ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΗ ΔΦΑΡΜΟΓΔ ΒΑΗΚΧΝ ΗΑΣΡΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΗ ΔΦΑΡΜΟΓΔ ΒΑΗΚΧΝ ΗΑΣΡΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΓΗΠΛΩΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ ΓΗΑ ΣΖΝ ΑΠΟΚΣΖΖ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟΤ ΓΗΠΛΩΜΑΣΟ ΔΗΓΗΚΔΤΖ <<ΜΔΛΔΣΖ ΣΖ ΤΥΔΣΗΖ ΣΟΤ -308 ΓΔΝΔΣΗΚΟΤ ΠΟΛΤΜΟΡΦΗΜΟΤ ΣΟΤ ΣΝFα ΜΔ ΚΛΗΝΗΚΖ ΤΠΟΣΡΟΠΖ Ή ΑΓΓΔΗΟΓΡΑΦΗΚΖ ΔΠΑΝΑΣΔΝΧΖ, ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΓΗΑΓΔΡΜΗΚΖ ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ ΣΧΝ ΣΔΦΑΝΗΑΗΧΝ ΑΡΣΖΡΗΧΝ (PTCA)>> ΚΑΡΠΔΣΑ Ε. ΜΑΡΗΑ ΗΑΣΡΟ ΠΑΣΡΑ 2008 1

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΗ ΔΦΑΡΜΟΓΔ ΒΑΗΚΧΝ ΗΑΣΡΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΓΗΠΛΩΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ ΓΗΑ ΣΖΝΑΠΟΚΣΖΖ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟΤ ΓΗΠΛΩΜΑΣΟ ΔΗΓΗΚΔΤΖ <<ΜΔΛΔΣΖ ΣΖ ΤΥΔΣΗΖ ΣΟΤ -308 ΓΔΝΔΣΗΚΟΤ ΠΟΛΤΜΟΡΦΗΜΟΤ ΣΟΤ ΣΝFα ΜΔ ΚΛΗΝΗΚΖ ΤΠΟΣΡΟΠΖ Ή ΑΓΓΔΗΟΓΡΑΦΗΚΖ ΔΠΑΝΑΣΔΝΧΖ, ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΓΗΑΓΔΡΜΗΚΖ ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ ΣΧΝ ΣΔΦΑΝΗΑΗΧΝ ΑΡΣΖΡΗΧΝ (PTCA)>> ΚΑΡΠΔΣΑ Ε. ΜΑΡΗΑ ΗΑΣΡΟ ΔΠΗΒΛΔΠΧΝ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΥΡΗΣΟΓΟΤΛΟ ΦΛΧΡΓΔΛΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΗΑ Υ. ΦΛΧΡΓΔΛΛΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΡΓΗΟΛΟΓΗΑ Γ. ΑΛΔΞΟΠΟΤΛΟ ΑΝΑΠΛΖΡΧΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΤΓΗΔΗΝΖ Η. ΑΛΑΜΑΝΟ 2

ΔΤΥΑΡΗΣΗΔ Θα ήζεια λα εθθξάζσ ηηο ζεξκέο κνπ επραξηζηίεο ζηνλ θν Υ. ΦΛΧΡΓΔΛΛΖ (Δπηβιέπνληα) ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΦΑΡΜΑΚΟ- ΛΟΓΗΑ, γηα ηελ αλάζεζε απηήο ηεο δηπισκαηηθήο εξγαζίαο, ηελ θαζνδήγεζή ηνπ θαη ηελ θξηηηθή ηνπ επίβιεςε θαηά ηε δηεθπεξαίσζε ηεο κειέηεο, ζπκβάιινληαο θαζνξηζηηθά ζηελ πξαγκαηνπνίεζή ηεο κέζα απφ κηα άςνγε θαη επνηθνδνκεηηθή ζπλεξγαζία. Δπίζεο ζα ήζεια λα εθθξάζσ ηηο επραξηζηίεο κνπ ζηνλ θν Γ. ΑΛΔΞΟΠΟΤΛΟ, ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΚΑΡΓΗΟΛΟΓΗΑ, γηα ην ρξφλν πνπ κνπ αθηέξσζε ζπκβάιινληαο ζηε βαζχηεξε θαηάλφεζε ηεο ζεκαζίαο ηεο κειέηεο, γηα ηελ θαζνδήγεζή ηνπ θαη ηελ επνηθνδνκεηηθή ζπλεξγαζία. Θεξκέο επραξηζηίεο ζηνλ θν Η. ΑΛΑΜΑΝΟ, ΑΝΑΠΛΖΡΧΣΖ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΤΓΗΔΗΝΖ, γηα ηε δηελέξγεηα ηεο ζηαηηζηηθήο αλάιπζεο ησλ απνηειεζκάησλ αιιά θαη ηελ νπζηψδε παξέκβαζή ηνπ, φπνηε απηή ήηαλ απαξαίηεηε. 3

ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΘΔΧΡΖΣΗΚΟ ΜΔΡΟ ΑΘΖΡΟΚΛΖΡΤΝΖ ΣΔΦΑΝΗΑΗΔ ΑΡΣΖΡΗΔ.5 Παξάγνληεο θηλδχλνπ..5 Παζνγέλεηα αζεξνζθιήξπλζεο...8 Φιεγκνλή θαη αζεξνζθιήξπλζε-ν ξφινο ησλ θπηηαξνθηλψλ...11 ΚΤΣΣΑΡΟΚΗΝΔ.14 TUMOR NECROSIS FACTOR ΑLPHA (TNF-α)...14 ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ (PTCA)...17 Σερληθή ηεο αγγεηνπιαζηηθήο 18 Stents κε απειεπζέξσζε θαξκάθνπ (DES)...21 Κιηληθή ππνηξνπή κεηά απφ PTCA.. 22 ΜΖΥΑΝΗΜΟ ΔΠΑΝΑΣΔΝΧΖ ΣΧΝ ΣΔΦΑΝΗΑΗΧΝ ΑΡΣΖΡΗΧΝ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ ΚΑΗ Ο ΡΟ- ΛΟ ΣΟΤ TNFα...23 Ο ξφινο ησλ θπηηαξνθηλψλ, σο πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο, ζηα θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα...29 Γελεηηθνί πνιπκνξθηζκνί..31 ΣΝFα -308 πνιπκνξθηζκφο..32 ΚΟΠΟ ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ...34 4

ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΟ ΜΔΡΟ ΠΛΖΘΤΜΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ.38 ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΗΑ..44 ΟΡΓΑΝΑ-ΤΚΔΤΔ...44 ΠΡΟΓΗΟΡΗΜΟ ΓΟΝΟΣΤΠΟΤ..45 ΛΖΦΖ ΚΑΗ ΤΝΣΖΡΖΖ ΑΗΜΑΣΟ...45 ΑΠΟΜΟΝΧΖ ΣΟΤ DNA (DNA EXTRACTION)...45 ΑΛΤΗΓΧΣΖ ΑΝΣΗΓΡΑΖ ΠΟΛΤΜΔΡΑΖ.50 ΠΔΦΖ ΣΧΝ ΠΡΟΨΟΝΣΧΝ ΣΖ PCR ΜΔ ΣΟ ΚΑΣΑΛΛΖΛΟ ΔΝΕΤΜΟ ΠΔΡΗΟΡΗΜΟΤ..53 ΖΛΔΚΣΡΟΦΟΡΖΖ.54 Δ ΠΖΚΣΧΜΑ ΑΓΑΡΟΕΖ 4%...54 Δ ΠΖΚΣΧΜΑ ΠΟΛΤΑΚΡΗΛΑΜΗΓΗΟΤ..55 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ..63 ΓΖΜΟΓΡΑΦΗΚΑ ΑΘΔΝΧΝ ΚΑΗ ΜΑΡΣΤΡΧΝ..63 ΠΡΟΓΗΟΡΗΜΟ ΓΟΝΟΣΤΠΟΤ.64 ΣΑΣΗΣΗΚΖ ΑΝΑΛΤΖ...70 ΤΕΖΣΖΖ-ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ 75 SUMMARY..80 5

ΘΔΧΡΖΣΗΚΟ ΜΔΡΟ 6

ΑΘΖΡΟΚΛΖΡΤΝΖ ΣΔΦΑΝΗΑΗΔ ΑΡΣΖΡΗΔ Ζ αζεξνζθιήξπλζε (AtheroSclerosis-AS) ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία ηλνιηπσδψλ πιαθψλ ζηνλ έζσ ρηηψλα ηνπ αγγείνπ, πνπ θαινχληαη αζεξψκαηα θαη πξνβάιινπλ ζηνλ απιφ, εμαζζελνχλ ηνλ ππνθείκελν κέζν ρηηψλα θαη πθίζηαληαη κηα ζεηξά επηπινθψλ, πνπ πξνδηαζέηνπλ ζε ζξνκβνγέλεζε. Ζ λφζνο μεθηλά ηελ πνξεία ηεο, λσξίο ζηελ παηδηθή ειηθία θαη αθνινπζεί κηα βξαδεία, αιιά ζηαζεξή πνξεία γηα δεθαεηίεο. Ζ ΑS αλ θαη εκθαλίδεη παγθφζκηα θαηαλνκή, πξνζβάιιεη ιηγφηεξν ζπρλά ηνπο ιανχο ηεο Κεληξηθήο θαη Νφηηαο Ακεξηθήο, ηεο Αθξηθήο, ηεο Αζίαο θαη ηεο Αλαηνιήο. [2] Ζ βαζηθή αλαηνκηθή ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, έρεη σο εμήο: ε ανξηή κφιηο βγεη απφ ηελ θαξδηά θαη ακέζσο πάλσ απφ ηελ ανξηηθή βαιβίδα δίλεη ηε δεμηά θαη αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία. Ζ αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία είλαη επξχηεξε απφ ηε δεμηά. Ζ δεμηά ζηεθαληαία δηαθιαδίδεηαη ζε επηρείιην θιάδν, νπίζζην θαηηφληα θαη νπηζζηνπιάγην θιάδν. Ζ αξρή ηεο αξηζηεξήο ζηεθαληαίαο νλνκάδεηαη ζηέιερνο θαη κεηά δηράδεηαη ζηνλ πξφζζην θαηηφληα (θιάδνη: δηαγψληνη θαη δηαθξαγκαηηθνί) θαη πεξηζπσκέλε (θιάδνη: επηρείιηνο). [4] Παράγονηες κινδύνοσ Οη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο δηαθξίλνληαη ζε ηδηνζπζηαηηθνχο θαη επίθηεηνπο. Οη ηδηνζπζηαηηθνί παξάγνληεο πεξηιακβάλνπλ ηελ ειηθία, ην θχιν θαη ηελ νηθνγελή πξνδηάζεζε. Ζιηθία: αλ θαη νη πξψηκεο αιινηψζεηο ηεο ΑS εκθαλίδνληαη ζηελ παηδηθή ειηθία, κε ηελ πάξνδν ησλ δεθαεηηψλ επηδεηλψλνληαη, κε ζπλέπεηα άηνκα ειηθίαο 40 έσο 60 εηψλ λα δηαηξέρνπλ 5πιάζην θίλδπλν αλάπηπμεο AS. Φύιν: νη άλδξεο πξνζβάιινληαη ζπρλφηεξα. Οη γπλαίθεο πξνθπιάζζνληαη απφ ηελ αλάπηπμε ζνβαξήο ΑS, κέρξη ηελ εκκελφπαπζε (εθηφο εάλ ππάξρνπλ άιινη 7

πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο, φπσο δηαβήηεο, νηθνγελήο ππεξιηπηδαηκία ή ζνβαξή κνξθή ππέξηαζεο). Οηθνγελήο πξνδηάζεζε: ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο, ε ΑS ζρεηίδεηαη κε νηθνγελή πξνδηάζεζε άιισλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ, φπσο ππέξηαζε, δηαβήηε. ε άιιεο πεξηπηψζεηο, αθνξά ζε γελεηηθέο δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ ιηπνπξσηετλψλ, πνπ πξνθαινχλ ππεξιηπηδαηκία. Σν πξφηππν ησλ λνζεκάησλ απηψλ, απνηειεί ε νηθνγελήο ππεξρνιεζηεξνιαηκία. Δπηπιένλ, ππάξρεη έλαο απμαλφκελνο αξηζκφο νηθνγελψλ δπζιηπνπξσηετλαηκηψλ, νη πεξηζζφηεξεο απφ ηηο νπνίεο ζπληζηνχλ απνηέιεζκα κεηάιιαμεο, πνπ πξνθαιεί δηαηαξαρή ησλ απνιηπνπξσηετλψλ. Οη απνιηπνπξσηετλεο είλαη πξσηετλεο πνπ ζπλδένληαη ζην αίκα κε δηάθνξα ιηπηδηθά θιάζκαηα θαη επηηεινχλ πνηθηιία ιεηηνπξγηψλ, φπσο π.ρ. ελεξγνπνηνχλ ή θαηαζηέινπλ ζπγθεθξηκέλα έλδπκα, δηεπθνιχλνπλ ηε δηακεκβξαληθή κεηαθνξά δηαθφξσλ ιηπνπξσηετλψλ θαη ζπλδένληαη κε πςειήο ζπγγέλεηαο θπηηαξηθνχο ππνδνρείο, πνπ νδεγνχλ ηηο ιηπνπξσηετλεο ζε ζπγθεθξηκέλεο ζέζεηο θαηαβνιηζκνχ. Οη ηέζζεξηο κείδνλεο, επίθηεηνη παξάγνληεο θηλδχλνπ ΑS είλαη: 1. επίθηεηε ππεξιηπηδαηκία 2. ππέξηαζε 3. θάπληζκα 4. ζαθραξψδεο δηαβήηεο Τπεξιηπηδαηκία: ε ππεξιηπηδαηκία θαη θπξίσο ε ππεξρνιεζηεξνιαηκία απνηεινχλ κείδνλεο παξάγνληεο θηλδχλνπ ηεο ΑS. Σα αθφινπζα επξήκαηα ζπλεγνξνχλ ππέξ ηεο ζπκκεηνρήο ηεο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο ζηε γέλεζε ηεο ΑS: o Γίαηηεο πινχζηεο ζε ρνιεζηεξφιε, πξνθαινχλ αζεξνζθιεξπληηθέο αιινηψζεηο ζε δηάθνξα πεηξακαηφδσα. o Σα θχξηα ιηπίδηα ησλ αζεξσκαησδψλ πιαθψλ είλαη ε ρνιεζηεξφιε θαη νη ρνιεζηεξνιηθνί εζηέξεο, ελψ ηα ηξηγιπθεξίδηα θαη ηα ιηπαξά νμέα πεξηέρνληαη ζε κηθξφηεξα πνζά. 8

o Πνιπάξηζκεο κειέηεο απέδεημαλ ηελ χπαξμε γξακκηθήο ζρέζεο κεηαμχ ηεο νιηθήο ρνιεζηεξφιεο ηνπ πιάζκαηνο ή ησλ επηπέδσλ ησλ ρακειήο ππθλφηεηαο ιηπνπξσηετλψλ (LDL) θαη ηεο ζνβαξφηεηαο ηεο ΑS. Όζν κεγαιχηεξα είλαη ηα επίπεδα ηεο νιηθήο ρνιεζηεξφιεο ηνπ πιάζκαηνο, ηφζν κεγαιχηεξνο είλαη ν θίλδπλνο ζπκπησκαηηθήο θαη ζαλαηεθφξνπ αζεξνζθιεξπληηθήο λφζνπ. Δπίζεο πξέπεη λα ζεκεησζεί ε αληίζηξνθε ζρέζε πνπ ππάξρεη κεηαμχ ηεο ζπκπησκαηηθήο ΑS θαη ηνπ επηπέδνπ ησλ πςειήο ππθλφηεηαο ιηπνπξσηετλψλ (HDL). Οη HDL ζπκκεηέρνπλ ζηελ αληίζηξνθε κεηαθνξά ηεο ρνιεζηεξφιεο. Ζ άπνςε πνπ επηθξαηεί είλαη φηη νη HDL κεηαθέξνπλ ηελ ρνιεζηεξφιε απφ ηα θχηηαξα, ελδερνκέλσο θαη απφ ηηο αζεξσκαηψδεηο πιάθεο, ζην ήπαξ γηα λα απεθθξηζεί ζηε ρνιή. Όζν πςειφηεξα είλαη ηα επίπεδα ησλ HDL3 θαη HDL2, ηφζν ρακειφηεξνο είλαη ν θίλδπλνο αλάπηπμεο AS. Χο εθ ηνχηνπ, είλαη ηδηαηηέξσο ελδηαθέξνπζα ε επηλφεζε κεζφδσλ πνπ ζα επηηπγράλνπλ κείσζε ησλ LDL θαη αχμεζε ησλ HDL ηνπ νξνχ. Τπέξηαζε: απνηειεί κείδνλα παξάγνληα θηλδχλνπ ΑS, ζε φιεο ηηο ειηθίεο θαη ηδηαίηεξα ζε ειηθίεο άλσ ησλ 45 εηψλ.ο ξφινο ηεο δηαζηνιηθήο πίεζεο θαίλεηαη λα είλαη ζεκαληηθφηεξνο, απφ απηφλ ηεο ζπζηνιηθήο. Κάπληζκα:ηα ζπζηαηηθά ηνπ θαπλνχ ηνπ ηζηγάξνπ (ληθνηίλε θαη CΟ) πηζηεχεηαη πσο επλννχλ ηελ ΑS. αθραξώδεο δηαβήηεο:επάγεη ηελ ππεξρνιεζηεξνιαηκία θαη απμάλεη ζεκαληηθά ηελ πξνδηάζεζε γηα ΑS. Άιινη παξάγνληεο θηλδύλνπ:ε παρπζαξθία θαη ηδηαίηεξα ε ελαπφζεζε ιίπνπο ζηελ θνηιηαθή ρψξα, ζρεηίδεηαη κε ζχγρξνλε ππεξηξηγιπθεξηδαηκία, δπζαλεμία ζηε γιπθφδε θαη ππέξηαζε. Δπίζεο, ε ρξήζε αληηζπιιεπηηθώλ ραπηψλ, παιαηνχ ηχπνπ, κε απμεκέλε πεξηεθηηθφηεηα ζε νηζηξνγφλα ζεσξείηαη ειάζζνλνο ζεκαζίαο παξάγνληαο θηλδχλνπ. [1],[2],[3],[5] 9

Παθογένεια αθηροζκλήρσνζης Έρνπλ δηαηππσζεί πνιιέο ζεσξίεο γηα ηελ παζνγέλεηα ηεο ΑS. Ζ επηθξαηέζηεξε, είλαη ε ππφζεζε ηεο απφθξηζεο ζηε βιάβε θαη πεξηιακβάλεη ηα εμήο ζηάδηα: 1) Ζ ρξόληα ή επαλαιακβαλόκελε ελδνζειηαθή βιάβε απνηειεί ηνλ αθξνγσληαίν ιίζν ηεο ζεσξίαο. Πνηθηιία βιαπηηθψλ παξαγφλησλ ελέρνληαη, φπσο ελδνηνμίλεο, ε αλνμία, ην κνλνμείδην ηνπ άλζξαθα ή άιια πξντφληα πνπ πξνέξρνληαη απφ ηελ θαχζε ηνπ θαπλνχ, ηνί, εηδηθέο ελδνζειηνηνμίλεο φπσο ε νκνθπζηετλε θαη άιια. Χζηφζν, σο θπξίσο ππεχζπλνη παξάγνληεο ζεσξνχληαη νη αηκνδπλακηθέο δηαηαξαρέο (π.ρ ζηξνβηιψδεο ξνή ηνπ αίκαηνο) θαη ε επηβιαβήο δξάζε ηεο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο, νη νπνίνη ελδερνκέλσο εκθαλίδνπλ ζπλέξγεηα. Οη δπζκελείο επηπηψζεηο ηεο ππεξρνιεζηεξνιαηκίαο είλαη νη αθφινπζεο: o Απμάλεη ηελ αλαινγία ρνιεζηεξφιε/θσζθνιηπίδηα ζηηο θπηηαξνπιαζκαηηθέο κεκβξάλεο ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ, κε απνηέιεζκα ηα ελδνζειηαθά θχηηαξα λα γίλνληαη πην άθακπηα θαη ιηγφηεξν ηθαλά λα δηαηεξήζνπλ ηηο κεζνθπηηάξηεο ζρέζεηο ηνπο. Δπίζεο απμάλεη ηελ δηαπεξαηφηεηά ηνπο. o Δπλνεί ηελ πξνζθφιιεζε ησλ κνλνθπηηάξσλ θαη ιεκθνθπηηάξσλ ζηελ εζηία ηεο βιάβεο, ελ κέξεη δηεγείξνληαο ηα ελδνζειηαθά θχηηαξα λα ζπλζέζνπλ κφξηα πξνζθφιιεζεο. o Γηαηαξάζζεη ηελ ζχζηαζε ηεο θπηηαξνπιαζκαηηθήο κεκβξάλεο ησλ ζξνκβνθπηηάξσλ, κε ζπλέπεηα ηελ ελεξγνπνίεζε θαη απμεκέλε πξνζθνιιεηηθφηεηα ησλ ζξνκβνθπηηάξσλ. o Με ηε ρξφληα ππεξιηπηδαηκία, νη ιηπνπξσηετλεο ζπζζσξεχνληαη ζηνλ έζσ ρηηψλα, ζηηο πεξηνρέο ηεο ελδνζειηαθήο βιάβεο. o Σν ζεκαληηθφηεξν είλαη φηη εμαζθαιίδεη ηε δπλαηφηεηα νμείδσζεο ησλ ιηπνπξσηετλψλ, απνδίδνληαο ηξνπνπνηεκέλεο LDL. 10

2) Ζ νμεηδωηηθή ηξνπνπνίεζε ηωλ LDL, απνηειεί ζεκαληηθφ γεγνλφο ζηε δηεξγαζία ηεο αζεξνγέλεζεο. Οη LDL ζην κηθξνπεξηβάιινλ ησλ αιιεινπξνζθνιιεκέλσλ κνλνθπηηάξσλ θαη ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ, εθηίζεληαη ζε ειεχζεξεο ξίδεο νμπγφλνπ, πνπ εθιχνληαη απφ απηά ηα ελεξγνπνηεκέλα θχηηαξα. Οη νμεηδσκέλεο LDL, αζθνχλ ηνμηθή δξάζε ζηα ελδνζειηαθά θχηηαξα. Δπηπιένλ, πξνζιακβάλνληαη ζε κεγάιν βαζκφ απφ ηα καθξνθάγα θαη ιεία κπτθά θχηηαξα, φρη κέζσ ησλ εηδηθψλ γηα ηηο LDL ππνδνρέσλ, αιιά κέζσ πςειήο ζπγγέλεηαο ππνδνρέσλ, εηδηθψλ γηα ηξνπνπνηεκέλεο LDL. Οη LDL ζηα ηνηρψκαηα ησλ αξηεξηψλ δεκηνπξγνχλ αδηάιπηα ζπκπιέγκαηα κε νξηζκέλεο πξσηενγιπθάλεο. Σα ζπκπιέγκαηα απηά πξνζιακβάλνληαη απφ ηα καθξνθάγα. Δπίζεο, δεκηνπξγνχληαη θαη άιια ζπκπιέγκαηα, ηα νπνία δηεπθνιχλνπλ θαη επηηαρχλνπλ ηελ απνξξφθεζε ησλ LDL. Χο εθ ηνχηνπ, πηζηεχεηαη φηη νη νμεηδσκέλεο LDL ζπληζηνχλ έλα ζεκαληηθφ ηκήκα ησλ ιηπηδίσλ ηνπ αζεξψκαηνο. Μηα άιιε πνηθηιία LDL πνπ έρεη ηαπηνπνηεζεί, είλαη ε ιηπνπξσηετλε Α (LPA), ε νπνία ζπληζηά ζχκπιεγκα LDL ζπλδεδεκέλσλ κε ηελ απνπξσηετλε Α κέζσ δηζνπιθηδηθψλ νμεηδίσλ. Ο αθξηβήο ξφινο ηεο LPA ζηελ αζεξνγέλεζε, είλαη ππφ δηεξεχλεζε. 3) Πνηθηιία θπηηαξηθώλ δηαληηδξάζεωλ ζπκβάιινπλ ζην ζρεκαηηζκό ηωλ αζεξωκαηωδώλ πιαθώλ. Σα κνλνθχηηαξα κεηά ηελ πξνζθφιιεζή ηνπο ζηα ελδνζειηαθά θχηηαξα, κεηαλαζηεχνπλ ππελδνζειηαθά, φπνπ κεηαηξέπνληαη ζε καθξνθάγα πνπ θαηαβξνρζίδνπλ ιηπνπξσηετλεο, θπξίσο νμεηδσκέλεο LDL, θαη πξνζιακβάλνπλ κνξθή θελνηνπησδψλ θπηηάξσλ (foam cells) [1]. Οη νμεηδσκέλεο LDL δξνπλ ρεκεηνηαθηηθά γηα ηα κνλνθχηηαξα θαη ηα θαζειψλνπλ ζηηο ζέζεηο πνπ ζπζζσξεχνληαη. Δπίζεο, πξψηκα ζηελ εμέιημε ηεο βιάβεο, ιεία κπτθά θχηηαξα ηνπ κέζνπ ρηηψλα κεηαλαζηεχνπλ ζηνλ έζσ ρηηψλα φπνπ πνιιαπιαζηάδνληαη θαη κεξηθά πξνζιακβάλνπλ ιηπίδηα, κεηαηξεπφκελα θαη απηά ζε θελνηνπηψδε θχηηαξα. Όζν ε ππεξρνιεζηεξνιαηκία επηκέλεη, ζπλερίδεηαη ε πξνζθφιιεζε ησλ κνλνθπηηάξσλ θαη ιεκθνθπηηάξσλ, ε ππελδνζειηαθή κεηαλάζηεζε ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη ε 11

ζπζζψξεπζε ιηπηδίσλ ζηα καθξνθάγα θαη ιεία κπτθά θχηηαξα. Απνηέιεζκα είλαη ν ζρεκαηηζκφο ζπλαζξνίζεσλ θελνηνπησδψλ θπηηάξσλ ζηνλ έζσ ρηηψλα, πνπ θαινχληαη ιηπψδεηο γξακκψζεηο. Πνιινί ζεσξνχλ ηηο ιηπψδεηο γξακκψζεηο πξνάγγειν ησλ αζεξσκαησδψλ πιαθψλ. 4)Ζ ππεξπιαζία ηωλ ιείωλ κπϊθώλ θπηηάξωλ γύξω από ηελ εζηία ηωλ θελνηνπηωδώλ θπηηάξωλ, κεηαηξέπεη ηε ιηπώδε γξάκκωζε ζε ώξηκν ηλνιηπώδεο αζήξωκα. Έρεη δεηρζεί φηη ηα ιεία κπτθά θχηηαξα ησλ αξηεξηψλ κπνξνχλ λα ζπλζέηνπλ θνιιαγφλν, ειαζηίλε θαη γιπθνπξσηετλεο. Ο πνιιαπιαζηαζκφο ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ επάγεηαη απφ παξάγνληεο αλάπηπμεο (growth factors). Ο ζεκαληηθφηεξνο φισλ είλαη ν PDGF (Platelet- Derived Growth Factor, παξάγνληαο πνπ πξνέξρεηαη απφ ηα ζξνκβνθχηηαξα) πνπ εθιχεηαη απφ ηα πξνζθνιιεκέλα, ζηελ εζηία ηεο ελδνζειηαθήο βιάβεο, ζξνκβνθχηηαξα. Ο PDGF παξάγεηαη επίζεο απφ ηα καθξνθάγα, ηα ελδνζειηαθά θαη ηα ιεία κπτθά θχηηαξα, σο απφθξηζε ζε δηάθνξεο θπηηαξνθίλεο, π.ρ TNF, IL-1,IFN-γ, πνπ εθιχνληαη απφ ηηο δηαληηδξάζεηο καθξνθάγσλ θαη ιεκθνθπηηάξσλ. Ζ δηεξγαζία αλάπηπμεο ηνπ αζεξψκαηνο πξνζνκνηάδεη ζε κηα ρξφληα θιεγκνλψδε αληίδξαζε, πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία ελεξγνπνηεκέλσλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ, κνλνθπηηάξσλ/ καθξνθάγσλ, ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη ηε ζπκκεηνρή πνηθηιίαο θπηηαξνθηλώλ, πνπ ζπκβάινπλ ζηελ θπηηαξηθή πξνζθφιιεζε, κεηαθίλεζε θαη πνιιαπιαζηαζκφ. Αθφκε, ε ππεξπιαζία ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ, ζα κπνξνχζε λα είλαη απνηέιεζκα απψιεηαο αλαζηνιέσλ αλάπηπμεο, φπσο κνξίσλ πνπ κνηάδνπλ κε επαξίλε (heparin-like molecules) απφ ηα ελδνζειηαθά θαη ιεία κπτθά θχηηαξα. Με ηελ εμέιημε ηεο βιάβεο, ην αζήξσκα ηξνπνπνηείηαη κε ελαπνζέζεηο θνιιαγφλνπ, ειαζηίλεο θαη πξσηενγιπθαλψλ. Ο ζπλδεηηθφο ηζηφο είλαη ηδηαίηεξα έληνλνο πξνο ηελ πιεπξά ηνπ έζσ ρηηψλα, φπνπ δεκηνπξγεί έλα ηλψδεο θάιπκκα. ηε θάζε απηή, ην ηλνιηπψδεο αζήξσκα έρεη πιένλ νινθιεξσζεί. [1],[2],[3],[5] 12

Φλεγμονή και αθηροζκλήρσνζη - ο ρόλος ηων κσηηαροκινών Β θαη Σ ιεκθνθύηηαξα ζηελ αζεξνζθιήξπλζε: ε πξνζθφιιεζε ησλ Σ ιεκθνθπηηάξσλ ζην δπζιεηηνπξγηθφ ελδνζήιην, έρεη απνδεηρηεί in vivo θαη in vitro. Σα Σ ιεκθνθχηηαξα (θαη νη δπν ηχπνη: βνεζεηηθά CD4+ θαη θπηηαξνηνμηθά) έρνπλ αληρλεπζεί ζε αλζξψπηλν αζήξσκα θαη έρεη βξεζεί φηη είλαη αλνζνινγηθά ελεξγνπνηεκέλα. Σν πξψην άκεζν - απνδεηθηηθφ ζηνηρείν απηήο ηεο ελεξγνπνίεζεο, είλαη ε έθθξαζε αληηγφλσλ ηζηνζπκβαηφηεηνο class II ζηελ επηθάλεηα ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ πνπ βξίζθνληαλ δίπια ζηα Σ ιεκθνθχηηαξα, ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο. Ζ έθθξαζε ηνπ HLA (human lymphocyte antigen) αληηγφλνπ, ππξνδνηείηαη απφ ηελ IFN-γ (πξντφλ ησλ ελεξγνπνηεκέλσλ Σ ιεκθνθπηηάξσλ θαη ησλ natural killer cells). Καζψο ηα natural killer cells δελ αλεπξίζθνληαη ζε επηπιεγκέλεο αζεξσκαηηθέο πιάθεο, ε κφλε ελαπνκέλνπζα πεγή ηεο IFN-γ είλαη ηα ελεξγνπνηεκέλα Σ ιεκθνθπηηάξα (ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο). Απηά ηα Σ ιεκθνθπηηάξα εθθξίλνπλ επηπξνζζέησο, απμεηηθνχο παξάγνληεο θαη θπηηαξνθίλεο, πνπ κε ηε ζεηξά ηνπο επεξεάδνπλ άιινπο ηχπνπο θπηηάξσλ θαη θαη επέθηαζηλ ηελ πξφνδν ηεο αζεξνζθιήξπλζεο. Μνλνθύηηαξα θαη καθξνθάγα ζηελ αζεξνζθιήξπλζε: ε ζηξαηνιφγεζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζηα πξψηκα ζηάδηα ηεο αζεξνζθιήξπλζεο, πεξηιακβάλεη επίζεο θαη κνλνθχηηαξα. Σα θχηηαξα απηά, πξνζθνιινχληαη θαη κεηαλαζηεχνπλ ζηνλ έζσ ρηηψλα ηνπ αγγείνπ θαη εθθξάδνπλ εηδηθνχο markers ελεξγνπνίεζεο φπσο : ηνλ ππνδνρέα IL-2, HDR-DR θαη ην very late activation (VLA) αληηγφλν. Ηληεξιεπθίλεο, ζηνηρεία ηνπ ζπκπιεξψκαηνο θαη ν TNF κπνξνχλ λα εληζρχζνπλ ηελ πξνζθνιιεηηθφηεηα θαη ρεκεηνηαμία ησλ κνλνθπηηάξσλ θαη λα ζρεκαηίζνπλ έηζη έλαλ εληζρπκέλν κεραληζκφ ζηξαηνιφγεζεο πεξαηηέξσ κνλνθπηηάξσλ, ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο. Δπηπιένλ, απειεπζεξνχκελα κηηoγφλα, φπσο ν Macrophage Derived Growth Factor, παίδεη έλαλ πνιχ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ κεηαλάζηεπζε θαη ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ. 13

Σα ελεξγνπνηεκέλα θπθινθνξνχληα ιεπθνθχηηαξα, δηεπθνιχλνληαη κε ηελ παξάιιειε ελεξγνπνίεζε κνξίσλ πξνζθφιιεζεο θαη πξφζδεζεο ησλ θπθινθνξνχλησλ θπηηάξσλ. Απηή ε θιεγκνλψδεο απφθξηζε (πνπ πηζαλφλ δηακεζνιαβείηαη απφ scd40l κφξηα), κπνξεί λα πξνάγεη πεξαηηέξσ ηε δηήζεζε ησλ ελεξγνπνηεκέλσλ ιεπθνθπηηάξσλ, κέζα ζηελ αζεξνζθιεξπληηθή πιάθα. Απηφ κπνξεί ζηε ζπλέρεηα λα ελεξγνπνηήζεη ηα ιεία κπτθά θχηηαξα, ηα καθξνθάγα θαη ηα Σ ιεκθνθχηηαξα κέζα ζην αγγεηαθφ ηνίρσκα. Σα καθξνθάγα ζην ζεκείν ηεο βιάβεο, παξάγνπλ πξσηενιπηηθά έλδπκα ηα νπνία πεξηιακβάλνπλ θαη κέιε ηεο νηθνγέλεηαο ησλ κεηαιινπξσηετλαζψλ. Απηή ε πξσηεφιπζε κέζα ζην αζήξσκα, ζπκβάιιεη ζην αδπλάηηζκα ηνπ πξνζηαηεπηηθνχ ηλψδνπο θαιχκκαηνο ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο κε απνηέιεζκα απηέο νη πιάθεο λα ξαγνχλ θαη λα νδεγήζνπλ, έηζη, ζε ζξφκβσζε. Κπηηαξνθίλεο-TNFα: θπηηαξνθίλεο, φπσο ν TNFα θαη ε IL-1, κπνξνχλ λα ππνθηλήζνπλ ηελ έθθξαζε IL-6, IL-8 θαη κνξίσλ πξνζθφιιεζεο ησλ ιεπθνθπηηάξσλ. Απηέο νη θπηηαξνθίλεο παξάγνληαη απφ νπδεηεξφθηια θαη καθξνθάγα, ηα νπνία βξίζθνληαη ζηηο αζεξσκαηηθέο πιάθεο. Μπνξεί λα πξνέξρνληαη απφ κε αγγεηαθέο πεγέο θαη απεηθνλίδνπλ γεληθεπκέλεο θιεγκνλψδεηο θαηαζηάζεηο. Ζ ζπκβνιή ησλ αγγεηαθψλ θαη εμσαγγεηαθψλ πεγψλ ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ, κπνξεί λα πνηθίιεη κεηαμχ ησλ αηφκσλ. Ο TNFα θαη ε IL-1 δηεγείξνπλ, επίζεο, ηελ παξαγσγή (απφ ελδνζειηαθά θαη άιια θχηηαξα) κνξίσλ πξνζθφιιεζεο, παξαγφλησλ πνπ πξνδηαζέηνπλ ζε πήμε αίκαηνο θαη άιισλ κεζνιαβεηψλ πνπ απειεπζεξψλνληαη ζε δηαιπηή κνξθή κέζα ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο (Fig. 2). Σα πιένλ ζπλήζε κφξηα πξνζθφιιεζεο, είλαη : ICAM, VCAM-1, E-selectin. Tα κφξηα απηά είλαη πνιχ ζεκαληηθά ζηελ πξνζθφιιεζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζην ελδνζήιην, αιιά θαη ζην θχιηζκα ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζηνλ ππελδνζειηαθφ ηζηφ πνπ είλαη πνιχ ζεκαληηθά βήκαηα ζηελ αλάπηπμε αζεξνζθιεξπληηθήο βιάβεο (Fig. 2). Ο TNFα θαη ε IL-1 δηεγείξνπλ επίζεο ηελ παξαγσγή IL-6, ε νπνία κε ηελ ζεηξά ηεο δηεγείξεη ηα θχηηαξα ηνπ ήπαηνο 14

πξνο παξαγσγή ησλ νπζηψλ νμείαο θάζεσο (φπσο C- αληηδξψζαο πξσηετλεο θαη serum amyloid A). [7],[8] Fig.2 : links between inflammation and thrombotic mechanisms in atherosclerosis. Inflammation acting both locally and systemically may initiate atherosclerosis and promote thrombosis by weakening the fibrous cap of the atheromatous plaque leading to plaque rupture. [Heart, 2003 September; 89(9): 993 997. Inflammatory and thrombotic mechanisms in coronary atherosclerosis. D Tousoulis, G Davies, C Stefanadis, P Toutouzas, and J A Ambrose ] 15

ΚΤΣΣΑΡΟΚΗΝΔ Καηά ηε δηάξθεηα ηεο αλνζνινγηθήο απνθξίζεσο παξάγνληαη απφ ηα θχηηαξα δηάθνξεο δηαιπηέο νπζίεο, νη νπνίεο ραξαθηεξίδνληαη σο θπηηαξνθίλεο.οη νπζίεο απηέο αζθνχλ ηε δξάζε ηνπο ηνπηθά ζε άιια θχηηαξα, ζε θχηηαξα-ζηφρνπο καθξηά απφ ην ζεκείν παξαγσγήο ηνπο, ελψ ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο αζθνχλ δξάζε θαη ζηα θχηηαξα ηα νπνία ηηο παξάγνπλ. Ζ δξάζε ηνπο αζθείηαη ζε πνιχ κηθξέο ζπγθεληξψζεηο. Όιεο νη θπηηαξνθίλεο είλαη πνιππεπηίδηα θαη απνηεινχληαη απφ 127 έσο 223 ακηλνμέα, παξάγνληαη θπξίσο απφ ηα κνλνθχηηαξα/καθξνθάγα (κνλνθπηηαξνθίλεο) θαη ηα Σ- ιεκθνθχηηαξα (ιεκθνθίλεο), αιιά θαη απφ άιια είδε θπηηάξσλ. Οη πεξηζζφηεξεο έρνπλ πνιιέο βηνινγηθέο ηδηφηεηεο, ελψ νξηζκέλεο εκθαλίδνπλ θνηλέο βηνινγηθέο ηδηφηεηεο. Οη ζεκαληηθφηεξεο κνλνθπηηαξνθίλεο, είλαη νη αθφινπζεο : 1. Interleukin 1 2. Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α) / Cachectin 3. Interleukin 6 4. Interferon α,β1 5. Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) 6. Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) [6] TUMOR NECROSIS FACTOR ΑLPHA (TNF-α) / CACHECTIN Σε δεθαεηία ηνπ 1970,νη εξεπλεηέο πήξαλ θχηηαξα ζαξθψκαηνο ζε θαιιηέξγεηεο θαη ηα έθζεζαλ ζε κηα πξσηετλε ε νπνία παξαγφηαλ απφ ιεπθά αηκνζθαίξηα. Ζ πξσηετλε πξνθάιεζε λέθξσζε (ζάλαην) ζηα θχηηαξα ηνπ ζαξθψκαηνο, αιιά είρε κηθξή επίδξαζε ζηα θπζηνινγηθά θχηηαξα ζηελ θαιιηέξγεηα. Χο εθ ηνχηνπ, ε πξσηετλε πήξε ην φλνκα «tumor necrosis factor (TNF)». 16

Ο ΣΝF-α είλαη έλα πνιππεπηίδην πνπ απνηειείηαη απφ 157 ακηλνμέα,έρεη κ.β. 17 kd θαη είλαη πξντφλ γνληδίνπ ην νπνίν εληνπίδεηαη ζην ρξσκφζσκα 6 ζηελ πεξηνρή ηνπ Μείδνλνο πκπιέγκαηνο Ηζηνζπκβαηφηεηαο (ΜΖC). Ο TNF-α εκθαλίδεη κεγάιεο νκνηφηεηεο ζηε δνκή ηνπ κνξίνπ θαη ηηο βηνινγηθέο ηδηφηεηεο κε κηα ιεκθνθίλε πνπ παξάγεηαη απφ ηα δηεγεξκέλα Σ-ιεκθνθχηηαξα, ηε Λεκθνηνμίλε (Lymphotoxin,LT). Σν γνλίδην πνπ θσδηθνπνηεί ηελ παξαγσγή ηεο LT βξίζθεηαη επίζεο ζην ρξσκφζσκα 6 θαη ζε πνιχ κηθξή απφζηαζε απφ ην γνλίδην ηνπ TNF-α. Σα δχν κφξηα έρνπλ νκνινγία 35%, ζπλδένληαη κε ηνλ ίδην ππνδνρέα ζηε κεκβξάλε ησλ θπηηάξσλ-ζηφρσλ, θαη εκθαλίδνπλ ζε κεγάιν βαζκφ ηηο ίδηεο βηνινγηθέο ηδηφηεηεο. Οη δνκηθέο ηνπο δηαθνξέο πεξηιακβάλνπλ ηελ χπαξμε ελφο δηζνπιθηδηθνχ δεζκνχ ζην κφξην ηνπ ΣΝF-α, ν νπνίνο δελ ππάξρεη ζην κφξην ηεο LT, θαη ηε γιπθνδπιίσζε ηεο LT, πνπ δελ παξαηεξείηαη ζην κφξην ηνπ ΣΝF-α. In vivo, ε θχξηα πεγή ηνπ ΣΝF-α είλαη ηα καθξνθάγα θχηηαξα φισλ ησλ πεξηνρψλ ηνπ ζψκαηνο κεηά απφ δηέγεξζε κε δηάθνξνπο παξάγνληεο, ζεκαληηθφηεξνο ησλ νπνίσλ είλαη ν LPS ησλ Gram αξλεηηθψλ βαθηεξίσλ. Σα γιπθνθνξηηθνεηδή θαηαζηέιινπλ ηε βηνζχλζεζε ηνπ ΣΝF-α φηαλ ρνξεγεζνχλ πξηλ απφ ηε δηέγεξζε ησλ καθξνθάγσλ κε LPS. Σα καθξνθάγα παξάγνπλ επίζεο ΣΝF-α, αιιά ζε κηθξφηεξα πνζά, κεηά απφ δηέγεξζε κε ηνχο, π.ρ. ηφ ηεο γξίππεο, παξάζηηα, π.ρ.trypanosoma θαη Plasmodium, θαη νξηζκέλα Gram ζεηηθά βαθηήξηα, π.ρ. Staphylococcus. Δθηφο απφ ηα καθξνθάγα, άιια θχηηαξα πνπ παξάγνπλ ΣΝF-α ζε πνιχ κηθξφηεξα πνζά είλαη ηα Σ-ιεκθνθχηηαξα, ηα Natural Killer (NK) θαη ηα mast θχηηαξα. O TNF-α αζθεί ηε δξάζε ηνπ ζηα θχηηαξα-ζηφρνπο κεηά ηε ζχλδεζή ηνπ κε εηδηθφ ππνδνρέα, ν νπνίνο έρεη κ.βάξνο 80 kd θαη αληρλεχεηαη ζε φια ζρεδφλ ηα είδε θπηηάξσλ, εθηφο απφ ηα εξπζξά αηκνζθαίξηα. Ο αξηζκφο ησλ κνξίσλ ηνπ ππνδνρέα θπκαίλεηαη απφ κεξηθέο εθαηνληάδεο έσο 20000, αλάινγα κε ην είδνο ηνπ θπηηάξνπ. Ο ππνδνρέαο δελ αληρλεχεηαη πάληνηε ζηε κεκβξάλε ζηε θάζε εξεκίαο ηνπ θπηηάξνπ, φπσο π.ρ. ζηα Σ- 17

ιεκθνθχηηαξα,αιιά κφλν κεηά ηε δηέγεξζε ηνπ θπηηάξνπ. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο ε ζχλδεζε ηνπ ΣΝF-α κε ηνλ ππνδνρέα δελ έρεη σο απνηέιεζκα ηελ εθδήισζε ηνμηθήο δξάζεσο ζην θχηηαξν. Ο TNF-α έρεη αξθεηέο φκνηεο βηνινγηθέο ηδηφηεηεο κε ηελ IL-1. Πξνθαιεί ππξεηφ κε απεπζείαο δξάζε ζηνλ ππνζάιακν ή εκκέζσο κε ηε δηέγεξζε ηεο παξαγσγήο IL-1. Όπσο θαη ε IL-1, ν TNF-α αζθεί δξάζε ζηνπο νζηενθιάζηεο κε απνηέιεζκα ηελ νζηηθή απνξξφθεζε, πξνθαιεί δηάζπαζε ηεο πξσηενγιπθάλεο ηνπ ρφλδξνπ θαη δηεγείξεη ηελ παξαγσγή πξνζηαγιαδίλεο (PGE- 2) θαη θνιιαγελάζεο απφ ηα θχηηαξα ηνπ αξζξηθνχ πκέλα θαη ηνπο ηλνβιάζηεο. Πξνζθάησο αλαθέξζεθε ε αλίρλεπζε ηνπ TNF-α ζην αξζξηθφ πγξφ ζε δηάθνξεο θιεγκνλψδεηο λφζνπο ησλ αξζξψζεσλ. Δπίζεο, ν TNF-α δηεγείξεη ηα θχηηαξα ηνπ ήπαηνο πξνο παξαγσγή ησλ νπζηψλ νμείαο θάζεσο (φπσο ηλσδνγφλνπ, C- αληηδξψζαο πξσηετλεο, απηνζθαηξίλεο, α-αληηζξπςίλεο θαη ζεξνπινπιαζκίλεο), ελψ πξνθαιεί ηηο ίδηεο κεηαβνιέο ζην ελδνζήιην ησλ αγγείσλ φπσο ε IL-1 (έθθξηζε πξνζηαγιαδηλψλ θαη πξνζθφιιεζε ησλ ιεπθψλ αηκνζθαηξίσλ ζηα θχηηαξα ηνπ ελδνζειίνπ). Ο ζρεκαηηζκφο ζξφκβνπ ζην ελδνζήιην ησλ αγγείσλ πηζαλψο ζπλδέεηαη κε ηε δηάρπηε ελδαγγεηαθή πήμε θαη ηελ αηκνξξαγηθή λέθξσζε ησλ φγθσλ. ηα ιηπνθχηηαξα θαηαζηέιιεη ηε ζχλζεζε ηεο ιηπάζεο ηεο ιηπνπξσηετλεο (LPL), ελψ ζηα νπδεηεξφθηια δηεγείξεη ηελ παξαγσγή Ζ 2 Ο 2 θαη ηελ απνθνθθίσζε ησλ ιπζνζσκάησλ, απμάλεη ηε θαγνθπηηαξσηηθή ηνπο ηθαλφηεηα γηα νξηζκέλνπο κηθξννξγαληζκνχο θαη πξνθαιεί ηελ πξνζθφιιεζή ηνπο ζηα θχηηαξα ηνπ ελδνζειίνπ. Σέινο, πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ν φξνο cachectin ρξεζηκνπνηείηαη επεηδή ε ρνξήγεζε κηθξψλ πνζνηήησλ TNF-α ζε πεηξακαηφδσα γηα δηάζηεκα νξηζκέλσλ κελψλ, νδεγεί ζε αλνξεμία θαη απψιεηα βάξνπο (θαρεμία), φπσο αθξηβψο παξαηεξείηαη ζε θαθνήζεηο λενπιαζίεο θαη ζε δηάθνξα ινηκψδε λνζήκαηα. [6],[11] 18

ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ (PTCA) Ζ δηαδεξκηθή δηαπιηθή δηάηαζε ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ (PTCA), είλαη κηα απνηειεζκαηηθή κέζνδνο γηα ηε κείσζε ηνπ βαζκνχ ηεο ζηέλσζεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο. Ζ αξρή ηεο ζηεξίδεηαη ζηε δηάηαζε ηεο ζηελσκέλεο αξηεξίαο κε εηδηθφ κπαιφλη θαη ηνπνζέηεζε ελ ζπλερεία εηδηθνχ κεηαιιηθνχ ζθειεηνχ ζαλ λάξζεθαο (stent) γηα λα θξαηάεη ηε ζηεθαληαία αξηεξία αλνηθηή. Ζ ζηεθαληαία αγγεηνπιαζηηθή παξνπζηάδεη νξηζκέλα πιενλεθηήκαηα ζε ζρέζε κε ηελ εγρείξεζε παξάθακςεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο. Απνθεχγεηαη ε ζσξαθνηνκή κε ηηο επηπινθέο ηεο, ε παξαηεηακέλε λνζειεία γηα κεηεγρεηξεηηθή πεξίζαιςε θαη ε καθξά αλάξξσζε. Ζ ζρέζε θφζηνποαπνηειεζκαηηθφηεηαο, είλαη επίζεο ππέξ ηεο αγγεηνπιαζηηθήο. Ζ επίπησζε εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ ζπζρεηηδφκελνπ κε αγγεηνπιαζηηθή θαίλεηαη λα είλαη κηθξφηεξε απφ ηελ επίπησζε πεξηεγρεηξεηηθνχ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ. Δπηπιένλ, ε ελαιιαθηηθή ιχζε ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο κειινληηθά παξακέλεη δηαζέζηκε ζηνπο αζζελείο νη νπνίνη έρνπλ ππνβιεζεί ζε επηηπρή αγγεηνπιαζηηθή. Ζ θαηεπζπλφκελε αζεξεθηνκή, ε πεξηζηξνθηθή αζεξεθηνκή κε ην ζχζηεκα Rotablator θαη ε αγγεηνπιαζηηθή κε laser είλαη νη πην πξφζθαηεο κεραληθέο ηερληθέο γηα ηελ αληηκεηψπηζε αζεξνζθιεξπληηθήο ζηέλσζεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο. Ζ θάζε ηερληθή κνηάδεη λα έρεη θάπνηα ζπγθεθξηκέλα πιενλεθηήκαηα. Χζηφζν, ηα ζπλνιηθά πνζνζηά επαλαζηέλσζεο (30-50%) κε ηηο ηερληθέο απηέο είλαη ζήκεξα παξφκνηα κε εθείλα πνπ ζεκεηψλνληαη κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή κε κπαιφλη. [1],[5] 19

Σετνική ηης αγγειοπλαζηικής Αθνχ έρεη πξνεγεζεί ζηεθαληαία αγγεηνγξαθία θαη εθηίκεζε ησλ ζηεθαληαίσλ ζηελψζεσλ, ην άθξν εηδηθνχ θαζεηήξα αγγεηνπιαζηηθήο ηνπνζεηείηαη ζηελ αξρή ηεο ζηελσκέλεο αξηεξίαο. Ο θαζεηήξαο νδεγείηαη απφ ηελ κεξηαία αξηεξία κε ηνλ ίδην ηξφπν πνπ νδεγνχληαη νη θαζεηήξεο ηεο ζηεθαληνγξαθίαο. Οδεγφ ζχξκα ηνπνζεηείηαη κέζα ζηελ ζηέλσζε. Πάλσ απφ ην ζχξκα δηέξρεηαη θαζεηήξαο πνπ ζηελ άθξε ηνπ θέξεη επίκεθεο κπαιφλη ην νπνίν ηνπνζεηείηαη κέζα ζηελ ζηέλσζε. Σν κπαιφλη δηαζηέιιεηαη (κε εκθχζεζε αέξα) ζην ζεκείν ηεο ζηέλσζεο θαη πηέδνληαο ηελ αζεξσκαηηθή πιάθα, δηαλνίγεη ηνλ απιφ ηνπ αγγείνπ απνθαζηζηψληαο ηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο. Γηα ηε δηαηήξεζε ηνπ απινχ αλνηρηνχ, κεηά ηε δηαζηνιή, ηνπνζεηείηαη ελδνζηεθαληαία πξφζεζε (stent). Σν stent είλαη έλα θπιηλδξηθφ κεηαιιηθφ πιέγκα ην νπνίν εθπηχζζεηαη ζην ζεκείν ηεο βιάβεο θαη ππνζηεξίδεη ην αγγείν λα παξακείλεη αλνηρηφ ψζηε λα δηαηεξεζεί ε απνθαηαζηαζείζα ξνή ηνπ αίκαηνο. Δπαλαιακβάλεηαη αξηεξηνγξαθία, γηα λα επηβεβαησζεί ε επηηπρία ηεο δηάηαζεο. [1],[5] Fig.4: Τοποθέηηζη Stent ζηην ζηενωμένη ζηεθανιαία απηηπία (ππιν, καηά και μεηά ηην διαηαζή ηος) Fig.5: Σηεθανιαία απηηπία ππιν ηην αγγειοπλαζηική. Το βέλορ δείσνει ηο ζημείο ζηένωζηρ ηηρ απηηπίαρ Η ίδια ζηεθανιαία απηηπία μεηά ηην αγγειοπλαζηική. Το βέλορ δείσνει ηο ζημείο διάνοιξηρ ηηρ ζηενωμένηρ απηηπίαρ 20

Fig.6: Σηεθανιαία απηηπία ππιν και μεηά ηην αγγειοπλαζηική με ηοποθέηηζη stent. Το βέλορ δείσνει ηο ζημείο ζηένωζηρ ηηρ απηηπίαρ [In Cardiology Web Site] Σν πνζνζηφ επηηπρίαο ηεο αγγεηνπιαζηηθήο, θηάλεη έσο θαη 90%. Αιινηψζεηο ηεο αξηζηεξήο θχξηαο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, έληνλα απνηηηαλσκέλεο κε ζπκπηεδφκελεο βιάβεο, ζηελψζεηο κεγάισλ ηκεκάησλ θαη πνιχ πεξηθεξηθέο αιινηψζεηο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο είλαη ζρεηηθέο αληελδείμεηο γηα αγγεηνπιαζηηθή. Αξρηθά, νη αζζελείο κε νιηθή απφθξαμε, απνηηηαλσκέλεο αιινηψζεηο θαη ζηελψζεηο πνιιαπιψλ αγγείσλ ή πνιιαπιέο ζηελψζεηο δελ ζεσξνχληαλ ππνςήθηνη γηα αγγεηνπιαζηηθή. Χζηφζν, κε ηηο βειηησκέλεο ηερληθέο δελ ζεσξνχληαη πιένλ απφιπηεο αληελδείμεηο γηα αγγεηνπιαζηηθή. [1] Οη δπλαηέο επηπινθέο ηεο αγγεηνπιαζηηθήο πεξηιακβάλνπλ δηαρσξηζκφ θαη ξήμε ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, θαξδηαθφ επηπσκαηηζκφ θαη έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ. Ζ ζπλεζέζηεξε ζνβαξή επηπινθή, είλαη ε επαλαζηέλωζε κε αλαθεξφκελε επίπησζε 30-40% πεξίπνπ. [1],[5] Παξά ηηο πξνφδνπο ηεο αγγεηνπιαζηηθήο, ε επαναστένωση (restenosis) πνπ ζπκβαίλεη ζε πνζνζηφ 30-40% ησλ πεξηπηψζεσλ εληφο ησλ πξψησλ 3-6 κελψλ, ζπλερίδεη λα απνηειεί ην πιένλ ζεκαληηθφ πξφβιεκα ηεο κεζφδνπ. Ζ δηαζηνιή ηνπ αγγείνπ θαη ε έθπηπμε ηνπ stent αλαπφθεπθηα ηξαπκαηίδνπλ ηα εζσηεξηθά ηνηρψκαηα ηνπ αγγείνπ θαη ε θπζηθή αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνχ είλαη ε ηαρεία δεκηνπξγία θπηηάξσλ γηα ηελ επνχισζε ηνπ ηξαχκαηνο. Ζ δηαδηθαζία απηή νδεγεί, πνιιέο θνξέο, ζηελ επαλαζηέλσζε ηνπ ζεκείνπ ηεο βιάβεο. Σα πνζνζηά επαλαζηέλσζεο εμαξηψληαη επζέσο απφ ην είδνο ηεο βιάβεο θαη ηελ αλαηνκία ηνπ αγγείνπ, ελψ ζε νξηζκέλεο πνιχπινθεο πεξηπηψζεηο θζάλνπλ ην 50%. Ο αζζελήο πξέπεη λα επαλέιζεη γηα λέα επέκβαζε αγγεηνπιαζηηθήο ή ρεηξνπξγείν (bypass). 21

Fig.7: Επαναζηένωζη αγγειος μεηά αγγειοπλαζηική [In Cardiology Web Site] Έλαο κεγάινο αξηζκφο νξηζκψλ ηεο επαλαζηέλσζεο έρεη αλαπηπρζεί (γηα παξάδεηγκα απψιεηα ηνπ κηζνχ απινχ απφ ην ζπλνιηθφ φθεινο ηεο δηάλνημεο ηνπ αγγείνπ ή ηειηθή απψιεηα πεξηζζφηεξν απφ 0.72mm). ηεξηδφκελνη ζηε ζεσξία φηη νπνηαδήπνηε ζεξαπεπζείζα βιάβε πθίζηαηαη ζε θάπνην βαζκφ απψιεηα ηνπ απινχ, εληνχηνηο, είλαη πην ρξήζηκν λα ζεσξεζεί ε επαλαζηέλσζε σο κηα ζπλερήο κεηαβιεηή (φπσο ην χςνο). Σν πνζνζηφ ηνπ πιεζπζκνχ πνπ έρεη late απψιεηα δηακέηξνπ ηεο αξηεξίαο πεξηζζφηεξν απφ 50% κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζαλ ζεκείν αλαθνξάο γηα ζχγθξηζε ησλ αγγεηνγξαθηθψλ πνζνζηψλ επαλαζηέλσζεο αλάκεζα ζε δηάθνξνπο πιεζπζκνχο. Οξίδεηαη σο αγγεηνγξαθηθή επαλαζηέλσζε, ε ππεξπιαζία ηνπ έζσ ρηηψλα θαη ζηέλσζε ηνπ απινχ 50% ζηελ πεξηνρή ηεο εκθχηεπζεο ηνπ stent. Άιινο νξηζκφο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ επαλαζηέλσζε είλαη ε θιηληθή επαλαζηέλσζε. ηελ πεξίπησζε πνπ ε απάληεζε ζηελ επνχισζε είλαη πνιχ κεγάιε, ην κεγαιχηεξν κέξνο ή νιφθιεξε ε αχμεζε ζηε δηάκεηξν ηεο αξηεξίαο πνπ επεηεχρζε κε ηελ αξρηθή επέκβαζε κπνξεί λα ραζεί κε ηε δηεξγαζία ηεο επνχισζεο θαη κε ηελ επαλαθνξά ζνβαξψλ ζπκπησκάησλ ιφγσ ηεο ηζραηκίαο εμαηηίαο ηεο ζηέλσζεο ηνπ απινχ, έλα θαηλφκελν πνπ είλαη γλσζηφ σο θιηληθή επαλαζηέλσζε. Ζ πςειή ζπρλφηεηα επαλαζηέλσζεο κεηά απφ PTCA νδήγεζε ζηελ πξνζπάζεηα αλάπηπμεο ζπγγελψλ ελαιαθηηθψλ ιχζεσλ. Ζ ηνπνζέηεζε ελδνζηεθαληαίσλ ελδνπξνζέζεσλ (stents) απνηειεί ηελ πιένλ αμηφπηζηε εθαξκνγή, κεηψλνληαο ην πνζνζηφ επαλαζηέλσζεο ζε 10-20%, αιιά ζπλνδεχεηαη απφ πξνβιήκαηα, φπσο ν δηαρσξηζκφο ηνπ ηνηρψκαηνο ηνπ αγγείνπ θαη ε αηειήο ή αζχκκεηξε ηνπνζέηεζε θαη έθπηπμε ηεο 22

ελδνπξνζέζεσο. Ζ δηεξγαζία ηεο επαλαζηέλσζεο νδεγεί ηειηθά ζε πξννδεπηηθή απψιεηα ηεο βαηφηεηαο ηνπ αξηεξηαθνχ απινχ. Stents με απελεσθέρωζη θαρμάκοσ (Drug Eluting Stents- DES) Fig.8: Drug-Eluting Stent Πξφθεηηαη γηα stents πνπ απειεπζεξψλνπλ δηάθνξεο θαξκαθεπηηθέο νπζίεο. Σα stents απηά "ληχλνληαη" απ έμσ κε έλα ζηξψκα θαξκάθνπ (αλνζνθαηαιηαηηθφ ή αληηβηνηηθφ) πνπ απειεπζεξψλεηαη ζηγά. Απφ δηάθνξεο κειέηεο, έρνπλ παξνπζηάζεη πνιχ κεησκέλα πνζνζηά επαλαζηέλσζεο. ηε πξάμε γηα ρξήζε θπθινθνξνχλ δπν ηχπνη: Σν CYPHER stent απφ ην CORDIS/Johnson & Johnson Σν TAXUS ηεο Boston Scientific's Πξφθεηηαη γηα δπν αζθαιή θαη απνηειεζκαηηθά DES κε ξαπακπζίλε (cypher stent) θαη παθιηηαμέιε (taxus stent) πνπ έρνπλ εκθπηεπηεί ζε ζρεηηθά κεγάιν αξηζκφ αζζελψλ θαη έρεη απνδεηρζεί φηη ε ρξήζε ηνπο είλαη αζθαιήο θαη απνηειεζκαηηθή ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε. Με βάζε ηα απνηειέζκαηα ηεο κειέηεο REALITY, πνπ ζπγθξίζεθαλ ηα δπν stents, δελ δηαπηζηψζεθαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ηνπο. Όζνλ άθνξα ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο, ε ρξήζε ησλ DES κείσζε ζεκαληηθά ην πνζνζηφ επαλαζηέλσζεο θαη ηελ αλάγθε επαλεπέκβαζεο ζπγθξηηηθά κε ηα γπκλά stents, αιιά εμαθνινπζεί λα ππάξρεη ην ζεξαπεπηηθφ ράζκα αλάκεζα ζε 23

δηαβεηηθνχο θαη κε δηαβεηηθνχο. Παξά ηα θαιά, φκσο, απνηειέζκαηα κε ηα DES ππάξρνπλ θαη θάπνηα κεηνλεθηήκαηα, φπσο π.ρ. ε φςηκε ζξφκβσζε θαη νη αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο πνπ θπξίσο απνδίδνληαη ζην πνιπκεξέο αιιά αθφκε δελ έρνπλ πιήξσο δηεπθξηληζζεί. Πξέπεη λα ηνληζζεί φηη ε ρξήζε ησλ DES επηβάιιεη ηε ρνξήγεζε δηπιήο αληηαηκνπεηαιηαθήο αγσγήο, κε αζπηξίλε θαη θινπηδνγξέιε ηνπιάρηζηνλ πέξαλ ηνπ εμακήλνπ. [9],[10] Κλινική σποηροπή μεηά από PTCA Καη αξρήλ, ε θιηληθή ππνηξνπή κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ νξίδεηαη θπξίσο κε θιηληθά θξηηήξηα, ελψ ε επαλαζηέλσζε φπσο νξίζηεθε πξνεγνχκελα θπξίσο κε θξηηήξηα αηκνδπλακηθά αιιά θαη παζνινγναλαηνκηθά. Οξίδνπκε σο θιηληθή ππνηξνπή κεηά απφ PTCA ηελ παξνπζία θιηληθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ηζραηκίαο κε εθδήισζε ζηεζάγρεο, εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ (απμεκέλε ελδπκηθή θηλεζε - ζεηηθή ηξνπνλίλε), ππνμείαο ζξφκβσζεο. Σα παξαπάλσ φκσο ζπκβάληα λα έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί έσο θαη 8 κήλεο κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή, εθηφο ηεο ππνμείαο ζξφκβσζεο ε νπνία αθνξά ηηο δχν πξψηεο εκέξεο κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή. Δπεηδή ν νξηζκφο ηεο θιηληθήο ππνηξνπήο αλαθέξεηαη ζε θιηληθά θξηηήξηα, ζπκπεξηιάβακε θαη αζζελείο νη νπνίνη παξνπζίαζαλ ζεηηθή δνθηκαζία θφπσζεο, πνπ είραλ ππνζηεί αγγεηνπιαζηηθή κηαο ή δχν αξηεξηψλ, κε πιήξε επαλαγγείσζε. Δπίζεο, αζζελείο κε ζεηηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα ζαιιίνπ γηα ηνπιάρηζηνλ κέηξηα ηζραηκία ζηελ πεξηνρή αηκάησζεο ηεο αξηεξίαο φπνπ έγηλε ε αγγεηνπιαζηηθή, έσο θαη 6-8 κήλεο κεηά ηελ εκεξνκελία ηεο PTCA. 24

ΜΖΥΑΝΗΜΟ ΔΠΑΝΑΣΔΝΧΖ ΣΧΝ ΣΔΦΑΝΗΑΗ- ΧΝ ΑΡΣΖΡΗΧΝ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΓΓΔΗΟΠΛΑΣΗΚΖ ΚΑΗ Ο ΡΟΛΟ ΣΟΤ TNFα Ζ επαλαζηέλσζε νθείιεηαη ζε κηα πνιχπινθε θαη φρη πιήξσο θαηαλνεηή ζεηξά γεγνλφησλ πνπ παξνπζηάδεηαη παξαθάησ θαη ε νπνία καδί κε ηελ πξνυπάξρνπζα αζεξσκαηηθή πιάθα νδεγνχλ ζε επαλαζηέλσζε : Μεραληθή βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ ηεο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο ιφγσ ηεο αγγεηνπιαζηηθήο. Πξνζθφιιεζε θαη ζπλάζξνηζε αηκνπεηαιίσλ ζην θαηεζηξακέλν ελδνζήιην θαη ζηε ζπλέρεηα ελαπφζεζή ηνπο ζην κέζν ρηηψλα ηνπ αγγείνπ. Απειεπζέξσζε PDGF (απμεηηθνί παξάγνληεο πξνεξρφκελνη απφ ηα αηκνπεηάιηα). Φιεγκνλή ηνπ κεραληθά ηξαπκαηηζκέλνπ κέζνπ ρηηψλα. Μεηαζρεκαηηζκφο ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ ηνπ κέζνπ ρηηψλα, κεηά ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο απφ δηάθνξεο νπζίεο πνπ πξνάγνπλ ηελ αχμεζε. Οη νπζίεο απηέο, απειεπζεξψλνληαη απφ ηα αηκνπεηάιηα θαη ηα θχηηαξα πνπ έρνπλ ππνζηεί θαηαζηξνθή. Μεηαλάζηεπζε ζηνλ έζσ ρηηψλα θαη πνιιαπιαζηαζκφο ησλ ηξνπνπνηεκέλσλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη έθθξηζε (απφ ηα ιεία κπτθά θχηηαξα) κεγάιεο πνζφηεηαο εμσθπηηάξηαο νπζίαο. Σεξκαηηζκφο ηεο απμεηηθήο δηαδηθαζίαο, κε ηελ αλάπηπμε ελδνζειίνπ πάλσ ζηελ ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή (formation of neointima). [12],[13],[14],[15],[16] Ζ παξαθάησ εηθφλα (Fig.9) επεμεγεί ηελ παζνθπζηνινγία ηεο επαλαζηέλσζεο ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή κε ηνπνζέηεζε stent. ηελ Fig.9Α, θαίλεηαη ε ψξηκε αζεξνζθιεξπληηθή πιάθα. Ζ ηνπνζέηεζε ηνπ stent νδεγεί ζε απνελδνζειηνπνίεζε θαη απφζεζε ελφο ζηξψκαηνο απφ αηκνπεηάιηα θαη ηλψδνπο παξαγψγνπ ηνπ ηλσδνγφλνπ, ζηελ ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή (Fig.9Β). Δλεξγνπνηεκέλα αηκνπεηάιηα 25

εθθξάδνπλ κφξηα πξνζθφιιεζεο φπσο είλαη ε Ρ-selectin θαη ε γιπθνπξσηετλε (GP)Ib_, νη νπνίεο ζπλδένληαη κε ηα θπθινθνξνχληα ιεπθνθχηηαξα κέζσ εηδηθψλ ππνδνρέσλ γηα ηα αηκνπεηάιηα φπσο είλαη ε P-selectin glycoprotein ligand (Fig.9C έλζεην) θαη αξρίδεη κηα δηαδηθαζία θπιίζκαηνο θαηά κήθνο ηεο ηξαπκαηηζκέλεο επηθάλεηαο. Ζ κεηαλάζηεπζε ησλ ιεπθνθπηηάξσλ δηακέζνπ ηνπ ζηξψκαηνο αηκνπεηαιίσλ - ηλψδνπο παξαγψγνπ ηνπ ηλσδνγφλνπ θαη κέζα ζηνλ ηζηφ, θαζνδεγείηαη απφ θπηηαξνθίλεο νη νπνίεο απειεπζεξψλνληαη απφ ηα ιεία κπτθά θχηηαξα θαη ηα εθεί δηακέλνληα ιεπθνθχηηαξα (Fig.9C θαη 9D). Απμεηηθνί παξάγνληεο απειεπζεξψλνληαη απφ αηκνπεηάιηα, ιεπθνθχηηαξα θαη ιεία κπτθά θχηηαξα θαη επεξεάδνπλ ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ θαη ηε κεηαλάζηεπζε ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ απφ ην κέζν ζηνλ λέν - έζσ ρηηψλα (neointima) (Fig.9D). Σν neointima απνηειείηαη απφ ιεία κπτθά θχηηαξα, εμσθπηηάξηα νπζία θαη καθξνθάγα πνπ ζηξαηνινγνχληαη θαηά ηε δηάξθεηα αξθεηψλ εβδνκάδσλ (Fig. 9Δ ). Μεηά απφ εβδνκάδεο ή κήλεο (Fig.9F) ππάξρεη κηα κεηάπησζε ζε ιηγφηεξν θπηηαξηθά ζηνηρεία, κε κεγαιχηεξε παξαγσγή εμσθπηηάξηαο νπζίαο. Δπηπξνζζέησο, ιακβάλεη ρψξα κηα ηειηθή επαλελδνζειηνπνίεζε ηνπιάρηζηνλ κέξνπο ηεο επηθάλεηαο ηνπ ηξαπκαηηζκέλνπ αγγείνπ. [17] 26

Fig.9: A: Ώξηκε αζεξνζθιεξπληηθή πιάθα, πξηλ ηελ αγγεηνπιαζηηθή. B: Σνπνζέηεζε ηνπ stent κε απελδνζειηνπνίεζε θαη απφζεζε αηκνπεηαιίσλ - ηλσδνγφλνπ. C and D: ηξαηνιφγεζε θαη δηήζεζε ιεπθνθπηηάξσλ θαη πνιιαπιαζηαζκφο θαη κεηαλάζηεπζε ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ, κέζα ζε κέξεο κεηά ηνλ ηξαπκαηηζκφ. E: Πάρπλζε ηνπ λέν έζσ ρηηψλα κέζα ζε εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηξαπκαηηζκφ κε επαθφινπζν πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη ζηξαηνιφγεζε ησλ κνλνθπηηάξσλ. F: Αιιαγή απφ κηα θπξίσο θπηηαξηθή, ζε κηα ιηγφηεξν θπηηαξηθή (θαη πην πινχζηα ζε εμσθπηηάξηα νπζία) πιάθα. [Inflammation and Restenosis in the Stent Era. Frederick G.P. Welt, Campbell Rogers. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22: 1769-1776] Ζ κεραληθή βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ, πξνάγεη ηελ αγγεηνζύζπαζε, ηε ζξόκβωζε, ηε θιεγκνλή θαη ηελ αύμεζε, κέζσ πνηθίιισλ κεραληζκψλ. [18] Αγγεηνζύζπαζε: ε κεραληθή βιάβε ηνπ ελδνζειίνπ, κεηψλεη ηε ζχλζεζε θαη ηε βηνδξαζηηθφηεηα ησλ αγγεηνδηαζηαιηηθψλ [φπσο είλαη ην ΝΟ (nitric oxide), ε πξνζηαθπθιίλε θαη ν EDHF (endothelium-derived hyperpolarizing factor) παξάγνληαο] θαη ε ηζνξξνπία γέξλεη επλντθά πξνο ηα αγγεηνζπζηαιηηθά πνπ πξν- 27

έξρνληαη απφ ην ελδνζήιην (φπσο είλαη ε ελδνζειίλε θαη ε ζξνκβνμάλε). αλ απνηέιεζκα ηεο εμαζζέλεζεο ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο, είλαη ε κείσζε ηεο ζηεθαληαίαο αηκαηηθήο ξνήο, ε εληζρπκέλε πξνζθνιιεηηθφηεηα ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ θαη ν πνιιαπιαζηαζκφο ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ. [19] Φιεγκνλή-ζξόκβωζε: ε θιεγκνλή πξνθαιείηαη απφ ηελ ρεκεηνπξνζέιθπζε, ηελ απψιεηα ελδνζειηαθψλ αληηθιεγκνλσδψλ παξαγφλησλ θαη ηελ ελεξγνπνίεζε εηδηθψλ κνξίσλ πξνζθφιιεζεο θαη θπηηαξνθηλψλ H θιεγκνλψδεο απφθξηζε ζπζρεηίδεηαη άκεζα κε ην βαζκφ ηξαπκαηηζκνχ ηεο αξηεξίαο θαη νδεγεί ζε έλαλ θαηαξξάθηε απφ ζξνκβσηηθά θαη ππεξπιαζηηθά δεπηεξνγελή επαθφινπζα. Ζ ηνπνζέηεζε ηνπ stent ζηε ζηεθαληαία αξηεξία, πξνθαιεί απνελδνζειηνπνίεζε, νπφηε έλα ζηξψκα απφ αηκνπεηάιηα θαη ηλψδεο παξάγσγν ηνπ ηλσδνγφλνπ (fibrin) θαηαηίζεηαη ζην ζεκείν ηνπ ηξαχκαηνο. Σνπηθά δεκηνπξγνχληαη ζχλζεηνη ζρεκαηηζκνί απφ αηκνπεηάιηα - αηκνπεηάιηα, αηκνπεηάιηαιεπθνθχηηαξα, ιεπθνθχηηαξα ελδνζειηαθά θχηηαξα. ε απηφ ην ζεκείν βαζηθφ ξφιν δηαδξακαηίδνπλ ηα κφξηα πξνζθφιιεζεο. Ζ P-selectin κεζνιαβεί ζηελ πξνζθφιιεζε ησλ ελεξγνπνηεκέλσλ αηκνπεηαιίσλ κε κνλνθχηηαξα θαη νπδεηεξφθηια, αιιά θαη ζην θχιηζκα ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζην ελδνζήιην. Απηφ είλαη ην θχξην παζνθπζηνινγηθφ ππφζηξσκα ζχλδεζεο ηεο θιεγκνλήο κε ηε ζξφκβσζε, κεηά ηνλ ηξαπκαηηζκφ ηνπ αγγείνπ ιφγσ ηεο αγγεηνπιαζηηθήο. [20],[21] Ζ θιεγκνλή κπνξεί λα πξνάγεη ηε ζξφκβσζε πεξαηηέξσ, δξψληαο ηνπηθά θαη ζπζηεκαηηθά. Σνπηθνί κεραληζκνί πεξηιακβάλνπλ ηελ (απφ ηηο θπηηαξνθίλεο ππνθηλνχκελε) έθθξαζε ηνπ ηζηηθνχ παξάγνληα απφ ελδνζειηαθά θχηηαξα θαη καθξνθάγα. Έκκεζα ε θιεγκνλή κπνξεί λα δξάζεη ηνπηθά θαη λα πξνθαιέζεη ζξφκβσζε, απνδπλακψλνληαο ην ηλψδεο θάιπκκα ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο νδεγψληαο ζε ξήμε ηεο πιάθαο. Δπηπιένλ ε θιεγκνλή κπνξεί λα επεξεάζεη ηε ζπζηεκαηηθή αηκνζηαηηθή δξαζηεξηφηεηα κε ηελ ππνθίλεζε (κέζσ ηεο IL-6) ησλ επαηνθπηηάξσλ λα παξάγνπλ πξσηετλεο νμείαο θάζεο. Απηέο πεξηιακβάλνπλ, θπξίσο, παξάγνληεο πήμεο 28

φπσο είλαη ηα απμεκέλα επίπεδα ηνπ ηλσδνγφλνπ θαη ηνπ αλαζηνιέα ηνπ ελεξγνπνηεηή ηνπ πιαζκηλνγφλνπ πνπ πξνάγνπλ έλα πξνζξνκβσηηθφ ζηάδην. [19] ηνλ «θαηαξξάθηε» ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο, ζεκαληηθφ ξφιν δηαδξακαηίδνπλ νη θπηηαξνθίλεο, φπσο είλαη ν παξάγνληαο λέθξσζεο ηνπ φγθνπ (ΣΝFα). Οη θπηηαξνθίλεο αζθνχλ ελδνθξηλή, παξαθξηλή θαη απηνθξηλή δξάζε θαη ξπζκίδνπλ ην εχξνο θαη ηε δηάξθεηα ηεο θιεγκνλψδνπο απάληεζεο. Ο ΣΝFα δηεγείξεη ηα ιεπθνθχηηαξα θαη ηα ελδνζειηαθά θχηηαξα, κε απνηέιεζκα ηελ απειεπζέξσζε άιισλ θπηηαξνθηλψλ (IL-1, IL-8, ηληεξθεξφλε-γ) θαη επηπιένλ ΣΝFα, ηελ έθθξαζε κνξίσλ πξνζθφιιεζεο (π.ρ P-selectin) ζηελ επηθάλεηα ησλ θπηηάξσλ, ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ αξαρηδνληθνχ νμένο. Ο ΣΝFα θαη ε IL-1, επίζεο, πξνάγνπλ ηελ ελεξγνπνίεζε νπδεηεξνθίισλ, καθξνθάγσλ, ιεκθνθπηηάξσλ, θαζψο θαη ηελ απειεπζέξσζε πξσηετλψλ νμείαο θάζεο θαη ηνπ δηεγέξηε ηνπ ζρεκαηηζκνχ απνηθηψλ απφ θνθθηνθχηηαξα καθξνθάγα (GMCSF). εκαληηθφηαηνο είλαη ν ξφινο ηνπ ΣΝFα ζηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ ελδνζειίνπ. Με ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ ελδνζειίνπ, εθιχνληαη θπηηαξνθίλεο, άιινη ρπκηθνί κεζνιαβεηέο, ν παξάγνληαο ελεξγνπνίεζεο ησλ αηκνπεηαιίσλ (PAF), κφξηα πήμεο θαη κνλνμείδην ηνπ αδψηνπ (ΝΟ). Ζ ελεξγνπνίεζε ηεο ηζνκεξνχο κνξθήο ηεο ζπλζεηάζεο ηνπ ΝΟ έρεη ζαλ απνηέιεζκα λα απμάλεηαη ε παξαγσγή ηνπ ΝΟ αλεμέιεγθηα απφ ηνπο κεραληζκνχο ξχζκηζεο (ππνδνρείο αιιειεπίδξαζεο κε αθεηπινρνιίλε θαη ηζηακίλε). Έηζη, κνινλφηη ν ξφινο ηνπ ΝΟ είλαη βαζηθά πξνζηαηεπηηθφο (έλαληη ηεο αγγεηνζχζπαζεο ηεο ελδνζειίλεο-1 θαη ηεο ζξνκβνμάλεο), ε απμεκέλε παξαγσγή ηνπ ζπλεπάγεηαη: α)ππφηαζε, β) θαηαζηνιή ηνπ κπνθαξδίνπ, γ)απεπζείαο ηζηηθή βιάβε. ηελ ηζηηθή βιάβε νπζηαζηηθφ ξφιν δηαδξακαηίδνπλ ηα πξντφληα πνπ απειεπζεξψλνληαη επίζεο απφ ηα θνθθία ησλ νπδεηεξνθίισλ (ειαζηάζε, ξίδεο Ο 2, Ζ 2 Ο). [3],[18],[19],[22] Αύμεζε-Κπηηαξηθόο πνιιαπιαζηαζκόο: ν ΣΝFα θαίλεηαη λα ζπκβάιιεη, επίζεο, ζηελ θπηηαξηθή ελεξγνπνίεζε θαη ζηνλ 29

πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ ζην ζεκείν ηξαπκαηηζκνχ ηνπ αγγείνπ. [18] Ζ ελδνζειηαθή δπζιεηηνπξγία πνπ πξνθαιείηαη απφ ηε ζξφκβσζε θαη ηε θιεγκνλή, εκκέλεη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ελδνζειηαθήο αλαγέλλεζεο. Σα ελδνζειηαθά θχηηαξα πνπ δπζιεηηνπξγνχλ, ππεξεθθξάδνπλ δηάθνξεο νπζίεο, φπσο: θηκπξνλεθηίλε, ζξνκβνζπνλδίλε, ΡΑΗ-1 (plasminogen activator inhibitor-1), ηληεγθξίλεο, ζειεθηίλεο, αγγεηνηελζηλνγφλν, κεηαηξεπηηθφ έλδπκν αγγεηνηελζίλεο, ελδνζειίλε θαη πνηθίινπο απμεηηθνχο παξάγνληεο, νδεγψληαο ζε ελεξγνπνίεζε θαη αχμεζε ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ. [18] [Mechanisms of restenosis. W Casscells, D Engler, and J T Willerson. Texas Heart Institute, Houston 77225-0345. Tex Heart Inst J. 1994; 21(1): 68 77] Σα ιεία κπτθά θχηηαξα δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ έθθξηζε εμσθπηηάξηαο νπζίαο. [18] Σα θχξηα καθξνκφξηα ηεο εμσθπηηάξηαο νπζίαο είλαη κφξηα θνιιαγφλνπ, παινπξνληθνχ νμένο, πξσηενγιπθαλψλ, κηθξέο πνζφηεηεο αξθεηψλ γιπθνπξσηετλψλ θαη ειαζηίλε. [23] 30

Ζ εμσθπηηάξηα νπζία ζπληζηά ην 90% ηνπ λενζρεκαηηδφκελνπ έζσ ρηηψλα (neointima) ηνπ αγγείνπ, ζηελ ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή. Δπηπιένλ, ε εμσθπηηάξηα νπζία ξπζκίδεη ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ θαη ηε κεηαλάζηεπζε (ζηνλ έζσ ρηηψλα ηνπ αγγείνπ) ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ, θαζψο θαη ηελ παξαγσγή ηεο ίδηαο ηεο εμσθπηηάξηαο νπζίαο κε ηε βνήζεηα ζεκάησλ ηνπ θπηηαξνζθειεηνχ, απμεηηθψλ παξαγφλησλ, ππνδνρέσλ, ιηπηδίσλ θαη ΝΟ. [18] Αξθεηέο εβδνκάδεο κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή, ππάξρεη κηα ζεκαληηθή αχμεζε (κέρξη θαη 4-10 θνξέο) ζηε ζχλζεζε θνιιαγφλνπ, ειαζηίλεο θαη πξσηενγιπθαλψλ, Απηή ε αχμεζε ζηε ζχλζεζε, ζπκπίπηεη ρξνληθά κε ηελ αχμεζε ζηελ ηξαπκαηηζκέλε πεξηνρή. Λίγα είλαη γλσζηά ζρεηηθά κε ηνπο παξάγνληεο πνπ πξνάγνπλ ηνλ ζρεκαηηζκφ εμσθπηηάξηαο νπζίαο θαη ηελ νπινπνίεζε. εκαληηθφ ξφιν θαίλεηαη λα παίδνπλ ε βηηακίλε C, ν παξάγνληαο TGFβ ( trans- forming growth factor β) θαη ηζηηθνί αλαζηνιείο ησλ κεηαιινπξσηεαζψλ. [18],[24] Παξάγνληεο πνπ αλαζηέιινπλ ηελ νπινπνίεζε είλαη: ε επαξίλε, θνιιαγελάζεο θαη ελεξγνπνηεηέο ηνπ πιαζκηλνγφλνπ. Απηέο ινηπόλ νη αιιαγέο πνπ εκπεξηέρνπλ θιεγκνλή, πξνζθόιιεζε αηκνπεηαιίωλ θαη ζπζζώξεπζε απηώλ, ππεξπιαζία ιείωλ κπηθώλ θπηηάξωλ θαη παξαγωγή εμωθπηηάξηαο νπζίαο, καδί κε ην παιαηό αζήξωκα θαη ηνλ ζξόκβν δεκηνπξγνύλ ηελ επαλαζηέλωζε. Ο ρόλος ηων κσηηαροκινών, ως προγνωζηικοί παράγονηες, ζηα καρδιαγγειακά νοζήμαηα Μία πνηθηιία markers ζην πιάζκα, θαίλεηαη λα κπνξνχλ λα πξνγλψζνπλ ηνλ κειινληηθφ θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα. Απφ απηνχο ηνπο markers, ε πην εθηελψο κειεηεκέλε είλαη ε πξσηετλε νμείαο θάζεο CRP (C-reactive protein) θαη ππάξρνπλ πιένλ ηζρπξά ζηνηρεία φηη ηα απμεκέλα επίπεδά ηεο, 31

κπνξνχλ λα πξνβιέςνπλ κειινληηθά θαξδηαγγεηαθά ζπκβάληα. Ζ IL-6 είλαη ν θχξηνο επαηηθφο κεζνιαβεηήο γηα ηελ CRP. Απμεκέλα επίπεδα, ζην πιάζκα, ησλ IL-6 θαη TNFα αληρλεχηεθαλ ζε αζζελείο κε ζηαζεξή ή αζηαζή ζηεζάγρε θαη έκθξαγκα κπνθαξδίνπ. Αλεμαξηήησο ηεο πεγήο, νη πξνθιεγκνλψδεηο θπηηαξνθίλεο επηδεηλψλνπλ ηελ αζηάζεηα ηεο πιάθαο νδεγψληαο ζε ξήμε ηεο πιάθαο. Ζ IL-8 παξάγεηαη απφ νπδεηεξφθηια, ιεία κπτθά θχηηαξα θαη ελδνζειηαθά θχηηαξα πξνθαιψληαο ηε κεηαλάζηεπζε θαη ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ. Απμεκέλα επίπεδα βξίζθνληαη ζε αζεξνζθιεξπληηθέο πιάθεο, πξνηείλνληαο φηη κπνξεί λα είλαη έλαο πνιχ ζεκαληηθφο κεζνιαβεηήο ηεο αγγεηνγέλεζεο απηνχ ηνπ ηζηνχ, ζπλεηζθέξνληαο ζηνλ ζρεκαηηζκφ αζεξνζθιεξπληηθήο πιάθαο. ε αζζελείο κε αζηαζή CAD (coronary artery disease), ηα θπθινθνξνχληα επίπεδα ηεο IL-6 είλαη έλαο ηζρπξφοαλεμάξηεηνο marker απμεκέλεο ζλεζηκφηεηαο. Πξνζθάησο, ηα επίπεδα ηεο IL-18 ζην πιάζκα βξέζεθαλ λα είλαη έλαο ηζρπξφο-αλεμάξηεηνο πξνγλσζηηθφο παξάγνληαο ζαλάηνπ απφ θαξδηαγγεηαθέο αηηίεο, ζε αζζελείο κε CAD. ε πξνρσξεκέλεο ειηθίαο αγγεία ε έθθξαζε ησλ: TNFα,IL- 1β,IL-6,IL-6Rα (IL-6 receptor α) θαη IL-17 γνληδίσλ βξέζεθε ζεκαληηθά απμεκέλε, ζπγθξηλφκελε κε ηα λεαξά αγγεία. [19],[25],[26] 32

Γενεηικοί πολσμορθιζμοί Γελεηηθφο πνιπκνξθηζκφο νξίδεηαη ε εκθάληζε κέζα ζε έλαλ πιεζπζκφ, δχν ή πεξηζζνηέξσλ παξαιιαγψλ αιιεινκφξθσλ κηαο δεδνκέλεο γνληδηαθήο αιιεινπρίαο, ζε ηέηνηα αλαινγία ψζηε ην ζπαληφηεξν δελ κπνξεί λα ζπληεξεζεί κφλν απφ επαλαιακβαλφκελεο κεηαιιάμεηο. Γηα πξαθηηθνχο ιφγνπο, γελεηηθνί πνιπκνξθηζκνί νξίδνληαη ζαλ ζπρλέο γελεηηθέο παξαιιαγέο. Ζ ζεκαληηθφηεηά ηνπο βξίζθεηαη ζην γεγνλφο φηη ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο ηέηνηεο παξαιιαγέο έρνπλ ζπλέπεηεο ζηε ιεηηνπξγία ησλ κεηαβνιηθψλ ελδχκσλ, ησλ κεηαθνξέσλ, ησλ ππνδνρέσλ θαη άιισλ πηζαλψλ ζηφρσλ ηεο δηακεζνιάβεζεο ησλ θαξκάθσλ. Απηφ, επνκέλσο, εμαζθαιίδεη ηε βάζε γηα ηελ παξαηεξνχκελε -κεηαμχ ησλ αηφκσλ- δηαθνξεηηθφηεηα φζνλ αθνξά ζηνπο θιηληθνχο θαηλφηππνπο θαη ζηηο θαξκαθνινγηθέο απνθξίζεηο. [28] Οη πνιπκνξθηζκνί κπνξνχλ λα ζπκβνχλ ζε θσδηθνπνηνχζεο πεξηνρέο (exons) ή ζε κε θσδηθνπνηνχζεο πεξηνρέο ησλ γνληδίσλ. Ζ δπλαηφηεηα πνπ έρνπκε πιένλ λα απεηθνλίζνπκε ρηιηάδεο DNA πνιπκνξθηζκνχο, έρεη δεκηνπξγήζεη πηζαλέο νηθνγελεηαθέο κειέηεο γηα ηελ ηρλειάηεζε γνληδίσλ ηαηξηθήο ζπνπδαηφηεηαο. Με ζπγθεθξηκέλεο ηερληθέο κπνξνχλ λα εληνπηζηνχλ θαη λα πξνζδηνξηζηνχλ γνλίδηα γηα πνιιέο αλσκαιίεο -κε έλα ζαθέο ζρέδην ηεο κεληειηθήο θιεξνλνκηθφηεηαο- φπσο είλαη ε θπζηηθή ίλσζε, νη θιεξνλνκνχκελεο κπτθέο δπζηξνθίεο θαη λεπξνεθθπιηζηηθά λνζήκαηα φπσο ε λφζνο Huntington. Μέζνδνη πνπ εθκεηαιιεχνληαη γελεηηθνχο πνιπκνξθηζκνχο είλαη επίζεο ζεκαληηθέο γηα ηελ εχξεζε γνληδίσλ πνπ πξνδηαζέηνπλ ηνπο αλζξψπνπο ζε ζπρλέο παζήζεηο, φπσο ν δηαβήηεο, ε αζεξνζθιήξπλζε θαη ε ππέξηαζε. Οη DNA πνιπκνξθηζκνί παίδνπλ, επίζεο, έλαλ πνιχ ζεκαληηθφ ξφιν ζηε δηεπθξίλεζε ηεο γελεηηθήο βάζεο ζρεκαηηζκνχ ηνπ φγθνπ θαη πξφγλσζεο ηνπ θαξθίλνπ. Παξέρνπλ markers γηα ηελ απψιεηα εηδηθψλ ρξσκνζσκηθψλ ηκεκάησλ θαηά ηε δηάξθεηα εμέιημεο ηνπ φγθνπ. Οη DNA πνιπκνξθηζκνί είλαη πνιχ ζεκαληηθνί ζηνλ πξνζδηνξηζκφ γνληδίσλ ζεκαληηθψλ γηα ηελ επαηζζεζία ζε ζπρλνχο ηχπνπο θαξθίλνπ, φπσο είλαη ν θαξθίλνο 33

ηνπ εληέξνπ θαζψο επίζεο θαη γηα ηελ επαηζζεζία ζε ιηγφηεξν ζπρλνχο - παηδηθνχο θαξθίλνπο φπσο είλαη ην ξεηηλνβιάζησκα θαη ν φγθνο Wilms. ΣΝFα -308 πολσμορθιζμός Οη SNP s (single nucleotide polymorphisms) πνιπκνξθηζκνί ζην DNA (ζε θσδηθνπνηνχζεο ή κε πεξηνρέο), πξνθχπηνπλ απφ αιιαγή ελφο λνπθιενηηδίνπ απφ θάπνην άιιν θαη ε ζπρλφηεηά ηνπο ζε έλα πιεζπζκφ είλαη >1% γηα ηνλ πην ζπάλην. SNP s πνιπκνξθηζκνί ζηελ promoter πεξηνρή ηνπ ΣΝFα γνληδίνπ, έρεη βξεζεί φηη επεξεάδνπλ ην βαζκφ κεηαγξαθήο θαη απειεπζέξσζεο απηήο ηεο θπηηαξνθίλεο. Οη -308 (G A) θαη -238 (G A) ΣΝFα πνιπκνξθηζκνί, έρνπλ ζπζρεηηζηεί κε απμεκέλε κεηαγξαθηθή δξάζε θαη απειεπζέξσζε ηνπ ΣΝFα. Ο -863 (C A αληηθαηάζηαζε) ΣΝFα πνιπκνξθηζκφο, έρεη ζπζρεηηζηεί κε κεησκέλε κεηαγξαθηθή δξάζε. Ο -308 (G A αληηθαηάζηαζε) πνιπκνξθηζκφο ηνπ ΣΝFα, πνπ θαιείηαη ΣΝF2, είλαη ζηελά ζπλδεδεκέλνο κε ηνλ HLA απιφηππν A1-B8-DR3. Απηή ε ζχλδεζε είλαη πνιχ ζεκαληηθή, αθνχ έρεη βξεζεί φηη άηνκα κε απηφλ ηνλ απιφηππν, παξάγνπλ πςειά επίπεδα ΣΝFα θαη είλαη πην επαίζζεηα ζε έλα επξχ θάζκα απηνάλνζσλ λνζεκάησλ. Ο -308 πνιπκνξθηζκφο ηνπ ΣΝFα έρεη ζπλδεζεί κε δηάθνξα λνζήκαηα, φπσο: Απηνάλνζα θαη ξεπκαηηθά λνζήκαηα θαη απφξξηςε νξγάλσλ. Πξφγλσζε κνιπζκαηηθψλ λνζεκάησλ (π.ρ malaria, H. Pylori) θαη ζεπηηθνχ shock. Απηνάλνζα λνζήκαηα ηνπ ήπαηνο θαη αιθννιηθή ζηεαηνεπαηίηηο. Πξφγλσζε ηνπ non-hodgkin ιεκθψκαηνο. Νφζνο Alzheimer θαη ζρηδνθξέλεηα. 34

Ζ επηθξάηεζε απηνχ ηνπ πνιπκνξθηζκνχ ζε πγηή άηνκα απφ ηε βφξεηα Ηηαιία, θαζψο θαη ζε άιινπο Καπθάζηνπο πιεζπζκνχο, είλαη πεξίπνπ 12%. [27],[28],[29],[30],[31],[32] 35

ΚΟΠΟ ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ 36

ΚΟΠΟ ΓΗΠΛΧΜΑΣΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Ο ζθνπφο ηεο παξνχζαο δηπισκαηηθήο εξγαζίαο ήηαλ λα δηεξεπλήζεη ηελ ελδερφκελε ζπζρέηηζε ηνπ γελεηηθνχ πνιπκνξθηζκνχ -308 (G A ) ηνπ πξναγσγέα (promoter) ηνπ γνληδίνπ ηνπ TNFα κε ηελ θιηληθή ππνηξνπή ή αγγεηνγξαθηθή επαλαζηέλσζε κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ (PTCA). Ο ζθνπφο απηφο απνξξέεη απφ ην ζεκαληηθφ ξφιν πνπ δηαδξακαηίδεη ε θιεγκνλψδεο αληίδξαζε ζην αγγεηαθφ ηνίρσκα, ζηε δηαδηθαζία ηφζν ηεο αζεξνζθιήξπλζεο φζν θαη ηεο επαλαζηέλσζεο κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ (PTCA). Ζ δηεξγαζία αλάπηπμεο ηνπ αζεξψκαηνο έρεη λα θάλεη κε κηα ρξφληα θιεγκνλψδε αληίδξαζε, πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία ελεξγνπνηεκέλσλ Σ-ιεκθνθπηηάξσλ, κνλνθπηηάξσλ/ καθξνθάγσλ, ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη ηε ζπκκεηνρή πνηθηιίαο θπηηαξνθηλώλ, πνπ ζπκβάινπλ ζηελ θπηηαξηθή πξνζθφιιεζε, κεηαθίλεζε θαη πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ. [2] Δπηπιένλ, ε θιεγκνλψδεο απφθξηζε ζπζρεηίδεηαη άκεζα κε ην βαζκφ ηξαπκαηηζκνχ ηεο αξηεξίαο (θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ stent) θαη νδεγεί ζε έλαλ θαηαξξάθηε απφ ζξνκβσηηθά θαη ππεξπιαζηηθά δεπηεξνγελή επαθφινπζα. [20],[21] Δηδηθφηεξα ν TNFα εκπιέθεηαη ηφζν ζηε θιεγκνλψδε απφθξηζε φζν θαη ζηε δηαδηθαζία ελεξγνπνίεζεο θαη πνιιαπιαζηαζκνχ ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ ησλ αγγείσλ. Δμάιινπ ζε αζζελείο πνπ θέξνπλ ηνλ -308 γελεηηθφ πνιπκνξθηζκφ ηνπ TNFα (εληζρπκέλε κεηαγξαθηθή ελεξγφηεηα θαη απμεκέλε απειεπζέξσζε ηνπ TNFα) ζεσξεηηθά αλακέλεηαη εληζρπκέλε θιεγκνλψδεο απάληεζε θαη εληζρπκέλε κεηαλάζηεπζε ησλ ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη ίζσο εληνλφηεξε ππεξπιαζία ηνπ λέν-έζσ ρηηψλα ζην ζεκείν ηξαπκαηηζκνχ ηνπ αγγείνπ, κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ. Ζ παξνχζα κειέηε απνζθνπνχζε αθξηβψο ζην λα δηεξεπλήζεη ηε ζπρλφηεηα ηεο θιηληθήο ππνηξνπήο ή αγγεηνγξαθηθήο επαλαζηέλσζεο κεηά απφ PTCA, ζε πιεζπζκνχο ηεο πεξηνρήο 37

καο ζε ζρέζε κε ην γνλφηππν ησλ αζζελψλ απηψλ γηα ην παξαπάλσ γνλίδην. 38

ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΟ ΜΔΡΟ 39

ΠΛΖΘΤΜΟ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ Ο πιεζπζκφο ηεο κειέηεο ζπγθξνηήζεθε κε δηαδνρηθή έληαμε αζζελψλ κε ζπκπησκαηηθή ζηεθαληαία λφζν πνπ ππεβιήζεζαλ ζε αγγεηνπιαζηηθή θαη εκθχηεπζε stent ζην Παλεπηζηεκηαθφ Γεληθφ Ννζνθνκείν Παηξψλ ηελ πεξίνδν 2001-2003. Ζ εθηίκεζε ηεο ζηέλσζεο ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ βαζίζηεθε ζε ζηεθαληνγξαθία. Χο ζηέλσζε νξίζηεθε ε ειάηησζε ηεο δηακέηξνπ ηνπ αγγείνπ ηνπιάρηζηνλ θαηά 75% γηα ηελ πεξίπησζε ησλ κεγάισλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ: ηνπ (ΑΡ) πξφζζηνπ θαηηφληα (LAD), ηεο δεμηάο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο (RCA), ή αξηζηεξήο πεξηζπψκελεο αξηεξίαο (LCX). Γηα ην ζηέιερνο ζηέλσζε 50% εζεσξείην ζεκαληηθή. Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ δηήξθεζε 6-8 κήλεο, κεηά απφ κηα επηηπρή επέκβαζε. ε φινπο ηνπο αζζελείο εκθπηεχηεθε ηνπιάρηζηνλ έλα κεηαιιηθφ stent κε ηε ρξήζε θαζηεξσκέλσλ κεζφδσλ. Μεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή θαη γηα έλα κήλα, φινη νη αζζελείο έιαβαλ αζπηξίλε 325mgr θαη θινπηδνγξέιε 75mgr εκεξεζίσο. Μεηά ηνλ πξψην κήλα θαη γηα έλα πεξίπνπ εμάκελν, φινη νη αζζελείο έιαβαλ αζπηξίλε 100mgr θαη θινπηδνγξέιε 75mgr εκεξεζίσο. Μεηά ην πξψην εμάκελν, αζπηξίλε 100mgr εκεξεζίσο, εθ φξνπ δσήο. Έλα κεγάιν πνζνζηφ απφ ηνπο αζζελείο πνπ ζπκκεηείραλ ζηε κειέηε ππεβιήζεζαλ απεπζείαο ζε ζηεθαληνγξαθία, αλεμάξηεηα αλ είραλ εθδειψζεη θιηληθά θξηηήξηα επαλαζηέλσζεο θαη ρσξίο πξνεγνχκελν ζεηηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα ζαιιίνπ ή ζεηηθή δνθηκαζία θφπσζεο. Δπηπξφζζεηα, ζε ζηεθαληνγξαθία ππεβιήζεζαλ φζνη εκθάληζαλ: 1)πξνθάξδην άιγνο ζην πξψην ηξίκελν κεηά ηελ PTCA 2)ηππηθφ ζηεζαγρηθφ άιγνο κε ή ρσξίο αιινηψζεηο ζην ΖΚΓ αιιά κε ζεηηθή ελδπκηθή θίλεζε (ελδεηθηηθή εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ) 3)ζε πεξηπηψζεηο φπνπ ην πξνθάξδην άιγνο δελ είρε ηππηθφ ραξαθηήξα, αιιά ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο αγγεηνπιαζηηθήο ήηαλ 40

πςεινχ θηλδχλνπ (π.ρ κεγάιε επηκήθεο βιάβε, βιάβε ζε δηραζκφ, 100% απφθξαμε θ.η.ι). Γηα φζνπο ππέζηεζαλ ζηεθαληνγξαθία, νξίζηεθε ε επαλαζηέλσζε 50% ηνπ απινχ ηνπ δηαηεηακέλνπ αγγείνπ. ηνπο ππφινηπνπο αζζελείο ηεο κειέηεο έγηλε δνθηκαζία θφπσζεο ή/θαη ζπηλζεξνγξάθεκα κπνθαξδίνπ κε ζάιιην θαη νξίζηεθε φηη δελ είραλ θιηληθή επαλαζηέλσζε εθφζνλ 6-8 κήλεο κεηά απφ ηελ αγγεηνπιαζηηθή, ε δνθηκαζία θφπσζεο ή ην ζπηλζεξνγξάθεκα κπνθαξδίνπ κε ζάιιην ήηαλ αξλεηηθά. Ζ αθξίβεηα ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο ζην νπνίν ππεβιήζεζαλ νη αζζελείο 6-8 κήλεο κεηά απφ PTCA ήηαλ εμαηξεηηθή, ηεο ηάμεσο 80-90%. Αζζελείο κε κηθξνχ ή κεζαίνπ κεγέζνπο ειιείκκαηα θαη ήπηαο έσο κέηξηαο έληαζεο αληηκεησπίζηεθαλ ζπληεξεηηθά. Αζζελείο κε ηνπιάρηζηνλ κεζαίνπ κεγέζνπο θαη έληαζεο ειιείκαηα ή κεγάια ειιείκκαηα νπνηαζδήπνηε έληαζεο ππεβιήζεζαλ ζε λέα ζηεθαληνγξαθία. ηε κειέηε, ζπκκεηείραλ ζπλνιηθά 40 αζζελείο. Πξφθεηηαη γηα άηνκα ειηθίαο >38 θαη <70 εηψλ πνπ κεηαθέξζεθαλ ζην αηκνδπλακηθφ εξγαζηήξην γηα λα ππνζηνχλ αγγεηνπιαζηηθή ζηεθαληαίσλ. ηελ νκάδα αζζελψλ, δελ ζπκπεξηιάβακε άηνκα κε : Αηκνδπλακηθή αζηάζεηα ή ρακειή αξηεξηαθή πίεζε (<90mmHg). νβαξέο ζπζηεκαηηθέο παζήζεηο, πνπ πεξηνξίδνπλ ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο ζε ιηγφηεξν απφ 1 έηνο. νβαξή επαηνπάζεηα ή λεθξηθή αλεπάξθεηα. Άηνκα πνπ δελ πξφθεηηαη λα ζπλεξγαζηνχλ ζηελ θιηληθή παξαθνινχζεζε κε δνθηκαζία θφπσζεο ή ζπηλζεξνγξάθεκα κε ζάιιην, 2-6 πεξίπνπ κήλεο κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή. Άηνκα πνπ θάλνπλ ρξήζε πνιιψλ θαξκάθσλ. Έγηλε πξνζπάζεηα λα επηιερζνχλ αζζελείο κε παξφκνηαο ζνβαξφηεηαο βιάβεο (ζηελψζεηο), απνθεχγνληαο θπξίσο ρξφληεο ζηελψζεηο, επηκήθεηο θαη δηάρπηα αζβεζησκέλεο, θαζψο θαη έληνλεο αλαηνκηθά γσληψδεηο βιάβεο. 41

Οη ζπκκεηέρνληεο είραλ ιάβεη ζηαηίλεο ζε δηαθνξεηηθέο δφζεηο θαη γηα δηαθνξεηηθά ρξνληθά δηαζηήκαηα. ηνηρεία γηα ηνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ φπσο: θάπληζκα, θαηαλάισζε αιθνφι, ππέξηαζε, νιηθή ρνιεζηεξφιε αίκαηνο, ζπγθεληξψζεθαλ γηα ηνπο αζζελείο, θαζψο θαη πιεξνθνξίεο γηα ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ σο πξνο ηε ζηεθαληαία λφζν. Σα δεκνγξαθηθά ζηνηρεία ησλ αζζελψλ, ζπλνςίδνληαη ζηνλ Πίλαθα 1: Α/Α ΦΤΛΟ ΖΛΗΚΗΑ (έηη) ΒΜΗ ** (kg/m 2 ) ΑΛΚΟ- ΟΛ *** ΚΑΠΝΗ ΜΑ * Α.Τ ****.Γ ***** ΤΠΔΡΛΗΠΗΓΑΗ- ΜΗΑ ****** ΟΗΚ.ΗΣΟΡΗΚΟ ******* 1. Α 43 27.75 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 2. Α 46 29.05 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 3. Α 56 29.35 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (-) 4. Α 63 37.1 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 5. Α 43 26.98 ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (-) 6. Α 65 26.85 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ METΡIA (+) 7. Α 42 33.63 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (+) 8. Α 58 29.98 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΖΠΗΑ (-) 9. Α 67 24.24 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 10 Θ 65 28.58 ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 11. Α 67 30.4 ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 12. Α 38 23.51 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 13. Α 70 24.6 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΖΠΗΑ (-) 14. Α 59 24.39 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ (-) 15. Α 63 23.51 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 16. Α 60 24.83 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 17. Α 60 23.72 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 18. Α 70 30.4 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 19. Α 65 25.77 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (-) 20. Α 65 22.2 ΝΑΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 21. Α 60 26.85 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 22. Α 50 30.68 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (+) 23. Α 66 26.42 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΖΠΗΑ (-) 24. Α 49 27.78 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 25. Α 60 34.89 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΝΑΗ METΡIA (-) 26. Α 60 27.68 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (+) 27. Α 49 34.18 ΝΑΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (+) 28. Α 58 31.14 ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΖΠΗΑ (-) 29. Α 47 34.7 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 30. Θ 65 22.03 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 42

31. Θ 64 24.1 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΖΠΗΑ (-) 32. Α 46 28.1 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 33. Θ 38 25.15 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΝΑΗ METΡIA (+) 34. Α 60 25.71 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΒΑΡΖ (-) 35. Α 55 22.67 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 36. Α 41 28.68 ΟΥΗ ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ METΡIA (-) 37. Α 62 26.23 ΝΑΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (-) 38. Α 50 27.75 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (+) 39. Θ 65 24.77 ΟΥΗ ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΖΠΗΑ (+) 40. Α 62 25.25 ΟΥΗ ΝΑΗ ΟΥΗ ΟΥΗ METΡIA (-) Πίλαθαο 1: Γεκνγξαθηθά ζηνηρεία αζζελψλ θαη παξάγνληεο θηλδχλνπ. *Κάπληζκα : σο κε θαπληζηέο ραξαθηεξίζηεθαλ φζνη δελ θάπληδαλ θαη φζνη είραλ δηαθφςεη ην θάπληζκα ηα ηειεπηαία 3, πεξίπνπ, έηε. **Σν ΒΜΗ(Body Mass Index) νξίδεηαη σο βάξνο (ζε kgr) δηα ην ηεηξάγσλν ηνπ χςνπο (ζε m). Tα θπζηνινγηθά άηνκα έρνπλ έλα ΒΜΗ πνπ θπκαίλεηαη απφ 18,5-24,9. ΒΜΗ:25-29,9=ππέξβαξν άηνκν. Ζ παρπζαξθία αξρίδεη φηαλ ην ΒΜΗ πεξάζεη ην 30 θαη δηαθξίλεηαη ζε 3 επίπεδα Η, ΗΗ θαη ΗΗΗ. Αλ ε παρπζαξθία είλαη 30-34,9 κηιάκε γηα παρπζαξθία Η βαζκνχ (ήπηα θιηληθά). Σν ζηάδην ΗΗ 35-39,9 ιέγεηαη ζνβαξή θιηληθά παρπζαξθία. Όηαλ ην ΒΜΗ μεπεξάζεη ην 40 ηφηε ε παρπζαξθία είλαη ηχπνπ ΗΗΗ θαη ιέγεηαη λνζνγφλνο. ***Αιθνφι : φζνη αζζελείο θαηαλάισλαλ >2 πνηήξηα θξαζί εκεξεζίσο, ζεσξνχληαλ φηη έθαλαλ θαηάρξεζε ζηελ θαηαλάισζε αιθνφι. ****Α.Τ : σο ππεξηαζηθνί ραξαθηεξίζηεθαλ φζνη ειάκβαλαλ αληηυπεξηαζηθή αγσγή θαη φζνη αλεπξίζθνληαλ κε Α.Π >140/80 mmhg (επί κηα εβδνκάδα, ζε θάζε εξεκίαο θαη εθφζνλ κηα ψξα πξηλ ηε κέηξεζε ην άηνκν δελ βξηζθφηαλ ζε θαηάζηαζε stress ή ζσκαηηθήο θφπσζεο ή θαηαλάισζεο αιθνφι-θαθέ). *****.Γ ηχπνπ ΗΗ : φηαλ ζάθραξν (λήζηηο) ζε θακπχιε γιπθφδεο >125mg/dl. ******Τπεξιηπηδαηκία : φηαλ ε γεληθή ρνιεζηεξφιε νξνχ, ήηαλ : >180 mg/dl ζηνπο ζηεθαληαίνπο αζζελείο >200 mg/dl ζην γεληθφ πιεζπζκφ. ηνπο ζηεθαληαίνπο, φηαλ ε γεληθή ρνιεζηεξφιε νξνχ ήηαλ : 180-249 ζεσξνχληαλ ήπηα, 250-299 κέηξηα θαη >300 ζνβαξή. 43

*******Οηθνγελεηαθφ Ηζηνξηθφ : ζεσξνχληαλ ζεηηθφ (+), φηαλ : i) ππήξρε αηθλίδηνο ζάλαηνο ζε ζπγγελή 1 νπ βαζκνχ, ζε ειηθία <60 εηψλ. ii) εκθαληδφηαλ ζηεθαληαία λφζνο ζε παηέξα ή αδειθφ ζε ειηθία θάησ ησλ 55 εηψλ, ζε κεηέξα ή αδειθή ζε ειηθία θάησ απφ 65 εηψλ. ηε κειέηε πεξηειήθζεζε θαη έλαο πιεζπζκφο 30 πγηψλ καξηχξσλ, ηα δεκνγξαθηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ νπνίσλ ζπλνςίδνληαη ζηνλ Πίλαθα 2. Δπξφθεηην γηα 30 άηνκα, ειηθίαο 23-42 εηψλ. Οη ζσκαηνκεηξηθέο παξάκεηξνη ήηαλ νη αλακελφκελεο γηα ηελ ειηθία θαη ην θχιν. Οη βηνρεκηθέο παξάκεηξνη βξέζεθαλ θπζηνινγηθέο, ελψ δελ ππήξρε αηνκηθφ ηζηνξηθφ θαξδηαγγεηαθψλ θαη ινηπψλ λνζεκάησλ. Δπίζεο ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ήηαλ αξλεηηθφ, φζνλ αθνξά ζηα θαξδηαγγεηαθά λνζήκαηα. Χζηφζν, θάπνηνη απφ ηελ νκάδα ήηαλ θαπληζηέο. Α/Α ΦΤΛΟ ΖΛΗΚΗΑ (έηε) ΚΑΠΝΗΜΑ * ΒΜΗ ** (kg/m 2 ) ΑΛΚΟΟΛ *** Α.Τ ****.Γ ***** ΤΠΔΡΛΗΠΗ- ΓΑΗΜΗΑ ****** ΟΗΚ.ΗΣΟΡΗΚΟ ******* 1. Α 30 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 2. Α 30 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 3. Α 32 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 4. Α 29 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 5. Α 31 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 6. Α 34 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 7. Α 30 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 8. Θ 29 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 9. Θ 23 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 10. Α 30 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 11. Θ 30 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 12. Θ 35 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 13. Θ 32 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 14. Θ 42 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 15. Α 31 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 16. Α 32 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 17. Α 29 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 18. Θ 27 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 19. Α 29 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 20. Θ 31 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 21. Α 29 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 22. Α 29 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 23. Θ 30 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 44

24. Θ 30 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 25. Α 36 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 26. Α 36 ΝΑΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 27. Α 32 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 28. Α 35 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 29. Α 29 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) 30. Α 31 ΟΥΗ <24,9 ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ ΟΥΗ (-) Πίλαθαο 2: Γεκνγξαθηθά ζηνηρεία πγηψλ καξηχξσλ. *Κάπληζκα : σο κε θαπληζηέο ραξαθηεξίζηεθαλ φζνη δελ θάπληδαλ θαη φζνη είραλ δηαθφςεη ην θάπληζκα ηα ηειεπηαία 3, πεξίπνπ, έηε. Ζ κειέηε δηεμήρζε ζχκθσλα κε ηηο αξρέο ηεο Γηαθχξεμεο ηνπ Διζίλθη. Όινη νη αζζελείο έδσζαλ ηε ζπγθαηάζεζή ηνπο κεηά απφ ζρεηηθή ελεκέξσζε. 45

ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΗΑ ΟΡΓΑΝΑ-ΤΚΔΤΔ 1. Μεράλεκα αιπζηδσηήο αληίδξαζεο πνιπκεξάζεο (PCR) (PCT-100 Programmable Thermal Controller, Peltier- Effect Cycling, MJ Research Inc.) 2. πζθεπή ειεθηξνθφξεζεο γηα πήθησκα αγαξφδεο (Horizon 11.14, Life Technologies) 3. πζθεπή ειεθηξνθφξεζεο (PAGE) γηα πήθησκα πνιπαθξπιακηδίνπ (BioRad) 4. Κιίβαλνο μήξαλζεο (Θεξκνθξαζία 72 C ) 5. πζθεπή vortex 6. Φπγφθεληξνη (Beckman) 7. Φνχξλνο κηθξνθπκάησλ 8. πζθεπή πεξηζηξνθήο ζσιελαξίσλ (Snijders) 9. Πηππέηεο Gilson (20, 100, 200, 1000 κl) 10.Aπνζηεηξσκέλα tips γηα πηππέηεο Gilson 11.Αλαθηλνχκελν πδαηφινπηξν (ζεξκνθξαζία 37 C θαη 55 C) 12.σιελάξηα πνιππξνππιελίνπ ησλ 15ml(tubes) 13.Απνζηεηξσκέλα θηαιίδηα ηχπνπ Eppendorff 14.Απνζηεηξσκέλα θηαιίδηα κε ιεπηφ ηνίρσκα γηα ηελ PCR 15.Φσηνγξαθηθή κεραλή (Polaroid) 16.Films (Fuji FP 3000 B) 17.Σξάπεδα UV 18.pHκεηξν (Sentron ph System 1001, Integrated Sentron Technology EpiBion) 19.Κιίβαλνο απνζηείξσζεο (Auto-clave) 20.Πηππέηεο Pasteur. 46

ΠΡΟΓΗΟΡΗΜΟ ΓΟΝΟΣΤΠΟΤ Η. ΛΖΦΖ ΚΑΗ ΤΝΣΖΡΖΖ ΑΗΜΑΣΟ Γηα ηελ αλάιπζε ηνπ γνλνηχπνπ γηλφηαλ ζπιινγή 5ml, πεξίπνπ, πεξηθεξηθνχ αίκαηνο ζε ζσιελάξηα πνιππξνππιελίνπ πνπ πεξηείραλ αληηπεθηηθφ θαη δηαηήξεζε ησλ δεηγκάησλ αίκαηνο ζηνπο -80 ν C, κέρξη ηε ρξεζηκνπνίεζή ηνπο γηα ηελ απνκφλσζε ηνπ DNA. ΗΗ. ΑΠΟΜΟΝΧΖ ΣΟΤ DNA (DNA EXTRACTION) ΓΗΑΛΤΜΑΣΑ ΔΡΓΑΗΑ 1. Λπηηθφ δηάιπκα (Lysis buffer AL): 10mM NaCl, 25 mm EDTA, 1% SDS) 2. Τδαηηθφ δηάιπκα πξσηετλάζεο Κ 20mg/ml 3. Απφιπηε αηζαλφιε Merck 4. Buffer AW1 5. Buffer AW2 6. Γηο-απεζηαγκέλν λεξφ. Σν Ζ 2 Ο θαζψο θαη φια ηα stock δηαιχκαηα ήηαλ απνζηεηξσκέλα. Γηα ηελ απνκφλσζε ηνπ DNA ρξεζηκνπνηήζεθε ην kit απνκφλσζεο DNA QIAampDNA Blood Minikit (250 δείγκαηα) Cat.No.51106. Σν kit απηφ επηηξέπεη ηε γξήγνξε απνκφλσζε πάλσ απφ 10κg γελσκηθνχ DNA απφ 200 κl αίκαηνο, κε κία νπηηθή απνξξφθεζε Α 260 /Α 280 αλάκεζα ζε 1,6 θαη 1,9 θαη κε κηα ηππηθή ζπγθέληξσζε 60-120 ng/κl. Σα δηαιχκαηα πνπ πεξηέρνληαη ζην kit είλαη ηα εμήο: Γηάιπκα proteinase Κ. Λπηηθφ δηάιπκα (Lysis buffer AL) Buffer AW1 Buffer AW2. 47

ΠΡΧΣΟΚΟΛΛΟ ΑΠΟΜΟΝΧΖ ΣΟΤ DNA Σν πξσηφθνιιν απνκφλσζεο ηνπ DNA πεξηιακβάλεη ηα εμήο βήκαηα: 1. Πνιχ θαιφ μεπάγσκα ησλ δεηγκάησλ απφ ηνπο -80 C, ζε ζεξκνθξαζία δσκαηίνπ (15-25 C). 2. ε θηαιίδηα ηχπνπ Eppendorff φγθνπ 1.5 ml, εηζάγνληαη 20 κl δηαιχκαηνο proteinase Κ θαη 200 κl αίκαηνο (ιακβαλφκελα κε θαηάιιειε πηππέηα, αληίζηνηρα). 3. Πξνζηίζεληαη 200 κl δηαιχκαηνο ΑL (ιπηηθφ δηάιπκα - Lysis buffer). 4. Vortexing γηα 15 sec, ψζηε λα ιπζνύλ όινη νη ππξήλεο ηωλ ιεπθνθπηηάξωλ. 5. Aθνινχζσο ην κίγκα ηνπνζεηείηαη ζην πδαηφινπηξν θαη επσάδεηαη ζηνπο 56 C, γηα 10 min. 6. Αθνινπζεί θπγνθέληξεζε short spin ζηηο 9000 ζηξνθέο. 7. Πξνζηίζεληαη 200 κl αηζαλφιεο 96-100%. 8. Vortexing γηα 15 sec. 9. Φπγνθέληξεζε short spin ζηηο 9000 ζηξνθέο. 10.Σν κίγκα κεηαθέξεηαη ζηηο εηδηθέο ζηήιεο ηνπ kit (QIAamp Spin Column 2ml) κε ηελ θαηάιιειε πηππέηα. Πξνζνρή, λα κε βξαρεί ην δαρηπιίδη ζηηο ζηήιεο. 11.Αθνινπζεί θπγνθέληξεζε ζηα 6000g (8000 rpm) γηα 1 min. 12.Οη ζηήιεο ηνπνζεηνχληαη ζε θαζαξά ζσιελάθηα φγθνπ 2 ml θαη μεπιέλνληαη κε ηελ πξνζζήθε 500 κl δηαιχκαηνο AW1 (Buffer AW1). Πξνζνρή λα κε βξαρεί ην δαρηπιίδη. 13.Αθνινπζεί θπγνθέληξεζε ζηα 6.000g (8000rpm) γηα 1 min. 14.Σα ζσιελάθηα κε ην ππεξθείκελν πγξφ απνκαθξχλνληαη, νη ζηήιεο ηνπνζεηνχληαη ζε θαζαξά ζσιελάθηα θαη μεπιέλνληαη κε ηελ πξνζζήθε 500 κl δηαιχκαηνο AW2 (Buffer AW2). 15.Αθνινπζεί θπγνθέληξεζε ζηα 20200g (14000 rpm) γηα 3 min. 48

16.Σα ζσιελάθηα κε ην ππεξθείκελν πγξφ απνκαθξχλνληαη, νη ζηήιεο ηνπνζεηνχληαη ζε θαζαξά ζσιελάθηα θαη αθνινπζεί θπγνθέληξεζε ζηα 19500g γηα 1 min, κε ζθνπφ λα απνκαθξπλζεί νπνηνδήπνηε ππφιεηκκα. 17.Οη ζηήιεο κεηαθέξνληαη ζε θαζαξά ζσιελάθηα (αξηζκεκέλα-απνζηεηξσκέλα, ηα νπνία είλαη ηα ηειηθά ζσιελάθηα πνπ ζα πεξηέρνπλ ηα δείγκαηα) θαη γίλεηαη πιχζε κε 50 κl θαζαξφ H 2 O miliq (απηνληζκέλν, απνζηεηξσκέλν, πνιχ θαιά θηιηξαξηζκέλν). 18.Σα δείγκαηα παξακέλνπλ γηα 5 min ζε ζεξκνθξαζία δσκαηίνπ θαη αθνινχζσο θπγνθεληξνχληαη ζηα 6000g γηα 1 min. 19.Δπαλαιακβάλεηαη ε πιχζε κε ηνλ ίδην φγθν H 2 O miliq (δει. 50 κl) θαη αθνινπζεί θπγνθέληξεζε ζηα 6000 g γηα 1 min.οη ζηήιεο απνκαθξχλνληαη θαη παξακέλεη πιένλ θαζαξφ ην DNA. *Σα βήκαηα 17-19 απνζθνπνχλ ζηελ αλάθηεζε ηνπ DNA ησλ ζηειψλ ζε φζν ην δπλαηφλ κεγαιχηεξε πνζφηεηα θαη ππθλφηεηα. Δθηηκάηαη φηη ε πξψηε πιχζε θαη ε αθφινπζε θπγνθέληξεζε έρνπλ απφδνζε 80%, ελψ ε δεχηεξε πιχζε θαη θπγνθέληξεζε έρνπλ απφδνζε 20%. 49

ΠΗΣΟΠΟΗΖΖ ΣΖ ΑΚΔΡΑΗΟΣΖΣΑ ΚΑΗ ΚΑΘΑΡΟΣΖΣΑ ΣΟΤ DNA ΚΑΗ ΠΟΟΣΗΚΟ ΤΠΟΛΟΓΗΜΟ ΑΤΣΟΤ Γηα λα πηζηνπνηεζεί ε πνηφηεηα ησλ δεηγκάησλ ηνπ DNA, πξαγκαηνπνηήζεθε ειεθηξνθνξεηηθή αλάιπζε ησλ δεηγκάησλ ζε πήθησκα αγαξφδεο 1% (ε παξαζθεπή ηνπ πεθηψκαηνο αγαξφδεο πεξηγξάθεηαη ζε επφκελε παξάγξαθν). Χο δείθηεο κνξηαθνχ βάξνπο ρξεζηκνπνηήζεθαλ, αξρηθά, θαζνξηζκέλεο πνζφηεηεο DNA ladder 1kb GeneRuler. Ο ζπγθεθξηκέλνο DNA ladder πξνέξρεηαη απφ έμη δηαθνξεηηθά πιαζκίδηα πεξηιακβάλνληαο puc, ι θάγνπ θαη κχθεηα γελσκηθέο αιιεινπρίεο νη νπνίεο πέπηνληαη κε θαηάιιειεο ελδνλνπθιεάζεο πεξηνξηζκνχ. Ο DNA ladder 1kb GeneRuler δίλεη 14 δηαθξηηά ηκήκαηα (ζε δεχγε βάζεσλ), απφ 10000 έσο 250. Γιάλσμα τρωζηικών 6Υ (Loading Dye Solution) 0.03% Bromophenol blue 0.03% Xylene cyanol FF 60% Γιπθεξφιε 60mM EDTA 10 mm Tris-HCl (ph 7.6). To δηάιπκα απηφ θπιαζζφηαλ ζηνπο 4 C. Απφ ην θάζε δείγκα ηνπ DNA ρξεζηκνπνηείην 1κl θαη ζε απηφ γίλνληαλ πξνζζήθε 1κl δηαιχκαηνο ρξσζηηθψλ θαη 4 κl ddh 2 O. Δπίζεο, ζην ίδην πήθησκα ειεθηξνθνξνχληαλ θαη DNA ladder. Σν δείγκα ειεθηξνθφξεζεο ηνπ DNA ladder πεξηείρε 1κl DNA ladder, 1κl δηαιχκαηνο ρξσζηηθψλ θαη 4κl ddh 2 O. Δλδεηθηηθή εηθφλα κηαο ηέηνηαο ειεθηξνθφξεζεο, παξνπζηάδεηαη ζηελ εηθόλα 1 πνπ αθνινπζεί. 50

10.000 bp 250 bp Δηθόλα 1:Ζιεθηξνθφξεζε δεηγκάησλ DNA ζε πήθησκα αγαξφδεο 1%.(Παξαηεξείηαη ε θαζαξφηεηα θαζψο θαη ε δνκηθή αθεξαηφηεηα ηνπ DNA). Ο ππνινγηζκφο ησλ πνζνηήησλ DNA γηλφηαλ θσηνκεηξηθά κε ηε ρξήζε ηνπ θαζκαηνθσηφκεηξνπ GENOVA, ζε κήθνο θχκαηνο 260nm. Χο ηπθιφ (γηα λα κεδεληζηεί ην θαζκαηνθσηφκεηξν) ρξεζηκνπνηνχληαλ 100κl ddh 2 O. Γηα θάζε δείγκα απνκνλσκέλνπ DNA, γηλφηαλ αξαίσζε 1/100 (1κl απφ ην δείγκα θαη 99κl ddh 2 O). Σν θαζκαηνθσηφκεηξν γηα θάζε δείγκα, έδηλε κηα νξηζκέλε ηηκή νπηηθήο απνξξφθεζεο (Ο.D). Υξεζηκνπνηψληαο ηνλ ηχπν : Ο.D Υ 50 Υ αξαίσζε (ζηελ πεξίπησζή καο αξαίσζε=100), γηλφηαλ θάζε θνξά ε πνζνηηθνπνίεζε ηνπ DNA. H πνζφηεηα ηνπ DNA ζηα δείγκαηα, ήηαλ ζπλήζσο ηεο ηάμεο 80-120 ng/κl. 51

ΗΗΗ. ΑΛΤΗΓΧΣΖ ΑΝΣΗΓΡΑΖ ΠΟΛΤΜΔΡΑΖ (Polymerase Chain Reaction PCR) Πξφθεηηαη γηα κηα αληίδξαζε αληηγξαθήο θαη πνιιαπιαζηαζκνχ ελφο ηκήκαηνο DNA ζε κεγάιν αξηζκφ αληηγξάθσλ. Οη εθθηλεηέο (primers) πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζηηο αληηδξάζεηο ηεο παξνχζαο κειέηεο, είραλ ηελ αθφινπζε αιιεινπρία: Forward-308: 5 - GCA ATA GGT TTT GAG GGC CAT G -3 Reverse-308: 5 - GGG ACA CAC AAG CAT CAA GGA T -3. 52

ΠΡΧΣΟΚΟΛΛΟ ΑΛΤΗΓΧΣΖ ΑΝΣΗΓΡΑΖ ΠΟΛΤ- ΜΔΡΑΖ (PCR) Γηα ηε δεκηνπξγία ηνπ κίγκαηνο ηεο PCR, γηλφηαλ αλάκημε ησλ παξαθάησ δηαιπκάησλ: Ανηιδραζηήρια PCR C stock Ποζόηηηα Ανηιδραζηηρίων/δείγμα MgCl 2 25 mm 4 κl DNA (δείγκα) 80-120 ng/κl 2-4 κl dntps 10 mm 2 κl F primer Antisel 100 pmol/κl 1 κl R primer Antisel 100 pmol/κl 1 κl 10X ξπζκηζηηθφ δηάιπκα 5 κl (200 mm Tris HCl ph 8.4, 500mM KCl) Taq DNA Polymerase 5 Units/κl 0.5 κl dd H 2 O 32.5-34.5 κl χλνιν 50 κl Ζ αληίδξαζε PCR γηλφηαλ ζε ηειηθφ φγθν 50 κl, κε ηε ρξήζε ηνπ kit PCR: Taq PCR Core Kit (250αληηδξάζεηο) Cat.No.201225, ζχκθσλα κε ηελ παξαθάησ δηαδηθαζία: Όια ηα πιηθά δηαηεξνχληαλ ζε πάγν. Γεκηνπξγείην έλα master mix ρξεζηκνπνηψληαο ηνπο θαηάιιεινπο φγθνπο απφ ην θάζε πιηθφ (εθηφο απφ ην DNA). Αθνινπζνχζε vortexing, πξνζζήθε ηεο πνιπκεξάζεο, ζχληνκν short spin ζηηο 9000 ζηξνθέο θαη δηαηήξεζε ζηνλ πάγν. Ζ πνζφηεηα ηνπ master mix κνηξαδφηαλ εμίζνπ ζηα PCR tubes πνπ πεξηείραλ ην DNA. Αθνινχζσο ηα δείγκαηα ηνπνζεηνχληαλ ζην κεράλεκα ηεο PCR, φπνπ αθνινπζείην ην εμήο πξφγξακκα: 53

Α/Α 1 2 3 4 Βήμαηα PCR Αξρηθή απνδηάηαμε ηνπ DNA Πιήξεο απνδηάηαμε ηνπ DNA Πξφζδεζε εθθηλεηψλ Πνιπκεξηζκφο DNA Θερμοκραζία C Υρόνος 93 3 min Κύκλοι 92 1 min 35 63 1 min 35 72 1 min 35 5 Σειηθή ζχλζεζε DNA 72 10 min 6 4 C for ever Μεηά ηελ νινθιήξσζε ηεο PCR ηα πξντφληα θπιάζζνληαλ ζηνπο -20 C, κέρξη ηελ αλάιπζή ηνπο κε ειεθηξνθφξεζε. Γηα λα πηζηνπνηεζεί ε πνηφηεηα ησλ πξντφλησλ ηεο PCR, πξαγκαηνπνηείην ειεθηξνθνξεηηθή αλάιπζε ησλ δεηγκάησλ ζε πήθησκα αγαξφδεο 3% (ε παξαζθεπή ηνπ πεθηψκαηνο αγαξφδεο πεξηγξάθεηαη ζε επφκελε παξάγξαθν). Μηα ηέηνηα ειεθηξνθφξεζε, παξνπζηάδεηαη ζηελ εηθόλα 2 πνπ αθνινπζεί. Χο δείθηεο κνξηαθνχ βάξνπο ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαζνξηζκέλεο πνζφηεηεο DNA ladder 1kb GeneRuler. 54

10.000 bp 250 bp Δηθόλα 2 :Ζιεθηξνθφξεζε πξντφλησλ ηεο PCR, ζε πήθησκα αγαξφδεο 3%. ΠΔΦΖ ΣΧΝ ΠΡΟΨΟΝΣΧΝ ΣΖ PCR ΜΔ ΣΟ ΚΑΣΑΛΛΖΛΟ ΔΝΕΤΜΟ ΠΔΡΗΟΡΗΜΟΤ (Restriction Fragment Length Polymorphism Analysis-RFLP) Ζ PCR παξάγεη πξντφληα πνπ απνηεινχληαη απφ 144 δεχγε βάζεσλ (144bp). Σν έλδπκν πεξηνξηζκνχ ΝcoI δηαζπά ηνλ άγξην ηχπν (ΣΝF1)ηνπ αιιεινκφξθνπ, νπφηε θαη πξνθχπηνπλ δπν δηαθνξεηηθά ηκήκαηα απνηεινχκελα απφ 126bp θαη 18bp. Ζ δηαδηθαζία ηεο πέςεο γηλφηαλ ζε ζπλνιηθφ φγθν 40κl, ζε αξηζκεκέλα ζσιελάθηα ηχπνπ Eppendorff, πνπ πεξηείραλ 30 κl πξντφληνο ηεο PCR, 4κl ΝcoI έλδπκν πεξηνξηζκνχ,4κl buffer θαηάιιειν γηα λα δξάζεη ην έλδπκν θαη 2κl ddh 2 O. Αθνινπζνχζε επψαζε ζηνπο 37 ν C γηα 2 1/2 ψξεο πεξίπνπ. Γηα ην δηαρσξηζκφ ησλ δπν αιιεινκφξθσλ ΣΝF1 (W) θαη ΣΝF2 (M), ζηνπο ππφ κειέηε πιεζπζκνχο πξαγκαηνπνηήζεθε ειεθηξνθφξεζε ησλ πξντφλησλ ηεο πέςεο ζε πήθησκα αγαξφδεο ζπθέληξσζεο 4%. Άηνκα νκφδπγα σο πξνο ηνλ άγξην ηχπν (ΣΝF1) ηνπ αιιεινκφξθνπ, κία κνλή δψλε 126bp αλακέλεην λα παξνπζηάζνπλ (ην ηκήκα πνπ έρεη κέγεζνο 18bp, είλαη πνιχ κηθξφ γηα 55