Χρόνια Νεφρική Νόσος. Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος. Νεφρολογικό Τμήμα και Μονάδα Μεταμοσχεύσεων Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο

Χρόνια Νεφρική Νόσος Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Νεφρολογικό Τμήμα και Μονάδα Μεταμοσχεύσεων Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο

Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) Ορισμός Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Αναιμία στη ΧΝΝ Υπέρταση στην ΧΝΝ Μεταβολές στον οστικό μεταβολισμό Ουραιμία Καρδιαγγειακή θνητότητα και ΧΝΝ Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟςΟΣ (ΧΝΝ) - ΟΡΙΣΜΟΣ Διαταραχή της δομής ή της λειτουργίας του νεφρού η οποία είναι παρούσα για > 3 μήνες και έχει επιπτώσεις στην υγεία KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΧΝΝ Η ΧΝΝ σταδιοποιείται σύμφωνα με την αιτία, τα επίπεδα GFR και αλβουμινουρίας KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Πράσινο: χαμηλού κινδύνου Κίτρινο: μέτρια αυξημένου κινδύνου Πορτοκαλί: υψηλού κινδύνου Κόκκινο: πολύ υψηλού κινδύνου

Χρόνια νεφρική νόσος / Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR: Το άθροισμα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε όλους τους λειτουργούντες νεφρώνες Φυσιολογικά : διήθηση 180L/d =125ml/min πλάσματος Φυσιολογικές τιμές ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI 120-130 ml/min/1,73m 2 Απώλεια GFR: 0,75 ml/min/έτος μετά τα 40 έτη (!) όχι γραμμική συσχέτιση μεταξύ απώλειας νεφρικής μάζας και απώλειας νεφρικής λειτουργίας Προσαρμογή του νεφρού αντιρροπιστική υπερλειτουργία / υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες Αρχικά σταθερή GFR ενώ η νόσος εξελίσσεται

Σφάλματα στη χρήση της κρεατινίνης ως δείκτη εκτίμησης της GFR Όχι ιδανικός δείκτης Έκκριση από σωληνάριο (10-40% ανάλογα με το στάδιο ΧΝΝ) - πιο σημαντική σε χαμηλή GFR Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα, απώλεια μυϊκής μάζας σε ηλικία, κίρρωση, χρόνια νοσήματα (!) σταθερή scr παρά την της GFR Καμπύλη συσχέτισης με κάθαρση: υπερβολή: μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR

Σε καλή νεφρική λειτουργία, μικρές μεταβολές στην κρεατινίνη ορού μεγάλες μεταβολές GFR Σε προχωρημένη ΧΝΝ, μεγάλες μεταβολές στην κρεατινίνη ορού μικρές μεταβολές GFR

Ορθή εκτίμηση του GFR Κάθαρση κρεατινίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου Μέτρηση κάθαρσης εξωγενώς χορηγούμενων ουσιών: ινουλίνη, iohexol, DTPA, DMSA Estimated GFR (egfr) βάσει τύπων Cockcroft Gault CrCl: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού ( : x 0,85) MDRD formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή): Αξιόπιστος σε GFR< 60 ml/min CKD-EPI formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστος και σε GFR >60 ml/min

GFR - ΤΥΠΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ MDRD 1 170 x S cr -0.999 x ηλικία -0.176 x S urea -0.170 x Alb 0,318 x (0.762 για γυναίκες) x(1.180 νέγρος) MDRD 2 (abbreviated) 186 x S cr -1.154 x ηλικία -0.203 x (1.212 νέγρος) x (0.742 για γυναίκα) GFR = 141 X min(scr/κ,1) α X max(scr/κ,1) -1.209 X 0.993 Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black] Scr: κρεατινίνη ορού (mg/dl) κ = 0.7 για γυναίκες κ=0.9 για άντρες α= 0.329 για γυναίκες και α= 0.411 για άντρες min είναι η μικρότερη τιμή του Scr/κ ή 1 max η μέγιστη τιμή Scr/κ ή 1 GFR CKD EPI

ΚΑΘΑΡΣΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ Συλλογή ούρων 24ωρου Κάθαρση κρεατινίνης = UV/P (U = urine concentration, V = flow rate, P = plasma concentration) Προσαρμογή ως προς την επιφάνεια σώματος Η κάθαρση κρεατινίνης είναι 20% υψηλότερη από το GFR εξαιτίας της σωληναριακής έκκρισης της κρεατινίνης Συχνά λανθασμένες μετρήσεις λόγω ατελούς συλλογής ούρων 24ωρου Προβληματική η χρήση της σε χαμηλά επίπεδα GFR οπότε αυξάνεται η σωληναριακή έκκριση κρεατινίνης Σε προχωρημένα στάδια ΧΝΝ προτιμότερη η χρήση του μέσου όρου της κάθαρσης ουρίας και της κάθαρσης κρεατινίνης

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Ορθή εκτίμηση της GFR Σημαντική για την πρώιμη / έγκαιρη διάγνωση της ΧΝΝ 1. Πρόληψη εξέλιξης δυνητικά αντιστρεπτών βλαβών στο νεφρό 2. Ορθή συμπτωματική αντιμετώπιση ασθενούς με εξελικτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας

Επιπολασμός των ασθενών με ΧΝΝ (κρεατινίνη ορού > 1,5mg/dl) στην Ελλάδα Στάδιο 5 ΧΝΑ (GFR <15) ~ 11.000 Στάδιο 4 GFR 15 29 Στάδιο 3 GFR 30 59 0,8 x 11 x 10 6 =88.000 Στάδιο 2 Νεφρική βλάβη & GFR 60 89 Στάδιο 1 Νεφρική βλάβη & GFR >90 Σύνολο ασθενών με ΧΝΝ : > 88.000+11000= 99000

Έκταση του προβλήματος της XNN 11%-16% του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως εμφανίζει XNN Chadman SJ et al. JASN 2003 Η ετήσια επίπτωση του τελικού σταδίου XNN αυξάνει παγκοσμίως κατά 8% Bello AK, Kidney Int Suppl 2005 Στην Ελλάδα, η ετήσια επίπτωση έχει αυξηθεί κατά 4-6% την τελευταία 5ετία

CKD Prevalence (not on dialysis) US Population Based on NHANES III Data (1999-2000) % of US population # of patients Stage 1 2.8% 5.6 million Stage 2 2.8% 5.7 million Stage 3 3.7% 7.4 million Stage 4 0.1% 300,000 10-11% NHANES III=Third National Health and Nutrition Examination Survey N=200,948,641 adults > 20 years in 2000 census Coresh J et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:180-188

End Stage Renal Disease Rates Continue to Rise In 1980, 60.000 pts receive treatment for ESRD In 2009, 571.000 pts receive treatment for ESRD 44% of new ESRD cases have a primary diagnosis of DIABETES and 28% of HYPERTENSION USRDS, 2010

Ασθενείς σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Lysaght, JASN 2002 2500000 2,095,000 2000000 1500000 1,681,000 1000000 500000 426,000 0 1990 2003 2010

Προβλεπόμενη αύξηση ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ USRDS 2008

ΧΝΝ/ Πρωτοπαθή Αίτια Σακχαρώδης Διαβήτης 44% Αρτηριακή Υπέρταση 27.5% Σπειραματικές παθήσεις Αποφρακτικά αίτια 10.5% Πολυκυστική νόσος Άγνωστα αίτια 18% United States Renal Data System, Annual Data Report 2010

Ταξινόμηση ΧΝΝ με βάση την υποκείμενη νόσο Διαβητική νεφρική νόσος Σπειραματικά νοσήματα: (αυτοάνοσα, συστηματικές λοιμώξεις, φάρμακα, νεοπλασίες) Αγγειακά νοσήματα: (νεφραγγειακή νόσος, υπέρταση, μικροαγγειοπάθεια) Διαμεσοσωληναριακά νοσήματα: (λοιμώξεις ουροποιητικού, λιθίαση, απόφραξη, φαρμακευτική τοξικότητα) Δυσπρωτεϊναιμίες: αμυλοείδωση, μυέλωμα, κρυοσφαιριναιμία, νόσος ελαφρών αλύσων (κ,λ) Κληρονομικά νοσήματα: πολυκυστική νόσος, Alport, Fabry, Δρεπανοκυτταρική αναιμία Μεταβολικά νοσήματα: κυστίνωση, οξάλωση, νεφρασβέστωση, κυστινουρία, υπερουριχαιμία Νεφρικό μόσχευμα: (χρόνια νεφροπάθεια του μοσχεύματος, φαρμακευτική τοξικότητα, υποτροπή πρωτοπαθούς νοσήματος, σπειραματοπάθεια του μοσχεύματος)

Συχνά Ιατρογενή Αίτια Aminoglycoside nephrotoxicity IV contrast medium Long term use of NSAIDS Ηλικιωμένοι, διαβητικοί ασθενείς με έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ Εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου ΧΝΝ H εξέλιξη οφείλεται σε παράγοντες, οι οποίοι δεν σχετίζονται πλέον με τη δραστηριότητα / ενεργότητα της αρχικής νόσου

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ GFR Απώλεια νεφρώνων - Υπερτροφία - Υπερδιήθηση ανά υγιή νεφρώνα - Σταθερός GFR RBF Αγγειοσύσπαση απαγωγού RBF Αγγειοδιαστολή προσαγωγού Ενδοσπειραματική Υπέρταση RBF: Renal Blood Flow

Παθοφυσιολογία της ΧΝΝ Βλάβη ενδοθηλιακών κυττάρων Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων Αδυναμία αναπαραγωγής ποδοκυττάρων Συμφύσεις προς τη Βωμάνειο κάψα Εναπόθεση εξωκυτταρίου ουσίας Πρωτεϊνουρία & Λιπιδουρία Άμορφο υλικό στα σωληνάρια Σπειραματοσκλήρυνση Σωληναριακή ατροφία Ίνωση διάμεσου ιστού

Παράγοντες Κινδύνου ΧΝΝ Παράγοντες εγκατάστασης ΧΝΝ Σακχαρώδης Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία/Μεταβολικό Σύνδρομο Συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα Υπερουριχαιμία Κοινωνικοοικονομική κατάσταση Νεφροτοξικοί παράγοντες, Αναλγητικά, Κάπνισμα Παράγοντες εξέλιξης ΧΝΝ Πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος Κακή ρύθμιση Α.Π. Καρδιαγγειακά νοσήματα Δυσλιπιδαιμία, Παχυσαρκία/Μεταβολικό Σύνδρομο Μικροαλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία Ηλικία, Άρρεν φύλο Φυλή, Γενετική προδιάθεση Κάπνισμα, Αλκοόλ, Υπερουριχαιμία, Νεφροτοξικοί παράγοντες, ΟΝΒ

Κλινικές εκδηλώσεις - Επιπλοκές ΧΝΝ Διαταραχές ύδατος/ηλεκτρολυτών (νατρίου-καλίου) Νυκτουρία,Οίδημα, ΑΥ, υπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Μεταβολική οξέωση Διαταραχές ερυθροποίησης Αναιμία της ΧΝΝ Διαταραχές του μεταβολισμού ασβεστίου - φωσφόρου Υπερφωσφαταιμία Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Νεφρική οστική νόσος Αρτηριακή Υπέρταση - Καρδιαγγειακή νόσος ΟΥΡΑΙΜΙΑ

Κλινικές εκδηλώσεις ανά στάδιο ΧΝΝ Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 90 Κλινικές εκδηλώσεις Aλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία, Αιματουρία, 2 Νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR 3 Με μέτρια μείωση του GFR 4 Με σοβαρή μείωση του GFR 5 Νεφρική ανεπάρκεια 60-89 Απεικονιστικές- Ιστολογικές βλάβες 30-59 Aρτηριακή Υπέρταση, Οίδημα P, Ca, PΤΗ 15-29 Αναιμία, Διαταραχές ύδατος - ηλεκτρολυτών, Μεταβολική οξέωση <15 Ουραιμική συνδρομή Proposed NKF-K/DOQI Guidelines. NKF Clinical Nephrology Meetings 2001

Εργαστηριακά ευρήματα ΧΝΝ ουρία, κρεατινίνη, υπερκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση, υπερφωσφαταιμία, αναιμία, ΤΚΕ, λειτουργικές διαταραχές αιμοπεταλίων Ιστορικό προϋπάρχουσας νόσου / εξέλιξης ΧΝΝ (!) Μπορεί να απουσιάζει Echo νεφρών : μέγεθος, πάχος φλοιού, ηχωγένεια διαγνωστικό

Ισοζύγιο ύδατος Na στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Αδυναμία συμπύκνωσης ούρων Ωσμωτική διούρηση Αντίσταση στη δράση ADH διηθούμενου Na & κλασματικής απέκκρισης Na ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Μείωση επαναρρόφησης Άρση Αντιρρόπησης ΧΝΝ Συνήθως σε egfr <10-15 ml/min/1.73m2 Κατακράτηση Να και H 2 O Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Οιδήματα Υπέρταση

Μέγιστη συμπύκνωση ούρων (mosm) Συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών στη ΧΝΝ 1200 900 600 300 25 50 75 100 GFR (% φυσιολογικού) Dorhout-Mees, EJ: Br. Med. J. 1: 1159, 1959.

Ισοζύγιο Κ στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση Αύξηση διηθούμενου ποσού και κλασματικής απέκκρισης ανά υγιή νεφρώνα (υπερδιήθηση) Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης Αυξημένη αποβολή από το έντερο Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Κ Υπερκαλιαιμία Οξέωση

Οξεοβασική ισορροπία στη ΧΝΝ Αντιρρόπηση - Αποβολή των Η+ με PO4 και NH3 - Εξουδετέρωση Η+ από το ανθρακικό ασβέστιο των οστών - Αύξηση επαναρρόφησης διττανθρακικών Άρση Αντιρρόπησης - ΧΝΑ Κατακράτηση Η+ Μεταβολική οξέωση

Αναιμία στη χρόνια νεφρική νόσο Αναιμία από παραγωγή ερυθροποιητίνης από το νεφρό Φυσιολογικά: σύνθεση EPO στο νεφρό (μόνο 10% στο ήπαρ) από πληθυσμό ινοβλαστών στο διάμεσο ιστό Αναιμία: ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική Τα μετρούμενα επίπεδα EPO μπορεί να μην είναι παθολογικά χαμηλά, είναι όμως παθολογικά για το δεδομένο βαθμό αναιμίας Αναπτύσσεται σε GFR < 40-50ml/min

Αναιμία της ΧΝΝ Λοιποί παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αναιμίας Αντίσταση στη δράση της EPO από ουραιμικές τοξίνες Έλλειψη ή απώλεια και άλλων παραγόντων αιμοποίησης:fe, φυλλικό οξύ Ίνωση μυελού από νεφρική οστεοδυστροφία χρόνος ζωής ερυθρών < 50% απώλειες αίματος από διαταραχές συγκόλλησης αιμοπεταλίων χρόνια φλεγμονή:σιδηροαχρηστική αναιμία Διόρθωση αναιμίας: χορήγηση EPO iv ή sc και χορήγηση Fe iv

Αναιμία στη ΧΝΝ Παθογένεια χρόνου ζωής RBC ρυθμού παραγωγής RBC PTH Νεφρική οστεοδυστροφία Προοδευτική έκπτωση νεφρικής λειτουργίας EPO Benjamin Cummings 2001

Αναιμία στη χρόνια νεφρική νόσο Η αναιμία της ΧΝΝ έχει ποικίλες συνέπειες Λήθαργος Σύγχυση Υπερτροφία μυοκαρδίου Στηθάγχη Επηρεασμένη νοητική λειτουργία Επηρεασμένη ανοσιακή απάντηση Τεινεσμός Μειωμένη ικανότητα άσκησης Αδυναμία Δυσχέρεια στην αναπνοή Αίσθημα σφυγμών Μείωση της libido/ανικανότητα Κεφαλαλγίες Ωχρότητα Οίδημα Παραισθησίες άκρων Αυξημένη νοσηρότητα & θνητότητα

Αναιμία στη ΧΝΝ Αντιμετώπιση Χορήγηση Ερυθροποιητίνης υποδορίως ή ενδοφλεβίως Όταν απαιτείται Χορήγηση σιδήρου (per os ή IV), Μεταγγίσεις Στόχος Hb:9.5-11.5 g/dl, Ferr: 100-500 μg/l, TSAT: 20-30% KDIGO 2012

Αιμορραγική διάθεση Λειτουργική διαταραχή των αιμοπεταλίων Εκδηλώνεται ως παρατεταμένος χρόνος ροής Συνήθως καθυστέρηση αιμόστασης από τραύματα, δέρμα Όχι αυτόματες, βαριές αιμορραγίες Ουραιμική γαστρίτιδα: Mayer κοπράνων (+)

Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder (CKD-BMD) Νεφρική Οστική Νόσος Συστηματική διαταραχή μεταβολισμού των οστών, του ασβεστίου & του φωσφόρου Εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα Διαταραχές ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης (PTH) ή vitamin D Διαταραχές οστικού μεταβολισμού Εξωσκελετικές επασβεστώσεις

Νεφρική Οστική Νόσος (Νεφρική Οστεοδυστροφία) Υψηλός οστικός μεταβολισμός Ινώδης Κυστική οστεΐτιδα/ Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Μικτή νόσος Χαμηλός οστικός μεταβολισμός Αδυναμική οστική νόσος Οστεομαλακία Νόσος από εναπόθεση αλουμινίου Οστεοπενία - Οστεοπόρωση

Οστική νόσος Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Μηχανισμός GFR και διήθηση φωσφόρου κατακράτηση φωσφόρου

Η ομοιόσταση του φωσφόρου διαταράσσεται σε ασθενείς με ΧΝΝ GFR 30 ml/min/1,73 m 2 (ΧΝΝ IV-V) Φορτίο προσλαμβανόμενου φωσφόρου > Απεκκρινόμενου φωσφόρου Απέκκριση φωσφόρου σε ΧΝΝ IV: 600mg/24h ΧΝΝ V: 0-500mg /24h Ανουρικοί ασθενείς υπό αιμοκάθαρση (ΑΙΜΚ) Θετικό ισοζύγιο φωσφόρου 1800 mg/εβδ ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Hutchinson JA et al, Nat Rev Nephrol 2011

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερφωσφαταιμία Αντίσταση οστών στην PTH Καλσιτριόλης Αντίσταση παραθυρεοειδών στη δράση της καλσιτριόλης Υπερτροφία κυττάρων παραθυρεοειδών Εντερική απορρόφηση Ca Υπασβεστιαιμία έκκριση ΡΤΗ

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ Κύριος ρυθμιστής της πρόσληψης και απόδοσης ασβεστίου από τα οστά αλλά και της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου μέσω διέγερσης της βιταμίνης D καθώς και της επαναρρόφησης ασβεστίου από την αγκύλη του Henle και το άπω σωληνάριο

Η ομοιόσταση του φωσφόρου διαταράσσεται σε ασθενείς με ΧΝΝ Προοδευτική μείωση GFR μείωση απέκκρισης φωσφόρου Αντιρροπιστικά - FGF-23, Καλσιτριόλης - Υπασβεστιαιμία - ΡΤΗ, επαναρρόφησης φωσφόρου Φωσφατουρία GFR > 30 ml/min/1,73 m 2 (ΧΝΝ Ι-ΙΙΙ) Χωρίς σημαντική φωσφόρου ορού Hutchinson JA et al, Nat Rev Nephrol 2011

Οστική νόσος 1,25(OH) 2 D3 (calcitriol) / Βιταμίνη D 50% ημερήσιων αναγκών πρόσληψη με τροφές 50% σύνθεση στο δέρμα με δράση υπεριώδους ακτινοβολίας Στο ήπαρ υδροξυλίωση στη θέση 25 25(ΟΗ)D (calcifediol) σύνθεση σε ηπατική ανεπάρκεια Στο νεφρό υδροξυλίωση (1α-υδροξυλάση) στο εγγύς εσπειραμένο 1,25(ΟΗ) 2 D 3 (δραστικός μεταβολίτης) απορρόφηση Ca, P Vit D σε απώλεια νεφρικής μάζας ΧΝΝ, συνήθως όταν egfr <40 ml/min/1.73m2

ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΗ ΧΝΝ 3.1.1 Συστήνεται η παρακολούθηση των επιπέδων ασβεστίου, φωσφόρου, παραθορμόνης και της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό να αρχίζει από ΧΝΝ στάδιο 3 (1C) KDIGO 2009 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)

Ρύθμιση ασβεστίου, φωσφόρου και οστικού μεταβολισμού στη ΧΝΝ Διαιτητικός περιορισμός στη πρόσληψη φωσφόρου Φωσφοροδεσμευτικοί παράγοντες Άλατα ασβεστίου Sevelamer HCl Lanthanum carbonate Al(OH)3 ΧΝΝ τελικού σταδίου (XNN σταδίου 5D) Δεσμευτές P διατήρηση του φωσφόρου ορού < 5.0 mg/dl Ανάλογα βιταμίνης D Cinacalcet (καλσιμιμητικός παράγοντας) Ρύθμιση συγκέντρωσης Ca++ στο διάλυμα αιμοκάθαρσης Παραθυρεοειδεκτομή

OSTEITIS FIBROSA CYSTICA (HIGH TURNOVER BONE DISEASE) Elevated PTH and AlkPhos from high bone turnover Radiographic sclerosis, cystic bone lesions, and subperiosteal bone resorption

OSTEITIS FIBROSA CYSTICA (HIGH TURNOVER BONE DISEASE) Elevated PTH and AlkPhos from high bone turnover Brown tumor in the distal ulna

Adynamic Bone Disease (Low Turnover Bone Disease) Bone Pain Fractures Low Bone Turnover Hypercalcemia Vascular Calcification

Κίνδυνος ανάπτυξης δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών Αγγειακές επασβεστώσεις Ασβεστώσεις μαλακών μορίων Shinha S et al. BJC 2008

Αγγειακές επασβεστώσεις Καρδιαγγειακή νόσος ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση Συσχέτιση αυξημένου φορτίου φωσφόρου ( 5-5,5 mg/dl) με Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων Κίνδυνο θανάτου από όλα τα αίτια Κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα Goodman WG et al, NEJM 2000 Raggi P et al, J Am Coll Cardiol 2002

Καρδιαγγειακή νόσος Αρτηριακή Υπέρταση Καρδιακή Ανεπάρκεια Πνευμονικό Οίδημα Περικαρδίτιδα-Επιπωματισμός Ισχαιμική Αγγειακή Νόσος (περιφερική, στεφανιαίων, εγκεφάλου) Καρδιονεφρικό σύνδρομο

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΧΝΝ Στο 80-85% των ασθενών με ΧΝΝ Επίδραση Των Διαφόρων Αντιυπερτασικών Στη Σπειραματική Τριχοειδική Πίεση Προσαγωγό Αρτηρίδιο Αγγειοδιαστολή Πίεση Πίεση Απαγωγό Αρτηρίδιο Αγγειοδιαστολή Διυδροπυριδίνες Νιφεδιπίνη Φελοδιπίνη Αμλοδιπίνη Αναστολείς-ΜΕΑ Ανταγωνιστές-AII Βεραπαμίλη Διλτιαζέμη

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση των αντιϋπερτασικών στη ΧΝΝ Θεραπεία της ΑΥ ενδείκνυται σε κάθε στάδιο Στόχος: ΑΠ 130/80mmHg Περιορισμός άλατος (2g/24h) Πρώτης εκλογής φάρμακα που μειώνουν την ενδοσπειραματική πίεση Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου, Αποκλειστές Αγγειοτενσίνης ΙΙ, Βεραπαμίλη, Διλτιαζέμη Υπερογκαιμία Πολύ συχνά απαραίτητη η χορήγηση διουρητικών της αγκύλης, ειδικότερα σε GFR< 30 ml/min Χορήγηση α-μεα σε διαβητικούς ασθενείς Επιβράδυνση εξέλιξης ΧΝΝ Πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών

Παράλληλη εξέλιξη νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσου Τελικό στάδιο ΧΝΝ ΧΝΝ Αλβουμινουρία Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ Τελικό στάδιο Εξέλιξη βλάβης Έναρξη βλάβης Ασθενείς υψηλού κινδύνου Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Συμπωματική ΚΑΝ LVH, ενδοθηλιακή βλάβη Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ ΧΝΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Sarnak MJ, AJKD 2000

Patients (%) Οι ασθενείς με ΧΝΝ αποβιώνουν πριν καταλήξουν σε εξωνεφρική κάθαρση n:27,998 ασθενείς με ΧΝΝ Χρόνος παρακολούθησης 5 έτη 50 Renal Replacement Therapy Death 45.5 40 30 20 19.5 24.3 19.9 10 0 1.1 1.3 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

Καρδιαγγειακή θνησιμότητα στη XNN 5ετής πρόγνωση ασθενών με ήπια μέτρια ΧΝΝ 0,5-1% κατέληξαν σε ΧΝΑΤΣ 19-24% απεβίωσαν λόγω καρδιαγγειακού συμβάματος Go AS et al. NEJM 2004; 351: 1296

Καρδιαγγειακή θνησιμότητα στη XNN 50% των ασθενών με ΧΝΝΤΣ καταλήγουν από καρδιαγγειακό σύμβαμα H συνολική καρδιαγγειακή θνησιμότητα των ασθενών με ΧΝΝΤΣ είναι 15-30 φορές υψηλότερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό αντίστοιχου κινδύνου Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998

Ουραιμία στη ΧΝΝ Συνδυασμός σημείων και συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR <10-15 ml/min) Πιθανώς οφείλεται στην άθροιση στο αίμα τοξικών παραγόντων

Εξέλιξη της ΧΝΝ και ανάπτυξη ουραιμίας Όχι άμεση / γραμμική συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας (σταδίου) ΧΝΝ και ανάπτυξης ουραιμικής συνδρομής Ουρία και κρεατινίνη δεν είναι ουραιμικές τοξίνες Ταχύτητα εξέλιξης ΧΝΝ συνάρτηση της υποκείμενης νόσου, συν-νοσηρότητας, κοινωνικο-οικονομικών γενετικών και εθνολογικών παραγόντων

Συμπτώματα Ουραιμικού Συνδρόμου Πρώιμα Απώλεια όρεξης Διαταραχή στην αίσθηση γεύσης Έλλειψη ενέργειας Όψιμα Επίμονοι έμετοι Παραισθησίες Σπασμοί-Κώμα Αδυναμία συγκέντρωσης Κνησμός

Κλινικά σημεία ουραιμίας Πρώιμα Υπερογκαιμία Υπέρταση Αναιμία Οστική νόσος Ελλιπής ανάπτυξη Μειωμένη γονιμότητα Αμηνόρροια Όψιμα Περικαρδίτιδα Περιφερική νευροπάθεια Μεταβολική οξέωση Υπερκαλιαιμία Αιμορραγία πεπτικού Υπέρχρωση δέρματος

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΝΝ Πράσινο: χαμηλού κινδύνου Κίτρινο: μέτρια αυξημένου κινδύνου Πορτοκαλί: υψηλού κινδύνου Κόκκινο: πολύ υψηλού κινδύνου

ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΝΝ Αναγνώριση και διόρθωση αναστρέψιμων αιτιών έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας Αναστολή ή επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ Παρακολούθηση & αντιμετώπιση επιπλοκών ΧΝΝ Προσοχή στη χορήγηση φαρμάκων και προσαρμογή της δόσης σύμφωνα με τον egfr Προετοιμασία του ασθενούς με ΤΣΧΝΝ για θεραπεία υποκατάστασης

Αναγνώριση και διόρθωση αναστρέψιμων αιτιών περαιτέρω επιδείνωσης ΧΝΝ Μειωμένη νεφρική αιμάτωση (υπο-ογκαιμία, υπόταση, σήψη, φάρμακα που επηρεάζουν τη νεφρική αυτορρύθμιση) Νεφροτοξικά φάρμακα Αποφρακτική ουροπάθεια

Αναστολή ή επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ Κύριοι στόχοι της νεφροπροστασίας Αρτηριακή υπέρταση Πρωτεϊνουρία Υπερλιπιδαιμία Μειωμένη διαιτητική πρόσληψη νατρίου και πρωτεϊνών Διακοπή καπνίσματος Μεταβολική οξέωση

ΧΝΝ & ΦΑΡΜΑΚΑ Πάντοτε προσδιορισμός GFR όταν συνταγογραφούμε νέο φάρμακο Σε ασθενείς με κίνδυνο ΟΝΒ (π.χ. λοίμωξη) & ΧΝΝ (GFR< 60ml/min), προσωρινή διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων (αμεα, ARB, ΜΣΑΦ, διουρητικά, μετφορμίνη, αναστολείς αλδοστερόνης) Αποφυγή ταυτόχρονης χορήγησης vεφροτοξικών φαρμάκων σε GFR< 60ml/min Αποφυγή φυτικών σκευασμάτων Σε ασθενείς με ΧΝΝ χορηγούνται θεραπείες με κυτταροτοξικά με προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων ανάλογα με το GFR KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements 2013; 3, vii

ΧΝΝ & ΦΑΡΜΑΚΑ Χορήγηση αμεα ή ARB - Cr & Κ + ορού 7 ημ μετά την έναρξη - Αναμένεται Cr έως 30% - Τακτικός προσδιορισμός Cr και Κ + Προσοχή στη χορήγηση ΜΣΑΦ σε GFR< 60ml/min - Τακτικός προσδιορισμός Cr ορού - Αποφυγή σε GFR< 30ml/min Διακοπή Μετφορμίνης σε GFR< 30ml/min Διακοπή καλιοσυντηρητικών διουρητικών σε GFR< 30 ml/min KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements 2013; 3, vii

ΧΝΝ & ΦΑΡΜΑΚΑ Χορηγούμε IV σκιαγραφικά όταν απαιτείται - Ενυδάτωση με N/S και διττανθρακικά / ακετυλοκυστεϊνη - Cr ορού σε 48h - OXI προληπτική αιμοκάθαρση Αποφυγή gadolimium σε GFR< 15 ml/min Κίνδυνος νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements 2013; 3, vii

Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Μέθοδοι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας GFR <15 ml/min/1.73m 2 BSA Αιμοκάθαρση -Σε ειδικό κέντρο -Κατ οίκον Περιτοναϊκή κάθαρση -Continuous Ambulatory (CAPD) -Continuous Cyclic (CCPD) Μεταμόσχευση Από αποβιώσαντα δότη Από ζώντα δότη -Συγγενή -Μη συγγενή

Αιμοκάθαρση: Διάχυση Σύγχρονο μηχάνημα αιμοκάθαρσης

Μόσχευμα αγκύλης-gortex Αγγειακή προσπέλαση (A-V Fistula)

Περιτοναϊκή κάθαρση Διάλυμα Περιτοναϊκή κοιλότητα Σάκκος αποχέτευσης

Μεταμόσχευση Νεφρού