Η συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες Μιχάλης Δούμας Παθολόγος Β ΠΠ Κλινική ΑΠΘ
Σύγκρουση συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σχετικά με την ομιλία αυτή Δούμας, 2015
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
Monotherapy - doses 7,1mmHg 9,1mmHg 10,9mmHg Law, BMJ, 2003
Μεγάλη Βρεττανία 1994 2003 2006 1 drug: 60% 44% 39% 2 drugs: 34% 38% 40% 3 drugs: 6% 18% 21% Control rates: 6% 22% 28%
Καναδάς
Καναδάς
Δοσοεξαρτώμενες ανεπιθύμητες ενέργειες Υποκαλιαιμία Οίδημα κάτω άκρων Βραδυκαρδία Καταστολή Δούμας, 2015
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
2013 ESH/ESC guidelines
Συνδυαστική αντιυπερτασική θεραπεία G. Mancia et.al; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J. 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht151 Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ESH/ESC 2013 για την Υπέρταση Το πλεονέκτημα της εκκίνησης θεραπείας υπέρτασης με συνδυασμό, είναι: Περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται γρηγορότερα στη θεραπεία (πιθανά ωφελιμότερο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) Αυξάνονται οι πιθανότητες της επίτευξης πίεσης στόχου σε ασθενείς με υψηλότερες τιμές Α.Π.
Συνδυαστική αντιυπερτασική θεραπεία G. Mancia et.al; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J. 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht151 Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ESH/ESC 2013 για την Υπέρταση Λιγότερες πιθανότητες αποθάρρυνσης των ασθενών λόγω των πολλαπλών αλλαγών στο θεραπευτικό σχήμα Καλύτερο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω συνεργασίας των διαφορετικών κατηγοριών φαρμάκων σε επίπεδο φυσιολογίας και φαρμακολογίας
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
Συμμόρφωση ασθενών 1 2 3 4 Dunbar-Jacob, NHLBI 2009
Effect of fixed combo on adherence 24% Bangalore, JACC 2007
Ποσοστό ασθενών Treatment discontinuation 60 40 20 0 1 ο έτος 3 ο έτος 5 ο έτος Corrao, J Hypertens 2008
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ 2. β-αποκλειστεσ 3. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΕΑ 4. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ 5. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ 6. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ 7. α-αποκλειστεσ 8. ΚΕΝΤΡΙΚΩΣ ΔΡΩΝΤΑ 9. ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ 10. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΡΕΝΙΝΗΣ 11. ΑΝΤΑΓ. ΕΝΔΟΘΗΛΙΝΗΣ 12. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΣ ΔΡΩΝΤΑ
Cumulative Hazard Rates α-mea+arbs έναντι α-μεα # at Risk R 8576 T & R 8502 0.25 Yr 1 8214 8134 Yr 2 7832 7740 Yr 3 7473 7377 Yr 4 7095 7023 0.20 0.15 0.10 Ramipril Telmisartan+ Ramipril 0.05 0.0 0 1 2 3 4 Years of Follow-up Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59.
ARBs +ACE-i combo 2001 2008
CV events % 5.0 4.0 Atenolol thiazide 3.0 2.0 Amlodipine perindopril 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years
ACCOMPLISH Total population 20% n=11,516 Jamerson, NEJM 2008
2009 Reappraisal of guidelines Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ß- blockers AT 1 - receptor antagonists ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET AT 1 - receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists Calcium antagonists ACE inhibitors ACE inhibitors Pronounced antihypertensive effect CV protection Optimal tolerability 13587 M
Ερωτήματα; Μονοθεραπεία ή συνδυασμός; Πότε χρησιμοποιούμε συνδυασμό; Ελεύθεροι ή σταθεροί; Είναι όλοι οι συνδυασμοί δόκιμοι; Τριπλός συνδυασμός;
Μεγάλη Βρεττανία <55y >55y Total
Combination Antihypertensive Therapies 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 2000 s 2010 s Thiazide/K + -sparing diuretic b blocker/thiazide Clonidine/thiazide ACE inhibitor/ccb ARB/thiazide Low-dose b blocker/thiazide Ser-Ap-Es (reserpine/hydralazine/ hydrochlorothiazide) Methyldopa/thiazide ACE inhibitor/thiazide ARB/CCB ARB/CCB/thiazide
Διαθέσιμοι τριπλοί συνδυασμοί Αμλοδιπίνη Υδροχλωροθειαζίδη Βαλσαρτάνη Ολμεσαρτάνη Δούμας, 2015
Μεταβολή στην αρτηριακή πίεση (mmhg) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): 255-262 Αποτελέσματα Μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1-0 Εβδομάδα 8 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα Εβδομάδα 16 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα Εβδομάδα 24 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα + Αμλοδιπίνη 5-10 mg/ημέρα -5-10 -15-11.6 SeSBP SeDBP -20-16.7-15.8-16.5-25 -30-24.8-26.4
Μεταβολή στην αρτηριακή πίεση (mmhg) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): 255-262 Αποτελέσματα Μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 2-0 Εβδομάδα 8 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα Εβδομάδα 16 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα Εβδομάδα 24 Ολμεσαρτάνη 20-40 mg/ημέρα + HCTZ 12,5-25 mg/ημέρα + Αμλοδιπίνη 5-10 mg/ημέρα -5-10 -15-20 -10-18.4-16.3-19.4 SeSBP SeDBP -25-30 -35-32.7-40 -45-39.1
Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (%) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): 255-262 Αποτελέσματα Επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 120 100 80 79.7 93.7 97.5 88.6 96.2 60 55.7 40 20 0 SeSBP/SeDBP 140/90 mmhg SeSBP/SeDBP 130/85 mmhg Εβδομάδα 8 a Εβδομάδα 16 b Εβδομάδα 24 c
Έλεγχος αρτηριακής πίεσης (%) Κλινικά στοιχεία σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 1 και 2 Neutel J.M. et al., J Hum Hypertens. 2006; 20 (4): 255-262 Αποτελέσματα Επίτευξη των στόχων της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς σταδίου 2 100 90 80 75 81 60 54 40 42 20 19 0 SeSBP/SeDBP 140/90 mmhg SeSBP/SeDBP 130/85 mmhg Εβδομάδα 8 a Εβδομάδα 16 b Εβδομάδα 24 c
Μεταβολή στη SeSBP (mmhg) Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther. 2010 ; 32 (7): 1252-69. Μεταβολή στη συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeSBP) AML/HCTZ 10/25 mg OLM/HCTZ 40/25 mg OLM/AML 40/10 mg OLM/AML/HCTZ 40/10/25 mg 0 n = 593 n = 627 n = 624 n = 614-5 -10-15 -20-25 -30-35 -27.5* -29.7* -30.0* -40-37.1
Μέση SeSBP (mmhg) Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther. 2010 ; 32 (7): 1252-69. Μεταβολή στη συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeSBP) υπό σχήμα τριπλής θεραπείας Διπλός συνδυασμός ΜΟΝΟ Τυχαιοποίηση Θεραπεία τριπλού συνδυασμού Ή συνέχιση του διπλού συνδυασμού 170 160 150 140 AML/HCTZ 10/25 mg OLM/AML 40/10 mg 130 OLM/HCTZ 40/25 mg OLM/AML/HCTZ 40/10/25 mg Έναρξη της μελέτης 2 4 6 8 10 12 Χρόνος (εβδομάδες)
Ποσοστιαία μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων στεφανιαίας νόσου Συνδυαστική θεραπεία τριών φαρμάκων Law M.R. et al.; BMJ 2009; 338: b1665 Μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων στεφανιαίας νόσου σε σχέση με τη μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης 0 10 20 30 40 50 60 70 Ηλικία 70-79 60-69 50-59 Στεφανιαία νόσος 80 0 10 20 30 Μείωση στη συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) με τη θεραπεία 0 10 20 30 Συστολική αρτηριακή πίεση προ της θεραπείας (mmhg) 120 150 180 120* 150 180* Υπό θεραπεία με φάρμακο σε καθιερωμένη δόση Τρία φάρμακα σε ημίσεια καθιερωμένη δόση Θεραπεία
Ποσοστιαία μείωση στην επίπτωση του ΑΕΕ Συνδυαστική θεραπεία τριών φαρμάκων Law M.R. et al.; BMJ Μείωση στην επίπτωση των συμβαμάτων ΑΕΕ σε σχέση με τη 2009; 338: b1665 μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης 0 10 20 30 40 50 60 70 Ηλικία 70-79 60-69 50-59 ΑΕΕ 80 0 10 20 30 Μείωση στη συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) με τη θεραπεία 0 10 20 30 Συστολική αρτηριακή πίεση προ της θεραπείας (mmhg) 120 150 180 120* 150 180* Υπό θεραπεία με φάρμακο σε Τρία φάρμακα σε ημίσεια καθιερωμένη δόση καθιερωμένη δόση Θεραπεία
Υποψήφιοι ασθενείς Ασθενείς που λαμβάνουν διπλή αγωγή χωρίς καλή ρύθμιση Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη τριπλή αγωγή με καλή ρύθμιση Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη τριπλή αγωγή χωρίς καλή ρύθμιση Ασθενείς σε μονοθεραπεία, χωρίς καλή ρύθμιση και ΑΠ >160/100 mmhg Δούμας, 2015
Προσοχή!!! Εκσεσημασμένη υπόταση Φαρμακοκινητική Ηλικιωμένοι ασθενείς Χαμηλότερες δόσεις, τιτλοποίηση Νεφρική ανεπάρκεια HCTZ αναποτελεσματική Καρδιακή ανεπάρκεια Φουροσεμίδη, Χαμηλές πιέσεις Δούμας, 2015
J Clin Hypertens, 2011
J Clin Hypertens, 2011