλη, καθώς επίσης και τα έξοδα διανυκτέρευσης του σε ξενοδοχείο. 1.17 Έξοδα παραµονής γονιού σε Νοσοκοµείο Είναι τα έξοδα δωµατίου και τροφής που θα χρεωθεί ή θα πληρώσει ο γονιός για παραµονή του σε περίπτωση παραµονής ανήλικου Ασφαλισµένου προσώπου σε Νοσοκοµείο. ότι 4
1.18 Εξωσωµατική Γονιµοποίηση Είναι η διαδικασία εξωσωµατικής γονιµοποίησης που γίνεται από ιατρό σε ασφαλισµένο ανδρόγυνο κάτω από το ίδιο Ασφαλιστήριο και έχει προβλήµατα γονιµότητας. Αφορά µόνον την ωοληψία, γονιµοποίηση του ωαρίου και την µεταφορά του εµβρύου στην µήτρα. 1.19 Επείγουσα Ιατρική Βοήθεια στο Εξωτερικό Είναι η ιατρική βοήθεια που παρέχεται σε Ασφαλισµένο πρόσωπο µετά από επείγον περιστατικό που του συµβαίνει κατά τη διάρκεια επαγγελµατικού ταξιδίου ή ταξιδίου αναψυχής σε οποιαδήποτε χώρα του κόσµου, πλην της χώρας διαµονής του, και µετά από ιατρική γνωµάτευση χρειάζεται άµεση ιατρική περίθαλψη. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ότι κάθε ταξίδι δεν θα υπερβαίνει τους δύο (2) µήνες. 1.20 Επίδοµα Νοσηλείας Το ηµερήσιο ποσό που θα πληρωθεί από την Εταιρεία όταν Ασφαλισµένο πρόσωπο εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας που καλύπτεται, διανυκτερεύσει σε Νοσοκοµείο και δεν υποβάλει οποιαδήποτε απαίτηση για αποζηµίωση σύµφωνα µε το Ασφαλιστήριο, µε ανώτατο ποσό αυτό που καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών. 1.21 Εσωτερικός Ασθενής Ασφαλισµένο πρόσωπο που εισάγεται σε Νοσοκοµείο ή Κλινική και παραµένει εκεί τουλάχιστο για ένα βράδυ. 1.22 Εταιρεία ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ 1.23 Ηµερήσια Νοσήλια ( ωµάτιο και τροφή) Είναι το µονόκλινο δωµάτιο που νοσηλεύεται το Ασφαλισµένο πρόσωπο ως εσωτερικός ασθενής σε Νοσοκοµείο. 1.24 Ηλικία Η ηλικία του Ασφαλισµένου προσώπου κατά τα τελευταία γενέθλιά του. 1.25 Ηµεροµηνία Ένταξης Η ηµεροµηνία κατά την οποία εντάσσεται για πρώτη φορά στο Ασφαλιστήριο το Ασφαλισµένο πρόσωπο. 1.26 Θεραπεία Είναι η ιατρική φροντίδα περιλαµβανοµένων διαγνωστικών εξετάσεων που χρειάζονται για την διάγνωση, θεραπεία ή ανακούφιση ασθένειας ή τραυµατισµού. 1.27 Ιατρικά Βοηθήµατα Είναι βοηθήµατα ακοής, βοηθήµατα λόγου (ηλεκτρονικός λάρυγγας), συσκευές περπατήµατος και υποστήριξης, τεχνητά άκρα, κολάρα, κοιλιακοί επίδεσµοι, ορθοπεδικά στηρίγµατα καµπύλης, κάλτσες σύσφιξης. 1.28 Ιατρός Είναι άτοµο που κατέχει άδεια άσκησης του ιατρικού επαγγέλµατος σύµφωνα µε το Νόµο της χώρας στην οποία είναι εγγεγραµµένος και που ασκεί το επάγγελµα του εντός των ορίων που καθορίζονται από την άδεια του. 1.29 Καρκίνος Μαστού ή Τραχήλου Μήτρας για γυναίκες ή Καρκίνος Προστάτη για άνδρες Κάθε κακοήθης όγκος ο οποίος χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και εξάπλωση των κακόηθων κυττάρων στο µαστό ή τράχηλο της µήτρας για τις γυναίκες και στον προστάτη για τους άνδρες. 1.30 Μεταµόσχευση Οργάνου Είναι η χειρουργική διαδικασία που γίνεται για την µεταµόσχευση των ακολούθων οργάνων και/ή ιστών: καρδιάς, βαλβίδας, πνεύµονα, συκωτιού, πανγκρέατος, νεφρού, µυελού των οστών, παραθυρεοειδή, µυϊκού ιστού, σκελετικού ιστού και κερατοειδούς χιτώνα του οφθαλµού. 1.31 Μετατροπή Κατοικίας Οι αλλαγές που γίνονται εντός της κατοικίας Ασφαλισµένου προσώπου που συνεπεία ατυχήµατος υπέστει τέτοιες βλάβες σωµατικές που τον καθηλώνουν σε τροχοκάθισµα για την υπόλοιπη του ζωή. 1.32 Μεταφορά σορού Είναι η µεταφορά της σορού Ασφαλισµένου προσώπου στη Κύπρο σε περίπτωση θανάτου του που συµβαίνει κατά τη διάρκεια ταξιδίου στο εξωτερικό. 1.33 Μέλος Κάθε πρόσωπο που είναι εγγεγραµµένο στους καταλόγους µελών του Συµβαλλοµένου. 5
1.34 Νοσηλευτική φροντίδα κατ οίκον Είναι η νοσηλευτική φροντίδα που παρέχει κατ οίκον διπλωµατούχος εγγεγραµµένος νοσοκόµος σε Ασφαλισµένο πρόσωπο µετά την έξοδο του από το Νοσοκοµείο και συστήνεται από τον θεράποντα ιατρό ως ιατρικώς αναγκαία. 1.35 Νοσοκοµειακά Έξοδα Είναι τα λογικά έξοδα διαµονής, διατροφής, φαρµάκων και αναλωσίµων, νοσηλευτικής φροντίδας, χειρουργείου και µονάδας εντατικής θεραπείας. Περιλαµβάνουν επίσης την αµοιβή χειρούργου, αναισθησιολόγου και τα έξοδα διαγνωστικών εξετάσεων που πραγµατοποιούνται κατά την νοσηλεία Ασφαλισµένου προσώπου σαν εσωτερικού ασθενή. 1.36 Νοσηλεία Είναι οι δικαιολογηµένες ηµέρες (διανυκτερεύσεις) παραµονής του Ασφαλισµένου προσώπου σε Νοσοκοµείο ως εσωτερικός ασθενής για να τύχει θεραπείας. ύο ή περισσότερες νοσηλείες εφόσον δεν απέχουν ή µία από την άλλη περισσότερο από ενενήντα (90) ηµέρες και οφείλονται στην ίδια αιτία ή σε επιπλοκές της θεωρούνται σαν µία νοσηλεία. 1.37 Νοσοκοµείο Ίδρυµα το οποίο έχει νόµιµη άδεια να λειτουργεί σαν Νοσοκοµείο ή Κλινική µε βάση τον Νόµο της χώρας όπου εδρεύει. 1.38 Οδοντιατρική Θεραπεία Είναι η οδοντιατρική θεραπεία που παρέχεται για τις περιπτώσεις που καθορίζονται στον Πίνακα Παροχών. 1.39 Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή Η ιατρική περίθαλψη που παρέχεται σε Ασφαλισµένο πρόσωπο χωρίς να χρειαστεί η διανυκτέρευση του σε Νοσοκοµείο. 1.40 Περίοδος Αναµονής Είναι η χρονική περίοδος κατά τη διάρκεια της οποίας το Ασφαλισµένο πρόσωπο δεν δικαιούτε αποζηµίωση για συγκεκριµένα ωφελήµατα που προσφέρει το Ασφαλιστήριο. 1.41 Περίοδος Ασφάλισης Η χρονική περίοδος που καθορίζεται στον Πίνακα Ασφαλιστηρίου όπως και σε Πρόσθετη πράξη ανανέωσης του. 1.42 Πίνακας Ασφαλιστηρίου Ο Πίνακας Ασφαλιστηρίου που επισυνάπτεται στο Ασφαλιστήριο και στον οποίο καθορίζονται, µεταξύ άλλων, το ασφαλιστικό σχέδιο, το ύψος του Ασφαλίστρου και ο τρόπος πληρωµής του και το ικαίωµα Συµβολαίου. 1.43 Πίνακας Παροχών Ο Πίνακας Παροχών που επισυνάπτεται στο Ασφαλιστήριο. 1.44 Προγεννητικά Έξοδα Συµπεριλαµβάνει τις συνήθεις εξετάσεις που απαιτούνται για παρακολούθηση του εµβρύου, αµνιοκέντηση για γυναίκες ηλικίας µεγαλύτερης των τριάντα έξι (36) ετών και ανάλυση DNA αν άµεσα συνδέεται µε αµνιοκέντηση. Triple / Bart s or Quadruple τεστ εξαιρούνται. 1.45 Προϋπάρχουσες Παθήσεις Οποιαδήποτε ασθένεια ή τραυµατισµός που έχει ληφθεί θεραπεία, ιατρική συµβουλή, ή φαρµακευτική αγωγή µέσα στα τελευταία πέντε (5) χρόνια πριν την ηµεροµηνία ένταξης. 1.46 Συµβαλλόµενος Το φυσικό ή νοµικό πρόσωπο που συµβάλλεται µε την Εταιρεία, συνάπτει την ασφάλιση µε αυτή και υποχρεούται στην πληρωµή του ασφαλίστρου που καθορίζεται στον Πίνακα του Ασφαλιστηρίου. 1.47 Συνοδός Το πρόσωπο που είναι µαζί µε Ασφαλισµένο πρόσωπο στο εξωτερικό κατά τη στιγµή που λαµβάνει χώρα περιστατικό που χρήζει ιατρικής φροντίδας. 1.48 Ταξιδιωτικές ιευκολύνσεις Είναι υπηρεσίες που παρέχονται σε Ασφαλισµένο πρόσωπο όταν πρόκειται να ταξιδεύσει στο εξωτερικό, όπως γνωστοποίηση σ αυτόν ονοµάτων, διευθύνσεων και αριθµών τηλεφώνων ξενοδοχείων και καταλυµάτων, εταιρειών ενοικίασης αυτοκινήτων και λιµουζίνων, θα παρέχει πληροφορίες για τουριστικά κέντρα, εστιατόρια και συναντήσεις γκολφ. Όπου είναι δυνατόν και κατόπιν επιθυµίας του ασφαλισµένου προσώπου θα γίνεται κράτηση για οποιαδήποτε από τις πιο πάνω διευκολύνσεις, υπηρεσίες για λογαριασµό του Ασφαλισµένου προσώπου. 6
1.49 Τοκετός Φυσιολογικός τοκετός ή προγραµµατισµένη καισαρική τοµή και επιπλοκές που προκύπτουν κατά την διάρκεια του τοκετού όπως και όλη η απαραίτητη φροντίδα µετά τον τοκετό κατά τη διάρκεια της παραµονής στο Νοσοκοµείο. 1.50 Υγειονοµική Μεταφορά Είναι η µεταφορά Ασφαλισµένου προσώπου µε το κατάλληλο µεταφορικό µέσο και τον πιο οικονοµικό τρόπο λαµβάνοντας υπ όψη την ιατρική του κατάσταση, στο πλησιέστερο Νοσοκοµείο που διαθέτει την κατάλληλη υποδοµή για αντιµετώπιση της ιατρικής πάθησης. Το παρόν ισχύει µόνο σε περίπτωση που η αναγκαία θεραπεία καλύπτεται από το Ασφαλιστήριο αλλά δεν παρέχεται τοπικά. 1.51 Φάρµακα Είναι σκευάσµατα και ουσίες τα οποία κλινικά έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσµατικά και των οποίων η χορήγηση είναι αναγκαία για την θεραπεία και σταθεροποίηση µιας ασθένειας ή σωµατικής βλάβης ή για την αναπλήρωση ή αντιστάθµιση ζωτικών ουσιών του σώµατος. εν θεωρούνται φάρµακα προϊόντα ταξινοµηµένα σαν βιταµίνες ή µεταλλικά άλατα (εκτός αυτών που χορηγούνται κατά τη διάρκεια εγκυµοσύνης, ή θεραπεύουν διαγνωσµένο κλινικά σύνδροµο σηµαντικής έλλειψης βιταµινών). Θρεπτικά, διαιτητικά, επανορθωτικά, που λαµβάνονται για προληπτικούς λόγους ή λόγω συνήθειας συµπεριλαµβανοµένων κοσµητικών προϊόντων, έστω και αν ιατρικώς συστήνονται ή συνταγογραφούνται ή αναγνωρίζονται ότι έχουν θεραπευτικό αποτέλεσµα. 1.52 Φυσιοθεραπεία Είναι θεραπεία που συστήθηκε από ιατρό, παρέχεται από προσοντούχο φυσιοθεραπευτή και στοχεύει στην αποκατάσταση σωµατικής βλάβης µετά από ατύχηµα ή ασθένεια που συνέβηκε κατά την περίοδο της ασφάλισης. 1.53 Χειρουργική Επέµβαση που δεν χρειάζεται νοσηλεία 1.54 Χώρα ιαµονής Είναι η Κυπριακή ηµοκρατία. Είναι η χειρουργική επέµβαση που δεν χρειάζεται διανυκτέρευση σε Νοσοκοµείο. Λέξεις στο αρσενικό γένος θα θεωρούνται ότι περιλαµβάνουν και το θηλυκό και αντιστρόφως όπως και λέξεις στον ενικό θα θεωρούνται ότι περιλαµβάνουν και τον πληθυντικό. 7
2. ΤΙ ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΤΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ 2.1 Το Ασφαλιστήριο καλύπτει σύµφωνα µε τον Πίνακα Παροχών τα ιατρικά έξοδα που προκύπτουν σαν αποτέλεσµα µεταβολής της κατάστασης της υγείας Ασφαλισµένου προσώπου, που λαµβάνει χώρα µέσα στην Περίοδο Ασφάλισης και η οποία χρήζει ιατρικής φροντίδας. Στην περίπτωση που επιλεγεί ιατρική φροντίδα σε χώρα εκτός της γεωγραφικής περιοχής τότε η Εταιρεία θα καλύψει τα έξοδα που έχουν πραγµατοποιηθεί εφόσον αυτά κριθούν ως λογικά και αναγκαία και µε ανώτατο όριο τα ποσά που θα χρεωνόταν αν η θεραπεία παρεχόταν σε χώρα εντός της γεωγραφικής περιοχής. 2.2 Καλύπτονται θεραπείες και διαδικασίες που έχουν µόνο καταπραϋντικό, θεραπευτικό ή διαγνωστικό σκοπό, είναι ιατρικά αναγκαίες, κατάλληλες και εφαρµόζονται από ιατρό, οδοντίατρο ή άλλο θεραπευτή (π.χ. εναλλακτική ιατρική) και αναγνωρίζονται σαν κανονικές ιατρικές διαδικασίες διεθνώς. 2.3 Καλύπτονται τα έξοδα που θεωρούνται δίκαια και λογικά και το ύψος τους δεν υπερβαίνει τη συνηθισµένη χρέωση στη συγκεκριµένη χώρα µέσα στη γεωγραφική περιοχή κάλυψης για την παρεχόµενη θεραπεία και οπωσδήποτε δεν υπερβαίνει αυτά που καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών. Αν για κάποια καλυπτόµενη απαίτηση θεωρηθεί από την Εταιρεία υπερβολική η χρέωση, η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωµα µείωσης του ποσού που θα πληρώσει. 2.4 Σε περίπτωση διάγνωσης καρκίνου µαστού ή τραχήλου µήτρας ή καρκίνου προστάτη σε Ασφαλισµένο πρόσωπο που εκδηλώθηκε για πρώτη φορά τουλάχιστον τρεις (3) µήνες µετά την ηµεροµηνία ένταξης του κάτω από το Ασφαλιστήριο αυτό, η Εταιρεία θα πληρώσει το εφ άπαξ ποσό που καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών. 2.5 Το Ασφαλισµένο µέλος και η σύζυγος του (νοουµένου ότι συµπεριλαµβάνεται στην ασφάλιση) καλύπτονται για γενικές ιατρικές εξετάσεις προληπτικής ιατρικής (check-up) νοουµένου ότι αυτές καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών και µπορεί να τις πραγµατοποιεί µια φορά κάθε Περίοδο Ασφάλισης. Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη κάλυψη των πιο πάνω ιατρικών εξετάσεων είναι: 2.5.1 Η εµπειρία κατά τη λήξη της πρώτης Ασφαλιστικής Περιόδου είναι θετική για την Εταιρεία, δηλαδή δεν θα είναι πέραν του εβδοµήντα τοις εκατόν (70%). 2.5.2 Το check-up αυτό θα το πραγµατοποιήσει το δικαιούµενο πρόσωπο νοουµένου ότι έχουν περάσει δώδεκα (12) συνεχόµενοι µήνες από την ηµεροµηνία ένταξης του στο σχέδιο και έχει πληρωθεί και η πρώτη δόση του ασφαλίστρου για το επόµενο έτος. 2.5.3 Συνεχίζει να είναι ασφαλισµένος. 2.5.4 Για τη πραγµατοποίηση κάθε επόµενου check-up, να µεσολαβούν δώδεκα (12) µήνες από τη πραγµατοποίηση του προηγούµενου. 2.5.5 Θα πραγµατοποιείται σε Συµβεβληµένα µε την Εταιρεία Εργαστηριακά Κέντρα. 2.6 Καλύπτονται τα έξοδα εξωσωµατικής γονιµοποίησης σε ασφαλισµένο ανδρόγυνο νοουµένου ότι καθορίζεται στο Πίνακα Παροχών. Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη κάλυψη αυτών των εξόδων είναι: 2.6.1 Να έχουν περάσει τουλάχιστον είκοσι τέσσερεις (24) συνεχόµενοι µήνες από την ηµεροµηνία ένταξης του κάθε Ασφαλισµένου προσώπου στο Ασφαλιστήριο 2.6.2 Κατά την ηµεροµηνία ολοκλήρωσης της διαδικασίας της εξωσωµατικής γονιµοποίησης το Ασφαλιστήριο να βρίσκεται σε ισχύ. 2.6.3 Να έχουν περάσει είκοσι τέσσερεις (24) µήνες (Περίοδος Αναµονής) από την τελευταία πληρωµή του ωφελήµατος αυτού. 8
3. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Το Ασφαλιστήριο αυτό δεν καλύπτει έξοδα που οφείλονται άµεσα ή έµµεσα ολικά ή µερικά σε: 3.1 Απόπειρα αυτοκτονίας ή εκούσιο αυτοτραυµατισµό. 3.2 Εισβολή ή επιδροµή εχθρού, πόλεµο κηρυγµένο ή ακήρυχτο ή οποιαδήποτε πολεµική ενέργεια ή εµφύλιο πόλεµο, επανάσταση, πολιτική ή στρατιωτική στάση ή ταραχές γενικά, ανταρσίες, κινήµατα, απεργίες, επιτάξεις, πράξεις σφετερισµού εξουσίας. 3.3 Συµµετοχή σε αγώνες ταχύτητας µε οποιοδήποτε µέσο (εκτός από τα πόδια), ακροβασία, πυγµαχία, πάλη, επαγγελµατικό αθλητισµό ή επικίνδυνες δραστηριότητες, συµπεριλαµβανοµένων δραστηριοτήτων που σχετίζονται µε τη χρήση όπλων ή πυροβόλων όπλων εκτός του κυνηγίου, αθλήµατα αέρος όπως ανεµοπτερισµό, αλεξιπτωτισµό, αεροστατισµό, hang-gliding και επικίνδυνες ψυχαγωγικές δραστηριότητες όπως bungee jumping, ski-jumping, bob-slighting or lugging. 3.4 ιάπραξη ή απόπειρα διάπραξης εγκλήµατος ή παράνοµης πράξης από τον Ασφαλισµένο. 3.5 Τροµοκρατική πράξη ήτοι, πράξη που περιλαµβάνει αλλά δεν περιορίζεται στη χρήση ισχύος ή βίας και/ή απειλή για τέτοια χρήση, από οποιοδήποτε πρόσωπο ή οµάδα/οµάδες προσώπων, που ενεργούν είτε µε ίδια πρωτοβουλία είτε εκ µέρους ή σε σχέση µε οποιαδήποτε οργάνωση/οργανώσεις ή κυβέρνηση/κυβερνήσεις, η οποία διενεργείται για πολιτικούς, θρησκευτικούς, ιδεολογικούς ή εθνικούς σκοπούς ή λόγους, συµπεριλαµβανοµένης της πρόθεσης επηρεασµού οποιασδήποτε κυβέρνησης και/ή του εκφοβισµού του κοινού ή οποιουδήποτε µέρους αυτού. 3.6 Θεραπείες παθήσεων που οφείλονται σε πυρηνική ή ατοµική ενέργεια όπως έκθεση σε ραδιενεργό ιονισµένο περιβάλλον ή µόλυνση από ραδιενέργεια, έκθεση σε πυρηνική δραστηριότητα ή σε ραδιενεργά απόβλητα ή στρατιωτικό πυρηνικό οπλισµό. 3.7 Γηριατρικές θεραπείες, νοσηλείες και ιατρική επίβλεψη ή ανάπαυση, αισθητική ή πλαστική χειρουργική ή οποιαδήποτε θεραπεία που οφείλεται σ αυτή είτε για ιατρικούς / ψυχολογικούς λόγους είτε όχι, εκτός αν η αισθητική ή πλαστική χειρουργική γίνεται για αποκατάσταση σωµατικής βλάβης συνέπεια ατυχήµατος που συνέβηκε κατά τη διάρκεια της ασφάλισης και καλύπτεται. 3.8 Προϋπάρχουσες παθήσεις καθώς και τις επιπλοκές τους, εκτός αν έχουν δηλωθεί στην Πρόταση Ασφάλισης και η Εταιρεία τις έχει αποδεχθεί. 3.9 Αγορά οργάνου προς µεταµόσχευση περιλαµβανοµένων των όποιων εξόδων δότη που µπορεί να πραγµατοποιηθούν πριν την µεταµόσχευση. 3.10 ιερεύνηση ή θεραπεία της άπνοιας (προσωρινή παύση αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου), ροχαλητό ή οποιαδήποτε αναπνευστικά προβλήµατα που σχετίζονται µε τον ύπνο. 3.11 Οποιαδήποτε µορφής πειραµατική ή µη εγκεκριµένη θεραπεία που δεν εντάσσεται στα συνήθη και παγκοσµίως αποδεκτά επίπεδα, εκτός αν έχει δοθεί εξουσιοδότηση από την Εταιρεία για την συγκεκριµένη θεραπεία. 3.12 Λογοθεραπεία ανεξαρτήτου συσχετισµού, δυσλεξία ή διαταραχή στην γλωσσική έκφραση. 3.13 Ψυχοθεραπεία και ψυχιατρική θεραπεία, διανοητικές, νευρικές ή νευροφυτικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις, εκ γενετής παθήσεις. 3.14 ιερεύνηση και θεραπεία τριχόπτωσης και οποιαδήποτε αντικατάσταση τριχών. 3.15 Αγορά καλλυντικών, δερµατολογικών προϊόντων για κοσµητικούς σκοπούς, αγορά όλων των ειδών σαπουνιών, προϊόντα για την περιποίηση µαλλιών, αντισηπτικά προϊόντα, καθώς και έξοδα για οποιασδήποτε µορφής αλλεργία. 3.16 Θεραπεία θυλακίτιδας / ακµής οποιασδήποτε µορφής 3.17 Αγορά όλων των ειδών παιδικών τροφών 3.18 Φάρµακα που χορηγούνται χωρίς συνταγή ιατρού, αλκοολισµό, χρήση ναρκωτικών. 3.19 Προληπτικές θεραπείες ή προληπτικές ιατρικές εξετάσεις (check-up), εµβολιασµούς, τεστ Παπανικολάου εκτός αν καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών. 3.20 Επεµβάσεις αλλαγής φύλου και σχετιζόµενες µε αυτό θεραπείες. 3.21 Εξετάσεις, θεραπείες ή εγχειρήσεις ή επεµβάσεις µε λέιζερ που σχετίζονται µε την διόρθωση της οφθαλµικής διάθλασης, συµπεριλαµβανοµένων της διάθλαστικής κερατεκτοµής (RK) και φωτοδιαθλαστικής κερατεκτοµής (PRK), εξετάσεις ρουτίνας ή έλεγχο όρασης ή εξετάσεις, θεραπείες ή εγχειρίσεις που σχετίζονται µε την διόρθωση της ακουστικής οξύτητας. 3.22 Αγορά γυαλιών ή µόνιµων φακών επαφής εκτός αν καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών και έγιναν έξη (6) µήνες µετά την ένταξη του Ασφαλισµένου στην ασφάλιση και υπήρξε διαφοροποίηση στην όραση. 9
3.23 Αγορά ιατρικών βοηθηµάτων εκτός αν καθορίζονται στον Πίνακα Παροχών. 3.24 Θεραπείες και εγχειρήσεις σχετικές µε την στειρότητα ή σεξουαλική δυσλειτουργία και αντισύλληψη, τερµατισµό εγκυµοσύνης (αποβολή) µε εξαίρεση του ιατρικά αναγκαίου τερµατισµού (αποβολής), ακανόνιστο κύκλο εκτός και αν αποδεδειγµένα οφείλεται σε ιατρικό πρόβληµα. 3.25 Τοκετός,εξετάσεις σχετικές µε εγκυµοσύνη, προγεννητική φροντίδα και τοκετό όταν: 3.25.1 Η διάγνωση της εγκυµοσύνης έγινε εντός των πρώτων έξι (6) µηνών από την ηµεροµηνία ένταξης του Ασφαλισµένου προσώπου στο Ασφαλιστήριο. 3.25.2 δεν καθορίζονται στον Πίνακα Παροχών. 3.26 Θεραπείες που ξεφεύγουν από τα πλαίσια της Συµβατικής Ιατρικής όπως χειροπρακτική, οστεοπαθητική, οµοιοπαθητική, βελονισµός και άλλα εκτός και αν καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών. 3.27 Οδοντιατρικές θεραπείες, οδοντιατρικές εγχειρήσεις εκτός αν: 3.27.1 είναι για αποκατάσταση βλάβης συνεπεία ατυχήµατος που συνέβηκε κατά τη διάρκεια της ασφάλισης και καλύπτεται. 3.27.2 καθορίζονται στο Πίνακα Παροχών. 3.28 Σεξουαλικώς µεταδιδόµενες ασθένειες, ή οποιαδήποτε κατάσταση που προκύπτει από ή αποδίδεται στον ιό Επίκτητης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας (HIV) ή Σύνδροµο Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας (AIDS) και/ή οποιαδήποτε µετάλλαξη ή µεταβολή των. 3.29 Φυσιοθεραπεία, εκτός αν: 3.29.1 είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση σωµατικής βλάβης από ατύχηµα που συνέβηκε κατά τη διάρκεια της ασφάλισης. 3.29.2 καθορίζεται στο Πίνακα Παροχών. 3.30 Θεραπεία ρευµατισµών, αρθριτικών, οστεοαρθρίτιδας, οσφυαλγιών, ισχιαλγιών, µυαλγιών, αυχεναλγιών. 3.31 Θεραπεία ή εγχείρηση αµυγδαλών ή αδενοειδών εκβλαστήσεων που γίνονται εντός των πρώτων έξη (6) µηνών από την ηµεροµηνία ένταξης του Ασφαλισµένου προσώπου στο Ασφαλιστήριο. 3.32 Προβλήµατα µηνίσκου και συνδέσµων (χιαστών και πλαγίων), κάθε φύσης κήλες, περιλαµβανοµένης και της κήλης µεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκοπάθεια), γυναικολογικά προβλήµατα, σκολίωση ρινικού διαφράγµατος, περιεδρικό συρίγγιο, αιµορροΐδες. Τα προβλήµατα της πιο πάνω παραγράφου 3.32 καλύπτονται αν εκδηλώθηκαν για πρώτη φορά µετά τους πρώτους έξι (6) µήνες από την ηµεροµηνία ένταξης του Ασφαλισµένου προσώπου στο Ασφαλιστήριο. 10
4. ΟΡΟΙ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ 4.1 Σε περίπτωση εισαγωγής σε Νοσοκοµείο ο Συµβαλλόµενος και/ή το Ασφαλισµένο πρόσωπο έχει υποχρέωση να ειδοποιήσει γραπτώς την Εταιρεία σε περίπτωση: 4.1.1 Προγραµµατισµένης εισαγωγής του Ασφαλισµένου προσώπου σε Νοσοκοµείο, τουλάχιστον σαράντα οκτώ (48) ώρες προ της εισαγωγής στο Νοσοκοµείο, δίνοντας τις σχετικές πληροφορίες. 4.1.2 Έκτακτου περιστατικού που χρήζει εισαγωγής σε Νοσοκοµείο, οπωσδήποτε µέσα σε είκοσι τέσσερις (24) ώρες από την εισαγωγή του και πάντως πριν την έξοδο του. 4.2 Σε περίπτωση οποιουδήποτε ιατρικού περιστατικού που συµβαίνει σε Ασφαλισµένο πρόσωπο ενόσω βρίσκεται στο εξωτερικό για επαγγελµατικό ταξίδι ή ταξίδι αναψυχής, θα πρέπει να καλέσει αµέσως τον αριθµό τηλεφώνου που αναγράφεται στο πίσω µέρος της COSMOCARD για να του παρασχεθεί κάθε δυνατή βοήθεια από τον Οργανισµό µε τον οποίο η Εταιρεία είναι συµβεβληµένη. 4.3 Σε περίπτωση που Ασφαλισµένο πρόσωπο εξ αιτίας ατυχήµατος ή ασθένειας πραγµατοποιήσει ιατροφαρµακευτικές δαπάνες σαν εξωτερικός ασθενής πρέπει, εντός ενενήντα (90) ηµερών από την ηµεροµηνία που πραγµατοποίησε τις δαπάνες, να υποβάλει στην Εταιρεία γραπτή αναγγελία η οποία θα συνοδεύεται µε τα πρωτότυπα δικαιολογητικά που απαιτούνται διαφορετικά η Εταιρεία δεν είναι υποχρεωµένη να τα αποδεχθεί και να πληρώσει οποιοδήποτε ποσό. 4.4 Παράλειψη του Συµβαλλόµενου και/ή του Ασφαλισµένου προσώπου να συµµορφωθεί εµπρόθεσµα µε τις προαναφερόµενες υποχρεώσεις του, έχει σαν αποτέλεσµα την απώλεια του δικαιώµατος του για αποζηµίωση. 4.5 Η Εταιρεία έχει το δικαίωµα να εξετάζει µε δικά της έξοδα και ιατρό κάθε Ασφαλισµένο πρόσωπο κατά την διάρκεια της νοσηλείας του ή σε περίπτωση υποβολής οποιασδήποτε άλλης απαίτησης. Αν το Ασφαλισµένο πρόσωπο αρνηθεί να υποβληθεί στην εξέταση, παύει η υποχρέωση της Εταιρείας να πληρώσει οποιαδήποτε απαίτηση κάτω από το Ασφαλιστήριο αυτό. 4.6 Η Εταιρεία πληρώνει τις παροχές απ ευθείας στο Ασφαλισµένο µέλος. 4.7 Πριν την πληρωµή οποιασδήποτε απαίτησης πρέπει να υποβληθούν όλα τα απαραίτητα για κάθε περίπτωση δικαιολογητικά. 4.8 Σε περίπτωση απόρριψης της απαίτησης από την Εταιρεία, εάν ο Συµβαλλόµενος ή το Ασφαλισµένο µέλος δεν εγείρει αγωγή εντός ενενήντα (90) ηµερών από την ηµέρα της απόρριψης της απαίτησης του χάνει κάθε δικαίωµα από το Ασφαλιστήριο και κάθε αξίωση εναντίον της Εταιρείας. 4.9 Ενέργειες της Εταιρείας που αποβλέπουν στην εξακρίβωση των συνθηκών του ατυχήµατος, της ασθένειας ή των συνεπειών τους, δεν µπορούν ποτέ να θεωρηθούν αναγνώριση υποχρέωσης της για αποζηµίωση. 11
5. ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ 5.1 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Η γεωγραφική περιοχή της κάλυψης είναι η Κύπρος, τα Κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης και το Ισραήλ. Ειδικά διευκρινίζεται ότι όπου αναφέρεται Κύπρος (κράτος µέλος αναφορικά µε την Κύπρο) θεωρείται η περιοχή της νήσου που ελέγχεται από τη Κυπριακή ηµοκρατία. 5.2 ΜΕΛΗ ΕΚΤΙΚΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Όλα τα µέλη, που εγγράφηκαν πριν ή κατά την ηµεροµηνία έναρξης της ασφάλισης, µπορούν να ασφαλισθούν την ηµέρα αυτή προσκοµίζοντας αποδεικτικά στοιχεία ασφαλισιµότητας που θα ζητήσει η Εταιρεία. Μέλη που θα προσλαµβάνονται µετά την έναρξη ισχύος του Ασφαλιστηρίου αυτού µπορούν να ασφαλισθούν από την πρώτη ηµέρα του εποµένου µηνός που θα παραλάβει η Εταιρεία το σχετικό έντυπο πρόσληψης τους νοουµένου ότι θα προσκοµίσουν στην Εταιρεία αποδεικτικά στοιχεία που τυχόν θα ζητήσει αυτή, και θα πληρούν τις απαιτούµενες προϋποθέσεις ασφαλισιµότητας τους. εκτικά ασφάλισης είναι τα µέλη που δεν έχουν συµπληρώσει το ογδοηκοστό πέµπτο (85 ον ) έτος της ηλικίας τους. Κάθε µέλος µπορεί να ασφαλιστεί µε βάση τα πιο πάνω µε τον όρο ότι συνεχίζει να είναι εγγεγραµµένο στους καταλόγους µελών του Συµβαλλοµένου. Αν η ιδιότητα του σαν µέλος διακοπεί και αυτός επανεγγραφεί καθ οποιονδήποτε χρόνο θα εφαρµόζονται όσα αναφέρονται πιο πάνω. 5.3 ΑΡΧΕΙΟ Η Εταιρεία θα τηρεί αρχείο στο οποίο θα φαίνονται ανά πάσα στιγµή τα ονόµατα των Ασφαλισµένων, το εκάστοτε Ασφαλισµένο Ποσό και η χρονολογία έναρξης της ασφάλισης του καθενός. Ο Συµβαλλόµµενος είναι υποχρεωµένος να παρέχει στην Εταιρεία τα αναγκαία στοιχεία για την τήρηση του αρχείου (όπως κατάσταση ονοµάτων µελών, ηλικιών, µεταβολές κλπ). 5.4 ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΛΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΝΑΨΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Κατά τη σύναψη της ασφάλισης το Μέλος είναι υποχρεωµένο να περιγράψει µε ειλικρίνεια στην Εταιρεία την κατάσταση της υγείας των εξαρτωµένων του (αν συµπεριλαµβάνονται στην ασφάλιση), τις συνθήκες του επαγγέλµατος τους, τις δραστηριότητες τους και γενικά να δηλώσει όλα τα γεγονότα που είναι απαραίτητα για να εκτιµήσει η Εταιρεία τον κίνδυνο που αναλαµβάνει. Αν το Μέλος κάνει ψευδή ή παραπλανητική δήλωση ή αποσιωπήσει γνωστά γεγονότα σε αυτόν, η ασφάλεια θα είναι άκυρη από την αρχή, εφ όσον η δήλωση ή η αποσιώπηση είναι τέτοιας φύσης ώστε η Εταιρεία, αν γνώριζε την αλήθεια δε θα δεχόταν την ασφάλιση ή δεν θα την δεχόταν µε τους ίδιους όρους. 5.5 ΛΟΓΟΙ ΑΚΥΡΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ 5.5.1 Κάθε ψευδής δήλωση του Συµβαλλόµενου και/ή του Ασφαλισµένου µέλους και κάθε αποσιώπηση γνωστών σε αυτόν γεγονότων είναι λόγος ακυρότητας του Ασφαλιστηρίου, όταν η δήλωση ή αποσιώπηση είναι τέτοια, ώστε η Εταιρεία αν γνώριζε την αλήθεια ή την ύπαρξη τέτοιων πληροφοριών ή γεγονότων δε θα συµφωνούσε στην σύναψη της ασφάλισης ή θα συµφωνούσε µε διαφοροποιηµένο ασφάλιστρο και/ή διαφορετικούς όρους ή πρόνοιες. 5.5.2 Αν µια απαίτηση που υποβληθεί στην Εταιρεία είναι καθ οιονδήποτε τρόπο ψεύτικη, απατηλή, υπερβολική ή έχουν χρησιµοποιηθεί δόλια µέσα / τεχνάσµατα από το ασφαλισµένο πρόσωπο ή οποιονδήποτε που ενεργεί εκ µέρους του ασφαλισµένου προσώπου για να αποκοµίσει χρήµατα κάτω από το Ασφαλιστήριο αυτό, η Εταιρεία δεν θα πληρώσει οποιοδήποτε ποσό και θα δικαιούται σε άµεση ακύρωση του Ασφαλιστηρίου. 5.6 ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ Τα ασφάλιστρα πρέπει να πληρώνονται στα Κεντρικά Γραφεία της Εταιρείας ή στα κατά τόπους Υποκαταστήµατα της ή στα ειδικώς προς τούτο εξουσιοδοτηµένα πρόσωπα. Το ασφάλιστρο πληρώνεται προκαταβολικά στην Εταιρεία µε τον τρόπο που καθορίζεται στον Πίνακα Ασφαλιστηρίου, µπορεί όµως να καθοριστεί και άλλος τρόπος πληρωµής κατόπιν γραπτής αίτησης του Συµβαλλοµένου και αποδοχής από την Εταιρεία µε έκδοση πρόσθετης πράξης. 12
Για κάθε επόµενη δόση µετά την πληρωµή της πρώτης, όπως έχει συµφωνηθεί, παρέχεται προθεσµία τριάντα (30) ηµερών (περίοδος χάριτος) από την ηµεροµηνία οφειλής της για την πληρωµή της χωρίς καµία άλλη επιβάρυνση και κατά το διάστηµα το Ασφαλιστήριο θα είναι σε ισχύ. Σε περίπτωση που επέλθει στο πιο πάνω διάστηµα οποιοδήποτε γεγονός που θα δηµιουργεί δικαίωµα αποζηµίωσης, το ποσό των οφειλοµένων ασφαλίστρων θα πρέπει να πληρωθεί αµέσως. Αν δεν γίνει πληρωµή των ασφαλίστρων µέσα στην προθεσµία των τριάντα (30) ηµερών, η ασφάλιση ακυρώνεται. Η Εταιρεία Θα ειδοποιεί τον Συµβαλλόµενο για την πληρωµή των Ασφαλίστρων, αποστέλλοντας σχετικό τιµολόγιο σύµφωνα µε τα άτοµα που θα είναι ασφαλισµένα. 5.7 ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΑΠΟ ΑΛΛΗ ΠΗΓΗ Σε περίπτωση απαίτησης που υποβλήθηκε στην Εταιρεία για την οποία εισπράχθηκε οποιοδήποτε ποσό σαν αποζηµίωση από οποιαδήποτε άλλη πηγή η Εταιρεία θα πληρώσει στο Ασφαλισµένο µέλος την διαφορά πού τυχόν υπάρχει ανάµεσα στην αποζηµίωση που εισέπραξε από άλλη πηγή και στα ποσά που πράγµατι δαπάνησε. Η διαφορά αυτή σε καµία περίπτωση δεν µπορεί να υπερβαίνει το ανώτατο όριο εξόδων που καθορίζεται στον Πίνακα Παροχών του Ασφαλιστηρίου αυτού. Επίσης, το συνολικό ποσό που εισέπραξε το Ασφαλισµένο µέλος από την Εταιρεία και από άλλη πηγή δεν µπορεί να υπερβαίνει τα ποσά που πράγµατι δαπάνησε. Σε περίπτωση που εισπραχθεί αποζηµίωση από τρίτο πρόσωπο ο Συµβαλλόµενος και/ή ο Ασφαλισµένος οφείλει να επιστρέψει στην Εταιρεία το µέρος της αποζηµίωσης που αντιστοιχεί στα ωφελήµατα που η Εταιρεία πλήρωσε. 5.8 ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αν η Εταιρεία καταβάλει οποιοδήποτε ποσό για περιστατικό για το οποίο ευθύνεται τρίτο πρόσωπο τότε η Εταιρεία υποκαθίσταται αυτόµατα στις αξιώσεις του Ασφαλισµένου έναντι του προσώπου αυτού µέχρι το ποσό που έχει καταβάλει. 5.9 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ - ΕΓΓΡΑΦΑ ΠΟΥ ΥΠΟΧΡΕΩΝΟΥΝ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Η Εταιρεία δεσµεύεται µόνο µε έγγραφα που έχουν υπογραφεί από εξουσιοδοτηµένα όργανα της. 5.10 ΑΝΑΚΡΙΒΗΣ ΗΛΩΣΗ ΗΛΙΚΙΑΣ Σε περίπτωση ανακριβούς δήλωσης ηλικίας οποιουδήποτε Ασφαλισµένου προσώπου γίνεται αναδροµική αναπροσαρµογή του ασφαλίστρου µε βάση την πραγµατική ηλικία του ασφαλισµένου προσώπου σύµφωνα µε τα τιµολόγια που εφαρµόζει η Εταιρεία. Αν το Ασφαλισµένο µέλος όταν είχε περιληφθεί για πρώτη φορά στην ασφάλιση είχε υπερβεί το ογδοηκοστό πέµπτο (85 ον ) έτος της ηλικίας του η ασφάλιση δεν ισχύει και θεωρείται από την αρχή ανασφάλιστος. 5.11 ΠΑΡΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΙΚΑΙΩΜΑ Κάθε αξίωση που πηγάζει από το Ασφαλιστήριο διαγράφεται και ο Συµβαλλόνενος παραιτείται οποιουδήποτε δικαιώµατος αν αυτός δεν υποβάλει γραπτώς στην Εταιρεία την απαίτηση του εντός ενενήντα (90) ηµερών από την ηµέρα γέννησης του δικαιώµατος του. 5.12 ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΙΚΑΙΟ / ΝΟΜΙΣΜΑ Το Ασφαλιστήριο διέπεται από τους νόµους της Κυπριακής ηµοκρατίας και όλα τα πληρωνόµενα προς ή από την Εταιρεία ποσά µε βάση τις διατάξεις του Ασφαλιστηρίου αυτού πληρώνονται στο νόµισµα της Κυπριακής ηµοκρατίας. 5.13 ΑΡΜΟ ΙΟ ΙΚΑΣΤΗΡΙΟ Οποιαδήποτε διαφορά, που µπορεί να προκύψει µεταξύ του Συµβαλλοµένου και/ή του Ασφαλισµένου µέλους και της Εταιρείας, σε σχέση µε το Ασφαλιστήριο αυτό, υπάγεται στην αποκλειστική δικαιοδοσία των ικαστηρίων της Κυπριακής ηµοκρατίας. 5.14 ΥΠΟΒΟΛΗ ΠΑΡΑΠΟΝΩΝ Η Εταιρεία επιθυµεί να γνωρίζει και να εξετάζει τα τυχόν παράπονα του Συµβαλλοµένου και/ή του Ασφαλισµένου µέλους σε σχέση µε το Ασφαλιστήριο. Η Εταιρεία οφείλει να εξετάζει και απαντά σε όλα τα παράπονα του Συµβαλλόµενου και/ή του Ασφαλισµένου µέλους µέσα σε εύλογο χρόνο αλλά όχι πέραν των τριών (3) µηνών εφ όσον αυτά υποβληθούν γραπτώς στα Κεντρικά Γραφεία της Εταιρείας και απευθύνονται στον Λειτουργό Παραπόνων 13
της Εταιρείας. Η εξέταση του παραπόνου προϋποθέτει απαραίτητα και την αναφορά στα πλήρη στοιχεία του παραπονούµενου, του Ασφαλιστηρίου και την παράθεση όλων των γεγονότων που οδήγησαν τον παραπονούµενο στην υποβολή του. Το περιεχόµενο της παραγράφου αυτής δεν επηρεάζει καθ οιονδήποτε τρόπο το δικαίωµα του παραπονούµενου ή της Εταιρείας να προσφύγουν στα Τακτικά ικαστήρια. 5.15 Στη λήξη της εκάστοτε Ασφαλιστικής Περιόδου και εφόσον η εµπειρία του Συµβολαίου είναι θετική, τότε η Εταιρεία εφαρµόζοντας τον πιο κάτω τύπο θα προβαίνει σε επιστροφή ασφαλίστρου προς την ΟΕΛΜΕΚ. (Ασφάλιστρα Έξοδα διαχείρισης (35%) Πληρωθείσες και εκκρεµείς απαιτήσεις) = Καθαρό ασφάλιστρο Χ 60% (επιστρεφόµενο ασφάλιστρο) 5.16 ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ύο (2) µήνες πριν την λήξη της Ασφαλιστικής Περιόδου η Εταιρεία θα αξιολογήσει την πορεία (εµπειρία) του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου και σε συνεργασία µε το ιοικητικό Συµβούλιο της ΟΕΛΜΕΚ θα συµφωνήσουν από κοινού τους όρους και ασφάλιστρα για την ανανέωση του. Η ανανέωση γίνεται µόνον: 5.16.1 Σε περίπτωση που συνεισφέρει και το Ασφαλισµένο µέλος στο κόστος της ασφάλισης ο αριθµός τους δεν µπορεί να είναι µικρότερος του 75% του υφιστάµενου αριθµού των µελών που είναι δεκτικά ασφάλισης. 5.16.2 Σε περίπτωση που δεν συνεισφέρει και το Ασφαλισµένο µέλος στο κόστος της ασφάλισης ο αριθµός τους δεν µπορεί να είναι µικρότερος του 100% του υφιστάµενου αριθµού των µελών που είναι δεκτικά ασφάλισης. 5.17 ΙΚΑΙΩΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Το Μέλος που καλύπτεται από το Ασφαλιστήριο αυτό µπορεί να ζητήσει όπως συµπεριληφθούν και τα εξαρτώµενα µέλη της οικογένειας του µε βάση τους πιο κάτω όρους και προϋποθέσεις: Σαν εξαρτώµενα µέλη του είναι: 5.17.1 Η νόµιµη σύζυγος του και τα άγαµα παιδιά του, τα οποία είναι ηλικίας πέραν των δεκατεσσάρων (14) ηµερών και µέχρι δεκαοκτώ (18) ετών και διαµένουν στην κατοικία του Μέλους καθώς επίσης και παιδιά ηλικίας δεκαοκτώ (18) ετών και µέχρι είκοσι πέντε (25) ετών, τα οποία φοιτούν σαν φοιτητές σε ανώτερο ή ανώτατο εκπαιδευτικό ίδρυµα στη Κύπρο. 5.17.2 Οι κληρωτοί στρατιώτες που εκτελούν την κανονική τους θητεία στις Ένοπλες υνάµεις της Κυπριακής ηµοκρατίας. Τα παιδιά αυτά θα συντηρούνται και εξαρτούνται από το Μέλος και θα είναι εγγεγραµµένα ως εξαρτώµενα του στις καταστάσεις του Συµβαλλοµµένου και δεν θα εργάζονται οι ίδιοι µε πληρωµή. Αν πρόσωπο που ορίζεται από το Μέλος σαν εξαρτώµενος, δικαιούται επίσης να ασφαλισθεί σαν Μέλος βάσει του Ασφαλιστηρίου, τότε το πρόσωπο αυτό δεν θα δικαιούται να ασφαλισθεί σαν εξαρτώµενος βάσει του Ασφαλιστηρίου αυτού. Όταν και οι δυο, (ο σύζυγος και η σύζυγος) που διαµένουν στην ίδια κατοικία είναι Ασφαλισµένοι σαν Μέλη, τότε τα παιδιά θα δικαιούνται να ασφαλισθούν σαν εξαρτώµενα του συζύγου µόνον. 5.18 ΕΝΑΡΞΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΩΝ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Για την εγγραφή των εξαρτωµένων του Μέλους στην ασφάλιση χρειάζεται από το Μέλος να υποβάλει στην Εταιρεία σχετική αίτηση για συµµετοχή καθώς επίσης και γραπτή δήλωση του στην οποία θα περιλαµβάνονται όλοι οι εξαρτώµενοι που δικαιούνται ασφάλιση, µετά από συµφωνία ότι το Ασφαλισµένο µέλος θα ανακοινώνει αµέσως κάθε µεταβολή που γίνεται στην κατάσταση των εξαρτώµενων µελών του. 14 Η ασφάλιση του εξαρτώµενου µέλους ξεκινά να ισχύει ως ακολούθως: 5.18.1 Μέλος το οποίο έχει οποιουσδήποτε εξαρτώµενους κατά την ηµεροµηνία την οποία ασφαλίζεται βάσει του παρόντος Ασφαλιστηρίου ή που αποκτά ένα ή περισσότερους εξαρτώµενους µετά την έναρξη της ασφάλισης του, θα δικαιούται να ασφαλίσει τούτους σαν εξαρτώµενους µέσα σε τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία κατά την οποία αυτοί κατέστησαν δεκτικοί ασφάλισης σαν εξαρτώµενοι, βάσει του παρόντος. 5.18.2 Αν η αίτηση συµµετοχής του Μέλους περί ασφάλισης των εξαρτωµένων, βάσει του παρόντος, υποβληθεί µετά την παρέλευση της περιόδου των τριάντα (30) ηµερών από την ηµεροµηνία κατά την οποία αυτοί κατέστησαν δεκτικοί ασφάλισης σαν εξαρτώµενοι, το Μέλος πρέπει να προ-
σκοµίσει στην Εταιρεία αποδεικτικά πιστοποιητικά σχετικά µε την καλή κατάσταση της υγείας εκάστου εξαρτωµένου πριν από την ασφάλισή τους. Οι εξαρτώµενοι αυτοί θα ασφαλίζονται βάσει του παρόντος από την ηµεροµηνία κατά την οποία η Εταιρεία θα κρίνει τα αποδεικτικά πιστοποιητικά σαν ικανοποιητικά. 5.19 ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Το Ασφαλιστήριο τερµατίζεται άµεσα: 5.19.1 Με την ακύρωση του για οποιοδήποτε λόγο 5.19.2 Με την καταγγελία του Ασφαλιστηρίου από τον Συµβαλλόµενο ή την Εταιρεία. 5.19.3 Με την µη εµπρόθεσµη πληρωµή των ασφαλίστρων. 5.20 ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Η ασφάλιση τερµατίζεται άµεσα: 5.20.1 Για τα ασφαλισµένα πρόσωπα µε την λήξη ή τη διακοπή της ιδιότητας του Ασφαλισµένου ως µέλος. 5.20.2 Για το Ασφαλισµένο µέλος ή την σύζυγο του, µε την επέτειο του Ασφαλιστηρίου που ακολουθεί την εξηκοστή (60 η ) επέτειο των γενεθλίων τους. 5.20.3 Για τα τέκνα, µε το γάµο τους ή µε την συµπλήρωση της στρατιωτικής τους θητείας σαν κληρωτοί ή µε την επέτειο του Ασφαλιστηρίου που ακολουθεί την δέκατη όγδοη (18 η ) επέτειο της γέννησης τους ή προς την εικοστή Πέµπτη (25 η ), αν φοιτούν αποδεδειγµένα σε ανώτερο ή ανώτατο εκπαιδευτικό ίδρυµα στην Κύπρο. 5.20.4 Για του/την σύζυγο, µε την λύση του γάµου του/της µε το Ασφαλισµένο µέλος. 5.20.5 Για τα ασφαλισµένα πρόσωπα µε την µόνιµη εγκατάσταση του Ασφαλισµένου µέλους στο εξωτερικό. 5.20.6 Με την µόνιµη εγκατάσταση του Ασφαλισµένου προσώπου στο εξωτερικό όσον αφορά το πρόσωπο αυτό, πλην του Ασφαλισµένου µέλους για το οποίον ισχύει η παράγραφος 5.20.5 πιο πάνω. 15