Η σημασία του ph των ούρων και των ηλεκτρολυτών (ορού και ούρων) στη διερεύνηση των οξεοβασικών διαταραχών Τουλκερίδης Γεώργιος, Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Λάρνακας
Ορισμός οξέος και βάσης Οξύ είναι δότης Η + & βάση είναι δέκτης Η + Οξύ H + + Βάση Strong Ion Difference = SID = Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ - Cl - - μη μετρήσιμα ανιόντα Atotal = total weak acids = συγκέντρωση πρωτεϊνών και φωσφόρου PCO 2
Δυτικού τύπου δίαιτα Καθημερινή παραγωγή 50-100 meq H + CO 2 CO2 H 2 PO 4 NH + CO 4 2 H + - ΗCO 3- + Η + H 2 CO 3 Η 2 Ο + CO 2 HPO 4 2- + H + H 2 PO 4 - Pr - + H + HPr
Οξεοβασική ισορροπία Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί Ηλεκτρολύτες
Διερεύνηση οξεοβασικών διαταραχών 1 ο Βήμα: Επιβεβαίωση ακρίβειας αποτελεσμάτων 2 ο Βήμα: Αναγνώριση της πρωτοπαθούς διαταραχής 3 ο Βήμα: Υπολογισμός της αντιρρόπησης 4 ο Βήμα: Υπολογισμός του χάσματος ανιόντων ορού
Χάσμα ανιόντων ορού Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας [Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ ] [HCO 3- +Cl - +Λευκωματίνη - +Οργανικά ανιόντα - +SO 4 2- +PO 4 3- ] ΧΑ = [μη μετρούμενα ανιόντα στον ορό] = = [μετρούμενα κατιόντα] [μετρούμενα ανιόντα] = = [Na + +K + +Ca 2+ +Mg 2+ ] - [HCO 3- +Cl - ] = 25 mεq/l ή ΧΑ = [Na + ] - [HCO 3- +Cl - ] = 10-12 mεq/l
Χάσμα ανιόντων ορού Χρησιμότητα Παθοφυσιολογική διάκριση των οξεώσεων 1. Φυσιολογικού ΧΑ 2. Αυξημένου ΧΑ Διάγνωση συγκεκαλυμμένων & μικτών ΟΒ διαταραχών ΧΑ > 20 meq/l σημαίνει παρουσία ΜΟ
Χάσμα ανιόντων ορού Αύξηση του ΧΑ 1. μη μετρήσιμων ανιόντων α) απέκκριση ανιόντων (ΧΝΑ) β) παραγωγή μη μετρήσιμων ανιόντων (οξέος) i. Διαβητική κετοξέωση ii. Γαλακτική οξέωση iii.δηλητηρίαση με σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη γ) Εξωγενής χορήγηση μη μετρήσιμων ανιόντων (καρβενικιλλίνη) δ) Μεταβολική αλκάλωση (αύξηση του αρν. φορτίου των λευκωμάτων) 2. μη μετρήσιμων (μη υπολογιζόμενων) κατιόντων α) Υπασβεστιαιμία β) Υπομαγνησιαιμία γ) Υποκαλιαιμία Ελάττωση του ΧΑ (σπανιότερα) 1. μη μετρήσιμων ανιόντων α) Υπολευκωματιναιμία 2. μη μετρήσιμων κατιόντων α) Πολλαπλό μυέλωμα με μεγάλη ποσότητα παραπρωτεΐνης (θετικά φορτισμένης) 3. Υπερεκτίμηση του Cl - α) Δηλητηρίαση με Br - 4. Ψευδοϋπονατριαιμία
Μεταβολική οξέωση ΧΑ = [Na + ] - [HCO 3- +Cl - ] Αυξημένο ΧΑ > 20 Φυσιολογικό ΧΑ I. ΧΝΑ (σοβαρή) II. Κετοξέωση (διαβητική, αλκοολική, ασιτία) III. Γαλακτική οξέωση IV. Δηλητηρίαση (σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη) I. Διάρροιες II. Νεφροσωληναριακή οξέωση Υπολογισμός ΧΑ ούρων
Χάσμα ανιόντων ούρων Αρχή της ηλεκτρικής ουδετερότητας Na + + K + + Ca (Μη 2+ + μετρήσιμα Mg 2+ + NH + 4 κατιόντα) Cl - + HCO (Μη 3- μετρήσιμα + SO 2-4 + POανιόντα) 3-4 + Οργ.ανιόντα ΧΑΟ = Μετρήσιμα κατιόντα - Μετρήσιμα ανιόντα ΧΑΟ = Na + + K + - Cl -
Χάσμα ανιόντων ούρων Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ + NH 4 + Cl - + HCO 3- + SO 4 2- + PO 4 3- + Οργ.ανιόντα ΧΑΟ = Na + + K + - Cl - NH 4 + Cl - Αρνητικό ΧΑΟ [Cl - ] >> [Na + + K + ]
Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ ΧΑΟ = [Na + + Κ + ] - Cl - Αρνητικό ΧΑΟ Θετικό ΧΑΟ HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - Απώλειες από ΓΕΣ Νεφροσωληναριακή οξέωση
Χάσμα ανιόντων ούρων Παγίδες Παρουσία μη μετρήσιμων αρνητικά φορτισμένων μορίων στα ούρα Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ + NH 4 + Cl - + HCO 3- + SO 4 2- + PO 4 3- + Οργ. ανιόντα + Α - ΧΑΟ = Na + + K + - Cl - NH 4 + Α - Cl - [Cl - ] < [Na + + K + ] Θετικό ΧΑΟ παρά την ικανοποιητική απέκκριση NH 4 +
Χάσμα ανιόντων ούρων Παγίδες Παρουσία μεγάλης ποσότητας αρνητικά φορτισμένου (μη μετρήσιμου) μορίου στα ούρα Θεραπεία με πενικιλλίνες Παρουσία υδροξυβουτυρικού ή σαλικυλικών Λοίμωξη από μικρόβια που διασπούν την ουρία (παρουσία μεγάλης ποσότητας HCO 3 - ) Σοβαρή υπογκαιμία
Ωσμωτικό χάσμα ούρων (ΩΧΟ) Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμου ανιόντος στα ούρα ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - Υπολογιζόμενη 2 x {[Na + ]+ [Κ + ]} Ωσμωτικότητα Na + Κ + Cl - ουρία γλυκόζη A - NH 4 + Το 50% του ΩΧΟ αποδίδεται στην παρουσία του ΝΗ 4 +
Θετικό χάσμα ανιόντων ούρων Ιστορικό & κλινική εξέταση μη συμβατό με νεφροσωληναριακή οξέωση Το 50% του ΩΧΟ αποδίδεται στο ΝΗ + 4 Ωσμωτικό χάσμα ούρων? Καλή οξινοποιητική ικανότητα των νεφρών
Ωσμωτικό χάσμα ορού Διαπίστωση της παρουσίας μη μετρήσιμης ουσίας στον ορό ΩΧΟ = Μετρούμενη Ωσμωτικότητα - [1,86 Υπολογιζόμενη x Na + + Γλυκόζη/18 Ωσμωτικότητα + Ουρία/6] Νόσος Μεθανόλη Αιθυλενογλυκόλη Γαλακτική οξέωση Κετοξέωση ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Ισοπροπανόλη Αιθανόλη Μαννιτόλη Υπερπρωτεϊναιμία/Υπερλιπιδαιμία ΟΒ διαταραχή Μετ. οξέωση με ΧΑ Μετ. οξέωση με ΧΑ Μετ. οξέωση με ΧΑ Μετ. οξέωση με ΧΑ Μετ. οξέωση με ΧΑ Απουσία ΜΟ Απουσία ΜΟ Απουσία ΜΟ Απουσία ΜΟ Δ.Δ. της δηλητηρίασης από μεθανόλη & αιθυλενογλυκόλη
Ωσμωτικό χάσμα ορού Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Ιστορικό & κλινική εξέταση μη συμβατό με: Κετοξέωση ή Γαλακτική οξέωση Υποψία δηλητηρίασης με: Μεθανόλη ή Αιθυλενογλυκόλη Ωσμωτικό χάσμα ορού? ΩΧ>25 mosm/kg
ph ούρων Επαναρρόφηση HCO 3 - Τιτλοποίηση φωσφορικών HPO 4 2- + H + H 2 PO 4 - Σχηματισμός αμμωνίου ΝΗ 3 + H + ΝΗ 4 + Έκκριση [H + ] 0,04 meq/l
ph ούρων 4,5 ph ούρων 8,0
ph ούρων Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ ph ούρων ph 5,3 ph 5,3 Άπω ΝΣΟ 1. Ουρολοίμωξη με μικρόβιο που παράγει ουρεάση 2. Μεταβολική οξέωση με υποκ + Εξωνεφρικά αίτια
ph ούρων Μεταβολική αλκάλωση λόγω υπογκαιμίας ph ούρων < 6,0 Χορήγηση NaCl ph 7,0 ph 7,0 Ευογκαιμία Ανεπαρκής αναπλήρωση όγκου
Νάτριο (Na + ) Κύριος ηλεκτρολύτης εξωκυττάριου και διάμεσου χώρου (95% της συνολικής ποσότητάς του) ρυθμιστής του όγκου & ωσμωτικότητας Κατακράτηση Νa + κατακράτηση ΗCΟ 3 - απώλεια Η + μεταβολική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Κατακράτηση Νa + αντιμεταφορέα Νa + -Η +
Na + ορού Νa + /Cl - = 1,33 ± 0,3 Νa + /Cl - < 1,27 Νa + /Cl - > 1,4 Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης Μεταβολική αλκάλωση Αντιρρόπηση αναπνευστικής οξέωσης
Na + ορού Υπονατριαιμία Μεταβολική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση Κ + κ.φ. ή Κ + κ.φ. ή Κ + κ.φ. ή ΧΝΝ Διάρροιες Έμετοι Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Απώλεια εντερικών εκκρίσεων Διουρητικά
Na + ούρων Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Διαρροϊκές κενώσεις ΝΣΟ τύπου I & II Na + ούρων ( & Κ + ) Na + ούρων ( & Κ + )
ΕΚΟ ΕΚΟ Na + ούρων Μεταβολική αλκάλωση Κλινικές Καταστάσεις Έμετοι (άμεσα) Έμετοι (όψιμα) Διουρητικά (άμεσα) Διουρητικά (όψιμα) Μη επαναρροφήσιμο ανιόν Σύνδρομο Bartter Μετά υπερκαπνία Κυστική ίνωση Εξωγενή αλατοκορτικοειδή Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός Νάτριο ούρων
Κάλιο (Κ + ) Κύριος ηλεκτρολύτης ενδοκυττάριου χώρου (98% της συνολικής ποσότητάς του) Κ + Οξεοβασικές διαταραχές ΥποΚ + Αλκάλωση ΥπερΚ + Οξέωση
Κάλιο (Κ + ) Πρόσληψη Κ + Na + -K + & απελευθέρωση αλδοστερόνης Ροή ούρων Αλδοστερόνη δραστηριότητας Na + -K + -ATPάσης & επίδραση στον ENaC Γλυκοκορτικοειδή αύξηση GFR & ροής ούρων Οξέωση ενδοκυττάριο ph αναστολή αντλίας Na + -K + - ATPάσης & αυλική αγωγιμότητα του Κ +
Κάλιο (Κ + ) Μείωση Κ + ορού Κύτταρο Αύξηση Κ + ορού -Ινσουλίνη -β 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές -Αλκάλωση -α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές -Άσκηση -Υπεργλυκαιμία -β 2 -αδρενεργικοί ανταγωνιστές -α-αδρενεργικοί αγωνιστές -Αυξημένη ωσμωτικότητα -Οξέωση Μεγαλύτερες μεταβολές από οξεία μεταβολική οξέωση από ανόργανο οξύ
Κάλιο (Κ + ) Μεταβολική οξέωση ΔpH Μεταβολή Κ + - Ανόργανα οξέα 0,1 0,7 - Οργανικά οξέα 0,1 0 Αναπνευστική οξέωση 0,1 0,1 Μεταβολική αλκάλωση 0,1 0,3 Αναπνευστική αλκάλωση 0,1 0,2
Κ + ορού Κ + ορού Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Κ + ορού Σοβαρή ένδεια Κ + ΝΣΟ τύπου IV Υποαλδοστερονισμός Σακχαρώδης διαβήτης Φάρμακα Διαταραχές επινεφριδίων Διάμεση νεφρική νόσος ΝΣΟ τύπου Ι & ΙΙ Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Απώλειες κατώτερου ΓΕΣ (διάρροιες, καθαρτικά, χολώδεις έμετοι κ.ά) Ουρητηροσιγμοειδοστομία Νεφροπάθειες με απώλεια άλατος
Κ + ούρων Μεταβολική αλκάλωση ( & εξωκυττάριος όγκος) Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ Κ + ούρων Κ + ούρων Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Κ + ούρων ΝΣΟ τύπου I & II Κ + ούρων Διάρροιες ΝΣΟ τύπου IV
Χλώριο (Cl - ) 90% του ολικού CI - εξωκυττάρια 70% του ανιοντικού φορτίου του εξωκυττάριου υγρού Μεταβολές [Cl - ] άμεση συσχέτιση με μεταβολές HCO 3 - Yπερχλωραιμία = Oξέωση & υποχλωραιμία = Aλκάλωση [Cl - ] άμεση συσχέτιση με εξωκυττάριο όγκο Νa + /Cl - = 1,33 ± 0,3
Cl - ούρων Μεταβολική αλκάλωση & CI - ούρων <20 meq/l >20 meq/l Υπογκαιμική χλωριοευαίσθητη ΜΑ Xλωριοανθεκτική ΜΑ Cl - < 20 meq/l Cl - > 20 meq/l Έμετοι - Levin Υψηλά επίπεδα αλατοκορτικοειδών Ρινογαστρική αναρρόφηση Λήψη διουρητικού (πρώιμα) Διουρητικά (όψιμα) Φόρτιση με HCO 3 - Μεταϋπερκαπνική Δίαιτα χαμηλή σε Cl - Επανασίτιση μετά από νηστεία Σοβαρή υποκαλιαιμία (<2 meq/l) Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman
Ασβέστιο (Ca) 0,5% του ολικού Ca εξωκυττάρια 45% συνδεδεμένο με λευκώματα, 45% ιονισμένο, 10% συνδεμένο με ανιόντα ΟΒΔ Μεταβολή φορτίου λευκωμάτων Μεταβολή [Ca 2+ ] Οξεία αναπνευστική αλκάλωση [Ca 2+ ] 0,16 mg/dl για κάθε 0,1 ph Μεταβολική οξέωση Θεραπευτική διόρθωση [Ca 2+ ]
Ασβέστιο (Ca) Χρόνια ΜΟ Ρυθμιστικό δ/μα οστών απελευθέρωση Ca 2+ υπερασβεστιουρία, αρνητικό ισοζύγιο Ca 2+, ραχίτιδα, οστεομαλακία (ΝΣΟ τύπου 1 και 2) 1 ο παθής υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Κακοήθειες & σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Μεταβολική αλκάλωση
Φωσφόρος (PO 4 3- ) Κυρίως ενδοκυττάριο ιόν ΟΒΔ μεταβολή της σωληναριακής μεταφοράς του PO 4 3- Οξέωση Υπερφωσφαταιμία Αλκάλωση Υποφωσφαταιμία
Φώσφορος (PO 4 3- ) Μεταβολική οξέωση Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Φωσφατουρία ++ ++ Μεταβολική Προσοχή για υποpo 3- αλκάλωση 4 κατά τη θεραπευτική Οξεία + ++ Χρόνια + --- Αναπνευστική οξέωση Προσοχή! Έχει Οξεία ++ ++ Χρόνια 0 ++ Αναπνευστική αλκάλωση διόρθωση διαπιστωθεί και PO 3-4 ορού 0,3 mg/dl +++ 0
Μαγνήσιο (Mg 2+ ) 99% του Mg 2+ βρίσκεται ενδοκυττάρια Ακολουθεί τις κινήσεις του Κ + Μεταβολική οξέωση Μαγνησιουρία Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση σωληναριακής επαναρρόφησης Υπομαγνησιαιμία + Υποκαλιαιμία + Μεταβολική αλκάλωση Υπερμαγνησιαιμία + Μεταβολική οξέωση ΧΝΑ
Μαγνήσιο (Mg 2+ ) Υπομαγνησιαιμία Μεταβολική οξέωση ΝΣΟ τύπου I & II Λόγω υπερασβεστιουρίας Μεταβολική αλκάλωση Σύνδρομο Barrter Σύνδρομο Gitleman Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Και υποκ +
Συμπεράσματα Οξεοβασικές διαταραχές Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Απαραίτητος ο υπολογισμός των ηλεκτρολυτών ορού & ούρων Χρήσιμος ο υπολογισμός του ph των ούρων
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!