Ηπατίτιδα C και HIV λοίμωξη: Επιδημιολογία

Ηπατίτιδα C και HIV λοίμωξη: Επιδημιολογία Γιώτα Τουλούμη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών gtouloum@med.uoa.gr

Επιπολασμός (95% ΟΑ) 2,8% (2,6-3,1) Hanafiah et al, Hepatology 2013; 57: 1333-1342

Η HCV λοίμωξη στην Ελλάδα και άλλες ευρωπαϊκές χώρες Επιπολασμός anti-hcv στο γενικό πληθυσμό ECDC, 2010

Ηπατίτιδα C: Πρόβλημα δημόσιας υγείας 130-170 εκατομμύρια άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C 350.000 θάνατοι κάθε χρόνο Οι ιογενείς ηπατίτιδες B & C αποτελούν το κύριο αίτιο κίρρωσης και καρκίνου του ήπατος Καρκίνος του ήπατος: 3 η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως Wierma, Viral Hep, 2011

Ηπατίτιδα C: Πρόβλημα δημόσιας υγείας Global burden of disease 2010 Ηπατίτιδα C: 25 η αιτία θανάτου Lozano et al, Lancet 2012 Θάνατοι που οφείλονται σε ιογενείς ηπατίτιδες και HIV/AIDS Cowie et al, AASLD 2013

Αδιάγνωστες περιπτώσεις χρόνιας HCV Μεγάλο ποσοστό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C παραμένει αδιάγνωστο στις ΗΠΑ 50% Το ποσοστό των αδιάγνωστων ατόμων με χρόνια HCVδιαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα στην Ευρώπη Γαλλία: 44% Αγγλία: 69% Βόρεια Ισπανία: 84% Γερμανία: 90% Πολωνία: 98%

Alter, Viral J Gastroenterology 2007

Ηπατίτιδα C: Παράγοντες κινδύνου 40%

Κατανομή γονοτύπων HCV Gower et al, Journal of Hepatology, 2014; 61: S45-S57

Αλλάζει η επιδημιολογία της HCV; Seroprevalenceof HCV Number of Infected Persons 1990 2005 2.3% (2.1 2.5) 2.8% (2.6 3.1) >122 million >184 million Increase Decrease No Change West Europe North Africa America East Asia Middle East West and Central Asia West Sub Sahara East and Central Europe Hanafiah et al, Hepatology 2013; 57: 1333-1342

Πως ερμηνεύονται τα αποτελέσματα; Ορισμός νόσου (οξεία vs χρόνια) Διαφορές στα συστήματα επιτήρησης Ομάδες υψηλού κινδύνου συχνά δεν συμπεριλαμβάνονται στις μελέτες Έλλειψη έγκυρων δεδομένων Σφάλμα δημοσίευσης (Ασία/ Ιαπωνία) και ετερογένεια αποτελεσμάτων (ενδημικές περιοχές) Η συνεχιζόμενη αύξηση των ΧΕΝ και η μετανάστευση από ενδημικές περιοχές στη Δ. Ευρώπη μπορεί να εξηγούν την αύξηση Οικονομική κρίση; ECDC Technical Report 2010-2013

Δεδομένα Επιπολασμού στην Ελλάδα Limited population-based viral hepatitis seroprevalence studies Population Studies Prevalence of HCV A. General populationspecific geographical areas B. Specific groups Gogos et al, 2003 Goritsas et al, 2000 0.5% - 1.25% Blood Donors Zervou et al, 2003 0.61% Healthy Workers Sypsa et al, 2001 Mazokopakis et al, 2000 0.5% 0.4% Hemodialisis patients Stefanidis et al, 2004 23.6% Parturients Panagopoulos et al, 2004 0.8% (0.16-1.33) Refugees Roussos et al, 2003 2.3% Prisoners Giotakos et al, 2003 6.5% Pregnant women Raptopoulou et al, 2001 1.95% GPs Lionis et al, 2000 3.5%

Επιπολασμός HCV στην Ελλάδα Γενικός πληθυσμός: 1,5-2,0% ΧΕΝ: 50-100% Αιμοκαθαιρόμενοι: 8,4 (0-52)% Αιμοδότες: 0,2-0,5% Στρατιώτες: 0,3% Ενδημικές περιοχές: 5-10% Αλβανοί μετανάστες: 1,5-2,5% Μετανάστες από Αίγυπτο: 20-25% HIV +: 10-100%

Κατανομή γονοτύπων ανά φύλο και ομάδα μετάδοσης

Διαχρονική κατανομή ομάδας μετάδοσης 100 80 Percentage 60 40 20 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Year of HCV infection Raptopoulou et al, Hippokratia 20011 IDU Transfusion

Διαχρονική κατανομή υποτύπων HCV 100 Raptopoulou et al, Hippokratia 20011 80 Percentage 60 40 20 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Year of HCV infection 1 2 3 4

Επιπολασμός HCV σε ΧΕΝ IDUs: EKTEPN (Greek Reitox Focal; www.ektepn.gr) HCV prevalence: 43.3%-61.7% Different profiles of users screened at various programs due to different admission criteria Substitution programmes (OKANA): 78.7% Drug free programmes(kethea,18ano): 44.1% Increase with age and years of injecting use

Επιπολασμός anti-hcv σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών την περίοδο 2002-2012 Paraskevis et al, PLoS One, 2013

Έμμεση πληροφορία για την επίπτωση σε ΧΕΝ: Επιπολασμός anti-hcv σε «νέους» ΧΕΝ (διάρκεια χρήσης <2 έτη) Paraskevis et al, PLoS One, 2013

Υποδιάγνωση και φραγμοί στη λήψη θεραπείας Συνολικές περιπτώσεις Διαγνωσμένες περιπτώσεις Έλαβαν θεραπεία 175000 1,83% 150000 Αριθμός ατόμων 125000 100000 75000 50000 19.2% 9.4% 25000 0 HCV Papatheodoridis et al, J Viral Hep, in press

www.hprolipsis.gr

Hprolipsis: Σκοποί Εκτίμηση επιπολασμού ιογενών ηπατιτίδων B, C και HIV λοίμωξης στο γενικό ενήλικο πληθυσμό και σε ευάλωτους πληθυσμούς Ταυτοποίηση παραγόντων κινδύνου Ανάπτυξη και υλοποίηση δράσεων ευαισθητοποίησης πληθυσμών στόχων Προσφορά εμβολιασμού κατά του ιού της ηπατίτιδας Β στους ευάλωτους πληθυσμούς Παροχή ατομικής συμβουλευτικής σε οροθετικά άτομα Παραπομπή οροθετικών ατόμων

Ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C και HIV λοίμωξη: Γνώσεις, στάσεις και πρακτικές πρόληψης στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων:πρώιμα αποτελέσματα της Μελέτης Hprolipsis Α.ΚαραΚΩΣτα, Β.Συψα, Γ.ΠαπαθεοδωρΙδηΣ, Μ.ΚαντζανοΥ, Μ.ΓαβανΑ, Α.ΒανταρΑκηΣ, Γ.ΧλουβερΑκηΣ, Π.ΒοΥλγαρη, Ι.ΑλαμΑνοΣ, Γ.ΡαχιΩτηΣ, Γ.ΤρυψιΑνηΣ, Γ.ΤουλοΥμη 1. ΕργαΣτhριο ΥγιεινηΣ, ΕπιδημιολογιαΣ και ΙατρικηΣ ΣτατιΣτικηΣ, Ιατρικη Σχολη, Εθνικο και ΚαποδιΣτριακο ΠανεπιΣτημιο ΑθηΝΩν 2. ΠανεπιΣτημιακη ΓαΣτρεντερολογικη Κλινικη, Λαϊκο ΝοΣοκομειο, Εθνικο και ΚαποδιΣτριακο ΠανεπιΣτημιο Αθηνων 3. ΕργαΣτηριο ΥγιεινηΣ, Τμημα ΙατρικηΣ, ΑριΣτοτελειο ΠανεπιΣτημιο ΘεΣΣαλονικηΣ 4. ΕργαΣτηριο ΥγιεινηΣ, Τμημα ΙατρικηΣ, ΠανεπιΣτημιο Πατρων 5. ΕργαΣτηριο ΒιοΣτατιΣτικηΣ, Τμημα ΙατρικηΣ, ΠανεπιΣτημιο ΚρητηΣ 6. Ρευματολογικη Κλινικη, Τμημα ΙατρικηΣ, ΠανεπιΣτημιο Ιωαννινων 7. ΙνΣτιτουτο ΕπιδημιολογιαΣ, ΠροληπτικηΣ ΙατρικηΣ και ΔημοΣιαΣ ΥγειαΣ 8. ΕργαΣτηριο ΥγιεινηΣ και ΕπιδημιολογιαΣ, Τμημα ΙατρικηΣ, ΠανεπιΣτημιο ΘεΣΣαλιαΣ 9. ΕργαΣτηριο ΙατρικηΣ ΣτατιΣτικηΣ, Τμημα ΙατρικηΣ, Δημοκριτειο ΠανεπιΣτημιο Θρακη

Συνολικό επίπεδο γνώσεων παρανοήσεις για HBV, HCV, HIV HBV N(%) HCV N(%) HIV N(%) Παρανοήσεις Χαμηλό 512 (24,7) 303 (14,6) 313 (15,1) Μέτριο 535 (25,8) 440 (21,2) 800 (38,6) Υψηλό 1027 (49,5) 1331 (64,2) 961 (46,3) Συνολικό επίπεδο γνώσεων Χαμηλό 689 (33,2) 849 (40,9) 848 (40,9) Μέτριο 771 (37,2) 821 (39,6) 851 (41,0) Υψηλό 614 (29,6) 404 (19,5) 375 (18,1)

Παρανοήσεις σχετικά με τα λοιμώδη νοσήματα Υψηλό ποσοστό δεν γνωρίζει ότι δεν μεταδίδονται με την καθημερινή κοινωνική επαφή, κοινή χρήση μαγειρικών σκευών, κοινή χρήση τουαλέτας, φιλί, τσίμπημα κουνουπιού HBV (n=2074)% HCV (n=2074)% HIV (n=2074)% Καθημερινή κοινωνική επαφή Κοινή χρήση μαγειρικών σκευών Κοινή χρήση τουαλέτας 708 (34,1) 771 (37,2) 671 (32,4) 874 (42,1) 944 (45,5) 809 (39,0) 916 (44,2) 978 (47,2) 839 (40,5) Φιλί 856 (41,3) 920 (44,4) 783 (37,8) Τσίμπημα κουνουπιού 947 (45,7) 1002 (48,3) 844 (40,7)

Εξέταση και αποτελέσματα για HBV, HCV, HIV HBV Ν(%) HCV Ν(%) HIV Ν(%) Έχετε κάνει ποτέ εξέταση αίματος και ποιό ήταν το αποτέλεσμα; Δεν εξετάσθηκα ποτέ 1196 (57,7) 1321 (63,7) 1062 (51,2) Εξετάσθηκα 539 (25,0) 391 (18,8) 351 (16,9) Δεν ξέρω/ Δεν απαντώ 339 (16,3) 362 (17,4) 661 (31,9) Αποτέλεσμα στο σύνολο των ατόμων που εξετάστηκαν Αρνητικό 481 (89,2) 370 (94,6) 341 (97,2) Θετικό 32 (5,9) 6 (1,5) 2 (0,6) Άγνωστο αποτέλεσμα 26 (4,8) 15 (3,8) 8 (2,3)

Εκτιμώμενη επίπτωση της HCV λοίμωξης (1940-1990) στην Ελλάδα, συνολικά και ανά κατηγορία μετάδοσης 5000 Σύνολο Νέες μολύνσεις (κατ έτος) 4000 3000 2000 1000 ΧΕΝ Μετάγγιση 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Έτος Sypsa et al, J Viral Hep, 2004

Εκτιμώμενη επίπτωση της HCV λοίμωξης στην Ελλάδα (1940-1990) 5 Νέες μολύνσεις (ανά 10.000 ανθρωποέτη) 4 3 2 1 Εισαγωγή ελέγχου HBsAg στις αιμοδοσίες 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Έτη Sypsa et al, J Viral Hepat 2004

Εκτίμηση νοσολογικού φορτίου και αξιολόγηση της επίδρασης παρεμβάσεων στην Ελλάδα Την τελευταία δεκαετία, δημοσιεύθηκε σειρά άρθρων με εκτιμήσεις για το φορτίου της νόσου στην Ελλάδα στα επόμενα χρόνια (Sypsa V, et al. J Viral Hepat 2004, Sypsa V, et al. J Viral Hepat 2005, Katsoulidou A, et al. 2006) Νέα φάρμακα έχουν προκύψει από τότε (direct-acting antiviral agents, DAAs )

HIV/HCV συλλοίμωξη Clausen et al, WJG, 2014

Επιπολασμός HIV/HCV συλλοίμωξης, 2013 2.500.00 0 2.000.00 0 1.500.00 0 1.000.00 0 500.000 0 ΑφρικήΑνατολ ική Ευρώπ η Εκτίμησ η 2.8 εκαττομύρια (IQR: 1.6 5.9 εκ) ΝΑ Ασία Βόρεια Λατινικ Αμερικ ή ή Αμερικ ή Κατώτερο τεταρτημόρι ο ΕυρώπΔυτικό η ς Ειρηνι κός Ανώτερο τεταρτημόρι ο Ανατολι κή Μεσόγε ιος Easterbrook P, International HIV/Viral Hepatitis Co-Infection Satellite Meeting 2014

HCV σε ασθενείς με ΗIV λοίμωξη (1960/5957 = 33%) North: 359 = 18.3% Central: 293 = 15.0% East: 613 = 31.3% South*: 695 = 35.5% PLWHIV: Patients living with human immunodeficiency virus *Southern Europe plus Argentina and Israel Rockstroh J, et al. J Inf Dis 2005; 192:992 1002.

HCV συλλοίμωξη στη EuroSIDA Επιπολασμός anti-hcv στη EuroSIDA 33% 1 Από1940 anti-hcv (+), 77% είναι HCV RNA-(+) (95% CI: 75 79) 2 60 Κατανομή HCV γονοτύπων (1 4) στην Ευρώπη 2 % ασθενών 40 20 0 1 2 3 4 Νότια Ευρώπη* 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Βόρεια ΕυρώπηΚεντρική ΕυρώπηΑνατολική Ευρώπη 1. Rockstroh J, et al. J Infect Dis 2005; 192:99 1002; 2. Soriano V, et al. J Infect Dis 2008; 198:1337 1344.

Αύξηση της HCV σε HIV+ ΑΣΑ Taylor at al, CID, 2012

Η HIV λοίμωξη στην Ελλάδα Στην Ελλάδα, από το 1981 μέχρι 31/12/2012 δηλώθηκαν: 12.689 HIV οροθετικά άτομα 3.386 περιπτώσεις AIDS 1.547 θάνατοι σε άτομα με AIDS Μέχρι το 2010, η επιδημία της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα κινούνταν σταθερά σε χαμηλά επίπεδα Από το 2011 και μετά υπάρχει επιδημία μεταξύ των χρηστών ενδοφλεβίων ναρκωτικών στην Αθήνα Αριθμός νεοδηλωθέντων περιπτώσεων 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 492 Δηλωθέντα HIV οροθετικά άτομα σε ΧΕΝ Συνολικός αριθμός δηλωθέντων HIV οροθετικών ατόμων 406 397 434 442 565 573 517 653 18 15 17 11 11 19 16 9 9 14 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Έτος 604 15 605 241 954 1180 522

Athens Multicenter AIDS Study (AMACS) Αύξηση ΧΕΝ Έτος διάγνωσης Χ.Ε. Ν. Ομοφ. Επαφή Ετεροφ. Επαφή HIV/HCV συλλοίμωξη: 9.5% (MSM) (MSW) 1996-2010 2,3% 62,8% 34,9% 2011 29,6 44,4% 26,1% % 2012 45,5 43,0% 11,5% Οι αυξήσεις δε διέφεραν ανάλογα με τη % χώρα προέλευσης (p=0,536) 100 Ελλάδα - Δ. Ευρώπη Αφρική 80 60 3177 άτομα Πρωτοδιάγνωση 1996 Ηλικία 15 ετών Γνωστή πηγή μόλυνσης Ποσοστό % 40 20 0 100 80 60 40 20 0 199 6 1998 Ανατ. Ευρώπη 2000 200 2 200 4 200 6 200 8 Έτος διάγνωσης Ασία 201 0 201 2 199 6 199 8 200 0 200 2 200 4 200 6 200 8 201 0 2012 Χ.Ε.Ν. Ετεροφ. επαφή Ομοφ. επαφή

Συμπεράσματα Ο επιπολασμός της HCV κυμαίνεται από 0,4-3,5% ανάλογα με τη χώρα και από 0,2-10,4 ανάλογα με τη περιοχή της χώρας Η κατανομή των γονοτύπων διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα. Οι συχνότεροι γονότυποι είναι οι 1 και 3 Υπάρχει τάση αύξησης του επιπολασμού της HCV Ό επιπολασμός είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ΧΕΝ (50-90%) Μεγάλα ποσοστά αδιάγνωστων περιστατικών Υψηλά ποσοστά συλλοίμωξης HIV/HCV Απαιτούνται μελέτες για την ακριβή εκτίμηση του φορτίου της HCV

Συμπεράσματα: Ελλάδα Επιπολασμός HCV μεταξύ 1,50-2% Κύρια πηγή λοίμωξης ΧΕΝ (50-100%) Ο επιπολασμός HCV σε HIV+ κυμαίνεται από 10% (ΑΣΑ) μέχρι 100% (ΧΕΝ) Ο γονότυπος 3 αυξάνεται και μπορεί στην επόμενη δεκαετία να είναι ο κυρίαρχος Το φορτίο της HCV σχετικά με κίρρωση και HCC αναμαίνεται να αυξηθεί τις επόμενες 2 δεκαετίες Μόνο το 20% των HCV+ έχουν διαγνωστεί και μόνο το 10% έχει λάβει θεραπεία

Συμπεράσματα Μελέτες για την καλύτερη αποτύπωση του φορτίου της HCV Προγράμματα ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης γενικού πληθυσμού και ομάδων υψηλού κινδύνου Προγράμματα πρόληψης Αύξηση διάγνωσης, θεραπείας