20 Η ΗΜΕΡΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΟ ΟΛΥΜΠΙΑ,21 Οκτωβρίου 2017

20 Η ΗΜΕΡΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΟ ΟΛΥΜΠΙΑ,21 Οκτωβρίου 2017

Περίπτωση ασθενούς άνδρας 70ετών, προσέρχεται στα ΤΕΠ λόγω δυσπνοίας, βήχα και πυρετού έως 39,5 C από 4/ ώρου Προ εβδομάδος αναφέρει γριππώδη συνδρομή με έντονο βήχα,που βελτιώθηκε 2 ημέρες προ του τελευταίου επεισοδίου

Περίπτωση ασθενούς Ατομικό αναμνηστικό: χρόνια κολπική μαρμαρυγή, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο υπό CPAP. υπεργαμμασφαιριναιμία από έτους που απεδείχθη πολλαπλούν μυέλωμα IgG (δεν άρχισε θεραπεία). Πλήρης έλλειψη G6PD

Στο ΤΕΠ μη μουσικοί ρόγχοι (τρίζοντες) δεξιού κάτω και πλαγίου πνευμονικού πεδίου. Αναπνοές: 35min Κορεσμός: 89% ΑΠ 12Ο/80 Ουρία 45mg/dl

Αξιολόγηση της βαρύτητας πρόγνωσης της πνευμονίας της κοινότητας Urea >40mg/dl Confusion Urea >40mg/dl Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP<90mmHg or DBP 60 mmhg) Age 65 years 0-1 Θνητότητα 1.5% 2 Θνητότητα 9.2% 3 Θνητότητα 22% Κατ οίκον νοσηλεία Noσοκομειακή επίβλεψη Νοσηλεία στο νοσοκομείο Thorax 2003; 58:377

Ποιά θεραπεία θα επιλέξετε; 1. Μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη iv 2. Κεφτριαξόνη +μακρολίδη 3. Κεφτριαξόνη +αμικασίνη 4. Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 5. Ολα είναι σωστα

Ασθενής με κλινική υποψία scap Χωρίς παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas aeruginosa Συνδυασμός κεφαλοσπορίνης 3ης γενεάς* με μακρολίδη ή αναπνευστική φθοριοκινολόνη *Κεφτριαξόνη,κεφοταξίμη Με παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas aeruginosa Συνδυασμός αντιψευδομοναδικής β-λακτάμης με αναπνευστική φθοριοκινολόνη ή Συνδυασμός αντιψευδομοναδικής β-λακτάμης με αμινογλυκοσίδη και φθοριοκινολόνη ή μακρολίδη Ιατρικός Οδηγός Η Ορθολογική Επιλογή Αντιμικροβιακής Θεραπείας για τον Νοσηλευόμενο Ασθενή EEX 2017

Θεραπεία σοβαρής πνευμονιας από την κοινότητα Δεν συνιστάται μονοθεραπεία με αναπνευστική φθοριοκινολόνη σε σοβαρή CAP από Pseudomonas Ασθενείς με κίνδυνο για λοίμωξη από preudomonas aeruginosa: -σοβαρή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια με FEV1 <30% - πρόσφατη νοσηλεία σε ΜΕΘ -λήψη πολλαπλών αντιβιοτικών -βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση

Περιστατικό Άνδρας 70 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και Σ. διαβήτη, υπό αγωγή με εναλαπρίλη και μετφορμίνη. Εισάγεται στις 3/12/16 σε ορθοπεδική κλινική λόγω υποκεφαλικού κατάγματος της δεξιάς κατ ισχίον άρθρωσης. Κατά την εισαγωγή δεν είχε πυρετό και ήταν αιμοδυναμικά σταθερός. Δύο ημέρες μετά υποβλήθηκε σε ολική αρθροπλαστική. Τα πρώτα 24ώρα η μετεγχειρητική πορεία του ήταν ικανοποιητική.

Περιστατικό (συνέχεια) Την 4 η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής εμφανίζει πυρετό 38,0 C. Έχει καλό επίπεδο συνειδήσεως, αλλά παραπονείται για καταβολή, δυσχέρεια στην αναπνοή και παραγωγικό βήχα από 12ωρου. Αιμοδυναμικά σταθερός (ΑΠ:135/85mmHg, Σφύξεις: 95/min) Sat.= 90% (FiO 2 = 21%) Φέρει ουροκαθετήρα από την ημέρα του χειρουργείου και η διούρηση του είναι ικανοποιητική. Στην ΑΕ έχει μη μουσικούς ρόγχους στις πνευμονικές βάσεις αμφοτερόπλευρα.

Ερώτηση 1: Ποία είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Πνευμονία της κοινότητας (CAP) 2. Πνευμονία σχετιζόμενη με χώρους παροχής φροντίδας υγείας (HCAP) 3. Νοσοκομειακή πνευμονία (HAP) 4. Λοίμωξη ουροποιητικού (UTI) 5. Λοίμωξη εγχειρητικού πεδίου (SSI) 6. Πνευμονική εμβολή

Νοσοκομειακή πνευμονία Ορισμός: Η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται 48 ώρες τουλάχιστον μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και δεν προϋπήρχε τη στιγμή της εισαγωγής. Διαγιγνώσκεται στο 0,5-1% των νοσηλευόμενων ασθενών και αποτελεί την 3 η σε συχνότητα νοσοκομειακή λοίμωξη που προκαλεί το θάνατο του ασθενούς. (R.G.Masterton et al, JAC 2008,62,5-34). Υπολογίζεται ότι παρατείνει τη νοσοκομειακή νοσηλεία κατά 7-9 ημέρες (Leu HS et al, Am J Epidemiol 1989; 129:1258-67)

Πνευμονία σχετιζόμενη με χώρους παροχής φροντίδας υγείας (HCAP) Εμφανίζεται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς σε επαφή με χώρους παροχής φροντίδας υγείας. Κλινικά και μικροβιολογικά προσομοιάζει στη HAP. Οι νεώτερες Αμερικανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (IDSA/ATS 2016) για τη νοσοκομειακή πνευμονία κατατάσσουν την HCAP στα σύνδρομα της πνευμονίας εκ της κοινότητας.

Ερώτηση 2: Τι θα κάνετε; 1. Έναρξη αντιβιοτικών και λήψη κ/ων αίματος και ούρων. 2. Λήψη κ/ων αίματος και πτυέλων έναρξη αντιβιοτικών α/α θώρακος 3. Γενική αίματος, CRΡ, PCP (αν είναι διαθέσιμη), α/α θώρακος, κ/ες αίματος, πτυέλων, ούρων και έναρξη αντιβιοτικών 4. Αλλαγή του ουροκαθετήρα, κ/ες αίματος και ούρων και έναρξη αντιβιοτικών

Πότε γίνεται έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας; Επί κλινικής υποψίας νοσοκομειακής πνευμονίας συνιστάται άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής, με βάση τα κλινικά κριτήρια ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Περιστατικό (συνέχεια) Ht: 40%, Λευκά:15.000/mm³ (90% πόλυ.), Αιμοπετάλια: 250.000/mm³. Γενική ούρων: Ερ: 5-10 κοπ, πύο: 20-30 κοπ, ίχνη γλυκόζης και λευκώματος, νιτρώδη αρνητικά. Β/Χ έλεγχος: κ.φ. Κ/ες αίματος, ούρων και πτυέλων εστάλησαν και εκκρεμούν.

CXR του ασθενούς

Ερώτηση 3: Χρειάζονται δείκτες φλεγμονής; 1. Όχι 2. Ναι: CRP 3. Ναι: προκαλσιτονίνη (PCP) 4. Ναι: CRP και PCP

Χρειάζονται οι δείκτες φλεγμονής; Επί κλινικής υποψίας νοσοκομειακής πνευμονίας συνιστάται άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής, με βάση τα κλινικά κριτήρια, χωρίς να είναι απαραίτητο να συναξιολογηθούν: - CRP - προκαλσιτονίνη, - ή άλλοι δείκτες φλεγμονής ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Διαγνωστική προσέγγιση Νοσοκομειακής Πνευμονίας ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Διαγνωστική προσέγγιση HAP-VAP Πριν την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής χρειάζεται λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια από το κατώτερο αναπνευστικό και από το αίμα. Όσον αφορά τον τρόπο λήψης των δειγμάτων από το κατώτερο αναπνευστικό, οι οδηγίες των IDSA/ATS του 2016 προκρίνουν τις μη επεμβατικές τεχνικές, δηλαδή την λήψη βρογχικών εκκρίσεων για άμεση μικροσκόπηση και ποσοτική ή ημιποσοτική καλλιέργεια. Εν τούτοις, ανάλογα με τις δυνατότητες του εκάστοτε νοσοκομείου, μπορεί να γίνει και βρογχοσκοπική λήψη υλικού (mini-bal, BAL, PSP) για ποσοτική καλλιέργεια. ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Αξιολόγηση ποσοτικών και ημιποσοτικών καλλιεργειών πτυέλων >3+ στην ημιποσοτική χρώση Gram, αποτελεί ισχυρή ένδειξη ύπαρξης VAP/HAP. Απουσία βακτηρίων στην ημιποσοτική χρώση Gram και <1+ στην ημιποσοτική καλλιέργεια μπορεί να θεωρηθούν ότι αποκλείουν τη πιθανότητα VAP/HAP. Η αξιολόγηση ενδιαμέσων τιμών απαιτεί κλινική κρίση.

Τιμές αποικιών/ml (CFU/mL) ίσες ή ανώτερες αυτών των ορίων συνηγορούν για τη έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής. For patients with suspected VAP whose invasive quantitative culture results are below the diagnostic threshold for VAP, we suggest that antibiotics be withheld rather than continued (weak recommendation, very low-quality evidence) ATS/IDSA: HAP-VAP Guidelines 2016

Ερώτηση 4: Ποίοι από τους παρακάτω παράγοντες θα επηρεάσουν την απόφασή σας για το είδος του αντιβιοτικού που θα επιλέξετε για τον ασθενή; 1. Προηγηθείσα αντιμικροβιακή αγωγή το τελευταίο τρίμηνο 2. Ιστορικό νοσηλείας το τελευταίο τρίμηνο για > 2 ημέρες 3. Νοσηλεία >5 ημέρες 4. Ποσοστά πολυανθεκτικών στο νοσοκομείο 5. Όλα τα ανωτέρω

Παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικούς μικροργανισμούς Προηγηθείσα αντιμικροβιακή αγωγή το τελευταίο τρίμηνο Νοσηλεία >5 ημέρες Ιστορικό νοσηλείας το τελευταίο τρίμηνο για > 2 ημέρες Λήψη ανοσοκατασταλτικής αγωγής Αιματολογικά νοσήματα/χημειοθεραπεία Αιμοκάθαρση Ποσοστά πολυανθεκτικών μικροβίων στο νοσοκομείο Διαμονή σε ίδρυμα χρονίως πασχόντων Γνωστός αποικισμός

Παράγοντες κινδύνου για αποικισμό και λοίμωξη από Gram(-) παθογόνα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες Λήψη αντιβιοτικών (κυρίως καρβαπενεμών και φθοριοκινολονών) και αθροιστική λήψη πολλαπλών σχημάτων αντιμικροβιακής αγωγής το τελευταίο τρίμηνο. Νοσηλεία σε ΜΕΘ 2 ημέρες το τελευταίο τρίμηνο Χειρουργική επέμβαση Μεταμόσχευση μυελού των οστών ή συμπαγούς οργάνου Παρουσία πολλαπλών εμφυτευμένων συσκευών και καθετήρων-παροχετεύσεων

Επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας Η επιλογή της αγωγής πρέπει να βασίζεται στα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα και στους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά (MDR) παθογόνα.

Ερώτηση 5: Ποία από τα κατωτέρω αποτελούν τα πιο πιθανά παθογόνα σε αυτόν τον ασθενή; 1. Streptococcus pneumoniae 2. Staphylococcus aureus 3. Pseudomonas aeruginosa 4. Acinetobacter baumannii 5. Klebsiella pneumoniae 6. Candida albicans 7. Τα 2, 3, 4 και 5 8. Όλα τα παραπάνω

Περιστατικό (συνέχεια) Χορηγείται εμπειρική αγωγή με Πιπερακιλλίνη- Ταζομπακτάμη. Μετά από 48 ώρες συνεχίζει να εμφανίζει πυρετικά κύματα έως 39 C και χρειάζεται οξυγόνο με V/M 35%. Η ΑΠ είναι 90/60mmHg και οι σφύξεις του 110/min Ο ασθενής αναφέρει ότι είχε νοσηλευτεί προ διμήνου για 7 ημέρες λόγω οξείας χολοκυστίτιδας που αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση Πιπερακίλλινης-Ταζομπακτάμης.

Περιστατικό (συνέχεια) Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι 27.000/mm³. Η ακτινογραφία θώρακα έχει επιδεινωθεί. Η κ/ά ούρων είναι στείρα και στην κ/α αίματος δεν υπάρχει ανάπτυξη μετά από 48 ώρες επώασης. Στην κ/α πτυέλων αναπτύσσεται Gram (-) βακτηρίδιο, λακτόζη αρνητικό

Ερώτηση 6: Ποίο είναι το πιο πιθανό παθογόνο 1. Pseudomonas aeruginosa 2. Acinetobacter baumannii 3. Klebsiella pneumoniae 4. Escherichia coli 5. Το 1 ή το 2

Ερώτηση 7: Τι αγωγή θα συνιστούσατε; 1. Κεφταζιδίμη 2. Κεφταζιδίμη και αμικασίνη 3. Μεροπενέμη 4. Μεροπενέμη και αμικασίνη 5. Κανένα από τα ανωτέρω 6. Συνέχιση της ήδη λαμβανομένης αγωγής

1. Πρόσφατη χρήση καρβαπενέμης, 2. Γνωστός αποικισμός ή προηγηθείσα λοίμωξη με παθογόνο που παράγει καρβαπενεμάση, 3. Επιλοίμωξη κατά τη διάρκεια θεραπείας με καρβαπενέμη, 4. Νοσηλεία στη ΜΕΘ 7 ημέρες.

1. Ασθενείς με ΚΕΚ ή νευροχειρουργική επέμβαση, 2. Γνωστή φορεία MRSA, 3. Σοβαρή σήψη ή σηπτική καταπληξία, 4. Ακτινολογική εικόνα νεκρωτικής πνευμονίας ή κοιλοτικών σχηματισμών 5. Εμπύημα.

Περιστατικό (συνέχεια) Στον ασθενή χορηγήθηκε μεροπενέμη και αμικασίνη με επακόλουθη κλινική και εργαστηριακή βελτίωση μετά από 48 ώρες Οι καλλιέργειες αίματος παρέμειναν αρνητικές Από τα πτύελα αναπτύχθηκε P. aeruginosa, ευαίσθητη σε όλα τα αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά

Ερώτηση 8: Θα κάνετε αποκλιμάκωση της αγωγής; 1. Ναι 2. Όχι

Αποκλιμάκωση Πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση του ασθενούς σε 72-96 ώρες και αποκλιμάκωση των αντιβιοτικών μόλις γίνουν διαθέσιμες οι ευαισθησίες του παθογόνου.

Which antibiotic should be used to treat patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa? For patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa who are not in septic shock or at a high risk for death, and for whom the results of antibiotic susceptibility testing are known, we recommend monotherapy using an antibiotic to which the isolate is susceptible rather than combination therapy (strong recommendation, low-quality evidence) ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Which antibiotic should be used to treat patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa? For patients with HAP/VAP due to P. aeruginosa who remain in septic shock or at a high risk for death when the results of antibiotic susceptibility testing are known, we suggest combination therapy using 2 antibiotics to which the isolate is susceptible rather than monotherapy (weak recommendation, very low-quality evidence) ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Which antibiotic should be used to treat patients with HAP/VAP due to Acinetobacter Species? For Acinetobacter spp that is sensitive only to polymyxins, we recommend IV colistin (strong recommendation, low-quality evidence) and we suggest adjunctive inhaled colistin (weak recommendation, low-quality evidence) For Acinetobacter spp that is sensitive only to colistin, we suggest not using adjunctive rifampicin (weak recommendation, moderate-quality evidence) We recommend against the use of tigecycline (strong recommendation, low-quality evidence) ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

Ερώτηση 9: Για πόσες ημέρες θα χορηγήσετε αντιβιοτικά; 1. Μια εβδομάδα 2. Δυο εβδομάδες συνολικά. 3. Δυο εβδομάδες από την έναρξη της μεροπενέμης. 4. Μέχρι ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και η CRP να είναι φυσιολογικά. 5. Κανένα από τα παραπάνω.

Διάρκεια θεραπείας HAP-VAP Η προτεινόμενη διάρκεια θεραπείας είναι 7 ημέρες Εξαίρεση: σε λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa ή Acinetobacter baumannii συνιστάται θεραπεία 14 ημερών, Legionella spp. 14-21 ημερών και Staphylococcus aureus 21 ημερών. Η προκαλσιτονίνη (και όχι το CPIS) μπορεί να βοηθήσει στην απόφαση για διακοπή των αντιβιοτικών μετά από 7 ημέρες επαρκούς αντιμικροβιακής αγωγής, εάν η τιμή της είναι <0,25ng/ml.

Σχόλια VAP/HAP Επιλογή αντιβιοτικού Ενδοφλέβια χορήγηση για όλα τα προτεινόμενα αντιβιοτικά. Συνιστάται να επιλέγεται κατηγορία αντιβιοτικού που δεν έχει λάβει ο ασθενής το τελευταίο τρίμηνο. Οι καρβαπενέμες να έπονται των άλλων επιλογών, εκτός εάν έχει χορηγηθεί πιπ-ταζο ή κεφεπίνη προσφάτως.

Σχόλια VAP/HAP - Κεφταζιντίμη Κεφταζιντίμη Σε παθογόνο με ευαισθησία στην κεφταζιντίμη. Όχι εμπειρική χρήση σε υποψία λοίμωξης από πνευμονιόκοκκο π.χ. ασθενείς με πρώιμη HAP/VAP και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Παρατεταμένη IV έγχυση των β-λακταμών Η παρατεταμένη έγχυση των β-λακταμών (κυρίως μεροπενέμης και πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης) συνιστάται, ιδίως όπου στοχεύονται εντεροβακτηριακά με οριακή MIC. π.χ. μεροπενέμη σε δόση 2g, σε έγχυση 3-4 ωρών, έναντι παθογόνων με MIC έως 8μg/ml.

Σχόλια VAP/HAP - Αμινογλυκοσίδες Οι αμινογλυκοσίδες, συνήθως χορηγούνται για τις πρώτες 3-5 ημέρες, ενώ σε λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa απαιτείται, ενδεχομένως, μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης. Συνιστάται να χορηγούνται άπαξ ημερησίως (χορήγηση κατά ώσεις).