ΟΙ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΩΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

ΟΙ ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΩΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Heart city by Hilary Bryanston ΓΕΡΟΝΤΙΔΟΥ ΕΙΡΗΝΗ ΑΜ: 07004

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή 4 Αρχές ομοιοπαθητικής 5 Δείκτες φλεγμονής 8 Ιστολογία του βλεννογόνου του στόματος 12 Ιστολογία περιοδοντίου 14 1. Μηχανισμός καταστροφής του συνδετικού ιστού 15 Λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας 16 Ι) περιοδοντική νόσος 16 Αμυντικοί μηχανισμοί 17 Α) φάση οξείας φλεγμονώδους απόκρισης 17 Β) φάση ειδικής ανοσιακής απάντησης 19 ΙΙ) ουλίτιδα 19 ΙΙΙ) τερηδόνα 20 Γενική δομή των αγγείων 21 Ενδοθήλιο 22 1.Δομή 22 2. Λειτουργία 23 Αθηροσκλήρωση 24 Θρόμβωση 26 Στεφανιαία νόσος 27 1.ορισμός-συχνότητα 27 2.κλινική εικόνα 28 3. διαγνωστικές εξετάσεις 29 2

4.θεραπευτική αγωγή 32 4.1 συντηρητική θεραπευτική αγωγή 32 4.2 επεμβατική και χειρουργική αντιμετώπιση 34 Προδιαθεσικοί παράγοντες 36 Μελέτες που αφορούν στη σχέση περιοδοντικής νόσου και καρδιαγγειακών νοσημάτων 47 Μηχανισμοί που συνδέουν τη περιοδοντική νόσο με τα καρδιαγγειακά νοσήματα 49 Επιδημιολογικές μελέτες 52 Μικροβιολογικές- ανοσολογικές μελέτες 59 Εικόνες ομοιοπαθητικών φαρμάκων 62 Συμπεράσματα 86 Βιβλιογραφία 87 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η θεωρία των οδοντικών εστιακών λοιμώξεων (dental focal infections) αναπτύχθηκε στις αρχές του 20 ου αιώνα και υποστήριζε ότι μικρόβια της στοματικής κοιλότητας ευθύνονται για συστηματικές λοιμώξεις. Πρώτος ο Willoughby D. Miller, που εργαζόταν στο εργαστήριο του Koch πρότεινε ότι τα μικρόβια που ανευρίσκονται στις κοιλότητες των δοντιών διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη αιτιολογία των πνευμονικών λοιμώξεων, των γαστρικών προβλημάτων και των εγκεφαλικών αποστημάτων ανάμεσα σε άλλες ιατρικές ασθένειες. Παρόλαυτα, ο Miller δεν υποστήριξε την ιδέα της εξαγωγής των δοντιών ως θεραπεία εκλογής. Αργότερα, ο William Ηunter,ένας βρετανός ιατρός, υποστήριξε με τη σειρά του ότι η κακή στοματική υγεία μπορούσε να οδηγήσει σε πολλές συστηματικές ασθένειες. Ο Frank Billings, όμως, είναι αυτός που επίσημα διετύπωσε τη θεωρία των εστιακών λοιμώξεων και με ένθερμους υποστηρικτές του τους ιατρούς Charles Mayo και Russell Cecil, εισήγαγαν την ιδέα της εξαγωγής όλων των προσβεβλημένων δοντιών ως την ενδεδειγμένη εκείνη την εποχή θεραπεία. Η εξέλιξη των γνώσεων στη μικροβιολογία με την ταξινόμηση και αναγνώριση των μικροοργανισμών και τη διαπίστωση αυτών που αποικίζουν μόνο τη στοματική κοιλότητα οδήγησε σε μια πιο ρεαλιστική προσέγγιση και εκτίμηση του κινδύνου των μεταστατικών λοιμώξεων στοματικής προέλευσης. Έχει γίνει πλέον σαφές ότι η στοματική κοιλότητα μπορεί να λειτουργήσει ως πηγή διάδοσης παθογόνων μικροοργανισμών σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος, ιδίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, όπως άτομα με κακοήθειες, σακχαρώδη διαβήτη, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή όπως τα κορτικοστεροειδή. Μεγάλος αριθμός επιδημιολογικών μελετών έχει υποστηρίξει ότι οι λοιμώξεις του στόματος μπορεί να ενταχθούν στους παράγοντες κινδύνου για συστηματικές λοιμώξεις. Η σύνθετη χλωρίδα του θυλάκου ή της ουλοδοντικής σχισμής, που μπορεί να ανέλθει και σε 10 11 μικροοργανισμούς ανά mg οδοντικής πλάκας, θεωρείται υπεύθυνη για την ενεργοποίηση των φλεγμονωδών αντιδράσεων. Η ανατομική εγγύτητα της χλωρίδας του θυλάκου με την κυκλοφορία του αίματος διευκολύνει την βακτηριαιμία και τη διασπορά των βακτηριακών προϊόντων, τμημάτων και ανοσοσυμπλεγμάτων. 67 4

ΑΡΧΕΣ ΟΜΟΙΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ Ο όρος ομοιοπαθητική προέρχεται από τις λέξεις «όμοιος», που σημαίνει ίδιος ή παρόμοιος και «πάθος», που σημαίνει κακουχία ή πόνο. Η ιδέα της ομοιοπαθητικής έχει τις ρίζες της στη διδασκαλία του Ιπποκράτη, «πατέρα της ιατρικής», θεμελιώθηκε, όμως, από το γερμανό ιατρό Σάμιουελ Χάνεμαν. Ο ίδιος εξέφρασε λακωνικά τη θεμελιώδη αρχή της ομοιοπαθητικής με το λατινικό ρητό similia similibus curantur, το οποίο σε ελληνική μετάφραση σημαίνει ότι «το όμοιο θεραπεύει το όμοιο». Με άλλα λόγια, η ομοιοπαθητική πρεσβεύει ότι κάθε ουσία που έχει τη δύναμη να βλάψει τον οργανισμό μας, μπορεί, σε εξαιρετικά αραιωμένη και δυναμοποιημένη δόση, να έχει θεραπευτική δράση. Σε αντίθεση, με τη συμβατική ιατρική, η οποία στοχεύει στην καταπολέμηση του νοσογόνου παράγοντα, η ομοιοπαθητική ιατρική έχει ως στόχο την ενίσχυση της άμυνας του οργανισμού, ώστε ο ίδιος να μπορέσει να καταπολεμήσει την νόσο. Σύμφωνα με τον Χάνεμαν, η ομοιοπαθητική δεν θεραπεύει «ασθένειες», αλλά «ασθενείς». Προσεγγίζει, δηλαδή, το άτομο σαν «όλον» και εξατομικεύει τη θεραπεία. Το φάρμακο, λοιπόν, που θα δοθεί στον ασθενή, πρέπει να ταιριάζει με όλα τα επιμέρους συμπτώματα του ασθενή και όχι μόνο με τη νόσο. Δεδομένου ότι έχει επιλεγεί το φάρμακο που ταιριάζει στον ασθενή, μια πολύ μικρή δόση είναι επαρκής για να βελτιώσει την συνολική εικόνα του και να εξαλείψει τα συμπτώματα με ανάστροφη πορεία από το πιο πρόσφατο προς τα παλαιότερα. «Ζωτική δύναμη» Η λογική της «ζωτικής» δύναμης προέκυψε από την παρατήρηση του Χάνεμαν, ότι η δράση του φαρμάκου οφείλεται όχι στην υλική του υπόσταση, εφόσον αυτή με τις αραιώσεις παύει να υφίσταται, αλλά στην ενεργειακή του, η οποία προκύπτει με τη δυναμοποίηση, δηλαδή τις δονήσεις. Άρα, το φάρμακο έρχεται να εξισορροπήσει τις ενεργειακές διαταραχές στο «δυναμικό» επίπεδο του ανθρώπινου σώματος, που μπορεί να θεωρήσουμε ότι είναι το ηλεκτρομαγνητικό πεδίο αυτού. Ο Χάνεμαν έχει περιγράψει τις ιδιότητες της ζωτικής δύναμης ως εξής: «Όταν ο άνθρωπος είναι υγιής, η άυλη ζωτική δύναμη (autocracy), η δύναμη που δίνει ζωή στο υλικό σώμα, κυβερνά με απεριόριστη εξουσία και διατηρεί όλα τα μέρη του οργανισμού σε μια θαυμαστά αρμονική ζωτική λειτουργία, έτσι ώστε ο ενσωματωμένος λογικός νους μας να χρησιμοποιεί ελεύθερα αυτό το ζωντανό και υγιές σώμα για τους υψηλότερους σκοπούς της ύπαρξής μας.» Μια πολύ βασική αρχή της ομοιοπαθητικής είναι επίσης η διάκριση της υγείας ενός ατόμου σε τρία επίπεδα, τα οποία κατά σειρά σπουδαιότητας είναι: Το διανοητικό ή πνευματικό επίπεδο Το συναισθηματικό ή ψυχικό επίπεδο Το σωματικό επίπεδο 5

Διανοητικό επίπεδο Το διανοητικό και πνευματικό επίπεδο βρίσκεται στην κορυφή όλων σε σπουδαιότητα. Αντανακλά τις αλλαγές που συντελούνται στην αντίληψη και τη συνείδηση του ατόμου. Ένα άτομο που βρίσκεται σε πνευματική σύγχυση και παραλήρημα και διακατέχεται από ψευδαισθήσεις δεν διαθέτει την ικανότητα να ανταπεξέλθει με σύνεση και ορθολογισμό στις απαιτήσεις και το ρόλο του στην κοινωνία. Ανεξάρτητα από τον αν χαίρει άκρας υγείας σε σωματικό και συναισθηματικό επίπεδο, οι διαταραχές που εμφανίζει σε νοητικό επίπεδο δεν του επιτρέπουν να εκμεταλλευτεί επαρκώς τις δυνατότητές του. Αντίθετα, ένα άτομο που μπορεί να εμφανίζει σωματική αναπηρία, όπως για παράδειγμα απώλεια όρασης ή παράλυση των κάτω άκρων, δεν του στερεί τη δυνατότητα να είναι δημιουργικό και να προσφέρει πνευματικό έργο μέγιστης διαύγειας. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι και ο γνωστός επιστήμονας Stephen Hawking, που παρά την νευρολογικής φύσεως αναπηρία του, έχει συνεισφέρει τα μέγιστα στο επιστημονικό του πεδίο, την κοσμολογία και αλλού. Σύμφωνα με τον Γεώργιο Βυθούλκα, οι τρεις απαραίτητες ιδιότητες που πρέπει να χαρακτηρίζουν τις λειτουργίες του νου είναι: 1. διαύγεια. 2. ορθολογικότητα, συνοχή, λογική ακολουθία. 3. δημιουργική δραστηριότητα, στην υπηρεσία τόσο του ατόμου όσο και του συνόλου. Οι πράξεις ενός ατόμου πρέπει να είναι απαλλαγμένες από κάθε ίχνος ιδιοτέλειας και απληστίας, διότι τα κίνητρα αυτά είναι φορείς νοσηρότητας και μπορεί να οδηγήσουν στην παραφροσύνη. Το υπόβαθρο των πράξεων μας πρέπει να είναι η ανιδιοτέλεια, η μετριοφροσύνη και ο αλτρουισμός, χωρίς βέβαια να φτάνουμε και σε ακραίες εκδηλώσεις αυτών. Συναισθηματικό επίπεδο Το επίπεδο αυτό συνίσταται από το σύνολο των συναισθημάτων που διακατέχουν ένα άτομο. Τα συναισθήματα μπορεί να είναι είτε αρνητικής είτε θετικής φύσεως. Χαρακτηριστικές δυάδες αντίθετων συναισθημάτων είναι αγάπη-μίσος, χαρά-θλίψη, εμπιστοσύνη-οργή, θάρρος-φόβος, ευγνωμοσύνη-αχαριστία κα. Τα συναισθήματα που εκφράζει ένα άτομο επηρεάζουν εξίσου το ίδιο και το περιβάλλον του. Ένα άτομο που λειτουργεί με γνώμονα τη δυσπιστία, τον ανταγωνισμό απέναντι στους άλλους, είναι ανίκανο να χτίσει μια σχέση εμπιστοσύνης και συνεργασίας με το συνάνθρωπό του. Παραδείγματα αρνητικών συναισθημάτων είναι η ζήλια, ο φθόνος, η απάθεια, η αγωνία, η κατάθλιψη, οι σκέψεις αυτοκτονίας, το άγχος, η νευρικότητα κ.α. Τα αρνητικά συναισθήματα οδηγούν στη δυστυχία και τροφοδοτούν ένα φαύλο κύκλο αρνητισμού και δυστυχίας στο ίδιο το άτομο και τον περίγυρό του. Αντίθετα, τα θετικά συναισθήματα οδηγούν στην ευτυχία, την αρμονία και επηρεάζουν με θετικό τρόπο τις σχέσεις με τους συνανθρώπους ώστε να χτίζονται με αυτούς σχέσεις εμπιστοσύνης, συναδελφικότητας και αλληλεγγύης. Θετικά συναισθήματα αποτελούν η αγάπη, η συντροφικότητα, η αυτοθυσία, η φιλία και η εμπιστοσύνη. Τα θετικά συναισθήματα εξευγενίζουν και ανυψώνουν ένα άτομο ενώ τα αρνητικά οδηγούν στην εξαχρείωση, την αποξένωση και τον εκμαυλισμό των ηθών. 6

Σωματικό επίπεδο Το σωματικό επίπεδο είναι αυτό στο οποίο δίνουν μεγαλύτερη βάση οι κλασικοί ιατροί αλλά αυτό που κατά την ομοιοπαθητική ιατρική θεωρείται το τελευταίο σε σπουδαιότητα σε σχέση με τα άλλα δύο. Τα συστήματα και τα όργανα που απαρτίζουν το σωματικό επίπεδο έχουν και αυτά μια σειρά σπουδαιότητας. Στην κορυφή βρίσκεται το νευρικό σύστημα με πρωταρχικό όργανο τον εγκέφαλο και συνεχίζουμε με το κυκλοφορικό που έχει ως βασικό όργανο την καρδιά. Στη συνέχεια της κατάταξης βρίσκεται η υπόφυση που ανήκει στο ενδοκρινικό σύστημα και το ήπαρ που ανήκει στο πεπτικό σύστημα. Τελευταίο στην κατάταξη είναι το μυϊκό σύστημα και το δέρμα. Αν μια θεραπεία που στοχεύει στην εξαφάνιση ενός δερματικού εξανθήματος, μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα σε άλλα πιο σημαντικά συστήματα ή επίπεδα του ατόμου θεωρείται κάθε άλλο παρά θεραπευτική αλλά καταπιεστική και καταστροφική. Συμπερασματικά, μια θεραπεία που μεταβιβάζει μια διαταραχή από ένα σύστημα μικρότερης σημασίας σε ένα σύστημα κριτικής σημασίας για την διατήρηση της υγείας ενός ατόμου, τότε αυτό σημαίνει ότι η θεραπεία αυτή έχει αρνητική επίπτωση στη συνολική υγεία του ατόμου. Γενικότερα, ο οργανισμός λειτουργεί με σοφία και προσπαθεί να απομακρύνει τις διαταραχές από σημαντικά όργανα και να τις εκδηλώνει σε μικρότερης σημασίας όργανα. Η κατάταξη των οργάνων και συστημάτων έχει ως εξής: 1. το νευρικό σύστημα, που περιλαμβάνει τον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό, τα γάγγλια και τα πλέγματα, τα περιφερικά νεύρα. 2. το κυκλοφορικό σύστημα, το οποίο περιλαμβάνει την καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία, το αίμα, τα λεμφαγγεία και τη λέμφο. 3. το ενδοκρινικό σύστημα, το οποίο περιλαμβάνει την υπόφυση, το θυρεοειδή και τους παραθυρεοειδείς αδένες, τα επινεφρίδια, τα παγκρεατικά νησίδια, τις ωοθήκες, τους όρχεις και την επίφυση. 4. το πεπτικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από το ήπαρ, το πάγκρεας και το γαστρεντερικό σωλήνα με τους επικουρικούς αδένες του. 5.το αναπνευστικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από τους πνεύμονες, τους βρόγχους, την τραχεία, το φάρυγγα και τη μύτη. 6. το ουροποιητικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από τα νεφρά, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. 7. το γεννητικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από τους όρχεις, τις σπερματοδόχους κύστεις, το πέος, την ουρήθρα, τον προστάτη και τους βουλβουρηθραίους αδένες στο αρσενικό, τις ωοθήκες, τη μήτρα, τις σάλπιγγες, τον κόλπο και το αιδοίο στο θηλυκό. 8. το σκελετικό σύστημα, το οποίο περιλαμβάνει τα οστά, τους συνδετικούς ιστούς και τις αρθρώσεις. 9. το μυϊκό σύστημα, το οποίο αποτελείται από τους γραμμωτούς και λείους μύες. 82 7

Τα τρία αυτά επίπεδα δεν διαχωρίζονται πλήρως μεταξύ τους, αλλά υπάρχει μια διαρκής αλληλεπίδραση. Το βαθύτερο και υψηλότερο επίπεδο όλων είναι το διανοητικό. Αλλά και μέσα σε κάθε επίπεδο υπάρχει ιεραρχία στη βαρύτητα των σημείων και συμπτωμάτων. Για να θεωρηθεί ένα άτομο υγιές πρέπει να υπάρχει ισορροπία σε όλα και στο καθένα ξεχωριστά. Ο Γ. Βυθούλκας έχει δώσει τον ορισμό της υγείας, τον οποία αξίζει να αναφέρουμε επακριβώς. «Υγεία είναι ελευθερία από τον πόνο στο φυσικό σώμα, με κατάσταση την ευεξία, ελευθερία από το πάθος στο συναισθηματικό επίπεδο, που έχει σαν αποτέλεσμα μια δυναμική κατάσταση γαλήνης και ηρεμίας, και ελευθερία από τον εγωισμό στο πνευματικό επίπεδο που οδηγεί στη κατάσταση της καθαρότητας του νου και τελικά στην κατανόηση της Αλήθειας.» Όσον αφορά στα φάρμακα που ανήκουν στο οπλοστάσιο της ομοιοπαθητικής ιατρικής, αυτά έχουν δοκιμαστεί σε υγιή άτομα με δοκιμασίες (provings), έτσι ώστε το φάρμακο να εκφράζεται στην καθαρή μορφή του. ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ Η φλεγμονή θεωρείται ότι είναι η αιτία της έναρξης της, αθηροθρομβωτικής διαδικασίας και πρόκλησης εν συνεχεία των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Στηριζόμενοι σε αυτήν την παρατήρηση,είναι απαραίτητο να μελετήσουμε τους δείκτες, η μέτρηση των οποίων θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για την ύπαρξη φλεγμονής και την πιθανότητα να προκύψουν καρδιαγγειακά επεισόδια. Αυξημένα επίπεδα των δεικτών αυτών σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα επίπτωσης καρδιαγγειακής νόσου. Συνοπτικά οι δείκτες : CRP Αμυλοειδές Α ορρού Ινωδογόνο Αλβουμίνη Επίπεδα λευκοκυττάρων CD40 ligand Διαλυτά μόρια προσκόλλησης TNFa Ιντερλευκίνη 1 βήτα (IL-1β) Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Ιντερλευκίνη 18 LOX-1 (lectin-like oxidized LDL receptor-1) PARs(protease-activated receptors) Lp-PLA 2 (lipoprotein associated phospholipase A2) EPCs(endothelial progenitor cells) Αδιπονεκτίνη 8

Η CRP είναι ο κυριότερος δείκτης φλεγμονής. Είναι μια πρωτεΐνη οξείας φάσης, συντίθεται στο ήπαρ και τα επίπεδά της αντανακλούν το μέγεθος της ιστικής βλάβης ή το μέγεθος της φλεγμονώδους απάντησης. Σύντομη αναφορά για την CRP γίνεται και παρακάτω, δεδομένου ότι η CRP ανήκει στους προδιαθεσικούς παράγοντες για αθηροσκλήρωση και καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι επιδράσεις της CRP είναι πολλές και είναι οι εξής: 1. οψωνινοποίηση 2. ενεργοποίηση συμπληρώματος 3. τροποποίηση δραστηριότητας αιμοπεταλίων 4. αύξηση έκφρασης μορίων προσκόλλησης, MCP-1 στα ενδοθηλιακά κύτταρα 5. μεσολάβηση πρόσληψης LDL από τα μακροφάγα 6. αύξηση ικανότητας λευκοκυττάρων για αντίδραση με μόρια προσκόλλησης Ειδικότερα η CRP εμπλέκεται στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και την αθηροσκλήρωση με τους εξής τρόπους. Μειώνει δραστικά την μεταγραφή της συνθάσης του NO (enos) στα ενδοθηλιακά κύτταρα και αποσταθεροποιεί το mrna της enos με αποτέλεσμα τη μείωση της απελευθέρωσης του προστατευτικού ΝΟ. Συγχρόνως η CRP φαίνεται ότι διεγείρει την απελευθέρωση των ΕΤ-1 και IL-6, ενώ υπερρυθμίζει και τα μόρια προσκόλλησης και διεγείρει τις MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1), διευκολύνοντας παράλληλα την πρόσληψη LDL από τα μακροφάγα. Επιπλέον, έχει δειχθεί ότι η CRP προάγει την απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η αγγειογένεση. Συν τοις άλλοις, ο CRP συμβάλλει δραστικά στην υπερρύθμιση του παράγοντα ΝFκΒ (nuclear factor κ Β), ενός παράγοντα μεταγραφής πολλών προαθηροσκληρωτικών γονιδίων. Πέρα από το ενδοθήλιο, οι επιδράσεις του CRP εκτείνονται και στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων. Έτσι,λοιπόν, η CRP υπερρυθμίζει τον υποδοχέα αγγειοτενσίνης τύπου 1 (ΑΤ 1 -R), διεγείροντας τη μετανάστευση και πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και την αύξηση της παραγωγής ROS(reactive oxygen species). 73 Το αμυλοειδές Α ορού -SAA είναι επίσης μια φλεγμονώδης πρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ και μεταφέρεται στο πλάσμα κυρίως με HDL μόρια, και συχνά αντικαθιστά την απολιποπρωτεΐνη Α1, με την οποία είναι συνήθως προσδεμένη η HDL, με αποτέλεσμα την αύξηση της απολιποπρωτεΐνης Β. Η σύνδεση του SAA με το HDL πιθανά μεταβάλλει το μεταβολισμό της HDL και τη μεταφορά της χοληστερόλης και προάγει ένα προαθηρογόνο φαινότυπο. Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι τα A-SAA εμπλέκονται και στο μεταβολισμό/ μεταφορά των λιπιδίων. Πρόκειται για μια προφλεγμονώδη και λιπολυτική αντιποκίνη, που αυξάνει η έκφρασή της στο λιπώδη ιστό στην παχυσαρκία και ενδεχομένως διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη σύνδεση της τοπικής με τη συστηματική φλεγμονή και παραγωγή ελεύθερων λιπαρών οξέων. Η σύνθεση της ομάδας πρωτεϊνών αμυλοειδούς Α ορού οξείας φάσης (A- SAA) επάγεται ως φλεγμονώδης απόκριση σε τραύμα ιστού, φλεγμονή και τραύμα. Οι βασικές κυτοκίνες που επάγουν τη σύνθεση των A-SAA είναι οι IL-1, TNF-a, IL- 6. Άλλες κυτοκίνες που μπορεί άμεσα ή έμμεσα να επάγουν τη σύνθεση των A-SAA είναι οι IL-2, ιντερφερόνη-γ (INF-γ) και ο ακτινωτός νευροτροφικός παράγων ( 9

ciliary neutrophic factor). Έχε δειχθεί ότι tα γλυκοκορτικοειδή που απελευθερώνονται από το φλοιό των επινεφριδίων κατά τη διάρκεια της φλεγμονής, προάγουν τη κυτοκινοεπαγόμενη σύνθεση των A-SAA. Πέρα από το ήπαρ, υπάρχουν και άλλοι εξωηπατικοί ιστοί και κύτταρα που παράγουν A-SAA, όπως στις σειρές των μονοκύτταρων-μακροφάγων, συμπεριλαμβανομένου των THP-1 κύτταρων. SAA mrna έχει εντοπισθεί σε διάφορα κύτταρα σε αθηροσκληρωτικές βλάβες (μακροφάγα, ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα). 85 Οι CD40/CD40 ligand έχουν αρχικά ταυτοποιηθεί με της συμμετοχή τους στην ενεργοποίηση και διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων μέσω των Τ λεμφοκυττάρων. Τόσο ο CD40 όσο και CD40 υποκαταστάτης ανήκουν στην οικογένεια των υποδοχέων TNF-R (tumor necrosis factor receptors). Το οξειδωμένο LDL επάγει την έκφραση των CD40 και CD40l στα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα λεία μυϊκά κύτταρα και στα μακροφάγα. Η σύνδεση των CD40 και CD40l στα ενδοθηλιακά και τα λεία μυϊκά κύτταρα επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης, όπως VCAM-1, ICAM-1, Ε σελεκτίνες, προάγοντας την επιστράτευση των μονοκυττάρων και λεμφοκυττάρων στην περιοχή. Η βασική επίδραση της δυάδας CD40 και CD40l είναι η αποσταθεροποίση της αθηρωματικής πλάκας, αφού διαταράσσει την ισορροπία μεταξύ δημιουργίας και διάσπασης του κολλαγόνου, του βασικού συστατικού της ινώδους κάψας. Ταυτόχρονα, αυξάνει την έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασων (ΜΜΡs) συμπεριλαμβανομένου των ΜΜΡ-1, ΜΜΡ-8 και ΜΜΡ-13. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η δυάδα CD40 και CD40l οδηγεί στην ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την επαγόμενη δια των αιμοπεταλίων δημιουργία θρόμβου. Μια ακόμη επίδραση της δυάδας είναι η αναστολή της μετανάστευσης των ενδοθηλιακών κυττάρων, με συνέπεια την μη επαναενδοθηλιοποίηση των πιθανών διαβρώσεων των πλακών, αυξάνοντας τη πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων. 73 Η ιντερλευκίνη 18 είναι μέλος της οικογένειας των κυτοκινών ΙL-1 και είχε αρχικά ταυτοποιηθεί στα μακροφάγα και στα κύτταρα Kupffer, ως παράγων ικανός να επάγει την παραγωγή IFN-γ από τα Τ κύτταρα. Προφλεγμονώδη κύτταρα όπως τα IL- 1β, TNFa, IL-6, επάγουν την έκφραση του γονιδίου του IL-18 από τα μακροφάγα και με τη σειρά της η σύνδεση στον υποδοχέα ΙL-18 επάγει την έκφραση των κυτοκινών που συμμετέχουν στη διαδικασία της αθηρογένεσης. Η IL-18 επάγει την έκφραση των κολλαγενασών ΜΜΡ-1, ΜΜΡ-13 και ΜΜΡ-9 από τα αγγειακά λεία μυϊκά κύτταρα και τα μακροφάγα. Οπότε η IL-18 προάγει την αποσταθεροποίηση της αθηροσκληρωτικής πλάκας αποδυναμώνοντας την ινώδη κάψα. 73 O LOX-1 (lectin-like ox-ldl receptor) είναι ο κύριος υποδοχέας της οξειδωμένης LDL στα ενδοθηλιακά κύτταρα αλλά ανευρίσκεται και στα μακροφάγα και τα λεία μυϊκά κύτταρα. Οι υποδοχείς LOX-1 συνδέονται επίσης με αποπτωτικά κύτταρα, ενεργοποιημένα αιμοπετάλια, τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης και παθογόνους μικροοργανισμούς. Μετά την πρόσδεσή τους τα συνδέματα αυτά ενδοκυττώνονται ή φαγοκυττώνονται μέσα στο κύτταρο. Υπό φυσιολογικές συνθήκες ο LΟΧ-1 δρα ως μέρος της άμυνας του ξενιστή, αλλά σε παθολογικές συνθήκες, προάγει την αθηρογένεση αφού προσδένει προαθηρογόνες ουσίες, όπως oxldl, που ενεργοποιούν το ενδοθήλιο. Η επαγωγή της έκφρασης της LΟΧ-1 μεσολαβείται μέσω της αγγειοτενσίνης ΙΙ και της ενδοθηλίνης-1, και οι δύο ανταγωνιστές του ΝΟ. Η πρόσληψη της oxldl από τα LOX-1 προάγει την απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων μέσω της ενεργοποίησης του παράγοντα ΝFκΒ. Η oxldl, μέσω της 10

υπερρύθμισης του LOX-1, επάγει την προσκόλληση των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο, μέσω της επαυξημένης έκφρασης Ρ σελεκτίνης και συγκολλητινών VCAM και ICAM-1.Τέλος, η σύνδεση της oxldl στον LOX-1 οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή αντιδραστικών ειδών οξυγόνου (ROS), απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων και λειτουργία των μεταλλοπρωτεϊνασών ευνοϊκή προς την αποδυνάμωση της ινώδους κάψας. 74 Οι PARs (protease-activated receptors) είναι μια οικογένεια διαμεμβρανικών υποδοχέων που ενεργοποιούνται για να συνδράμουν στις κυτταρικές αποκρίσεις, που ακολουθούν το τραύμα, όπως φλεγμονή και επανόρθωση. Οι PAR-1, PAR-3, PAR-4 ενεργοποιούνται με τη θρομβίνη, ενώ η PAR-2 ενεργοποιείται με την τρυψίνη, την τρυπτάση των μαστικών κυττάρων και τον ιστικό παράγοντα. Οι PARs εκφράζονται από ποικιλία κυττάρων όπως τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα λεία μυϊκά κύτταρα και τα αιμοπετάλια. Η ενεργοποίηση των PARs συνδέεται με την έκκριση της IL-6, την κυτοκίνη που προάγει τη σύνθεση του CRP. H ενεργοποίηση του PAR-1 του ενδοθηλιακού κυττάρου, προάγει τη συγκόλληση των μονοκυττάρων, μέσω της επαγωγής του NFκΒ, που με τη σειρά του προάγει την παραγωγή ICAM-1.Η μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων από τον μέσο στον έσω χιτώνα και ο πολλαπλασιασμός τους συνδέεται με την ενεργοποίηση των PARs. Επίσης, ο σχηματισμός της ινώδους κάψας, ενισχύεται από την ενεργοποίηση του PAR-1, αφού προάγει τη σύνθεση κολλαγόνου από τα λεία μυϊκά κύτταρα. Ακόμη, οι PARs ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια επιφάνεια αντιδραστική για μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα για την έναρξη του σχηματισμού της πλάκας. Η ενεργοποίηση και η συνάθροιση των αιμοπεταλίων μετά την ρήξη της πλάκας, διαμεσολαβείται από την ενεργοποίηση μέσω θρομβίνης των PARs, που στη συνέχεια ενεργοποιεί και υπερρυθμίζει το σύμπλεγμα γλυκοπρωτεΐνης ΙΙb/IIIa. Η Lp-PLA 2, αλλιώς γνωστός ως ο παράγων ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, ακετυλοϋδρολάση. Καταλύει την υδρόλυση του sn-2 εστερικού δεσμού, κατά προτίμηση όταν οι μικρές ομάδες ακυλίων βρίσκονται στην sn-2 θέση των οξειδωμένων φωσφολιπιδίων. Στο πλάσμα το 80% του Lp-PLA 2 βρίσκεται συνδεδεμένο με LDL, ενώ κατά 20% είναι συνδεδεμένο με HDL. H δραστηριότητα αυτού του ενζύμου είναι υπεύθυνη για την παραγωγή δύο βιοδραστικών ουσιών, που μπορεί να ενισχύσουν την αθηρογένεση. Η μία είναι η λυσοφωσφατιδυλοχολίνη (lysopc) και τμήματα μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων. Η lysopc είναι χημειοτακτικός παράγων για μονοκύτταρα και επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης για μονοπύρηνα λευκοκύτταρα στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Με την πρόοδο της πλάκας, η lysopc επάγει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων, μέσω της σύνθεσης DNA. Σε υψηλότερες συγκεντρώσεις, μετά από παρατεταμένη παραγωγή oxldl και δραστηριότητα του LpPLA 2, επάγει τον αποπτωτικό και μη αποπτωτικό θάνατο των λείων μυϊκών κυττάρων. Ως αποτέλεσμα, η δραστηριότητα του LpPLA 2 οδηγεί στην αποσταθεροποίηση αυξάνοντας τη πιθανότητα ρήξης της πλάκας και θρόμβωσης. Επιπλέον, η LpPLA 2 αυξάνει την τοξικότητα του oxldl προς τα μακροφάγα, που οδηγεί στο θάνατο των αφρωδών κυττάρων και την απελευθέρωση προαθηρογόνων ενώσεων. Επομένως, η αναστολή του LpPLA 2, μπορεί να περιορίσει την αθηροσκλήρωση. Η μεταλλοπρωτεϊνάσες είναι μια οικογένεια ενζύμων, περιέχοντα ψευδάργυρο, με πρωτεολυτική δράση έναντι εξωκυττάριας μήτρας, όπως κολλαγόνου, ελαστίνης και πρωτεογλυκανών. ΜΜΡs έχουν σημαντικό ρόλο στην αναδιαμόρφωση των αγγείων. 11

Η ΜΜΡ-9 έχει την ικανότητα να διασπά τμήματα κολλαγόνου, που έχουν διασπαστεί από κολλαγενάσες και τύπου ΙV κολλαγόνο, που σχηματίζει βασικές μεμβράνες. Η αποσύνθεση της μήτρας είναι προαπαιτούμενο για την επιστράτευση των μονοκυττάρων διότι η μετανάστευση κατά μήκος του ενδοθηλίου απαιτεί την διάσπαση της βασικής μεμβράνης. Μέσα στο αρτηριακό τοίχωμα τα αφρώδη κύτταρα και τα λεία μυϊκά κύτταρα εκκρίνουν ΜΜΡ-9 σε απόκριση στα oxldl, αντιδραστικά είδη οξυγόνου (ROS), TNFa και IL-1. Τα επίπεδα του ΜΜΡ-9 στο πλάσμα αυξάνονται σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και με στηθάγχη. Τα ΕΡCs (endothelial progenitor cells) είναι βλαστικά κύτταρα προερχόμενα από τον μυελό των οστών, με ικανότητα να διαφοροποιούνται σε λειτουργικά ενδοθηλιακά κύτταρα. Συνεισφέρουν σημαντικά στην επαναενδοθηλιοποίηση και επαναγγείωση. Εάν η κινητοποίηση των ΕΡCs από τον μυελό των οστών και η επιστράτευσή τους στην περιοχή της αγγειακής βλάβης, παρουσιάσουν πρόβλημα, τότε η αγγειακή ομοιόσταση θα μετατοπιστεί προς την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και τη ροπή προς την αθηρογένεση. Η επιβλαβής επιρροή στον αριθμό των ΕΡCs προκύπτει είτε από προβληματική κινητοποίηση είτε από εξάντληση του αποθέματος λόγω συνεχούς αγγειακής βλάβης και επανόρθωσης. Επιπλέον, ο αριθμός και η μεταναστευτική ικανότητα των ΕΡCs μειώνεται σημαντικά σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για σταφανιαία νόσο. Έχει δειχθεί ότι ο CRP μπορεί να έχει επιβλαβή επίδραση στην διαφοροποίηση και επιβίωση των ΕΡCs. H προβληματική λειτουργία τους συντελεί στην μείωση της ικανότητας για επαναενδοθηλιοποίηση των διαβρωμένων πλακών, με αποτέλεσμα τη ροπή προς ρήξη, θρόμβωση και απόφραξη των αγγείων. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ Εικόνα 3: μη κερατινοποιημένος στοματικός βλεννογόνος 87 12

Ο βλεννογόνος του στόματος εμφανίζει ιδιαίτερους ιστολογικούς χαρακτήρες στις διάφορες ανατομικές θέσεις ανάλογα με τις υπάρχουσες λειτουργικές συνθήκες. Γενικά, όμως, ο βλεννογόνος του στόματος αποτελείται από επιθήλιο, το χόριο και σε ορισμένες ανατομικές περιοχές από τον υποβλεννογόνιο, με τον οποίο στηρίζεται επάνω στα οστά, στου μυς ή σε άλλα στοιχεία, που βρίσκονται κάτω από το βλεννογόνο. Επιθήλιο: το επιθήλιο στου στόματος χωρίζεται από το χόριο με τη βασική μεμβράνη και εμφανίζει επιθηλιακές καταδύσεις μέσα σε αντίστοιχα βοθρία του χορίου. Το επιθήλιο του στόματος είναι πολύστιβο πλακώδες και διακρίνεται σε κερατινοποιημένο και μη κερατινοποιημένο. Το κερατινοποιημένο επιθήλιο μπορεί να είναι είτε ορθοκερατινοποιημένο είτε παρακερατινοποιημένο ανάλογα με την επιφανειακή του στιβάδα που είναι είτε κερατίνη είτε παρακερατίνη. Κερατινοποιημένο επιθήλιο: αποτελείται από τέσσερις στιβάδες, οι οποίες από την επιφάνεια προς το βάθος είναι: α) η κερατίνη ή παρακερατίνη ή επιπολής στιβάδα. Αποτελείται είτε από αποπλατυσμένα κερατινοποιηθέντα κύτταρα, οπότε χαρακτηρίζεται σαν κερατίνη στιβάδα, είτε από παρόμοια κύτταρα, τα οποία διατηρούν τους πυρήνες τους μέχρι εξώτατης στιβάδας, οπότε χαρακτηρίζεται σαν παρακερατίνη. Περιοχές του στόματος, οι οποίες δέχονται μηχανικές πιέσεις, όπως π.χ. ούλα, σκληρά υπερώα, εμφανίζουν αυξημένο πάχος της στιβάδας αυτής. β) η κοκκώδης στιβάδα. Βρίσκεται κυρίως όταν υπάρχει κερατίνη στιβάδα και αποτελείται από λίγε σειρές αποπλατυσμένων κυττάρων, το πρωτόπλασμα των οποίων περιέχει κοκκία κερατοϋαλίνης, τα οποία χρωματίζονται κυανά με την κοινή χρωστική αιματοξυλίνης και ηωσίνης. Σε παρακερατινοποιημένο επιθήλιο η στιβάδα αυτή μπορεί να λείπει ή να βρίσκεται σε πολύ υποτυπώδη κατάσταση. Ακόμα σε πολλές περιπτώσεις μερικά κοκκία κερατοϋαλίνης βρίσκονται στα επιφανειακά κύτταρα της ακανθωτής στιβάδας ενώ λείπει η κοκκώδης. γ) η ακανθωτή στιβάδα. Είναι η παχύτερη στιβάδα και αποτελείται από 10-20 σειρές πολυεδρικών κυττάρων, τα οποία συνδέονται μεταξύ τους με τις μεσοκυττάριες γέφυρες. δ) η βασική στιβάδα. Αποτελείται από ένα στίχο κυβοειδών κυττάρων. Πολλές φορές στη στιβάδα αυτή διακρίνονται με τη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης διαυγή κύτταρα τα οποία αντιπροσωπεύουν μελανοκύτταρα που έχουν συρρικνωθεί. Επίσης, στα κύτταρα της βασικής στιβάδας του επιθηλίου βρίσκονται πολλές φορές κοκκία μελανίνης. Μη κερατινοποιημένο επιθήλιο. Σε περιοχές που το επιθήλιο του στόματος δεν είναι κερατινοποιημένο, όπως στα προσπεφυκότα ούλα προς το βλεννογόνο της φατνιακής απόφυσης η ιστολογική υφή διαφέρει κυρίως στο ότι δεν υπάρχει κερατίνη (ή παρακερατίνη) και κοκκώδης στιβάδα. Οι δύο κατώτερες στιβάδες (η βασική και η ακανθωτή) είναι σχεδόν ίδιες και στους δύο τύπους επιθηλίου. Στο μη κερατινοποιημένο επιθήλιο υπάρχει η ενδιάμεση στιβάδα (πάνω από την ακανθωτή) και η επιφανειακή στιβάδα. Τα όρια μεταξύ των στιβάδων δεν είναι σαφή, αλλά η μετάπτωση τόσο στην ακανθωτή στην ενδιάμεση στιβάδα όσο και από την ενδιάμεση στην επιφανειακή στιβάδα είναι βαθμιαία, χωρίς απότομες μεταβολές των κυττάρων. Τα κύτταρα της ενδιάμεσης και επιφανειακής στιβάδας πολλές φορές εμφανίζουν διαυγές κυτταρόπλασμα και τούτο διότι γίνεται συλλογή υγρού μέσα στο κυτταρόπλασμα τους γύρω από τον πυρήνα. 13

Χόριο. Ο συνδετικός ιστός που βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο καλείται χόριο. Έχει και το επιθήλιο θηλώδεις προσεκβολές ανάλογες με τις επιθηλιακές καταδύσεις του επιθηλίου. Η ζώνη του χορίου που αντιστοιχεί στις θηλές του χορίου και στις επιθηλιακές καταδύσεις και βρίσκεται μεταξύ αυτών καλείται θηλώδης στιβάδα, κάτω δε από αυτή καλείται δικτυωτή στιβάδα. Το χόριο αποτελείται από κύτταρα και μεσοκυττάρια ουσία και περιέχει αγγεία (αιμοφόρα, λεμφοφόρα) και νεύρα. Τα κύτταρα του χορίου είναι κυρίως οι ινοβλάστες και τα ινοκύτταρα. Άλλα κύτταρα του χορίου είναι τα μακροφάγα ή ιστιοκύτταρα, τα μαστοκύτταρα, τα πλασματοκύτταρα και άλλα κύτταρα του αίματος (λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα) που βγαίνουν από τα αγγεία προς το συνδετικό ιστό όταν υπάρχει ανάγκη (κυρίως στη φλεγμονή). Η μεσοκυττάρια ουσία αποτελείται από ίνες και άμορφη θεμέλια ουσία. Οι ίνες διακρίνονται σε κολλαγόνες, δικτυωτές, ελαστικές και σε ορισμένες θέσεις του βλεννογόνου του στόματος (ούλα) σε ίνες οξυταλάνης. Η άμορφη θεμέλια ουσία αποτελείται από όξινους πολυσακχαρίτες και από συμπλέγματα πρωτεϊνών και υδατανθράκων που αναφέρονται σαν γλυκοπρωτεΐνες. Οι όξινοι βλεννοπολυσακχαρίτες που ανευρίσκονται στο συνδετικό ιστό είναι το υαλουρονικό οξύ και η θειική χονδροϊτίνη Β. 86 Μασητικός είναι ο τύπος του βλεννογόνου από τον οποίο αποτελούνται τα ούλα, τα οποία εν προκειμένω μας ενδιαφέρουν. Τα ούλα στερούνται αδένων και προσφύονται στέρεα στο οστούν των φατνιακών αποφύσεων. Το επιθήλιο της έξω επιφάνειας των ελευθέρων ούλων παρουσιάζει κάποιο βαθμό κερατινοποίησης σε αντίθεση με το καταδυόμενο επιθήλιο της ουλοδοντικής σχισμής. Τα προσπεφυκότα ούλα δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερους ιστολογικούς χαρακτήρες, εκτός από επιθηλιακές καταδύσεις, που γίνονται μικρότερες, σε σχέση με τα ελεύθερα ούλα και την κερατίνη στιβάδα η οποία προοδευτικά λεπτύνεται και τελικά εξαφανίζεται στο βλεννογόνο της φατνιακής απόφυσης. Οι μεσοδόντιες θηλές των ούλων εμφανίζουν στην έξω επιφάνεια παχιά κερατίνη στιβάδα, σε αντίθεση με τη μεσοδόντια καμάρα του Cohen, η οποία δεν έχει κερατίνη και επομένως αποτελεί πολύ ευάλωτη περιοχή των ούλων. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ 84 Το περιοδόντιο αποτελείται από σκληρούς και μαλακούς ιστούς, οι οποίοι περιβάλλουν το δόντι και συμβάλλουν στη συγκράτηση, την προστασία και τη λειτουργία του. Οι ιστοί αυτοί είναι τέσσερις: η οστεϊνη της ρίζας, το περιρρίζιο, το ενδοφατνιακό πέταλο και τα ούλα, τα οποία αναπτύχθηκαν παραπάνω. Το περιρρίζιο, εμβρυολογικά προέρχεται από το μεσεγχυματικό ιστό που περιβάλλει το οδοντικό σπέρμα, το οδοντοθυλάκιο, από το οποίο δημιουργούνται, επίσης, η οστεϊνη και το ενδοφατνιακό πέταλο.τα κύτταρα του μεσεγχύματος του οδοντοθυλακίου χωρίζονται σε τρεις ζώνες. Από τη μέση ζώνη των κυττάρων αυτών θα προέλθει το περιρρίζιο με τη συνεχή διαφοροποίηση των προγονικών μεσεγχυματικών σε ινοβλάστες, οι οποίες συνθέτουν στο σώμα τους κολλαγονούχες πρωτεΐνες, οι οποίες θα δημιουργήσουν τις κολλαγονούχες ίνες, οι οποίες θα πληρώσουν τον περιρριζικό χώρο. Η ινοβλάστη του περιρριζίου συνθέτει και εκκρίνει και μη κολλαγονούχες πρωτεΐνες, όπως οι γλυκοζαμινογλυκάνες, οι οποίες αποτελούν τη θεμέλια ουσία του περιρριζίου. 14

Το περιρρίζιο είναι ένας χαλαρός συνδετικός ιστός, ο οποίος κατασκηνώνει σε ένα περιορισμένο χώρο, ο οποίος περιβάλλει την οστεϊνη της ρίζας και περιβάλλεται από το φατνιακό οστούν, μέχρι την κορυφή του οποίου εκτείνεται. Το εύρος του περιρριζικού χώρου κυμαίνεται από 1.5-4 mm. Ιστολογικά το περιρρίζιο αποτελείται, όπως και κάθε συνδετικός ιστός από κύτταρα, θεμέλια ουσία και περιλαμβάνει ακόμα αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία και νεύρα. Ο συνδετικός ιστός του περιρριζίου περιλαμβάνει, κυρίως ινοβλαστές, οι οποίες είναι πολυάριθμες και διάσπαρτες σε όλη τη μάζα του περιρριζίου, ενώ στην περιφέρεια, σε επαφή με την οστεϊνη, απαντώνται οστεοβλάστες και λίγες οστεοκλάστες προορισμένες για τη χαρακτηριστική συνεχή πλάση και απορρόφηση του φατνιακού οστού. 1. Μηχανισμός καταστροφής του συνδετικού ιστού του περιρριζίου. Η καταστροφή του συνδετικού ιστού αρχίζει πάντοτε γύρω από τα αγγεία μετά από διεύρυνσή τους από τοξικές ουσίες κάποιας εστιακής λοίμωξης και την εξαγγείωση πολυμορφοπύρηνων, πλασματοκυττάρων, λεμφοκυττάρων και άλλων μακροφάγων. Η παρουσία όλων αυτών των κυττάρων και συγκέντρωσή τους μεταξύ των δεσμίδων των κολλαγόνων ινών και των αγγείων έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή των κολλαγόνων ινών. Γύρω από τη λοιμογόνο εστία καταστρέφονται κυρίως οι κολλαγόνες ίνες οι οποίες αρχικά αποπροσανατολίζονται και στη συνέχεια εκφυλίζονται. Η καταστροφή των δεσμών των κολλαγόνων ινών στο περιρρίζιο επισυμβαίνει αρχικά με το διαχωρισμό των ινών ο οποίος ακολουθείται από απόσχιση των ινιδίων τα οποία τις αποτελούν, με τελικό αποτέλεσμα τον αποπροσανατολισμό των κολλαγόνων ινών και ινιδίων του περιρριζίου. Η καταστροφή του κολλαγόνου από την ύπαρξη λοιμογόνου εστίας ξεκινά με την αλλοίωση της δραστηριότητας των ινοβλαστών στο συνθετικό στάδιο για τη σύνθεση προκαλλογόνου αλλά και κατά το εκκριτικό στάδιο στην ποσότητα παραγωγής κολλαγόνου. Πιθανότατα οι ινοβλάστες του περιρριζίου συνθέτουν έναν αλλοιωμένο τύπο κολλαγόνου Ι, τον αι. Επιπλέον, η παρουσία μακροφάγων και η μετατροπή των ινοβλαστών σε μακροφάγα κύτταρα προκαλεί την έκκριση διαφόρων ενζύμων και της κολλαγενάσης ουσίας τα οποία είναι καθοριστικά για την καταστροφή του κολλαγόνου. Οι ινοβλάστες μετατρέπονται σε κύτταρα τα οποία απορροφούν το ίδιο τους το έργο, το κολλαγόνο, και το οποίο παρουσιάζεται έγκλειστο στα κενοτόπια του κυτταροπλάσματος. Η καταστροφή των κολλαγόνων ινών είναι ταχύτατη σε περίπτωση λοιμώξεως και επισυμβαίνει από την αλληλεπίδραση μεταξύ λεμφοκυττάρων- ινοβλαστών και της συμβολής των ινοβλαστών στη διάλυση του κολλαγόνου. 15

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ Ι) ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η περιοδοντική νόσος είναι μία φλεγμονώδης νόσος μικροβιακής αιτιολογίας που προσβάλλει τους περιοδοντικούς ιστούς και έχει μια χρόνια εξελικτική πορεία. Προκαλεί απρόβλεπτη, ανισομερή και ανισοβαρή καταστροφή των στηρικτικών ιστών, ιδίως του φατνιακού οστού. Χαρακτηρίζεται από ύπαρξη περιοδοντικών θυλάκων και απώλεια πρόσφυσης. 65 Διαφέρει ως προς την συχνότητα εμφάνισης και την πορεία εξέλιξής της ανάλογα με τη φυλή, την ηλικία και τη γεωγραφική περιοχή. Εμφανίζεται με ευρεία κατανομή παγκοσμίως και με μεγαλύτερη συχνότητα ως περιοδοντίτιδα των ενηλίκων σε σχέση με άλλες μορφές της όπως περιοδοντίτιδες ταχείας εξέλιξης και πρώιμης έναρξης. Επηρεάζεται και καθορίζεται από ένα σύνολο παραγόντων όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί και παράγοντες συμπεριφοράς. Περιοδοντοπαθογόνοι μικροοργανισμοί, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, το stress, γονιδιακοί πολυμορφισμοί και άλλες γενετικές επιρροές καθώς και η ποιότητα της ανοσολογικής απάντησης διαμορφώνουν το πολυπαραγοντικό μοντέλο της νόσου και καθορίζουν τους παράγοντες κινδύνου. 66 Πίνακας 1.Ταξινόμηση περιοδοντικών νοσημάτων 1. Περιοδοντίτιδα των ενηλίκων 2. Περιοδοντίτιδα των νέων Α) Προεφηβική περιοδοντίτιδα Εντοπισμένη Γενικευμένη Β) Εφηβική περιοδοντίτιδα Εντοπισμένη Γενικευμένη Γ) Ταχέως εξελισσόμενη περιοδοντίτιδα 3.Περιοδοντίτιδα σχετιζόμενη με γενική νόσο 4. Ελκονεκρωτική περιοδοντίτιδα 5. Επίμονη περιοδοντίτιδα Η υγεία των περιοδοντικών ιστών εκφράζεται από την ισορροπία μικροβιακού παράγοντα και ξενιστή. Η περιοδοντική υγεία χαρακτηρίζεται από χαμηλό 16

μικροβιακό φορτίο ( 10 2-10 3 μικροοργανισμοί / mm 3 οδοντικής πλάκας ) και αποτελείται κυρίως από Gram θετικούς μικροοργανισμούς και λιγότερο από Gram αρνητικούς. Στην χρόνια περιοδοντίτιδα παρατηρείται περαιτέρω αύξηση του μικροβιακού φορτίου (10 5-10 8 μικροοργανισμοί / mm 3 οδοντικής πλάκας) και κυριαρχούν τα αναερόβια και τα Gram αρνητικά βακτήρια. 66 Τα κυριότερα βακτηριακά στελέχη που φαίνεται να συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της περιοδοντίτιδας είναι τα ακόλουθα: Porphyromonas gingivalis Actinobacillus actinomycetemcomitans Bacteroides forsythous Prevotella intermedia Campylobacter rectus Eubacterium nodatum Treponema denticola Streptococcus intermedius Prevotella nigrescens Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Eikenella corrodens H κλινική εικόνα της περιοδοντίτιδας περιλαμβάνει την ύπαρξη περιοδοντικών θυλάκων, απώλειας πρόσφυσης, αιμορραγία κατά την ανίχνευση, απώλεια φατνιακού οστού, κινητικότητα και παθολογική μετακίνηση των δοντιών, μεταβολές στον όγκο των ούλων (αύξηση ή ελάττωση) και περιοδοντικά αποστήματα. Η εκδήλωση αυτών εξαρτάται από το βαθμό βαρύτητας της νόσου. Το μέγεθος της καταστροφής καθορίζεται από τη διατάραξη της ισορροπίας μεταξύ ξενιστή και μικροβιακού παράγοντα στην ουλοδοντική σχισμή ή το θύλακο. Έτσι, μπορεί είτε να έχουμε ανεξέλεγκτη μικροβιακή πρόκληση λόγω ανοσιακού ελλείμματος είτε υπερενεργοποίηση της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή. Σε κάθε περίπτωση πέραν του προστατευτικού ρόλου, το αμυντικού σύστημα του ξενιστή είναι αυτό που ευθύνεται και για την περιοδοντική καταστροφή. Το κάπνισμα, το στρες, συστηματικά νοσήματα και η γενετική προδιάθεση, καθιστούν την άμυνα του ξενιστή λιγότερο προστατευτική (π.χ. νοσήματα που αφορούν στα ουδετερόφιλα) ή αντίστροφα περισσότερο καταστρεπτική (π.χ. υπερενεργός φαινότυπος μακροφάγων με αυξημένη παραγωγή ΙL-1β και PGE2). Αμυντικοί μηχανισμοί Α) Φάση οξείας φλεγμονώδους απόκρισης Η απάντηση του ξενιστή στα δομικά στοιχεία (π.χ. λιποπολυσακχαρίτες) των βακτηρίων και τους βακτηριακούς μεταβολίτες (π.χ. λιπαρά οξέα και πεπτίδια) οδηγούν σε αγγειακές μεταβολές (αύξηση διαπερατότητας και αγγειοδιαστολή). Για τις μεταβολές αυτές είναι υπεύθυνοι οι προφλεγμονώδεις μεσολαβητές (PGE2, IL-1) που παράγονται από τα επιθηλιακά κύτταρα. Επίσης, οι λιποπολυσακχαρίτες των βακτηρίων προάγουν την παραγωγή και απελευθέρωση φλεγμονωδών παραγόντων (ισταμίνη, IL-1β, TNFa, PGs, μεταλλοπρωτεϊνάσες) από τα διάφορα κύτταρα του 17

συνδετικού ιστού (περιαγγειακά μαστοκύτταρα, ινοβλάστες, μακροφάγα). Στη περιοχή συσσωρεύονται λευκοκύτταρα και συγκεκριμένα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα (PMNs).Τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα είναι αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα με έντονη ικανότητα σύνθεσης πρωτεϊνών (κυτοκίνες) που λειτουργούν ως μεσολαβητές της φλεγμονής. Με την εξαγγείωση των λευκοκυττάρων, ενεργοποιούνται τα ενδοθηλιακά κύτταρα και αυξάνει η έκκριση μορίων προσκόλλησης, όπως οι σελεκτίνες Ε,Ρ και οι συγκολλητίνες ECAM-1, VCAM-1 για τα ενδοθηλιακά κύτταρα και οι ιντεγκρίνες για τα λευκοκύτταρα. Τα PMNs μεταναστεύουν δια μέσου το συνδετικού ιστού και του προσπεφυκότος επιθηλίου στην ουλοδοντική σχισμή. Παρά το σχηματισμό ενός στρώματος από τα PMNs στην εξωτερική επιφάνεια της οδοντικής πλάκας, τα PMNs δεν μπορούν να φαγοκυτταρώσουν τα βακτήρια καθότι τα τελευταία περιβάλλονται από θεμέλια ουσία στο μικροβιακό υμένιο. Για να αντισταθμίσουν αυτή τους την αδυναμία τα PMNs απελευθερώνουν υπεροξείδιο του υδρογόνου και υποχλωριώδες οξύ, ένζυμα ικανά να θανατώσουν τα βακτήρια, ενώ ταυτόχρονα διαλύεται και η θεμέλια ουσία που τα περιβάλλει και επιτυγχάνεται η εύκολη έκπλυσή τους. Παράλληλα, όμως, ασκείται καταστροφική δράση και στους περιοδοντικούς ιστούς. Oι παραπάνω μηχανισμοί αποτελούν τη φάση της οξείας φλεγμονώδους απόκρισης, η οποία είναι μια μη ειδική απάντηση του ξενιστή στα βακτηριακά προϊόντα. Μπορούν να ενεργοποιηθούν παράλληλα με τους μηχανισμούς της χρόνιας φλεγμονής και αποτελούν τις περιόδους της έξαρσης της νόσου. 18

Β) Φάση ειδικής ανοσιακής απάντησης Τα μακροφάγα ενεργοποιούνται και ευθύνονται για την ενεργοποίηση των μηχανισμών κυτταρικής και χημικής ανοσίας (ειδική απάντηση). Σύντομα μετά την έναρξη της οξείας φλεγμονής, τα T και τα Β λεμφοκύτταρα πολλαπλασιάζονται, ενεργοποιούνται και διαφοροποιούνται. Τα βοηθητικά Τh1 κύτταρα παράγουν λεμφοκίνες, που προάγουν την κυτταρική ανοσία, αφού ενισχύουν τη δράση των μακροφάγων. Τα βοηθητικά Τh2 κύτταρα, υποπληθυσμοί των βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων, προάγουν τη χυμική ανοσία, αφού διεγείρουν τη διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων σε πλασματοκύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους παράγουν αντισώματα. Στη περιοδοντική νόσο η αντισωματική λειτουργία διαμεσολαβείται κυρίως από ΙgG 2 αντισώματα, τα οποία παράγονται όταν το αντιγόνο είναι λιποπολυσακχαριδικής φύσεως. Τα αντισώματα στους ιστούς οφείλουν την παρουσία τους εκεί λόγω των κυτταροκινών αλλά και λόγω της παρουσίασης των αντιγόνων από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα,δηλαδή τα κύτταρα Langerhans στο επιθήλιο και τα μακροφάγα στον συνδετικό ιστό. Από την άλλη, τα αντισώματα του ουλικού υγρού παράγονται συστηματικά μετά από πρόσβαση των βακτηριακών στοιχείων στους τοπικούς λεμφαδένες και, μέσω της κυκλοφορίας, στον σπλήνα. Η φάση της ειδικής ανοσιακής απάντησης χαρακτηρίζεται από αύξηση των λεμφοκυττάρων και των μακροφάγων στον συνδετικό ιστό, καθώς και ενεργοποίηση της τοπικής και της συστηματικής παραγωγής αντισωμάτων εναντίον ισχυρά ανοσογόνων βακτηριακών αντισωμάτων. 66 II) ΟΥΛΙΤΙΔΑ Η ουλίτιδα είναι νόσος των ούλων που οφείλεται κατά κύριο ρόλο στην οδοντική μικροβιακή πλάκα. Στα σημεία και συμπτώματα της ουλίτιδας ανήκουν βασικά η αιμορραγική αντίδραση των ούλων, η μεταβολή στο χρώμα και στην υφή τους και τα σημεία οιδήματος. Τα ούλα, λοιπόν, είναι εξέρυθρα, έχουν χάσει το στικτό της επιφανειάς τους και είναι διογκωμένα. Στην ουλίτιδα το μικροβιακό φορτίο αυξάνει, όπως και στην περιοδοντίτιδα, δηλαδή σε μια κλίμακα της τάξης του 10 4-10 6 μικροοργανισμοί /mm 3 οδοντικής πλάκας. Ταυτόχρονα, αυξάνει και το ποσοστό των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων(15-50%). Η σύνθεση της μικροβιακής πλάκας περιλαμβάνει, επίσης, Gram θετικά βακτήρια (Α.viscosus, A.naeslundii, S.sanguis, S.mitis, P.micros). H ουλίτιδα επηρεάζεται από γενικούς παράγοντες, όπως το ενδοκρινικό σύστημα, νοσήματα του αιμοποιητικού συστήματος, από φάρμακα και από διατροφικούς παράγοντες. Οι ορμόνες του φύλου (γεννητικές ορμόνες) εμπλέκονται μέσω της αύξησης έκκρισης στεροειδών και συγκεκριμένα οιστρογόνων και προγεστερόνης, τόσο κατά την έμμηνο ρύση όσο κατά τη διάρκεια της κύησης. Τα αυξημένα ποσοστά προγεστερόνης, για παράδειγμα, έχει διαπιστωθεί ότι οδηγούν σε μείωση της ιντερλευκίνης 6 (IL-6) με αποτέλεσμα την εμφάνιση εντοπισμένης φλεγμονής και τη περιορισμένη αντίσταση των ούλων. Στα νοσήματα του αιμοποιητικού, επικεντρωνόμαστε στην επίδραση των λευχαιμιών στα ούλα, όπου παρατηρείται αύξηση του όγκου τους. Οι λευχαιμίες χαρακτηρίζονται από ανώμαλη αύξηση της 19

παραγωγής λευκοκυττάρων καθώς και πρόδρομες μορφές τους στο αίμα και στο μυελό των οστών. Αύξηση του όγκου των ούλων και αλλαγή στην υφή τους προκαλούν φάρμακα όπως η διφαινυλυδαντοϊνη (αντιεπιληπτικό), η νιφεδιπίνη, η βεραπαμίλη, το βαλπροϊκό νάτριο, που είναι ανταγωνιστές ιόντων ασβεστίου και η κυκλοσπορίνη (ανοσοκατασταλτικό).τα αντισυλληπτικά είναι μια κατηγορία φαρμάκων που επίσης επηρεάζουν την εκδήλωση ουλίτιδας, αφού λόγω των ορμονών που περιέχουν, προκαλούν μεταβολές στην μικροβιακή χλωρίδα με σημαντική αύξηση κυρίως της Prevotella intermedia. Ιστολογικά η ουλίτιδα χαρακτηρίζεται από λεμφοκυτταρική διήθηση στον συνδετικό ιστό, παρουσία μακροφάγων, λεμφοκυττάρων και ώριμων πλασματοκυττάρων και Β λεμφοκυττάρων, καταστροφή του κολλαγόνου του συνδετικού ιστού, παραγωγή ανοσοσφαιρινών (IgG, IgA, IgM) και αύξηση του ουλικού υγρού. Όλες αυτές οι ιστολογικές μεταβολές εξαρτώνται από τη βαρύτητα της ουλίτιδας, ενώ η ουλίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε περιοδοντίτιδα. ΙΙΙ) ΤΕΡΗΔΟΝΑ Η τερηδόνα είναι μια λοιμώδης μικροβιακή νόσος, πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Οι μικροοργανισμοί που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της τερηδόνας είναι οι στρεπτόκοκκοι mutans, οι στρεπτόκοκκοι salivarius, οι στρεπτόκοκκοι sanguis, ο ακτινομύκης viscosus και οι γαλακτοβάκιλλοι. Κάποιοι στρεπτόκοκκοι, έχουν την ικανότητα να παράγουν εξωκυτταρικά ένζυμα, που διαχωρίζουν τους υδατάνθρακες από τις γλυκοπρωτεΐνες του σάλιου. Η τερηδονικότητα των διαφόρων μικροοργανισμών εξαρτάται από: α) την ικανότητα παραγωγής οξέων β)την αντοχή τους στα οξέα, εφόσον η συνεχής παραγωγή τους μπορεί να οδηγήσει στο θάνατό τους και γ) η ικανότητα σχηματισμού και αποθήκευσης πολυσακχαριτών, που χρησιμοποιούν ως ενέργεια, όταν δεν υπάρχουν διαθέσιμοι εξωγενείς πολυσακχαρίτες. Οι υδατάνθρακες που λαμβάνονται με την τροφή, αλλά και εκείνοι που προέρχονται από τις γλυκοπρωτεϊνες του σάλιου, έχουν αποδεδειγμένα τερηδονογόνο δράση. Η τερηδονικότητά τους εξαρτάται από : α)το ζυμώσιμο ή όχι αυτών β)από τη συχνότητα λήψης γ) από την ικανότητα προσκόλλησης δ)από τη φυσική τους σύσταση, δηλαδή υγρή ή στερεά μορφή. Παραδείγματα υδατανθράκων είναι από τους πολυσακχαρίτες, το άμυλο, από τους δισακχαρίτες η σακχαρόζη που διασπάται σε γλυκόζη και φρουκτόζη και από τους μονοσακχαρίτες η γλυκόζη, που ζυμούται απευθείας. Η δράση τους οφείλεται στα οξέα που παράγονται κατά τη διάσπασή τους (γαλακτικό, πυροσταφυλικό, προπιονικό, φορμικό). Το όξινο περιβάλλον που δημιουργείται είναι απαραίτητο για την έναρξη της απομεταλλικοποίησης της αδαμαντίνης. Τέλος, καθοριστικοί παράγοντες στην ανάπτυξη και εξέλιξη των τερηδονικών αλλοιώσεων, σχετίζονται με τον ξενιστή. Έτσι, όσον αφορά στους οδοντικούς ιστούς, σημαντικό ρόλο έχουν η μικροδομή τους και η φυσικοχημική τους σύνθεση. Η θέση του δοντιού στον οδοντικό φραγμό και μορφολογία του καθορίζει το πόσο ευάλωτα είναι στην τερηδονική προσβολή. Εξεσημασμένα φύματα, έντονα βοθρία 20

και σχισμές και επιπλέον ο συνωστισμός ευνοούν την κατακράτηση πλάκας και εν συνεχεία την τερηδονική προσβολή. Η σύσταση και η ποσότητα του σάλιου, που συνεπάγεται την ικανότητα εξουδετέρωσης των οξέων και επαναμεταλικοποίησης της αδαμαντίνης, παίζουν ουσιαστικό ρόλο στην εξέλιξη της τερηδόνας. ΓΕΝΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 80 Τα αιμοφόρα αγγεία με διάμετρο πάνω από ένα ορισμένο όριο, διαθέτουν από κοινού έναν αριθμό δομικών χαρακτηριστικών και εμφανίζουν ένα γενικό σχέδιο κατασκευής. Τα αιμοφόρα αγγεία συγκροτούνται από τους εξής χιτώνες όπως φαίνεται στην εικόνα. Έσω χιτώνας: έσω χιτώνας σχηματίζεται από μια στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων που επικάθεται στο βασικό υμένα, κάτω από τον οποίο αναγνωρίζεται μια υπενδοθηλιακή στιβάδα χαλαρού συνδετικού ιστού, που περιέχει λίγα μυϊκά κύτταρα. Στις αρτηρίες, ο έσω χιτώνας χωρίζεται από το μέσο χιτώνα με ένα έσω ελαστικό πέταλο, που αποτελεί το εξώτατο όριο του έσω χιτώνα. Αυτό το πέταλο, το οποίο αποτελείται από ελαστίνη, έχει θυρίδες που επιτρέπουν τη διάχυση ουσιών για τη διατροφή κυττάρων βαθιά στο αγγειακό τοίχωμα. Μέσος χιτώνας: ο μέσος χιτώνας αποτελείται κυρίως από συγκεντρικές στιβάδες λείων μυϊκών κυττάρων, που διατάσσονται με ελικοειδή τρόπο. Μεταξύ των μυϊκών κυττάρων παρεμβάλλονται ελαστικές ίνες, δικτυωτές ίνες (κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ), πρωτεογλυκάνες και γλυκοπρωτεΐνες σε ποικίλες ποσότητες. Τα λεία μυϊκά κύτταρα αποτελούν την κυτταρική πηγή αυτής της εξωκυττάριας θεμέλιας 21

ουσίας. Στις αρτηρίες, ο μέσος χιτώνας έχει ένα λεπτότερο, έξω ελαστικό πέταλο, που τον χωρίζει από τον έξω χιτώνα. O μέσος χιτώνας μιας μυϊκού τύπου αρτηρίας περιέχει κυρίως λείες μυϊκές ίνες, ενώ ο μέσος χιτώνας μιας ελαστικού τύπου αρτηρίας σχηματίζεται από στιβάδες λείων μυϊκών ινών, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλονται ελαστικά πέταλα. Έξω χιτώνας: ο έξω χιτώνας αποτελείται κυρίως από κολλαγόνες και ελαστικές ίνες. το κολλαγόνο στον έξω χιτώνα είναι τύπου Ι. Ο έξω χιτώνας βαθμιαία συνέχεται με τον συνδετικό ιστό του οργάνου, διαμέσου του οποίου πορεύεται το αγγείο. Ο έξω χιτώνας και η έξω μοίρα του μέσου χιτώνα διαθέτουν μικρά αιμοφόρα αγγεία, τα αγγεία των αγγείων (vasa vasorum). ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ 1. Δομή Τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι επίπεδα, πολυγωνικά, επιμηκυσμένα προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος, έχουν κεντρικό πυρήνα, πάχος 1-2 μm και μερικά έχουν διάμετρο 10-20 μm. Το κυτταρόπλασμα του ενδοθηλιακού κυττάρου περιέχει λίγα οργανίδια (μια μικρή συσκευή Golgi, μιτοχόνδρια, ελεύθερα ριβοσώματα και λίγες δεξαμενές αδρού ενδοπλασματικού δικτύου). Μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων αναγνωρίζονται αποφρακτικές συνάψεις. Οι 22

συνάψεις αυτές έχουν μεγάλη σημασία γιατί παρέχουν ποικίλη διαπερατότητα για τα μακρομόρια και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο τόσο σε φυσιολογικές όσο και σε παθολογικές καταστάσεις. Τοξικές ουσίες, όπως οι νικοτίνη, διανοίγουν αυτές τις συνάψεις και επιτρέπουν σε μεγάλα μόρια να διέλθουν μέσα από το τοίχωμα. Τέτοιες τοξίνες μπορεί να ενισχύσουν εκφυλιστικές αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία και να οδηγήσουν σε σοβαρές ασθένειες, όπως η στεφανιαία νόσος. 2. Λειτουργία Τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι επιλεκτικά φίλτρα που επιτρέπουν την δίοδο σε αέρια, υγρά και διάφορα μόρια μέσα από τις κυτταρικές τους μεμβράνες. Διαφορετικά όργανα έχουν διαφορετικούς τύπους ενδοθηλίου, με πιο σφιχτές ή πιο χαλαρές συνάψεις. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα με τα κυτταρικά μόρια της επιφάνειάς τους λειτουργούν ως υποδοχείς ή ως περιοχή αλληλεπίδρασης με σημαντικά μόρια, όπως τα λευκοκύτταρα. Τα μόρια προσκόλλησης των λευκοκυττάρων παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονή. Σε φυσιολογικές συνθήκες τα λευκοκύτταρα απωθούνται από το ενδοθήλιο, έτσι ώστε να επιτραπεί η ομαλή κυκλοφορία των κυττάρων του αίματος πάνω από την επιφάνεια. Αντίθετα σε κατάσταση φλεγμονής τα λευκοκύτταρα έλκονται από τα μόρια προσκόλλησης. Στη συνέχεια περνούν μέσα από τα ενδοθηλιακά κύτταρα με μια διαδικασία που ονομάζεται διαπύδηση. Τα μακροφάγα προέρχονται από τα μονοκύτταρα, που είναι λευκοκύτταρα που παράγονται στο μυελό των οστών, ταξιδεύον στο αίμα και αποκτούν πρόσβαση στους ιστούς περνώντας μέσα από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ένας ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για την διαδικασία της πήξης, ο παράγωνviii ή von Willebrand, συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα ανταποκρίνονται σε τοπικούς παράγοντες, όπως η ισταμίνη, η οποία απελευθερώνεται όταν οι ιστοί καταστρέφονται τοπικά. Συνεπώς, τα ενδοθηλιακά κύτταρα χαλαρώνουν τις διακυτταρικές τους συνάψεις ώστε να επιτρέψουν στο πλάσμα του αίματος να εισέλθει στους ιστούς και να προκαλέσει οίδημα. Ταυτόχρονα, μεγάλος αριθμός λευκοκυττάρων εισέρχεται στους ιστούς. Τα γεγονότα αυτά σηματοδοτούν τη φλεγμονώδη απόκριση. 81 Εκτός από το ρόλο τους στην ανταλλαγή ουσιών μεταξύ αίματος και ιστών, τα ενδοθηλιακά κύτταρα επιτελούν και άλλες λειτουργίες: Τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ. Τη μετατροπή της βραδυκινίνης, σεροτονίνης, προσταγλανδινών, νορεπινεφρίνης, θρομβίνης κτλ. σε βιολογικά αδρανείς ενώσεις. Τη λιπόλυση λιποπρωτεϊνών από ένζυμα που εντοπίζονται στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, ώστε να σχηματιστούν τριγλυκερίδια και χοληστερόλη (υποστρώματα για τη σύνθεση στεροειδών ορμονών και για τη δόμηση της κυτταρικής μεμβράνης). Την παραγωγή αγγειοδραστικών παραγόντων που επιδρούν στον αγγειακό τόνο, όπως είναι οι ενδοθηλίνες, αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες και οξείδιο του αζώτου, που είναι ένας χαλαρωτικός παράγοντας. 23