ΤΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΟΣ ΧΡΉΣΙΜΟΙ ΠΑΡΆΜΕΤΡΟΙ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ*

ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 4, 1993, σελ. 228-233 ΤΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΟΣ ΧΡΉΣΙΜΟΙ ΠΑΡΆΜΕΤΡΟΙ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ* ΜΟΣΧΙΔΗΣ Α., ΝΑΟΥΜ Μ., ΠΕΤΡΟΒΙΤΣ Β., ΚΑΡΒΟΥΝΗ Ε., ΑΓΓΕΛΙΔΗΣ Σ., ΧΑΜΟΥΡΤΖΙΑΔΗΣ Γ. Χειρουργική Κλινική Β' Γεν. ΝΟΣ. ΙΚΑ Θεσ/νικης "ΠΑΝΑΓΙΑ" Δ/ντης: Γ. Χαμουρτζιάδης Περ{ληψη: Με σκοπό vα αξιολογηθούv οι κλιvικές, διαγvωστικές και ιστοπαθολογικές παράμετροι και vα εκτιμηθεί η θεραπεία, αvαλύθηκαv και μελετήθηκαv 39 ασθεvείς που αvτιμετωπίσθηκαv στηv Κλινική μας για θηλώδες καρκίvωμα ΘΑ στηv περίοδο 1981-92, σε σύvολο 1230 Θ/Ε (3%). 13 ήταv άvδρες και 26 γυvαίκες (αvαλο γία 1 :2) με μέση ηλικία τα 42 χρόvια. Η ΤΝΜ σταδιοποίηση ήταv: 25/39 pt2pno και 6/39 ptlpno (occult), 8/39 pt3pnj. Έγιvε ολική Θ/Ε σε 12/39, Σχεδόv ολική Θ/Ε σε 18/39, Λοβεκτομή - Ισθμεκτομή σε 9/39, Συμπληρωματική Λοβεκτομή σε 2/39. Συμπεράσματα: 1. Αύξηση εμφάvισης Ca ΘΑ κατά 1% στη 2η εξαετία. 2. Συνύπαρξη κυρίως με ψυχρό όζο (70%). 3. Συχvότερη εμφάvιση στη 4η και 5η δεκαετία της ζωής. 4. Η ολική και η σχεδόv ολική Θ/Ε αποτέλεσε τηv εγχείρηση εκλογής. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοει δούς αποτελεί τον πιο συχνά εμφανιζόμενο ιστολογικό τύπο καρκίνου του αδένος αυτού. 1 2 Με δεδομένο ότι το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς είναι 1 % των νεοπλασμάτων του ανθρώπινου σώματος, θα ήταν ενδιαφέρον να μελετηθεί, από το υπάρχον υλικό της Κλινικής μας, η βιολqγική συμπεριφορά και η φυσική εξέλιξη του θηλώδους καρκινώματος, όπως επίσης και να επανεκτιμηθούν οι προγνωστικοί παράγοντες και οι τρόποι θεραπείας αυτού. ΣΚΟΠΟΣ - Υ ΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΙ Με σκοπό να ερευνηθεί η φυσική εξέλιξη της νόσου και η θεραπεία αυτής, α ναλύθηκαν και επανεκτιμήθηκαν το φύλο, η ηλικία, το ποσοστό εμφάνισης, το στάδιο της νόσου και το είδος της χειρουργικής θεραπείας σε 39 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για θηλώδες ca θυρεοειδούς, σε σύνολο 1230 θυρεοειδεκτομών που έγιναν τη 12ετία 1981-92, ποσοστό 3%. Οι 13 ήταν άνδρες και οι 26 γυναί- *Ανακοινώθηκε στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργ ι~ής Ενδοκρινών Αδένων, Αλε ξανδρούπολη 15-17 Οκτωβρίου 1993

m ~ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΑΚΡΑΙΩΝ ΗΛΙΚΙΩΝ ΑΣθΕΝΩΝ ΜΕ θηλωδεσ Ca θ.α. ΑΝΑ ΕΤΟΣ 90 80 1 70 60 50 (") (") Ν ch 1 40 Ν Ν,:..:_ 1 30 (").,... m σ ιι: ϊ;) ιg -< - 1 ~ 20 σ ~ 10 c ι:= 11:: 5.... _Q..../ I,/. ~Ι 1 - Ι/.'-1,..,...,... ι 1..... Ι~ :... ~ / 1 i. :. 1 1 / - --- ---. ο ~ s1 '82 '83 '84 as '86 '87 as ag 90 91 92 ετη \J' ζj 8 -~ t:::

230 Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένος. Χρήσιμοι παράμετροι - θεραπεία 25.. ΚΑΤΑΝΟΜΙΙ θιιλωδουσ Ci\ θ.α. ΑΝΛ ΛΕΚΛΕΤΙΛ ΗΛΙΚΙΛΣ 20 15. 10 12 10 Do ο. 8 5 10 20 30 40 50 60 70 Πίνακας 2 κες (1 :2), παρόμοια σχέση που παρατηρείται και σε άλλες παθήσεις του θυρεοε ιδούς αδένα. 4 Η ηλικία των ασθενών κυμάνθηκε από 24 μέχρι 71 χρόνια, με 8 ασθενείς κάτω από 30 χρόνια (Πίνακας 1). Παρατηρήθηκε επίσης αυξημένη συχνότητα μετά την 4η και Sη δεκαετία της ζωής. (Πίναξ 2). Όσον αφορά στην ετήσια διακύμανση ασθενών με θυλώδες ca θυ ρεοειδούς, διαπιστώνεται μια αύξηση 1 % κατά τη δεύτερη εξαετία και συγκεκριμένα από 11/386 ποσοστό 2,8% σε 28/ 844 ποσοστό 3,8%. Η διάγνωση βασίσθηκε στην κλινική εξέταση, τον εργαστηριακό έλεγχο ορμονών, το σπινθηρογράφημα με 1131 και σε ορισμένες περιπτώσεις το υπερηχογράφη μα, ενώ σε 10 από τις 519 συνολικά βιοψίες μ ε λεπτή βελόνη υπήρχε αποτέλεσμα που έθετε τη διάγνωση. Σπινθηρογραφικά το θηλώδες ca θυρεοειδούς παρουσιαζόταν σαν μονήρης ψυχρός όζος στο 30% των περιπτώσεών μας, ενώ το υπόλοιπο ποσοστό σαν μονήρης ή πολυοζώδης βρογχοκήλη. Σε μια ασθενή συνηπήρχε το θηλώδες ca με υπερθυρεοειδισμό. Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν κυρίως με ολική 12/39 ή σχεδόν ολική θυρε- Πίνακας 3 ΕΙΔΟΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΩΣ Ολική Θυρεοειδεκτομή Σχεδόν Ολική Θυρεοειδεκτομή Λοβεκτομή - Ισθμεκτομή Συμπληρωματική Λοβεκτομή 12/39 18/39 7/39 2/39

Ιατρική Παιδεία 1993, 1: 228-233 231 ΠΙΝΑΚΑΣ4 ΣΤ ΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ* n=39 ΘΗΛΩΔΩΝ CaΘ.A. n= 6/39 ptlpno n=25/39 pt2pno n= 8/39 pt3pn1 * Σύστημα ΤΝΜ (UICC) οειδεκτομή 18/39. (Πίνακας 3) Μετά την τ ελική βιοψία έγινε σταδιοποίηση κατά το σύστημα ΤΝΜ της UICC του 1987. (Πίνακας 4). Διαπιστώθηκε εξωθυρεοειδική επέκταση του νεοπλάσματος σε 6 ασθενείς, ποσοστό 15,4%, που πλησιάζει τα ποσοστά των μ εγάλων σειρών, όπως της Mayo Clinic των ΗΠΑ, όπου σε 1500 ασθενείς με θηλώδες ca, υλικό 40 χρόνων, υπήρχε εξωθυρ εοε ιδική επέκταση στο 14% των α σθενών.4 Τέλος υπήρχε αμφοτερόπλευρη βλάβη σε 9 ασθενείς, ποσοστό 23%. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και ο μέσος όρος ημερών νοσηλείας ήταν 4,8 ημέρες. ΣΥΖΉΤΗΣΗ Είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς εκτός από το χαμηλό ποσοστό ε μφάνισής του (1 %), παρουσιάζει βραδεία εξέλιξη και γενικά η πρόγνωση του είναι καλή. Από την άλλη μεριά το θηλώδες ca του θυρεοειδούς που αποτελεί το 50-80% των καλώς διαφοροποιημένων καρκίνων του αδένα, ενώ στη δική μας σειρά το 50%. Πα ρατηρείται δύο φορές συχνότερα στις γυναίκες καθώς και σε νέους κάτω των 40 χρόνων, 4 ενώ στη δ ική μας σειρά στη 4η και 5η δεκαετία. Η ηλικία αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγονταs,6, 7 και μαζί με το στάδιο της νόσου8 και το φύλο βοηθούν στην ο μαδοποίηση των ασθενών αυξημένου προγνωστικού κινδύνου. Ήδη, από το 1979 ο Byar et al 6 κατέταξαν τους ασθενείς σε ο μάδες αυξημένου κινδύνου βάσει ενός συστήματος βαθμολογίας (Scroting System) και διαπίστωσαν ότι το φύλο και ο ιστολογικ ός τύπος δεν επηρεάζουν την επιβίωση σε α ντ ίθεση με τη μεγάλη ηλικία, την τ οπική επέκταση και τις μακρυνές μεταστάσεις που επηρεάζουν αρνητικά την επιβίωση. Παρόμοια συστήματα προτάθηκαν και από την UICC (περιλαμβάνει και την παρουσία ή όχι διηθημένων λεμφαδένων) όπου η θνητότης αυξάνει στα στάδια ΠΙ καιιv. Η κα θι έρω ση των παραπάνω συστημάτων βαθμολογίας βοηθά στην επ ιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας ανάλογα με την προγνωστική βαρύτητα του α σθενούς και μειώνει τον αριθμό των ανεξέλεγκτων χειρουργικών επεμβάσεων για καρκίνους καλής προγνώσεως, ενώ από την άλλη μεριά αποφεύγεται η λανθα σμένη θεραπεία γ ια όγκους που εξ ' αρχής παρουσιάζονται σαν κακής πρόγνωσης. 2,9 Στην Κλινική μας αντιμετωπίσθηκαν με ολική ή με σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή σε ποσοστό 75% με βάση την κλινικοεργαστηριακή προεγχειρητική εκτίμηση καθώς και τα εγχε ιρητικά ευρήματα. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική υπεροχή της μιας ή της άλλης επέμβασης σε ό,τι αφορά την επιβίωση και τα ποσοστά τοπικής υποτροπής.!ο Πάντως, η ολική θυρεοειδεκτομή, όταν εκτελείται σωστά, μπορεί να θέωρηθεί η πιο λογική - όχι όμως κατ '

232 Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένος. Χρήσιμοι παράμετροι - θεραπεία ανάγκη και η ιδανικότερη θεραπεία για ασθενείς υψηλού προγνωστικού κινδύνου.11 Η χειρουργική θεραπεία συμπληρώνεται με τη χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου (J131) με σκοπό την καταστροφή τυχόν υ ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΑΤΑ 1. Η διαφαινόμενη αύξηση κατά 1% πολειπόμενου αδένα και μείωση της νοσηρότητας. των θηλωδών καρκινωμάτων, αν κα ι μικρή σε ποσοστό, είναι σημαντική προκειμένου για καρκίνο θυρεοειδούς. Επειδή πρόκειται για καρκίνο βραδείας εξέλιξης, θα ήταν πολύ ενδιαφέρον, να παρακολουθήσει κανείς τη διακύμανση εμφάνισής του τουλάχιστον στα επόμενα 20 με 30 χρόνια, ώστε να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα. 2. Η συχνότερη εμφάνιση είναι στην ηλικία της 4ης και 5ης δεκαετίας. 3. Η βελτίωση των αναίμακτων διαγνωστικών μεθόδων, η ευα ισθησία και η συνεχώς βελτιούμενη γνώση του αντικειμένου από ολοένα και περισσότερους γιατρ ούς, οδηγεί στη διάγνωση μεγαλύτερου αριθμού ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα σε πρώιμα στάδια. Έτσι επιτυγχάνεται η καλύτερη πρόγνωση και επιλογή ασθενών χαμηλού ή υψηλού κινδύνου, στους οποίους εφαρμόζεται η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία, που εμείς πιστεύουμε ότι είναι η ολική ή και η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή. PAPILLARY CARCINOMA OF ΤΗΕ THYROID: USEFUL Ρ ARAMETERS AND THERAPY Moshidis Α., Naoum Μ., Petrovits V., Karvouni Ε., Angelidis S., Hamourtziadis G. In an attempt to reestimate the bίologίcal behaviour and the natural history ο[ papillary thyroid carcinoma as well as to review the prognostic factors and the modalities οι treatment in the Iast 12 years (1981-92), we studied and analysed: sex, age, the Irequency and staging and the type of surgical treatment in n=39 patients. \Ve conclude that there is an increasing number of new carcinomas in the Jast six years, mainly in the 4th and 5th decade of Ji[e, most ογ them with an extrathyroid extension. Total or near total thyreoidectomy are the operations of choice. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hedinger C, Wίllίams ED, Sobίn LH: Histological typing of the thyroid tumors. Ιη the International classification of tumors W.H.O. New York, Springer Verlag, 2nd ed. Νο 11, 1988.. 2. Maz:zaferi EL: Papillary thyroid carcinoma: Factors influencing prognosis arid current therapy. Semin Oncol 14:315, 1987. 3. Kapur ΜΜ, Sarda ΑΚ, Bal S and Sood 5: Carcinoma of the thyroid: Differential behaviour ίπ solitary and multinodular tumors. Br 1 Surg: 73, Νον, 898-895, 1986. 4. Ian D Hay: Papillary thyroid carcinoma. Endocr and Metabol CL of Ν. America. Sept:

Ι ατρική Παιδεία 1993, 1: 228-233 233 545-576, 1990. 5. Cady Β, Sedgwick CE, et al: Risk factors, analysis in differentiated thyroid cancer. Cancer; 43:810-20, 1979. 6. Byar DP, Green SB, Dor Ρ, et al: Α prognostic index for thyroid carcinoma. Α sιudy of EORTC, Thyroid Cancer Cooperative Group. Br J Cancer; 15:1033-41, 1979. 7. Tubiana Μ, Schlumberger Μ, eι al:: Long term results and prognostic factors in patients with differential thyroid carcinoma. Cancer; 55:794-804, 1985. 8. Fourquet Α, Asselain Β, Joly 1: Cancer de Ιa thyroide. Analyse multi-dimensionelle des facteurs prognostiques. Ann Endoc; 44: 121-26, 1983. 9. M azzaferi EL: Papillary and follicular thyroid carcinoma: Α selective approach to diagnosis and treatment. An Rev Med; 32:73, 1981. 10. Cady Β, Rossi R: Απ expanded view ογ risk group definition in differantiated thyroid carcinoma. Surgery; 104:947, 1988. 11. Grant CS, H ay ID, Gough JR, et al: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery: 104:954, 1988.