Αντιµετωπίζοντας την αυξηµένη ΡΤΗ στην καθηµερινή κλινική πράξη Αθανάσιος Αναστασιλάκης Ενδοκρινολόγος Επιμελητής 424 ΓΣΝΕ
Τι µπορεί να είναι? v 1παθής υπερπαραθυρεοειδισμός v 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός v 3παθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Διάκριση: τιµές Ca ορού v 1παθής υπερπθ Ca ορού v 2παθής υπερπθ Ca ορού v 3παθής υπερπθ Ca ορού (ΧΝΑ)
Συνήθως v ΡΤΗ λίγο ως μέτρια με Ca ορού κ.φ.
Γιατί έλεγχος ΡΤΗ? v Σε ασθενή με κ.φ. ασβέστιο γιατί να μετρηθεί ΡΤΗ? v Τυπικά ανευρίσκεται στη διερεύνηση σκελετικής ή νεφρικής νοσολογίας v Στην πράξη συχνά στα πλαίσια γενικότερου check-up Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016
Κλινικές εκδηλώσεις Καρδιαγγειακό Σύστηµα Υπέρταση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, βράχυνση ΘΤ, επασβέστωση αορτικής και/ή µιτροειδούς βαλβίδας Σκελετός Οστεοπενία οστεοπόρωση, οστικά άλγη, παθολογικά κατάγµατα, οστικές κύστεις, ( βροων τυµορσ ), κυστική ινώδης οστειΐτις ΓΕΣ Σύστηµα Παγκρεατίτιδα, πεπτικά έλκη, ναυτία, έµετος, δυσκοιλιότητα ΚΝΣ Μύες & αρθρώσεις Εξάντληση, αδυναµία, ήπια µείωση αντίληψης, κυκλοθυµία, ευερεθιστότητα, άγχος, κατάθλιψη, αδυναµία συγκέντρωσης, απώλεια µνήµης, διαταραχές ύπνου εγγύς µυϊκή αδυναµία, υπεραντιδραστικά αντανακλαστικά, µυϊκή ατροφία, κόπωση, αρθραλγίες Νεφροί Νεφρολιθίαση (λίθοι: χα οξαλατε>χα πηοσπηατε), κωλικοί, νεφρασβέστωση, µεταβολική οξέωση 1 Boonen S et al. Eur J Endocrinol. 2004;151:297-304 2 Lendel I et al. Otolaryngol Clin North Am. 2004;37:737-749 3 Mack LA et al. Surg Clin North Am. 2004;84:803-816 4 Perrier ND Surgery. 2005;137:127-131 5 Sosa JA, Udelsman R Curr Probl Surg. 2003;40:812-849
Επιβεβαίωση τιµής Ca ορού v Διόρθωση ασβεστίου CCa (mg/dl) = Ca (mg/dl) + 0.8 x [4.0 albumin (g/dl)] Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016 v Ιονισμένο ασβέστιο (ΟΧΙ επίσημη σύσταση) ü 12/60 με νορμοασβεστιαιμικό υπερπαρα- είχαν h ιονισμένο Ca Glendenning P et al. Aust N Z J Med. 1998;28(2):173 v Εκτίμηση προηγούμενων τιμών Ca ορού
Επιβεβαίωση τιµής ΡΤΗ v μέθοδος μέτρησης ΡΤΗ ü διασταυρούμενη αντίδραση με ανοσοδραστικά, βιολογικά ανενεργά κλάσματα ΡΤΗ παλαιότερες μέθοδοι νεφρική νόσος Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016
PTH µε Ca ορού κ.φ. 1. 1παθής α. ασυμπτωματικός β. νορμοασβεστιαιμικός γ. υποτροπή χειρθέντος υπερπθ 2. 2παθής (συνήθως έλλειψη Ca/vit.D)
Ασυπτωµατικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Υπερπαραθυρεοειδισμός χωρίς συμπτώματα ή σημεία που να μπορούν να αποδοθούν στην υπερασβεστιαιμία ή στην περίσσεια PTH
Νορµοασβεστιαιµικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Αύξηση PTH με φυσιολογικό Ca ορού και απουσία δευτεροπαθών αιτίων v Πρωτοαναγνωρίστηκε ως οντότητα το 2009 ü ü ü πολύ αρχικά στάδια 1παθούς υπερπαρα- 1παθής υπερπαρα- με ανεπάρκεια βιτ.d μερική αντίσταση των ιστών στόχων στην ΡΤΗ Silverberg et al. JCEM, 2009; 94:351
2παθής υπερπθ v κυρίως ανεπάρκεια βιτ.d (επίπεδα < 20 ng/ml) ( έκθεση στον ήλιο, πρόσληψη, δυσαπορρόφηση, ηπατική νόσος) ü ü ü αντίστροφη σχέση βιτ.d PTH όχι συγκεκριμένο όριο βιτ.d εξάρτηση από διαιτητική πρόσληψη Ca & Mg Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016
v Χρόνια νεφρική νόσος ü δ.δ. σύνθεση 1,25(ΟΗ)2D, διέγερση από Ρ ορού, ανενεργά κλάσματα μορίου ΡΤΗ v Υπερασβεστιουρία v Οξεία νόσος ü παγκρεατίτιδα, σηψαιμία, ραβδομυόλυση, επινεφριδική κρίση v Δυσαπορρόφηση διαιτητικά ü κοιλιοκάκη, χρόνια παγρεατίτιδα, ακραίες δίαιτες, βαριατρική v Φάρμακα Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016
δ.δ. φάρµακα v Αντιοστεοκλαστικά (διφωσφονικά, denosumab) v Κορτικοειδή v Σκευάσματα φωσφόρου v Λίθιο v Αναστολείς αντλίας πρωτονίων v Αντιεπιληπτικά Crowley et al. Clin Endocrinol(Oxf), 2016
δ.δ. v Ανεπάρκεια βιτ.d 25(ΟΗ)D v Χρόνια νεφρική νόσος κρεατινίνη ορού v Υπερασβεστιουρία Ca ούρων 24ωρου v Οξεία νόσος ιστορικό, κλινική εικόνα v Δυσαπορρόφηση διαιτητικά ιστορικό, ειδικές εξετάσεις v Φάρμακα ιστορικό
δ.δ. v Από οικογενή υπασβεστιουρική υπερασβεσταιμία (FHH) ü Ca ούρων 24h < 100mg (vs. >200 σε υπερπαρα-) ü ρυθμός κάθαρσης Ca/Cr < 0,01 (vs. >0,02 σε υπερπαρα-) ü νεαρά άτομα οικογενειακό ιστορικό φόρτιση με βιτ.d δεν αυξάνει το Ca ούρων 24ωρου
Ιδιαιτερότητα: κύηση v Ολικό Ca ορού φυσιολογικά χαμηλότερο στην κύηση (<9,5mg/dl) ιονισμένο αμετάβλητο
Κύριο διαγνωστικό δίληµµα v 1παθής με ανεπάρκεια D vs 2παθής από ανεπάρκεια D
Προσοχή v Λόγω υψηλής επίπτωσης έλλειψης βιτ.d g μέτρηση επιπέδων 25(ΟΗ)D και διόρθωση τους πριν τεθεί η διάγνωση Eastell R et al.jcem. 2014;99(10):3570
PTH µε Ca ορού κ.φ. Διορθωμένο/ιονισμένο Ca ορού στα: v ανώτερα κ.φ. όρια 1παθής v κατώτερα κ.φ. όρια 2παθής
Θεραπευτικό κριτήριο v φόρτιση με Ca βιτ.d για 1 μήνα ü ü αύξηση Ca 1παθής υπερπαραθυρεοειδισμός πτώση PTH 2παθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Calcium loading test 0.33 mmol/kg γλυκονικού ασβεστίου 10% σε NS( συνολικός όγκος 500 ml) Έγχυση σε 3 ώρες Διάρκεια 6 ώρες control 30 mg ( ), 60 mg ( ) cinacalcet and an intravenous calcium load ( ). PHPT 1mg/dl = 0.25 mmol/l = 0.5 meq/l
1h after 60 mg Cinacalcet Cut off: < 8 pg/ml vs 8 pg/ml
Αντιµετώπιση 1παθούς υπερπθ
all 4 Workshops for Prim. Hyperparathyroidism: 1990, 2002, 2008, 2013 Συµπτωµατικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός Χειρουργείο (θεραπεία)
Επί αδυναµίας επέµβασης - υποτροπής v Αντιμετώπιση τιμών Ca PTH ü cinacalcet v Αντιμετώπιση BMD / καταγμάτων ü διφωσφονικά ü οιστρογόνα ü ραλοξιφένη ü denosumab
Ασυπτωµατικός υπερπαραθυρεοειδισµός v Σε πολλούς όχι εξέλιξη της νόσου v Επέμβαση: είναι οριστική λύση αλλά επιλέγεται με κριτήρια που καθορίζονται από την παρουσία ή όχι εκδηλώσεων της νόσου Βιλεζικιαν ϑ. ετ αλ. ϑχεμ
2014 Guidelines παραθυρεοειδεκτοµής στον ασυµπτωµατικό υπερπθ Μέτρηση Κατευθυντήριες οδηγίες 2014 Ca ορού ( > ανώτατο φυσ.óριο) Ca ούρων 24ώρου Νεφρική λειτουργία Οστική πυκνότητα Ηλικία 1,0 mg/dl (0,25 mmol/l) >400 mg/24h µε παρουσία άλλων παραγόντων νεφρολιθίασης ( οξαλικά, κιτρικά κτλ) GFR< 60 ml/min, απεικόνιση νεφρολιθίασης ή νεφρασβέστωσης (CT, US, α/α) Τ-score < -2,5 σε οποιαδήποτε θέση (ΟΜΣΣ, ισχίο, άπω κερκίδα) και/ή προηγούµενο σπονδυλικό κάταγµα (CT, MRI, VFA, α/α) <50 έτη Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014
J Clin Endocrinol Metab. 2015 ;100(4):1309-15 v 140 ασθενείς με 1παθή υπερπαραθυρεοειδισμό v ιστορικό: 36.4% νεφρολιθίαση (ΝΦ), 14.2% σπονδυλικό κάταγμα (#ΣΣ) v US/VFA: 55% ΝΦ (16.4 άμφω, 78.1 συμπτωματικοί % vs. 35.5% ασυμπτωματικοί), 35.1% #ΣΣ v Στο 22% των ασυμπτωματικών βάση ιστορικού και DXA διαπιστώθηκε ΝΦ/#ΣΣ v Μόνο το 39,1% των ασθενών με #ΣΣ είχαν οστεοπόρωση στην ΟΜΣΣ
Κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης Mέτρηση Ca ορού 2014 Guidelines ετησίως Ca ούρων 24ωρου κρεατινίνη oρού Κάθαρση κρεατινίνης (egfr) Οστική πυκνότητα Χ-ray ή VFA ΟΜΣΣ Επί υποψίας νεφρολιθίασης (+ λοιπός βιοχηµικός/ακτινολογικός έλεγχος) ετησίως ετησίως Ανά 1-2 έτη (3 σηµεία) Επί κλινικών ενδείξεων
Νορµοασβεστιαιµικός υπερπαραθυρεοειδισµός v επίπτωση ποικίλλει: ~ 3% γενικού πληθυσμού v σε 3-8 έτη: v < 20% μετάπτωση σε υπερασβεσταιμία ü συχνά με αναπλήρωση βιτ. D, ακινητοποίηση ή θειαζιδικά αναστρέψιμη v 41% πρόοδος της νόσου (λιθίαση, ασβεστιουρία,, οστική απώλεια, #) Lowe et al. JCEM 2007;92(8):3001
Αντιµετώπιση στον νορµοασβεστιαιµικό υπερπθ v Επί ύπαρξης επιπλοκών (νεφρολιθίαση, οστική νόσος) g επέμβαση ü επί οστικής μόνο συμμετοχής & εφόσον δεν εντοπίζεται απεικονιστικά η βλάβη: εναλλακτικά διφωσφονικά v Επί απουσίας συμπτωμάτων g αντιμετώπιση & παρακολούθηση όπως ο ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός
Παραθυρεοειδεκτοµή v βελτιώνει BMD σε 1 έτος ακόμη και στον νορμοασβεστιαιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό Koumakis et al. J Clin Endocrinol Metab, 2013
Παρακολούθηση νορµοασβεστιαιµικού υπερπθ Χα, ΠΤΗ ανά έτος Υπερασβεστιαιµία Κατευθυντήριες οδηγίες Πρόοδος νόσου Ελάττωση ΒΜΔ ή/και κάταγµα Νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση Χειρουργείο Bilezikian et al. J Clin Endocrinol Metab, 2014
Αντιµετώπιση 2παθούς υπερπθ
Υψηλότερες ανάγκες σε βιτ.d v v v v v v Ηλικιωµένοι Κατακεκλιµένοι Παχυσαρκία Σύνδροµα δυσαπορρόφησης (γαστρεκτοµή, επεµβάσεις βαριατρικής, κοιλιοκάκη, ν.χροην, παγκρεατική ανεπάρκεια, χολόσταση, κυστική ίνωση) Μακροχρόνια λήψη κορτικοειδών Λήψη φαρµάκων που επιταχύνουν το µεταβολισµό της βιτ.δ (π.χ.φαινυτοΐνη,βαρβιτουρικά) ή εµποδίζουν την απορρόφηση (χολεστυραµίνη,κολεστιπόλη,ορλιστάτη,καθαρτικά)
Ανάγκες σε βιτ.d σε διάφορες παθήσεις v υψηλού κινδύνου άτοµα µε 25(ΟΗ)D < 20 ng/ml: ü ü 50000 ΙΥ από στόµατος / εβδ. για 6-8 εβδ µετά 800 ΙΥ / ηµ. για συντήρηση v υψηλού κινδύνου άτοµα µε 25(ΟΗ)D 20-30 ng/ml: ü 600-800 ΙΥ / ηµ. για συντήρηση v άτοµα µε δυσαπορρόφηση: ü ü δόση ανάλογη βαρύτητας δυσαπορρόφησης σε γαστρεκτοµή ή έντονη δυσαπορρόφηση ως 10000-50000 ΙΥ / ηµ.