Κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος Ομιλητής: Ανέστης Ζαντίδης
Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
Το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα (ΑΝΣ) Δεν υπόκειται σε συνειδητό έλεγχο Διατήρηση της ομοιοστασίας του οργανισμού Αυτόνομα αντανακλαστικά τόξα Ανώτερες εγκεφαλικές δομές Κεντρικές δομές του ΑΝΣ (υποθάλαμος- προμήκης) Συμπαθητική Παρασυμπαθητική Υποδοχείς Σπλάχνα Η δράση του δεν είναι απαραίτητη για τη λειτουργία των τελικών οργάνων Αδυναμία τροποποίησης τις λειτουργίας & Αντιδράσεις υπερευαισθησίας
Υπεργλυκαιμίας (ROS) ΣΔ Έλλειψης ινσουλίνης/πεπτιδίου C Αυτοανοσίας Διαταραχής λιπαρών οξέων Διαταραχής νευροτροφινών Προσβολή νευρικών στοιχείων (Μεταβολική θεωρία) Προσβολή αγγειακών στοιχείων (Μικροαγγειακή θεωρία) Δυσλειτουργία και την καταστροφή των περιφερικών νευρικών ινών
Ανώτερες εγκεφαλικές δομές Κεντρικές δομές του ΑΝΣ (προμήκη νωτιαίο μυελό) Συμπαθητική Παρασυμπαθητική Υποδοχείς Τελικά όργανα στόχους
Η καρδιαγγειακή διαβητική δυσαυτονομία Ο ρόλος των ομοιοστατικών αντανακλαστικών του ΑΝΣ στο καρδιαγγειακό σύστημα: η διατήρηση της απαραίτητης ιστικής αιμάτωσης χωρίς σημαντικές μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Καρδιο-αναπνευστικά προμηκικά κέντρα Συμπαθητικό τόνο Καρδιά Αγγεία (+) χρονότροπος (+) δρομότροπος (+) ινότροπος (+) λυσίτροπος μεταβολή εύρους Παρασυμπαθητικό τόνο Καρδιά (-) χρονότροπος (-) δρομότροπος
Η επίδραση του ΑΝΣ στη συνολική καρδιαγγειακή λειτουργία Όγκος παλμού: η ποσότητα του αίματος που εξωθείται από την καρδιά σε κάθε χτύπο (α) (+) συσταλτικότητα του μυοκαρδίου (β) Frank-Starling: (+) προφορτίο (επιστροφή αίματος) (-) μεταφορτίο (περιφερικές αντιστάσεις) Καρδιακή παροχή (ΚΛΟΑ): όγκος παλμού x καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση: ΚΛΟΑ x περιφερικές αντιστάσεις Παρασυμπαθητικό ΑΝΣ Συμπαθητικό ΑΝΣ
Η καρδιαγγειακή διαβητική δυσαυτονομία Ο ρόλος των ομοιοστατικών αντανακλαστικών του ΑΝΣ στο καρδιαγγειακό σύστημα: η διατήρηση της απαραίτητης ιστικής αιμάτωσης χωρίς σημαντικές μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Καρδιαγγειακά προμηκικά κέντρα Συμπαθητικό τόνο Καρδιά Αγγεία (+) χρονότροπος (+) δρομότροπος (+) ινότροπος (+) λυσίτροπος μεταβολή εύρους Αρτηριακούς τασεοϋποδοχείς Φλεβικούς τασεοϋποδοχείς Παρασυμπαθητικό τόνο Καρδιά (-) χρονότροπος (-) δρομότροπος
Τα περιφερικά αντανακλαστικά των αρτηριακών τασεοϋποδοχέων (arterial Baroreceptor reflexes, abr) Οι αρτηριακοί τασεοϋποδοχείς βρίσκονται στις καρωτίδες και στην αορτή και τροφοδοτούν τα καρδιαγγειακά προμηκικά κέντρα με συνεχείς αισθητικές ώσεις που αφορούν τον συνολικό δείκτη της καρδιαγγειακής λειτουργίας: ΑΠ. Αύξηση της πίεσης Μείωση της πίεσης ab ab παρασυμπαθητικού συμπαθητικού παρασυμπαθητικού συμπαθητικού καρδιακός ρυθμός καρδιακή συσπαστικότητα αγγειακός τόνος καρδιακός ρυθμός καρδιακή συσπαστικότητα αγγειακός τόνος Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης
Η καρδιαγγειακή διαβητική δυσαυτονομία Ο ρόλος των ομοιοστατικών αντανακλαστικών του ΑΝΣ στο καρδιαγγειακό σύστημα: η διατήρηση της απαραίτητης ιστικής αιμάτωσης χωρίς σημαντικές μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Ανώτερες εγκεφαλικές δομές Καρδιαγγειακά προμηκικά κέντρα Συμπαθητικό τόνο Καρδιά Αγγεία (+) χρονότροπος (+) δρομότροπος (+) ινότροπος (+) λυσίτροπος μεταβολή εύρους Αρτηριακούς τασεοϋποδοχείς Φλεβικούς τασεοϋποδοχείς Παρασυμπαθητικό τόνο Καρδιά (-) χρονότροπος (-) δρομότροπος
Τα κεντρικά αντανακλαστικά Ταχυκαρδία μετά από κάποιο τρομαχτικό ερέθισμα Exercise Rexlex: απόσυρση του παρασυμπαθητικού ως προετοιμασία για την επικείμενη μυϊκή προσπάθεια
Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρδιαγγειακής διαβητικής δυσαυτονομίας Η ΔΝ διαταραχή των ομοιοστατικών αυτόνομων αντανακλαστικών απώλεια της αντανακλαστικής μεταβολής της καρδιαγγειακής λειτουργίας σε πλήθος προκλήσεων. Μειωμένη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας Αργή αναπνοή (αλληλεπίδραση καρδιακών-αναπνευστικών κέντρων, μεταβολών στην ενδοθωρακική πίεση με αντίστοιχες επιπτώσεις στην επιστροφή αίματος και στην ΑΠ) Αρχική φάση της έγερσης (exercise reflex & βαρυτικής επίδρασης επιστροφή αίματος και στην ΑΠ) Δοκιμασία Valsalva (αυξομείωση στην ενδοθωρακική πίεση με αντίστοιχες επιπτώσεις στην επιστροφή αίματος και στην ΑΠ) Αδυναμία διατήρησης της αρτηριακής πίεσης Ορθοστατική υπόταση (βαρυτική επίδραση στην επιστροφή του αίματος και στην ΑΠ) Καρδιαγγειακές Αυτόνομες Αντανακλαστικές Δοκιμασίες (ΚΑΑΔ) Κλινικό κριτήριο διάγνωσης της καρδιαγγειακής διαβητικής δυσαυτονομίας
Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρδιαγγειακής διαβητικής δυσαυτονομίας Ασθενείς με διαβητική καρδιαγγειακή δυσαυτονομία βάσει των ΚΑΑΔ Μειωμένη ικανότητα άσκησης Φλεβοκομβική ταχυκαρδία ηρεμίας Non-Dipping / Reverse Dipping Παράταση του QT διαστήματος Σιωπηλή μυοκαρδιακή ισχαιμία Περιεγχειρητική αστάθεια Αποδιοργάνωση της περιφερικής κυκλοφορίας Παράγοντες αυξημένης ολικής και καρδιαγγειακής θνητότητας Διαβητική Νεφρική Νόσο Νευροπαθητικό οίδημα Διαβητικό πόδι
Η διαβητική καρδιαγγειακή δυσαυτονομία σχετίζεται με παράγοντες που αυξάνουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα των διαβητικών ασθενών. Οι παθολογικώς μειωμένες ΚΑΑΔ: προγνωστικοί παράγοντες αυξημένου κινδύνου θανάτου σε μακρόχρονες μελέτες επιβίωσης και μετα-αναλύσεις μελετών επιβίωσης, διαβητικών ασθενών.
Η αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής διαβητικής δυσαυτονομίας ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ Διαβητική καταστροφή των περιφερικών νευρικών ινών ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Εκδηλώσεις
Η αιτιολογική αντιμετώπιση της διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας Δεν υπάρχει ως τώρα Προσπάθειες με φάρμακα που εμπλέκονται στους παθογεννητικούς μηχανισμούς της ΔΝ: ARIs, benfothiamine, αναστολείς PKC, αντιγλυκοζυλιωτικούς παράγοντες, αντιοξειδωτικούς παράγοντες, χορήγηση πεπτιδίου C, Νευροτροφικούς παράγοντες γ-λινολενικό οξύ αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες Δεν έχουν γίνει αποδεκτά ως θεραπευτικές προσεγγίσεις Προληπτική προσέγγιση: καλή γλυκαιμική ρύθμιση
Η συμπτωματική αντιμετώπιση της διαβητικής καρδιαγγειακής δυσαυτονομίας. Μείωση του HRV Αντιοξειδωτικός παράγοντας α-λιποϊκό οξύ (+) Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα του άξονα RAAS και βεραπαμίλη (+) β-αποκλειστές (+) Διγοξίνη (+) Άσκηση (+) Να προτιμούνται ή τουλάχιστον αποφεύγονται φάρμακα που έχουν την αντίθετη δράση
Η συμπτωματική αντιμετώπιση της διαβητικής καρδιαγγειακής δυσαυτονομίας. Παράταση QT Αποφυγή φαρμάκων που προκαλούν μεγαλύτερη παράταση Ταχυκαρδία ηρεμίας β-αποκλειστές Ορθοστατική υπόταση Συντηρητικά μέτρα: αργή έγερση, χρήση ελαστικών καλτσων, αύξηση άλατος, αποφυγή φαρμάκων και καταστάσεων που την επιδεινώνουν Φαρμακευτική προσέγγιση: α-αγωνιστής Midodrine 10mg x 2-4, η φθοριουδροκορτιζόνη 0,05-0,3mg x1
ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Συμπτωματική ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ιδρωτοποιών αδένων Ανιδρωσία Αντιδραστική υπεριδρωσία Διαταραχές θερμορύθμισης Επιδείνωση ποιότητας ζωής (-) Πεπτικό Διαβητική γαστροπάθεια Υποθρεψία Διαιτολογική (παρεση-επιτάχυνση κένωσης) Δυσρύθμιστος ΣΔ Προκινητικά Διαβητική εντεροπάθεια (επιβράδυνση-επιτάχυνση) Ακράτεια κοπράνων Διαβητική διάρροια Διαβητική δυσκοιλιότητα Επιδείνωση ποιότητας ζωής Αντιβιοτικά κ.α. Ουροποιητικό Διαβητική κυστοπάθεια Ουρολοιμώξεις Χολινεργικά (κατακράτηση-υπερχείλιση) Επιδείνωση ΔΝΝ Επιδείνωση ποιότητας ζωής Αντιβιοτικά Καθετηριασμοί κ.α. Γεννητικό Στυτική δυσλειτουργία Στειρότητα PDE-Is Παλίνδρομη εκσπερμάτωση Επιδείνωση ποιότητας ζωής Ουρολογικές επεμβάσεις Οφθαλμός Διαταραχές προσαρμογής στο φώς και το βάθος όρασης Θαμβος όρασης (-)
Προτεινόμενη βιβλιογραφία 1) L. K. McCorry, TEACHERS TOPICS: Physiology of the Autonomic Nervous System, American Journal of Pharmaceutical Education 2007; 71 (4) Article 78. 2) N.L. Strominger et al., Noback s Human Nervous System, Seventh Edition: Structure and Function, 343DOI 10.1007/978-1-61779-779-8_20, Springer Science+Business Media New York 2012 3) Kevin Fitzgerald, Robert F. Wilson, and Paul A. Autonomic Nervous System IaizzoP.A. Iaizzo (ed.), Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices, DOI 10.1007/978-1-60327-372-5_12, Springer Science+Business Media, LLC 2009 4) Gail D. Thomas. Neural control of the circulation. Adv Physiol Educ 35: 28 32, 2011; doi:10.1152/advan.00114.2010. 5) A. Vinik and D. Ziegler. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy. Circulation. 2007;115:387-397.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.634949 6) Vincenza Spallone et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis and managementdiabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639 653. DOI: 10.1002/dmrr.1239 7) V. Spallone et al. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2011) 21, 69-78