30ο Επετειακό Πανελλήνιο Συνέδριο ΔΕΒΕ 16 20. 11. 2016 Makedonia Palace, Θεσσαλονίκη Αρτηριακή υπέρταση και Σακχαρώδης Διαβήτης - τι νεότερο Κολλάρη Εριέτα, Μsc, MD Ειδικός Παθολόγος Διαβητολόγος Επιμ Β Γ.Ν. Φλώρινας
Σύγκρουση συμφερόντων Δεν υπάρχει
415.000.000 με διαβήτη το 2015 1 στους 11
642.0000.0000 άτομα με διαβήτη το 2040 1 στους 10
Inadequate Control of Hypertension in US Adults With Cardiovascular Disease Comorbidities in 2003-2004 Arch Intern Med. 2007;167(22):2431-2436 Prevalence, Treatment, and Control of HTN in United States by Disease Group (NHANES 2003-2004) a
Επιπολασμός της υπέρτασης στους διαβητικούς
Επιπολασμός του διαβήτη στους υπερτασικούς
Αρτηριακή Υπέρταση και διαβήτης Η συχνότητα εμφάνισης στους διαβητικούς εξαρτάται από την ηλικία, το ΒΜΙ, εθνικότητα και τον τύπο του Διαβήτη ΣΔ1 ΣΔ2 είναι το αποτέλεσμα της διαβητικής νεφροπάθειας Μετά από αρκετά χρόνια νόσου σηματοδοτεί την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας Συνυπάρχει με άλλους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου : Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Συχνά παρούσα κατά τη διάγνωση ή και πριν από αυτήν Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60 S71
Πως ορίζεται η Αρτηριακή Υπέρταση στους Διαβητικούς
Ίδια κριτήρια με τον υπόλοιπο πληθυσμό
Έχει σημασία να θεραπευτεί η Υπέρταση? Που βασίζονται οι παλιές οδηγίες? Γιατί άλλαξαν τελικά τα όρια της ΑΠ αγωγής στους διαβητικούς?
?
Καμπύλη J Το όφελος από τη μείωση της ΑΠ σε σημαντικά χαμηλές τιμές είναι μικρότερο από ότι για τις μειώσεις σε πιο μέτριες τιμές Η κοινή λογική υποδεικνύει ότι πρέπει να υπάρχει ένα όριο ΑΠ κάτω από το οποίο η επιβίωση επηρεάζεται Η φυσιολογία έχει δείξει ότι υπάρχει ένα χαμηλό (καθώς και ένα υψηλό) κατώφλι ΑΠ για την αυτορρύθμιση στη ροή του αίματος του κάθε οργάνου και το όριο αυτό μπορεί να είναι αυξημένο όταν υπάρχει αγγειακή νόσος Υπάρχει μια παλιά πεποίθηση προβολή υψηλής ΑΠ ως αντισταθμιστικό μηχανισμό για τη διατήρηση της λειτουργίας των οργάνων Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.lancet.2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος διπλασιάζεται για κάθε αύξηση 20/10 mm Hg JNC VII Μέχρι το όριο 115/75 mm Hg κάτω από το οποίο δεν υπάρχει τεκμηρίωση για όφελος Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.lancet.2002 Dec 14;360(9349):1903-13.
Αυστηρός έλεγχος: <150/85 144/82 Λιγότερο αυστηρός έλεγχος: <180/105 154/87
KaplanMeier plots of proportions of patients who developed microvascular end points (mostly retinal photocoagulation), fatal or nonfatal myocardial infarction or sudden death, and fatal or nonfatal strokes
24% 32% 44% 37%
HOT- Hypertension Optimal Treatment Μείωση της διαστολικής ΑΠ κάτω από 80 mmhg στους διαβητικούς συνεπάγεται μια μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου ως 50%
Κατευθυντήριες Οδηγίες Υπέρτασης Στόχοι ΑΠ αγωγής Ποιος είναι ο ιδανικός στόχος?
Θεραπευτικοί στόχοι στους Διαβητικούς Εταιρεία Έτος ΣΑΠ ΔΑΠ JNC VI 1997 <130 <85 WHO/ISH 1999 <130 <85 British Hypertension Society 1999 <130 <80 Canadian Hypertenion Society 1999 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 ADA 2001 <130 <80 ESH/ESC 2003 <130 <80 JNC VII 2003 <130 <80 British Hypertension Society 2004 <130 <80 ESH/ESC 2007 2007 <130 <80 NICE 2008 <130 <80 NICE 2011?? Canadian Hypertension Society 2013 <130 <80 ADA 2013 <140 <80 AHA/ACC/CDC 2013 <140* <90* ESH/ESC 2013 <140 <85 ASH/ISH 2014 <140 <90 JNC VIII 2014 <140 <90 ADA 2016 <140* <90* ESH/ESC 2016 <140* <85* Canadian Hypertension Society 2016 <130 <80
Γιατί άλλαξαν τελικά τα όρια της ΑΠ?
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ACCORD Λιγότερο αυστηρός έλεγχος: <140 133,5 Αυστηρός έλεγχος: <120 119,3
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation ΜΑΠ 145/81 mm Hg 5,6/2,2 mm Hg
ADVANCE ON Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
<120 vs <140
Systolic Blood Pressure Intervention Trial SPRINT Δεν περιελάμβανε διαβητικούς!!!!!!
From: Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2015;313(6):603-615. doi:10.1001/jama.2014.18574 Μείωση της ΣΑΠ κατά 10 mmhg
JAMA. 2015;313(6):603-615. doi:10.1001/jama.2014.18574 From: Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis Αρχική πίεση
Πίεση στόχος
Αυστηρός έλεγχος Λιγότερο αυστηρός έλεγχος Μικρότερα οφέλη προκύπτουν για τις διαφορές ΣΑΠ στο εύρος 130-140 mmhg σε σχέση με το εύρος 140-150 mmhg Δεν υπάρχει περαιτέρω όφελος της αντιυπερτασικής θεραπείας με τη μείωση της ΣΑΠ κάτω από 130 mmhg
IND =INDANA meta-analysis16 including seven trials(c, control and A, actively treated patients) TNT, Treating tonew Targets HOT, Hypertension Optimal Treatment ONT =ONTARGET, Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial IDNT, Irbersartan DiabeticNephropathy Trial INV =INVEST, International Verapamil SR/Trandolapril study UK= UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study PR =PROGRESS, Perindopril Protection againstrecurrent Stroke Study
Επίτευξη ΣΑΠ σε Διαβητικούς με υπέρταση G. Mancia et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158
Η μείωση της ΑΠ κάτω από ΣΑΠ 130 mmhg και ΔΑΠ 80 mmhg προσφέρει μικρό και αμφισβητούμενο όφελος στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου
ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙYΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΙΣ ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ JNC 8 2014 ASH/ISH 2014 ADA 2016 ESH/ESC 2016 ACC/AHA/ CDC 2013 CHEP 2016 NICE 2011 ΣΑΠ/ΔΑΠ 140/90 140/90 140/90 140/85 140/90 130/80 140/90
Θεραπεία Υπέρτασης
Διαχείριση ασθενούς Μετρήστε σωστά Σε κάθε επίσκεψη Αν βρεθεί υψηλή ΑΠ επιβεβαιώστε το με μία ακόμα μέτρηση μια άλλη μέρα Μετρήστε όπως υποδεικνύουν οι οδηγίες (καθιστός, μετά από 5 λεπτά ξεκούρασης, σωστό μέγεθος περιχειρίδας) Μετρήστε και σε ΟΡΘΙΑ θέση 24h μέτρηση ή κατ οίκον σε υποψία υπέρτασης λευκής μπλούζας ή συγκαλυμμένης Είναι ο διαβητικός υπερτασικός???
Διαστρωμάτωση Συνολικού Καρδιαγγειακού Κινδύνου
Πότε ξεκινάει η ΑΠ αγωγή? Πότε δεν ξεκινάει η αντιυπερτασική αγωγή? Υψηλή φυσιολογική πίεση (130-139/85-89) Επιπλέον δεν είναι σαφές, εάν η παρουσία μικραγγειακής νόσου (νεφρική, οφθαλμική, ή νευρική), στο ΣΔ απαιτούν φαρμακευτικά μέτρα μείωσης της ΑΠ. Είναι γνωστό ότι η αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να καθυστερήσει ή να μειώσει την μικρολευκωματινουρία, παρόλα αυτά, οι διάφορες μελέτες σε διαβητικούς δεν κατάφεραν να αποδείξουν ότι αυτή η μείωση μεταφράζεται και σε μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων
Ένας ΑΜΕΑ ή ARB συνιστάται για τη θεραπεία των μη εγκύων ασθενών με διαβήτη και μικρολευκωματινουρία (30 έως 299 mg / ημέρα) Β και συνιστάται ανεπιφύλακτα για τα άτομα με μακρολευκωματινουρία 300 mg / ημέρα ή / και egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 A Ένας ΑΜΕΑ ή ARB δεν συνιστάται για την πρωτογενή πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη που έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση, φυσιολογική απέκκριση λευκωματίνης προς κρεατινίνη (30 mg / g), και φυσιολογικό egfr Β
Τι συνιστά η αλλαγή τρόπου ζωής Περιορισμό άλατος έως 5-6 g /ημέρα Μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ σε 20-30 g αιθανόλης την ημέρα στους άνδρες και σε 10-20 g αιθανόλης την ημέρα στις γυναίκες Αύξηση της κατανάλωσης λαχανικών, φρούτων και γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά Μείωση του σωματικού βάρους σε ΔΜΣ 25 kg/m2 και περίμετρο μέσης έως <102 cm στους άνδρες και <88 cm στις γυναίκες εκτός και εάν αντενδείκνυται Τακτική άσκηση, τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας δυναμικής άσκησης, 5 έως 7 ημέρες την εβδομάδα Σύσταση διακοπής του καπνίσματος και παροχής βοήθειας για την επίτευξη του
Πότε πάμε πιο χαμηλα? Διαβητική νεφροπάθεια 0,3-1 γρ ή >1 γρ, ΣΔ τύπου Ι <130/80 Υπέρταση και άλλοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (ΑΕΕ, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία) <130/80 νέοι, βαριά πρωτεϊνουρία <125/75!!! OXI σε ηλικιωμένους ( έναρξη >150/90 και όχι στόχος <130/70 ) ADA 2016, ESC/ESH 2016 Υψηλή συστολική ΑΠ Sarafidis PA, Ruilope LM. Aggressive blood pressure reduction and renin-angiotensin system blockade in chronic kidney disease: time for reevaluation? Kidney Int.2014 Mar;85(3):536-46.
Τι εξετάσεις πρέπει να κάνουν οι διαβητικοί? Βασικές Αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης Ολική χοληστερόλη ορού, LDL και HDL χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια Κάλιο, Νάτριο ορού, Ουρικό οξύ, Κρεατινίνη ορού (με εκτίμηση egfr) Ανάλυση ούρων: μικροσκοπική εξέταση, πρωτεΐνουρία (ράβδος δοκιμής), μικρολευκωματινουρία, ΕΒ, ερυθρά ΗΚΓ 12 απαγωγών Λαμβάνουν ΑΜΕΑ, ΑRB και διουρητικά
Έλεγχος στα όργανα στόχους Καρδιά (υπερτροφία, ΣΝ, ΚΑ) Εγκέφαλος (ΑΕΕ) Νεφρός (μικρο- μάκρο αλβουμινουρία, ΧΝΑ) Μικρά και μεγάλα αγγεία (αρτηριοσκληρωση, αθηρωμάτωση)
Τι εξετάσεις πρέπει να κάνουν οι διαβητικοί? Πρόσθετες Ποσοτική πρωτεϊνουρία (αν η ράβδος δοκιμής είναι θετική), συγκέντρωση και λόγος Κ/Νa στα ούρα. 24-ωρη καταγραφή της ΑΠ και μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι Ηχοκαρδιογράφημα, Holter ρυθμού σε περίπτωση αρρυθμιών Υπέρηχος καρωτίδων, Υπέρηχος κοιλίας, περιφερικών αρτηριών Μέτρηση ταχύτητας σφυγμικού κύματος, Κνημο-βραχιόνιος δείκτης Βυθοσκόπηση
Αντιμετώπιση υπέρτασης στους ασθενείς με ΣΔ Μη Φαρμακευτική Φαρμακευτική
ESH/ESC Hypertension Guidelines Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη α ΜΕΑ α-αναστολείς Αναστολείς ρενίνης Κεντρικοί α2 αγωνιστές Αμέσως δρώντα αγγειοδιασταλτικά Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ Ανταγωνιστές ασβεστίου β-αναστολείς** Διουρητικά* *Όχι 1 η επιλογή σε ασθενείς με διαβήτη με εξαίρεση νεότερους β αποκλειστείς * Ένδειξη σε ΣΝ
Το ιδανικό Φάρμακο Σέβεται το μεταβολικό προφίλ (σάκχαρο, λιπίδια) Παρέχει καρδιοπροστασία Παρέχει Νεφροπροστασία Λαμβάνει υπόψη τη συνοσηρότητα
Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis.lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7.
Karagiannis A et al. The effect of antihypertensive agents on insulin sensitivity, lipids and haemostasis. Curr Vasc Pharmacol.2010 Nov;8(6):792-803.
Jacob S et al. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? Am J Hypertens.1998 Oct;11(10):1258-65. Sampanis C et al. Effect of carvedilol on metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus and resistant hypertension. JASH, Volume 8, Issue 4, e107
Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2015;313(6):603-615.
ADA:American Diabetes Association ACEI :angiotensin -converting enzyme inhibitor ARB: angiotensin receptor blocker CCB: calcium channel blocker CHEP: Canadian Hypertension Education Program CKD: chronic kidney disease CVD :cardiovascular disease DHPCCB: dihydropyridine calcium channelblocker ESC: European Society of Cardiology ESH: European Society of Hypertension ISHIB: International Society for Hypertension in Blacks JNC: Joint National Committee KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome NICE: NationalInstitute for Health and ClinicalExcellence
Πλεονεκτήματα των α-μεα - ARB στους διαβητικούς 1 Νεφροπροστατευτική δράση (Ελάττωση λευκωματουρίας Μείωση ενδοσπειραματικής πίεσης) 2 Βελτίωση λειτουργικότητας ενδοθηλίου (βραδυκινίνη - ΝΟ) 3 Αύξηση ευαισθησίας στην ινσουλίνη Πιθανοί μηχανισμοί: -Ελάττωση κυκλοφορούντων κατεχολαμινών -Αύξηση της αιματικής ροής στους σκελετικούς μύες -Ενίσχυση των δράσεων της βραδυκινίνης -Πρόληψη υποκαλιαιμίας από την δράση της ινσουλίνης 4 Ουδέτερη επίδραση στα λιπίδια
Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη α ΜΕΑ Ανταγωνιστές υποδοχέων ΑΤ 1 αγγειοτενσίνης ΙΙ (JNC VII, ADA, WHO ISH)
Ιρμπεσαρτανη Irma 2 (Ιρμπεσαρτάνη σε σύγκριση με placebo όφελος από τον 3ο μήνα) Parving HH et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8 Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group IDNT (Ιρμπεσαρτάνη σε σύγκριση με αμλοδιπίνη) Lewis EJ et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):851-60.
Ποιο είναι το ιδανικό 2 ο φάρμακο? Ο ανταγωνιστής Ασβεστίου? ή το διουρητικό
Αριθμός απαιτούμενων σκευασμάτων για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ σε διάφορες μελέτες UKPDS (Διαστολική ΑΠ<85mmHg) ABCD (Διαστολική ΑΠ<75mmHg) MDRD (Μέση ΑΠ<92mmHg) ΗΟΤ (Διαστολική ΑΠ<80mmHg) ΑASK (Μέση ΑΠ<92mmHg) Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000 1 2 3 4 Αριθμός σκευασμάτων
ACCOMPLISH
Όλοι οι διαβητικοί είναι νατριοευαίσθητοι Η ινσουλίνη κάνει κατακράτηση νατρίου Ασθενείς που λαμβάνουν πολλές μονάδες ινσουλίνης είναι δύσκολο να ρυθμιστούν χωρίς διουρητικά Sampanis C et al. Arterial hypertension in diabetes mellitus: from theory to clinical practice. Hippokratia.2008 Apr;12(2):74-80. Sarafidis P.A. Bakris G.L The Antinatriuretic Effect of Insulin: An Unappreciated Mechanism for Hypertension Associated with Insulin Resistance? Am J Nephrol 2007;27:44 54
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Διουρητικά + β αποκλειστές : μεταβολικό προφίλ ΑΜΕΑ ή σαρτάνες + β αποκλειστές: αποτελεσματικότητα? Ποτέ μαζί ΑΜΕΑ + σαρτάνες Β- αποκλειστές και βραδυκαρδιακοι ανταγ. Ca
Έλεγχος ΑΠ στον ΣΔ α ΜΕΑ ή ARB πρώτη επιλογή εφόσον ΑΠ> 140/90 2 ο φάρμακο ανάλογα με συνοσηρότητα και παρενέργειες Σε άτομα με GFR>30 ml/min θειαζίδες Σε άτομα με GFR<30 ml/min διουρητικά αγκύλης και προσοχή στα φάρμακα του άξονα >30% της κρεατινίνης ορού υπόνοια στένωσης νεφρικής
Διαβητικός ηλικία> 18 ετών + ΑΠ >140/90mmHg Εφαρμογή αλλαγή τρόπου ζωής Στόχος : ΣΑΠ <140 mmhg ΔΑΠ <90 mmhg Θέστε στόχο ΑΠ και ξεκινήστε ΑΠ αγωγή με φάρμακα λαμβάνοντας υπόψη τη συνοσηρότητα ACEI ή ARB Επιλέξτε μια στρατηγική τιτλοποίησης φαρμακευτικής αγωγής Α Μεγιστοποίηση πρώτο φάρμακο πριν από την προσθήκη δεύτερου ή B. Προστίθενται δεύτερο φάρμακο πριν φτάσουν τη μέγιστη δόση του πρώτου φαρμάκου ή Γ Ξεκινήστε με 2 κατηγορίες φαρμάκων ξεχωριστά ή ως συνδυασμός σταθερής δόσης.
ΣΑΠ >140 mmhg ΔΑΠ >90 mmhg ACEI ή ARB Μέτρηση ΑΠ μετά από ένα μήνα ΣΑΠ <140 mmhg ΔΑΠ <90 mmhg Συνέχιση αγωγής Προσθήκη ανταγωνιστή ασβεστίου Μέτρηση ΑΠ μετά από ένα μήνα ΣΑΠ <140 mmhg ΔΑΠ <90 mmhg Συνέχιση αγωγής Προσθήκη διουρητικού Μέτρηση ΑΠ μετά από ένα μήνα ΣΑΠ <140 mmhg ΔΑΠ <90 mmhg Συνέχιση αγωγής B blockers (νεότεροι) Ανταγ. αλδοστερόνης
Α Μεγιστοποίηση πρώτο φάρμακο πριν από την προσθήκη δεύτερου Εάν ο στόχος ΑΠ δεν επιτυγχάνεται : Τιτλοποιήστε τη δόση του αρχικού φαρμάκου μέχρι τη μέγιστη συνιστώμενη δόση για την επίτευξη του στόχου Με τη χρήση ενός φαρμάκου, παρά την τιτλοποίηση στη μέγιστη συνιστώμενη δόση προσθέστε ένα δεύτερο φάρμακο (διουρητικό, CCB,) και τιτλοποιήστε μέχρι τη μέγιστη συνιστώμενη δόση του δεύτερου φαρμάκου για την επίτευξη του στόχου Με 2 φάρμακα, επιλέξτε ένα τρίτο (διουρητικό, CCB) τιτλοποιήστε τρίτου φαρμάκου μέχρι το μέγιστη συνιστώμενη δόση για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ
B. Προστίθενται δεύτερο φάρμακο πριν φτάσουν τη μέγιστη δόση του πρώτου φαρμάκου Ξεκινήστε με ένα φάρμακο στη συνέχεια προσθέστε ένα δεύτερο φάρμακο πριν από την επίτευξη της μέγιστης συνιστώμενης δόσης του πρώτου και μετά τιτλοποιήστε τα δύο φάρμακα μέχρι τις μέγιστες συνιστώμενες δόσεις και των δύο για να επιτευχθεί ο στόχος Εάν ο στόχος ΑΠ δεν επιτυγχάνεται με 2 φάρμακα, επιλέξτε ένα τρίτο και τιτλοποιήστε μέχρι τη μέγιστη συνιστώμενη δόση για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ
Γ Ξεκινήστε με 2 κατηγορίες φαρμάκων ξεχωριστά ή ως συνδυασμός σταθερής δόσης. Έναρξη θεραπείας με 2 φάρμακα ταυτόχρονα, είτε ως 2 ξεχωριστά φάρμακα ή ως ένα μόνο συνδυασμό σε χάπι. Έναρξη της θεραπείας με 2 φάρμακα όταν ΣΑΠ είναι > 160 mm Hg ή / και ΔΑΠ είναι> 100 mm Hg, ή αν ΣΑΠ είναι> 20 mm Hg παραπάνω στόχου ή / και ΔΑΠ είναι> 10 mm Hg πάνω από το στόχο Αν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται με 2 φάρμακα, επιλέξτε ένα τρίτο φαρμάκου και τιτλοποιήστε το μέχρι τη μέγιστη συνιστώμενη δόση για την επίτευξη του στόχου της ΑΠ
Διαχείριση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Δυσλιπιδαιμία στατίνες, κτλ. Ασπιρίνη σχεδόν σε όλους τους διαβητικούς με υπέρταση > 50 χρονών (δεκαετής κίνδυνος> 10%) ADA 2016
Λήψη αντιυπερτασικών το βράδυ Hermida RC et al. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1270-6 Σύσταση ADA 2016 Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές για όλες τις αιτίες καρδιαγγειακής και μη θνησιμότητας και στις ανεπιθύμητες ενέργειες Ελαττώθηκε ο καρδιαγγειακός κίνδυνος στα 5,4 χρόνια παρακολούθησης Καλύτερη ρύθμιση της 24-ωρης ΣΑΠ και ΔΑΠ, η κλινική σημασία είναι άγνωστη Zhao P et al. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2011 Oct 5;(10)
Συμπεράσματα Έναρξη ΑΠ αγωγής όταν >140/90 mmhg Μη έναρξη ΑΠ αγωγής σε υψηλή φυσιολογική πίεση (130-139/85-89 mmhg) Στόχος ΑΠ <140/90 mmhg 1 η επιλογή ΑΜΕΑ, ΑRB 2 ο φάρμακο (ανταγ. Ca ή διουρητικό) ανάλογα με τη συνοσηρότητα και παρενέργειες Οι νεότεροι β αποκλειστές με αγγειοδιασταλτική δράση έχουν θέση στη συμπληρωματική αγωγή στους διαβητικούς Συνολική διαχείριση καρδιαγγειακού κινδύνου
Ευχαριστώ