Συνδυασμένη εκτομή μεταστάσεων ήπατοςπνεύμονος μέσω μιας διαθωρακικής προσπέλασης σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου

242 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2008 ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Συνδυασμένη εκτομή μεταστάσεων ήπατοςπνεύμονος μέσω μιας διαθωρακικής προσπέλασης σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου Σ. Δελής, Δ. Κελγιώργη, Α. Μπακογιάννης, Κ. Αθανασίου, Χ. Δερβένης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σε επιλεγμένη ομάδα ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο η ταυτόχρονη εκτομή ηπατικών και πνευμονικών μεταστάσεων φαίνεται ότι βελτιώνει την επιβίωσή τους παρά τον επιθετικό χαρακτήρα αυτών των βλαβών. Παρουσιάζουμε την εμπειρία μας με μεταστασεκτομές σε ασθενείς με ορθοκολικό καρκίνο και μετάχρονες ή σύγχρονες ηπατικές και πνευμονικές μεταστάσεις. Οι μεταστασεκτομές έγιναν με διαθωρακική διαφραγματική προσπέλαση. Στο διάστημα 2002-2005, πέντε ασθενείς (3 άνδρες και 2 γυναίκες) με σύγχρονη εμφάνιση μεταστάσεων στο ήπαρ και δεξιό λοβό πνεύμονος από ορθοκολικό καρκίνο υποβλήθηκαν σε διαθωρακική προσπέλαση. Η μέση ηλικία ήταν 68 έτη (εύρος 55-76 έτη). Σε όλους τους ασθενείς οι προηγηθείσες επεμβάσεις περιλάμβαναν κολεκτομή, συμφυσιόλυση ή αποκατάσταση κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικές χημειοθεραπείες. Οι ηπατεκτομές περιλάμβαναν εκτομή του τμήματος VII, VIII ή και των δύο. Δεν παρατηρήθηκε κανένας θάνατος. Η νοσηρότητα xxxxxx περιλάμβανε πλευριτική συλλογή σε 2 ασθενείς και μετεγχειρητική πνευμονία σε ασθενή, xxxxxxxxx οι οποίες αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Η μέση διάρκεια της νοσηλείας ήταν 8 ημέρες (διακύμανση 5-2 μέρες). Μετά από διάμεση παρακολούθηση 26 μηνών, όλοι οι ασθενείς ζουν χωρίς υποτροπή της νόσου. Στις μεταστάσεις από ορθοκολικό καρκίνο πρέπει να προτιμάται επιθετική χειρουργική προσέγγιση. Η διαθωρακική προσπέλαση για ταυτόχρονες υποδιαφραγματικές ηπατικές και πνευμονικές μεταστασεκτομές είναι εφικτή, εφ όσον υπάρξει αυστηρή επιλογή των περιπτώσεων, ιδίως σε ασθενείς με προηγηθείσες κοιλιακές επεμβάσεις. Βήμα Κλινικής Ογκολογίας 2008, 7 (3-4):242-247. EΙΣΑΓΩΓΗ Πάνω από 50% των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο που έχουν υποβληθεί σε θεραπευτική εκτομή του όγκου θα παρουσιάσουν υποτροπή της νόσου. Το ήπαρ και οι πνεύμονες είναι τα πιο συνήθη σημεία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Στην αναζήτηση περισσότερο αποτελεσματικής θεραπείας η προσοχή έχει στραφεί στην χειρουργική παρέμβαση. Οι πρόσφατες Μονάδα χειρουργικής ήπατος, Γ.Ν.Ν. Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο». Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Σ. Δελής, Αγ. Όλγας 3-5, Ν. Ιωνία, Τ.Κ.: 42-33, τηλ.: 697340972, e-mail: sdelis55@hotmail.com προσπάθειες στοχεύουν στην επιθετική εκτομή τόσο των πνευμονικών όσο και των ηπατικών μεταστάσεων. Φαίνεται, ότι η επιθετική αυτή παρέμβαση σχετίζεται με βελτίωση της επιβίωσης σε επιλεγμένους ασθενείς -9. Αυτό έγινε με τη μορφή της ταυτόχρονης ή σε στάδια εκτομής, η οποία επιτυγχάνεται μέσω θωρακικής και κοιλιακής προσπέλασης. Αν και η θωρακοσκόπηση με κάμερα (Video Assisted Thoracoscopy-VATS) μειώνει τη σχετιζόμενη με τη θωρακοτομή νοσηρότητα, εν τούτοις αντιμετωπίζεται ακόμα με σκεπτικισμό για την δυνατότητα αναγνώρισης μικρών ενδοπαρεγχυματικών βλαβών. Επιπλέον, η ταυτόχρονη τμηματική ηπατική και πνευμονική εκτομή απαιτεί δύο ξεχωριστές

Συνδυασμένη εκτομή μεταστάσεων ήπατος-πνεύμονος μέσω μιας διαθωρακικής προσπέλασης σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου 243 τομές ή μία θωρακοκοιλιακή επέκταση με σημαντική μετεγχειρητική νοσηρότητα. Τα ανωτέρω δεδομένα έφεραν την ιδέα της διαθωρακικής-διαφραγματικής προσπέλασης, η οποία έγινε δημοφιλής από τον Blumgart (σε αδημοσίευτες σειρές) στο Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Η διαθωρακική-διαφραγματική προσπέλαση έχει αναφερθεί σε μικρό αριθμό ασθενών στη θεραπεία του ΗΚΚ 5. Στο παρόν άρθρο παρουσιάζουμε την εμπειρία μας στη θεραπεία ασθενών με ταυτόχρονη ηπατική και πνευμονική μεταστασεκτομή μέσω μιας μόνο θωρακοτομής. Εφαρμόσαμε αυτή τη μέθοδο κυρίως σε ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε πολλαπλές κοιλιακές επεμβάσεις (κολοορθική εκτομή, συμφυσιόλυση, πλαστική αποκατάσταση μετεγχειρητικής κήλης με πλέγμα). Η κοιλιακή προσέγγιση για ηπατεκτομή σε μια εχθρική λόγω συμφύσεων κοιλιά σχετίζεται με υψηλότερη νοσηρότητα. Η διαθωρακικήδιαδιαφραγματική προσπέλαση εκμεταλλεύεται την διαθωρακική σταδιοποίηση με άμεση παρασκευή αποκάλυψη των τμημάτων VII και VIII αποφεύγοντας τη συμφυσιόλυση, την κινητοποίηση του ήπατος και την πιθανή ηπατική συμφόρηση. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Από το 2002 ως το 2005, συνολικά 85 ασθενείς χρειάστηκαν ηπατεκτομές για κολοορθικές μεταστάσεις. Πέντε ασθενείς με ταυτόχρονες μεταστάσεις ήπατος και υπεβλήθησαν σε ένα στάδιο διαθωρακική-διαφραγματική προσπέλαση (Πίνακας ). Στο παρελθόν είχαν λάβει συμπληρωματική χημειοθεραπεία με 5-FU και λευκοβορίνη και ήταν σε τακτικό έλεγχο με CT κάθε 6 μήνες. Σε διαφορετική χρονική περίοδο για κάθε ασθενή, διαγνώστηκαν μεταστάσεις τόσο στο ήπαρ όσο και στους πνεύμονες. Η χρονική στιγμή της εμφάνισης ταυτόχρονων ηπατικών και πνευμονικών μεταστάσεων ποίκιλλε μεταξύ 6 μηνών και 2 χρόνων από την κολεκτομή. Δύο ασθενείς είχαν αναπτύξει μεταστάσεις στον κάτω λοβό του, 2 στον μέσο και στον άνω λοβό. Οι ηπατικές βλάβες ήταν εντοπισμένες στα τμήματα VII, VIII ή και στα δύο. Η διάμετρος των μεταστατικών βλαβών κυμαινόταν μεταξύ 2-4cm. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε διεγχειρητικό υπερηχογράφημα για να εκτιμηθεί ο ακριβής αριθμός των βλαβών καθώς και η σχέση του όγκου με τις αγγειακές δομές. Οι ηπατεκτομές περιλάμβαναν τμηματικές εκτομές των VII και VIII (Πίνακας ). Σφηνοειδής εκτομή του πνεύμονα εκτελέστηκε σε όλους τους ασθενείς της μελέτης έπειτα από σχολαστική ψηλάφηση. Σε 2 από τους ασθενείς είχε προηγηθεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Πίνακας ). Χρησιμοποιήθηκε ο συνδυασμός 5-FU, leucovorin, oxaliplatin, Bevacizumab (FOLFOX-Avastin ), για περίοδο 6 μηνών με ελάχιστη ανταπόκριση. Μετά από νέα σταδιοποίηση Πίνακας. Ασθενείς με σύγχρονες ηπατικές και πνευμονικές μεταστάσεις από ορθοκολικό καρκίνο. Ασθενής Πρωτοπαθής εστία Στάδιο Προηγηθείσες (Dukes) επεμβάσεις Σιγμοειδές C Σιγμοειδεκτομή, συμφυσιόλυση 2 Σιγμοειδές B3 Σιγμοειδεκτομή, συμφυσιόλυση 3 Κατιόν C2 Αριστερή κολεκτομή, αποκατάσταση κοιλιοκήλης 4 Κατιόν C Αριστερή κολεκτομή Συμπληρωματική θεραπεία Εντόπιση μεταστάσεων Τμήμα VII ήπατος, κάτω λοβός, Τμημα VIΙI ήπατος, μέσος λοβός, Τμήμα VII ήπατος, κάτω λοβός, Τμήμα VΙII ήπατος, μέσος λοβός, Αριθμός βλαβών 2 Τύπος χειρουργικής επέμβασης 5 Τυφλό C3 Δεξιά κολεκτομή, αποκατάσταση κοιλιοκήλης 5-FU Τμήματα VII & VIII 2 ήπατος, άνω λοβός, δεξιός πνεύμονας ηπατεκτομή και Συντμήσεις: LV: Leucovorin, FOLFOX: φολικό οξύ, οξαλιπλατίνα, φθοριοουρακίλη Προεγχειρητική θεραπεία Επιπλοκή προ της μεταστασεκτομής όχι - όχι - FOLFOX/ Avastin όχι - FOLFOX/ Avastin Πνευμονία, πνευμονική συλλογή Πνευμονική συλλογή

244 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2008 με MRI και PET scan οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε εκτομή των ηπατικών και πνευμονικών μεταστάσεων σε ένα στάδιο. Χειρουργική τεχνική Ο ασθενής τοποθετείται σε αριστερή ημιπλάγια θέση με ένα ρολό κάτω από τη σύστοιχη μασχάλη, ενώ το άνω άκρο εκτείνεται πρόσθια. Διενεργείται δεξιά θωρακοτομή στο ύψος του 7 ου -8 ου μεσοπλεύριου διαστήματος, με επέκταση προς τις θηλές και έως cm κάτω από την ωμοπλατιαία γραμμή και οπίσθια μεταξύ της ωμοπλάτης και τη σπονδυλική στήλη. Ο πρόσθιος οδοντωτός και ο πλατύς ραχιαίος μυς διατέμνονται. Εν συνεχεία, προσεγγίζεται ο υπεζωκότας στο 7 ο -8 ο μεσοπλεύριο διάστημα. Εκτέμνοντας cm άνωθεν ή κάτωθεν της πλευράς, με προσοχή στο νευρομυϊκό δεμάτιο, επιτυγχάνεται επιπλέον παρασκευή. Ο τραπεζοειδής και ο ρομβοειδής μυς μπορούν να ταμούν οπίσθια και όσο χρειάζεται προς τα άνω έως τον παρασπονδύλιο μυ, ο οποίος διαφυλάσσεται. Εκτίθεται ολόκληρος ο υπεζωκοτικός χώρος και το πλάγιο μεσοθωράκιο. Με ήπια έλξη της κορυφής του πνεύμονα αποκαλύπτεται το μεσοθωράκιο και το περικάρδιο. Έπειτα από ψηλάφηση του πνεύμονα προς αναγνώριση της μεταστατικής βλάβης, διενεργείται αυτής, χρησιμοποιώντας συρραπτικό GIA. Η εφαρμογή του συρραπτικού διευκολύνεται με τη σύμπτωση του πνεύμονα, ώστε να εξασφαλίζεται επαρκές όριο. Σε αυτό το στάδιο πρέπει να εκτελείται η διατομή του διαφράγματος, με τη χρήση διεχειρητικού υπερηχογραφήματος για την ακριβή αναγνώριση του όγκου στα τμήματα VII-VIII (Εικόνα ). Το διάφραγμα διατέμνεται περιφερικά, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στα φρενικά νεύρα. Η τομή είναι περίπου 2cm από την πρόσφυση του διαφράγματος στο θωρακικό τοίχωμα και επεκτείνεται οπίσθια στο τρήμα της κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ). Κατά τη διενέργεια της τομής είναι χρήσιμο να μαρκάρονται τα χείλη του διαφράγματος με ράμματα, ώστε μετέπειτα να επιτυγχάνεται ακριβής σύγκλειση. Στη συνέχεια, διατέμνεται ο δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος προς την ΚΚΦ και η δεξιά ηπατική φλέβα (ΔΗΦ) αναγνωρίζεται με αμβλεία και οξεία διήνηση. Αυτό επιτυγχάνεται με μια ελαφριά κινητοποίηση του τμήματος VII προς τη μέση γραμμή. Η τμηματική εκτομή του VII και του VIII επιτυγχάνεται χωρίς αγγειακό αποκλεισμό χρησιμοποιώντας τεχνικές αναίμακτης εκτομής (Τissue Link, Radionics, Cool-Tip). Η ΔΗΦ θυσιάζεται για ογκολογικούς λόγους αν ο όγκος βρίσκεται πλησίον ή διηθεί το αγγείο. Κάτω από το διάφραγμα τοποθετείται παροχέτευση κενού καθώς και ένας σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης στον υπεζωκοτικό χώρο, -2 μεσοπλεύρια διαστήματα κάτω από την τομή (Εικόνα 2). Στη συνέχεια, διενεργείται η σύγκλειση του διαφράγματος. Κατά προτίμηση τοποθετούνται πολλαπλές μεμονωμένες οριζόντιες ραφές mattress, σε μεγάλα βήματα, με μη απορροφήσιμα ράμματα. Η δημιουργία πτύχωσης βοηθάει, επίσης, στη διατήρηση καλής λειτουργίας του διαφράγματος και στην ελαχιστοποίηση του νεκρού χώρου μετά την ηπατεκτομή. Τα ράμματα σήμανσης εξασφαλίζουν την ακριβή σύγκλειση. Οι πλευρές συμπλησιάζουν με χοντρά περιοστικά ράμματα και τα απονευρωτικά στρώματα του θώρακα κλείνουν με ανατομικό τρόπο. Τα υποδόρια στρώματα και το δέρμα κλείνουν με το συνήθη τρόπο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η διεγχειρητική απώλεια αίματος ήταν ελάχιστη, Εικόνα. Διαθωρακική εκτομή του τμήματος VII, μέσω διαφραγματικής τομής. Εικόνα 2. Η τμηματική εκτομή ολοκληρώνεται και σωλήνας παροχέτευσης τοποθετετείται υποδιαφραγματικά.

Συνδυασμένη εκτομή μεταστάσεων ήπατος-πνεύμονος μέσω μιας διαθωρακικής προσπέλασης σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου 245 δεν χρειάστηκε μετάγγιση σε 4 απο τις περιπτώσεις, ενώ σε περίπτωση χρειάστηκε μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 80 λεπτά (διακύμανση 70-20 λεπτά). Όλοι οι ασθενείς παρέμειναν κατά την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Ο θωρακικός σωλήνας αφαιρέθηκε την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, όταν η παροχή ήταν <50cc/ημέρα. Ο πόνος αντιμετωπίστηκε επαρκώς με αντλία PCA αρχικά, ενώ στη συνέχεια με φαρμακευτική αγωγή απο το στόμα. Τα όρια εκτομής ήταν μικροσκοπικά ελεύθερα σε όλους τους ασθενείς. Σε 2 ασθενείς τα όρια ήταν καθαρά αλλά μικρότερα από cm από τον όγκο. Δύο ασθενείς ανέπτυξαν πλευριτικές συλλογές δεξιά, οι οποίες χρειάστηκαν παρακέντηση. Ένας ασθενής ανέπτυξε μετεγχειρητική πνευμονία, η οποία αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με αντιβιοτική θεραπεία. Δεν παρατηρήθηκε χολόρροια. Η διάρκεια νοσηλείας ήταν κατά μέσο όρο 8 ημέρες (διακύμανση 7-2 μέρες). Μετά από διάμεση παρακολούθηση 26 μηνών όλοι οι ασθενείς είναι ζώντες και χωρίς υποτροπή της νόσου των. μας στην υιοθέτηση της διαθωρακικής-διαδιαφραγματικής ηπατεκτομής σε επιλεγμένη ομάδα ασθενών, με βλάβες οι οποίες βρίσκονται στην υποδιαφραγματική επιφάνεια του ήπατος σε συνδυασμό με μία μονήρη πνευμονική μετάσταση (Εικόνες 3α, 3b). Θεωρούμε ότι η προσεκτική ψηλάφηση του πνεύμονα είναι προτιμότερη της VATS για τον εντοπισμό μικρών ενδοπαρεγχυματικών βλαβών. Στην περίπτωση ΣΥΖΗΤΗΣΗ Πάνω από 50% των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία θα εμφανίσουν μετάχρονη υποτροπή της νόσου στο ήπαρ και τους πνεύμονες. Περίπου το 25% των ασθενών με μεμονωμένες ηπατικές μεταστάσεις έχουν όγκους οι οποίοι μπορούν να εκταμούν θεραπευτικά με βελτίωση της επιβίωσης 0-.Υπάρχει, επίσης, ομάδα ασθενών με ταυτόχρονες ηπατικές και πνευμονικές μεταστάσεις από ορθοκολικό καρκίνο οι οποίοι είναι υποψήφιοι για μεταστασεκτομή -4. Αν και ο πνεύμονας είναι η συνηθέστερη εντόπιση εξωκοιλιακών μεταστάσεων, η εξαιρέσιμη μεταστατική νόσος περιορίζεται σε μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών. Αρκετές μελέτες καταγράφουν βελτίωση της επιβίωσης έπειτα από ταυτόχρονη ή σταδιακή εκτομή κολοορθικών μεταστάσεων τόσο στο ήπαρ όσο και στον πνεύμονα -4, παρ όλα αυτά αφορούσαν μικρή ομάδα ασθενών. Η αναφερόμενη πενταετής επιβίωση μετά από τέτοια επιθετική προσέγγιση είναι 30-55%. Προϋποθέσεις για την εκτομή πνευμονικών μεταστάσεων είναι ο τοπικός έλεγχος της πρωτοπαθούς εστίας, η απουσία εξωθωρακικής νόσου και η δυνατότητα ολικής εκτομής. Η ταυτόχρονη εκτομή των ηπατικών και πνευμονικών μεταστάσεων θεωρείται εφικτή και ασφαλής, ωστόσο η νοσηρότητα μιας ταυτόχρονης θωρακικής και κοιλιακής προσπέλασης παραμένει υψηλή. Η ιδέα μιας λιγότερο επεμβατικής τεχνικής οδήγησε την ομάδα Εικόνα 3α. Προεγχειρητική CT πιστοποιεί ηπατική μετάσταση στο τμήμα VII. Εικόνα 3b. Προεγχειρητική CT πιστοποιεί μονήρη μετάσταση στην κορυφή του άνω λοβού του.

246 βημα Kλινικησ Oγκολογιασ Τόμος 7, Τεύχος 3-4, Ιούλιος - Δεκέμβριος 2008 της εκτομής των ηπατικών τμημάτων VII-VIII, απαιτείται μεγάλη συμπίεση και κινητοποίηση του ήπατος, ώστε να επιτευχθεί το χειρουργικό πεδίο σε σχέση με τη συνήθη διακοιλιακή προσπέλαση, γεγονός όμως που ενέχει υψηλό κίνδυνο ηπατικής και κυκλοφορικής ανεπάρκειας λόγω της συστροφής της πυλαίας και της ΚΚΦ 5, ιδίως σε κιρρωτικούς ασθενείς. Το περιορισμένο χειρουργικό πεδίο σε συνδυασμό με μια «εχθρική» κοιλιά, εξαιτίας προηγούμενων χειρουργικών κοιλιακών επεμβάσεων, κάνει την διατομή δύσκολη, αυξάνει τον χειρουργικό χρόνο και την απώλεια αίματος 5. Προηγούμενη τοποθέτηση πλέγματος για αποκατάσταση κήλης δυσκολεύει περαιτέρω τα πράγματα. Επιπλέον, η παρουσία συμφύσεων από προηγηθείσες ηπατεκτομές αποτελεί μια επιπρόσθετη πρόκληση. Η απολίνωση της δεξιάς ηπατικής φλέβας η οποία πραγματοποιείται σχεδόν πάντα κατά την κινητοποίηση του ήπατος, προδιαθέτει σε τμηματική ηπατική συμφόρηση. Για να ξεπεραστούν αυτές οι δυσκολίες εφαρμόσαμε μια διαθωρακική-διαδιαφραγματική προσπέλαση για την ταυτόχρονη ηπατική και πνευμονική εκτομή, σε ασθενείς με μεταστατικές βλάβες. Αυτή είναι η πρώτη σειρά που αναφέρεται σε συνδυασμένη εκτομή μεταστατικών βλαβών διαμέσου μιας διαθωρακικής προσπέλασης. Από την εμπειρία μας προκύπτει ότι η διαθωρακικήδιαδιαφραγματική προσπέλαση μπορεί να μειώσει το χειρουργικό stress και τη νοσηρότητα σε ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά, λόγω προηγηθέντων κοιλιακών επεμβάσεων. Τόσο η διεγχειρητική αιμορραγία όσο και ο εγχειρητικός χρόνος ήταν σημαντικά μικρότερος με την διαθωρακική-διαδιαφραγματική προσπέλαση συγκριτικά με την ξεχωριστή θωρακική και κοιλιακή προσπέλαση, αν και δεν υπάρχει τυχαιοποίηση στην μελέτη μας. Η διαθωρακική-διαδιαφραγματική προσπέλαση παρουσιάζει μικρότερη επίπτωση παραλυτικού ειλεού και ασκίτη. Επιπλέον με αυτήν την τεχνική ο κίνδυνος θετικών χειρουργικών ορίων μετά τη μεταστασιεκτομή είναι μικρός, αν και υπάρχει αμφισβήτηση όσον αφορά στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα 5. Μειονέκτημα αυτής της προσπέλασης είναι η δυσκολία χρήσης διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος για τον εντοπισμό σύγχρονων ηπατικών βλαβών μακριά από την αποκεκαλυμμένη περιοχή και η ανικανότητα εντοπισμού εξωηπατικής νόσου, αν και το PET scan είναι χρήσιμο στην συγκεκριμένη περίπτωση για την ακριβή προεγχειρητική σταδιοποίηση. Επιπρόσθετα, ασθενείς με μειωμένη αναπνευστική λειτουργία και υψηλό κίνδυνο πνευμονικής νοσηρότητας δεν ανέχονται αυτήν την προσπέλαση, λόγω του τραύματος στο θωρακικό τοίχωμα, τη διαφραγματική διατομή και τη σύγχρονη πνευμονική εκτομή. Συμπερασματικά, ο επιθετικός χειρουργικός χειρισμός των κολοορθικών μεταστάσεων φαίνεται ότι είναι η θεραπεία εκλογής κάτω από δεδομένες προϋποθέσεις. Μία διαθωρακική-διαδιαφραγματική προσπέλαση είναι εφικτή για την ταυτόχρονη πνευμονική και υποδιαφραγματική ηπατική εκτομή, ειδικά σε ασθενείς με προηγηθείσες κοιλιακές επεμβάσεις. Αναμένεται χαμηλή νοσηρότητα εξαιτίας της άμεσης έκθεσης του τμήματος VII-VIII αποφεύγοντας την κινητοποίηση του ήπατος, σε περίπτωση προηγούμενων κοιλιακών επεμβάσεων. ΑBSTRACT S. DELIS, D. KELGIORGI, A. BAKOYANNIS, K. ATHANASIOU, C. DERVENIS. Transthoracic approach for combined metastasectomy for liver and lung metastases in patients with colorectal cancer. In a very selected group of patients (pts) with metastatic colorectal cancer, resection of all coincident liver and lung metastases seems to prolongs survival despite the aggressive nature of these lesions. In this study we present our experience about metastasectomy in pts with metachronous liver and lung metastases. An exclusive transthoracic approach a new surgical technique- was performed. Between 2002 and 2005, five pts (three men and two women, median age 68 yrs, range 55-76 yrs) with colorectal cancer and coincident liver and right-lung metastases underwent an exclusive transthoracic approach. No mortality was documented. Morbidity included pleural effusion (in 2 pts) and post-operative pneumonia (in pt) which responded to conservative management. Median hospital stay was 8 days (range 5-2 days). With a median follow-up of 26 months all pts are alive without recurrent disease. An aggressive surgical approach is indicated for metastases in pts with colorectal cancer. An exclusive transthoracic approach is feasible for combined lung and subdiaphragmatic liver metastasectomy in selected cases with previous abdominal surgery. Forum of Clinical Oncology 7 (3-4):242-247, 2008.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx Συνδυασμένη εκτομή μεταστάσεων ήπατος-πνεύμονος μέσω μιας διαθωρακικής προσπέλασης σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου 247 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. Robinson BJ, Rice TW, Strong SA, et al. Is resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer? J Thorac Cardiovasc Surg 999;7():66-75. 2. Reddy RH, Kumar B, Shah R, et al. Staged pulmonary and hepatic metastasectomy in colorectal cancer. Ιs it worth it? Eur J Cardiothorac Surg 2004 ;25(2):5-4. 3. Suzuki M, Kadoyama C, Otsuji M, et al. Long-term survival achieved by resection of metastases in the liver and lung in a patient with recurrent colonic cancer: report of a case. Surg Today 2000;30():037-40. 4. Ambiru S, Miyazaki M, Ito H, et al. Resection of hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 998 5;82(2):274-8. 5. Ko S, Nakajima Y, Kanehiro H, et al. Transthoracic transdiaphragmatic approach for hepatectomy of Couinaud s segments VII and VIII. World J Surg. 997;2():86-90. 6. Pocard M, Sauvanet A, Regimbeau JM, et al. Limits and benefits of exclusive transthoracic hepatectomy approach for patients with hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2002;49(43):32-5. 7. Muhe E, Gall FP, Angermann B. Surgical treatment of metastases to the lung and liver. Surg Gynecol Obstet 98;52(2):2-4. 8. Smith JW, Fortner JG, Burt M. Resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancer. Surg oncol. 992;(6):399-404. 9. Shah SA, Haddad R, Al-Sukhni W, et al. Surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma. J Am Coll Surg 2006;202(3):468-75. 0. Iwatsuki S, Dvorchik I, Madariaga JR, et al. Hepatic resection for metastatic colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring system. J Am Coll Surg 999;89(3):29-9.. Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery 994;6(4):703-0