Το άρθρο του µήνα ΙΑΤΡΟΦΗ Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος - Βιολόγος Προϊστάµενος του ιαιτολογικού τµήµατος του Λαϊκού Νοσοκοµείου Αθηνών Επιστηµονικός συνεργάτης ΚΕΝΤΡΟΥ ΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ WWW.dimosthenopoulos.gr ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Είναι γνωστό πως η παχυσαρκία, σε µεγάλο βαθµό αποτελεί γονιδιακό πρόβληµα, δεδοµένου ότι µια σειρά από γονίδια σχετίζονται µε την εµφάνιση της, ενώ συχνά αυτή σχετίζεται και µε ορµονικές διαταραχές. Οι περιπτώσεις όµως όπου η παχυσαρκία συνδέεται αποκλειστικά µε κάποιον από αυτούς τους δύο παράγοντες είναι στατιστικά πολύ περιορισµένες και δε σχετίζεται µε την επιδηµική έξαρση της παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία, σε συνδυασµό µε το Σακχαρώδη ιαβήτη, αποτελεί την πιο διαδεδοµένη νόσο στις αναπτυγµένες κοινωνίες, δεδοµένου ότι το 1/3 των κατοίκων των HΠA και του Καναδά και πάνω από το 1/4 των Ευρωπαίων είναι υπέρβαροι και παχύσαρκοι. Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας υπολογίζει ότι το 5 έως 10% του πληθυσµού παγκοσµίως, δηλαδή περίπου 250 εκατοµµύρια άτοµα, πάσχει από παχυσαρκία, ενώ µόνο στις ΗΠΑ το 30% του πληθυσµού ηλικίας 20 έως 74 χρόνων είναι παχύσαρκοι (40 χρόνια πριν ήταν µόλις το 13%) µε προοπτική σε περίπου 20 χρόνια 1 στους 2 Αµερικανούς να είναι παχύσαρκος. Αντίστοιχα και στην Ευρώπη, τα επίσηµα στατιστικά στοιχεία δείχνουν την επιδηµική τάση της παχυσαρκίας, µε χώρες όπως η Αγγλία, όπου το 8% της παχυσαρκίας κατά το 1980 διπλασιάστηκε σε 16% µέχρι το 1995. Στην πλειοψηφία αυτών των περιπτώσεων το βασικό αίτιο για την εµφάνιση της παχυσαρκίας σε µεγαλύτερο ποσοστό ατόµων αποτελούν παράγοντες όπως διατροφή, άσκηση, τρόπος ζωής, ψυχολογία. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει αύξηση του ενδιαφέροντος και της έρευνας σε αυτό που ονοµάζεται γνωστική και συµπεριφορική θεραπεία της παχυσαρκίας, βάσει δεδοµένων που δείχνουν τη στενή σχέση που έχουν αυτά τα δύο. Όπως φαίνεται παραστατικά στο παρακάτω σχεδιάγραµµα συµπεριφορικοί και ψυχολογικοί παράγοντες αποτελούν συχνά αντίδραση του οργανισµού στην πείνα και στην αποφυγή λήψης φαγητού, αλλά την ίδια στιγµή επειδή οδηγούν σε υπερφαγία καταλήγουν στην εκδήλωση ή έξαρση συναισθηµάτων όπως το άγχος, η ντροπή και η κακή σχέση µε το σώµα µας και η χαµηλή αυτοεκτίµηση.
Αυτός ο κύκλος συναισθηµάτων και αντιδράσεων αποτελεί ένα από τους βασικότερους παράγοντες, ειδικά τις τελευταίες δεκαετίες, της αύξησης της παχυσαρκίας µέσω του λεγόµενου συναισθηµατικού φαγητού. Για αυτό το λόγο τα τελευταία τουλάχιστον 25 χρόνια η τροποποίηση διατροφικής συµπεριφοράς αποτέλεσε βασικό στοιχείο της θεραπευτικής προσέγγισης στην αντιµετώπιση της παχυσαρκίας. Το "συναισθηµατικό φαγητό" είναι σύµφωνα µε πολλές µελέτες, αλλά και σύµφωνα µε την καθηµερινή παρατήρηση στη διαιτολογική πράξη, ίσως η πιο συνήθης αιτία, τόσο για την εκδήλωση υπερφαγίας και την εµφάνιση παχυσαρκίας, όσο και για την αποτυχηµένη αντιµετώπιση του προβλήµατος. Όταν αναφερόµαστε σε συναισθηµατική λήψη φαγητού, εννοούµε τη λήψη φαγητού που γίνεται όλες τις ώρες της ηµέρας, και κυρίως από το µεσηµεριανό γεύµα και µετά, µε αποκορύφωµα τις βραδινές ώρες. Το φαγητό αυτό δε σχετίζεται, αλλά ούτε και καλύπτει τη βιολογική ανάγκη του οργανισµού για λήψη τροφής και την κάλυψη της βιολογικής πείνας. Είναι η έντονη µανία που µας «πιάσει» και µας κάνει να αναζητούµε κάποιο φαγητό όπως π.χ. ένα γλυκό ή κάτι πολύ αλµυρό, τη στιγµή που όµως δεν πεινάµε. Έτσι, ενώ για πολλά χρόνια η αντιµετώπιση της παχυσαρκίας γίνονταν κυρίως µέσω του υπολογισµού και του περιορισµού των θερµίδων ή µέσω της διαµόρφωσης µιας καλύτερης αναλογίας ανάµεσα στο λίπος, τις πρωτεΐνες και τους υδατάνθρακες της συνολικής, ηµερήσιας διατροφής, τα τελευταία χρόνια έχει φανεί πως η συµπεριφοριστική προσέγγιση αποτελεί, για τις περισσότερες περιπτώσεις τον πιο ενδεδειγµένο και αποτελεσµατικό τρόπο αντιµετώπισης του µεγάλου και σοβαρού προβλήµατος της παχυσαρκίας. Όσο αφορά την ολιστική διαιτολογική αντιµετώπιση, από κλινικό διαιτολόγου, του προβλήµατος υγείας-νόσου
που ονοµάζεται παχυσαρκία έχει φανεί πως η αντιµετώπιση τόσο της υπερφαγίας, όσο και της αύξησης του σωµατικού βάρους µπορεί να είναι πιο αποτελεσµατική, όταν παράλληλα µε την αµιγώς διαιτολογική παρακολούθηση, υπάρχει και µια πιο ψυχολογική προσέγγιση, τόσο από τον ίδιο το διαιτολόγο, όταν αυτός έχει ειδικευτεί στις τεχνικές συµπεριφορικής θεραπείας, όσο και από εξειδικευµένο ψυχοθεραπευτή. Η προσέγγιση αυτή απαιτεί τη χρήση ειδικών τεχνικών όπως: η καταγραφή, σε ηµερήσια βάση, τόσο της διατροφής, όσο και της άσκησης-δραστηριότητας, η καταγραφή ακραίων συναισθηµάτων όπως θυµός, απογοήτευση, στεναχώρια σε συνδυασµό µε τις όποιες διαιτητικές επιλογές, η καταγραφή των ωρών ύπνου, η χρήση χαλαρωτικών τεχνικών ώστε να αποφορτίζουν το σώµα µας από την όποια συναισθηµατική φόρτιση και άλλες. Ο εγκέφαλος µας και ολόκληρο το σώµα µας έχει στην πλειοψηφία των ανθρώπων όλους εκείνους τους ρυθµιστικούς µηχανισµούς που µας βοηθούν να πεινούµε, όταν χρειαζόµαστε ενέργεια µέσα από την τροφή, και να χορταίνουµε όταν πάρουµε την απαιτούµενη ενέργεια, σε συνδυασµό µε όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά. Έτσι στην βρεφική ηλικία τρώµε µόνο όταν πεινάµε, ενώ σταµατούµε όταν η πρόσληψη της όποιας τροφής οδηγήσει σε ικανοποίηση και κορεσµό. Κανονικά λοιπόν η κατανάλωση και η ανάγκη για λήψη τροφής είναι ρυθµιζόµενη ενδογενώς. υστυχώς όµως από ένα χρονικό σηµείο και µετά σταµατούµε να λειτουργούµε έτσι και η κατανάλωση φαγητού αρχίζει να συσχετίζεται ή ακόµα και να καθορίζεται από τα συναισθήµατα του ανθρώπου. Αρχίζουµε δηλαδή να «χρησιµοποιούµε» το φαγητό ως διέξοδο, λύση, αποφόρτιση ή και "σύντροφο" στις δύσκολες στιγµές µας. Αρνητικά συναισθήµατα όπως το άγχος, η νευρικότητα, η απογοήτευση, η απόρριψη, η αποτυχία, η στεναχώρια, η ανία ή ο θυµός και η οργή και σπανιότερα η χαρά (ή άλλα θετικά συναισθήµατα) µας κάνουν να νιώσουµε καλύτερα και να «ξεχάσουµε» για πολύ λίγο την όποια αιτία και αφορµή γέννησαν αυτά τα συναισθήµατα. Γλυκά, προϊόντα ζύµης, τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες όπως ψωµί και ζυµαρικά, ξηροί καρποί και αλατισµένα σνακ τύπου πατατάκια και γαριδάκια φαίνεται να είναι οι πιο δηµοφιλείς επιλογές σε καταστάσεις έντασης. Είναι δηλαδή αυτό που χαρακτηρίσαµε ως συναισθηµατικό φαγητό ή κατανάλωση φαγητού συσχετιζόµενη µε συναισθήµατα και το οποίο αποτελεί µια βασική διαταραχή διατροφικής συµπεριφοράς στον ανεπτυγµένο κόσµο, που σχετίζεται µε τη διαταραχή βάρους. ηµιουργείται έτσι µια εντελώς λανθασµένη σχέση της τροφής και του φαγητού, η οποία είναι αµφίνδροµη. Αρχίζουµε λοιπόν να επιλέγουµε το τι θα φάµε, λόγω των συναισθηµάτων µας, αλλά την ίδια στιγµή το τι τρώµε επιδρά στο πώς αισθανόµαστε, τόσο ψυχικά όσο και σωµατικά. Τρώµε γιατί αισθανόµαστε άσχηµα, αλλά ταυτόχρονα µετά την πρόσκαιρη ευχαρίστηση µας προσδίδει η λήψη τροφής, κυρίως από λιπαρές και πλούσιες σε ζάχαρη τροφές, βυθιζόµαστε ακόµα περισσότερο σε ένα µίγµα τύψεων, χαµηλής αυτοεκτίµησης και απόρριψης, που όλα αυτά οδηγούν συχνά σε διάθεση «αυτοκαταστροφής» µέσα από την υπερφαγία και την αύξηση του βάρους. Όταν λοιπόν ο κλινικός διαιτολόγος συνειδητοποιήσει, µέσα από τη λήψη ενός λεπτοµερούς διαιτολογικού ιστορικού, την αιτία της παχυσαρκίας και αποφανθεί πως αυτή οφείλεται στη διαταραγµένη σχέση του φαγητού
µε τη συναισθηµατική τους κατάσταση, και τον τρόπο µε τον οποίο την διαχειρίζονται, πρέπει µόνος ή ακόµα καλύτερα µε τη συνδροµή και συνεργασία ενός ειδικού ψυχολόγου-ψυχοθεραπευτή να προσεγγίζει κατάλληλα τον ενδιαφερόµενο. Σήµερα, υπάρχει πλέον µεγάλος αριθµός µελετών και κλινικών ερευνών που δείχνουν ότι η υγιεινή διατροφή ή πιο συγκεκριµένα ένα µοντέλο διατροφής όπως είναι η Μεσογειακή ίαιτα, και τα συστατικά της (ελαιόλαδο, φρούτα πλούσια σε αντιοξειδωτικά, τα λιπαρά ψάρια που αποτελούν πηγές ωµέγα-3 λιπαρών οξέων) µπορεί να παίξουν καθοριστικό ρόλο στην θεραπεία ψυχολογικών διαταραχών και καταστάσεων όπως είναι για παράδειγµα η κατάθλιψη. Ταυτόχρονα, µελέτες έχουν δείξει πως η συχνή κατανάλωση επεξεργασµένων τροφίµων, όπως αυτά που συχνά καταναλώνουµε στη δυτικού τύπου δίαιτα που έχουµε διαµορφώσει τις τελευταίες δεκαετίες αυξάνει τον κίνδυνο κατάθλιψης. Είναι λοιπόν φανερό πως η σωστή διατροφή, η εκπαίδευση πάνω σε θέµατα υγιεινής διατροφής και η αποφυγή λανθασµένων διατροφικών επιλογών µπορεί να αποτελέσει µια σηµαντική και αποτελεσµατική βοήθεια στη, ολιστική διαιτητική αντιµετώπιση της παχυσαρκίας. Η συµπεριφοριστική θεραπεία, σύµφωνα µε στοιχεία από το National Institutes of Health, που δηµοσιεύονται στο «The Evidence Report» το 1998, όταν συνδυάζεται µε άλλες προσεγγίσεις απώλειας βάρους παρέχει επιπλέον οφέλη στο να βοηθήσει τους ασθενείς να χάσουν βάρους σε σύντοµο χρονικό διάστηµα (1 έτος). Είναι σηµαντικό βέβαια η προσέγγιση να γίνεται συστηµατικά, καλύπτοντας κάθε φορά διαφορετική ενότητα, όπως φαίνεται παρακάτω, ώστε να υπάρχει η καλύτερη αποτελεσµατικότητα στο κοµµάτι της αλλαγής διατροφικής συµπεριφοράς. Το έντονο στρες, αλλά και άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες είναι καθοριστικοί, όπως φαίνεται και στο διάγραµµα,
όχι µόνο στο να οδηγήσουν στην αύξηση του βάρους και στη διαταραχή της διατροφικής συµπεριφοράς, αλλά και στην ασυνέπεια στην παρακολούθηση ενός προγράµµατος παρέµβασης, για αυτό και θα πρέπει να αντιµετωπίζονται µε υπευθυνότητα και επαγγελαµτική προσέγγιση. Πιο συγκεκριµένα το στρες αποτελεί σύµφωνα µε σχετική έρευνα τη βασική αιτία που τα άτοµα µε διαταραχή βάρους εγκαταλείπουν τα προγράµµατα απώλειας βάρους. Η συµπεριφοριστική παρέµβαση είναι ένα χρήσιµο εργαλείο, που αποσκοπεί στο να «εκπαιδεύσει» και να καθιερώσει υγιεινές συνήθειες ζωής που θα βοηθήσουν στην απώλεια βάρους, αλλά επίσης στη διατήρηση του κατακτηθέντος σωµατικού βάρους αργότερα. Για να βελτιωθούν τα αποτελέσµατα των προγραµµάτων συµπεριφοριστικής παρέµβασης ο ειδικός θεραπευτής πρέπει να λαµβάνει υπόψιν ότι: 1. πρέπει διαρκώς να αναζητά και να επικαλείται τα κίνητρα που οδηγούν το κάθε άτοµο στην απώλεια βάρους 2. να παρεµβαίνει όσο µπορεί στο συναισθηµατικό φαγητό και στη λήψη φαγητού υπό καθεστώς στρες και άγχους 3. να προτείνει ιδέες και τρόπους ώστε να κινητοποιεί το άτοµο και να µειώνει το φαγητό που συνοδεύει την ανία, την πλήξη και την απουσία δραστηριοτήτων που θα γέµιζαν τον ελεύθερο χρόνο 4.να βοηθάει το άτοµο να βλέπει το «άσπρο», και όχι το «µαύρο» στην προσπάθεια του. Aπό τις µεθόδους συµπεριφοριστικής παρέµβασης που τα τελευταία χρόνια αποκτούν έδαφος και αποδοχή είναι η συστηµατική καταγραφή σε καθηµερινό ηµερολόγιο πρόσληψης (ποσοτική αξιολόγηση της διατροφικής πρόσληψης), ίσως και κατά περίπτωση µε παράλληλη καταγραφή συναισθηµάτων και προσωπική αξιολόγηση της διατροφικής συµπεριφοράς. Η µέθοδος αυτή είναι απλή στην εφαρµογή της και επιτυγχάνει τον τακτικό αυτοέλεγχο της λήψης τροφής καθώς και την πιο ολοκληρωµένη λήψη πληροφοριών από το διαιτολόγο που παρακολουθεί τον ενδιαφερόµενο. Είναι λοιπόν πολύ σηµαντικό να ζητηθεί από τους ασθενείς να καταγράφουν την προσλαµβανόµενη τροφή και να επιδιώκουν να παρακολουθούν οµαδικά προγράµµατα παρέµβασης, µια και όπως φαίνεται παρακάτω έχουν τότε καλύτερα αποτελέσµατα, όσο αφορά την απώλεια του βάρους. Επίσης η εβδοµαδιαία συχνότητα παρακολούθησης φαίνεται ότι έχει πολύ καλύτερα αποτελέσµατα από την πιο αραιή χρονικά συχνότητα.
Μια ολοκληρωµένη παρέµβαση, που εκτός από αλλαγές στη διατροφή και αύξηση της κάθε µορφής σωµατικής δραστηριότητας, εµπεριέχει και τη συµπεριφορική παρέµβαση και θεραπεία, που περιλαµβάνει 1) συνεντέυξεις κινητοποίησης, 2) καθορισµό πρωτευόντων και διαδοχικών στόχων, 3) ανασκόπιση των αιτίων για την αύξηση του βάρους 4) ανταµοιβή και επιβράβευση όταν επιτυγχάνεται κάθε ενδιάµεσος στόχος, 5) έλεγχο ερεθισµάτων, 6) αξιολόγηση της ετοιµότητας του ατόµου για αλλαγές και άλλες αντίστοιχες µεθόδους διατροφικής συµβουλευτικής και γνωσιακής παρέµβασης, φαίνεται να είναι ο πιο ολοκληρωµένος τρόπος προσέγγισης για τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του βάρου, αλλά και της συνολικής υγείας του ατόµου. Βιβλιογραφία 1. Bulik CM, Sullivan PF, Wade TD et al. Twin studies of eating disorders: a review. Int J Eat Disord. 2000; 27(1) :1-20 2. Cooper Z, et al. Testing a new cognitive behavioural treatment for obesity: A randomized controlled trial with three-year follow-up. Behav Res Ther. 2010 Aug; 48 (8) :706-13. 3. Cooper Z, Fairburn CG. A new cognitive behavioural approach to the treatment of obesity. Behav Res Ther. 2001 May; 39 (5) :499-511. 4. Dolores Corbala n M et al. Effectiveness of cognitive behavioral therapy based on the Mediterranean diet for the treatment of obesity. Nutrition 2009, 25(7): 861-869 5. Fairburn CG, Harisson PJ. Eating disorders. Lancet. 2003; 361 (9355) :407-16. 6. Garaulet Μ., Pérez de Heredia P. Behavioural therapy in the treatment of obesity (II): role of the Mediterranean diet. Nutr. Hosp. 2010; 25 (1): 9-17. 7. Hepp U, Milos G. Gender identity disorder and eating disorders. Int J Eat Disord. 2002; 32 (4) :473-8. 8. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Management Task Force of EASO Obesity Facts 2008; 1: 106-116 9. Monteleone P, Brambilla F, Bortolloti F et al. Serotonergic dysfunction across the eating disorders: relationship to eating behaviour, purging behaviour, nutritional status and general psychopathology. Psychol Med. 2000;30(5):1099-110. 10. Spear B, Barlow W, Ervin C et al. Recommendations for Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity Pediatrics 2007; 120: S254-83.
11. Wilborb C et al. Obesity: Prevalence, Theories, Medical Consequences, Management, and Research Directions. J Int Soc Sports Nutr. 2005; 2 (2) : 4 31