ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΙ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΑΥΤΟΝΟΜΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΙ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΑΥΤΟΝΟΜΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ"

Κλειώ Παπαδόπουλος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΙ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΑΥΤΟΝΟΜΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ζαντίδης Ανέστης, Ειδικός Παθολόγος, Υποψήφιος Διδάκτορας Α.Π.Θ.

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφέροντος.

3 Το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα

4 Η επίδραση του ΑΝΣ στην καρδιά και τα αγγεία. Παρασυμπαθητικό ΑΝΣ Συμπαθητικό ΑΝΣ Ερεθισματαγωγό σύστημα (Μ) (-) χρονότροπο (-) δρομότροπο Βραδυκαρδία Καρδιά Αγγεία Ερεθισματαγωγό σύστημα (β) (+) χρονότροπο (+) δρομότροπο Μυοκάρδιο (β) (+) ινότροπο αρτηριοσύσπαση Αύξηση περιφερικών αντιστάσεων αρτηρίες Αγγεία τριχοειδή (α) (+) λυσίτροπο Ταχυκαρδία Αύξηση συσπαστικότητας φλεβοσύσπαση Αύξηση επιστροφής αίματος προς την καρδια φλέβες (α)

5 Η επίδραση του ΑΝΣ στη συνολική καρδιαγγειακή λειτουργία Όγκος παλμού: η ποσότητα του αίματος που εξωθείται από την καρδιά σε κάθε χτύπο (α) συσταλτικότητα του μυοκαρδίου (β) Frank-Starling: (+) προφορτίο (επιστροφή αίματος) (-) μεταφορτίο (περιφερικές αντιστάσεις) Καρδιακή παροχή (ΚΛΟΑ): όγκος παλμού x καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση: ΚΛΟΑ x περιφερικές αντιστάσεις Παρασυμπαθητικό ΑΝΣ Συμπαθητικό ΑΝΣ

6 Τα ομοιοστατικά καρδιαγγειακά αντανακλαστικά του ΑΝΣ Εγκεφαλικός φλοιός Υποθάλαμος Καρδιαγγειακά κέντρα του προμήκους μυελού Κεντρικοί και περιφερικοί υποδοχείς (αρτηριακοί, καρδιοπνευμονικοί, χημικοί) Παρασυμπαθητικό ΑΝΣ Συμπαθητικό ΑΝΣ καρδιά αγγεία

7 Τα αντανακλαστικά των αρτηριακών τασεοϋποδοχέων (arterial Baroreceptor reflexes, abr) Καρωτίδες και στην αορτή Τροφοδοτούν τα καρδιαγγειακά προμηκικά κέντρα με συνεχείς αισθητικές ώσεις. Αύξηση της πίεσης ab Μείωση της πίεσης ab παρασυμπαθητικού συμπαθητικού παρασυμπαθητικού συμπαθητικού καρδιακός ρυθμός καρδιακή συσπαστικότητα αγγειακός τόνος καρδιακός ρυθμός καρδιακή συσπαστικότητα αγγειακός τόνος Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης Η παρασυμπαθητική αντίδραση του abr προηγείται της συμπαθητικής

8 ΣΔ Μεταβολική επίδρασης Μικροαγγειακής επίπτωσης Δυσλειτουργία ή βλάβη των νευρικών ινών Νευρικές ίνες του ΑΝΣ Προγαγγλιακές (τύπου B) Μεταγαγγλιακές (τύπου C) Διαταραχή των αυτόνομων κυκλωμάτων Διαταραχή των ομοιοστατικών αντανακλαστικών του ΑΝΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΥΣΑΥΤΟΝΟΜΙΑ

9 ΟΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

10 Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (σταθερή) Μειωμένη ικανότητα άσκησης Ορθοστατική υπόταση Non dipping-reverse Dipping ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Την παράταση του QT διαστήματος Τη σιωπηλή μυοκαρδιακή ισχαιμία ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Την αποδιοργάνωση της περιφερικής μικροκυκλοφορίας (νευροπαθητικό οίδημα) Τον αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο

11 Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

12 Οι τρόποι διάγνωσης της διαβητικής δυσαυτονομίας από το καρδιαγγειακό σύστημα σε κλινικό πλαίσιο

13 Οι καρδιαγγειακές «αυτόνομες» αντανακλαστικές δοκιμασίες (ΚΑΑΔ) (Cardiovascular Autonomic Reflex Tests, CARTs) Οι ΚΑΑΔ ελέγχουν αντανακλαστικές αντιδράσεις του καρδιαγγειακού συστήματος σε φυσιολογικές προκλήσεις (μέσω της δράσης του ΑΝΣ) ερέθισμα υποδοχέας Προσαγωγός αυτόνομη νευρική ίνα Απόκριση τελικού οργάνου Απαγωγός αυτόνομη νευρική ινά Μεταβολή καρδιακής συχνότητας (μετρούμενο αποτέλεσμα) Μεταβολή αρτηριακής πίεσης Κεντρική επεξεργασία στα προμηκικά κέντρα Το ερέθισμα και η διαδικασία να είναι τυποποιημένες Βασική κατάσταση του ΑΝΣ (π.χ. ήσυχο περιβάλλον, ηρεμία άσθενούς, αποφυγή καπνίσματος, αλκοόλ, έντονη άσκηση, ινσουλίνη, υπερ/υπογλυκαιμία) Το τελικό όργανο υγιές (πχ. υπέρταση, στεφανιαία νόσος, ΚΑ, αρρυθμία) Φαρμακευτική αγωγή (συμπαθητικολυτικά αντιυπερτασικά, νευροληπτικά, διουρητικά)

14 Οι ΚΑΑΔ που ελέγχουν μεταβολές της καρδιακής συχνότητας ονομάζονται «καρδιοπνευμονογαστρικές» («cardiovagal») και θεωρούνται δείκτες της παρασυμπαθητικής λειτουργίας

15 (1) Η μεταβολή της καρδιακής συχνότητας κατά βαθιά αργή αναπνοη. Το ερέθισμα: η αργή αναπνοή και η μελέτη της φλεβοκομβικής αναπνευστικής αρρυθμίας (ΦΑΑ). Η τυποποίηση ερεθίσματος: ύπτια θέση 6 βαθιές αναπνοές ανά λεπτό (5 εισπνοή / 5 εκπνοή) Εισπνοή Εκπνοή Η τυποποίηση διαδικασίας: καταγραφή 6 αναπνευστικών κύκλων (1 λεπτό) Κ Α Ρ Δ Ι Α Κ Ο Σ Ρ Υ ΘΜ Ο Σ παλ Εισπνοή Εκπνοή εντοπισμός των 3 μεγαλύτερων εκπνευστικών RR διαστημάτων εντοπισμός των 3 μικρότερων εισπνευστικών RR διαστημάτων ο λόγος των μέσων όρων τους (δείκτης E/I) Εισπνοή Εκπνοή Εισπνοή Εκπνοή 0s 5s 10s 15s 20s 25s 30s 35s 40s Χ Ρ Ο Ν Ο Σ Εισπνοή Εκπνοή Ειδικά σημεία: μειώνεται με την ηλικία και με την ταχυκαρδία (>100 παλμούς/λεπτό) Διαγνωστικό κριτήριο: ηλικία: Ε/Ι ~1,25 ~1,20 ~1,15 ~1,11 (5 ο εκατοστημόριο)

16 (2) Η μεταβολή της καρδιακής συχνότητας κατά αρχική φάση της ορθόστασης. Το ερέθισμα: η εντολή για έγερση και η βαρυτική επίδραση στην κυκλοφορία Κ παλ Α ΕΓΕΡΣΗ Ρ Δ 100 Ι Α Η τυποποίηση 80 Κ ερεθίσματος: διατήρηση ύπτια θέσης για ~5 λεπτά Ο Σ 60 Ρ Υ ΘΜ Ο Σ Exercise reflex abr σιωπηλή απότομη έγερση (χωρίς βοήθεια) κανονική αναπνοή μετά την έγερση Η τυποποίηση διαδικασίας: καταγραφή για ~45 δευτερόλεπτα. εντοπισμός του μεγαλύτερου RR διαστημάτος (20 ου -40 ου ) -25s -20s - 15s -10s -5s 0 5s 10s 15s 20s 25s 30s 35s 40s 45s 50s 55s 60s Χ Ρ Ο Ν Ο Σ εντοπισμός των μικρότερου RR διαστήματος (5 ου 25 ου ) ο λόγος αυτών (δείκτης 30:15) Ειδικά σημεία: μειώνεται με την ηλικία και με την ταχυκαρδία (>100 παλμούς/λεπτό) Διαγνωστικό κριτήριο: ηλικία: :15 ~1,17 ~1,13 ~1,08 ~1,05 (5 ο εκατοστημόριο)

17 (3) Η μεταβολή της καρδιακής συχνότητας κατά τη δοκιμασία Valsalva Το ερέθισμα: οι μεταβολές της πίεσης που προκαλεί η παρακώλυση της επιστροφής αίματος προς την καρδιά κατά την εκπνευστική προσπάθεια με ανοικτή τη γλωττίδα (δοκιμασία Valsalva) Κ παλ Ι II III IV Α Η τυποποίηση Ρ 200 ερεθίσματος: ύπτια ή καθιστή θέση, Δ Ι 160 Α Κ Ο 120 Σ εκπνευστική προσπάθεια (χωρίς να προηγηθεί βαθιά εισπνοή) εμφύσηση στο σφυγμομανόμετρο (40mmHg) για 15 δευτερόλεπτα 120 κανονική αναπνοή μετά το πέρας της Ρ 80 Υ Valslava ΘΜ Ο 40 Η τυποποίηση Σ διαδικασίας: καταγραφή για 15 δευτερόλεπτα μετά το πέρας εντοπισμός του μεγαλύτερου RR διαστημάτος στη φαση IV -25s -20s -15s -10s -5s 0 5s 10s 15s 20s 25s 30s 35s 40s 45s 50s 55s 60s Χ Ρ Ο Ν Ο Σ εντοπισμός του μικρότερου RR διαστήματος στη φάση II ο λόγος τους (δείκτης Valsalva) επανάληψη τρεις φορές (μέσος όρος) Ειδικά σημεία: επηρεάζεται λιγότερο από την ηλικία και όχι από την ταχυκαρδία υπάρχει θεωρητικός κίνδυνος αιμορραγίας σε αμφιβληστροειδοπάθεια Σ Υ Σ ΤΟ Λ Ι Κ Η Α Ρ Τ Π Ι Ε Σ Η Διαγνωστικό κριτήριο: ηλικία: :15 ~1,42 ~1,36 ~1,31 ~1,25 (5 ο εκατοστημόριο)

18 Η ΚΑΑΔ που ελέγχει τη μεταβολή της αρτηριακής πίεσης ονομάζεται «νορ/αδρενεργική» («adrenergic») και θεωρείται δείκτης της συμπαθητικής λειτουργίας

19 Η μεταβολή της αρτηριακής πίεσης κατά την ολιγόλεπτη ορθόσταση. Το ερέθισμα: έγερση και η βαρυτική επίδραση στην κυκλοφορία >2λεπτά Η τυποποίηση διαδικασίας: διατήρηση ύπτιας θέσης για ~5 λεπτά μέτρηση συστολικής ΑΠ απότομη έγερση διατήρηση όρθιας θέσης για 2 λεπτά μέτρηση συστολικής ΑΠ (το χέρι οριζόντια στον ώμο του εξεταστή) καθορίζεται η πτώση της ΑΠ (ορθοστατική υπόταση) Διαγνωστικό κριτήριο: πτώση συστολικής πίεσης >30mmHg (όχι 20mmHg) Ειδικά σημεία: επηρεάζεται από την τιμή της ύπτιας πίεσης (<120mmHg, >160mmHg) μπορεί να μην είναι το αποτέλεσμα δυσαυτονομίας.

20 Η διάγνωση της Διαβητικής καρδιαγγειακής δυσαυτονομίας Συνίσταται η πραγματοποίηση και των 4 ΚΑΑΔ (α) μειώνεται η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (5 th percentile) (β) επιτρέπει μια συνολικότερη εποπτεία της λειτουργίας του καρδιαγγειακού ΑΝΣ (κάθε μια αφορά σε διαφορετικά αυτόνομα κυκλώματα) και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σταδιοποίησή της. Οι καρδιοπνευμονογαστρικές δοκιμασίες είναι πιο «ευαίσθητες» από την ορθοστατική υπόταση ΑΠΟΥΣΙΑ ΠΡΩΙΜΗ Ή ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΈΝΗ ΣΟΒΑΡΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΟΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Όλες φυσιολογικες 1 παθολογική 2 ή 3 παθολογικές ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ Εμφάνιση

21 Προγνωστικές ιδιότητες των ΚΑΑΔ σε μετα-αναλύσεις μελετών επιβίωσης Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου είναι αυξημένος: 1,45 : διαβητική καρδιαγγειακή δυσαυτονομία (1 παθολογική καρδιοπνευμογαστρική) vs όχι (απουσία) 3,45 : (2 παθολογικές καρδιοπνευμονογαστρικές) vs (απουσία) Η ορθοστατική υπόταση σχετίζεται αυξημένη θνητότητα πέραν των καρδιοπνευμογαστρικών δοκιμασιών

22 Προτεινόμενη βιβλιογραφία 1) L. K. McCorry, TEACHERS TOPICS: Physiology of the Autonomic Nervous System, American Journal of Pharmaceutical Education 2007; 71 (4) Article 78. 2) N.L. Strominger et al., Noback s Human Nervous System, Seventh Edition: Structure and Function, 343DOI / _20, Springer Science+Business Media New York ) Kevin Fitzgerald, Robert F. Wilson, and Paul A. Autonomic Nervous System IaizzoP.A. Iaizzo (ed.), Handbook of Cardiac Anatomy, Physiology, and Devices, DOI / _12, Springer Science+Business Media, LLC ) Gail D. Thomas. Neural control of the circulation. Adv Physiol Educ 35: 28 32, 2011; doi: /advan ) A. Vinik and D. Ziegler. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy. Circulation. 2007;115: doi: /CIRCULATIONAHA ) Vincenza Spallone et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis and managementdiabetes Metab Res Rev 2011; 27: DOI: /dmrr ) V. Spallone et al. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2011) 21, 69-78

23 Ρύθμιση φαρμακευτικής αγωγής: (όχι φάρμακα που παρατείνουν το QT) (μέτρηση ΑΠ και σε όρθια θέση σε αντιυπερτασικά) Πριν το τεστ κόπωσης ή ενός προγράμματος έντονης άσκησης (> έντονό βάδισμα) Προεγχειρητικός έλεγχος Καθορισμός κινδύνου (risk stratification) θνητότητας και νοσηρότητας Καθορισμός κινδύνου screening ασυμπτωματικής στεφανιαίας νόσου Καθορισμό γλυκαιμικών στόχων (η υπογλυκαιμία παρατείνει το QT) Απόδοση συμπτωμάτων σε δυσαυτονομία και φαρμακευτική αντιμετώπισή τους Συμμόρφωση ασθενούς.

Σχετικά έγγραφα

Κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Ομιλητής: Ανέστης Ζαντίδης

Κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος Ομιλητής: Ανέστης Ζαντίδης Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων Το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα (ΑΝΣ) Δεν υπόκειται