ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ-ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ-ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ «Η επανανοηματοδότηση της «ψύχωσης». Ανάλυση λόγου μιας συστημικής οικογενειακής θεραπείας.» Μεταπτυχιακή Διατριβή Μυλωνά Άννα, Πτυχιούχος Ψυχολόγος Επιβλέπουσα: Ευρυνόμη Αυδή, Επίκουρη καθηγήτρια Κλινικής Ψυχολογίας Θεσσαλονίκη, 2014

Περιεχόμενα Ευχαριστίες Περίληψη 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 1.1 Οικογενειακές παρεμβάσεις... 8 1.1.1 Οικογενειακές παρεμβάσεις «διαχείρισης» της «ψύχωσης»... 8 1.1.2 Συστημική Οικογενειακή θεραπεία της «ψύχωσης»... 16 1.2 Απαρτιωτικά μοντέλα.... 26 1.3 Συστημική θεραπεία και ανάλυση λόγου.... 31 1.4 Εαυτός, διαλογικότητα και «ψύχωση».... 34 1.5 Ζητήματα ευθύνης στην οικογενειακή θεραπεία και ουδετερότητα.... 38 1.6 Ερευνητικό ερώτημα... 41 2. ΜΕΘΟΔΟΣ... 42 2.1 Ερευνητική μεθοδολογία-μέθοδος ανάλυσης... 42 2.2 Διαδικασία συλλογής υλικού... 43 2.3 Επιλογή υλικού... 44 2.4 H Οικογένεια Α.... 45 2.5 Πορεία της ανάλυσης... 45 3. ΑΝΑΛΥΣΗ... 49 3.1 1 Η Συνεδρία... 49 3.2 20 Η Συνεδρία... 60 3.3 32 Η Συνεδρία... 71 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 85 4.2 Περιορισμοί της έρευνας και αναστοχαστικότητα... 89 4.3 Προτάσεις... 92 5. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 93 1

Ευχαριστίες Με την εκπόνηση της μεταπτυχιακής διπλωματικής εργασίας μου, μια ιδιαίτερα απαιτητική και μακρόχρονη διαδικασία, να σηματοδοτεί μια μετάβαση για μένα σε προσωπικό, επιστημονικό και επαγγελματικό επίπεδο, νιώθω την ανάγκη να ευχαριστήσω κάποιους ανθρώπους χωρίς τη συνεισφορά των οποίων δεν θα τα είχα καταφέρει. Κατ αρχάς, θέλω να ευχαριστήσω θερμά την επίκουρη καθηγήτρια Κλινικής Ψυχολογίας και επόπτρια της εργασίας αυτής κ. Ευρυνόμη Αυδή γιατί χωρίς την πολύ σημαντική επιστημονική αλλά και ηθική υποστήριξή της η εργασία αυτή δεν θα είχε πραγματοποιηθεί. Η συνεργασία μαζί της ήταν μια διαδρομή-εμπειρία γεμάτη εμπνεύσεις και «ανοίγματα» σε νέους τρόπους σκέψης που εμπλούτισαν την μελέτη αυτή, αλλά και την δικιά μου οπτική για την επιστήμη της ψυχολογίας και ψυχοθεραπείας. Ακόμη, θα πρέπει να ευχαριστήσω το προσωπικό του Τμήματος Οικογενειακής Θεραπείας του Ψ.Ν.Θ. για την παραχώρηση άδειας ώστε να έχω πρόσβαση στο κλινικό υλικό και ιδιαιτέρως την ψυχίατρο, ψυχοθεραπεύτρια, συστημική θεραπεύτρια, ομαδική αναλύτρια κ. Καίτη Δαμασκηνίδου για την σημαντική βοήθεια κατά την επιλογή του υλικού της εργασίας. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω πολύ την επίκουρη καθηγήτρια κ. Ευγενία Γεωργάκα για τα σχόλια και βιβλιογραφική καθοδήγηση σε πιο πρώιμες φάσεις της παρούσας εργασίας, που φάνηκαν πολύ βοηθητικά στην πορεία της διεργασίας αυτής. Δεν θα μπορούσα παρά να εκφράσω την ευγνωμοσύνη στην οικογένειά μου και στο στενό φιλικό μου περιβάλλον για την αμέριστη συναισθηματική και ηθική συμπαράσταση σε αυτό το μακρύ «ταξίδι», αλλά και για τον σεβασμό και πίστη τους σε κάθε μου επιλογή και απόφαση. Ηλία, σε ευχαριστώ για την υπομονή και επιμονή σου να συμμερίζεσαι με τον δικό σου τρόπο τους στόχους και τις επιλογές μου. 2

Περίληψη Η παρούσα έρευνα στοχεύει να μελετήσει τη διαδικασία της νοηματοδότησης της «ψύχωσης» κατά την πορεία της συστημικής οικογενειακής θεραπείας από την αναφερόμενη «ασθενή» και την οικογένειά της. Το υλικό της έρευνας αποτελείται από πέντε απομαγνητοφωνημένες συνεδρίες από αρχική, μεσαία και τελική φάση συστημικής οικογενειακής θεραπείας. Για την ανάλυση του υλικού χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση λόγου, μια μεθοδολογία αποκαλυπτική για τη διεργασία της ψυχοθεραπείας-θεραπευτικής αλλαγής. Η ανάλυση εστίασε στην έννοια της θέσης υποκειμένου που οι συνομιλήτριες κατασκευάζουν η μια για την άλλη, σε αλληλεπιδραστικές πτυχές, στη διαπραγμάτευση της ευθύνης και αλληλοκατηγοριών στην οικογενειακή θεραπεία, στη συμβολή των λόγων και στρατηγικών της θεραπεύτριας, καθώς και πως τα παραπάνω μεταβάλλονται κατά την πορεία της θεραπείας. Η ανάλυση ανέδειξε αλλαγές σε ένα διαλογικό επίπεδο, με την έννοια της συνύπαρξης αντικρουόμενων θέσεων και οπτικών, τόσο από την άποψη του περιεχομένου, όσο και της αλληλεπίδρασης. Οι αφηγήσεις των συνομιλητών από άκαμπτοι και πολωμένοι μονόλογοι εξελίσσονται σε ευέλικτες, διαλογικές, σχεσιακές αφηγήσεις που παράγουν ένα νέο νόημα για την «ψύχωση» μέσω της σύνδεσή της με οικογενειακά βιώματα. Αυτή η διεργασία αναδεικνύει νέες εκδοχές εαυτού για τις συνομιλήτριες, που μέσα από τη διαφορετική αυτή αφήγηση αποκτούν μια νέα αίσθηση κυριότητας στη ζωή τους. Η συμβολή της θεραπεύτριας είναι ιδιαίτερα ενεργή και φαίνεται να αποσκοπεί προς μια σχεσιακή συγκατασκευή του «προβλήματος» μέσω συγκερασμού των οπτικών και θέσεων και των δικών της οπτικών και προκαταλήψεων, μια διεργασία που φαίνεται να συμβάλλει σημαντικά στην κοινή κατανόηση και ευημερία της οικογένειας με «ψυχωτικό» μέλος σε επίπεδο σχέσεων. 3

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος «σχιζοφρένεια» 1 ή «ψύχωση», ένας όρος με μεγάλη ιστορία, έχει σηματοδοτήσει αμφιλεγόμενες συζητήσεις στην επιστημονική κοινότητα, τόσο για την περιγραφή της ως νοσολογικής οντότητας και την αιτιολογία της, όσο και για την κατάλληλη υποστήριξη των ανθρώπων που βιώνουν τέτοιες εμπειρίες. Το ευρέως χρησιμοποιούμενο διαγνωστικό εργαλείο των επαγγελματιών ψυχικής υγείας (DSM-5) περιγράφει την «ψύχωση» σαν μια μείζονα ψυχική διαταραχή που προκαλεί σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητας του ατόμου σε πολλούς τομείς. Χαρακτηριστικά της διαταραχής αυτής αποτελούνη απώλεια ελέγχου της πραγματικότητας και η αλλοίωση στη σκέψη, στην αντίληψη, στο συναίσθημα, στην ομιλία,στη συμπεριφορά του ατόμου. Χαρακτηριστικά της συμπτώματα θεωρούνται οι ψευδαισθήσεις, οι παραληρητικές ιδέες, ο αποδιοργανωμένοςλόγος, το επίπεδο ή απρόσφορο συναίσθημα και η κατατονική-αποδιοργανωμένη συμπεριφορά (APA, 2013). Η προσπάθεια για θεμελίωση της «σχιζοφρένειας» ως νοσολογικής οντότητας αρχικά αποδίδεται στον Γερμανό ψυχίατρο Emil Kraepelin (1896), που γύρω στα τέλη του 19 ου αιώνα πρότεινε για πρώτη φοράτον όρο «πρώιμη άνοια» (dementia praecox) με βάση παρατηρήσεις σε τροφίμους ιδρυμάτων. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηριζόταν από μια προοδευτική επιδείνωση της λειτουργικότητας του ατόμου και θεωρήθηκε μια μη αναστρέψιμη κατάσταση που καταλήγει σε διανοητική επιδείνωση και στο νοητικό εκφυλισμό. Ο Ελβετός ψυχίατρος Eugene Bleuler (1911), αμφισβητώντας την αναπόφευκτη επιδείνωση της κατάστασης αυτού που νοσούσε, πρότεινε ως κύρια χαρακτηριστικά της διαταραχής αυτής τη διάσπαση ή τον εκτροχιασμό της σκέψης, το επίπεδο ή περιορισμένο συναίσθημα 1 Οι όροι «ψύχωση», «σχιζοφρένεια», «ασθενής», «αρρώστια», «άρρωστη», «πρόβλημα» τοποθετούνται μέσα σε εισαγωγικά,ώστε να αναδειχθεί ο αμφιλεγόμενος χαρακτήρας και χρήση τους. 4

και την περιορισμένη εκφραστικότητα. Οι ισχυρισμοί του οδήγησαν στην έννοια της σχάσης του νου, το διαχωρισμό μεταξύ σκέψης και συναισθήματος, την οποία ονόμασε για πρώτη φορά «Σχιζοφρένεια» («σχίζο-φρένας»). Οι δύο αυτοί ψυχίατροι επηρέασαν σημαντικά την ψυχιατρική σκέψη και πρακτική, προσδίδοντάς τους ένα βιολογικό χαρακτήρα που οδήγησε στην προσέγγιση της «σχιζοφρένειας» τα επόμενα χρόνια με όρους παθολογίας του εγκεφάλου, νευροχημικών ανωμαλιών, αλλά και γενετικών παραγόντων. Στις έννοιες όμως, της «πρώιμης άνοιας» και της «σχιζοφρένειας», στα χρόνια που ακολούθησαν ασκήθηκε μεγάλη κριτική ως προς την επιστημονική τους υπόσταση, την εγκυρότητα και την αξιοπιστία τους ως κατασκευές (Boyle, 1990. Bentall, 1990). Όπως η Boyle (1990) υποστηρίζει, ο Κraepelin και ο Bleuler δεν περιέγραψαν το μοτίβο παρατήρησης από το οποίο αναδείχθηκε η κατασκευή τους, ούτε προσέφεραν κάποια έγκυρα και ανεξάρτητα διαγνωστικά κριτήρια για την κατασκευή της «σχιζοφρένειας» και την προβλεπτική της αξία. Οι ισχυρισμοί τους θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν κυκλικές εξηγήσειςταυτολογικός τρόπος σκέψης, καθώς το μοτίβο παρατήρησής τους-συμπτώματα συνήθως-χρησιμοποιούνταν ως κριτήριο για την ύπαρξη της ασθένειας και η ασθένεια περιγράφονταν ως αυτά τα σημεία-το μοτίβο του συνδρόμου αυτού (Williams, 2002). Η βιολογική προσέγγιση και εκείνοι που την ασπάζονται σύμφωνα με τον Bertrando (2009) διατηρούν κάποια βασικά δόγματα τα οποία και καθοδηγούντην πρακτική τους. Τα δόγματα αυτά έχουν να κάνουν με την κατανόηση των ψυχιατρικών «προβλημάτων» με βιολογικούς όρους, που αποκλείει το συσχετισμό τους με τις ανθρώπινες σχέσεις, αλληλεπιδράσεις. Θεωρούν ότι η επιρροή της βιολογίας στην ψυχολογία-ψυχιατρική είναι μονοδρομική, με την βιολογία να αποτελεί ρίζα των «προβλημάτων». Μια τέτοια κατανόηση προωθεί γραμμικές αιτιολογικές ερμηνείες αποκλείοντας άλλους παράγοντες από το να ασκούν επιρροή στην εμφάνιση ψυχιατρικών προβλημάτων. Κατά συνέπεια, οι 5

βιολογικές αυτές διαταραχές μπορούν να «θεραπευτούν» με χρήση βιολογικών μόνο μεθόδων (φαρμακοθεραπεία-νευροληπτικά φάρμακα), καθώς άλλες μέθοδοι (ψυχολογικές, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις) αποτελούν απλώς συνεπικουρικές λύσεις στη φαρμακολογική, βιολογική θεραπεία, αποδεχόμενες και αυτές την ύπαρξη της «αρρώστιας» της «σχιζοφρένειας». Ο Bentall (1990) ωστόσο, υποστηρίζει ότι το ότι η «σχιζοφρένεια» δεν είναι μια επιστημονικά χρήσιμη κατασκευή δε σημαίνει ότι θα πρέπει να αρνηθούμε ότι τα άτομα με «σχιζοφρένεια» υποφέρουν από τα συμπτώματα, τα οποία θα πρέπει να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη τους οι επαγγελματίες, ακόμη και αν έχουν όντως κάποια βιολογική βάση. Επισημαίνει την ανάγκη για νέες ερευνητικές στρατηγικές που δε θα στηρίζονται στην εγκυρότητα των ψυχιατρικών διαγνώσεων, αλλά θα μελετάνε συγκεκριμένα συμπτωμάτων της «ψύχωσης», τα οποία είναι απόρροια της αλληλεπίδρασης γνωστικών διεργασιών και περιβάλλοντος. Οι Geekie και Read (2008. Geekie, 2004) λοιπόν, εστιάζοντας στις περιθωριοποιημένες-από τους επαγγελματίες-φωνές των ανθρώπων που έχουν την εμπειρία της «ψύχωσης» διαπίστωσανότι τα άτομα με τέτοιες εμπειρίες μιλούν για το υποκειμενικό νόημα που είχαν για αυτούς τέτοιες εμπειρίες (πνευματικό, υπαρξιακό, ηθικό), αλλά και για την εμπειρία της αφήγησης των εμπειριών τους σε άλλους, που είτε τους δίνει την αίσθηση ότι οι ίδιοι είναι κύριοι των εμπειριών τους, είτε τους αφήνει μια αίσθηση ακύρωσης, αποσιώπησης, ως απόρροια της αντίδρασης του αποδέκτη της αφήγησης. Προτάθηκαν έννοιες που περιγράφουν την εμπειρία της «ψύχωσης».h«ακύρωση-επικύρωση/αναγνώριση» αφορά σχέσεις του ατόμου με τον εαυτό του και τους άλλους, ο «τεμαχισμός-ενσωμάτωση/ολοκλήρωση», έχει να κάνει με την εμπειρία του εαυτού, τις διαπροσωπικές σχέσεις και τον υλικό κόσμο και τέλος η έννοια της πνευματικότητας αφορά ένα πλαίσιο αποδιδόμενων νοημάτων για την εμπειρία (Geekie & Read, 2008). Μια τέτοια προσέγγιση της εμπειρίας της 6

ψύχωσης αναγνωρίζει το άτομο ως πνευματική οντότητα που νοηματοδοτεί τις εμπειρίες του μέσω αφήγησης, αλλά δεν παραβλέπει και την επιρροή των διαπροσωπικών σχέσεων που αναπόφευκτα δομούν την ταυτότητα και την αίσθηση του ατόμου για τον εαυτό του. Στο κεφάλαιο αυτό θα γίνει μια προσπάθεια ανασκόπησης των τρόπων που η έννοια της «ψύχωσης» έχει κατανοηθεί και των συνεπαγόμενων θεραπευτικών προσεγγίσεων που έχουν προταθεί, έχουν φανεί αποτελεσματικές με ιδιαίτερη έμφαση σε ψυχολογικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, που αναγνωρίζουν τη σημαντικότητα οικογενειακών-σχεσιακών-επικοινωνιακών παραγόντων και κυρίως στην οικογενειακή συστημική θεραπεία για την «ψύχωση». Στη συνέχεια θα παρουσιαστούν θεωρητικές και ερευνητικές προσεγγίσεις-και συγκεκριμένα η ανάλυση λόγου και η διαλογική θεωρία-που προσφέρουν χρήσιμες έννοιες και αναλυτικά εργαλεία για τη μελέτη αυτή. 7

1.1 Οικογενειακές παρεμβάσεις Από τη δεκαετία του 1980 έχει αυξηθεί σημαντικά το ενδιαφέρον κλινικών και ερευνητών για οικογενειακές παρεμβάσεις στη θεραπεία της «ψύχωσης». Τα ερευνητικά δεδομένα των τελευταίων χρόνων, αναδεικνύουν την αποτελεσματικότητα τέτοιων οικογενειακών παρεμβάσεων (Fadden, 1998. Carr, 2009. Pharoah et al., 2010) και ιδιαιτέρως της συστημικής οικογενειακής θεραπείας, που φαίνεται να ωφελεί σημαντικά τις οικογένειες με «ψυχωτικό» μέλος (Asen, 2002). Στη βιβλιογραφία υπάρχει μια ποικιλομορφία αναφορικά με το τι ορίζουμε ως οικογενειακή παρέμβαση. Άλλοι αναφέρονται σε ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα-ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις με σημαντικό το εκπαιδευτικό στοιχείο και την πρόληψη των υποτροπών (Fadden, 1998). Άλλοι μιλούν για παρεμβάσεις με τους συγγενείς των ατόμων με «σχιζοφρένεια», με έμφαση στις ανάγκες των οικογενειών για υποστήριξη. Τέλος, άλλοι αναφέρονται σε καθαρά ψυχοθεραπευτικές οικογενειακές παρεμβάσεις συστημικού τύπου, τις οποίες σπανιότεραβρίσκουμε στη βιβλιογραφία. Ο Burbach (1996) προτείνει ένα διαχωρισμό ανάμεσα στην οικογενειακή θεραπεία και στις οικογενειακέςψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, τις οποίεςονομάζει προσεγγίσεις «οικογενειακής διαχείρισης» (family management). Στην ανασκόπηση που ακολουθεί χρησιμοποιείται αυτός ο διαχωρισμός. 1.1.1Οικογενειακές παρεμβάσεις «διαχείρισης» της «ψύχωσης» Περί τα τέλη της δεκαετίας του 1970 διατυπώνεται η βιο-ψυχο-κοινωνική προσέγγιση με πολύ βασική αρχή την έννοια της ευαλωτότητας και του στρες, που αποτέλεσε ένα σημαντικό βήμα προς την κατανόηση και τη θεραπεία των ατόμων με «σχιζοφρένεια». Οι Zubin και Spring (1977) με το μοντέλο που προτείνουν για το στρες και την ευαλωτότητα αναγνωρίζουν τον κεντρικό ρόλο του στρες στην εμφάνιση ψυχωτικών συμπτωμάτων. Σύμφωνα με το μοντέλο τους, ο καθένας μας 8

είναι «προικισμένος» με έναν βαθμό ευαλωτότητας, ο οποίος κάτω από κατάλληλες συνθήκες μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση της «σχιζοφρένειας». Η ευαλωτότητα προσεγγίζεται ως μια έννοια με δύο συνιστώσες, μια εγγενή και μια επίκτητη, με τους στρεσογόνους παράγοντες να μπορούν εν δυνάμει να προκαλέσουν μια προσωρινή κρίση ή ακόμη και ένα επεισόδιο «σχιζοφρένειας». Ακόμη, οι Νuechterlein και Dawson (1984) επιχείρησαν να προσδιορίσουν τους πιθανούς στρεσογόνους, αλλά και προστατευτικούς παράγοντες, που συμβάλλουν στην εκδήλωση ψυχωτικών συμπτωμάτων. Επισημαίνουν ότι ο βαθμός ευαλωτότητας πριν την εκδήλωση του επεισοδίου, το επίπεδο του περιβαλλοντικού στρες και η διαθεσιμότητα στρατηγικών αντιμετώπισης θα πρέπει να ενσωματώνονται σε κάθε μοντέλο που εξετάζει τον ρόλο των στρεσογόνων γεγονότων ζωής στην «σχιζοφρένεια», καθώς η ύπαρξη διακριτών γεγονότων ζωής επηρεάζουν την εκδήλωσηεπεισοδίων «σχιζοφρένειας». Σε κλινικό επίπεδο επισημαίνουν την ανάγκη για προσπάθειες ανεύρεσης τρόπων μείωσης της ευαλωτότητας των ατόμων στην «σχιζοφρένεια», αλλά και βελτίωσης των ικανοτήτων αντιμετώπισης, έτσι ώστε να μειωθούν τα μελλοντικά επεισόδια. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 τα μοντέλα της ευαλωτότητας και του στρες προσανατολίστηκαν προς πιο κοινωνικούς παράγοντες για την ανάπτυξη της ευαλωτότητας (Gleeson, Krstev & Killackey, 2008), όπως η κοινωνική αντιξοότητα, ο ρόλος του τραύματος-κακοποίησης και γενικώς στρεσογόνων γεγονότων ζωής (vanos & McGuffin, 2003). Πιο συγκεκριμένα, ο Read και οι συνεργάτες του (2005, 2004) με βάση μετα-αναλύσεις επιδημιολογικών ερευνών σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς και γενικό πληθυσμό, επεσήμαναν το σημαντικό ρόλο που παίζει η κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία και γενικώς τα τραυματικά γεγονότα ως παράγοντες που συμβάλλουνστην εμφάνιση της «ψύχωσης». Έχει βρεθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ συμπτωμάτων-όπως οι ψευδαισθήσεις-και κακοποίησης (σωματικής-σεξουαλικής-ψυχολογικής-συναισθηματικής) καθώς και παραμέλησης 9

στην παιδική ηλικία. Προτείνουν λοιπόν ότι, αντίξοα και στρεσογόνα γεγονότα κατά την παιδική ηλικία είναι δυνατόν να προκαλέσουν έκτοτε υπερευαισθησία στο στρες (Read et al., 2001). Ένα μεγάλο τμήμα της βιβλιογραφίας εστιάζει στην έννοια του «εκφρασμένου συναισθήματος» και στη σύνδεσή του με την υποτροπή (επανεμφάνιση συμπτωμάτων-επανανοσηλεία). Με βάση νατουραλιστικές μελέτες επανεξέτασης των ατόμων που έπαιρναν εξιτήριο και έρευνες που μελέτησαν την άμεση οικογενειακή αλληλεπίδραση προτάθηκε η έννοια του εκφρασμένου συναισθήματος, έτσι ώστε να απαντηθεί το ερώτημα γιατί κάποια άτομα με «σχιζοφρένεια» υποτροπιάζουν και νοσηλεύονται κατ επανάληψη, ενώ άλλα όχι. Η έννοια του εκφρασμένου συναισθήματος έδωσε περιβαλλοντικές εξηγήσεις για την υποτροπή στη «σχιζοφρένεια» (Vaughn, 1989) και αφορά τον τρόπο που εκφράζονται τα συναισθήματα στο άτομο με «σχιζοφρένεια» από στενούς συγγενείς και φροντιστές (Brown, Birley & Wing, 1972). Αναφέρεται σε τρία συστατικά στοιχεία: Την εχθρικότητα, την επικριτικότητα και τη συναισθηματική υπερεμπλοκή (Vaughn & Leff, 1976). Όπως υποστήριξαν ο Brown και οι συνεργάτες του (1972), τα άτομα με «σχιζοφρένεια» που μετά την νοσηλεία τους επέστρεψαν σε οικογένειες με υψηλό εκφρασμένο συναίσθημαείχαν τρεις με τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να υποτροπιάσουν μέσα σε μια περίοδο εννέα μηνών επανεξέτασης από ό, τι άτομα με «σχιζοφρένεια» που επέστρεφαν σε οικογένειες με χαμηλό εκφρασμένο συναίσθημα. Σημαντικοίπαράγοντες φάνηκαν η εχθρικότητα, η συναισθηματική υπερεμπλοκή, η ζεστασιά, η οποία συνδέεται με καλύτερη πρόγνωση, αλλά και τα επικριτικά σχόλια που φάνηκε να οδηγούν σε υποτροπή. Ακόμη, προσδιόρισαν συγκεκριμένους παράγοντες που συμβάλλουν στην υποτροπή του ατόμου με «σχιζοφρένεια». Σημαντικότεροι είναι η πρόσωπο με πρόσωπο επαφή με το συγγενή που εκφράζει υψηλό συναίσθημα με κρίσιμη περίοδο τις 35 10

ώρες επαφής με αυτόν την εβδομάδα και η χρήση φαρμακευτικής αγωγής. Το χαμηλό εκφρασμένο συναίσθημα στην οικογένεια θεωρήθηκε προστατευτικός παράγοντας για την εμφάνιση υποτροπής, ενώ το υψηλό εκφρασμένο συναίσθημα φάνηκε να μετριάζεται σε επίπεδα χαμηλού εκφρασμένου συναισθήματος μετά από μείωση της επαφής με το μέλος της οικογένειας που εκφράζει υψηλό συναίσθημα και τη συστηματική χρήση φαρμακευτικής αγωγής. Η έννοια του εκφρασμένου συναισθήματος είναι μια εμπειρική έννοια που μετριέται με μια οικογενειακή συνέντευξη διάρκειας μιάμισης ώρας (Camberwell Family Interview) κατά την οποία ενθαρρύνονται οι αυθόρμητες εκφράσεις συναισθημάτων και οπτικών. Τέσσερις βασικές κατηγορίες μετριούνται: Η επικριτικότητα (αριθμός επικριτικών σχολίων αποδικιμασίας από τον φροντιστήσυγγενή για την προσωπικότητα του ατόμου με «σχιζοφρένεια») έξι από τα οποία αρκούν για να ταξινομηθεί κάποιος στην κατηγορία του υψηλού «εκφρασμένου συναισθήματος». Η εχθρικότητα (παρουσία ακραίας-γενικευμένης επικριτικότητας), η συναισθηματική υπερεμπλοκή (υπερπροστασία, στάση αυτοθυσίας, δραματοποίηση, υπερβολική συναισθηματική απόκριση και συναισθηματικές εκδηλώσεις). Η ζεστασιά έχει να κάνει με την έκφραση συμπόνιας, έγνοιας και κατανόησης, ενώ τα θετικά σχόλια αφορούν δηλώσεις εκτίμησης της ποιότητας του ατόμου. Οι τρεις πρώτες κατηγορίες σχετίζονται ξεκάθαρα με το υψηλό «εκφρασμένο συναίσθημα», με την επικριτικότητα και τη συναισθηματική υπερεμπλοκή από μόνες τους να αρκούν ή και σε συνδυασμό για την ταξινόμηση κάποιου στην κατηγορία του υψηλού «εκφρασμένου συναισθήματος» (Berkowitz, 1984). Όπως υποστηρίζει η Vaughn (1989), η έννοια του «εκφρασμένου συναισθήματος» θεωρείται ένδειξη επικινδυνότητας για την υποτροπή, ένδειξη του συναισθηματικού κλίματος στην οικογένεια, αλλά και μεταβαλλόμενη ένδειξη για την ένταση της συναισθηματικής απόκρισης των συγγενών σε μια δεδομένη χρονική 11

στιγμή. Έχει υποστηριχθεί ότι αν το εκφρασμένο συναίσθημα προσεγγισθεί ως στατικό χαρακτηριστικό, θα ήταν σαν κατηγορία και επίκριση για τις οικογένειες, οι οποίες με το σκεπτικό αυτό θα ετικετοποιούνταν ως «καλές» ή «κακές» (Hatfield, Spaniol & Zipple, 1987. Kanter, Lamb & Loeper, 1987 στο Vaughn, 1989). Τα μοντέλα αυτά αποτελούν θεωρητικό υπόβαθρο για ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα που πραγματοποιούνται συνήθως όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά από ένα οξύ επεισόδιο, με στόχο την πρώιμη παρέμβαση (Fadden, 1998). Στόχο τους έχουν την εκπαίδευση των ατόμων με «σχιζοφρένεια» και των οικογενειών τους σε σχέση με τη «σχιζοφρένεια» (αιτιολογία, πρόγνωση συμπτωματολογία),την πρόληψη των υποτροπών, τη συμμόρφωση με τη φαρμακοθεραπεία και τη βελτίωση της κοινωνικής λειτουργικότητας του ατόμου. Οι στόχοι αυτοί επιτυγχάνονται στηρίζοντας την οικογένεια στο σύνολό της με μείωση του άγχους, της κατάθλιψης και ενίσχυση της αυτοεκτίμησης φροντιστών και ατόμων με «σχιζοφρένεια». Ακόμη, βοηθώντας την οικογένειανα ανταπεξέλθει στις καθημερινές δυσκολίες που αντιμετωπίζει λόγω της «σχιζοφρένειας» μέσω βελτίωσης των στρατηγικών αντιμετώπισης (συμπεριφορικές παρεμβάσεις) και ενισχύοντας την ηρεμία στο οικογενειακό επικοινωνιακό κλίμα. Εν γένει, εμπλέκουν την οικογένεια στην διαδικασία αποκατάστασης-θεραπείας του ατόμου με «σχιζοφρένεια». Οι ομάδες συγγενών και οιοικογενειακές συναντήσεις παρουσία όλων των μελών της οικογένειας και του ατόμου με «σχιζοφρένεια», όπου τίθονται ζητήματα οικογενειακής επικοινωνίας με εφαρμογή συστημικών πρακτικών ενδείκνυνται, αφού φάνηκε να μειώνουν τις υποτροπές, να βοηθούν στην ταυτοποίηση πρώιμων ενδείξεων έναρξης υποτροπής από τους συγγενείς και να βελτιώνουν τις ζωές των συμμετεχόντων σημαντικά (McFarlane, 2002. Asen & Shuff, 2006). Τέτοιες παρεμβάσεις βοηθούν την οικογένεια να νιώσει λιγότερο επιβαρυμένη, υποστηρίζοντας την περισσότερο συναισθηματικά τα τελευταία χρόνια, με τον 12

θεραπευτή να διατηρεί μια στάση θετική και απενοχοποιητική σε σύγκριση με την πιο γνωστική προσέγγιση του παρελθόντος (Κuipers, 2006). Η Berkowitz (1984) εφάρμοσε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για οικογένειες ατόμων με «σχιζοφρένεια» μεστόχο την απαλλαγή της οικογένειας από αισθήματα ενοχής και αυτοκατηγορίας, μια ομάδα συγγενών για τη βελτίωση στρατηγικών αντιμετώπισης καθημερινών δυσκολιών και έναν αριθμό οικογενειακών συνεδριών. Τα αποτελέσματα έδειξαν μείωση της υποτροπής (9% στην ομάδα παρέμβασης,50% στην ομάδα ελέγχου). Οι οικογένειες με υψηλό «εκφρασμένο συναίσθημα» φάνηκαν πιο αισιόδοξες μετά την παρέμβαση και με μια πιο συμπονετική στάση απέναντι στο άτομο με «σχιζοφρένεια». Σημαντικότερο ρόλο όπως η συγγραφέας αναφέρει, έπαιξε το εκπαιδευτικό συστατικό της παρέμβασης, και τόνισε τη σημασία του σε τέτοιου είδους παρεμβάσεις.παρόμοιες μελέτες αποτελεσματικότητας παρεμβάσεων σε οικογένειες με υψηλό κίνδυνο υποτροπής λόγω υψηλού εκφρασμένου συναισθήματος δείχνουν την κλινική αποτελεσματικότητα των ψυχοκοινωνικών αυτών παρεμβάσεων σε συνδυασμό με τη φαρμακοθεραπεία. Ακόμη, ανέδειξαν τον αιτιολογικό ρόλο του «εκφρασμένου συναισθήματος» στην υποτροπή της «σχιζοφρένειας», αλλά και την προστατευτική λειτουργία που έχει ο περιορισμός της κοινωνικής επαφής συγγενών με το άτομο με «σχιζοφρένεια» (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries & Sturgeon, 1982). Αντίστοιχα, ο Fadden (1998) αναφέρει στην ανασκόπηση ερευνών αποτελεσματικότητας τέτοιων παρεμβάσεων δεδομένα που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους ως προς την μείωση των υποτροπών (6-12% στην ομάδα παρέμβασης σε σύγκριση με 41-53% στην ομάδα ελέγχου). Τα ποσοστά αυτά αυξήθηκαν κατά την περίοδο επανελέγχου, αλλά παρέμειναν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα (17-40%) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (66-83%) δύο χρόνια μετά 13

την παρέμβαση. Τα ευρήματα αυτάπαρείχαν ενθαρρυντικά δεδομένα για τη θεραπεία της «σχιζοφρένειας» εκείνη την εποχή. Ακόμη, ιδιαίτερη επιρροή άσκησε το μοντέλο του Falloon και των συνεργατών του (1982, 1993) που συνδυάζει βιοϊατρικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παρεμβάσεις. Ανάρρωση σύμφωνα με τους συγγραφείς δεν αποτελεί απλώς η εξάλειψη των συμπτωμάτων, αλλά η απαλλαγή από οποιουδήποτε είδους ανεπάρκεια (γνωστική, συναισθηματική, συμπεριφορική λειτουργικότητα) ή εμπόδιο και η ανάκτηση της προ της διαταραχής ποιότητας ζωής τόσο για το άτομο με «σχιζοφρένεια», όσο και για τους φροντιστές του. Το μοντέλο αυτό εφαρμόζει γνωστικοσυμπεριφορικές τεχνικές κυρίως για τη βελτίωση της επίλυσης προβλημάτων σε επίπεδο οικογένειας, έχοντας ως στόχο την ενίσχυση της επάρκειας δεξιοτήτων επίλυσης ζητημάτων στο οικογενειακό σύστημα, αλλά και τη βελτίωση της οικογενειακής επικοινωνίας. Ακόμη, συμπεριλαμβάνει το εκπαιδευτικό στοιχείο αναφορικά με την «σχιζοφρένεια», όπως και άλλες παρόμοιες παρεμβάσεις.οι παρεμβάσεις συνιστούνμια συνεργατική προσέγγιση μεταξύ ειδικών και οικογένειας, οι οποίοι συνδυάζουν τα αποθέματά τους για την καλύτερη αποκατάσταση. Στόχοι είναιη εξατομικευμένη αξιολόγηση της παρούσας κατάστασης, η πρώιμη ανίχνευση σημείων διαταραχής και η παρέμβαση. Τα αποτελέσματα τέτοιων παρεμβάσεων έδειξαν σημαντική μείωση της κλινικής δυσλειτουργίας και του αριθμού επεισοδίων, της κοινωνικής ανεπάρκειας της οικογένειας και του στρες στις οικογένειες που δέχτηκαν την παρέμβαση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Το μοντέλο αυτό δίνει έμφαση στη μακροχρόνια αποκατάσταση ατόμων με «σχιζοφρένεια», στη συνεργασία επαγγελματιών των υπηρεσιών με την οικογένεια και στις παρεμβάσεις που συμπεριλαμβάνουν την οικογένεια ως βοηθητικό θεσμό για τη θεραπεία καιαποκατάσταση ατόμων με «σχιζοφρένεια» (Falloon, 1993). 14

Τα μοντέλα αυτά μεταβάλλουν σε κάποιο βαθμό τη θεώρησή μας για το άτομο με «ψύχωση» αμφισβητώντας το μόνιμο χαρακτήρα της «αρρώστιας» που αποδίδεται συχνά στα άτομα με «σχιζοφρένεια». Από τη θεώρησή του ως ενός ατόμου που πάσχει από μια χρόνια ψυχιατρική διαταραχή προσανατολιζόμαστε προς την αναπαράστασή του ως ενός ατόμου που έρχεται αντιμέτωπο με ένα περιορισμένης διάρκειας επεισόδιο («αρρώστιας») γεγονός που το κάνει «ευάλωτο» και όχι «άρρωστο» (Zubin και Spring, 1977). Τα μοντέλα αυτά ενσωματώνουν στη θεώρησή τους για την «ψύχωση» τα γεγονότα ζωής, αλλά τα προσεγγίζουν ως παράγοντες, που απλώς έχουν τη δυνατότητα να ενεργοποιήσουν μια γενετική προδιάθεση και τείνουν να αγνοούν το ρόλο άλλων κοινωνικών παραγόντων στην αιτιολογία των ψυχικών διαταραχών και έτσι η σημαντικότητά τους υποβιβάζεται. Ακόμη, δεν αμφισβητούν ουσιαστικά τη βιολογική προσέγγιση της οποίας συμπλήρωμα αποτελούν, αναπαράγοντας έτσι την ιδεολογία της «αρρώστιας» (Read, Mosher & Bentall, 2004) και την ίδια τη βιολογική προσέγγιση. Οι υποστηρικτές των ψυχοκοινωνικών οικογενειακών παρεμβάσεων τύπου «οικογενειακής διαχείρισης» θεωρούν ότι με τις παρεμβάσεις τους, που αποδέχονται την ιατρική αιτιολογία της «σχιζοφρένειας» προσφέρουν σημαντική υποστήριξη στις οικογένειας, απενοχοποιώντας τες σε σημαντικό βαθμό για την εμφάνιση της «αρρώστιας». Θεωρούν ότι η οικογενειακή προσέγγιση με την έμφαση που δίνει σε επικοινωνιακούς, αλληλεπιδραστικούς παράγοντες και χαρακτηριστικά της οικογένειας για την αιτιολογία της «ψύχωσης» σε μεγάλο βαθμό ενοχοποιεί τις οικογένειες προκαλώντας τους πόνο και άγχος (Burbach, 1996). 15

1.1.2 Συστημική Οικογενειακή θεραπεία της «ψύχωσης». Η «σχιζοφρένεια» ως κατάσταση με οικογενειακές ρίζες και η ερμηνεία της με οικογενειακούς όρους έχει μεγάλη ιστορία ήδη από την δεκαετία του 1950. Πιο συγκεκριμένα, η συστημική προσέγγιση, στην οποία θα εστιαστούμε σε αυτή την ενότητα, κατανοεί τη δημιουργία και διατήρηση της «ψυχωτικής» συμπτωματολογίας με όρους οικογενειακών, σχεσιακών, επικοινωνιακών διεργασιών και οργάνωσης. Αναφορές σε οικογενειακούς παράγοντες έχουμε ήδη από τη διαπροσωπική ψυχανάλυση, ένα ρεύμα που αναγνώρισε τη σημασίαδιαπροσωπικών παραγόντων στην ανάπτυξη του ατόμου. Η Frieda Fromm Reichmann (1948) αναφέρθηκε στην «σχιζοφρενογόνο μητέρα», δηλαδή μία μητέρα ψυχρή, κυριαρχική, κτητική, απορριπτική και ενοχοποιητική, ως αιτιολογικό παράγοντα για την εμφάνιση της «σχιζοφρένειας». Αντίστοιχα, ο πατέρας έχει περιγραφεί ως αδύναμος-παθητικός, ο οποίος κρατά σε απόσταση το παιδί (Lidz et al., 1957α). Επίσης, ηασυμβατότητα και η ασυμφωνία μεταξύ των γονέων συσχετίστηκε με την εμφάνιση «σχιζοφρένειας» στα παιδιά (Lidz & Lidz, 1949), όπως επίσης και οι διαταραγμένες συζυγικές σχέσεις (Lidz et al., 1957β) που περιγράφηκαν ως συζυγικό σχίσμα (συγκρουσιακές συζυγικές σχέσεις με τον χωρισμό ένα επαπειλούμενο ενδεχόμενο και τον κάθε γονιό να «ακυρώνει» τον άλλον και να επιζητά μια αποκλειστική σχέση με το παιδί) ή συζυγική στρέβλωση (διαστρεβλωμένες γονεϊκές σχέσεις είναι με τον ένα γονιό υπερβολικά ισχυρό και κυριαρχικό στην οικογενειακή οργάνωση). Ο Wynne με τους συνεργάτες του (1958), εκφράζοντας μια συστημική υπόθεση, χρησιμοποίησαν τον όρο «ψευδοαμοιβαιότητα» για να περιγράψουν τις δυσκολίες πουαντιμετωπίζουν τα μέλη αυτών των οικογενειών και έχουν να κάνουν με ανάγκες του ατόμου να σχετιστεί, αλλά και να αποκτήσειταυτόχρονα τη δική του ταυτότητα, να αυτονομηθεί από την οικογένεια, κάτι που εμποδίζεται από τον «κανόνα της ομοιότητας». Ο κανόνας αυτός έχει να κάνει με μια ψευδαίσθηση κοινών προσδοκιών και ομοιότητας 16

στην οικογένεια, που όταν αμφισβητείται από πράξεις ανεξαρτητοποίησης-κυρίως των παιδιών-δημιουργείται ένταση και αίσθηση κατάρριψης των σχέσεων. Εν γένει, οι πρώτοι ερευνητές που προσπάθησαν να μελετήσουν την «ψύχωση» από μια οικογενειακή ματιά είχαν τη τάση να προτείνουν αιτιολογικές υποθέσεις με μια μάλλον αναγωγιστική προσέγγιση και να γενικεύουν τις παρατηρήσεις τους. Πολλές φορές οι θεωρίες τους ήταν αρκετά ενοχοποιητικές για την οικογένεια, ιδιαιτέρως για τη «σχιζοφρενογόνο» μητέρα, και κυρίωςαν προσεγγιστούν με μια υπεραπλουστευτική, γραμμική, μονόδρομη ματιά (Burbach, 1996. Martindale, 2008. Martindale & Smith, 2011.) Ο Bateson και οι συνεργάτες του (1956, 1963) προσέγγισαν την «σχιζοφρένεια» με επικοινωνιακούς όρους, προσφέροντας μια θεώρηση που άσκησε σημαντική επιρροή στην εξέλιξη του συστημικής προσέγγισης. Από παρατηρήσεις τους σε άτομα με «σχιζοφρένεια» περιέγραψαν την κατάσταση του «Διπλού Δεσμού» και τις συνθήκες που οδηγούν σε αυτήν. Τα απαραίτητα στοιχεία για τη συνθήκη του «Διπλού Δεσμού» είναι δύο ή περισσότεροι άνθρωποι σε στενή σχέση, μια επαναλαμβανόμενη εμπειρία που τείνει να γίνει για το άτομο συνήθης προσδοκία, εξαιτίας της μάθησης, η οποία αφορά δύο αντιφατικά μηνύματα. Τα μηνύματα αυτά έχουν να κάνουν με μια πρωτογενή αρνητική εντολή, μια δευτερογενή εντολή που συγκρούεται με την πρώτη-συνήθως μη λεκτικά-καθώς και μια τριτογενή αρνητική εντολή που κάνει τη διαφυγή αδύνατη λόγω σχεσιακών και συναισθηματικών μηχανισμών (π.χ. άστατες υποσχέσεις αγάπης). Σε αυτού του είδους την επικοινωνία απαγορεύεται κανείς να σχολιάσει το παράδοξο της μεταεπικοινωνίας, αλλά και να εγκαταλείψει την κατάσταση, να διαφύγει της σύγκρουσης. Χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας τέτοιας αλληλουχίας επικοινωνίας είναι η μητέρα που επισκέπτεται το γιο της που νοσηλεύεται εξαιτίας ενός «ψυχωσικού» επεισοδίου. Με το που τον συναντά και εκείνος πηγαίνει να την 17

αγκαλιάσει εκείνη ασυναίσθητα κάνει ένα βήμα πίσω, το οποίο σταματά και τον ίδιο. Τότε η μητέρα αντιδρά λέγοντάς του «Αγόρι μου, δεν θα έρθεις να αγκαλιάσεις τη μανούλα; Φοβάσαι;». Σε ένα τέτοιο πλαίσιο το μετα-επικοινωνιακό σύστημα έχει «καταρρεύσει», με αποτέλεσμα το άτομο να μη μπορεί να κρίνει με ακρίβεια-από το πλαίσιο ή από μη λεκτικά σημάδια-την ποιότητα και το σκοπό του μηνύματος. Ένα παιδί σε ένα τέτοιο πλαίσιο μεγαλώνει χωρίς τη δεξιότητα να επικοινωνεί για την επικοινωνία (μετα-επικοινωνία) και συνεπώς χωρίς τη δεξιότητα να προσδιορίζει τι εννοούν πραγματικά οι γύρω του και να εκφράζει αυτό που ο ίδιος εννοεί, δεξιότητες, που είναι βασικές για τις σχέσεις. Είναι ενδεικτικό της «σχιζοφρένειας» το άτομο να ανταποκρίνεται με αμυντική επιμονή σε κυριολεκτικό επίπεδο ακόμα και σε ένα ακατάλληλο πλαίσιο (π.χ. χιούμορ) ή να συγχέει το κυριολεκτικό και μεταφορικό ακόμα και στις δικές του δηλώσεις όταν νιώσει να εμπλέκεται σε έναν «διπλό δεσμό». Σε κλινικό επίπεδο, ο Bateson και οι συνεργάτες του (1956) προσέγγισαν την «ψύχωση» ως έναν τρόπο να διαχειριστεί κανείς καταστάσεις διπλού δεσμού και να αντιμετωπίσει τις ανασταλτικές και ελεγκτικές του συνέπειες. Το ψυχωτικό άτομο προσφέρει μεστές μεταφορικές παρατηρήσεις που αποκαλύπτουν τις δυνάμεις που τον «δεσμεύουν», ενώ την ίδια στιγμή είναι ικανό να δημιουργεί το ίδιο καταστάσεις διπλού δεσμού. Θεώρησαν αυτή την επικοινωνιακή συνθήκη όμως βασική για την ασφάλεια της μητέρας και για την οικογενειακή ομοιόσταση, η οποία διαταράσσεται, όταν το άτομο γίνεται λιγότερο ευάλωτο σε τέτοιες καταστάσεις. Πρότειναν ότι τα συμπτώματα πρέπει να προσεγγίζονται στο πλαίσιο των κυκλικών διαπροσωπικών σχέσεων, παρά ως ατομικές συμπεριφορές ή αλληλουχίες αλληλεπίδρασης. Μόνο μια μελέτη ολόκληρου του οικογενειακού συστήματος θα έδινε μια πιο σαφή εικόνα. 18

Ο Haley (1959) από παρατηρήσεις που έκανε σε οικογένειες που συμμετείχαν σε θεραπευτικές συνεδρίες κατέληξε στο ότι η οικογένεια του ατόμου με «σχιζοφρένεια» αποτελεί ένα διακριτό σύστημα, που διαφέρει από άλλα οικογενειακά συστήματα. Θεώρησε ότι οτιδήποτε συμβαίνει στην οικογένεια ενέχει το στοιχείο της επικοινωνίας, μια επικοινωνία η οποία είναι πολυεπίπεδη. Τα μέλη της οικογένειας μπορούν να επικυρώνουν ή να ακυρώνουν αυτό που λέει κάποιοςάλλος, κάτι που δημιουργεί είτε συνέπεια είτε ασυνέπεια βάσει των διαφόρων επιπέδων επικοινωνίας. Επίσης, σημαντικό θεώρησε το ποιος ασκεί την ηγεσία, αλλά και τις πιθανές συμμαχίες που δημιουργούνται μεταξύ των μελών, καθώς και πιθανές διευθετήσεις ζητημάτων ευθύνης και κατηγορίας. Αυτό που φάνηκειδιαίτερο στην «σχιζοφρενική» οικογένεια είναι η επικοινωνία, που χαρακτηρίζεται από πολλαπλά και μη συμβατά επίπεδα επικοινωνίας. Για παράδειγμα, οι γονείς μπορεί να λένε κάτι και να το ακυρώνουν, αλλά και να επικυρώνουν την ακύρωσή τους. Το άτομο με «σχιζοφρένεια» μπορεί να λέει κάτι, να αρνείται ότι το είπε, αλλά να επικυρώνει την άρνησή του με ασυνεπή τρόπο. Η αδυναμία του ατόμου με σχιζοφρένεια να σχετιστεί με άλλους και η γενικότερή απόσυρση, γίνεται κατανοητή αν σκεφτούμε ότι μεγάλωσε σε ένα περιβάλλον, όπου οτιδήποτε έκανε ακυρωνόταν-θεωρούνταν ακατάλληλο και όπου δεν του επιτρεπόταν να σχετιστεί με άλλους ανθρώπους, ώστε να μάθει να συμπεριφέρεται διαφορετικά. Με βάση την υπόθεση αυτή αν παρατηρήσουμε πότε το άτομο συμπεριφέρεται «σχιζοφρενικά», θα δούμε ότι το κάνει όταν του ζητείται να παραβεί βασικούς κανόνες επικοινωνίας που έχει «διδαχθεί» ή όταν δύο κανόνες συγκρούονται. Τότε, το άτομο προσαρμόζεται και στις δύο απαιτήσεις, επικυρώνοντας ασυνεπώς όλα τα επίπεδα της επικοινωνίας, κάτι που μπορεί να γίνει μέσω της «ψυχωτικής» συμπεριφοράς, η οποία φαίνεται να είναι μια προσαρμοστική απάντηση σε μια σύνθετη οικογενειακή οργάνωση, όπου το πεδίο 19

των συμπεριφορών είναι περιορισμένο και χαρακτηρίζεται από ακαμψία. Ο Haley (1959) εισήγαγε την κυβερνητική ιδέα της αυτό-διόρθωσης παρομοιάζοντας την οικογένεια με αυτό-διορθωτικό σύστημα όπου τα μέλη της οικογένειας με την συμπεριφορά τους εδραιώνουν κανόνες και απαγορεύσεις για τη συμπεριφορά των άλλων. Το σύστημα αυτό τείνει να ενεργοποιείται σε περιπτώσεις σφαλμάτων έτσι ώστε, όταν παραβιάζεται ένας οικογενειακός κανόνας, τα υπόλοιπα μέλη να ενεργοποιούνται ούτως ώστε είτε ο «παραβάτης» να συμμορφωθεί με τον κανόνα ή να φτιάξουν έναν καινούριο κανόνα. Στην ομάδα του Mental Research Institute στο Πάλο Άλτο, που κυρίως δραστηριοποιήθηκαν οι Bateson, Jackson, Haley, Weakland, Satir, Watzlawick και άλλοι διακεκριμένοι ερευνητές και θεραπευτές. Η «σχιζοφρένεια» προσεγγίστηκε ως μια συμπτωματολογία με νόημα, επιτελώντας σημαντικές λειτουργίες μέσα στην οικογένεια. Εφόσον λοιπόν τα συμπτώματα θεωρούνται επιφαινόμενα των προτύπων της οικογενειακής επικοινωνίας και έχουν μια λειτουργία μέσα στην οικογένεια, κρίθηκε απαραίτητο να αλλάξει η οικογένεια, να τροποποιηθούν αυτά τα προβληματικά πρότυπα της οικογενειακής επικοινωνίας, έτσι ώστε να αλλάξει η «αρρώστια» και να εξαλειφθεί η συμπτωματολογία, αφού πια δεν θα έχει καμία λειτουργία (Bertrando, 2006). Oι αρχές της κυβερνητικής, η γενική θεωρία των συστημάτων και η θεωρία της επικοινωνίας διαμόρφωσαν τις βασικές θεωρητικές αρχές της συστημικής οικογενειακής θεραπείας. Η αρχή της αυτορρύθμισης,που αφορά το μηχανισμό με τον οποίο τα συστήματα διατηρούν την ομοιόσταση τους, δηλαδή την διατήρηση της ισορροπίαςτους και την εναρμόνιση μιας υπάρχουσας κατάστασης μέσω εναλλαγής στατικών και εξελικτικών διεργασιών, αξιοποιήθηκαν από τους πρώτους οικογενειακούς θεραπευτές (Παπαδιώτη-Αθανασίου, Σοφτά-Nall, 2006). Από την κυβερνητική η συστημική δανείστηκε έννοιες όπως είναι τα όρια, οι κανόνες, τα 20

υποσυστήματα και οι συμμαχίες, αλλά και από την έννοια της ομοιόστασης επηρεάστηκαν κυρίως δομικές (Μinuchin, 1974) και στρατηγικές προσεγγίσεις (Haley, 1977, 1980) που είχαν να κάνουν με μια προσανατολισμένη στον στόχο καθοδήγηση των συστημάτων («Κυβερνητική Ά τάξης»). Το δομικό μοντέλο του Μinuchin (1974) με έμφαση στη δομή και την οργάνωση της οικογένειας αναγνωρίζει τη σημασία που έχουν τα όρια-τα οποία μπορεί να είναι σαφή, άκαμπτα ή συγκεχυμένα-τα οποία καθιστούν κανόνες που καθορίζουν τη συμπεριφορά των μελών και προστατεύουν τη διαφοροποίηση κάθε υποσυστήματος,. Ακόμη, σημαντικές έννοιες είναι οι συμμαχίες. Σύμφωνα με τον Minuchin μεγάλες αλλαγές στην οικογένεια, αλλά και έλλειψη ευελιξίας για προσαρμογή σε νέα δεδομένα οδηγούν την οικογένεια και τα μέλη της σε συμπτώματα. Θεραπευτικούς στόχους αποτελούν η διαμόρφωση σαφών ορίων, η αύξηση της ευελιξίας και η αναδόμηση από πλευράς θεραπευτή των δυσλειτουργικών δομών συναλλαγής στην οικογένεια (Παπαδιώτη-Αθανασίου, Σοφτά-Nall, 2006). Οικογενειακοί θεραπευτές όπως ο Haley και ο Minuchin κατανόησαν τα συμπτώματα παιδιών ως αποτέλεσμα άκαμπτων συμμαχιών και τριγώνων μεταξύ γονέων και παιδιών, όπου τα παιδιά αναπτύσσουν συμπτώματα, ώστε να εξουδετερώσουν την ένταση μεταξύ των γονέων. Οι γονείς αντιλαμβάνονται τα παιδιά ως πηγή των οικογενειακών προβλημάτων, ασχολούνται με τα συμπτώματα, αγνοώντας τα προβλήματα που υπάρχουν μεταξύ του ζευγαριού (Burbach, 1996). Κατά τον Haley (1980), η «ψυχωτική» συμπεριφορά του παιδιού αναπτύσσεται όταν ο κάθε γονιός διεκδικεί το παιδί με το μέρος του και εκείνο αντιμετωπίζει ένα δίλλημα όταν αποφασίζει πλέον να ανεξαρτητοποιηθεί, κάτι που δημιουργεί συγκρούσεις και αποσταθεροποίηση στην οικογένεια. Η «ψύχωση» αποτελεί μια λύση στο δίλημμα αυτό, η οποία προστατεύει τη δομή της οικογένειας. Σύμφωνα με την στρατηγική προσέγγιση κατά τη θεραπεία εξετάζονται οι τρόποι με τους οποίους το πρόβλημα διατηρείται και ο θεραπευτής προσπαθεί να αλλάξει την 21

ακολουθία των διαπροσωπικών διαδικασιών που σχετίζονται με το πρόβλημαδημιουργώντας «στρατηγικές». Στόχος είναι η ανάκτηση της οικογενειακής ιεραρχίας, χωρίς να χρειάζεται τα συμπτώματα να ρυθμίζουν πλέον τις οικογενειακές σχέσεις (Παπαδιώτη-Αθανασίου, Σοφτά-Nall, 2006). Οι Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin και Prata (1978α) δουλεύοντας με οικογένειες με «σχιζοφρενικά» μέλη, αποτέλεσαν τους θεμελιωτές του μοντέλου του Μιλάνου, που άσκησε σημαντική επιρροή στη συστημική θεραπεία. Προσέγγισαν την οικογένεια ως σύστημα με κανόνες που ορίζουν και περιορίζουν τη συμπεριφορά του καθενός και θεώρησαν ότι στην «ψύχωση» το σύστημα ρυθμίζεται από συναλλαγές που είναι προσαρμοσμένες στα μέτρα των συμπτωμάτων, για τα οποία η οικογένεια εκφράζει δυσφορία. Στόχο της θεραπείας αποτελεί η διατάραξη της ισορροπίας του οικογενειακού παιχνιδιού, αλλά και η μεταβολή των κανόνων βάσει των οποίων οργανώνεται η επικοινωνία στην οικογένεια, η οποία και διαιωνίζει την δυσλειτουργία. Όπως ανέφερεη Palazzoli «Η δύναμη βρίσκεται στους κανόνες του παιχνιδιού» (Selvini Palazzoli et al., 1978α). Κατά αυτή την έννοια, η αλλαγή είναι κάτι που δε «συμφέρει» την οικογένεια, καθώς θα σήμαινε ότι το «παιχνίδι» θα σταματούσε και η συνθήκη αυτή αποτελεί το παράδοξο, αφού η οικογένεια είναι σαν να ζητάει μια αλλαγή χωρίς εκείνη να αλλάξει καθόλου. Σε αυτό το παράδοξο της οικογένειας, η θεραπευτική ομάδα απαντά με την τεχνική του αντιπαράδοξουζητώντας από την οικογένεια να μην αλλάξει τίποτα. Η τεχνική των παράδοξων συνταγογραφήσεων (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata, 1978β), αποτελεί στη ουσία αναπλαισίωση της οικογενειακής κατάστασης-αλληλεπίδρασης (Schlippe & Schweitzer, 2008). Άλλες τεχνικές είναι τα οικογενειακά τελετουργικά και η θετική σημασιοδότηση όλων των συμπεριφορών. Στο μοντέλο του Μιλάνου σημαντική θεωρείται η έννοια της ουδετερότητας, καθώς ο θεραπευτής έχει χρέος να μείνει ανεξάρτητος, να μη λάβει θέση μέσα στο οικογενειακό σύστημα, να μείνει εκτός 22

οικογενειακού παιχνιδιού ακόμη και αν δέχεται προκλήσεις να το κάνει, μένοντας σε συμμαχία με όλα τα μέλη της οικογένειας. Με την εξέλιξη του μοντέλου μεγάλη σημασία δόθηκε στην κυκλικότητα, που αναφέρεται στην αλληλεπιδραστικό χαρακτήρα της οικογένειας-κόντρα στις μέχρι τότε γραμμικές θεωρήσεις και ερμηνείες για την «σχιζοφρένεια»-αλλά και στις κυκλικές ερωτήσεις, μια τεχνική που κατά την συνεδρία δίνει έμφαση στην επικοινωνιακή-σχεσιακή πλευρά των μηνυμάτων και συμπεριφορών και όχι τόσο στα ίδια τα μηνύματα, που βασίζεται στην υπόθεση ότι κάθε συμπεριφορά γίνεται αντιληπτή ως πρόταση για επικοινωνία. Προσφέρουν μια εξωτερική προοπτική σε κάθε μέλος του συστήματος και κινητοποιούν διαδικασίες που θα μπορούσαν να ρευστοποιήσουν την «ασθένεια» (Simon Weber, 1988a στο Schlippe & Schweitzer, 2008), αναπλαισιώνοντάς τη με όρους σχεσιακούς (Schlippe & Schweitzer, 2008). Η τεχνική αυτή μαζί με τις υποθέσεις της θεραπευτικής ομάδας εισάγουν νέες πληροφορίες στο σύστημα, που με την σειρά τους οδηγούν σε νέους, εναλλακτικούς τρόπους θέασης των πραγμάτων (Selvini Palazzoli et al., 1980). Η εφαρμογή συστημικών και στρατηγικών προσεγγίσεων κατά τη θεραπεία ατόμων με «ψύχωση» έδωσαν σημαντικά αποτελέσματα, με 90% «επιτυχία» σε περιπτώσεις οξείας κρίσης και 30% σε χρόνιες περιπτώσεις, με κριτήριο την εξάλειψη συμπτωμάτων, τη μείωση επανα-νοσηλειών και τη βελτίωση των οικογενειακών σχέσεων (Jones, 1987). Αργότερα, το μεταμοντέρνο επιστημολογικό φιλοσοφικό πνεύμα και ο ριζοσπαστικός κονστρουκτιβισμός τροφοδοτούν τη συστημική θεωρία και πράξη. Σταδιακά, η έννοια της ομοιόστασης δίνει τη θέση της στην έννοια της αυτοοργάνωσης και αυτοποίησης, σύμφωνα με την οποία μια απρόβλεπτη, απρογραμμάτιστη αλλαγή των συστημάτων δημιουργεί νέα απροσδόκητα σχήματα, όπως παρατηρείται σε έμβια συστήματα και στη φύση. Οι έννοιες αυτές μαζί με τον κονστρουκτιβισμό, τη θεωρία του χάους και τη συνεργητική επηρέασαν τους 23

συστημικούς θεωρητικούς και κλινικούς προς μια λιγότερο καθοδηγητική και παρεμβατική θεραπευτική στάσηοδηγώντας προς την «Κυβερνητική Β τάξης». (Schlippe & Schweitzer, 2008). Οι Βoscolo και Cecchin μετά τη διάσπαση της αρχικής ομάδας του μοντέλου του Μιλάνου στράφηκαν προς μια προσέγγιση συνεργασίας και δόμησης εποικοδομητικών διαλόγων. Στόχος είναι η διατάραξη του συστήματος μέσω εισαγωγής νέων ερεθισμάτων, ώστε να ανοίξουν οι αδιέξοδοι, άκαμπτοι μονόλογοι με τη χρήση εύκαμπτων γλωσσικών προτάσεων προς μια κατεύθυνση ποικιλίας οπτικών και όχι αντικατάστασης της μιας οπτικής με μια άλλη τη «σωστή» (Schlippe & Schweitzer, 2008). Προτείνουν ακόμη, τηστάση της περιέργειας κατά τη θεραπευτική συνεδρία (Cecchin, 1987) «προχωρώντας» την ιδέα της ουδετερότητας, με τις κατασκευές των μελών της οικογένειας να είναι κεντρικής σημασίας. Στο πλαίσιο αυτό ο θεραπευτήςεπιχειρεί την κατανόηση όλων των πλευρών και το χτίσιμο μιας αμοιβαίας-κοινής κατανόησης και αποδοχής πέραν από προκαταλήψεις ή προκατασκευασμένες υποθέσεις της θεραπευτικής ομάδας. Στα πλαίσια της Κυβερνητικής Β τάξης, η ομάδα του πανεπιστημίου της Χαϊδελβέργης (Stierlin, Weber, Retzer, Simon, Schmidt, Schweitzer) θεωρητικά και πρακτικά προσανατολίστηκε στη συστημική θεραπείατης «ψύχωσης» θεωρώντας την ιάσιμη, στη βάση μιας θεωρίας οικογενειακής επικοινωνίας. Προτείνουν ένα μοτίβο αλληλεπίδρασης κάθε οικογένειας που καθίσταται απόέξι διπολικά οργανωμένες διαστάσεις που δημιουργούν έξι επιμέρους φάσματα και αφορούν την πραγματικότητα των σχέσεων, την οργάνωση του χρόνου, τη λογική του συστήματος, την εξατομίκευση-ατομικότητα, τον έλεγχο επί των σχέσεων και την ιδέα περί της ασθένειας. Οι οικογένειες με «ψυχωτικό» μέλος φάνηκε να κινούνται στα άκρα των επιμέρους διαστάσεων αυτών. Σαν θεραπευτικός στόχος προτάθηκε η μετακίνηση των πολωμένων αυτών μεταβλητών προς το μέσο του συνεχούς, μέσω κατάλληλων ερωτήσεων-παρεμβάσεων, έτσι ώστε να αναπτυχθεί διάλογος με διαφορετικές θέσεις, 24

αξιολογήσεις της οικογένειας. Χρήσιμες θεραπευτικές μέθοδοι φάνηκανη τήρηση θεραπευτικής ουδετερότητας, η επαναεισαγωγή του «εξορισμένου» ατόμου από την επικοινωνία σε αυτήν, η ρευστοποίηση της έννοιας της ασθένειας, καθώς και η εισαγωγή διαχρονικού τρόπου σκέψης. Αυτές οι μέθοδοι έφεραν αξιοσημείωτα αποτελέσματα μετά από μέσο όρο 6,5 συνεδριών και 16,8 μηνών θεραπείας, όπως μείωση των υποτροπών (74,4% κατά γενικό μέσο όρο, ενώ στους «σχιζοφρενείς» 59,5%), μείωση ψυχιατρικών νοσηλειών (40-50%) και χρήση ψυχοφαρμάκων, βελτίωση των συμπτωμάτων, «φυσιολογικοποίηση» μοτίβων αλληλεπίδρασης κ.α. (Retzer, 1996). Στη βάση των παραπάνω, θα μπορούσαμε να πούμε ότι η συστημική οικογενειακή προσέγγιση προσφέρει έναν εναλλακτικό τρόπο θεώρησης της «ψύχωσης» κλινικά και επιστημολογικά. Η «παραδοσιακή» προσεγγίζει την «ψύχωση» αποδεχόμενη την ύπαρξη της «ασθένειας» της «σχιζοφρένειας» υπό το πρίμα του θετικιστισμού, απενοχοποιώντας την οικογένεια, μιας και ο εξωτερικός παράγοντας «ασθένεια-σχιζοφρένεια» με τις βιολογικές ρίζες είναι που δημιουργεί τις δυσκολίες, οπότε η οικογένεια η μόνη ευθύνη που φέρει είναι να αναλάβει τον ρόλο του φροντιστή-βοηθού στη μακρόχρονη διαδικασία αποκατάστασης του «ασθενούς». Η συστημική οικογενειακή προσέγγιση από την άλλη, με την έμφαση σε οικογενειακούς, επικοινωνιακούς παράγοντες, στις λειτουργίες και στις διεργασίες, προσεγγίζει την «ψύχωση» ως μια κατάσταση που επιτελεί συγκεκριμένες λειτουργίες στην οικογενειακή επικοινωνία και σχέσεις. Η προσέγγιση αυτή αμφισβητεί την έννοια της «ασθένειας» για τη «σχιζοφρένεια» (Burbach, 1996), η οποία αποκτά ένα νόημα, «φυσιολογικοποιείται» θεωρείται μια «φυσιολογική» απάντησηόταν μελετηθεί στο πλαίσιο μέσα από το οποίο γεννήθηκε. Σε αυτό το πλαίσιο, το άτομο με «ψυχωτικά» συμπτώματα δεν είναι «άρρωστο», αλλά συμμέτοχο σε ένα πλέγμα σχέσεων. Αυτή η προσέγγιση έχει τις ρίζες της 25

επιστημολογικά στον κοινωνικό κονστρουξιονισμό. H θεραπεία προσεγγίζεται ως μια γλωσσική συν-κατασκευή οικογένειας και θεραπευτή, ο οποίος δουλεύει μέσα στην οικογένεια για να επιφέρει αλλαγές και όχι μαζί της όπως η βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση (Laing & Esterson, 1964). Στο πλαίσιο αυτό η αιτιότητα προσεγγίζεται με όρους κυκλικότηταςκαι ανάδρασης-όχι γραμμικότητας-(burbach, 1996) για να περιγράψει τον αλληλεπιδραστικό χαρακτήρα της λειτουργίας των οικογενειακών συστημάτων. Σε αυτή τη βάση και σε απάντηση αυτών που θεωρούν την οικογενειακή θεραπεία ενοχοποιητική για την οικογένεια, γίνεται φανερό ότι δεν ενοχοποιείται ένας παράγοντας-πρόσωπο, αλλά μια ολόκληρη λειτουργία, για την οποία η ευθύνη διαμοιράζεται στα μέλη της οικογένειας. 1.2 Απαρτιωτικά μοντέλα. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια τάση απαρτίωσηςδιαφορετικών μοντέλων, που φαίνεται ναείναι αποτελεσματικά και μοιράζονται κοινούς παράγοντες, κάτι που χαρακτηρίζει την εξέλιξη της συστημικής θεωρίας και πράξης (Bertrando, 2006). Παραδείγματα αποτελούν απαρτιωτικά μοντέλα που συνδυάζουνσυστημικές αλληλεπιδραστικές θεωρίες με τα δεδομένα ερευνών που βασίζονται στο εκφρασμένο συναίσθημα (McFarlane & Beels, 1983. Κavanagh, 1992). Ανακύπτειλοιπόν για τη θεραπεία της «ψύχωσης»η ανάγκη για μια εξελικτική θεωρητική κατασκευή που να απαντά και να προσαρμόζεταιστις ανάγκες των ατόμων αυτών με τον καλύτερο δυνατό τρόπο (Margison & Davenport, 2008). Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα μια τέτοιας προσπάθειας αποτελεί το μοντέλο του Alanen και των συνεργατών του (1991), το οποίο έχει σαφώς ψυχοθεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της «ψύχωσης». Σε μια προσπάθεια να καλύψει τις ανάγκες των ατόμων του ετερογενούς φάσματος της «ψύχωσης» η «Θεραπεία προσαρμοσμένη στις ανάγκες» ( Need-adapted treatment ) χρησιμοποιεί στοιχεία ψυχοδυναμικών, ψυχοκοινωνικών, βιολογικών θεραπειών αλλά και της 26

συστημικής οικογενειακής θεραπείας. Το Εθνικό Φινλανδικό πρόγραμμα για τη θεραπεία και την αποκατάσταση ασθενών με «σχιζοφρένεια» έδωσε έμφαση στην ψυχοκοινωνική θεραπεία και σε μια κοινοτικού χαρακτήρα φροντίδα, καθώς και σε προγράμματα εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες. Οι βασικές αρχές του μοντέλου αυτού ενέπνευσαν τις ομάδες παρέμβασης στην οξεία φάση της ψύχωσης, οι οποίες αποτέλεσαν κομμάτι του Εθνικού Φινλανδικού προγράμματος για την θεραπεία και αποκατάσταση ατόμων με «σχιζοφρένεια» (1981-1987). Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην πρώιμη και άμεση παρέμβαση, ενώ οι θεραπευτικές δραστηριότητες σχεδιάζονται και εφαρμόζονται εξατομικευμένα και ευέλικτα, ώστε να απαντούν στις πραγματικές ανάγκες των ατόμων και των οικογενειών τους. Η αξιολόγηση και η θεραπεία είναι συστημικά προσανατολισμένες και έχουν στόχο μια όσο το δυνατόν συνεργατική και κοινή κατανόηση για το τι οδήγησε στην κρίση. Προσεγγίζουν τις εκάστοτε καταστάσεις ως απόρροια των δυσκολιών που τα άτομα και οι οικογένειές τους αντιμετωπίζουν και όχι ως μια οργανική αρρώστια. Ακόμη, οι διαφορετικές θεραπευτικές πρακτικές αλληλοϋποστηρίζονται, παρά αλληλοεμπλέκονται μεταξύ τους. Οι εμπειρίες από την εφαρμογή τέτοιου είδους πρακτικών έχουν δώσει αξιοπρόσεκτα αποτελέσματα σε σχέση με την ανάγκη και τηδιάρκεια νοσηλείας ατόμων με «σχιζοφρένεια». Από μια δεκαετή παρακολούθηση παρατηρήθηκε μείωση σε ποσοστό 60% στον αριθμό των νέων μακροχρόνιων νοσηλειών (πρώτες νοσηλείες)ατόμων με «σχιζοφρένεια» κατά το διάστημα 1982-1992 και μείωση σε ποσοστό 68% στον αριθμό των παλιών μακροχρόνιων νοσηλειών ατόμων με «σχιζοφρένεια» (Tuori et al., 1998). Στο πλαίσιο του Φινλανδικού μοντέλου δραστηριοποιήθηκε και ο Seikkula με τους συνεργάτες του (2001) αναπτύσσοντας το μοντέλο του Ανοιχτού Διαλόγου ( Open Dialogue ). Ο Ανοιχτός Διάλογος αποτελεί ένα ψυχοθεραπευτικό μοντέλο για άτομα με «ψύχωση», τις οικογένειές τους και το υποστηρικτικό τους δίκτυο που δίνει 27

ιδιαίτερη έμφαση στην επικοινωνία που αναπτύσσεται κατά την διάρκεια των συναντήσεων και έχει επιρροές από τη συστημική οικογενειακή θεραπεία. Βασικές αρχές του θεραπευτικού αυτού προγράμματος είναι η άμεση παρέμβαση (μέσα σε 24 ώρες από την εμφάνιση της κρίσης), έτσι ώστε να αποφευχθεί η νοσηλεία.ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στο κοινωνικό δίκτυο του ατόμου και της οικογένειας, έτσι ώστε να κινητοποιηθούν ποικίλες πηγές υποστήριξης. Ακόμη, απαραίτητη θεωρείται η ευελιξία και η κινητικότητα των επαγγελματιών, προκειμένου να απαντηθούν οι εξατομικευμένες κάθε φορά ανάγκεςμε τις διάφορες θεραπευτικές πρακτικές. Η υπευθυνότητα και η ψυχολογική συνέχεια προωθούνται από πλευράςτης θεραπευτικής ομάδας, προκειμένου το άτομο να έχει σταθερά πρόσωπα αναφοράς κατά τη διάρκεια της θεραπείας του. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανοχή στην αβεβαιότητα από πλευράς θεραπευτών προκειμένου να αποφευχθούν πρόωρα συμπεράσματα και αποφάσεις. Τέλος, ιδιαίτερα σημαντική είναι η διαλογικότητα και η ανάπτυξη διαλόγου, που αποτελεί βασικό στοιχείο της θεραπείας, αφήνοντας σε δεύτερο επίπεδο την προώθηση αλλαγής στο άτομο και την οικογένεια (Seikkula et al., 2001. Seikkula, 2011). Στον Ανοιχτό Διάλογο, ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη γλώσσα που η οικογένεια χρησιμοποιεί για να περιγράψει τα «προβλήματα», προσεγγίζοντάς τα ως κοινωνικά κατασκευάσματα, το νόημα των οποίων αλλάζει ανάλογα με τη γλώσσα και το πλαίσιο στο οποίο εκφέρεται. Στο πλαίσιο αυτό γίνεται αποδεκτός ο λόγος του ατόμου με «ψύχωση», μαζί με τα συμπτώματά του, αφού και αυτά προσεγγίζονται ως ο δικός του λόγος, ο οποίος ενέχει νόημα που αξίζει κανείς να λάβει υπόψη του. Η «ψύχωση» προσεγγίζεται ως μια συμπεριφορά γεμάτη νοήματα, ένας τρόπος που το άτομο αναπτύσσει προκειμένου να διαχειριστεί «δύσκολες» εμπειρίες και να «μιλήσει» για αυτές, μιας που η πραγματική αφήγησή τους μοιάζει αδύνατη. Δεν υπάρχει άλλη γλώσσα κατάλληλη να μιλήσει κανείς για αυτές, παρά μόνο η 28