ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ. Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταµόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Γ.Ν.

Transcript

1 ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταµόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Γ.Ν.Α «Λαϊκό»

2 Νεφρολιθίαση-Επιδημιολογία Σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκόσμια 5.2% το % (1 στους 11) στις ΗΠΑ το % στη Σαουδική Αραβία

3 Αύξηση επιπολασμού της νεφρολιθίασης στις ΗΠΑ (μελέτη NHANES) Kidney Int 2003

4 Νεφρολιθίαση-Επιδημιολογία Επίπτωση: 1/1000/χρόνο Άνδρες/Γυναίκες: 2/1 Μετά από ένα επεισόδιο συμπτωματικής νεφρολιθίασης, 50% κίνδυνος υποτροπής μέσα στην επόμενη 10ετία

5

6 Νεφρολιθίαση-Παθογένεια Υπερκορεσμός των ούρων από τις χημικές συνιστώσες των λίθων κρυσταλλοποίηση συσσώρευση αύξηση Υποκείμενοι προδιαθεσικοί παράγοντες: μεταβολικές διαταραχές, λοιμώξεις ή/και δομικές ανωμαλίες του νεφρού ή του ουροποιητικού (στάση των ούρων) Συχνά δεν αναγνωρίζονται υποκείμενοι προδιαθεσικοί παράγοντες

7 Νεφρολιθίαση-Αρχική εκτίμηση Αναγνώριση του τύπου της λιθίασης μέσω χημικής ανάλυσης του λίθου Αναγνώριση υποκείμενων προδιαθεσικών παραγόντων πρόληψη υποτροπών

8 Νεφρικοί Λίθοι Στο 80% των περιπτώσεων από ασβέστιο Οξαλικό ασβέστιο Φωσφορικό ασβέστιο (υδροξυαπατίτης) Ουρικό οξύ Στρουβίτης (εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο) Κυστίνη

9 Νεφρολιθίαση-Παράγοντες κινδύνου Περιβαλλοντικοί Γενετικοί, οικογενειακό ιστορικό Μεταβολικό σύνδρομο, ΣΔ, παχυσαρκία, υπερουριχαιμία Διατροφικοί

10 Διατροφικοί παράγοντες κινδύνου Χαμηλή πρόσληψη υγρών Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου Ζωικό λεύκωμα Αλάτι Ζάχαρη Οξαλικά (σπανάκι, κακάο, πατάτες, αμύγδαλα) Αλκοόλ?

11 Νεφρολιθίαση-Παράγοντες κινδύνου Υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις: πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μυελώδης σπογγώδης νεφρός νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου 1 σύνδρομο δυσαπορρόφησης : νόσος Crohn, σύνδρομο βραχέος εντέρου, μετά από βαριατρική επέμβαση, κυστική ίνωση λοίμωξη από μικροοργανισμούς που παράγουν ουρεάση φάρμακα: indinavir, acyclovir, sulfadiazine, triamterene, ακεταζολαμίδη

12 Νεφρολιθίαση-Παράγοντες κινδύνου Διαταραχές στη σύσταση των ούρων: Χαμηλός όγκος ούρων ph ούρων Σταθερά αλκαλικό ph (>6.5) ευνοεί λίθους φωσφορικού ασβεστίου Σταθερά όξινο ph (<5.5) ευνοεί λίθους ουρικού οξέος Υπερασβεστιουρία με ή χωρίς υπερασβεστιαιμία Υπεροξαλουρία Μείζων παράγοντας κινδύνου για λίθους οξαλικού ασβεστίου Υποκιτρικουρία Τα κιτρικά αναστέλλουν τη δημιουργία λίθων ασβεστίου Υπερουρικοζουρία? Υπομαγνησιουρία

13 Νεφρολιθίαση-Κλινική εικόνα Αιφνίδιο, έντονο άλγος που αντανακλά στην οσφύ ή τη βουβωνική χώρα Αιματουρία Ενίοτε απουσία συμπτωμάτων ή άτυπα συμπτώματα Σε περίπτωση απόφραξης, λοίμωξη ουροποιητικού Σε περίπτωση λιθίασης από στρουβίτη, ανάπτυξη μεγάλων κοραλλιοειδών λίθων που καταστρέφουν το νεφρικό παρέγχυμα

14

15 Νεφρολιθίαση-Διερεύνηση Η διερεύνηση απαραίτητη από το πρώτο επεισόδιο κωλικού ή τον πρώτο λίθο Πλήρης μεταβολικός έλεγχος αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου Περιορισμένος έλεγχος αν δεν υπάρχουν American Urological Association Guidelines 2014

16 Πλήρης μεταβολικός έλεγχος σε Θετικό οικογενειακό ιστορικό Νεαρή ηλικία Μονήρης νεφρός Νεφρασβέστωση ΧΝΝ Οστεοπόρωση Νόσος του εντέρου ή επέμβαση στο έντερο Ορισμένα επαγγέλματα (πιλότοι, συχνά ταξίδια) Ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες ουροποιητικού Ανοσοκαταστολή Gambaro g, et al. J Nephrol 2016

17 Γιατί επιβάλλεται η διερεύνηση από τον πρώτο λίθο? Η διερεύνηση και η θεραπεία μετά το πρώτο επεισόδιο μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση νέων λίθων Περιορίζει την ταλαιπωρία και την επιβάρυνση του ασθενούς Μειώνει τις επιπλοκές από τις υποτροπές της λιθίασης Μειώνει το κόστος από την αντιμετώπιση των υποτροπών και την απώλεια ωρών εργασίας

18 Αρχικός έλεγχος κωλικού νεφρού Γενική Ούρων (όχι μόνο stick) και μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Γενική Αίματος Σάκχαρο,Ουρία, Κρεατινίνη, Ουρικό οξύ K, Na και Ca αίματος

19 Διαφορική Διάγνωση Κωλικού Νεφρού Λιθίαση νεφρού, ουρητήρα Ca νεφρού Πυελονεφρίτιδα, Ουρολοίμωξη Οξεία γαστρεντερίτιδα, κωλικός εντέρου Οξεία σκωληκοειδίτιδα, παγκρεατίτιδα Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Οξεία οσφυαλγία Έκτοπη κύηση

20 Ποια είναι η απεικονιστική εξέταση 1 ης επιλογής για τη διερεύνηση άλγους στην οσφύ (νεφρολιθίαση); 1. R/o απλή ΝΟΚ 2. U/S νεφρών και κοιλίας 3. IVP Ενδοφλέβια Πυελογραφία 4. Αξονική Τομογραφία χαμηλής δόσης χωρίς ενδοφλ σκιαγραφικό (NCCT) 5. Αξονική Τομογραφία υψηλής δόσης με ενδοφλ. σκιαγραφικό (CCT)

21 Αρχικός έλεγχος κωλικού νεφρού Γενική Ούρων (όχι μόνο stick) Γενική Αίματος Σάκχαρο Ουρία Κρεατινίνη Ουρικό οξύ K Na και Ca αίματος NCCT χαμηλής δόσης, τομές 3-5 mm

22 Αρχικός έλεγχοςκωλικού νεφρού Η Αξονική Τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό NCCT είναι πλέον εξέταση εκλογής και αντικατέστησε την IVP Η NCCT προσδιορίζει τη διάμετρο του λίθου και την πυκνότητα Αν δεν βρεθούν λίθοι μπορεί να προσδιορίσει την αιτία του πόνου (ευρύτερη διαγνωστική ικανότητα) Σε σύγκριση με την IVP, η NCCT έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για τους λίθους όλου του ουροποιητικού ΚΑΙ του ουρητήρα

23 Υπεροχή της Αξονικής Τομογραφίας χαμηλής δόσης χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (NCCT) Μεγαλύτερη ευαισθησία 97% και ειδικότητα 98% από την IVP 69% και 94% αντίστοιχα Όλες οι πέτρες είναι ακτινοσκιερές στη NCCT, εκτός από της ινδιναβίρης (HIV) Ταχύτατη διάγνωση με παρόμοιο κόστος Αποφυγή σκιαγραφικού και των ανεπιθύμητων ενεργειών του

24 Νεφρολιθίαση-Διερεύνηση Ιστορικό Διαιτητικές συνήθειες Φάρμακα που ευνοούν το σχηματισμό λίθων Παρουσία λοίμωξης ουροποιητικού Εργαστηριακός έλεγχος Χημική ανάλυση λίθου Μέτρηση ασβεστίου, φωσφόρου, κρεατινίνης, καλίου, διττανθρακικών και ουρικού οξέος ορού Γενική και καλλιέργεια ούρων Απεικονιστικός έλεγχος

25 Νεφρολιθίαση-πλήρης έλεγχος Αλκαλική φωσφατάση, παραθορμόνη Συλλογή ούρων 24ωρου (2 φορές) Όγκος ούρων Κρεατινίνη, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος, οξαλικά, ουρικό οξύ, κιτρικά, κάλιο, νάτριο και ph ούρων Μέτρηση οστικής πυκνότητας

26 Συλλογή ούρων 24ωρου Προϋποθέσεις Τουλάχιστον 2 Ασθενής στη συνήθη πρόσληψη υγρών, δίαιτα και φυσική δραστηριότητα Τουλάχιστον 1-2 μήνες απόσταση από επεισοδίου κωλικού ή οποιαδήποτε ουρολογική παρέμβαση Ασθενής χωρίς κωλικό, απόφραξη ή λοίμωξη

27 Νεφρολιθίαση-Διάγνωση Ακτινογραφία κοιλίας: ορατοί οι λίθοι του ασβεστίου Πιο ευαίσθητο το υπερηχογράφημα

28 Νεφρολιθίαση-Διάγνωση Εξέταση Εκλογής: Αξονική Τομογραφία χαμηλής δόσης χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό 100% ευαισθησία και ειδικότητα για τους λίθους ολόκληρου του ουροποιητικού (και του ουρητήρα)

29

30

31

32 Νεφρολιθίαση-Αντιμετώπιση Αρχικά συντηρητική Επί μη ανταπόκρισης ή σε περίπτωση επιπλοκής (απόφραξη, λοίμωξη) λιθοτριψία ή άλλη ουρολογική παρέμβαση

33 Διαιτητικές οδηγίες για την αποφυγή της νεφρολιθίασης Όχι αναψυκτικά Περιορισμός αλατιού ( meq/day) Περιορισμός ζωικών λευκωμάτων Περιορισμός τροφών πλούσιων σε οξαλικά (κακάο, σοκολάτα, σπανάκι, πατάτες, φράουλες, ξηροί καρποί) Όχι Vit C > 1000 IU/ημ

34 Διαιτητικές οδηγίες για την αποφυγή της νεφρολιθίασης Νερό τόσο ώστε >2 lt ούρα/24ωρο Αύξηση πρόσληψης λαχανικών και φρούτων ΝΑΙ ΣΤΑ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ ακόμα και στη λιθίαση ασβεστίου (οπωσδήποτε 2 μερίδες/ημέρα ή 1200 mg ασβεστίου) Όχι στα συμπληρώματα ασβεστίου Όχι σκευάσματα με βιταμίνη D Αυξημένο BMI σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο λιθίασης

35 ΌΧΙ δίαιτα χαμηλού ασβεστίου ρύθμιση (up-regulation) VDR απορρόφηση Ca 2+ από έντερο/οστά Αντιρροπιστική υπεροξαλουρία Προδιαθέτει σε απώλεια οστικής μάζας Προδιαθέτει σε απώλεια οστικής μάζας και κατάγματα

36 Διατροφικοί παράγοντες που μειώνουν τον κίνδυνο νεφρολιθίασης Νερό Ασβέστιο (γαλακτοκομικά) Φυτικές ίνες (δημητριακά, μαύρο ψωμί, φασόλια) Λαχανικά και φρούτα Λεμονάδα (ΌΧΙ πορτοκαλάδα)

37 Διερεύνηση Νεφρολιθίασης Διαταραχές στα ούρα Χαμηλός όγκος ούρων Υπερασβεστιουρία Υπεροξαλουρία Υπερουρικοζουρία Υποκιτρικουρία Υπομαγνησιουρία

38 Νεφρολιθίαση-Αντιμετώπιση 1 ο επεισόδιο συμπτωματικής λιθίασης Συντηρητική προσέγγιση (limited evaluation) Πλήρης μεταβολικός έλεγχος Προσέγγιση ανάλογα με τον κίνδυνο υποτροπής (Στοχευμένη προσέγγιση-targeted approach)

39 Νεφρολιθίαση-Αντιμετώπιση 1 ο επεισόδιο συμπτωματικής λιθίασης Συντηρητική προσέγγιση Νερό τόσο ώστε >2 lt ούρα/24ωρο Λήψη υγρών και κατά τη διάρκεια της νύκτας? Αναγνώριση παραγόντων κινδύνου Γενική και καλλιέργεια ούρων + μικροσκοπική (αναζήτηση κρυστάλλων) Χημική ανάλυση λίθου Παρακολούθηση με απλή α/α κοιλίας ή U/S για την ανεύρεση νέων λίθων αρχικά 1 έτος μετά το επεισόδιο και ακολούθως κάθε 2-4 έτη

40 Νεφρολιθίαση-Αντιμετώπιση 1 ο επεισόδιο συμπτωματικής λιθίασης Προσέγγιση ανάλογα με τον κίνδυνο υποτροπής (Στοχευμένη προσέγγιση) Χαμηλός κίνδυνος Εφαρμόζεται η συντηρητική προσέγγιση Μέτριος και υψηλός κίνδυνος, επιπρόσθετα Βιοχημικός έλεγχος Απεικόνιση με NCCT χαμηλής δόσης, τομές 3-5 mm Συλλογή ούρων 24ωρου

41 Ασθενείς μέτριου και υψηλού κινδύνου για υποτροπή Μέσης ηλικίας, άνδρες καυκάσιοι με οικογενειακό ιστορικό θετικό για νεφρολιθίαση Αφρο-αμερικανοί Ασθενείς με χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα ή/και σύνδρομο δυσαπορρόφησης ή ιστορικό με χειρουργική επέμβαση στο έντερο ή βαριατρική επέμβαση ή παθολογικό κάταγμα, οστεοπόρωση, λοίμωξη ουροποιητικού ή ουρική αρθρίτιδα Παχύσαρκοι ασθενείς με ΣΔ και μεταβολικό σύνδρομο Λιθίαση από κυστίνη, ουρικό οξύ, φωσφορικό ασβέστιο ή στρουβίτη

42

43

44

45

46

47 Ασυμπτωματική Νεφρολιθίαση Μπορεί να γίνει συμπτωματική σε ποσοστό που μπορεί να φτάσει το 50% στα 5 χρόνια Οι μισοί από αυτούς με συμπτωματική νεφρολιθίαση θα χρειαστούν ουρολογική παρέμβαση «Κάποιοι» ασυμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε διερεύνηση και αντιμετώπιση Ορισμένα επαγγέλματα (πιλότοι, όσοι ταξιδεύουν συχνά κλπ) Ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες του ουροποιητικού (μονήρης νεφρός, νευρολογικά νοσήματα, εκτροπή ούρων) Μέγεθος, θέση και σύσταση των λίθων

48 Θεραπευτικές παρεμβάσεις Στόχος η πρόληψη της δημιουργίας νέων λίθων Πρώτα εφαρμόζονται οι διαιτητικές παρεμβάσεις Εάν η λιθιασική νόσος παραμένει ενεργή ή αν δεν υπάρχει ικανή βελτίωση στις μεταβολικές παραμέτρους των ούρων εντός 3-6 μηνών φαρμακευτική θεραπεία Θειαζιδικά διουρητικά Αλλοπουρινόλη Κιτρικό κάλιο Σημαντικός παράγων η συμμόρφωση στη θεραπεία σε βάθος χρόνου

49 Θεραπευτικές παρεμβάσεις όταν η σύσταση του λίθου είναι άγνωστη Υπερασβεστιουρία : δίαιτα χωρίς αλάτι, θειαζιδικά διουρητικά Υπεροξαλουρία: δίαιτα χαμηλή σε οξαλικά και επαρκής σε ασβέστιο, κιτρικό κάλιο Υποκιτρικουρία: κιτρικό κάλιο Υπερουρικοζουρία: κιτρικό κάλιο + αλλοπουρινόλη Οξυαιμία: κιτρικό κάλιο (ή διττανθρακικό κάλιο)

50 Θεραπευτικές παρεμβάσεις όταν η σύσταση του λίθου είναι άγνωστη ΔΕΝ είναι σαφές σε ποιο επίπεδο ασβεστιουρίας θα πρέπει να αρχίζει η θεραπεία Ο ορισμός του υψηλού ασβεστίου στα ούρα είναι αυθαίρετος Η σχέση μεταξύ ασβεστιουρίας και κινδύνου λιθίασης είναι συνεχής σε ενεργό λιθιασική νόσο απαραίτητη η μείωση του ασβεστίου στα ούρα ανεξάρτητα από τα αρχικά επίπεδα

51 Θειαζιδικά διουρητικά στη θεραπεία της νεφρολιθίασης Hydroclorothiazide (Diuren): 50 mg/d ή 25 mg BID Chlorothalidone (Hygroton): ΌΧΙ γιατί λόγω της μακράς διάρκειας δράσης του προκαλεί υποκαλιαιμία και υποκιτρικουρία Indapamide (Fludex): έχει λιγότερες ΑΕ από τις θειαζίδες Amiloride: ΌΧΙ γιατί μειώνει την ασβεστιουρία λιγότερο από τις θειαζίδες Amiloride/Hydrochlorothiazide (Moduretic): διατηρεί την υποασβεστιουρική δράση της θειαζίδης χωρίς να προκαλεί υποκαλιαιμία

52 Θεραπευτικές παρεμβάσεις Λίθοι ουρικού: αλκαλοποίηση ούρων, αλλοπουρινόλη Λίθοι κυστίνης: αλκαλοποίηση ούρων, D-penicillamine, tiopronin Λίθοι στρουβίτη: επιθετική πρόληψη και θεραπεία των λοιμώξεων, ουρολογική παρέμβαση (διαδερμική νεφρολιθοτομή)

53 Παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία Στόχος η διόρθωση των αρχικών μεταβολικών διαταραχών Συλλογή ούρων 24ωρου περί τον 1 μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας και αναλόγως προσαρμογή της θεραπείας Όταν σταθεροποιηθεί η κατάσταση παρακολούθηση με ούρα 24ωρου μια φορά το χρόνο Απεικονιστικός έλεγχος με ακτινογραφία κοιλίας ή υπέρηχο 1 χρόνο μετά το αρχικό επεισόδιο και στη συνέχεια κάθε 2-4 χρόνια

54 Ελπίζω να τελείωσε Ευχαριστώ για την προσοχή σας