ΜΗΝΙΑΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΠΛΑΚΩΔΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΑΡΤΙΟΣ 2015
Επιδημιολογία Αιτιολογία Κυρίως άνδρες 50-60 ετών Κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες: κάπνισμα, αλκοόλ, HPV Υποτροπές κυρίως μέσα στα πρώτα 2 χρόνια της παρακολούθησης Σπάνια υποτροπές μετά τα 4 χρόνια Οι HPV σχετ όγκοι τάση να υποτροπιάζουν αργότερα, σχετ συχνότερα με συστηματικές υποτροπές
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ 7 th AJCC TNM staging, 2009
Καρκίνος στοματικής κοιλότητας
Καρκίνος στοματοφάρυγγα - υποφάρυγγα
ΠΛΑΝΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ Βιοψία & Διάγνωση Σταδιοποίηση Ογκολογικό συμβούλιο Ενημέρωση/συζήτηση με ασθενή Χειρουργική εξαίρεση Χειρουργική εξαίρεση -> RT/CRT Ριζική RT/CRT ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Γυναίκα 45 ετών με ελεύθερο ιστορικό εμφανίζει δυσκαταποσία Ενδοσκόπηση δείχνει εξεργασία στον ανώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (όριο υποφάρυγγα-οισοφάγου). Ιστολογική εξέταση: πλακώδες καρκίνωμα
Ποιες εξετάσεις θα συνιστούσατε; 1. CT ή MRI τραχήλου; 2. A/A ή CT θώρακος; 3. U/S (ποια όργανα;) ή CT άνω/κάτω κοιλίας 4. Σπινθηρογράφημα οστών 5. PET/CT scan
Απεικόνιση PET/CT scan Σταδιοποίηση (Τ,N) Εκτίμηση ανταπόκρισης στις 8 εβδομάδες Διάγνωση υποτροπής CT scan για όγκους τραχήλου (λάρυγγας, υποφάρυγγας) MRI scan για όγκους κεφαλής
MRI τραχήλου Μάζα 1.7x1.8x2.5cm χωρίς διήθηση του κρικοειδούς/θυρεοειδούς χόνδρου, του γειτονικών οστών ή του θυρεοειδούς αδένα Περιοχικός λεμφαδένας 9mm αριστερά (T2N2b).
PET-CT scan SUVmax του πρωτοπαθή όγκου ήταν 38.9 3 ομόπλευροι περιοχικοί λεμφαδένες με SUVmax 2.8, 8.7 και 10.0, αντίστοιχα.
Σταδιοποίηση κα υποφάρυγγα
Ποια άλλα στοιχεία χρειάζονται; Κάπνισμα/αλκοόλ HPV?
ΘΕΡΑΠΕΙΑ IMRT (intensity-modulated radiotherapy) παράλληλα με cisplatin Συνολική δόση 67.5 Gy στην 1παθή εστία, 60 Gy στους τραχηλικούς λφ και 54 Gy στους υπερκλείδιους και μεσοθωρακικούς λφ.
Ριζική ακτινοθεραπεία Περιοχές υψηλού κινδύνου: Κλασσική κλασματοποίηση: 66Gy(2.2/fr) to 70Gy(2/fr) Υπερκλασματοποίηση: 81.6Gy(1.2/fr) Περιοχές μέσου-χαμηλού κινδύνου: Conformal RT: 44Gy(2.0Gy/fr) to 63Gy(1.6-1.8Gy/fr) IMRT: 54-63Gy(1.6-1.8Gy/fr)
Υπερκλασματοποίηση - Επιτάχυνση Μετα-ανάλυση 15 τυχαιοποιημένων μελετών σχετικά με το ρόλο της επιταχυνόμενης ή υπερκλασματοποιημένης ΑΚΘ Όφελος 3.4% στην 5ετή επιβίωση (<60 ετών) Υπερκλασματοποίηση: όφελος 8% Accelerated: όφελος 2%
Ριζική CRT vs RT Μετα-ανάλυση 87 μελετών (Pignon Radiother Oncol 2009) έδειξε ότι: CRT ευνοεί ορισμένες ομάδες (PS=0-1, age 70y, st III-IV, συνήθεις όγκοι) Όφελος: απόλυτο 6,5% στην 5ετία, HR=0,81 Συνδυασμός RT με CDDP είναι ο πιο δραστικός Cetuximab λιγότερο δραστικό έναντι CDDP Cetuximab+CDDP πιο τοξικός όχι πιο δραστικός
Γενικά για την ΑΚΘ Η CRT αυξάνει κυρίως την οξεία τοξικότητα, ενώ δεν είναι σαφές αν αυξάνει τη χρόνια. Τροποποιημένη κλασματοποίηση και συνδυαστική παράλληλη χμθ μπορεί να αυξήσει την τοξικότητα
Εισαγωγική χμθ; Δύο μελέτες φάσης ΙΙΙ (ΤΑΧ 323,324) έδειξαν υπεροχή του DCF vs CF Δύο μεταγενέστερες μελέτες φάσης ΙΙΙ (PARADIGM, DeCIDE) δεν έδειξαν όφελος του DCF -> CRT vs CRT (low accrual, small sample) Σημαντική τοξικότητα του DCF (ουδετεροπενία) Μελέτη φ.ιιι της GSTTC έδειξε όφελος από το DCF (Cet- RT, μη στοματοφαρυγγικός κα): μελέτη με αρκετά προβλήματα. Η ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΜΕΧΡΙ ΣΤΙΓΜΗΣ, εκτός από ιδιαίτερες περιπτώσεις, όπως πολύ μεγάλοι όγκοι κυτταρομείωση για να αποφευχθεί υπερβολική τοξικότητα μετά την ΑΚΘ. EGFR(+) νόσος;
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ CT, MRI, Κλινική εξέταση συχνά στην αρχή και κατόπιν τα διαστήματα αραιώνουν Εκτίμηση ανταπόκρισης / απεικόνιση με CT ή MRI στους 3 μήνες Κατόπιν απεικόνιση ανά 6 μήνες στην αρχή αν αρνητικά ευρήματα Αμφίβολα αποτελέσματα -> εκτίμηση ΩΡΛ / βιοψία Υπολειπόμενη ή προϊούσα νόσος -> PET/CT για σχεδιασμό θεραπείας / σταδιοποίηση υποτροπής προσπάθεια χειρουργικής εξαίρεσης
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κλινική εξέταση CT,MRI της περιοχής του όγκου και τραχήλου Α/α θώρακα ανά έτος TSH το 1 ο, 2 ο, 5 ο έτος
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 40 ημέρες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, εμφάνισε σημαντική δυσκαταποσία σε στερεά και υγρά MRI τραχήλου δεν έδειξε υποτροπή αλλά οίδημα μαλακών μορίων. Η ενδοσκόπηση έδειξε ομοιογενή στένωση στο όριο υποφάρυγγα-οισοφάγου στο επίπεδο του όγκου. Οι βιοψίες αρνητικές για υποτροπή.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η κατάποση βελτιώθηκε σημαντικά με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης (24mg) εντός 24ώρου. Συνέχισε με ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνι.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 7 μήνες μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας, υποτροπή της δυσκαταποσίας, η οποία είναι ανθεκτική στη δεξαμεθαζόνη. Νέα MRI τραχήλου έδειξε οίδημα μαλακών μορίων και συλλογή υγρού <10mm στον οπισθοφαρυγγικό χώρο, στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου. Τοποθέτηση τραχειοστομίας και γαστροστομίας.
PET/CT scan Ευμεγέθης μάζα που εκτείνεται από το επίπεδο της επιγλωττίδας εώς την τραχειοστομία (SUVmax= 24.4 και 25.7 στην καθυστερημένη φάση). Ο υπόλοιπος έλεγχος αρνητικός.
Χειρουργική αντιμετώπιση;
2 ης γραμμής θεραπεία CDDP-5FU-Erbitux Μετά τον 3 ο κύκλο: σταθερή νόσος Μετά τον 6 ο κύκλο: επιδείνωση. Σύντομη επιδείνωση PS. Απεβίωσε σε λίγες εβδομάδες από την ολοκλήρωση της χμθ.
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Άνδρας 65 ετών εμφάνισε πόνο κατά την κατάποση. Κλινική εξέταση έδειξε μόρφωμα στο δεξιό ήμισυ της γλώσσας Ιστολογική: πλακώδες καρκίνωμα Βαρύς καπνιστής / κατάχρηση αλκοόλης
Σταδιοποίηση καρκίνου γλώσσας
Ποιες εξετάσεις θα συνιστούσατε; 1. CT ή MRI σπλ κρανίου - τραχήλου; 2. A/A ή CT θώρακος; 3. U/S (ποια όργανα;) ή CT άνω/κάτω κοιλίας 4. Σπινθηρογράφημα οστών 5. PET/CT scan
MRI σπλαχν κρανίου τραχήλου Χωροκατακτητική εξεργασία (2,0 x 1,5 x 1,2εκ) στη βάση της γλώσσας δεξιά της μέσης γραμμής, στην περιφέρειά της. Λεμφαδένας στο δεξιό πλάγιο στοματοφαρυγγικό τοίχωμα και στο δεξιό καρωτιδικό χώρο. (Ο υπόλοιπος έλεγχος αρνητικός για απομακρυσμένες μεταστάσεις)
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ημιγλωσσεκτομή και σύστοιχος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Ιστολογική: πλακώδες καρκίνωμα, gr3 με περινευρικές διηθήσεις. 5/48 λεμφαδένες διηθημένοι. Ελεύθερα χειρουργικά όρια. Στάδιο: pt2n2bμx
Χειρουργική εξαίρεση Χειρουργήσιμοι όγκοι Ανεγχείρητοι όγκοι Αδύνατη η εξαίρεση Αναπηρία χωρίς όφελος στην πρόγνωση Ασθενής ακατάλληλος για χειρουργείο
Τραχηλική λεμφαδενεκτομή Ολική Όλες οι λεμφαδενικές ομάδες Με ή χωρίς τη διατήρηση του παραπληρωματικού νεύρου, στερνοκλειδομαστοειδή μυός ή της σφαγιτιδας Εκλεκτική Οι πιο κοντινές ομάδες (επίπεδα Ι-III και ανώτ V) Χειρουργική σταδιοποίηση Πιο ασφαλής σε ασθενείς με συνοσηρότητες
Τραχηλική λεμφαδενεκτομή Ομο- ή αμφοτερόπλευρη ανάλογα με το πάχος, το τοπικό στάδιο και την εντόπιση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ακτινοθεραπεία (γραμμικός επιταχυντής) με σύγχρονη CDDP 60 Gy (30 x 2 Gy) στην περιοχή της γλώσσας 50 Gy στους τραχηλικούς λεμφαδένες
Συμπληρωματική θεραπεία μετά το χειρουργείο RTOG 9501 Ενδείξεις: >1 +λφ ή 1 λφ με εξωκαψ επεκτ, R1 RT vs RT-CDDP -> βελτίωση LR-Control, PFS EORTC 22931 Ενδείξεις: >1 +λφ ή 1 λφ με εξωκαψ επεκτ ή επίπεδα IV-V, περινευρική/αγγειακή διηθ, R1, RT vs RT-CDDP -> βελτίωση LR-Control, PFS, OS
Κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη συμπληρωματική θεραπεία Συνολική ανάλυση των 2 μελετών έδειξε όφελος στην επιβίωση για τους ασθενείς με εξωκαψική λφ επέκταση ή R1 -> CRT Για τους υπόλοιπους δυσμενείς παράγοντες (>1 +λφ ή 1 λφ σε επίπεδα IV-V, περινευρική/αγγειακή διηθ) -> CRT or RT Απουσία δυσμενών παραγόντων ->?
Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία Υψηλού κινδύνου (R1, εξωκαψική επέκταση): CRT 60-66Gy <6 εβδ από το χειρουργείο
ΥΠΟΤΡΟΠΗ 7 μήνες αργότερα, καθηλωμένη σκληρία στη δεξιά υπογνάθια-τραχηλική χώρα. PET/CT scan: ωοειδής εστία περιφερικήςδακτυλιοειδούς καθήλωσης ραδιοφαρμάκου (SUVmax= 4.2) με κεντρική νεκρωτική φωτοπενική περιοχή. Κυτταρολογική παρακέντησης με βελόνα: πλακώδες καρκίνωμα.
Χειρουργική αντιμετώπιση Χειρουργική εξαίρεση τοπικής υποτροπής Ιστολογική εξέταση: πλακώδες καρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης, το νεόπλασμα φθάνει κατά τόπους εώς το εν τω βάθει χειρουργικό όριο εκτομής
Αντιμετώπιση τοπικο-περιοχικής υποτροπής Χειρουργήσιμη Μη χειρουργήσιμη Χειρουργική αντιμετώπιση (προτιμητέα) Ακτινοθεραπεία +/- ΧΜΘ Χημειοθεραπεία Υποστηρικτική αγωγή
Επιλογές ΑΚΘ στην υποτροπή External beam RT (conventional, IMRT, SBRT) Βραχυθεραπεία Διεγχειρητική ΑΚΘ
Θεραπεία 2 ης γραμμής 3 κύκλοι CDDP-Docet-5FU Κλινική τοπική υποτροπή (3 μήνες μετά την επανεπέμβαση): Ιστός 3,6εκ στην περιοχή της γλωσσεκτομής Ιστός 3εκ στη δεξιά τραχηλική χώρα που διηθεί το υοειδές οστό, επεκτείνεται σε όλο το μήκος του υποφάρυγγα μέχρι το άνω τμήμα της επιγλωττίδας, την οποία παρεκτοπίζει ελαφρά. Λοιπή σταδιοποίηση αρνητική
Θεραπεία 3 ης γραμμής CDDP-5FU-Erbitux (3 κύκλοι) Σημαντική κλινική βελτίωση των βλαβών MRI τραχήλου: Βλάβη περιοχής γλωσσεκτομής: 3,6 3,4 εκ Βλάβη δε τραχ χώρας: 3,0 2,4 εκ Όμως, η κατάσταση σωματικής ικανότητας επιδεινώθηκε (PS=3). Αφυδάτωση, νεφρική ανεπάρκεια. Νοσηλεία-ενυδάτωση creat (plateau) = 2,2
Cetuximab in metastatic/relapsed H&N cancer
Συνέχιση με συστηματική θεραπεία ή με υποστηρικτική αγωγή; PS=2 Βελτίωση κατάποσης / λήψης υγρών Creat = 2,2 Συνέχιση με Erbitux ως μονοθεραπεία Η νόσος ελέγχεται κλινικά και απεικονιστικά 4 μήνες από την έναρξη.
Υποστηρικτική αγωγή Οδοντιατρική εκτίμηση Διαιτητική υποστήριξη Διακοπή καπνίσματος μείωση αλκοόλης Λογοθεραπεία Ψυχολογική υποστήριξη κατάθλιψη αγωγή Συννοσηρότητα Charlson index, Kaplan-Feinstein index γενικής χρήσης Adult Comorbid Evaluation (ACE-27) ειδικό για H&N Ποιότητα ζωής Performance status
Οξεία τοξικότητα Ξηροστομία Βλεννογονίτιδα Οδοντιατρικά προβλήματα Δερματίτιδα Δυσγευσία Πόνος Τρισμός Απώλεια βάρους διατροφή Άγχος - κατάθλιψη
Χρόνια τοξικότητα (1) Ξηροστομία Τερηδόνα Οστεονέκρωση γνάθου Ίνωση των μαλακών μορίων του τραχήλου Βλάβες στην καρωτίδα Τρισμός Δυσφαγία Βλάβες στον οισοφάγο
Χρόνια τοξικότητα (2) Νόσοι του θυρεοειδούς Βλάβη νωτιαίου μυελού Βλάβες στον αμφιβληστροειδή και τα οπτικά νεύρα Ωτοτοξικότητα Ξηροφθαλμία Δυσφωνία 2ες κακοήθειες
HPV(+) νόσος: συχνότητα Στοματική κοιλότητα: 20% Γλώσσα: 64% 40% Φάρυγγας: 64% Λάρυγγας: 20% HPV-16: 87% HPV-18: 3% Όχι θεωρία πεδίου? (HPV μόνο στον όγκο)
HPV(+) νόσος: μοριακή βιολογία Ε6 -> διάσπαση p53 E7 -> διάσπαση prb -> υπερέκφρ p16 Απουσία γενετ βλαβών στα TP53/RB1 Όμως, υπερέκφρ p53, δεν επηρεάζει πρόγνωση ευαισθησία σε ΧΜΘ/ΑΚΘ μόνο in vivo και σε ανοσοεπαρκείς Ευνοϊκό ανοσολογικό προφίλ: CD8/ CD4 (ευνοϊκή πρόγνωση)
HPV(+) νόσος: κλινικά στοιχεία Καλύτερο PS Μικρότερο Τ Πιο προχωρημένη Ν νόσο (κυστικές Μ) Συχνότερα Gr3, basaloid? Καλύτερη επιβίωση Συχνότερες ανταποκρίσεις? Παρόμοια συχνότητα απομακρυσμένης υποτροπής?
HPV(+) OPC HPV(-) Huang et al. JCO 2015
Proposal for new staging in HPV(+) OPC Huang et al. JCO 2015
HPV (+) νόσος: θεραπευτική στρατηγική Επαγωγική χμθ και ακθ προσαρμοσμένη ανάλογα με την ανταπόκριση Άλλα ακτινοευαισθητοποιά φάρμακα Μείωση δόσης ακθ Συντηρητικότερες χειρουργικές επεμβάσεις ή καμμία επέμβαση λόγω μεγάλης ευαισθησίας στην χμθ/ακθ
ΠΛΑΝΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ Βιοψία & Διάγνωση Σταδιοποίηση Ογκολογικό συμβούλιο Ενημέρωση/συζήτηση με ασθενή Χειρουργική εξαίρεση Χειρουργική εξαίρεση -> RT/CRT Ριζική RT/CRT ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ!