Εικόνα ψευδοαπόφραξης παχέος εντέρου σε ασθενή υπό αγωγή µε πρεγκαµπαλίνη Ειρήνη Χριστοδούλου,Γεώργιος Δούνιας, Νικόλαος Πεϊτσίδης, Ακύλλας Παρασκευάς, Γεωργία Καζαντζή,Δήµητρα Γκονέζου Β'ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚH ΚΛΙΝΙΚH, ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ! Το σύνδροµο Ogilvie ( ψευδοαπόφραξη του παχέος εντέρου) είναι συχνότερο σήµερα λόγω της αύξησης του αριθµού γηριατρικών ασθενών σε χειρουργικά τµήµατα.! Επίσης είναι αυξηµένος ο αριθµός ηλικιωµένων χειρουργικών ασθενών που λαµβάνουν αγωγή µε φάρµακα που επιδρούν στην κινητικότητα του ΓΕΣ.
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ! Σκοπός της εργασίας µας είναι η παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού ασθενούς µε κλινική και ακτινολογική εικόνα συνδρόµου Ogilvie που τελικά διαπιστώθηκε ότι έπασχε από καρκίνο παχέος εντέρου.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ! Ασθενής γυναίκα 86 ετών, διακοµίστηκε αεροπορικώς από το Νοσοκοµείο Μυτιλήνης µε τη διάγνωση οξείας κοιλίας.! Η ασθενής κατά την προσέλευση της είχε κολικοειδές κοιλιακό άλγος, εµέτους κατά τη σίτιση, διάταση κοιλίας χωρίς περιτοναϊκή αντίδραση και χωρίς κλινική εικόνα αποφρακτικού ειλεού.! Εργαστηριακά: Λευκά:8000, Λ.Τύπος:76% Ht:34%, CPK: 56- Δεν υπήρχε γαλακτική οξέωση
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Το προ της εισαγωγής ιστορικό! Η ασθενής ανέφερε άλγος υπογαστρίου από 15ηµέρου και δυσκοιλιότητα.! Παρουσιάστηκε στο Νοσοκοµείο Μυτιλήνης λόγω επιδείνωσης των συµπτωµάτων της µε κοιλιά µετεωρισµένη αλλά µαλακή χωρίς αύξηση των λευκών αιµοσφαιρίων και της CRP.
Καθολική διάταση του παχέος εντέρου Στη Μυτιλήνη εκτελέστηκε αξονική τοµογραφία χωρίς σκιαστικό από του στόµατος και χωρίς ενδοφλέβιο σκιαστικό ( αλλεργία ) η οποία ανέδειξε εικόνα διάτασης όλου του παχέος εντέρου από την ειλεοτυφλική βαλβίδα έως το ορθό χωρίς εικόνα απόφραξης ή στένωσης του παχέος εντέρου.
Παρούσα κατάσταση Ψηλαφητικά ευρήµατα! Μόνο η άνω κοιλία είχε µεγάλη και εντοπισµένη διάταση ενώ η κάτω κοιλία ήταν φυσιολογική, σαν να υπήρχε κάποια εσωτερική κήλη, όµως τα ευρήµατα της αξονικής δεν έδειχναν κάτι τέτοιο.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Α/α κοιλίας Στην απλή ακτινογραφία του Νοσοκοµείου µας φάνηκε µόνο η διάταση του λεπτού εντέρου, µη παθογνωµονικό εύρηµα για επείγουσα χειρουργική πάθηση ( ακτινογραφία σε κατακεκλιµένη θέση)
ΧΡΟΝΙΑ Η ΟΞΕΙΑ ΨΕΥΔΟΑΠΟΦΡΑΞΗ;! Λόγω του ιστορικού του άλγους 15 ηµερών (το οξύ σύνδροµο Ogilvie λύεται µέσα σε 5 ηµέρες)! Λόγω της συµµετοχής και του λεπτού εντέρου στη διάταση του πεπτικού! Χαρακτηρίζουµε την εικόνα της ασθενούς ως χρόνια ψευδοαπόφραξη αγνώστου αιτιολογίας.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ! Η ασθενής ελάµβανε πρεγκαµπαλίνη,ανάλογο του γ- αµινοβουτυρικού οξέος, ουσία που ενδείκνυται για την θεραπευτική αντιµετώπιση του νευροπαθητικού άλγους, της επιληψίας και του γενικευµένου άγχους.! Η ουσία αυτή αυξάνει τη διατασιµότητα του παχέος εντέρου και του ορθού µε βάση µελέτες σε πειραµατόζωα. Reference:A Ravnefjord,1 M Brusberg,1 H Larsson, et al. Effects of pregabalin on visceral pain responses and colonic compliance in rats. Br J Pharmacol. 2008; 155(3): 407 416.
Πρεγκαµπαλίνη και ευερέθιστο έντερο! Έχει βρεθεί ότι η πρεγκαµπαλίνη ελαττώνει τον αριθµό των κενώσεων που οφείλονται στο στρες στο ευερέθιστο έντερο, καθώς και τον πόνο που παρατηρείται στο σύνδροµο αυτό.! Αυτό επιτυγχάνεται µέσω της αύξησης της ευενδοτότητας (compliance) στο ορθό. Reference: L A Houghton, C Fell, P J Whorwell, et al.effect of a second-generation α2δ ligand (pregabalin) on visceral sensation in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2007 ; 56(9): 1218 1225.
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ! Κατά την κολονοσκόπηση η οποία εκτελέσθηκε µε θεραπευτικό χαρακτήρα, για αποσυµφόρηση του εντέρου, ανεδείχθη στα 12 εκατοστά από το δακτύλιο ευµεγέθης ελκωτική εξεργασία µε κυκλοτερή εµφάνιση.! Η ασθενής χειρουργήθηκε και είχε οµαλή µετεγχειρητική πορεία ( σιγµοειδεκτοµή και τελικοτελική αναστόµωση).
ΒΙΟΨΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ! Η βιοψία αποκάλυψε αδενοκαρκίνωµα παχέος εντέρου. Τ3- Ν0-ΜΧ ( λόγω επέκτασης σε όλο το τοίχωµα του εντέρου και στον πέριξ λιπώδη ιστό µε διήθηση νεύρων και αγγείων. Λεµφαδένες 0/18).! Με την έρευνα που εκτελέσαµε στη διεθνή βιβλιογραφία για την τελευταία 15ετία ( pubmed) διαπιστώσαµε ότι η εικόνα ψευδοαπόφραξης µε σύγχρονο καρκίνο παχέος εντέρου δεν έχει αναφερθεί ως συσχετιζόµενη κλινική οντότητα, οπότε θεωρούµε ότι πρόκειται για τυχαίο εύρηµα, σπανιότατο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ! Το σύνδροµο Ogilvie συνήθως αντιµετωπίζεται συντηρητικά ( >90%) και! Η ενδοσκόπηση παγκοσµίως εκτελείται στο 2,7% των περιπτώσεων σε τέτοιους ασθενείς,! Για τους λόγους αυτούς ανακοινώνουµε ως ενδιαφέρουσα περίπτωση το συγκεκριµένο περιστατικό.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ! Αύξηση γηριατρικών ασθενών µε άλγος κοιλίας σε ΤΕΠ.! Πληθώρα φαρµάκων που δρουν στο γαστρεντερικό σωλήνα (ως παρενέργεια).! Πληθώρα θροµβοεµβολικών επεισοδίων στους ηλικιωµένους χειρουργικούς ασθενείς! Σε ηλικιωµένο ασθενή µε οξύ κοιλιακό άλγος υπάρχει ανάγκη διαφορικής διάγνωσης από ισχαιµία εντέρου ή καρκίνο για να ληφθεί η απόφαση για επείγουσα ή προγραµµατισµένη λαπαροτοµία ή συντηρητική αντιµετώπιση.
Το επίπεδο δραστηριότητας του ηλικιωµένου ασθενή µας µετράει πολύ για να αιτιολογήσουµε σύνδροµα που έχουν σχέση µε την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα