ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 17 Πρεκλαμψία - Εκλαμψία Μ.ΒΑΒΑΤΣΗ Η υπέρταση κατά την κύηση απτελεί και σήμερα κύρια αιτία νσηρότητας και θνησιμότητας μητέρας και νεγνύ. Στις Ηνωμένες Πλιτείες τ πσστό της πρεκλαμψίας-εκλαμψίας ανέρχεται σε 7% των κυήσεων και ευθύνεται για τό 1/5 των θανάτων των επιτόκων και για 0.000 θανάτυς εμβρύων (αυτόματη έκτρωση) και νεγνών ετησίως. 1 Ταξινόμηση Από τυς περισσότερυς ειδικύς έχει γίνει απδεκτή η ταξινόμηση τυ Αμερικανικύ Κλλεγίυ Μαιευτήρων και Γυναικλόγων (American College of Obstetricians and Gynecologists, A. C.O.G.), σύμφωνα με την πία η υπέρταση της κυήσεως- αύξηση της πρϋπάρχυσας συστλικής aρτηριακής πιέσεως 0 mm Hg και της διαστλικής aρτηριακής πιέσεως 15 mm Hg ή συστλική αρτηριακή πίεση 140 mm Hg και διαστλική αρτηριακή πίεση 90 mm Hg- διακρίνεται σε: 1. Υπέρταση πυ εμφανίζεται κατά την κύηση (Pregnancy-Induced Hypertension, ΡΙΗ) α. Πρεκλαμψία: μέτρια, βαρεία β. Εκλαμψία 2. Χρόνια υπέρταση (Pregnancy, Chronic Hypertension, PCH). Χρόνια υπέρταση πυ επιπλέκεται με πρεκλαμψία-εκλαμψία (Pregnancy-Aggravated Hypertension, Ρ ΑΗ). Παρδική υπέρταση της κυήσεως (Pregnancy, Transient Hypertension, ΡΤΗ) αρτηριακή πσό υρικό ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ πίεση πρωτεϊνυρία ύρων ξύ ίδημα (mmhg) 24ώρυ Μέτρια 140/90-170/11 :: 5g/24ωρ > 500m1 + + Βαρεία > 170/110 > 5 g/24ωρ < 500ml ++ ++ Εκλαμψία χαρακτηρίζεται η πρεκλαμπτική κατάσταση η πία επιπλέκεται με γενικευμένυς επιληπτειδείς σπασμύς, χωρίς να πρϋπάρχει νευρλγική διαταραχή. Τ πσστό της εκλαμψίας κυμαίνεται μεταξύ 0,2 και 0,67% των κυήσεων, τ πσστό των μητρικών θανάτων μεταξύ Ο και 12% των κυήσεων και τ πσστό της περιγεννητικής θνησιμότητας μεταξύ 20 και 0%. 4 Η πρεκλαμψία εμφανίζεται συχνότερα (65%) στις πρωτότκες. Στις πλύτκες συμβάλλυν συνήθως πρδιαθεσικί παράγντες, όπως σακχαρώδης διαβήτης, η πλλαπλή ή η μύλη κύηση και τ ικγενειακό ιστρικό πρεκλαμψίας. Χρόνια υπέρταση χαρακτηρίζεται η υπέρταση πυ πρϋπάρχει της κυήσεως και μπρεί να επιπλακεί από την κύηση και να καταλήξει σε πρεκλαμψία. Παρδική υπέρταση της κυήσεως χαρακτηρίζεται η υπέρταση πυ εμφανίζεται κατά τ δεύτερ ήμισυ της κυήσεως ή τ πρώτ 48ωρ μετά τν τκετό, ενώ πρηγυμένως η αρτηριακή πίεση είναι φυσιλγική. Η υπέρταση αυτή συνήθως δε συνδεύεται από πρωτεϊνυρία ή γενικευμέν ίδημα και υπχωρεί μέσα σε δέκα ημέρες από τν τκετό. Αιτιλγία Ορισμί Πρεκλαμψία χαρακτηρίζεται η εμφάνιση υπέρτασης με πρωτεϊνυρία ή ίδημα ή και τα δύ. Υπγραμμίζεται ότι η εμφάνιση ιδήματς κατά την κύηση δε συνεπάγεται πρεκλαμψία εφόσν δε συνδεύεται από υπέρταση. Η πρεκλαμψία εκδηλώνεται μετά την 20ή εβδμάδα της κυήσεως ή και νωρίτερα όταν υπάρχει μύλη κύηση και συνήθως υπχωρεί τ πρώτ 48ωρ μετά τν τκετό. Τα χαρακτηριστικά της μέτριας και της βαρείας πρεκλαμψίας είναι:2 Η αιτιλγία της πρεκλαμψίας παραμένει άγνωστη. Κατά τν Lindheimer5, σημαντικό ρόλ διαδραματίζει η μητρπλακύντια ισχαιμία η πία πρκαλεί την έκλυση ρενίνης και ενεργπίηση της αγγειτενσίνης Π και της αλδστερόνης, ενώ συγχρόνως ελαττώνεται η πρσταγλανδίνη Ε, ισχυρός αγγειδιασταλτικός παράγντας, πίς φυσιλγικά θα αντιστάθμιζε την υπερτασική δράση τυ συστήματς ρενινής-αγγειτενσίνης Il6 7 (Σχήμα 1) Ο Walsh8 θεωρεί ως γενεσιυργό αίτι τη διαταραχή της παραγωγής των δύ πρσταγλανδινών τυ πλακύντα,
18 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ [ f'θρομβοξανη και ΠΡΟΣΤΑΚΥΚΛΙΝΗ.ι. ι 1- μητρπλcrnύντια +χuκλφ:> ία Σχήμα 1. Παθφυσιλγικές μεταβλές και κλινικές εκδηλώσεις στην πρεκλαμψία-εκλαμψία. 6 8 της πρστακυκλίνης και της θρμβξάνης (Σχήμα 2), ενώ κατά μία άλλη άπψη κινητπιείται ένας ανσβιλγικός μηχανισμός, ως αντίδραση τυ μητρικύ ργανισμύ έναντι τυ κυήματς9 10 11, πίς καταλήγει σε ιστική α νξία και στην έκλυση θρμβπλαστίνης στη μητέρα με απτέλεσμα την εμφάνιση της κλινικής εικόνας της πρεκλαμψίας (Σχήμα 1). αραχιδνικό ξύ t ενδπερξείδι / \.,. ΠΡΟΣΤ ΑΚΥΚΛΙΝΗ ΘΡΟΜΒΟΞΑΝΗ αγγειδιαστλή t συγκόλληση αιμπεταλίων t δραστηριότητα μήτρας 1' μητρπλακύντια κυκλφρία αγγεισύσπαση 1' συγκόλληση αιμπεταλίων 1' δραστηριότητα μήτρας t μητρπλακύντια κυκλφρία Σχήμα 2. Σύγκριση των Βιλγικών ενεργειών της πρστακυκλίvης και της θρμ8ξάvης στη φυσιλγική κύηση. Στην πρεκλαμψία ανατρέπεται η μεταξύ τυς ι σρρπία και υπερέχει η δράση της θρμ8ξάνης. ΠαθΦυσιλγία Οι παθφυσιλγικές μεταβλές πυ εμφανίζνται στην πρεκλαμψία-εκλαμψία αφρύν όλα τα όργανα και τα συστήματα της επιτόκυ και είναι τ απτέλεσμα της καθλικής και έντνης αγγεισύσπασης πυ πρκαλύν η ρενίνη, η αγγειτενσίνη 11, η αλδστερόνη και ι κατεχλαμίνες.12 Στ καρδιαγγειακό σύστημα παρατηρείται αύξηση τυ έργυ της αριστερής κιλίας. Οι πνευμνικές αντιστάσεις μπρεί να είναι φυσιλγικές, αλλά σε βαρεία πρεκλαμψία, όταν έχει αναπτυχθεί πνευμνικό ίδημα, η πίεση εξ ενσφηνώσεως είναι σημαντικά αυξημένη.1 Η πρεκλαμπτική μητέρα είναι εξαιρετικά ευαίσθητη στα αγγεισυσπαστικά φάρμακα, τα πία πρέπει να απφεύγνται ή να χρηγύνται με μεγάλη πρσχή.14 Παρά την κατακράτηση νατρίυ και ύδατς (ίδημα), υπάρχει υπβλαιμία. Οι αιματλγικές διαταραχές συνίστανται σε υ ππρωτεϊναιμία και αιμσυμπύκνωση. Η γλιότητα τυ αίματς αυξάνεται επιδεινώνντας την πλημμελή αιμάτωση των ργάνων15 και η επίτκς εμφανίζει αναιμία παρά την αυξημένη τιμή της αιμσφαιρίνης και τυ αιματκρίτη.1 Η κλλειδωσμωτική πίεση ελαττώνεται. Η καμπύλη της αιμσφαιρίνης μετατπίζεται πρς τα α ριστερά με απτέλεσμα την ελάττωση της πσότητας τυ ξυγόνυ πυ μεταφέρεται στ έμβρυ.16 Οι διαταραχές της πήξεως συνίστανται σε ελάττωση τυ αριθμύ των αιμπεταλίων, πίς κυμαίνεται μεταξύ 100.000 και 150.000 mm\ αύξηση τυ χρόνυ μερικής θρμβπλαστίνης και αύξηση τυ χρόνυ πρθρμβίνης. Σύμφωνα με μία σχετικά πρόσφατη εργασία χρόνς ρής τυ αίματς απτελεί αξιόπιστη δκιμασία διότι εμφανίζεται παρατεταμένς περίπυ στ 25% των επιτόκων ι πίες εμφανίζυν φυσιλγική τιμή αιμπεταλίων.1 4 15 Τα παράγωγα απδόμησης τυ ινωδγόνυ είναι ελαφρά αυξημένα. Οι διαταραχές αυτές απκαθίστανται μέσα σε πέντε ημέρες από τν τκετό.17 Τ σύνδρμ «HELLP» (από τα αρχικά των κλινικών τυ εκδηλώσεων: Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), μία ιδιαίτερα σβαρή μρφή πρεκλαμψίας, χαρακτηρίζεται από αιμόλυση, αύξηση των ηπατικών ενζύμων και ελάττωση τυ αριθμύ των αιμπεταλίων, και είναι υπεύθυν για τη νσηρότητα και τη θνησιμότητα πλλών γυναικών. Οι νεφρικές διαταραχές, ι πίες είναι αναστρέψιμες, συνίστανται σε ελάττωση της σπειραματικής διήθησης και της κάθαρσης (clearance) της κρεατινίνης, αύξηση τυ υρικύ ξές, πρωτεϊνυρία και ελάττωση της αιματώσεως τυ νεφρύ. Σε βαρεία πρεκλαμψία εμφανίζεται ηπατικό άλγς, ισχαιμικές αλλιώσεις τυ ήπατς και υπκάψι αιμάτωμα και ι ηπατικές δκιμασίες είναι επηρεασμένες. Παρατηρείται επίταση της διεγερσιμότητας τυ κεντρικύ νευρικύ συστήματς και αύξηση της ενδκρανιακής πιέσεως η πία επιδεινώνεται από την υπερκαπνία, τη μεταβλική ξέωση και την υπξία. Τ μεγαλύτερ πσστό των θανάτων από πρεκλαμψία φείλεται σε εγκεφαλικό ίδημα και εγκεφαλική αιμρραγία (Πί-
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ νακας 1). Τ ίδημα τυ λάρυγγα εμπδίζει την αναπνή και δυσχεραίνει τη διασωλήνωση. Η έντνη αγγεισύσπαση ελαττώνει τη μητρπλακύντια κυκλφρία και δημιυργεί έμφρακτα και απτιτανώσεις και πρόωρη απκόλληση τυ πλακύντα, με α πτέλεσμα την πρόκληση υπξίας στ έμβρυ, τη γέννηση πρόωρυ νεγνύ ή τν εμβρυϊκό θάνατ. Επιπλκές Α ναισθησιλγικές Εγκεφαλικές Ηπατικές Καρδιπνευμνικές ΗπατνεΦρικές 'Αλλες ΣΥΝ ΟΛΟ 197175 5 2 4 1 9 1976/78 21 1 4 29 1979/81 17 2 7 6 4 6 1982/84 21 1 Πίνακας 1. Θνησιμότητα από πρεκλαμψία στην Αγγλία και Ουαλία20 Αντιμετώπιση Η θεραπεία της πάθησης είναι συμπτωματική, εφόσν η αιτιλγία της είναι άγνωστη, και απσκπεί στν έλεγχ της υπέρτασης, στην πρόληψη και καταστλή των σπασμών, στην ανάταξη της υπβλαιμίας και της ξεβασικής ισρρπίας και στην απκατάσταση των αιματλγικών διαταραχών. Γεγνός, όμως, αναμφισβήτητ είναι ότι μναδική και ριζική θεραπεία παραμένει τερματισμός της κυήσεως. Ο περιρισμός της δραστηριότητας της εγκύυ και η κατάκλιση με μετατόπιση της μήτρας αριστερά έχυν ευεργετικό απτέλεσμα. Παρά την κατακράτηση νατρίυ και υγρών, δεν πρέπει να απφεύγεται η λήψη υγρών και νατρίυ διότι η έλλειψη τυ νατρίυ ενδέχεται να κινητπιήσει τ μηχανισμό ρενίνης-αγγειτενσίνης Π- αλδστερόνης6 18 19 και να επιταθεί η αγγεισύσπαση. Η καταστλή τυ κεντρικύ νευρικύ συστήματς της εγκύυ επιτυγχάνεται με θειϊκό μαγνήσι, διαζεπάμη, λυτικό μίγμα, Φαινυντίνη ή χλωρμεθιαζόλη (Heminevrin). Τ θειϊκό μαγνήσι χρησιμπιείται ευρέως στις Η νωμένες Πλιτείες. Αρχικά χρηγύνται 2-4 g αργά (σε 15 λεπτά) ενδφλεβίως και συνεχίζεται η στάγδην ενδφλέβια έγχυση 1- g/h. Απαιτείται συνεχής έλεγχς των επιπέδων τυ μαγνησίυ τυ αίματς για την απφυγή υ περδσλγίας και ανεπιθύμητων ενεργειών. Τα θεραπευτικά επίπεδα τυ μαγνησίυ στ αίμα της εγκύυ είναι περίπυ 4-8 meq/1 Στις περισσότερες χώρες αντί τυ θειϊκύ μαγνησίυ χρησιμπιείται η διαζεπάμη σε επαναληπτικές δόσεις 5-10 mg ενδφλεβίως έως ότυ καταπαύσυν ι σπασμί. 21 22 Υπενθυμίζεται ότι η διαζεπάμη πρκαλεί υπτνία, αναπνευστική καταστλή και καταστλή τυ θερμρρυθμιστικύ κέντρυ τυ εμβρύυ. Τ λυτικό μίγμα (πεθιδίνη 100 mg, πρμεθαζίνη 50 mg και χλωρ- 25 πρμαζίνη 50 mg) χρηγείται επίσης από πλλύς στάγδην ενδφλεβίως.22 Η εκδήλωση σπασμών αντιμετωπίζεται με πεντθάλη (100 mg ενδφλεβίως) ή θειϊκό μαγνήσι ή διαζεπάμη (10 mg ανά ώρα ενδφλεβίως) ή Φαινυντίνη ή χλωρμεθιαζόλη. Απαραίτητη είναι η επαρκής ξυγόνωση της επιτόκυ για την απφυγή της υπξίας και η άμεση διασωλήνωση της τραχείας. Η μεταβλική ξέωση ανατάσσεται μετά από έλεγχ της ξεβασικής ι σρρπίας, ενώ τ πνευμνικό και εγκεφαλικό ίδημα αντιμετωπίζεται με διυρητικά (Φυρσεμίδη, μανιτόλη) εφόσν η νεφρική λειτυργία είναι ικανπιητική. Εάν η διαστλική αρτηριακή πίεση υπερβαίνει τα 110 mm Hg χρηγείται αντιϋπερτασική αγωγή. 1. Η υδραλαζίνη (Apresolin) και η διυδραλαζίνη (Nepresol), σε δόση 5-10 mg ενδφλεβίως, θεωρείται από τυς Αμερικανύς συγγραφείς τ φάρμακ εκλγής.1 2 4 Εμφανίζει ταχεία έναρξη δράσεως όταν χρηγείται ενδφλεβίως και αυξάνει την αιμάτωση τυ νεφρύ, πρκαλεί όμως ταχυκαρδία και αύξηση της καρδιακής παρχής. Η ταχυκαρδία αντιμετωπίζεται με τη χρήγηση 0,5 mg πρπρανλόλης ενδφλεβίως. 2. Η μεθυλ-ντόπα (Aldomet) σε δόση 1 g τ 24ωρ από τ στόμα θεωρείται από τυς Άγγλυς συγγραφείς2 τ φάρμακ εκλγής για τη ρύθμιση της υπέρτασης της κυήσεως, μερικί όμως υπστηρίζυν ότι παρατεταμένς λανθάνων χρόνς δράσεως (6-8 ώρες) απτελεί μεινέκτημα τυ φαρμάκυ.. Η διαζξίδη έχει ισχυρότερη ενέργεια από την υ δραλαζίνη και η εφάπαξ χρήγησή της (00 mg σε 10 δευτερόλεπτα) πρκαλεί υπόταση διάρκειας 2- ωρών. Ε πεi.δή πρκαλεί ταχυκαρδία, υπεργλυκαιμία και καταστλή της δραστηριότητας της μήτρας δε χρησιμπιείται ευρέως, παρά μόν σε σβαρή και μη ελεγχόμενη υπέρταση. zz 4. Τ νιτρπρωσσικό νάτρι, η νιτργλυκερίνη και η τριμεθαφάνη, σε στάγδην έγχυση, ενδείκνυνται σε ε πείγυσες καταστάσεις και υπερτασικές κρίσεις επειδή εμφανίζυν ταχεία έναρξη δράσεως. Ο κίνδυνς τξικής επίδρασης των κυανιδίων στη μητέρα και στ έμβρυ α πσβείται όταν τ νιτρπρωσσικό νάτρι χρηγείται με ρυθμό 5-10 μg. kg-1 min 1 και για σύντμ χρνικό διάστημα.2 5. Η τριμεθαφάνη, ισχυρό γαγγλιπληγικό φάρμακ, έχει απόλυτη ένδειξη σε επείγυσες καταστάσεις πυ συνδεύνται από εγκεφαλικό ίδημα και αυξημένη ενδκρανιακή πίεση, επειδή δεν πρκαλεί διαστλή των αγγείων τυ εγκεφάλυ.2 24 6. Οι αναστλείς των Β-υπδχέων(ατενλόλη, πρπρανλόλη) και ι αναστλείς των α- και Β-υπδχέων (Labetalol) χρησιμπιύνται επίσης στην πρεκλαμψία. Η βραδυκαρδία και η ξέωση τυ νεγνύ πυ παρατηρύνται από τη χρήγηση των αναστλέων των β- υπδχέων25 δεν τεκμηριώθηκαν από τις μελέτες τυ Rubin26 7. Η χρησιμότητα των ανταγωνιστών τυ ασβεστίυ, παρά την υπστήριξη των Walter και Redman27, βρίσκεται ακόμη στ στάδι της έρευνας. 8. Τα διυρητικά (Φυρσεμίδη) δε χρηγύνται πλέν, παρά μόν σε πνευμνικό ίδημα και συμφρητι- 19
20 κή καρδιακή ανεπάρκεια. Η διύρηση πυ πρκαλύν ε πιδεινώνει την υπάρχυσα υπβλαιμία και εγκυμνεί τν κίνδυν ηλεκτρλυτικών διαταραχών και υραιμίας. Σήμερα επιχειρείται η μακρχρόνια χρήγηση σαλικυλικών με την πρσδκία της μείωσης της συχνότητας και της βελτίωσης της εξέλιξης της πρεκλαμψίας. Η ευρεία εφαρμγή αυτής της θεραπευτικής αγωγής θα πρκαλέσει ασφαλώς μεγαλύτερες διχγνωμίες ως πρς την εφαρμγή της επισκληρίδιας αναισθησίας σ' αυτύς τυς ασθενείς.4 Monitoήng Οι επίτκες υψηλύ κινδύνυ θα πρέπει πωσδήπτε να αντιμετωπίζνται σε ειδικές μνάδες με εξειδικευμέν πρσωπικό και πλήρες σύγχρν monitoring τ πί περιλαμβάνει: Συνεχή μέτρηση της aρτηριακής πιέσεως, κατά πρτίμηση με αιματηρή μέθδ. Μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως για την εκτίμηση τυ όγκυ των υγρών πυ θα χρηγηθύν. Η τιμή των 4-6 cm HzO θεωρείται γενικά ικανπιητική.2 s Μέτρηση των πνευμνικών πιέσεων με καθετήρα Swan-Ganz. Για την αναγκαιότητα τυ καθετήρα υπάρχυν αντικρυόμενες απόψεις. Οι υπστηρικτές τυ θεωρύν ότι είναι απαραίτητς για την εκτίμηση τυ έργυ της αριστερής καρδίας29 0, για την πία δεν είναι επαρκής η ένδειξη της κεντρικής φλεβικής πιέσεως. Ορισμένι, όμως, εκτιμύν ότι κίνδυνς των επιπλκών είναι πλύ μεγάλς και υπστηρίζυν ότι, επειδή η λειτυργία της αριστερής κιλίας δεν επηρεάζεται σε μεγάλ αριθμό πρεκλαμπτικών μητέρων, καθετήρας πρέπει να τπθετείται μόν όταν υπάρχει λιγυρία ή συμφρητική κα1ρδιακή ανεπάρκεια. ΗλεκτρκαρδιγράΦ.ημα. Καθετηριασμός της κύστεως και ωριαία μέτρηση των ύρων. Έλεγχς της ξεβασικής ισρρπίας. Συνεχής έλεγχς τυ καρδιακύ ρυθμύ τυ εμβρύυ και της συσταλτικότητας της μήτρας. Πρσδιρισμός των αερίων τυ αίματς τυ νεγνύ από τα τριχειδή τυ κρανίυ τυ. Α ναισθησιλγική αντιμετώπιση Η επιλγή της αναισθησίας εξαρτάται από τη γενική και μαιευτική κατάσταση της επιτόκυ. Φυσιλγικός τκετός. Οι αρχικές επιφυλάξεις πυ υπήρχαν για την εφαρμγή της επισκληρίδιας αναισθησίας1, σήμερα έχυν εκλείψει..4 24 2 Η πείρα απδεικνύει ότι η συνεχής επισκληρίδις σφυϊκή αναλγησία είναι α σφαλής για τη μητέρα και τ έμβρυ, εφόσν εξασφαλιστύν ρισμένες πρϋπθέσεις: α) Ο πηκτικός μηχανισμός να είναι ικανπιητικός: χρόνς πρθρμβίνης, χρόνς μερικής θρμβπλαστίνης χρόνς ρής φυσιλγικί, τα αιμπετάλια > 100.000 mm β) Ο ενδαγγειακός όγκς να είναι επαρκής για την ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ απτρπή της πτώσης της aρτηριακής πίεσης μετά την ε φαρμγή της επισκληρίδιας αναισθησίας. Όσ υψηλότερη είναι η διαστλική αρτηριακή πίεση, τόσ μεγαλύτερη πρενυδάτωση απαιτείται για την αύξηση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως. Όταν η διαστλική αρτηριακή πίεση είναι μικρότερη από 100 mm Hg, αρκύν 1-2 1 κρυσταλλειδύς διαλύματς, όταν κυμαίνεται στα 100 mm Hg απαιτύνται και κλλειδή διαλύματα (αλμπυμίνη 5%)28 και όταν υπερβαίνει τα 100 mm Hg (βαρεία πρεκλαμψία) πρτιμάται η χρήγηση αλμπυμίνης 25% διότι είναι εξίσυ απτελεσματική με τα κρυσταλλειδή διαλύματα και επιπλέν αυξάνει τη διύρηση και δεν πρκαλεί πνευμνικό ίδημα μετά τν τκετό όπως μπρεί να συμβεί με τα άλλα διαλύματα. γ) Φαρμακευτική ρύθμιση της aρτηριακής πιέσεως. δ) Απφυγή τυ συνδρόμυ κάτω κίλης φλέβαςαρτής. Τα πλενεκτήματα της επισκληρίδιας αναισθησίας συνψίζνται σε: α) ικανπιητική αναλγησία σε όλα τα στάδια τυ τκετύ, β) ελαχιστπίηση των κινδύνων από τ stress τυ πόνυ, γ) αύξηση της μητρπλακύντιας κυκλφρίας και της αιμάτωσης των νεφρών και ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων. Τα τπικά αναισθητικά πυ χρησιμπιύνται κυρίως είναι η βυπιβακαiνη, η χλωρπρκαiνη και η λιδκαiνη. Για την απφυγή της πτώσης της aρτηριακής πίεσης σημασία έχει βαθμιαίς απκλεισμός τυ συμπαθητικύ νευρικύ συστήματς. Η αρχική χρήγηση 5-8 m1 0,25% βυπιβακαίνης ή 5-8 m1 1% λιδκαίνης ή 5-8 m1 2% χλωρπρκαίνης πρκαλεί αισθητικό απκλεισμό μέχρι περίπυ τ ύψς τυ Θω νευρτμίυ. Εάν κατά την εξέλιξη τυ τκετύ απαιτηθεί απκλεισμός μέχρι τ ύψς τυ Θs νευρτμίυ και εφόσν η αρτηριακή πίεση παραμένει σταθερή, μπρεί να χρηγηθεί συμπληρωματική δόση. Πρόσφατα χρησιμπιείται συνδυασμός τπικύ αναισθητικύ και ναρκωτικύ, π.χ. βυπιβακαίνης και Φεντανύλης, σε μικρές επαναλαμβανόμενες δόσεις, πίς εξασφαλίζει καλύτερη αιμδυναμική σταθερότητα της μητέρας.24 Η πρσθήκη αδρεναλίνης στ διάλυμα τυ τπικύ αναισθητικύ απτελεί αντικείμεν διχγνωμίας.2 4 Ε πειδή ι πρεκλαμπτικές μητέρες είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες στα αγγεισυσπαστικά, πλλί την απφεύγυν. Όταν η επισκληρίδις αναισθησία αντενδείκνυται ή υπάρχει άρνηση της μητέρας, μικρές δόσεις ενδφλεβίων ναρκωτικών και ηρεμιστικών καθώς και υπαναισθητικές πυκνότητες πτητικών αναισθητικών μπρύν να χρησιμπιηθύν στ φυσιλγικό τκετό.2 Η χαμηλή ραχιαία αναισθησία στ φυσιλγικό τκετό δεν απτελεί μέθδ εκλγής, παρά τ ότι πρκαλεί ταχεία και ικανπιητική αναλγησία. Μεινεκτήματα της μεθόδυ απτελύν η ταχεία πτώση της aρτηριακής πιέσεως, η αδυναμία επεκτάσεως της αναισθησίας εάν α παιτηθεί καισαρική τμή και η απρόβλεπτη αντίδραση της επιτόκυ στα αγγεισυσπαστικά φάρμακα.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑrΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Καισαρική τμή. Εφόσν η επίτκς έχει πρετιμαστεί σωστά και χρόνς επιτρέπει την εφαρμγή της επισκληρίδιας αναισθησίας, δεν υπάρχει αντένδειξη.2 4 24 Εάν έχει πρηγηθεί επισκληρίδις αναισθησία για τ φυσιλγικό τκετό, επεκτείνεται τ ύψς της αναλγησίας μέχρι τ Θ4 νευρτόμι. Τνίζεται ότι η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελέγχεται συστηματικά. Χρησιμπιύνται 15-20 ml διαλύματς 1,5-2,0 % λιδκα"iνης ή % χλωρπρκα"iνης ή 0, 5 % βυπιβακαl:νης, σε επαναλαμβανόμενες δόσεις των 5-6 ml τη φρά. Εφόσν απφασίζεται επειγόντως καισαρική τμή και δεν έχει πρετιμαστεί επαρκώς η επίτκς, πρτιμότερη είναι η γενική ενδτραχειακή αναισθησία.1 2 4 Τ μεγάλ πλενέκτημα της μεθόδυ είναι η απφυγή της πτώσης της aρτηριακής πίεσης, ενώ τ μεινέκτημα είναι η αύξηση της aρτηριακής πίεσης πυ παρατηρείται κατά τη διασωλήνωση. Η υπέρταση αυτή αντιμετωπίζεται είτε με την ενδφλέβι χρήγηση 1,5 mg.kg-1 λιδκαtνης2 ή 2 μg. kg-1 Φεντανύλης ή 10 μg. kg-1 αλφεντανύλης,4 2- λεπτά πριν από τη λαρυγγσκόπηση είτε με την ενδφλέβι στάγδην έγχυση διαλύματς νιτρ- πρωσσικύ νατρίυ ή νιτργλυκερίνης ή 0,1% τριμεθα Φάνης ή με την εφάπαξ- χρήγηση 10 mg υδραλαζίνης ή διαζξίδης, πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία. Μετά τν τκετό, τόσ τ νεγνό όσ και η πρεκλαμπτική μητέρα νσηλεύνται στην εντατική μνάδα. Αναπνευστική δυσχέρεια, αστάθεια της θερμκρασίας τυ σώματς, υπγλυκαιμία, υπασβεστιαιμία και εισρόφηση μηκωνίυ είναι μερικά από τα πρβλήματα πυ παρυσιάζνται στα νεγνά. Η βαριά πρεκλαμπτική μητέρα είναι επιρρεπής στην ανάπτυξη πνευμνικύ ιδήματς και στην εκδήλωση σπασμών κατά τ πρώτ 24ωρ μετά τν τκετό. Η χρήγηση aντισπασμωδικών και μακράς διάρκειας δράσης αντιυπερτασικών συνεχίζεται, διότι ι πρώτες 48 ώρες μετά τν τκετό είναι κρίσιμες όσ και η περίδς πριν από τν τκετό. Η αναισθησιλγική αντιμετώπιση της πρεκλαμψίας-εκλαμψίας πρϋπθέτει πλήρη γνώση της παθφυσιλγίας της νόσυ και σχλαστική εκτίμηση της κατάστασης της μητέρας για την απφυγή πλλών επιπλκών, ι πίες είναι ενδεχόμεν να απβύν μιραίες για τη μητέρα και τ νεγνό. 21 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Finster Μ. Anesthetic considerations in preeclampsiaeclampsia. The American Society of Anesthesiologists 1986, 14: 111-125. 2. Gibbs CP. Anesthesia and high risk obstetrics; preeclampsia. The American Society of Anesthesiologists 1988, 14: 1-4.. Gutsche ΒΒ, Cheek TG. Anesthetic considerations in preeclampsia-eclampsia. In: Shnider SM, Levinson G, eds. Anesthesia for obstetrics, 2nd edn. Baltimore, Williams and Wilkins, 1987, 225-242. 4. Malinow ΑΜ. Anesthetic management of the high risk partuήent. The American Society of Anesthesiologists 1989, 1: 1-. 5. Lindheimer MD, Katz AL. Pathophysiology of preeclampsia. Annu Rev Med 1981, 2: 7-89. 6. Speroff L. Toxemia of pregnancy; mechanism and therapeutic management. Am J Cardiol 197, 2: 582-591. 7. Goodman RP, Killam ΑΡ, Brash AR, Branch RA. Prostacyclin production during pregnancy; comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension. Am J Obstet Gynecol 1982, 142: 817-822. 8. Walsh SW. Preeclampsia; an imbalance in placental prostacyclin and thromboxane production. Am J Obstet Gynecol 1985, 152: 5-40. 9. Symonds ΕΜ. Aetiology of preeclampsia; a review. J R Soc Med 1980, 7: 871-875. 10. Redman CWG. Immunologic factors in the pathogenesis of preeclampsia. Contrib Nephrol 1981, 25: 120-127. 11. Balasch J, Mirapeix Ε, Borche L, Vives J, et al. Further evidence against preeclampsia as an immune complex disease. Obstet Gynecol 1981, 58: 45-47. 12. Abboud Τ, Artal R, Sarkis F, Henriksen ΕΚ, et al. Sympathoadrenal activity, maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia in the preeclamptic patient. Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 915 918. 1. Strauss RG, Keefer JR, Burke Τ, Civetta JH. Hemodynamic monitoring of cardiogenic pulmonary edema complicating toxemia of pregnancy. Obstet Gynecol 1980, 55: 170-174. 14. Gant NF, Wallace DH. Pregnancy-induced hypertension and the anaesthetic management of the patient. Clinics in Anaesthesiology 1986, 4: 21-50. 15. Buchan PC. Preeclampsia-a hyperviscosity syndrome. Am J Obstet Gynecol 1982, 142: 111-112. 16. Kambam JR, Handte RE, Brown WU Jr, Smith ΒΕ. Effect of pregnancy induced hypertension ση oxyhemoglobin dissociation. Anesthesiology 198, 59: Α96. 17. Morison DH. Anaesthesia and pre-eclampsia. Can J Anaesth 1987, 4: 415-422. 18. Sims ΕΑΗ. Pre-eclampsia and related complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1970, 107: 154-181. 19. Atkinson SM Jr. Salt, water and rest as a preventative for toxemia of pregnancy. J Reprod Med 1972, 9:22-228. 20. Mudie LL, Lewis Μ. Pre-eclampsia: its anaesthetic implications. Br J Hosp Med 1990, 4: 297-00. 21. Dawn CS, Sinha Β. Diazepam therapy in eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1979, 17: 281-28. 22. Moir DD, Thorburn J. Obstetric anaesthesia and analgesia, rd edn. London, Bailliere τindall, 1986, 6-66. 2. Shoemaker CT, Meyers Μ. Sodium nitroprusside for
22 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ control of severe hypertensive disease of pregnancy; a. case report and discussion of potential toxicity. Am J Obstet Gynecol 1984, 149: 171-17. 24. Ostheimer GW. Anesthetic management of obstetric emergencies. The American Society of Anesthesiologists 1986, 265: 1-6. 25. Lewis PJ. Therapeutic problems in pregnancy. Baltimore, University Park Press, 1977, 45. 26. Rubin PC, Butters L, Clark DM. Placebo controlled trial of atenolol in treatment of pregnancy-associated hypertension. Lancet 198, i, 41. 27. Walters BNJ, Redman CWG. Treatment of severe pregnancy-associated hypertension with the calcium antagonist nifedipine. Br J Obstet Gynaecol 1984, 91: 0-6. 28. Joyce ΤΗ ΠΙ, Debnath KS, Baker ΕΑ. Preeclampsiarelationship of CVP and epidural analgesia. Anesthesiology 1979, 51: S297. 29. Cotton DB, Benedetti TJ. Use of Swan-Ganz catheter in obstetήcs and gynecology. Obstet Gynecol 1980, 56: 641-645. 0. Phelan JP, Yurth DA. Severe preeclampsia. Ι. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 17-22. 1. Lindheimer MD, Katz AL. Medical intelligence. Current concepts. Hypertension in pregnancy. Ν Engl J Med 1985, 11: 675-680. 2. Baker BW ΠΙ. Pregnancy-induced hypertension. International Anesthesiology Clinics 1990,28: 44-51.. Joyce ΤΗ ΠΙ, Loon Μ. Preeclampsia; effect of albumin 25% infusion. Anesthesiology 1981, 55: Α1. 4. Βαβά τ ση Μ, Πανάγυ Ι, Α ναγνωστάρα Ε, Σδράνη Β. Επίδραση της αλφεντανύλης στη μητέρα και στ νεγνό κατά την καισαρική τμή. 1988. Υπό δημσίευση στην Ελληνική Αναισθησιλγία.