Κλειώ Π. Μαυραγάνη

Κλειώ Π. Μαυραγάνη 23.06.2012

Aυτοάνοσα νοσήματα - κατεξοχήν νόσοι των γυναικών - επίπτωση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας

Κορτικοστεροειδή Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα Βιολογικές θεραπείες

Κορτικοστεροειδή β- μεθαζόνη και δεξαμεθαζόνη (θεραπευτική ανάγκη για το έμβρυο) - έχουν φθόριο στη θέση 9 α - δεν μεταβολίζονται στον πλακούντα - διαπερνούν τον πλακούντα- άμεσες δράσεις στο έμβρυο - β- μεθαζόνη: λιγότερες νευροαναπτυξιακές διαταραχές μη φθοριούχα κορτικοστεροειδή (θεραπευτική ανάγκη για τη μητέρα) - μεταβολίζονται στον πλακούντα από την 11- β- υδρόξυστεροειδο- δευδρογονάση - <10% από το ενεργό φάρμακο φτάνει στο έμβρυο- μικρές δόσεις σχετικά ασφαλείς (σπάνια περιστατικά νεογνικού καταρράκτη, επινεφριδιακής ανεπάρκειας, ανατομικών ανωμαλιών) - <0.1% απεκκρίνεται στο γάλα- peak 2 ώρες- θηλασμός ιδανικά 3-4 ώρες από τη λήψη του φαρμάκου

Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη - γονιμότητας; - αυτόματων αποβολών - 1.8 (95% CI: 1.0 3.2) - 5.6 (95% CI: 2.3 13.7) - λήψη κατά την εβδομάδα της σύλληψης- - 8.1 (95% CI: 2.8 23.4) - διάρκεια μεγαλύτερη της μίας εβδομάδας- (Ασπιρίνη/ Παρακεταμόλη δεν συσχετίστηκαν με κίνδυνο αυτόματων αποβολών) - κίνδυνος πρόωρης σύγκλεισης αρτηριακού πόρου(κατά το τρίτο τρίμηνο, συνήθως μετά την 27 η εβδομάδα) - Ασφαλή ΜΣΑΦ κατά τη διάρκεια του θηλασμού: ibuprofen, indomethacin, diclofenac, naproxen, piroxicam, ketorolac, tolmern (American Academy of Pediatrics,2001) hap://toxnet.nlm.nih.gov/cgi- bin/sis/htmlgen?lact

Κορτικοστεροειδή Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ ανοσοκατασταλτικά Βιολογικές θεραπείες

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ανοσοκατασταλτικά Υδροξυχλωροκίνη - ασφαλής σε δόσεις 200-400mg ημερησίως (σύλληψη, κύηση, θηλασμό) - χωρίς αύξηση κινδύνου αυτόματων αποβολών/συγγενών ανωμαλιών - μειωμένη ενεργότητα νόσου σε ασθενείς με ΣΕΛ

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ανοσοκατασταλτικά Μεθοτρεξάτη (Κατηγορία Χ) - 23%: αυτόματες αποβολές, 5% συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες (ν=101 κυήσεις) - Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας για το θηλασμό - Ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία με ρευματοειδή αρθρίτιδα και επικείμενη έναρξη μεθοτρεξάτης θα πρέπει να λαμβάνουν αντισύλληψη - Ασθενείς σε μεθοτρεξάτη θα πρέπει να διακόπτουν το φάρμακο τουλάχιστον για 3 μήνες πριν την επικείμενη κύηση (μέσος χρόνος ολικής κάθαρσης του φαρμάκου από την κυκλοφορία 4-10 εβδομάδες/κατακράτηση σε ιστούς πχ ήπαρ μέχρι 4 μήνες)

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ανοσοκατασταλτικά Λεφλουνομίδη (Κατηγορία Χ) - κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών - χορήγηση χολεστυραμίνης [(8gr 3 φορές ημερησίως για 10-11 μέρες σε περιπτώσεις ασθενών υπό λεφλουνομίδη και επικείμενη κύηση (επιθυμητά επίπεδα < 0.03mg/l σε δύο χρονικές στιγμές που διαφέρουν 2 εβδομάδες μεταξύ τους] - χρόνος ημίσειας ζωής 96 μέρες- 2 έτη απαιτούνται για πλήρη κάθαρση σε ασθενείς με ιστορικό λήψης λεφλουνομίδης κατά τη διάρκεια των 2 τελευταίων ετών θα πρέπει να μετρώνται επίπεδα λεφλουνομίδης

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ ανοσοκατασταλτικά Σουλφασαλαζίνη (Κατηγορία B, FDA) - άνδρες: ολιγοσπερμία- συνιστάται διακοπή τουλάχιστον τριών μηνών πριν τη σύλληψη - γυναίκες: ασφαλής- δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένου κινδύνου συγγενών ανωμαλιών - αναστολέας αναγωγάσης διυδροφυλλικού οξέος ένδεια φυλλικού (απαιτείται χορήγηση φυλλικού οξέος) - η σουλφαπυριδίνη (μεταβολίτης της σουλφαλαζίνης διαπερνά τον πλακούντα, παίρνει τη θέση της χολερυθρίνης στη σύνδεση της με αλβουμίνη νεογνικό ίκτερο (συνιστάται διακοπή κατά τη διάρκεια του θηλασμού για 1-2 μήνες σε πρόωρα νεογνά ή νεογνά με ίκτερο)

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ ανοσοκατασταλτικά Αζαθειοπρίνη (Κατηγορία D, FDA) - Σχετικά ασφαλής για κύηση και θηλασμό- χωρίς σαφή συσχέτιση με συγγενείς ανωμαλίες - κίνδυνο για ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και πρόωρο τοκετό, κολπικές/κοιλιακές επικοινωνίες?

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ ανοσοκατασταλτικά Μυκοφαινολική μεφοτίλη (MMF) (Κατηγορία D, FDA) - κίδυνος αυτόματων αποβολών και ανατομικών ανωμαλιών - Τετράδα EMFO: Αυτιά (μικροωτία και ατρησία του ακουστικού καναλιού)- Στόμα (λαγώχειλος- λυκόστομα)- Δάχτυλα (βραχυδακτυλία των 5ων δακτύλων, υποπλαστικά νύχια ποδιών)- όργανα (καρδιά, νεφρά, ΚΝΣ, διάφραγμα, οφθαλμοί) - Αντένδειξη σε κύηση και θηλασμό - Απαιτείται τουλάχιστον διακοπή 6 εβδομάδων πριν τη σύλληψη - Αντισύλληψη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας υπό MMF

Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα/ ανοσοκατασταλτικά Kυκλοφωσφαμίδη (Κατηγορία D, FDA) - Απόλυτη αντένδειξη σε κύηση α τριμήνου και θηλασμό (αυξημένος κίνδυνος σωματικών ανωμαλιών και πνευματικής καθυστέρησης) - Στο δεύτερο ήμισυ της κύησης, μπορεί να δοθεί με προσοχή όταν υπάρχει προσβολή ζωτικών οργάνων από την υποκείμενη νόσο

Βιολογικές θεραπείες

Βιολογικές θεραπείες Αντί- ΤΝF agents - Infliximab (Κατηγορία B, FDA): πρέπει να διακοπεί 5 μήνες πριν τη σύλληψη - Etanercept (Κατηγορία B, FDA) : πρέπει να διακοπεί 3 εβδομάδες πριν τη σύλληψη - Adalimumab (Κατηγορία B, FDA) : πρέπει να διακοπεί 5 μήνες πριν τη σύλληψη - Golimumab and Certolizumab (Κατηγορία B, FDA) : πρέπει να διακοπεί 5 και 6 μήνες αντίστοιχα πριν τη σύλληψη

Βιολογικές θεραπείες - Rituximab (Κατηγορία C, FDA): πρέπει να διακοπεί 12 μήνες πριν τη σύλληψη - Anakinra (Κατηγορία B, FDA): δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για τη διακοπή - Tocilizumab (Κατηγορία C, FDA) : πρέπει να διακοπεί 3 μήνες πριν τη σύλληψη

Κατά την συνταγογράφηση αντιρευματικών φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υποκείμενη πάθηση της ασθενούς και η πιθανή τοξική δράση των φαρμάκων H μεγάλη πλειοψηφία των δεδομένων προέρχονται από μελέτες παρατήρησης. Στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων θα πρέπει να λαμβάνεται και η συμβολή της υποκειμένης νόσου Η υδροξυχλωροκίνη θεωρείται ασφαλής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μελέτες σε ασθενείς με λύκο κατέδειξαν αυξημένα ποσοστά ανπιθύμητων εκβάσεων κύησης σε ασθενείς που διέκοψαν την υδροξυχλωροκίνη λόγω έξαρσης της υποκειμένης νόσου Η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη και το CellCept δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ποτέ στην κύηση λόγω δεδομένου κινδύνου τερατογένεσης Η υδροξυχλωροκίνη, τα κορτικοστεροειδή, η σουλφασαλαζίνη, και η αζαθειοπρίνη μπορεί να είναι ασφαλέστερα εναλλακτικά φάρμακα για τον έλεγχο της υποκείμενης νόσου κατά τη διάρκεια της κύησης Παρόλο που οι βιολογικοί παράγοντες στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης δεν φαίνονται να επηρεάζουν ιδιαίτερα αρνητικά το έμβρυο, λίγα είναι τα δεδομένα σχετικά με την επίδραση τους σε όψιμα στάδια.

Verstappen SM, King Y, Watson KD, Symmons DP, Hyrich KL; BSRBR Control Centre Consorrum, BSR Biologics Register. Anr- TNF therapies and pregnancy: outcome of 130 pregnancies in the Brirsh Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011 May;70(5):823-6. Ellio AB, Chakravarty EF. Immunosuppressive medicarons during pregnancy and lactaron in women with autoimmune diseases. Womens Health (Lond Engl). 2010 May;6(3):431-40; quiz 441-2. Review. Kuriya B, Hernández- Díaz S, Liu J, Bermas BL, Daniel G, Solomon DH. Pa erns of medicaron use during pregnancy in rheumatoid arthrirs. Arthrirs Care Res (Hoboken). 2011 May;63(5):721-8. Bogas M, Leandro MJ. Biologic therapy and pregnancy. A systemarc literature review. Acta Reumatol Port. 2011 Jul- Sep;36(3):219-32.