ΓΙΑΚΡΑΣΙΚΟ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΓΩΝ: «Δνδαγγειακέρ Σεσνικέρ» ΔΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΓΙΣΡΙΑΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ Δ ΤΔΡΓΑΙΑ ΜΔ ΣΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΣΟΤ ΜΙΛΑΝΟΤ BICOCCA ΓΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ ΘΔΜΑ:Δνδαγγειακέρ ηεσνικέρ για ηην ανηιμεηώπιζη ηυν οξέυν τεςδοανεςπςζμάηυν πεπιθεπικών απηηπιών ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟ ΦΟΗΣΖΣΖ ΚΑΛΛΙΝΗ Ν. ΑΡΙΣΔΙΓΗ ΑΘΗΝΑ Ιανοςάπιορ 2013 1
ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΣΙΚΟ ΜΕΣΑΠΣΤΥΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΔΩΝ «Ενδαγγειακές Σεχνικές» ΠΡΑΚΣΙΚΟ ΚΡΙΕΩ ΣΗ ΤΝΕΔΡΙΑΗ ΣΗ ΣΡΙΜΕΛΟΤ ΕΞΕΣΑΣΙΚΗ ΕΠΙΣΡΟΠΗ ΓΙΑ ΣΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΣΗ ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ Σ.. Μεηαπηυχιακ.. Φοιηηη..... Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή Καθηγηηήρ Υπήζηορ Λιάπηρ Επιβλέπυν Αναπ. Καθηγηηήρ Ιυάννηρ Κακίζηρ Επ. Καθηγηηήρ Υπήζηορ Κλυνάπηρ H Tπιμελήρ Εξεηαζηική Επιηποπή η οποία οπίζθηκε απο ηην ΓΕ ηηρ Ιαηπικήρ σολήρ ηος Παν. Αθηνών ςνεδπίαζη ηηρ 13 ηρ Ιανοςαπίος 2010 για ηην αξιολόγηζη και εξέηαζη η... ςποτηθίος κ......, ζςνεδπίαζε ζήμεπα 14/01/2011 H Eπιηποπή διαπίζηωζε όηι η Διπλυμαηική Επγαζία η. Κ...... με ηίηλο......, είναι ππυηόηςπη, επιζηημονικά και ηεσνικά άπηια και η βιβλιογπαθική πληποθοπία ολοκληπυμένη και εμπεπιζηαηυμένη. Η εξεηαζηική επιηποπή αθού έλαβε ςπ ότιν ηο πεπιεσόμενο ηηρ επγαζίαρ και ηη ζςμβολή ηηρ ζηην επιζηήμη, με τήθοςρ... πποηείνει ηην απονομή ζηον παπαπάνυ Μεηαπηςσιακό Φοιηηηή ηην απονομή ηος Μεηαπηςσιακού Διπλώμαηορ Ειδίκεςζηρ (Μaster's). ηην τηθοθοπία για ηην βαθμολογία ο ςποτήθιορ έλαβε για ηον βαθμό «ΑΡΙΣΑ» τήθοςρ..., για ηον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩ» τήθοςρ..., και για ηον βαθμό «ΚΑΛΩ» τήθοςρ... Καηά ζςνέπεια, απονέμεηαι ο βαθμόρ «...». Tα Μέλη ηηρ Εξεηαζηικήρ Επιηποπήρ Καθηγηηήρ Υπήζηορ Λιάπηρ Επιβλέπυν (Τπογπαθή) Αναπ. Καθηγηηήρ Ιυάννηρ Κακίζηρ Επ. Καθηγηηήρ Υπήζηορ Κλυνάπηρ (Τπογπαθή) (Τπογπαθή) 2
Πίνακαρ πεπιεσομένυν ABSTRACT ΠΔΡΗΛΖΦΖ ΓΔΝΙΚΟ ΜΔΡΟ 1.1 ΔΗΑΓΧΓΖ 7 1.2 ΑΗΣΗΑ 7 1.3 ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΛΗΞΖ.9 ΔΙΓΙΚΟ ΜΔΡΟ 2.1 ΜΔΘΟΓΟ ΚΑΗ ΤΛΗΚΟ 10 2.2 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 11 2.3 ΤΕΖΣΖΖ 19 2.4 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ 24 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 3
ABSTRACT BACKROUND: In emergency vascular surgery service arterial pseudoaneurysms are a rare yet difficult to manage entity. Endovascular techniques have become common practice in vascular surgery units worldwide and every field of convetional vascular surgery territory has been invaded by this new technology. Since the technical feasibility of endovascular repair of aortic aneurysms was demonstrated by Parodi the development of the endovascular techniques and devises allows us their use in other in other emergencies such us pseudoaneurusms. The aim of this study is to review the presentation and management of acute pseudo aneurysms of the peripheral arteries. Methods: From October 2008 until December 2011 every patient admitted to our institution for an acute arterial aneurysm that could be treated endovascularly was included in the study. All patients were initially diagnosed by duplex scanning, while computed tomography angiography or digital subtraction angiography was performed only when necessary. All patients underwent angiography intraoperatively. Results: There were 9 patients. Five women and four men with age range from 32-71 years. Eight of them were intra-vascular drug users and had pseudoaneurysms of the femoral arteries. Five of the common femoral artery, 2 of the superficial femoral artery, and 1 of the deep femoral artery. One presented a pseudoaneurysm of the left carotid bifurcation, after complicated attempt of jugular vein catheterization in another institution. The main diameter was 2.8cm. All of them received endovascular repair with covered stents, and one with embolization of the first two branches of the deep femoral artery. Technical success rate 100%. Mortality was nil. No late occlusion, bleeding or infection was observed. 4
Conclusions: The endovascular techniques are proved very useful in the management of rare arterial emergencies as pseudoaneurysms. They can be performed with good technical success and low adverse events rates in the operating room by endovascularversed vascular surgeons and they can be considered as the first option in treatment of these unusual conditions. Keywords: Femoral artery, pseudoaneurysm, aorta, endovascular techniques 5
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σα ςεπδναλεπξύζκαηα είλαη κία ζπάληα αιιά θαη δύζθνιε σο πξνο ηελ αληηκεηώπηζε θιηληθή νληόηεηα. Οη ελδαγγεηαθέο ηερληθέο ηα ηειεπηαία ρξόληα έρνπλ επξεία εθαξκνγή ζην ζύλνιν ησλ αγγεηαθώλ παζήζεσλ. Μεηά ηελ πξώηε επηηπρεκέλε απνθαηάζηαζε αλεπξύζκαηνο θνηιηαθήο ανξηήο κε ελδνκόζρεπκα από ηνλ Parodi, ε εμέιημε ηεο ελδαγγεηαθήο ρεηξνπξγηθήο θαη ησλ ηερληθώλ ηεο, καο επηηξέπεη ηε ρξήζε ηεο θαη ζε άιιεο νμείεο θαηαζηάζεηο όπσο είλαη ηα ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ. θνπόο ηεο παξνύζαο κειέηεο είλαη ε αλαζθόπεζε ηεο παξνπζίαζεο θαη ηεο δηαρείξηζεο ησλ ςεπδναλεπξπζκάησλ ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ. ΜΔΘΟΓΟ: Από ην Οθηώβξην ηνπ 2008 κέρξη ην Γεθεκβξην ηνπ 2011, 9 ζπλνιηθά αζζελείο κε ςεπδναλεπξύζκαηα αληηκεησπίζζεθαλ ελδαγγεηαθά. Ζ αξρηθή δηάγλσζε επηβεβαηώζεθε κε ππεξερνηνκνγξαθία, αγγεηνγξαθία, ελώ αμνληθή αγγεηνγξαθία έγηλε ζηηο πεξηπηώζεηο πνπ θξίζεθε αλαγθαίν. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ:Από ηνπο 9 αζζελείο, 4 ήηαλ άλδξεο θαη 5 γπλαίθεο κε ειηθία από 32-71 έηε. Υξήζηεο νπζηώλ ήηαλ νη 8 αζζελείο κε ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ κεξηαίσλ αξηεξηώλ (4 ηεο θνηλήο κεξηαίαο, 3 ηεο επηπνιήο θαη 1 ηεο ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο), ελώ 1 αζζελήο είρε αλεύξπζκα ηνπ αξηζηεξνύ θαξσηηδηθνύ δηραζκνύ κεηά από αλεπηηπρή πξνζπάζεηα γηα θαζεηεξηαζκό ηεο ζθαγίηηδαο θιέβαο. Όινη νη αζζελείο αληηκεησπίζζεθαλ ελδαγγεηαθά κε ηελ ρξήζε ελδνπξόζεζεο ή θαη κε εκβνιηζκό θιάδσλ ηεο έζσ ιαγνλίνπ αξηεξίαο. Ζ ηερληθή επηηπρία ήηαλ 100%. Αηκνξξαγίεο, κόιπλζε ε απόθξαμε πνπ αθνξνύζαλ ηελ επέκβαζε δελ παξνπζηάζζεθαλ. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ: Ζ ρξήζε ηεο ελδαγγεηαθήο ηερληθήο απνδείρζεθε πνιύ ρξήζηκε ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ θαηαζηάζεσλ απηώλ θαη κπνξεί λα ζεσξεζεί σο κέζνδνο πξώηεο επηινγήο. 6
ΕΙΑΓΩΓΗ Σν ςεπδναλεύξπζκα ή ζθύδνλ αηκάησκα ή επηθνηλσλνύλ αηκάησκα είλαη απνηέιεζκα ιύζεο ηεο ζπλέρεηαο ηνπ αξηεξηαθνύ ηνηρώκαηνο, ζην νπνίν δε ζπκκεηέρνπλ θαη νη ηξεηο ρηηώλεο ηνπ θαη απνηειεί απεηιεηηθή γηα ηε δσή θαηάζηαζε εμαηηίαο ηνπ θηλδύλνπ πνπ παξνπζηάδεη γηα ξήμε θαη επαθόινπζε καδηθή αηκνξξαγία 1. Μεηά ηελ πξώηε επηηπρεκέλε ρξήζε ελδνκνζρεύκαηνο από ηνλ Parodi γηα ηελ αληηκεηώπηζε αλεπξύζκαηνο θνηιηαθήο ανξηήο, ε εμέιημε ησλ ελδαγγεηαθώλ ηερληθώλ καο επηηξέπνπλ ζήκεξα ηε ρξήζε θαη ζε άιιεο νμείεο θαηαζηάζεηο αγγεηαθήο θύζεο όπσο είλαη ηα ςεπδναλεπξύζκαηα. ΑΙΣΙΑ Σα αίηηα δεκηνπξγίαο ςεπδναλεπξύζκαηνο είλαη πνιιά θαη πεξηιακβάλνπλ : 1. Σξαύκα. Ζ επίπησζε ηνπ ηξαύκαηνο ζηελ δεκηνπξγία ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο είλαη δύζθνιν λα ππνινγηζηεί, αιιά απνηειεί ηε δεύηεξε πην ζπρλή αηηία ςεπδναλεπξύζκαηνο ηεο ζσξαθηθήο ανξηήο ζηα λεαξά άηνκα. Σν 90% ζπκβαίλνπλ ζηνλ ηζζκό ηεο ανξηήο, ελώ ην ηξαπκαηηθό ςεπδναλεύξπζκα ηεο θνηιηαθήο ανξηήο είλαη ζπάλην 2. 2. Καθνήζεηα. Ο ζρεκαηηζκόο ςεπδναλεπξύζκαηνο είλαη απνηέιεζκα εθθπιηζηηθώλ αιιαγώλ ηνπ αξηεξηαθνύ ηνηρώκαηνο ή δηάβξσζεο ηνπ από ηνλ όγθν. Αλ θαη είλαη ζπάληα αηηία, ζηε βηβιηνγξαθία αλαθέξνληαη πεξηζηαηηθά ςεπδναλεπξύζκαηνο από λεπξνηλσκάησζε, ιεπραηκηθά θύηηαξα ή ιεκθώκαηα. 3. Αγγεηίηηδα θαη θιεγκνλή. Ζ πξσηνπαζήο αγγεηίηηδα πξνζβάιιεη θπξίσο ηελ ανξηή, αιιά θαη ηε κεξηαία, ππνθιείδην θαη ηγλπαθή αξηεξία 3. Ζ δεπηεξνπαζήο αγγεηίηηδα απνηέιεζκα θιεγκνλήο εκθαλίδεηαη θπξίσο κεηά από παγθξεαηίηηδα. 4. Αζεξνζθιήξσζε ε νπνία κπνξεί λα νδεγήζεη ζην ζρεκαηηζκό δηαηηηξαίλνληνο έιθνπο,απηό ζε νμύ ανξηηθό ζύλδξνκν θαη πξνζβάιιεη ηελ θαηηνύζα θπξίσο ανξηή. 7
5. Λνηκώδε αίηηα (ζύθηιε, κπθσηηθά αλεπξύζκαηα). Αλ θαη ν έζσ ρηηώλαο ηνπ ανξηηθνύ ηνηρώκαηνο είλαη ηδηαίηεξα αλζεθηηθόο ζηνπο παζνγόλνπο νξγαληζκνύο, ινίκσμε κπνξεί λα ζπκβεί είηε κέζσ ηεο αηκαηνγελνύο δηαζπνξάο από κηα θαηεζηξακκέλε αζεξνζθιεξσηηθή ανξηηθή πιάθα, είηε από ηα ζεπηηθά έκβνια ησλ vasa vasorum ηεο αξηεξίαο. Ζ θπζηθή εμέιημε ινηκώδεο ανξηίηηδαο, νδεγεί ζηελ πξννδεπηηθή δηάζπαζε ηνπ αξηεξηαθνύ ηνηρώκαηνο, ηελ ξαγδαία αύμεζε ηνπ κεγέζνπο ηνπ αλεπξύζκαηνο, ηελ ξήμε θαη ηελ γεληθεπκέλε ζήςε 3,4. 6. Ηαηξνγελείο θαθώζεηο. Ζ δεκηνπξγία ςεπδναλεπξπζκάησλ από ηαηξνγελείο θαθώζεηο ζε αληίζεζε κε ηα άιια αίηηα απνηειεί αξθεηά ζπρλή επηπινθή θαη νθείινληαη ζηελ πξνζπάζεηα θαζεηεξηαζκνύ ησλ αξηεξηώλ θαη ζπρλόηεξα ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο. Βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο αλαθέξνπλ πνζνζηό δεκηνπξγίαο πνπ θπκαίλεηαη από 0,05-14% κεηά από παξαθέληεζε ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο. Οη ζεκαληηθόηεξνη παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ηελ πην ζπρλή εκθάληζε ησλ ςεπδναλεπξπζκάησλ ζηε κεξηαία αξηεξία πεξηγξάθνληαη ζηνλ παξαθάησ πίλαθα. 7.Υξήζηεο ηνμηθώλ νπζηώλ από επαλαιακβαλόκελεο παξαθεληήζεηο ζηηο αλαηνκηθέο ζέζεηο ησλ αγγείσλ ησλ άλσ(βξαηόληνο-θεξθηδηθή) θαη ησλ θάησ άθξσλ (κεξηαία). Παπάγονηερ κινδύνος 1) Παρπζαξθία 2) Αζβέζησζε ηνπ αξηεξηαθνύ ηνηρώκαηνο 3) Γηαηηηξαίλσλ ηξαύκα 4) Αξηεξηαθή ππέξηαζε 5)Αληηπεθηηθή αγσγή 6) Αηκνδηάιπζε 7) Με ζπκπηέζηκε αξηεξία 8
ΥΤΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ Ζ δεκηνπξγία ςεπδναλεπξύζκαηνο ζε κηα πεξηθεξηθή αξηεξία, ηδηαίηεξα ζηε κεξηαία είλαη ζπρλή επηπινθή κεηά από θαζεηεξηαζκό ηεο γηα δηαγλσζηηθό ζθνπό θαη θπκαίλεηαη από 0,05 2%. Ο θίλδπλνο απηόο απμάλεηαη ζην 7% όηαλ εθηόο από δηάγλσζε επηρεηξεζεί θαη θάπνηα παξέκβαζε. Θεσξεηηθά ηα ςεπδναλεπξύζκαηα κπνξνύλ λα ζξνκβσζνύλ απηόκαηα. ε κία κειέηε απηόκαηε ζξόκβσζε επεηεύρζε ζε 72 από ηνπο 82 αζζελείο κε ςεπδναλεύξπζκα δηακέηξνπ <3εθ, ελώ ζε κία άιιε ζε 9 από ηνπο 16 αζζελείο κε κία κέζε δηάξθεηα λνζειείαο 22 εκέξεο. Απνηπρία απηόκαηεο ζξόκβσζεο ζρεηίδεηαη κε ην κέγεζνο ηνπ αλεπξύζκαηνο( όηαλ απηό είλαη>1,8εθ) θαη από ηε ρξήζε αληηπεθηηθήο αγσγήο ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε ζηεθαληαία λόζν. Ζ ζπρλόηεηα ηεο απηόκαηεο ζξόκβσζεο ζηε βηβιηνγξαθία δελ είλαη γλσζηή, αλ θαη κηθξά ζε κέγεζνο ςεπδναλεπξύζκαηα (<2εθ) ζπζηήλεηαη λα παξαθνινπζνύληαη ππό ηελ πξνϋπόζεζε όηη ν αζζελήο παξακέλεη αζπκπησκαηηθόο. Ζ εκθάληζε πόλνπ, αύμεζε ηνπ κεγέζνπο ηνπο, είλαη απόιπηε έλδεημε γηα ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε. Αλ θαη ζηελ πιεηνςεθία ηνπο ηα ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ πεξηθεξηθσλ αξηεξηώλ είλαη αζπκπησκαηηθά, ε πην θαηαζηξνθηθή επηπινθή είλαη ε ξήμε ηνπο. Ζ ζπρλόηεηα κε ηελ νπνία ξίγλνληαη δελ είλαη γλσζηή, ν θίλδπλνο όκσο ξήμεο ηνπο απμάλεη κε ηελ αύμεζε ηνπ αλεπξπζκαηηθνύ ζάθνπ, ηελ παξνπζία ζπκπησκάησλ, ηε δεκηνπξγία αηκαηώκαηνο, κε απνηέιεζκα ηε δεκηνπξγία πεξηθεξηθώλ εκβόισλ, ελ ησ βάζεη θιεβηθήο ζξόκβσζεο. Ζ θαζπζηεξεκέλε ξήμε ςεπδναλεπξύζκαηνο κεηά από επηηπρή έγρπζε ζξνκβίλεο είλαη εμαηξεηηθά ζπάληα αιιά έρεη πεξηγξαθεί. 9
ΜΕΘΟΔΟ-ΤΛΙΚΟ Ζ κειέηε απηή είλαη αλαδξνκηθή θαη αθνξά όινπο ηνπο αζζελείο πνπ πξνζήιζαλ ζηα επείγνληα ηαηξεία ηεο αγγεηνρεηξνπξγηθήο θιηληθήο ηνπ Αηηηθνύ λνζνθνκείνπ κε ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ ηελ πεξίνδν από ηνλ Οθηώβξην ηνπ 2008 κέρξη ην Γεθέκβξην ηνπ 2011. Ζ πιεηνςεθία ησλ αζζελώλ ήηαλ ρξήζηεο ηνμηθώλ νπζηώλ, έλαο αζζελήο δηαθνκίζζεθε από άιιν λνζειεπηηθό ίδξπκα κεηά από απνηπρεκέλε πξνζπάζεηα θαζεηεξηαζκνύ ηεο αξηζηεξήο ζθαγίηηδνο θιέβαο γηα ηνπνζέηεζε θεληξηθήο γξακκήο, θαη κία γπλαίθα αλέπηπμε ςεπδναλεύξπζκα ηεο αξηζηεξήο θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο ζηα πιαίζηα αθηηλνζεξαπείαο γηα άιιε πξσηνπαζή λόζν. Ζ αξρηθή δηάγλσζε επηβεβαηώζεθε κε έγρξσκν ππεξερνηνκνγξαθηθό έιεγρν, ελώ αμνληθή ηνκνγξαθία ή αμνληθή αγγεηνγξαθία έγηλε όπνπ θξίζεθε απαξαίηεην γηα δηαγλσζηηθνύο θπξίσο ιόγνπο αιιά θαη γηα ην ζρεδηαζκό ηεο επέκβαζεο. Όινη νη αζζελείο έιαβαλ πξν- θαη κεηεγρεηξεηηθά επξέσο θάζκαηνο αληηβησηηθή αγσγή, ελώ νη πεξηζζόηεξνη από απηνύο ηνπο αζζελείο ζπλέρηζαλ θαη ηελ αγσγή θαη γηα αξθεηέο εκέξεο κεηά. ε όινπο ηνπο αζζελείο πνπ ήηαλ ρξήζηεο ηνμηθώλ νπζηώλ έγηλε ρεηξνπξγηθή παξαζθεπή γηα ηελ έθζεζε ησλ κεξηαίσλ αγγείσλ, ζε 5 από απηνύο ε πξνζπέιαζε ήηαλ νκόδξνκε, ζηνπο ππόινηπνπο 3 αζζελείο έγηλε εηεξόπιεπξε πξνζπέιαζε, ελώ ζηνλ αζζελή κε ην ςεπδναλεύξπζκα ηεο αξηζηεξήο θνηλήο θαξσηίδαο έγηλε κηθξή επηκήθεο ηνκή ζηνλ ηξάρειν θαηά κήθνο ηνπ πξόζζηνπ ρείινπο ηνπ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδνύο κπόο γηα ηελ παξαζθεπή ηεο θνηλήο θαξσηίδαο. Όια ηα ςεπδναλεπξύζκαηα αληηκεησπίζζεθαλ κε ζεθάξηα εηζαγσγήο7~9fr ηα νπνία ηνπνζεηήζεθαλ ππό άκεζε όξαζε, ελώ ε έθπηπμε ησλ ελδνπξνζέζεσλ έγηλε ππό 10
αθηηλνζθόπεζε. ε όινπο ηνπο αζζελείο κεηά ην πέξαο ηεο επέκβαζεο έγηλε αγγεηνγξαθία γηα λα δηαπηζησζεί ε απνθαηάζηαζε ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο. 11
ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΑ ην ρξνληθό απηό δηάζηεκα αληηκεησπίζζεθαλ 9 αζζελείο από ηνπο νπνίνπο 4 ήηαλ άλδξεο θαη 5 γπλαίθεο κε ειηθία από 32-71 ρξόληα. Οη επηά από ηνπο αζζελείο απηνύο είραλ ςεπδναλεύξπζκα ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο ( 4 ηεο θνηλήο κεξηαίαο, 2 ηεο επηπνιεο κεξηαίαο αξηεξίαο θαη 1 ηεο ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο), ελώ παξάιιεια ήηαλ ρξήζηεο ηνμηθώλ νπζηώλ. Ο αζζελήο κε ην ςεπδναλεύξπζκα ηεο θνηλήο θαξσηίδαο δηαθνκίζζεθε από έηεξν λνζειεπηηθό ίδξπκα κεηά από απνηπρεκέλε πξνζπάζεηα θαζεηεξηαζκνύ ηεο αξηζηεξήο ζθαγίηηδαο θιέβαο γηα ηνπνζέηεζε θεληξηθήο γξακκήο, ελώ κία γπλαίθα εκθάληζε δεπηεξνπαζώο ςεπδναλεύξπζκα αξηζηεξήο κεξηαίαο αξηεξίαο ζηα πιαίζηα επηπινθήο ηεο πξσηνπαζνύο λόζνπ ηεο. Ζ πξώηε πεξίπησζε αθνξά λεαξή γπλαίθα κε ςεπδναλεύξπζκα ηεο δεμηάο θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο, ε νπνία πξνζήιζε ζην ηκήκα ησλ επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ κε ζθύδνπζα κάδα ζην ύςνο ηεο δεμηάο κεξνβνπβσληθήο πηπρήο. Ζ δηάγλσζε επηβεβαηώζεθε κε ππεξερνηνκνγξαθηθό έιεγρν θαη αληηκεησπίζζεθε κε επηθαιπκκέλν stent ηύπνπ fluency(8~60mm). Ζ δεύηεξε πεξίπησζε επίζεο αθνξά λεαξή γπλαίθα ρξήζηε ηνμηθώλ νπζηώλ επί δεθαεηίαο κε ζθύδνπζα κάδα, αηκάησκα θαη εκπύξεην ζην δεμηό κεξό. Ζ αζζελήο από ηνλ εξγαζηεξηαθό έιεγρν παξνπζίαδε ιεπθσθπηηάξσζε θαη αύμεζε νξηζκέλσλ δεηθηώλ θιεγκνλήο. Αξρηθά έγηλε παξνρέηεπζε ηνπ αηκαηώκαηνο θαη επξύο ρεηξνπξγηθόο θαζαξηζκόο, θαη ζε δεύηεξν ρξόλν κε εηεξόπιεπξν θαζεηεξηαζκό ε απνθαηάζηαζε ηνπ αλεπξύζκαηνο ηεο επηπνιήο κεξηαίαο αξηεξίαο κε επηθαιπκκέλν stent ηύπνπ fluency (8~60mm). H αζζελήο ζπλέρηζε κέρξη ηελ έμνδό ηεο από ην λνζνθνκείν ηε ελδνθιέβηα ρξήζε αληηβηνηηθώλ. 12
Ζ ηξίηε πεξίπησζε αθνξά γπλαίθα κε ςεπδναλεύξπζκα αξηζηεξήο κεξηαίαο αξηεξίαο κεηά από αθηηλνβνιίεο ζηελ πεξηνρή ηεο ειάζζνλα ππέινπ γηα πξσηνπαζή εμεξγαζία. Ζ αζζελήο πξνζήιζε ζην ηκήκα επεηγόλησλ πεξηζηαηηθώλ κε αηκνξξαγία από ηελ πεξηνρή ηεο αξηζηεξήο κεξνβνπβσληθήο πηπρήο. Έγηλε αηκνδπλακηθή ζηαζεξνπνίεζε, αθνινύζσο αμνληθή αγγεηνγξαθία θαη ηαπηόρξνλα απνθαηάζηαζε ηνπ αλεπξύζκαηνο. Ζ αζζελήο απεβίσζε 5 κήλεο κεηά από ηελ πξσηνπαζή λόζν, θαη ιόγν κεηαζηάζεσλ ελώ ζηνλ επαλέιεγρν ζηνλ πξώην θαη ζηνλ ηξίην κήλα κε ππεξερνηνκνγξαθία δηαπηζηώζεθε ε βαηόηεηα ηεο ελδνπξόζεζεο. Δηθόλα:1 ηειηθή αγγεηνγξαθία ςεπδναλεπξύζκαηνο θνηλήο κεξηαίαο Ζ ηέηαξηε πεξίπησζε αθνξά άλδξα ρξήζηε ηνμηθώλ νπζηώλ κε αηκάησκα θαη εμαγγείσζε από ηελ δεμηά επηπνιήο κεξηαία αξηεξία. Αληηκεησπίζζεθε κε επηθαιπκκέλε πξόζεζε ηύπνπ viabahn(7~50mm). 13
H πέκπηε πεξίπησζε αθνξά άλδξα ρξήζηε ηνμηθώλ νπζηώλ κε νίδεκα θαη ζθύδνπζα κάδα ζηελ αξηζηεξή κεξηαία αξηεξία. Ο έιεγρνο κε ηνπο ππεξήρνπο απνθαιύπηεη αλεύξπζκα αξηζηεξήο θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο ην νπνίν επεθηείλεηαη άλσζελ ηνπ βνπβσληθνύ ζπλδέζκνπ, όπνηε θξίλεηαη απαξαίηεηε ε πεξαηηέξσ δηεξεύλεζε κε αμνληθή ηνκνγξαθία. Δηθόλα:2 ςεπδναλεύξπζκα θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο. Σν έθην πεξηζηαηηθό αθνξά αζζελή πνπ κεηαθέξζεθε ζην λνζνθνκείν ιόγν ζνβαξνύ θαξδηνινγηθνύ πξνβιήκαηνο. ηελ πξνζπάζεηα ηνπνζέηεζεο θεληξηθήο γξακκήο ζηελ αξηζηεξή ζθαγίηηδαο θιέβα έγηλε ηξώζε ηεο ζύζηνηρεο ζθαγίηηδαο αξηεξίαο. Τπνβάιιεηαη ζε αμνληθή ηνκνγξαθία όπνπ επηβεβαηώλεηαη ην ςεπδναλεύξπζκα ηεο θνηλήο θαξσηίδαο 1 εθ από ηνλ θαξσηηδηθό δηραζκό. Ο αζζελήο κεηαθέξεηαη κε ζθύδσλ αηκάησκα ζηελ αξηζηεξή πξνηξαρειηθή ρώξα θαη νδεγείηαη ζην ρεηξνπξγείν, όπνπ γίλεηαη κηθξή επηκήθεο ηνκή άλσζελ ηεο θιείδαο θαηά κήθνο ηνπ πξνζζίνπ ρείινπο ηνπ ζηεξλνθιεηδνκαζηνεηδνύο κπόο γηα ηελ παξαζθεπή θαη ηνλ θεληξηθό έιεγρν ηεο 14
αξηζηεξήο θνηλήο θαξσηίδαο. ηε ζπλέρεηα ππό άκεζε όξαζε δηέξρεηαη ζεθάξη 9fr δηελεξγείηαη αγγεηνγξαθία θαη απνθαζηζηάηαη ην ςεπδναλεύξπζκα κε κόζρεπκα fluency(10~60mm) ζηελ θνηλή θαη παξάιιεια ιόγν ζηέλσζεο ζηελ έζσ θαξσηίδα ηνπνζεηείηαη θαη έλα stent. Δηθόλα :3 ςεπδναλεύξπζκα θνηλήο θαξσηίδαο Δηθόλα:4 ηειηθή αγγεηνγξαθία Δηθόλα:5 follow up ζηνπο 6 κήλεο κε αμνληθή αγγεηνγξαθία 15
Ο αζζελήο ζηνλ κεηεγρεηξεηηθό έιεγρν πνπ ππνβιήζεθε ζηνλ 1,3 θαη 6 κήλα εμαθνινπζεί θαη έρεη βαηή ηελ θνηλή ηελ έζσ θαη ηελ έμσ θαξσηίδα. Ζ έβδνκε θαη ε όγδνε πεξίπησζε αθνξνύλ έλαλ άλδξα θαη ζε κία γπλαίθα αληίζηνηρα ζηνπο νπνίνπο ρξεηάζζεθε λα γίλεη θαη εκβνιηζκόο θιάδσλ ηεο ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο, ιόγσ ηνπ γεγνλόηνο όηη ην ςεπδναλεύξπζκα ζηνλ άλδξα εληνπηδόηαλ ζηνλ δηραζκό ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο, ελώ ζηε γπλαίθα ζηελ ελ ησ βάζεη κεξηαία αξηεξία. Δηθόλα:6 εκβνιηζκόο ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο 16
Ζ ηειεπηαία πεξίπησζε αθνξά γπλαίθα κε αλεύξπζκα ηεο αξηζηεξήο επηπνιήο κεξηαίαο αξηεξίαο θαη ηαπηόρξνλα απνζηεκαηηθήο ζπιινγήο ζηελ πξόζζηα επηθάλεηα ηνπ ξηδνκεξίνπ. Αληηκεησπίζζεθε κε ρεηξνπξγηθό θαζαξηζκό ρνξήγεζε αληηβίσζεο θαη κεηά ηελ ππνρώξεζε ησλ ζπκπησκάησλ κε επηθαιπκκέλν stent. Aπό ηνπο 9 ζπλνιηθά αζζελείο κόλν έλαο νινθιήξσζε ην follow up κέρξη θαη ηνλ 6 κήλα, ελώ ε κία γπλαίθα κε ηελ θαθνήζεηα ζηελ ειάζζνλα πύειν απεβίσζε ηνλ 5 κήλα. Ζ παξαθνινύζεζε έγηλε κε ηε ρξήζε έγρξσκεο ππεξερνηνκνγξαθίαο. Ζ ηερληθή επηηπρία ήηαλ 100%, ελώ επηπινθέο άκεζα κεηεγρεηξεηηθά όπσο ινίκσμε, απόθξαμε ή αηκνξξαγία δελ παξαηεξήζεθαλ. 17
Πίλαθαο 2: ηαμηλόκεζε ησλ πεξηζηαηηθώλ θαη ζεξαπεία Φύλο Ηλικία Δνηόπιζη ςμπηώμαηα Δίδορ θεπαπείαρ Πεπίπηυζη 1 ζήιπ 33 CFA θύδνπζα κάδα covered stent-fluency (8-60mm) Πεπίπηυζη 2 ζήιπ 32 SFA θύδνπζα κάδα ~εκπύξεην covered stent-fluency (8-60)-ρεηξ. θαζαξ Πεπίπηυζη 3 ζήιπ 55 CFA αηκνξξαγία covered stent-viabahn (7-50mm) Πεπίπηυζη 4 άξξελ 29 SFA Αηκνξξαγία, ππώδεο ζπιινγή covered stent-fluency (8-60mm) Πεπίπηυζη 5 άξξελ 45 CFA Οίδεκα, ζθύδνπζα κάδα covered stent-ρεηξ. Καζαξ. Πεπίπηυζη 6 άξξελ 71 CCA Αηκάησκα, ξνίδνο stent graft-fluency (10-60mm)+stent Πεπίπηυζη 7 άξξελ 38 CFA Αηκάησκα, ςειαθεηή κάδα Πεπίπηυζη 8 ζήιπ 40 SFA αηκάησκα covered stent+εκβνιηζκόο θιάδσλ ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο covered stent+εκβνιηζκόο θιάδσλ ελ ησ βάζεη κεξηαίαο αξηεξίαο Πεπίπηυζη 9 ζήιπ 39 SFA Οίδεκα, πύν covered stent-fluency (8-60mm) 18
ΤΖΗΣΗΗ Αξηεξηαθά ςεπδναλεπξύζκαηα, ελ ησ βάζεη θιεβηθέο ζξνκβώζεηο,αξηεξηνθιεβηθέο επηθνηλσλίεο ζπκβαίλνπλ αξθεηά ζπρλά ζηνπο ρξήζηεο λαξθσηηθώλ νπζηώλ θαη αθνξνύλ ηα ζεκεία παξαθέληεζεο κε πξώηε ηε κεξηαία αξηεξία θαη θαηόπηλ ηε βξαρηόλην 7. Οη δπζθνιίεο ζηελ ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζή ηνπο, ηα απξόβιεπηα απνηειέζκαηα θαη νη επηπινθέο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζήο ηνπο θάλνπλ δύζθνια δηαρεηξήζηκνπο ηνπο αζζελείο απηνύο. Ζ αγγεηνγξαθία γηα κεγάιν ρξνληθό δηάζηεκα ήηαλ ε κέζνδνο επηινγήο γηα ηε δηάγλσζε ηεο λόζνπ, ζήκεξα έρεη αληηθαηαζηαζεί από ηε ρξήζε ππεξήρσλ, πνπ είλαη κε επεκβαηηθή αλώδπλε, αθξηβήο δηαγλσζηηθά θαη δηαθνξνδηαγλσζηηθά 8,9 Ζ ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε θαη ε απνηειεζκαηηθόηεηα ησλ ηερληθώλ εμαξηώληαη ηόζν από ηελ αλαηνκία ηεο πεξηνρήο όζν θαη από ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ ίδηνπ ηνπ αζζελή 10. Ζ πιεηνςεθία ησλ κηθξώλ ςεπδναλεπξπζκάησλ (κηθξόηεξα από 2-3cm) είλαη γλσζηό όηη ζξνκβώλνληαη απηόκαηα κέζα ζε 3-4 εβδνκάδεο. 11 Ζ ππό ππεξρερνηνκνγξαθηθή παξαθνινύζεζε πίεζε ηνπ αλεπξύζκαηνο, αθνύ πξνεγνπκέλσο αλαγλσξηζζεί ν απρέλαο θαη ν απιόο ηνπ αλεπξύζκαηνο ζεσξνύηαλ κέρξη πξόζθαηα ε κέζνδνο εθινγήο κε επηηπρία πνπ θπκαίλνληαλ από 76-84% 11,12. Ζ έγρπζε ζξνκβίλεο θαηεπζείαλ ζην ζάθν ηνπ αλεπξύζκαηνο είλαη ε κέζνδνο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα από ηα πεξηζζόηεξα θέληξα, αθνύ είλαη θαιύηεξα αλεθηή από ηνλ αζζελή, ιηγόηεξν επώδπλε, έρεη ηερληθή επηηπρία πνπ αγγίδεη ην 100%, ρακειόηεξν θόζηνο θαη είλαη θαηάιιειε γηα ςεπδναλεπξύζκαηα πνπ εληνπίδνληαη άλσζελ ηνπ βνπβσληθνύ ζπλδέζκνπ 12. Πεξηπηώζεηο θξίζηκήο ηζραηκίαο από δηαθπγή ζξνκβίλεο κέζσ ηνπ 19
αλεπξπζκαηηθνύ ζάθνπ ζηνλ αιεζή απιό θαη ζηα πεξηθεξηθόηεξα αγγεία απνξξνήο έρνπλ αλαθεξζεί 12,13. Ζ ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ζηνρεύεη ζηνλ έιεγρν ηεο αηκνξξαγίαο, ζηελ δηαηήξεζε ηεο πεξηθεξηθήο θπθινθνξίαο θαη ζηνλ πεξηνξηζκό ηεο ινίκσμεο κε εθηεηακέλε λεαξνπνίεζε ησλ λεθξσκέλσλ ηζηώλ, απνιίλσζε θαη εθηνκή ηνπ αλεπξύζκαηνο κε ή ρσξίο επαλαγγείσζε, ηελ άκεζε επαλαγγείσζε κε ηε ρξήζε θιεβηθνύ ή ζπλζεηηθνύ κνζρεύκαηνο ή ζε αθξαίεο πεξηπηώζεηο ηνλ πξσηνγελή αθξσηεξηαζκό. Ζ παξνπζία εθηεηακέλεο ηζηηθήο λέθξσζεο ή λεθξσηηθήο απνλεπξσζίηηδαο απνηειεί αληέλδεημε γηα νπνηαδήπνηε πξνζπάζεηα επαλαγγείσζεο.απνθαηάζηαζε ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο ζε πξώην ρξόλν κεηά από λεαξνπνίεζε ηνπ ηξαύκαηνο επίζεο δε ζπληζηάηαη ιόγν ηνπ απμεκέλνπ θηλδύλνπ δεπηεξνγελνύο ινίκσμεο θαη αηκνξξαγίαο 13,14,15. Ζ απνιίλσζε θαη εθηνκή ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο κε εθηεηακέλν ρεηξνπξγηθό θαζαξηζκό έρεη ην πιενλέθηεκα όηη είλαη ηερληθά ιηγόηεξν απαηηεηηθή σο κέζνδνο, είλαη γξήγνξε θαη ειέγρεη νξηζηηθά ηελ αηκνξξαγία. Δκθαλίδεη όκσο θαη κε κεγαιύηεξν πνζνζηό επηπινθώλ όπσο θξίζηκε ηζραηκία θαη αθξσηεξηαζκό 15,16. Ζ εκθάληζε δηαιείπνπζαο ρσιόηεηαο θαη ηειηθά θξίζηκεο ηζραηκίαο εμαξηάηαη από ηνλ αξηζκό ησλ αγγείσλ ηα νπνία απνιηλώλνληαη, κε αλαθνξέο ζηε βηβιηνγξαθία λα θάλνπλ ιόγν γηα πνζνζηά από 33-100% γηα ηελ εκθάληζε θξίζηκεο ηζραηκίαο θαη 6,5-35% γηα ηνλ αθξσηεξηαζκό 15,16,17. Οη Debakey θαη Simeon αλαθέξνπλ πνζνζηά αθξσηεξηαζκνύ κεηά από απνιίλσζε ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο ρσξίο επαλαγγείσζε από 56-86% 17,18 Όηαλ επηρεηξεζεί εμσαλαηνκηθή παξάθακςε ε κέζνδνο εθινγήο είλαη ε ρξήζε θιεβηθνύ κνζρεύκαηνο κε ηηο πεξηζζόηεξεο θνξέο ησλ πεξηπηώζεσλ ε θιέβα λα είλαη αθαηάιιειε γηα κόζρεπκα είηε ιόγν ηεο κηθξήο δηακέηξνπ είηε ησλ πνιιαπιώλ ζξνκβώζεσλ 18. 20
H ελδαγγεηαθή κέζνδνο ζηνρεύεη ζηνλ απνθιεηζκό ηνπ ςεπδναλεπξύζκαηνο από ηελ θπθινθνξία κε ηε ρξήζε ελδνπξόζεζεο.σν θπξηόηεξν πιενλέθηεκα ηεο ελδαγγεηαθήο απνθαηάζηαζεο είλαη ε απνθπγή έθζεζεο ζε κεγάιν ρεηξνπξγείν κε ηνπο θηλδύλνπο πνπ απηό ζπλεπάγεηαη ηόζν γηα ηνλ αζζελή όζν θαη γηα ηνλ ρεηξνπξγό, ηδηαίηεξα όηαλ έρεη λα αληηκεησπίζεη νκάδεο πςεινύ θηλδύλνπ όπσο είλαη νη ρξήζηεο ηνμηθώλ νπζηώλ, θαζώο θαη ην ρξόλν λνζειείαο θαη παξακνλήο ησλ αζζελώλ ζην λνζνθνκείν. Ζ αληηκεηώπηζε ησλ ςεπδναλεπξπζκάησλ ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ κε ηε ρξήζε ελδαγγεηαθώλ ηερληθώλ γίλεηαη ζηηο πεξηπηώζεηο πνπ δελ ελδείθλπηαη ε ρεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζε ή ζε αζζελείο κε ζνβαξνύο ζπλππάξρνληεο παξάγνληεο θηλδύλνπ, ζε θαινύο ππνςήθηνπο ρεηξνπξγηθά αζζελείο. Αλ θαη από ηερληθή άπνςε ε απνθαηάζηαζε ησλ αλεπξπζκάησλ απηώλ είλαη εύθνιε, πξαθηηθά απηό δελ αληαπνθξίλεηαη ζηελ πξαγκαηηθόηεηα, ηδηαίηεξα ζε πεξηπηώζεηο κε κε πξνζβάζηκεο κεξηαίεο αξηεξίεο (θιεγκνλή, αηκάησκα) ή ιόγν αλαηνκηθώλ δπζθνιηώλ (κηθξήο δηακέηξνπ αξηεξίαο, αλεύξπζκα θνληά ζην δηραζκό 18,19 Από ηελ εκπεηξία πνπ είρακε σο θιηληθή ζηελ αληηκεηώπηζε αζζελώλ κε ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ, ε ελδαγγεηαθή αληηκεηώπηζε απνηειεί απνδεθηή ελαιιαθηηθή ιύζε γλσξίδνληαο όηη ν θίλδπλνο ινίκσμεο ηνπ κνζρεύκαηνο (ρξεζηκνπνηνύλ ην κόζρεπκα σο νδό γηα ρξήζε ησλ ηνμηθώλ νπζηώλ) 22 είλαη κεγαιύηεξνο θαη όηη ην πξνζδόθηκν επηβίσζεο από ηελ άιιε κεξηά είλαη κηθξόηεξν ζε απηή ηελ νκάδα αζζελώλ. Ζ κεηεγρεηξεηηθή παξαθνινύζεζε δελ ήηαλ εθηθηή ζηνπο αζζελείο πνπ έθαλαλ ρξήζε ηνμηθώλ νπζηώλ. ηνλ αζζελή κε ην ςεπδναλεύξπζκα ηεο θνηλήο θαξσηίδαο κεηά ηνλ έιεγρν πνπ ππνβιήζεθε ηνλ πξώην, ηξίην θαη έθην κήλα κε έγρξσκν ππέξερν δηαπηζηώζεθε ξνή ζηελ θνηλή, έζσ θαη έμσ θαξσηίδα. Ζ γπλαίθα κε ηελ θαθνήζεηα 21
ζηελ ειάζζνλα πύειν δελ θαηάθεξε λα νινθιεξώζεη ηνλ έιεγρν, απεβίσζε κεηά από 5 κήλεο. Αλ θαη βηβιηνγξαθηθά δελ ππάξρνπλ κειέηεο γηα ηε καθξνρξόληα απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ελδαγγεηαθήο ηερληθήο ζηελ πεξηθεξηθή ςεπδναλεπξύζκαηα, ν Αlik Farber γεληθά αλαθέξεη κηα πξσηνγελή βαηόηεηα ζηνλ 1,5 ρξόλν 65%, κε δεπηεξνγελή 76% 20,21,23. 22
ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ Οη ελδαγγεηαθέο ηερληθέο απνδείθηεθαλ πνιύ ρξήζηκεο ζηελ δηαρείξηζε θαη αληηκεηώπηζε ησλ νμέσλ θαηαζηάζεσλ όπσο είλαη ηα ςεπδναλεπξύζκαηα ησλ πεξηθεξηθώλ αξηεξηώλ. Έρνπλ πνιύ θαιή ηερληθή επηηπρία, κηθξό πνζνζηό αλεπηζύκεησλ παξελεξγεηώλ θαη κπνξνύλ λα ζεσξεζνύλ κέζνδνο πξώηεο επηινγήο ζε απηέο ηηο πεξηπηώζεηο. 23
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Nael E. A. Saad et al. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasine techniques in their management. Department of radiology and Vascular surgery University of Rochester.Radiographics 2005:25:S173-89. 2. Martina Lenartova. Iatrogenic pseudoaneurysm of femoral artery: case report and literature review. Clin Med Res 2003:1:243-47. 3. Eijun Sueyoshi, Ichiro Sakamoto, Kasuaki Nakashima. Visceral and peripheral arterial pseudoaneurysms. Derpatment of Radiology, Japan 2004. 4. Franklin JA, Brigham D, Bogey WM, Powell CS. Treatment of iatrogenic false aneurysms. J Am Coll Surg 2003: 197:293-301. 5. Kato N, Hirano T, Ishida M et al. Acute and contained rupture of the descending thoracic aorta: treatment with endovascular stent grafts. J Vasc Surg 2003, 37:100-105. 6. Schaub F, Theiss W, Busch R, Heinz M, Paschalidis M. Management of 219 consecutive cases of postcatheterization pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol 1997:30:670-6. 7. Gomes MN, Choyke PL. Infected aneurysms of the aorta: CT diagnosis. J Cardiovasc Surg 1992:33:684-689. 8. F. Ahmad, S.A. Turner, P. Torrie, M. Gibson. Iatrogenic femoral artery pseydoaneurysms a review of current methods of diagnosis and treatment. Clinical Radiology 2008:63,1310-1316. 9. Morgan R, Belli AM. Current treatment methods of postcatheterization pseudoaneurysms. J Vasc Inter Radiol 2003:14:697-710. 24
10. Middleton WD, Dasyam A, Teefey SA. Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Ultrasound Q 2005:21:3-17. 11. Marisa Cevasco et al. Acute infectious pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta and review of infectious aortitis. Vasc and Endovasc Surg 2010: 44:697-700. 12. Geoffrey w. Webber, James Jang, Susan Gustavson, Jeffrey W. Ollin. Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms. Circ 2007:115:2666-2674. 13. Ker-Kan Tan, Kenneth Chen, Kok-Hoong Chia. Surgical management of infected pseudoaneurysms in intravenous drug abusers: single institution experience and proposed algorithm. World J Surg 2009:33:1830-35. 14. Georgiadis GS, Lazarides MK, Polychronidis A et al. Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers ANZ J Sur 2005:75:1005-1010. 15. Padberg F Jr, Hobson R, Bing L et al. Femoral pseudoaneurysm of drug abuse: ligation or reconstruction J Vasc Surg 1992:15:642-48. 16.Reddy DJ, Smith RF,Elliot JP. Infected femoral artery false pseudoanaeurysms in drug addicts: evaluation of selective vascular reconstruction J Vasc Surg 1986,3: 718-724. 17. Javad Salimi, Abulfazi Shojaeefar, Patricia Khashayar. Management of infected pseudoaneurysms in intravenous drug abusers: A review of 57 cases. Arch Med Res 2008:39:120-124. 18. Arora S, Weber M, Fox C. Common femoral artery ligation and local debridment: a safe treatment for infected femoral artery pseudoanaeurysms. J Vasc Surg 2001:33:990-993. 25
19. Gan JP et al. Outcome after ligation of infected false femoral aneurysm in intravenous drug abusers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000:19;158-161. 20. Enrique Criado Endovascular Repair of PeripheralAneurysms, Pseudoaneurysms, andarteriovenous Fistulas Ann Vasc Surg 11:1997. 21. Dietrich EB, Papazoglou K. Endoluminal grafting for aneurysmaland occlusive disease in the superficial femoral artery.j Endovasc Surg 1995;2:225-239. 23. Veith FJ, Abbott WM, Yao JST, et al. Endovascular Graft Committee, Guidelines for development and use of transluminallyplaced endovascular prosthetic grafts in the arterialsystem. J Vasc Surg 1995;21:670-685. 23. G.J. O'Sullivan*, S.A. Rayt, J.S. Lewist, A.J. Lopez*, B.W. Powellt, A.H. Mosst, J.A. Dormandyt, A.M. Belli*, T.M. Buckenham A review of alternative approaches in themanagement of iatrogenic femoralpseudoaneurysms Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 226-234 26