Ασθενη ς υψηλου καρδιαγγειακου κινδυ νου. Ο ρο λος της συνδυαστικη ς αντιυ περτασικη ς θεραπειάς. Χαράλαμπος Βλαχόπουλος

Transcript

1 Ασθενη ς υψηλου καρδιαγγειακου κινδυ νου. Ο ρο λος της συνδυαστικη ς αντιυ περτασικη ς θεραπειάς Χαράλαμπος Βλαχόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας ΓΝΑ Ιπποκράτειο Υπεύθυνος Μονάδας Υπέρτασης

2 Ασθενη ς υψηλου καρδιαγγειακου κινδυ νου. Ο ρο λος της συνδυαστικη ς αντιυ περτασικη ς θεραπειάς Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Research grants and honoraria from Astra-Zeneca, Menarini, Bayer, Servier

3

4 Καινοτομίες 1. Προσδιορισμός του εξατομικευμένου καρδιαγγειακού κινδύνου 2. Βλάβη οργάνων στόχων

5 Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση 2007 (2009) 2013 smooth transition

6

7 Γιώργος Κ. Ασθενής 55 ετών Ολική χοληστερόλη 252 mg/d LDL 184 mg/dl τριγλυκερίδια 135mg/dl HDL 40mg/dl Α.Π= 158/88mmHg Καπνιστής Θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου

8 Γιώργος Κ. Ο κίνδυνος είναι: πολύ υψηλός (>10%) υψηλός (5-10%)? μέτριος (1-5%) χαμηλός (<1%)

9

10 Ο κίνδυνος είναι πιο μεγάλος από ότι φαίνεται...

11 Αθροιστική αντίληψη των συνιστωσών του κινδύνου

12 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου ESH guidelines 2013

13 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου ΕSH Guidelines 2013 Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease High normal SBP or DBP mmhg Grade I HT SBP or DBP mmhg Blood pressure Grade 2 HT SBP or DBP mmhg Grade 3 HT SBP 180 mmhg or DBP 110 mmhg No other RF Low risk Moderate risk High risk 1 2 RF Low risk Moderate risk Moderate to high risk High risk 3 RF Low to Moderate risk Moderate to high risk High Risk High risk OD, CKD stage 3 or diabetes Moderate to high risk High risk High risk High to very high risk Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Very high risk Very high risk Very high risk Very high risk

14 Eκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου βλάβη οργάνου στόχου (OD) Δείκτης Προγνωστική αξία Διαθεσιμότητα Αναπαραγωγιμότητα Σχέση κόστουςοφέλους ΗΚΓ (LVH) Echo (LVH,Doppler) egfr Microalbuminuria PWV IMT ABI Βυθοσκόπηση

15 Indices of arterial aging: a cumulative measure of the impact of CV risk factors Nilsson et al, Hypertension 2009

16 Aortic PWV Vlachopoulos C / Aznaouridis K, et al, J Am Coll Cardiol ,877 patients / follow up 7.7 years

17 Υπέρταση - Παθοφυσιολογία Αυξημένη σκληρία των μεγάλων αρτηριών Αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Ηλικία Nichols, Ο Rourke, Vlachopoulos. McDonald s Blood Flow in Arteries 6 th ed 2011

18 Ο Γιώργος μετά...

19 Τα καταφέρνουμε αρκετά καλά;

20 Φαρμακευτικός θεραπευτικός αλγόριθμος ΕSH Guidelines 2013

21 Multiple Antihypertensive Agents Are Needed to Achieve Target BP Number of antihypertensive agents Trial Target BP (mm Hg) ALLHAT SBP <140/DBP <90 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP <135/DBP <85 DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345: Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:

22 Choice of drug Combination of drugs Green line: preferred Red line: not recommended Black line: possible 2013 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension

23 Τα καταφέρνουμε αρκετά καλά;

24 Hypertension paradox

25 Hypertension Awareness, Treatment, and Control: US 1976 to 2004 Burt et al. Hypertension. 1995;25: ; Hyman et al. N Engl J Med. 2001;345: ; National Center for Health Statistics. NHANES (CD-ROM); NIH. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; NIH publication The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; 2003.NHI

26

27

28 Main causes of the low rate of BP control in real life 1. Physician inertia 2. Patient low adherence to treatment 3. Deficiencies of healthcare systems in their approach to chronic diseases

29 Persistence/Compliance Prescribed regimen for 12 months Fully compliant for 12 months Fully persistent for 12 months Partial compliance Non-persistent (stop therapy before 12 months) Non-compliant and non-persistent Non-acceptance (does not start therapy) Timeline

30

31 Among Patients Still On Therapy After The First Year, 50% Stop Therapy Within The Next Two Years Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101 7

32 The vicious cycle of non-adherence & events non-adherence Increased morbidity Distrust on therapeutic interventions events The ONTARGET Trial. Bohm M, et al. Am J Med 2013

33 Better adherence decreases risk of CV events Mazzaglia et al. Circulation 2009;120:

34 Better adherence decreases medical costs * P<0.05 vs % compliant group Sokol et al. Med Care 2005

35 How to improve adherence A multilayered approach!

36 Single tablet combinations

37 Effected Of Fixed-dose vs Free-drug Combination On The Risk Of Medication Non- Compliance In A Hypertensive Cohort Bangalore S. Am J Med. 2007;120:713-9

38 Το ιδανικό αντιυπερτασικό φάρμακο: αποτελεσματικό στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης υποστροφή της βλάβης οργάνων-στόχων μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας

39

40 ΑRBs + CCBs: Effective reduction of BP COACH trial Up to 50% of patients who had not responded to 8 weeks of monotherapy with either olmesartan or amlodipine responded to treatment with fixeddose olmesartan medoxomil/amlodipine >70% of patients treated with olmesartan /amlodipine reached BP goals by the end of the uptitration phase Sanford M, Keam S. Drugs 2009;69:719

41 Reduction of LVM (%) ΑCEi /ARB + CCBs: Regression of LV hypertrophy LVH REGRESSION BY ANTIHYPERTENSIVE THERAPY (n = 4113, from 80 Randomized Studies) 0 Diuretics 8% -Blockers 6% Calcium antagonists ACE-I Ag II- Blockers -5 11% 10% 13% p < 0.01 p < p < 0.05 Μετά από προσαρμογή ως προς την διάρκεια της θεραπείας και την μείωση της ΔΑΠ Am J Med. 2003;115:41-6

42 ARBs + CCBs Regression of microalbuminuria Martinez-Martin FJ, et al. J Hypertens. 2008;26:S331. OLAS study (Metabolic syndrome)

43 Wall-to-lumen ratio (%) Smith, Yokoyama and Ferrario. Am J Hypertens 2005 VASCULAR PROTECTION VIOS Study Olmesartan but not Atenolol Reverses Vascular Hypertrophy 18,0 * P < n=100 16,0 14,0 12,0 10,0 Normal Wk. 1 Wk. 52 Wk. 1 Wk. 52 ATENOLOL OLMESARTAN

44 ARBs και CCBs: μείωση του καρωτιδικού ΙΜΤ Among antihypertensive drugs, ARBs and CCBs have the greatest effect on cimt Fundam Clin Pharmacol 2011

45 Peripheral and central pressures Are they the same? Τhe two Fridas, 1939

46 Central Hemodynamics Central vs. Peripheral Pressures Vlachopoulos C / Aznaouridis K, et al. Eur Heart J 2010

47 CCBs: μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD ΣΚ (95% CI) 0.90 ( ) Secondary Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment 0.87 ( ) 0.87 ( ) 0.84 ( ) 0.89 ( ) 0.76 ( ) 0.77 ( ) 0.84 ( ) 1.27 ( ) 0.68 ( ) 0.98 ( ) 0.65 ( ) 1.07 ( ) 0.70 ( ) 0.85 ( ) Post hoc Primary end point+coronary revasc procs CV death + MI + stroke Perindopril Amlodipine better Atenolol thiazide better The area of the yellow square is proportional to the amount of statistical information 0.86 ( ) 0.84 ( )

48 CCBs: μείωση των κεντρικών πιέσεων CAFÉ Study BP-lowering drugs can have substantially different effects on central aortic pressures and hemodynamics despite a similar impact on brachial BP Williams B, et al. Circulation 2006

49 Improved metabolic profile in pts with MS Martinez-Martin FJ, et al. J Hypertens. 2008;26:S331. OLAS study (Metabolic syndrome) olmesartan+amlodipine

50 Παρενέργειες;

51 Peripheral edema with CCBs Διαρροή υγρού Αρτηριακή διαστολή Όχι φλεβική διαστολή Τριχοειδικό δίκτυο Διαρροή υγρού Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42 73 White et al. Clin Pharmacol Ther 1986;39:43 8 Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl 1):S121 31

52 CCB/ARBs combination: Reduction of peripheral edema Αρτηριακή διαστολή (CCB και ARB) Φλεβική διαστολή (ARB) Τριχοειδικό δίκτυο Opie. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42 73 White et al. Clin Pharmacol Ther 1986;39:43 8; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl. 1):S121 31; Messerli et al. Am J Cardiol 2000;86:1182 7

53 CCB/ARBs combination: Reduction of peripheral edema Chrysant SG et al. Clin Ther. 2008;30: Μελέτη COACH amlodipine 10 olmesartan+amlodipine 40/10

54 Eίδος φαρμακευτικής θεραπείας

55 Τριπλός Συνδυασμός

56 Μεταβολή στη SeBP (mmhg) Μελέτη COACH Τριπλός συνδυασμός Oparil S. et al, J Hum Hypertens. 2010; 24 (12): Αποτελέσματα Μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeBP) ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα 0 Όλοι οι ασθενείς <65 ετών 65 ετών 163.6/ / /100.2 SeBP (mmhg) στην έναρξη της μελέτης SeSBP SeDBP Μειώσεις στην αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeBP) στην Εβδομάδα 52/πρώιμος τερματισμός για όλους τους ασθενείς και τους ηλικιωμένους ασθενείς. SeDBP: διαστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση, SeSBP: συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση.

57 Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther. 2010; 32 (7): Σχεδιασμός της μελέτης -3 Εβδομάδα Διπλός συνδυασμός για 4 εβδομάδες Τριπλός συνδυασμός ή συνέχιση του διπλού συνδυασμού για 8 εβδομάδες SeSBP/DBP 140 ΚΑΙ 100 mmhg Ή 160 ΚΑΙ 90 mmhg σε δύο επισκέψεις (N=2.400) OLM/AML 40/10 (n = 591) PLA (n = 9) OLM/AML 40/10 PLA (n = 3) OLM/AML 40/10 OLM/AML 40/10 (n = 197) OLM/HCTZ 40/25 (n = 591) PLA (n = 9) OLM/HCTZ 40/25 PLA (n = 3) OLM/HCTZ 40/25 OLM/HCTZ 40/25 (n = 197) OLM/AML 40/10 (n = 600) OLM/AML/HCTZ 40/10/25 (n = 200) OLM/AML/HCTZ 40/25 (n = 600) OLM/AML/HCTZ 40/10/25 (n = 200) Κύριο καταληκτικό σημείο SeDBP από την εβδομάδα 0 Ανοιχτή φάση διάρκειας 40 εβδομάδων AML/HCTZ 10/25 (n = 591) PLA (n = 9) AML/HCTZ 10/25 AML/HCTZ 10/25 (n = 600) PLA (n = 3) AML/HCTZ 10/25 AML/HCTZ 10/25 (n = 197) OLM/AML/HCTZ 40/10/25 (n = 200) Περίοδος I Περίοδος II Έκπλυση Διπλα τυφλή, παράλληλων ομάδων διάρκειας 12 εβδομάδων διαφορά μεταξύ των επισκέψεων 20/10 mmhg, PLA = εικονικό φάρμακο Περίοδος III ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή υπέρταση (μέση αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση 140/100 mmhg ή 160/90 mmhg)

58 Μέση SeSBP (mmhg) Η μελέτη TRINITY Oparil S. et al, Clin Ther ; 32 (7): Μεταβολή στη συστολική αρτηριακή πίεση σε καθιστή θέση (SeSBP) υπό σχήμα τριπλής θεραπείας Διπλός συνδυασμός ΜΟΝΟ Τυχαιοποίηση Θεραπεία τριπλού συνδυασμού Ή συνέχιση του διπλού συνδυασμού AML/HCTZ 10/25 mg OLM/AML 40/10 mg 130 OLM/HCTZ 40/25 mg OLM/AML/HCTZ 40/10/25 mg Έναρξη της μελέτης AML: Αμλοδιπίνη, OLM: Ολμεσαρτάνη Χρόνος (εβδομάδες)

59 The battle goes on.? TIME magazine 1975 TIME magazine 2004 TIME magazine 2014

60 Υπέρταση: Τελικά δαμάζεται εύκολα, αν...