Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους

Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Εκπαιδευτικό πρόγραμμα ειδικευομένων στη Βιοπαθολογία Αθήνα 12-1-2011 Γεωργία Μαργαρίτη Βιοπαθολόγος Κλινική Μικροβιολόγος Δ/ντρια Μικρ/κού κού Τμήματος Γ.Ο.Ν.Κ. «Οι Άγιοι Ανάργυροι» Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 1

KGB1 KGB2 Ανοσοκαταστολή Η κατάσταση κατά την οποία η απάντηση του ξενιστή σε ένα ξένο αντιγόνο δεν είναι φυσιολογική Η Ανοσοκαταστολή μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 2

Διαφάνεια 2 KGB1 Kostis Bassoulis; 11/1/2011 KGB2 Kostis Bassoulis; 11/1/2011

Ευκαιριακές λοιμώξεις Τί είναι; Οι ευκαιριακοί μικροοργανισμοί στον κοινό πληθυσμό δεν εμφανίζουν λοιμογόνο δύναμη Στους ανοσοκατεσταλμένους εκμεταλεύονται μερικές αδυναμίες των αμυντικών μηχανισμών και προκαλούν λοιμώξεις Σπληνεκτομή Ουδετεροπενία Ανεπάρκεια των T κυττάρων (HIV, μεταμόσχευση) Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 3

Ευκαιριακές λοιμώξεις Τί είναι; Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι ήπια και άτυπη Μεγάλη ποικιλία παθογόνων και ευκαιριακών παθογόνων Αναζωπύρωση μικροοργανισμών σε λανθάνουσα κατάσταση Έκθεση σε νέα παθογόνα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 4

Παράδειγμα ευκαιριακού μικροοργανισμού : Aspergillus Υφομύκητας Σε αφθονία στη φύση (έδαφος, φυτά, αέρα) Δεν προσβάλλει τους ανοσοεπαρκείς...αλλά αλλά... Aspergillus σε ασθενή με λευχαιμία Πυρετός και ουδετεροπενία σε ασθενή 48 ετών με λευχαιμία Βιοψία δέρματος: vasculitis με προσβολή των αγγείων Fungus balls βρέθηκαν σε πνεύμονες και ΚΝΣ Καλ/γειες: Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Aspergillus sp 5

Πέντε κυρίως αμυντικοί φραγμοί 1. Φραγμοί δέρματος / βλεννογόνων 2. Φαγοκυττάρωση π.χ. πολυμορφοπύρηνα 3. Κυτταρική ανοσία: T κύτταρα, B κύτταρα, σπλήνας 4. Χυμική ανοσία: Αντισώματα που παράγονται από τα B κύτταρα 5. Συμπλήρωμα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 6

1.Φραγμοί δέρματος/βλεννογόνων 1 η γραμμή άμυνας Φυσικοί φραγμοί Μη ειδική άμυνα Η κυτταροτοξική χημειοθεραπεία επιδρά στα κύτταρα που πολ/ζονται γρήγορα, όπως κύτταρα μυελού και επιθηλίου Στους βλεννογόνους βλεννογονίτιδα (σοβαρότερη στο στόμα, τον κατώτερο οισοφάγο και το ορθό) Μπορεί να προκύψει νεκρωτική εντεροκολίτιδα

Φραγμοί δέρματος/βλεννογόνων βλεννογόνων: Παραδείγματα λύσης συνεχείας Συνήθη παθογόνα Ιατρογενείς παρεμβάσεις Ουροκαθετήρες Ενδαγγειακοί καθετήρες Διασωλήνωση Χειρουργικά τραύματα Βλενογονίτιδα από χημειοθεραπεία Δερματικές εξελκώσεις / εξανθήματα Βακτήρια: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa Μύκητες: Candida και σπανίως Aspergillus ή Fusarium Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 8

Ενδαγγειακοί καθετήρες Λύση συνεχείας του δέρματος: (Hickman, Broviac, Groshong) Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 9

Λοίμωξη από λύση συνεχείας του δέρματος: Σημείο εισόδου του καθετήρα Staphylococcus aureus το σύνηθες Gram (-) βακτήρια και μύκητες λιγότερο συνήθη Ερυθρότητα και ευαισθησία στη διαδρομή του καθετήρα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 10

Συνέπεια λοίμωξης από S. aureus λόγω του καθετήρα : Σηπτικά έμβολα - Αποστήματα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 11

Συστηματική λοίμωξη από Fusarium από ΕΦ γραμμή Λευχαιμία, ουδετεροπενία: Ερυθρότητα, οίδημα και ευαισθησία στο σημείο εισόδου Πυρετός, υπόταση, δερματικές βλάβες Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 12

Μη ειδική άμυνα Σοβαρή βλεννογονίτιδα επηρεάζει τους φυσικούς φραγμούς Βακτήρια μεταναστεύουν από τον ατελή ΓΕΣ στην κυκλοφορία του αίματος Translocation Βακτηρίων Τα Βακτήρια υπό φυσιολογικές συνθήκες καταστρέφονται από τα πολυμορφοπύρηνα Στον ουδετεροπενικό προκύπτει βακτηριαιμία ή σήψη με κλινική συμπτωματολογία Τα συνήθη βακτήρια που προκαλούν βακτηριαιμία στον ουδετεροπενικό είναι: - Gram(-) βακτήρια του κατώτερου ΓΕΣ - P.aeruginosa - alpha-streptococci από τη στοματική κοιλότητα - S.aureus

Συσχέτιση αριθμού ουδετεροφίλων, διάρκειας ουδετεροπενίας και πιθανότητας λοιμώξεων % Μ Ε Π Υ Ρ Ε Τ Ο 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 H J J J H J J B B B B B B HJ 5 10 μέρες H H H πολυμορφοπύρηνα < 100 100 500 500 1000 Bodey et al 1969, AAC 9:386

Blood stream Pathogens at the Center for Haematology,, Karolinska hospital Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Other Gram neg CNS 1988-2001 n=1402 Klebsiella S.aureus Alpha-strept E.coli Cherif et al 2004 The Haematology J 4:240 Enterococci Other Pneumococci Gram pos

Mucocutaneous candidiasis Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 16

Candidemia: Risk increased in neutropenia, injection drug use Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 17

Λοίμωξη σε ουδετεροπενικό: Ecthyma gangrenosum Αίτιο: Pseudomonas aeruginosa Υψηλή θνητότητα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 18

Μη ειδική άμυνα Εκτός από βλενογονίτιδα και ουδετεροπενία, η αντικαρκινική χημειοθεραπεία προκαλεί: - Ανεπάρκεια των T και B κυττάρων -Για μεγάλο χρονικό διάστημα -υποκρύπτει υψηλό κίνδυνο για λοιμώξεις από: -ενδοκυττάρια βακτήρια, ερπητοϊούς, PCP και άλλους μύκητες (T - ανεπάρκεια) - Pneumococcus spp (Ig - ανεπάρκεια) CTL Antigen presentation P Granulocytes Macrophages Cytokine regulation T B Επί πλέον κορτικοειδή και άλλα φάρμακα καταστέλλουν τη δράση των μακροφάγων

2. Διαταραχές στη φαγοκυττάρωση Φάρμακα: Χημειοθεραπευτικά, ανοσοκατασταλτικά, αντιμικροβιακά Αιματολογικά νοσήματα: Λευχαιμία, απλαστική αναιμία Κορτικοστεροειδή ΣΔ Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Συνήθεις λοιμώξεις από: Βακτήρια: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa Μύκητες: Candida, Aspergillus, Fusarium, Zygomycetes Ιοί: κυρίως Cytomegalovirus (CMV) Types of phagocytes Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 20

3.Ανεπάρκεια κυτταρικής ανοσίας Βοηθητικά T κύτταρα: ενεργοποιούν άλλα κύτταρα, όπως B κύτταρα και άλλα T κύτταρα Κυτταροτοξικά T κύτταρα: καταστρέφουν μολυσμένα κύτταρα (ειδικά από ιούς), κάνουν απόρριψη μοσχευμάτων συμπαγών οργάνων και αιμοποιητικών κυττάρων Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 21

3. Ανεπάρκεια κυτταρικής ανοσίας Βακτήρια Listeria monocytogenes Legionella Nocardia Mycobacteria Herpesviruses Herpes simplex 1 & 2 Varicella-zoster Cytomegalo Epstein-Barr Human herpes 6 & 8 Κοινά παθογόνα Μύκητες Candida Άλλοι ιοί Cryptococcus Histoplasma Pneumocystis jiroveci Παράσιτα Toxoplasma gondii Cryptosporidium Isospora Scabies Parvovirus B19 Adenovirus Human papillomavirus Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 22

Παράδειγμα λοίμωξης σε ασθενή με ανεπάρκεια κυτταρικής ανοσίας Άνδρας 57, με Hodgkin λέμφωμα και πυρετό Αυχενική δυσκαμψία και πτώση του επιπέδου συνειδήσεως Πιθανά αίτια της μηνιγγίτιδας: Pneumococcus, Gram(-)βακτήρια, Cryptococcus, Listeria monocytogenes Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 23

Listeria monocytogenes: Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 24

Nocardia asteroides: Brain abscess Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 25

4. Αίτια ανεπάρκειας χυμικής ανοσίας Υπογαμμασφαιριναιμία Σπληνεκτομή Χειρουργική Υποσπληνισμός (π.χ. Δρεπανοκυτταρική αναιμία) Αιμοκάθαρση Αλκοολισμός Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 26

Ανεπάρκεια χυμικής ανοσίας Συνήθη παθογόνα Βακτήρια Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Salmonellae Ιοί Echovirus Rotavirus Αναπνευστικοί Παράσιτα Babesia Plasmodium Giardia lamblia Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 27

Πνευμονία από Streptococcus pneumoniae Παράγοντες κινδύνου Σπληνεκτομή Αλκοολισμός Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 28

5. Ανεπάρκεια συμπληρώματος Συνήθως ανεπάρκεια C5-9 Συνήθη παθογόνα Neisseria Συχνά συστηματική / γενικευμένη λοίμωξη Meningococcal sepsis Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 29

Συνοπτικά οι παράγοντες που επηρεάζουν το είδος της ανοσοκαταστολής Θεραπεία: Στεροειδή, αντικαρκινικά φάρμακα Λύση συνεχείας δέρματος βλεννογόνων: Καθετήρες, βλεννογονίτιδα Ουδετεροπενία (λευκοπενία): αντικαρκινικά φάρμακα Μεταβολικά νοσήματα: Ουραιμία,υποσιτισμός, Uremia, malnutrition,σδ, κίρρωση Ιογενείς λοιμώξεις Τροποποιούν το ανοσιακό σύστημα Παράδειγμα: Cytomegalovirus Ανοσιακή ανεπάρκεια από υποκείμενο νόσημα: Καρκίνος, HIV, κληρονομικά νοσήματα, σπληνεκτομή Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 30

Πως μολύνονται οι ανοσοκατεσταλμένοι; Έκθεση σε λοιμογόνο παράγοντα - μόλυνση λοίμωξη Εξωγενής λοίμωξη : απότοπεριβάλλον/ Πρωτοπαθής - Φυτά, ζώα, άνθρωποι - Νοσοκομειακό περιβάλλον, δότης ιστών & οργάνων, ΕΦ χρήση ουσιών Ενδογενής λοίμωξη : Δευτεροπαθής - Αποικισμός (δέρμα, ΓΕΣ) και έπειτα λοίμωξη - Αναζωπύρωση μικροοργανισμού σε λανθάνουσα κατάσταση Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 31

Γιατί μερικοί μικροοργανισμοί προκαλούν ευκαιριακές λοιμώξεις; Λοιμογόνοι παράγοντες: Μερικοί μικροοργανισμοί είναι ευκαιριακοί, άλλοι όχι Ποσότητα του μικροβίου που εισέρχεται στον ασθενή (Inoculum size) Αντοχή στα αντιμικροβιακά φάρμακα: Παραμένουν και μετά τη χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 32

Course in Neutropenic Patients with Gram neg Bacteremia who did not receive Appropriate Therapy Within % dead 12 h 15 24 h 57 48 h 70 Bodey et al 1985, Arch Intern Med 145:1621

Ευκαιριακές λοιμώξεις μετά από ΜΑΚ Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 34

Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 35

Timeline of Post-transplant Infections Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 36 Fishman. N Engl J Med, 357:2601-14, 2007

Η διαγνωστική προσέγγιση Ποιό είδος ανοσοκαταστολής υπάρχει; Πόσο σημαντική είναι και πόσο μεγάλης διάρκειας; Υπάρχει στο ιστορικό εμφανής έκθεση σε μικρόβια; Σχολαστική κλινική εξέταση Μη επεμβατικές εργαστηριακές εξετάσεις Επεμβατικές εργαστηριακές εξετάσεις Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 37

Απαραίτητη λήψη καλ/γειών Πριν την έναρξη αντιβιοτικών 3-4 ζεύγη αιμοκαλ/γειών Αν ΚΦΚ ή ΠΑΚ, αιμοκαλ/γεια από τον καθετήρα Ο χρόνος που θετικοποιείται η αιμοκαλ/γεια από τον καθετήρα σε σχέση με την περιφερική φλέβα αντίστοιχα, χρησιμεύουν στην διάγνωση λοίμωξης από τον αγγειακό καθετήρα Καλ/γειες ούρων, χειρουργικών τραυμάτων, εξελκώσεων, αναπνευστικού κ.ά. Lamy 2002, CID 35:842 Ortiz & Sande 2000, Am J Med 108:445 DesJardin 1999, Ann Intern Med 131:641 Αναζήτηση αντισωμάτων Αναζήτηση αντιγόνων

Βλάβη επιθηλίου του ΓΕΣ Translocation βακτηρίων Βακτηριαιμία Αύξηση των μυκήτων στο ΓΕΣ αποικισμός /εστιακή λοίμωξη Θεραπεία με Αντιβιοτικά Translocation Μυκήτων Συστηματική/διεισδυτική νόσος από μύκητες

Λοίμωξη αναπνευστικού Επεμβατικές εργαστηριακές εξετάσεις Πιθανή λοίμωξη Βρογχοσκόπηση Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Βρογχοσκοπική βιοψία Βιοψία πνεύμονος Συνήθη βακτήρια Legionella Nocardia Μυκοβακτηρίδια Ιοί Μύκητες + P. jirovecii Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 41

Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 42

Συστηματική μυκητίαση στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Τα νεότερα δεδομένα εντατική χημειοθεραπεία και εντατική θεραπεία με αντιβιοτικά Περισσότεροι ασθενείς επιβιώνουν, για περισσότερο χρόνο, με σοβαρή ανεπάρκεια του ανοσιακού συστήματος (?)Συστηματικών καντιντιάσεων Πνευμονιών από P. jiroveciι Βελτιωμένη αντιμυκητιασική θεραπεία, Προφυλακτική θεραπεία, άλλοι παράγοντες (?) Θνητότητας από συστηματική καντιντίαση, κυρίως C.albicans non-albicans Candida περισσότεροι ασθενείς με συστηματική ασπεργίλλωση περισσότεροι ασθενείς με λοιμώξεις από ασυνήθεις μύκητες

Ασπεργίλλωση πνεύμονος Προσβάλλει τον πνεύμονα τα αγγεία κ.ά. Παράγοντες κινδύνου: Ουδετεροπενία, στεροειδή Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 44

Aspergillus invades blood vessels Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 45

Rhinocerebral aspergillosis Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 46

Μέθοδοι διάγνωσης συστηματικών μυκητιάσεων (IFI) Μικροβιολογικές Μη Μημικροβιολογικές Κλασικές μέθοδοι μικροσκοπική καλλιέργεια Ορολογικές μέθοδοι Ιστολογική εξ. Ακτινολογικός ελ. Ανίχνευση αντιγόνου Ανίχνευση αντισωμάτων Μοριακές μέθοδοι β-d γλυκάνη ELISA γαλακτομαννάνη Αντιγόνο κρυπτοκόκκου Ανίχνευση DNA PCR Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 47

Κλινικά δείγματα στη διάγνωση μυκητιακής λοίμωξης Παθογόνο Ζυμομύκητες Αίμα Μυελός των οστών ΕΝΥ Καλύτερα δείγματα Καθετήρας Μάτι Δ.αναπν Δέρμα Βλεννογόνοι Candida X X X X X X X X - Πυώδεις και πυοαιματηρές περιοχές Cryptococcus X X X X X X X Malassezia Αρκετή Xποσότητα X X Trichosporon X X X X X Εξασφάλιση υγρασίας για τη βιωσιμότητα των Υαλοφομύκητες μυκήτων Aspergillus X X X X X Γρήγορη μεταφορά στο εργαστήριο Fusarium X X X X Scedosporium X X X X X Ούρα Πολ/πλές συστημ. περιοχές Ζυγομύκητες X X X X X Δίμορφοι Histoplasma Coccidioides P. merneffei - Νεκρωμένοι ιστοί - Σκουρόχρωμες και μαύρες περιοχές Φύλαξη του δείγματος: από στείρες περιοχές στους 37 0 C από μη στείρες περιοχές στους 4 0 C X Όχιβαμβακοφόροιστυλεοί X Συχνότητα αποστολής δειγμάτων X X X X X X X X X P. jirovecii X X 1 καλλιέργεια / ανατομική περιοχή μέχρι 3 την εβδομάδα X X X Λοιμώξεις σε 48 ανοσοκατεσταλμένους Πηγή: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. X X X X X X X X X X X X X X

Ι. Άμεση μικροσκοπική εξέταση Μετά διαύγαση με KOH 10-20% (wt/vol) KOH-calcofluor white (μικροσκόπιο φθορισμού) India ink [ανίχνευση γλυκοκάλυκα Cryptococcus neoformans]: ΕΝΥ, ούρα, στείρο υγρό Giemsa για H. capsulatum Gram (υλικό βιοψίας εγκεφάλου) Methenamine silver: Pneumocystis jerovecii Τροποιημένες: Grocott ή Gomori Isenberg, 2 nd ed. Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 49

Ι. Άμεση μικροσκοπική εξέταση Η μικροσκοπική εξέταση πολύ σημαντική αν ο μύκητας είναι μη βιώσιμος λόγω λήψης αντιμυκητιακής αγωγής Isenberg, 2 nd ed. Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 50

ΙΙ. Καλλιέργεια ΠιοευαίσθητηαπόχρώσηGram Απαραίτητη για την απομόνωση του στελέχους ταυτοποίηση σε γένος και είδος έλεγχος ευαισθησίας Υλικά καλλιέργειας Χρόνος επώασης Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 51

Aspergillus Cultural characteristics A.niger A.fumigatus A.flavus Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 52

Προβλήματα διάγνωσης με κλασικές μεθόδους Καλλιέργειες μη επαρκώς ευαίσθητες όχι γρήγορες μη δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού αν βαριά κατάσταση ασθενούς (θρομβοκυττοπενία) διάκριση από αποικισμό / επιμόλυνση (όχι ειδικές) Ακτινολογικός έλεγχος (HCT) βλάβες πρέπει να είναι ορατές μακροσκοπικά (φτωχή πρόγνωση) Περιορίζεται η συμβολή τους στην έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση Ανάγκη εναλλακτικών τεχνικών Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 53

Καλύτεροι δείκτες διάγνωσης καλύτερες στρατηγικές αντιμετώπισης Αποικισμός Πρώιμη (pre-emptive) emptive) θεραπεία Εμπειρική θεραπεία Θεραπεία Όχι νόσος ιαγνωστικοί δείκτες (+) Συμπτώματα και σημεία Νόσος Τελική έκβαση Χημειοπροφύλαξη Ασθενείς υψηλού κινδύνου Ασθενείς υψηλού κινδύνου με πυρετό υπό αντιβίωση Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 54

ΙΙΙ. Μοριακές μέθοδοι (PCR, real-time PCR) Μέθοδοι μη προτυποποιημένες Δεν συμπεριλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια (Ascioglu S. et al. CID, 2002) Στάδια που πρέπει να προτυποποιηθούν: 1.παρασκευή κλινικού δείγματος 2.επιλογή του κατάλληλου στόχου πολ/σμού 3.μέθοδοι ανάγνωσης του αποτελέσματος 4.πρόληψη ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 55

Γαλακτομαννάνη (GM) Συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος των περισσοτέρων ειδών του γένους Aspergillus (και μερικά άλλα γένη ) Θερμο-ανθεκτικός ετεροπολυσακχαρίτης Συστηματικές λοιμώξεις ανίχνευση σε: αίμα (ορός-πλάσμα) βρογχικές εκκρίσεις, BAL ENY Ούρα Περικαρδιακό υγρό, περιτοναϊκό υγρό Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 56

Γαλακτομαννάνη (GM) Συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος των περισσοτερών Θετική GM: μυκητολογικό κριτήριο ειδών του γένους Aspergillus (και μερικά σε ασπεργίλλωση άλλα γένη ) σε ορό, πλάσμα, BAL, ENY Θερμο-ανθεκτικός ετεροπολυσακχαρίτης European Organisation Συστηματικές λοιμώξεις ανίχνευση for the Research σε: and Treatment of Cancer and αίμα (ορός-πλάσμα) Mycosis Study Group (EORTC/MSG) βρογχικές εκκρίσεις, BAL (Ascioglu ENY S., et al., CID, 2002, 34:7-14) (De Pauw Ούρα B., et al., CID, 2008, 46:1813-21) Περικαρδιακό υγρό, περιτοναϊκό υγρό Έγκαιρη κλινική διάγνωση 5-8 ημέρες νωρίτερα κλινικών εκδηλώσεων ΙΑ 10,5 ημέρες νωρίτερα καλλιέργειας 7,2-8,4 ημέρες νωρίτερα ακτινολογικών ευρ. 45 ημέρες νωρίτερα καλλιέργειας ΕΝΥ Έναρξη θεραπείας 12,5 ημέρες νωρίτερα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 57

Μέθοδοι ανίχνευσης γαλακτομαννάνης Pastorex Aspergillus (LA): Όριο ανίχνευση GM: 15 ng/ml ορού Platelia Aspergillus (ELISA): Όριο ανίχνευση GM: 1.0 ng/ml ορού Πιο ευαίσθητη (15-20 φορές) Πρωιμότερη ανίχνευση (2-3 εβδομάδες πριν LA) Παραμένη θετική μετά αρνητικοποίηση LA Ευρώπη: 10 χρόνια, ΗΠΑ: FDA cleared 2003 Stynen D. et al., JCM, 1995 Aquino VR. et al., Mycopathologia 2007 Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 58

GM σε αιματολογικούς ασθενείς: Αιματολογική κακοήθεια και HSCT λήπτες Θετικό αποτέλεσμα ~ 8 ημ. νωρίτερα (1-27 ημ) Ειδικότητα > 85% Ευαισθησία 29-100% Θετική προγνωστική αξία: 70-87.5% Αρνητική προγνωστική αξία: 96.3-98.4% Specificity Sensitivity Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 59 The Lancet Infectious Diseases, 2004, 4:349-357

Platelia Aspergillus: μετα-ανάλυση ανάλυση Βέβαιη και σχεδόν βέβαιη διεισδυτική ασπεργίλλωση Συνολική ευαισθησία Συνολική ειδικότητα Υποκείμενη νόσος Ηλικία Cut-off Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 60 Pfeiffer et al, CID, 2006; 42: 1417

Platelia Aspergillus: μετα-ανάλυση ανάλυση Υποκείμενη νόσος Ηλικία Cut-off H Βέβαιη ευαισθησία και σχεδόν της είναι βέβαιη μεγαλύτερη διεισδυτική ασπεργίλλωση σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια, κυρίως στους HSCT Συνολική (82%) ευαισθησία μειώνεται σε λήπτες συμπαγών οργάνων (22%) Συνολική ειδικότητα Όχι καλά μελετημένη Όχι παρακολούθηση ασθενών Γενικά μικρότερες ευαισθησία και ειδικότητα (πιο χρήσιμο test στους αιματολογικούς ασθενείς) Λήπτες ήπατος: ευαισθησία 55.6%, ειδικότητα 93.9% Λήπτες πνεύμονα: ευαισθησία 30%, ειδικότητα 93% Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 61 Pfeiffer et al, CID, 2006; 42: 1417

(1,3)-β-D-γλυκάνη (BDG) Συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος μυκήτων ΕΚΤΟΣ Zygomycetes ΕΚΤΟΣ Cryptococcus neoformans Συστηματικές λοιμώξεις ανίχνευση σε: αίμα (ορός) στείρα υγρά Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 62

Fungitell Παν-μυκητιασικός διαγνωστικός δείκτης Ανίχνευση: (panfungal detection) Candida spp. και Aspergillus spp., Ευκαιριακά παθογόνα:fusarium spp., Trichosporon spp., Saccharomyces cerevisiae, Acremonium, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis και Pneumocystis jerovecii. FDA cleared 2004 (1,3)-β-D-γλυκάνη (BDG) Αποτέλεσμα σε 1 ώρα Αρνητικό:: < 60 pg/ml Αμφίβολο: 60-79 pg/ml Θετικό: >/= 80 pg/ml Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 10-40 pg/ml υπάρχουν στα κ.φ. άτομα από αποικισμό εντέρου 63

(1,3)-β-D-γλυκάνη (BDG) Kedzierska A et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 Συσχέτιση με: Έγκαιρη κλινική διάγνωση 9.3 ημέρες νωρίτερα ακτινολογικών ευρ. ΙΑ 10 ημέρες νωρίτερα κλινικής διάγνωσης σε αιματολογικούς ασθενείς (καντιντίαση, ασπεργίλλωση, φουσαρίωση, τριχοσπορόνωση) Απάντηση στην αντιμυκητιακή αγωγή Μείωση σε αιματολογικούς ασθενείς υπό amphotericin B και caspofungin Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη διεισδυτική λοίμωξη:» αρχικά αύξηση και πτώση αν απάντηση στην αγωγή,» όχι πτώση / συνεχής αύξηση αν δεν ανταποκρίνονται Σε ασθενείς χωρίς αντιμυκητιακή αγωγή απότομη αύξηση και απότομη πτώση 64 Quidos G, CMI, 2006

Θετική β-d glucan: μυκητολογικό κριτήριο Σε Μ άλλη εκτός κρυπτοκόκκωσης και ζυγομύκωσης (Rhizopus, Mucor, Absidia) European Organisation for the Research and Treatment of Cancer and Mycosis Study Group (EORTC/MSG) (De Pauw B., et al., CID, 2008, 46:1813-21) 65

Μαννάνη (Mannan) Θετικό αποτέλεσμα: διήθηση ιστών από Candida σε καντινταιμία λιγότερο πιθανό αν παροδική καντινταιμία ή καντινταιμία σχετιζόμενη με καθετήρες Διαλείπουσα παρουσία αντιγόνου 40% αν πολλά δείγματα, 11% αν ένα δείγμα (Sendid, 1999) Λήψη αίματος χ 2 / εβδομάδα Βελτίωση ειδικότητας και ευαισθησίας Συνδυασμός με ανίχνευση anti-mannan ανεξάρτητα ανοσολογικής κατάστασης και σταδίου μυκηταιμίας Ανίχνευση σε στείρα υγρά ΕΝΥ: ειδικότητα 100% αν C. albicans Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Yeo SF and Wong B, Clin Microbiol Rev, 2002 Kedzierska A et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007 66

Pastorex Candida (LA, Bio-Rad): Μονοκλωνικό αντίσωμα ΕΒ-CA1 Όριο ανίχνευσης M: 2.5 ng/ml ορού Ευαισθησία 28% Ειδικότητα 100% Sendid et al., 1999, JCM, 37: 1510-1517 Platelia Candida (ELISA, Bio-Rad): Μονοκλωνικό αντίσωμα ΕΒ-CA1 Όριο ανίχνευσης M: 0.25 ng/ml ορού > ευαισθησία του LA, αλλά ακόμη μικρή (40%) Γρήγορη κάθαρση Ag από τον ορό Ειδικότητα 98% Sendid et al., 1999, JCM, 37: 1510-1517 Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 67

Anti-mannan και Mannan Platelia Candida Ab/Ac/Ak, Bio-Rad Θετικό αποτέλεσμα > / = 10 AU Platelia Candida Ag, Bio-Rad Θετικό αποτέλεσμα > / = 0.5ng/ml Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 68

Anti-mannan και Mannan Sendid B. et al, JCM, 1999 Ευαισθησία: 80-100% αν C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis 40-50% αν C. krusei, C. parapsilosis Sendid et al., JCM, 1999 Year H., et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2001 Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 69

Anti-mannan και Mannan Ο συνδυασμός 5 ημέρες ημέρεςνωρίτερα διάγνωση καντιντίασης σε σε80% των τωνπεριπτώσεων με με (+) (+) κ/α κ/α αίματος Ευαισθησία χαμηλή χαμηλήλόγω: λόγω: α) α) απουσίας απουσίαςαντισωματικής απάντησης απάντησηςσε σεανοσοκαταστολή, β) β) αδυναμίας αδυναμίαςδιάκρισης διάκρισηςμεταξύ μεταξύαποικισμού αποικισμού // λοίμωξης, λοίμωξης, γ) γ) παρουσίας παρουσίαςεξουδετερωτικών αντισωμάτων, δ) δ) απομάκρυνσης του τουαντισώματος αντισώματοςαπό απότο τοαντιγόνο αντιγόνομε μετη τη δημιουργία δημιουργίαανοσοσυμπλεγμάτων και και ε) ε) γρήγορη γρήγορηκάθαρσης κάθαρσηςτης τηςμαννάνης μαννάνηςαπό απόήπαρ ήπαρκαι καισπλήνα. Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 70

Μέθοδοι διάγνωσης κρυπτοκόκκωσης Μικροσκοπική Μικροβιολογικές Καλλιέργεια Αντιγόνο κρυπτοκόκκου Μη μικροβιολογικές Ιστολογική εξ. Ακτινολογικός ελ. Γενική ΕΝΥ Χρώση με σινική μελάνη (india ink) Θετικήαν αν 1000 cfu/ml Αιματούχο Σοκολατόχρωμο 3-5 ημέρες Ορός ++ ΕΝΥ Saag, 2000 Παράταση μέχρι 21 ημέρες Παθολογικά βιοχημικά ευρ. Αύξηση λευκών Denning, 2003 Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 71

Γλυκουρονοξυλομαννάνη Κρυπτοκοκκικό πολυσακχαριδικό Ag Pastorex Crypto Plus: LA τεχνική με πολυκλ. IgG Πού: Ορός, ΕΝΥ, ούρα, BAL Ευαισθησία 90%, ειδικότητα 95% Ψευδώς (+): Ρευματοειδής παράγοντας ιάσπαρτη τριχοσπορόνωση Σηψαιμία από Capnocytophaga canimorsus Κακοήθειες Ψευδώς (-) Φαινόμενο προζώνης: αραίωση ή προνάση Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Yeo SF and Wong B, Clin Microbiol Rev, 2002 72

Γλυκουρονοξυλομαννάνη Κρυπτοκοκκικό πολυσακχαριδικό Ag Premier Cryptococcal Ag (Meridian): EIA πολυκλωνικό σύστημα δέσμευσης και μονοκλωνικό ανίχνευσης Πού: ορός, ΕΝΥ Ανάλογη ευαισθησία και ειδικότητα με Pastorex Πλεονεκτήματα: όχι επηρεασμός από ΡΠ εξέταση μεγάλου αριθμού δειγμάτων λιγότερες Ψ(+) αντιδράσεις Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Yeo SF and Wong B, Clin Microbiol Rev, 2002 73

Γλυκουρονοξυλομαννάνη Κρυπτοκοκκικό πολυσακχαριδικό Ag Murex Cryptococcus: LA τεχνική με μονοκλ. IgM Μείωση ψευδώς (+): από ρευματοειδή παράγοντα Ελάττωση ευαισθησίας Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 74

Γλυκουρονοξυλομαννάνη Κρυπτοκοκκικό πολυσακχαριδικό Ag Σε ασθενείς με AIDS CSF Αυξημένος τίτλος πριν θεραπεία Κακή πρόγνωση Υψηλός τίτλος κατά τη διάρκεια θεραπείας Υποτροπή Ορός: όχι συσχέτιση Σε ασθενείς χωρίς AIDS Τίτλος στο ΕΝΥ υψηλός για ~ 6 μήνες χωρίς σημεία υποτροπής Λοιμώξεις σε 75 ανοσοκατεσταλμένους Powderly WG et al, CID, 1994; 18: 789-92

Μικροβιολογικές Μέθοδοι διάγνωσης φουσαρίωσης Μη μικροβιολογικές Μικροσκοπική Καλλιέργεια Νεότερες μέθοδοι Ιστολογική εξέταση Όχι διάκριση από υαλοϋφομύκητες Όχι διάκριση από υαλοϋφομύκητες β-d γλυκάνη Ανίχνευση DNA Ταυτοποίηση είδους Αίματος θετική σε 50-70% των ασθενών (αντίθετα από Aspergillus) Υλικά χωρίς κυκλοεξιμίδη Ανάπτυξη σε 2-5 ημέρες είγματα: Αίμα έρμα Μαλακοί ιστοί Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 76

Μέθοδοι διάγνωσης φουσαρίωσης ερματικές βλάβες & κ/α αίματος(+) για υφομύκητα ιάγνωση διάσπαρτης φουσαρίωσης Θετικό αντιγόνο β-d γλυκάνη & αρνητικό αντιγόνο GM Ισχυρή υποψία φουσαρίωσης Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 77

Μέθοδοι διάγνωσης μουκορμυκητίασης Μικροβιολογικές Μη μικροβιολογικές Μικροσκοπική υφές ευρείες και ακανόνιστες χωρίς διαφραγμάτα με βολβοειδείς πλάγιες διογκώσεις διχοτόμηση υπό γωνία 90 0 Καλλιέργεια Μακρο/μικροσκοπική εικόνα Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Ιστολογική Συμπληρωματική καλλιέργειας Ακτινολογική Μη ειδική είγματα: υλικό από νέκρωση δέρμα βιοπτικό υλικό αναπνευστικού αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (FNA) ENY 78

ABSIDIA MUCOR RHIZOPUS Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 79

Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους 80

Μέθοδοι διάγνωσης λοίμωξης από Scedosporium Μικροβιολογικές Μη μικροβιολογικές Μικροσκοπική Καλλιέργεια Ιστολογική εξ. Ακτινολογικός ελ. είγματα: Αναπνευστικού (αναρροφήσεις, BAL, πτύελα, αυτί, ιγμόρεια) Βιοπτικό υλικό ENY (μήνιγγες, εγκέφαλος) Αίμα (πιο συχνά από Aspergillus) S. apiospermum σε ασθενή με λοίμωξη ΚΝΣ: εγκεφαλικός ιστός κεχρωσμένος με PAS (Clin Microb Rev, 2008) /δ απόaspergillus: πιο ακανόνιστη διχοτόμιση Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους /δ από Aspergillus: όχι συχνάτοσημείοτου μηνοειδή αεροθαλάμου (aircrescent sign) 81 Clin Microb Rev 2008

Μέθοδοι διάγνωσης λοίμωξης από Scedosporium Μικροβιολογικές Μη μικροβιολογικές Μικροσκοπική Καλλιέργεια Ιστολογική εξέταση Ακτινολογικός έλεγχος 20% ΚΟΗ όχι δ/δ από άλλους υαλοϋφομύκητες Κοινά: Sabouraud glucose άγαρ, αιματούχο, σοκολατόχρωμο Εκλεκτικά: Leonian άγαρ με benomyl 10μg/mL, κυκλοεξιμίδη 8mg/mL, αμφοτερικίνη Β Σε δείγματα αναπνευστικού (όχι Aspergillus, Candida) Επώαση: 25-35 o C Λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους είγματα: Αναπνευστικού (αναρροφήσεις, BAL, πτύελα, αυτί, ιγμόρεια) Βιοπτικό υλικό ENY (μήνιγγες, εγκέφαλος) Αίμα (πιο συχνά από Aspergillus) 82 Clin Microb Rev 2008