ÁÈÇÍÁ 2010 ÔÏÌÏÓ 22 ÔÅÕ ÏÓ 1 ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Ι. Παρασκευαΐδης Ε. Ηλιοδρομίτης ÁÈÇÍÁ 2010 ÔÏÌÏÓ 22 ÔÅÕ ÏÓ 1 ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος. Éáôñïõ Αντιπρόεδρος Á. Óêïõôåëçσ Γεν. Γραμματέας N. Máãêéíá Ειδ. Γραμματέας Å. Èçñáéïó Ταμίας M. Πομωνη Μέλη Γ. Κουρακλησ Ι. Μελετης λ. Ραλλιδησ α. Τσακρης Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA 1. Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο... 9 Ηλίας Τσούγκος 2. Τριών διαστάσεων ηχωκαρδιογραφία. Πότε και σε ποιους ;... 30 Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος, Ιωάννης Α. Παρασκευαΐδης 3. Αιφνίδιος θάνατος Διαστρωμάτωση κινδύνου... 45 Σπύρος Κουρούκλης 4. Αρτηριακή υπέρταση και βλάβη οργάνων στόχων... 63 Ελένη Μ. Καλκανδή 5. Σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας... 77 Α. Καραβίδας, Β. Ματζαράκη 6. Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Η ματιά του καρδιολόγου... 92 Κατερίνα Φουντουλάκη 7. Απαντήσεις... 105

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 36ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá 4-8 ÌáÀïõ 2010

1. Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο Ηλίας Τσούγκος Εισαγωγη Το θωρακικό άλγος είναι συχνά η πρώτη εκδήλωση πολλών καρδιακών και μη καρδιακών παθήσεων που μερικές από αυτές είναι δυνητικά θανατηφόρες. Επίσης αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο προσέλευσης ασθενών στα επείγοντα καρδιολογικά ιατρεία και είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας σύμπτωμα, μετά το κοιλιακό άλγος το οποίο αναγκάζει τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Μπορεί να οφείλεται σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων εκτεινόμενο από το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής μέχρι το άγχος και την κρίση πανικού. Τα κυριότερα αίτια θωρακικού πόνου παρουσιάζονται στον (πίνακα 1). Οι επιδημιολογικοί χαρακτήρες του θωρακικού άλγους διαφέρουν σημαντικά σε οτι αφορά τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία εν αντιθέσει με το τμήμα επειγόντων περιστατικών. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου, η στηθάγχη, η πνευμονική εμβολή, και η καρδιακή ανεπάρκεια διαγιγνώσκονται σε περισσότερο από 50% των ασθενών που παρουσιάζονται στο τμήμα επειγόντων με πόνο στο στήθος, ενώ οι πιο κοινές αιτίες θωρακικού άλγους στα εξωτερικά ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι οι μυοσκελετικές παθήσεις, νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος, η σταθερή στηθάγχη οι κρίσεις πανικού ή άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, καθώς και η πνευμονική νόσος. Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος όσον αφορά την εκτίμηση των ασθενών με θωρακικό άλγος που οφείλεται κυρίως στην ανακάλυψη νέων και ακριβέστερων δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης, στη χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας στο τμήμα επειγόντων, στην ευρύτερη εφαρμογή της δοκιμασίας κόπωσης, του σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου, της αξονικής στεφανιογραφίας και άλλων διαγνωστικών μεθόδων. Η καλή λήψη ιστορικού αποτελεί παρόλα αυτά τον ακρογωνιαίο λίθο στην αξιολόγηση ατόμου με θωρακικό πόνο. Το θωρακικό άλγος απαιτεί άμεση διερεύνηση για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση δυνητικά θανατηφόρων παθήσεων και η αρχική αξιολόγηση περιλαμβάνει την εκτίμηση των ζωτικών σημείων και την ακρόαση των πνευμόνων και του θώρακος. Καρδιολόγος, Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο, «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση θωρακικού άλγους: Καρδιακής αιτιολογίας Ισχαιμικά: Έμφραγμα μυοκαρδίου / Ασταθής στηθάγχη / Στηθάγχη προσπαθείας Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Περικαρδίτιδα Πρόπτωση μιτροειδούς Στένωση αορτής Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Μη καρδιακής αιτιολογίας Πνευμονική εμβολή Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονική υπέρταση Νοσήματα οισοφάγου Μυοσκελετικό άλγος Έρπητας ζωστήρας Αγχώδης νεύρωση Βασικές εξετάσεις για τη διερεύνηση θωρακικού πόνου: 1) ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): αποκαλύπτει τα ισχαιμικά επεισόδια και πρέπει να γίνεται πάντα ακόμη και επί άτυπης εκδήλωσης του πόνου. Επί βασικής υπόνοιας πόνου μυοκαρδιακής ισχαιμίας ακόμη και αν το αρχικό ΗΚΓ είναι φυσιολογικό, θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 1 έως 2 ώρες αργότερα 2) ακτινογραφία θώρακος: αποκαλύπτει τη συμφόρηση των πνευμόνων (επί δύσπνοιας), πνευμοθώρακα, πνευμονίας (επί πυρετού), πλευριτικής συλλογής, διεύρυνσης μεσοθωρακίου. 3) δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (καρδιακή τροπονίνη Ι ή Τ, κρεατινική κινάση [CK] και ισοένζυμο MB της CK [CK-MB]): επί υπόνοιας μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Οι δείκτες αυτοί ανευρίσκονται σε παθολογικά επίπεδα 4-6 ώρες μετά από την έναρξη του πόνου και με την προϋπόθεση ότι έχει προκληθεί μυοκαρδιακή νέκρωση 4) αέρια αίματος: επί συνοδού δύσπνοιας Ειδικότερες εξετάσεις για τη διερεύνηση θωρακικού πόνου: 1) Ηχωκαρδιογράφημα: επί υπόνοιας οξείας περικαρδίτιδας 2) Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό: επί υπόνοιας οξέος διαχωρισμού αορτής 3) D-dimers, Doppler κάτω άκρων, σπειροειδής αξονική τομογραφία θώρακος: επί υπόνοιας οξείας πνευμονικής εμβολής: 10

Θωρακικο αλγος καρδιακης αιτιολογιας Α) Σταθερή Στηθάγχη / Ασταθής στηθάγχη / Έμφραγμα μυοκαρδίου Παθοφυσιολογία: Ο σπλαχνικός πόνος είναι συχνά δύσκολο να εντοπισθεί, μεταδίδεται με ίνες του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος και πολλές φορές εντοπίζεται σε περιοχές του θωρακικού τοιχώματος που βρίσκονται μακριά από το σπλάχνο που πάσχει. Ακόμα δεν έχει διευκρινιστεί ο τρόπος με τον οποίο η ισχαιμία του μυοκαρδίου προκαλεί πόνο. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι οι μεταβολικές διαταραχές των κυττάρων του μυοκαρδίου που ισχαιμεί διεγείρουν τις νευρικές απολήξεις. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ο τρόπος με τον οποίο μεταφέρεται το ερέθισμα, έτσι η επώδυνη διέγερση ταξιδεύει στο καρδιακό πλέγμα και περνάει στα αυχενικά, βραχιόνια και μεσοπλεύρια νεύρα, στη συνέχεια χρησιμοποιείται η αισθητική οδός αυτών των νεύρων για την αγωγή και τη συνειδητοποίηση του πόνου. Αυτός ο πόνος ονομάζεται στηθάγχη και εντοπίζεται σε μια περιοχή η οποία περιλαμβάνει την κάτω γνάθο, τον τράχηλο, το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα αλλά συχνά και το οπίσθιο, τα δύο άνω άκρα και το επιγάστριο. Η στηθάγχη είναι το θωρακικό άλγος σχετιζόμενο με παροδικά επεισόδια μυοκαρδιακής ισχαιμίας η οποία συνήθως οφείλεται σε αθηρωματικές ή μη στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων. Κατά τη διάρκεια επεισοδίων ανεπαρκούς οξυγόνωσης που προκαλείται από στεφανιαία αθηροσκλήρωση, η τάση του μυοκαρδίου σε οξυγόνο πέφτει και μπορεί να προκαλέσει παροδικές διαταραχές των μηχανικών, βιοχημικών και ηλεκτρικών λειτουργιών του μυοκαρδίου. Η αιφνίδια ανάπτυξη σοβαρής ισχαιμίας, όπως συμβαίνει με ολική ή υφολική στεφανιαία απόφραξη, συνδέεται με σχεδόν στιγμιαία ανεπάρκεια της φυσιολογικής μυϊκής συστολής και χαλαρώσεως. Η σχετικά πτωχή αιμάτωση του υπενδοκαρδίου προκαλεί εντονότερη ισχαιμία αυτού του τμήματος του τοιχώματος. Ισχαιμία μεγάλων τμημάτων της κοιλίας προκαλεί παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας και, αν μετέχουν και οι θηλοειδείς μύες, το ισχαιμικό επεισόδιο μπορεί να επιπλακεί από ανεπάρκεια μιτροειδούς. Όταν η ισχαιμία είναι παροδική, μπορεί να συνοδεύεται από στηθάγχη. Το θωρακικό άλγος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι παροδικό με διάρκεια από 15 δευτερόλεπτα έως 15 λεπτά και συχνά σχετίζεται με τη σωματική άσκηση, την κόπωση, το stress και υποχωρεί στην ηρεμία ή με τη χορήγηση νιτρωδών. Ιστορικό: Ο τυπικός ασθενής με στηθάγχη είναι άνδρας > 50 ετών ή γυναίκα > 60 ετών, που παραπονείται για θωρακική δυσφορία, περιγραφόμενη συνήθως ως βάρος, πίεση, σύνθλιψη, πνίξιμο, και μόνο σπάνια ως πραγματικό πόνο. Όταν ζητείται από τον ασθενή να εντοπίσει τα συμπτώματά του, τυπικά θα πιέσει το στέρνο, μερικές 11

φορές με κλειστή τη γροθιά για να δείξει τη συνθλιπτική, κεντρική, οπισθοστερνική δυσφορία (σημείο Levine). Η στηθάγχη είναι συνήθως φύσεως crescendodecrescendo, τυπικά διαρκεί 2 έως 5 min και μπορεί να ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και στα δύο άνω άκρα, ιδίως στην ωλένιες επιφάνειες του αντιβραχίου και της άκρας χειρός. Μπορεί επίσης να ξεκινάει από ή να ακτινοβολεί στη ράχη, στην περιοχή ανάμεσα στις ωμοπλάτες, στη ρίζα του λαιμού, στη γνάθο, στους οδόντες και στο επιγάστριο. Η στηθάγχη σπανίως τοποθετείται κάτωθεν του ομφαλού ή άνωθεν της κλείδας. Παρότι τα επεισόδια της στηθάγχης τυπικά προκαλούνται από την κόπωση (π.χ., άσκηση, βιαστικό βάδισμα ή σεξουαλική δραστηριότητα) ή τη συγκίνηση (π.χ. stress, οργή, τρόμος, απογοήτευση) και ελαφρύνεται με την ανάπαυση, μπορεί να συμβούν και στην ηρεμία (ασταθής στηθάγχη) και κατά τη νύκτα, ενόσω ο ασθενής είναι ξαπλωμένος (στηθάγχη κατακλίσεως). Ο ασθενής μπορεί να αφυπνισθεί τη νύχτα με την τυπική θωρακική δυσφορία και δύσπνοια. Η νυκτερινή στηθάγχη μπορεί να οφείλεται σε επεισόδιο ταχυκαρδίας ή σε αύξηση του ενδοθωρακικού όγκου αίματος που συμβαίνει κατά την κατάκλιση η τελευταία προκαλεί αύξηση του μεγέθους της καρδιάς και των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο που οδηγούν σε ισχαιμία και παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Ο ουδός εμφανίσεως της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει με την ώρα της ημέρας και με τη συγκινησιακή κατάσταση. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν σταθερό ουδό στηθάγχης, η οποία εμφανίζεται κατά προβλέψιμο τρόπο σε ορισμένο επίπεδο δραστηριότητας, όπως την άνοδο δύο ορόφων σκάλας με φυσιολογικό βηματισμό. Στους ασθενείς αυτούς, η στεφανιαία στένωση και η μυοκαρδιακή προσφορά οξυγόνου είναι σταθερές και η ισχαιμία προκαλείται από αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Σε άλλους ασθενείς ο ουδός της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει σημαντικά εντός της συγκεκριμένης ημέρας ή από ημέρα σε ημέρα. Σε τέτοιους ασθενείς οι μεταβολές της προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο, πιθανότατα λόγω μεταβολών του τόνου των στεφανιαίων αγγείων, μπορεί να παίζουν ένα σημαντικό ρόλο. Ένας ασθενής μπορεί να αναφέρει συμπτώματα με την ελάχιστη προσπάθεια το πρωί (σύντομο βάδισμα ή ξύρισμα), ενώ το μεσημέρι να είναι σε θέση να καταβάλει πολύ μεγαλύτερη προσπάθεια χωρίς συμπτώματα. Η στηθάγχη μπορεί επίσης να προκληθεί από δραστηριότητες, με τις οποίες δεν είναι εξοικειωμένος ο ασθενής, ένα βαρύ γεύμα, έκθεση στο κρύο ή συνδυασμό. Η στηθάγχη προσπαθείας κατά τυπικό τρόπο ανακουφίζεται στην ηρεμία σε 1 έως 5 λεπτά και ακόμα πιο γρήγορα με ηρεμία και υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (δες κατωτέρω). Πράγματι, θα έπρεπε να τεθεί αμφιβολία για τη διάγνωση της στηθάγχης, εάν αυτή δεν ανταποκρίνεται στο συνδυασμό αυτών των δύο μέτρων. Η βαρύτητα της στηθάγχης μπορεί να εκφραστεί με τη λειτουργική ταξινόμηση της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας (Πίνακας 2). 12

Πίνακας 2. Βαθμοποίηση της στηθάγχης σύμφωνα με την ταξινόμηση της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας (CCS) Στάδιο Περιγραφή του Σταδίου Ι «Κανονική σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί στηθάγχη», όπως βάδιση ή άνοδος σκάλας. Η στηθάγχη εμφανίζεται σε επίπονη, ταχεία ή παρατεταμένη προσπάθεια στην εργασία ή την αναδημιουργία ΙΙ «Eλαφρός περιορισμός της φυσιολογικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση ή την άνοδο σκάλας με ταχύ ρυθμό βάδιση ή άνοδο σκάλας μετά από γεύματα στο κρύο, τον αέρα ή υπό ψυχικό stress ή μόνο κατά τη διάρκεια λίγων ωρών μετά την αφύπνιση. Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση > 2 οικοδομικών τετραγώνων σε επίπεδο και την άνοδο > 1 ορόφου κανονικής σκάλας σε κανονικό ρυθμό και υπό κανονικές συνθήκες. ΙΙΙ «Σημαντικοί περιορισμοί της κανονικής σωματικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση 1 έως 2 οικοδομικών τετραγώνων σε επίπεδο και την άνοδο 1 ορόφου κανονικής σκάλας υπό κανονικές συνθήκες και σε κανονικό ρυθμό. IV «Ανικανότητα πραγματοποίησης κάθε σωματικής δραστηριότητας χωρίς ενοχλήματα τα στηθαγχικά ενοχλήματα μπορεί να είναι παρόντα στην ηρεμία» Ο οξύς, φευγαλέος θωρακικός πόνος ή παρατεταμένος, αμβλύς πόνος που τοποθετείται στην περιοχή κάτω από τη θηλή του αριστερού μαστού σπάνια οφείλονται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου (Πίνακας 3). Ωστόσο, η στηθάγχη μπορεί να έχει άτυπη εντόπιση και να μη συνδέεται αυστηρά με εκλυτικούς παράγοντες. Επιπλέον, το σύμπτωμα αυτό μπορεί να επιδεινώνεται και να υφίεται με την πάροδο των ημερών, των εβδομάδων ή των μηνών. Η εμφάνισή της μπορεί να είναι εποχική, όντας συχνότερη το χειμώνα σε αλλαγές κλίματος. Ισοδύναμα στηθάγχης είναι συμπτώματα μυοκαρδιακής ισχαιμίας άλλα από τη στηθάγχη. Αυτά περιλαμβάνουν δύσπνοια, κόπωση και αίσθημα λιποθυμίας και είναι συνηθέστερα στους ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς. Η συστηματική ερώτηση του ασθενούς με υποψία στηθάγχης είναι σημαντική προς αποκάλυψη των χαρακτηριστικών ενός ασταθούς συνδρόμου που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο, όπως στηθάγχη εμφανιζόμενη σε ηρεμία ή όταν ο ασθενής αφυπνίζεται. Καθότι η στεφανιαία αθηροσκλήρωση συχνά συνοδεύεται από παρόμοιες ασθένειες σε άλλες αρτηρίες, ο ασθενής με στηθάγχη θα έπρεπε να ερωτηθεί και να εξετασθεί για περιφερική αρτηριακή νόσο (διαλείπουσα χωλότητα), εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικά ισχαιμικά επεισόδια. Είναι επίσης σημαντικό να αποκαλυφθεί οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμφάνισης καρδιακής νόσου (<45 ετών σε άρρενες συγγενείς πρώτου βαθμού και <55 σε θήλεις συγγενείς) και η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας, υπερτάσεως, καπνίσματος τσιγάρων και άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία αθηροσκλήρωση. Σε ασθενείς με 13

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά θωρακικού πόνου που δεν συνάδουν με στηθάγχη 1) διάρκεια <1 λεπτό ή διάρκεια πολλών ωρών 2) διαξιφιστικός χαρακτήρας (σαν μαχαιριά) 3) εντόπιση στην περιοχή του μαστού (συνήθως υποδεικνύεται με το δάκτυλο ενώ ο στηθαγχικός πόνος με σφιγμένη γροθιά) 4) επιδείνωση με τις κινήσεις του σώματος ή με τις αναπνοές 5) αναπαραγωγή πόνου με την πίεση στο θώρακα (τοπική ευαισθησία). άτυπη στηθάγχη, η συνύπαρξη προχωρημένης ηλικίας, άρρενος φύλου, της μετεμμηνοπαυσιακής κατάστασης και παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση αυξάνουν την πιθανότητα σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Κλινική εξέταση: Αυτή είναι συχνά φυσιολογική σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, αλλά μπορεί να αποκαλύψει τεκμήρια αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα σημεία, όπως κοιλιακά αορτικά ανευρύσματα, φυσήματα των καρωτιδικών αρτηριών και μειωμένο αρτηριακό σφυγμό στα κάτω άκρα, ή σημεία των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, όπως ξανθέλασμα και ξανθώματα. Η εξέταση των βυθών μπορεί να αποκαλύψει αύξηση των αντανακλάσεων του φωτός και στενώσεις στα σημεία των αρτηριοφλεβικών διασταυρώσεων ως τεκμήριο υπερτάσεως. Μπορεί επίσης να υπάρχουν σημεία αναιμίας, νόσου του θυρεοειδούς και η χρώση των άκρων των δακτύλων από κάπνισμα τσιγάρων. Η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει διόγκωση της καρδιάς και παθολογική καρδιακή ώση (ακινησία ή δυσκινησία της αριστερής κοιλίας). Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει αρτηριακά φυσήματα, τρίτο και/ή τέταρτο καρδιακό τόνο και, αν η οξεία ισχαιμία ή προηγούμενο έμφραγμα έχει διαταράξει τη λειτουργία των θηλοειδών μυών, συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς λόγω ανεπάρκειας μιτροειδούς. Τα ακροαστικά αυτά ευρήματα εκτιμώνται καλύτερα με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια κατάκλιση. Η στένωση της αορτής, η ανεπάρκεια της αορτής, η πνευμονική υπέρταση και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια πρέπει να αποκλειστούν, καθότι οι νόσοι αυτές μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη εν απουσία στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Η εξέταση κατά τη διάρκεια στηθαγχικής κρίσεως είναι χρήσιμη, επειδή η ισχαιμία συχνά μπορεί να προκαλέσει παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με εμφάνιση τρίτου και/ή τέταρτου καρδιακού τόνου, δυσκινητική κορυφή της καρδιάς, ανεπάρκεια μιτροειδούς, ακόμα και πνευμονικό οίδημα. Αναπαραγωγή του πόνου με ψηλάφηση της θωρακικής δυσφορίας καθιστά απίθανο να προκαλείται από στηθάγχη. Η εκδήλωση της ΣΝ μπορεί να λάβει τις εξής μορφές: 1) σταθερή στηθάγχη ή στηθάγχη προσπάθειας: παθολογοανατομικό υπόστρωμα είναι η σταθερή αθηρωματική πλάκα που προκαλεί συνήθως στένωση του αυλού της αρτηρίας της τάξης 70-90% 14

2) ασταθής στηθάγχη: παθολογοανατομικό υπόστρωμα είναι η ρήξη ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας ή η διάβρωση του ενδοθηλίου που προκαλεί μερική (στένωση του αυλού >90%) ή παροδική πλήρη απόφραξη της αρτηρίας μέσω σχηματισμού θρόμβου 3) οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ): παθολογοανατομικό υπόστρωμα είναι η ρήξη ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί πλήρη απόφραξη της αρτηρίας μέσω σχηματισμού θρόμβου Εργαστηριακός Έλεγχος: Αν και η διάγνωση της στηθάγχης μπορεί με αξιοπιστία να γίνει από την κλινική εξέταση, μία σειρά απλών εργαστηριακών εξετάσεων μπορεί να είναι χρήσιμη. Τα ούρα θα έπρεπε να εξετάζονται για σημεία σακχαρώδους διαβήτη και νεφρικής νόσου (συμπεριλαμβανομένης της μικροαλβουμινουρίας), επειδή αυτές οι καταστάσεις επιταχύνουν την αθηροσκλήρωση. Ομοίως, η εξέταση του αίματος θα έπρεπε να περιλαμβάνει μετρήσεις λιπιδίων (χοληστερόλης ολικής, LDL, HDL και τριγλυκεριδίων), της γλυκόζης, της κρεατινίνης, του αιματοκρίτη και, εάν ενδείκνυται με βάση την κλινική εξέταση, της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η ακτινογραφία θώρακα είναι σημαντική, επειδή μπορεί να δείξει τις συνέπειες της στηθάγχης (δηλ. διόγκωση της καρδιάς, ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας) ή σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Το ΗΚΓ ηρεμίας 12 απαγωγών είναι φυσιολογικό στους μισούς περίπου ασθενείς με τυπική στηθάγχη, αλλά μπορεί να υπάρχουν σημεία παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου. Αν και οι διαταραχές της επαναπολώσεως, δηλ. οι αλλαγές του τμήματος ST και του κύματος Τ, καθώς και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και οι ενδοκοιλιακές διαταραχές της αγωγής στην ηρεμία είναι υποδηλωτικές στηθάγχης είναι μη ειδικές, καθότι μπορεί να εμφανίζονται σε νόσους του περικαρδίου, του μυοκαρδίου και των βαλβίδων, ή στην πρώτη περίπτωση παροδικά σε κατάσταση άγχους, σε μεταβολές της θέσεως του σώματος, σε λήψη φαρμάκων και σε νόσους του οισοφάγου. Πιο ειδικές είναι οι τυπικές μεταβολές του τμήματος ST και του κύματος Τ, που συνοδεύουν τα επεισόδια της στηθάγχης και εξαφανίζονται μετά από αυτά. Ασταθής στηθάγχη Η ασταθής στηθάγχη οφείλεται σε σοβαρή παροδική ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ορίζεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ως στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως (διάρκεια μικρότερη από δύο μήνες), σταθερή στηθάγχη η οποία άρχισε πρόσφατα να επιδεινώνεται ως προς τη συχνότητα διάρκεια και ένταση του πόνου ή στηθάγχη που εμφανίζεται στην ηρεμία ή στον ύπνο. Η ασταθής στηθάγχη εκλύ- 15

εται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς αιμάτωσης του μυοκαρδίου και όχι λόγω αυξημένων αναγκών όπως συμβαίνει στη σταθερή στηθάγχη. Οφείλεται συνήθως αλλά όχι πάντα στην απότομη αύξηση της στένωσης ενός στεφανιαίου αγγείου με ασταθή αθηρωματική πλάκα από θρόμβο και αγγειόσπασμο με αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος. Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου οφείλεται σε σοβαρή και παρατεταμένη ισχαιμία η οποία προκαλεί μη αναστρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη. Εκλύεται όχι μόνο από διαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, αλλά και από αύξηση των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο όπως συμβαίνει στο τραύμα, τις χειρουργικές επεμβάσεις, αναισθησία, αναιμία, χρήση κοκαΐνης, εμβολή, υποογκαιμία και σήψη. Το θωρακικό άλγος είναι συνήθως η πρώτη κλινική εκδήλωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για οπισθοστερνικό άλγος (πίεση, αίσθημα βάρους ή σύσφιξη) με επέκταση στην κάτω γνάθο, στον τράχηλο, τα δύο άνω άκρα, τη ράχη ή στο επιγάστριο. Άλλα συνοδά συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η αδυναμία, ζάλη, αίσθημα παλμών, δυσφορία, ναυτία και ο έμετος. Το θωρακικό άλγος στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως δεν σχετίζεται με τη συγκοπή. Οι συχνότερες επιπλοκές του εμφράγματος μυοκαρδίου είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το καρδιογενές shock, το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, πήξη ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, ενδοκοιλοτικοί θρόμβοι κ.λπ. Β) Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Αποτελεί μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση η οποία προκαλείται από ένα αορτικό ελάττωμα το οποίο επιτρέπει το σχηματισμό ενός ψευδούς αυλού ανάμεσα στον έσω και τον έξω χιτώνα. Η ταξινόμηση του αορτικού διαχωρισμού κατά De Bakey περιλαμβάνει τους τύπους Ι (επεκτείνεται από τη ρίζα της αορτής μέχρι την κοιλιακή αορτή), ΙΙ (περιορίζεται στην ανιούσα αορτή), ΙΙΙa (περιορίζεται στην κατιούσα θωρακική αορτή) και ΙΙΙb (καταλαμβάνει την κατιούσα θωρακική αορτή και την κοιλιακή αορτή). Η ταξινόμηση κατά Stanford περιλαμβάνει τον τύπο Α που αφορά στην ανιούσα αορτή και τον τύπο Β που αφορά αποκλειστικά την κατιούσα αορτή. Συνήθως οι υποκείμενες βλάβες είναι η αθηρωμάτωση και η κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα (σύνδρομο Marfan). Χωρίς άμεση αντιμετώπιση 33% των ασθενών καταλήγουν τις πρώτες 24 ώρες και 50% τις πρώτες 48 ώρες. Η θνητότητα στις δύο εβδομάδες αγγίζει το 75% στους ασθενείς χωρίς αντιμετώπιση. Η συμπτωματολογία ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση και την επέκταση του 16

διαχωρισμού από ήπια συμπτώματα (βήχας, βράγχος φωνής, δυσφορία, ναυτία, έμετοι) έως έντονο θωρακικό άλγος συνεχές με επέκταση στη ράχη, άλγος στα κάτω άκρα, συγκοπή λόγω αιφνίδιας πτώσης της εγκεφαλικής αιμάτωσης, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, δύσπνοια, νευρολογική σημειολογία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανουρία, αίσθημα υποκείμενου θανάτου και αιφνίδιος θάνατος. Το θωρακικό άλγος είναι παρόν σε πάνω από 90% των ασθενών ωστόσο η τυπική περιγραφή του πόνου σαν σχίσιμο, σφυγμικό ή μεταναστευτικό δεν είναι πολύ συχνή. Το άλγος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα είναι πιο συχνό σε ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Α ενώ το άλγος στη ράχη και το κοιλιακό άλγος είναι συχνότερα στο διαχωρισμό τύπου Β. Οι σπουδαιότερες επιπλοκές του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είναι η ρήξη με σχηματισμό αιμοπερικαρδίου, αιμοθώρακα ή αιμοπεριτοναίου, η επέκταση του διαχωρισμού προς τους κόλπους του Valsalva και απόφραξη των στεφανιαίων στομίων, η οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και η ολιγαιμική καταπληξία. Από την κλινική εξέταση δεν πρέπει να παραληφθεί η ακρόαση της καρδιάς για διαστολικό φύσημα ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας, η ψηλάφηση όλων των περιφερικών αρτηριών (έλλειμμα σφύξεων συνηγορεί για οξύ διαχωρισμό) και η νευρολογική εκτίμηση του ασθενούς. Στις βασικές εξετάσεις περιλαμβάνονται το ΗΚΓ (κύρια αποκλεισμός ΟΕΜ), η ακτινογραφία θώρακος (αναζήτηση διεύρυνσης μεσοθωρακίου) και ανάλογα με τις δυνατότητες του νοσοκομείου γίνεται το ταχύτερο δυνατόν αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για επιβεβαίωση της κλινικής υπόνοιας και παραπομπή σε καρδιοχειρουργική κλινική. Γ) Περικαρδίτιδα Η περικαρδίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του περικαρδίου. Μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα. Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να είναι ξηρά με ελάχιστη ή καθόλου συλλογή περικαρδιακού υγρού ή υγρή όταν συνοδεύεται από περικαρδιακή συλλογή. Τα συχνότερα αίτια της περικαρδίτιδας είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, οι μικροβιακές λοιμώξεις, η ουραιμία, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η περικαρδιοτομή, τα νεοπλάσματα, η φυματίωση, τα αυτοάνοσα νοσήματα, ορισμένα φάρμακα (υδραλαζίνη, προκαιναμίδη, ισονιαζίδη), η ακτινοθεραπεία κλπ. Το πιο συχνό σύμπτωμα της περικαρδίτιδας είναι το θωρακικό άλγος. Ο πόνος είναι πλευριτικού τύπου, διαξιφιστικός, εντοπίζεται οπισθοστερνικά και επεκτείνεται στην ακρολοφία του τραπεζοειδούς μυός, στον τράχηλο, τους ώμους, το επιγάστριο ή στο αριστερό άνω άκρο. Είναι μεταβαλλόμενος με τη θέση του σώματος (επιδεινώνεται στην ύπτια θέση, στην εισπνοή, το βήχα και την κατάποση και υφίεται στην καθιστή θέση και με την κλίση του θώρακα προς τα εμπρός). Μερικές 17

φορές ο πόνος είναι αισθητός στον κάθε καρδιακό παλμό. Συχνά ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό, αδυναμία, δύσπνοια, βήχα, απώλεια βάρους, ναυτία, ζάλη και αίσθημα παλμών. Κατά την κλινική εξέταση είναι παθογνωμονικό ο περικαρδιακός ήχος τριβής. Πρόκειται για τραχύ ήχο ο οποίος κλασικά έχει τρία στοιχεία οφειλόμενα στην κολπική συστολή (απουσιάζει με την κολπική μαρμαρυγή), την κοιλιακή συστολή και την πρώιμη φάση της ταχείας κοιλιακής πλήρωσης κατά τη διαστολή. Ο περικαρδιακός ήχος τριβής συχνά είναι παροδικός ή αλλάζει ποιότητα από τη μία κλινική εξέταση στην άλλη. Ηλεκτροκαρδιογραφικά η περικαρδίτιδα χαρακτηρίζεται στην αρχή από ανάσπαση του τμήματος ST με το κοίλο προς τα πάνω (στοιχείο διαφορικής διάγνωσης από την ανάσπαση ST του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου) σε όλες τις απαγωγές εκτός από την avr και την V1 και από θετικά κύματα Τ. Σε διάστημα ημερών καταγράφεται επάνοδος του τμήματος ST και τα κύματα Τ πλησιάζουν την ισοηλεκτρική γραμμή, στη συνέχεια καταγράφεται αναστροφή του κύματος Τ. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα επιστρέφει στα φυσιολογικά σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Δ) Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας ΠΜΒ είναι μια συχνή διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από υπέρμετρη προβολή των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας εντός του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Ο επιπολασμός της ΠΜΒ στο γενικό πληθυσμό φτάνει στο 3-4%. Η πλειοψηφία των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί αλλά υπάρχει μια μικρή υποομάδα που πάσχει από το σύνδρομο πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας. Σ αυτούς τους ασθενείς το θωρακικό άλγος είναι συχνό σύμπτωμα και πιθανώς οφείλεται στην αυξημένη τάση των θηλοειδών μυών. Πρόκειται για άτυπο θωρακικό άλγος (μερικές φορές μπορεί να είναι τυπικό θωρακικό άλγος) οξύ ή πιεστικό με διάρκεια δευτερολέπτων έως ωρών. Δεν σχετίζεται με τη σωματική άσκηση και χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Το αίσθημα παλμών συχνά είναι παρόν και συνοδεύεται από δύσπνοια, κόπωση, ζάλη, συγκοπή, κεφαλαλγία και διαταραχές του ύπνου. Κατά την κλινική εξέταση το πιο σπουδαίο εύρημα είναι το μεσο-τελοσυστολικό κλικ και το τελοσυστολικό φύσημα (whoop). Ε) Στένωση αορτής Η στένωση αορτής μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη (ρευματική, εκφυλιστική ή ασβεστωσική και αθηροσκληρυντική). Η απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας προκαλεί μια κλίση πίεσης ανάμεσα στην κοιλία και την αορτή. Η παροχή της αριστερής κοιλίας διατηρείται με σταδιακή υπερτροφία του μυοκαρδίου. Η αυξημένη μάζα της αριστερής κοιλίας, η αύξηση της συστολικής πίεσης και 18

η παρατεταμένη εξώθηση αυξάνουν τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου, ταυτόχρονα ασκείται μεγάλη πίεση στο τοίχωμα των στεφανιαίων αγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος και την εμφάνιση στηθάγχης ακόμα και χωρίς βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών. Η κλασική τριάδα στη στένωση αορτής είναι η στηθάγχη, η εύκολη κόπωση και η συγκοπή στην προσπάθεια. Άλλα συμπτώματα είναι η αδυναμία, η καταβολή, η δύσπνοια στην προσπάθεια και η ορθόπνοια λόγω πνευμονικής υπέρτασης κ.λπ. Χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα είναι ο μικρός και βραδύς σφυγμός, ο καρωτιδικός τρόμος, η καθυστέρηση του καρωτιδικού σφυγμού, η έντονη παρατεταμένη και εκτοπισμένη προς τα κάτω και αριστερά καρδιακή ώση, το S4, ο αορτικός ήχος εξώθησης και το συστολικό φύσημα εξώθησης με όψιμη μέγιστη ένταση-late peaking, πιο έντονο στη βάση της καρδιάς και με επέκταση στις καρωτίδες και στην κορυφή της καρδιάς. Ζ) Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Χαρακτηρίζεται από έκδηλη αύξηση της μάζας του μυοκαρδίου (αγνώστου αιτιολογίας) με μείωση του όγκου των κοιλοτήτων και διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας. Συχνά είναι ασυμπτωματική και η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Σε προχωρημένα στάδια με μεγάλη δυναμική κλίση πιέσεως οφειλόμενη στη στένωση χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας εμφανίζονται δύσπνοια, στηθάγχη, αδυναμία, προσυγκοπτικές κρίσεις και συγκοπή. Κλινικά ευρήματα είναι η έντονη καρδιακή ώση, έντονο S4, προσυστολική ώση λόγω κολπικής συστολής, ρομβοειδές συστολικό φύσημα τραχύ και καλύτερα ακουστό μεταξύ της κορυφής και του αριστερού χείλους του στέρνου. Θωρακικο αλγος μη καρδιακης αιτιολογιας Α) Πνευμονική εμβολή Η πνευμονική εμβολή είναι μια πολύ συχνή πάθηση κατά την οποία ένας ελεύθερος θρόμβος μεταφέρεται με το αίμα στην πνευμονική κυκλοφορία και προκαλεί μερική ή πλήρη απόφραξη μίας πνευμονικής αρτηρίας. Στις ΗΠΑ καταγράφονται 650.000 έως 700.000 νέα περιστατικά ανά έτος και η θνητότητα φτάνει το 10%. Πολλές φορές ο θάνατος συμβαίνει στα πρώτα 60 λεπτά μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Στις περισσότερες περιπτώσεις (>90%) τα έμβολα είναι θρόμβοι που προέρχονται από τα κάτω άκρα (λαγονομηριαίες) και από τις φλέβες της πυέλου, τα υπόλοιπα προέρχονται από τις καρδιακές κοιλότητες, τα άνω άκρα και από κεντρικούς καθε- 19

τήρες. Θεωρείται ότι για τη δημιουργία θρόμβου είναι απαραίτητη η τριάδα του τοπικού τραυματισμού του ενδοθηλίου, υπερπηκτικότητας και στάσης του αίματος. Κατά την εμβολή προκαλείται μια αύξηση του κυψελιδικού νεκρού χώρου λόγω αγγειακής απόφραξης με αποτέλεσμα τη διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων. Ταυτόχρονα υπάρχει αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, βρογχόσπασμος και μείωση της ενδοτικότητας των πνευμόνων. Όλα αυτά προκαλούν δύσπνοια, ταχύπνοια και, σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής, αναπνευστική ανεπάρκεια. Πολλές φορές η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής μας διαφεύγει λόγω μη ειδικών συμπτωμάτων. Περίπου 85% των ασθενών παρουσιάζουν θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου το οποίο επιδεινώνεται με τις κινήσεις, την εισπνοή, και το βήχα και το οποίο οφείλεται σε ερεθισμό του υπεζωκότα από το πνευμονικό έμφρακτο και την ατελεκτασία. Οι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης δύσπνοια, βήχα, αιμόπτυση, εφίδρωση, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υγρούς ρόγχους, υπόταση, πυρετό, κυάνωση, συγκοπή κ.λπ. Τα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος είναι μη ειδικά με παρεγχυματικές διηθήσεις, υπεζωκοτική συλλογή, ατελεκτασία, και άνωση του ημιδιαφράγματος. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα τα ευρήματα συχνά είναι μη ειδικά και μόνο σε 25% των ασθενών αναγωρίζονται τα κλασικά ευρήματα (S3,Q3,T3, RBBB, δεξιός άξονας, πνευμονικά Ρ και κολπική μαρμαρυγή). Β) Πνευμοθώρακας Ο πνευμοθώρακας είναι η συλλογή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα η οποία προκαλεί πλήρη ή μερική σύμπτυξη του πνεύμονα. Οφείλεται σε κυψελιδική πήξη, σε ρήξη βρογχικού τοιχώματος ή σε τραύμα του θωρακικού τοιχώματος. Μπορεί να επέλθει αυτόματα ή λόγω πνευμονοπάθειας, βρογχοσκόπησης, θωρακικού τραύματος, θωρακοκέντησης, μηχανικού αερισμού ή ρήξης του οισοφάγου. Οι ασθενείς με πνευμοθώρακα παρουσιάζουν δύσπνοια, θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου με εντόπιση στην πάσχουσα περιοχή, ταχύπνοια και ασυμμετρία στην έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος. Στον πνευμοθώρακα υπό τάση συνυπάρχουν και σημεία shock (υπόταση). Στην επίκρουση υπάρχει υπερηχηρότητα (κυρίως στον υπό τάση πνευμοθώρακα). Στο ΗΚΓ στις προκάρδιες απαγωγές μπορεί να υπάρξουν μη ειδικές αλλοιώσεις του κύματος Τ και του άξονα QRS. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με την απλή ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση, όπου απεικονίζεται η συλλογή αέρα ενώ ο σύστοιχος πνεύμονας φαίνεται παρεκτοπισμένος. Γ) Πνευμονία Ως πνευμονία ορίζεται η οξεία φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος. Μπορεί να είναι πνευμονία της κοινότητας ή ενδονοσοκομειακή. Τα πιο συχνά υπεύθυνα παθογόνα για την πνευμονία της κοινότητας είναι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας, 20

ο πυογόνος σταφυλόκοκκος, η κλεμπσιέλλα, ο σταφυλόκοκκος, ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας και το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, το μυκόπλασμα, τα χλαμύδια, οι ρικέτσιες με την Coxiella burnetti και η λεγιωνέλλα. Η ιογενής πνευμονία συνήθως οφείλεται σε ιους της γρίπης Α και Β, σε αδενοϊούς, στον ιό του αναπνευστικού συγκυτίου και σε ιούς της παραϊνφλουέντσας. Η νοσοκομειακή πνευμονία ορίζεται ως λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος η οποία εκδηλώνεται 48-72 ώρες μετά από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο ή και πέντε ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Βασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, η τραχειοστομία, η παρατεταμένη ακινητοποίηση του ασθενούς, η ελλιπής παροχέτευση των βρογχικών εκκρίσεων και τα χρόνια νοσήματα. Τα πιο συχνά παθογόνα στην νοσοκομειακή πνευμονία είναι η ψευδομονάδα, το Acinetobacter baumannii, ο σταφυλόκοκκος, ο εντερόκοκκος και πολλές φορές πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη. Το θωρακικό άλγος της πνευμονίας οφείλεται στον ερεθισμό του υπεζωκότα και είναι πλευριτικού τύπου, μεταβαλλόμενο με τις σωματικές κινήσεις, το βήχα και την εισπνοή. Άλλα συνοδό συμπτώματα είναι η κακουχία, ο πυρετός, ο βήχας, η δύσπνοια και η απόχρεμψη. Κατά την κλινική εξέταση είναι χαρακτηριστικά οι λεπτοί υγροί τελοεισπνευστικοί ρόγχοι, η αιγοφωνία, η αμβλύτητα στην επίκρουση, οι αυξημένες φωνητικές δονήσεις, η λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο και η υποξαιμία. Δ) Πνευμονική υπέρταση Η πνευμονική υπέρταση ορίζεται ως παρατεταμένη αύξηση της μέσης διαστολικής πνευμονικής αρτηριακής πίεσης >25mmHg στην ηρεμία και >30mmHg κατά τη σωματική άσκηση. Η αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων οφείλεται σε: 1. δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των πνευμονικών αγγείων λόγω αγγειοσύσπασης, λοίμωξης, θρόμβωσης και υπερπλασίας. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου προκαλεί 2. μειωμένη παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και προστακυκλίνης και αυξημένη παραγωγή αγγειοσυσπαστικών ουσιών (θρομβοξάνη Α2 και ενδοθηλίνη-1). Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να είναι ιδιοπαθής, οικογενής ή δευτεροπαθής σχετιζόμενη με παθήσεις της αριστερής καρδιάς, με χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, με χρόνια πνευμονική εμβολή, νοσήματα συνδετικού ιστού, με επικοινωνίες συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας (shunts), με την πυλαία υπέρταση, με λοιμώξεις (AIDS), με φάρμακα και τοξίνες, νοσήματα θυρεοειδούς, τη νόσο Gaucher, την κληρονομική αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία, αιμοσφαιρινοπάθειες, μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα κ.λπ. 21

Τα πρώιμα συμπτώματα της νόσου είναι αυτά της υποκείμενης πάθησης. Σε προχωρημένα στάδια εμφανίζεται δύσπνοια, θωρακικό άλγος συχνά με χαρακτήρες στηθάγχης, συγκοπή στην προσπάθεια λόγω χαμηλής καρδιακής παροχής και μείωσης της εγκεφαλικής αιμάτωσης. Κατά την κλινική εξέταση συχνά διαπιστώνεται έντονο πνευμονικό στοιχείο του δευτέρου τόνου. Η ανεπάρκεια τριγλώχινας προκαλεί ένα συστολικό φύσημα καλύτερα ακουστό αριστερά παραστερνικά. Το φύσημα μπορεί να επεκτείνεται δεξιά παραστερνικά ή και στη μεσοκλείδια γραμμή αλλά ποτέ στη μασχάλη και μπορεί να είναι πιο έντονο κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Άλλα συχνά ευρήματα είναι η διάταση των σφαγιτίδων και τα περιφερικά οιδήματα. Ε) Νοσήματα του οισοφάγου Μερικές φορές οι παθήσεις του οισοφάγου εκδηλώνονται με θωρακικό άλγος. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η αχαλασία, ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός, τα εκκολπώματα και οι στενώσεις του οισοφάγου σχετίζονται με θωρακικό άλγος. Η διάγνωση πολλές φορές είναι δύσκολη διότι ο πόνος μιμείται τη στηθάγχη. Περίπου 20% των ασθενών που νοσηλεύονται λόγω πιθανού εμφράγματος του μυοκαρδίου έχουν θωρακικό άλγος οισοφαγικής αιτιολογίας και επειδή η πιθανή πάθηση του οισοφάγου δεν διερευνάται, αυτοί οι ασθενείς εξέρχονται χωρίς σαφή διάγνωση. Τυπικά ο πόνος οισοφαγικής αιτιολογίας είναι οξύς, και έχει μεγαλύτερη διάρκεια απ ότι αναμένεται στη στηθάγχη. Συνήθως σχετίζεται με τη σωματική δραστηριότητα, την κατάποση και την οριζόντια θέση, έχει οπισθοστερνική εντόπιση και μπορεί να επεκτείνεται στον τράχηλο, το αριστερό άνω άκρο και στον αριστερό ώμο. Ο ασθενής περιγράφει οξύ άλγος, συνεχές, μερικές φορές αίσθημα καύσου, αίσθημα βάρους ή σφίξιμο. Το άλγος συνοδεύεται από δυσφαγία και μετεωρισμό. Υφίεται με τη λήψη αναστολέων ασβεστίου και νιτρωδών. Η λήψη ΡΡΙ δεν συνιστάται για τη διαφορική διάγνωση επειδή πολλές φορές με τη λήψη αυτών των φαρμάκων υφίεται και το άλγος καρδιακής αιτιολογίας. ΣΤ) Μυοσκελετικό άλγος Οι μυοσκελετικές παθήσεις ευθύνονται για περίπου 13% έως 19% των περιστατικών θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας. Ο πόνος μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, αρθρίτιδα, κατάγματα πλευρών ή σε χειρουργικές επεμβάσεις. Σχετίζεται με τη θέση του σώματος και επιδεινώνεται στην εισπνοή. Ζ) Έρπης ζωστήρας Προκαλείται από τον ιό της ανεμοβλογιάς. Στην πρώιμη φάση ο ασθενής παρουσιάζει πολύ έντονο πόνο συνήθως ετερόπλευρα κατά το μήκος ενός δερμοτομίου. Μια με δύο ημέρες μετά την έναρξη του πόνου εμφανίζεται στην ίδια περιοχή 22

η δερματική βλάβη (ερυθηματώδεις πλάκες και στη συνέχεια φυσαλίδες οι οποίες περιέχουν διαυγές υγρό). Οι φυσαλίδες σχηματίζουν εφελκίδες και επουλώνονται χωρίς να αφήσουν ουλή. Άλλα συμπτώματα είναι τα συμπτώματα γρίπης, μικρή πυρετική κίνηση, κακουχία και ανορεξία. Μερικές φορές παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μια υπολειμματική νευραλγία. Η) Άγχος και κρίση πανικού Είναι από τις πιο συχνές ψυχικές διαταραχές και η πιο συχνή αιτία στηθάγχης με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Ο ασθενής παρουσιάζει αιφνίδια επεισόδια έντονου φόβου με διάρκεια από μερικά λεπτά έως μερικές ώρες. Οι πιο συχνές εκδηλώσεις είναι το θωρακικό άλγος, η δύσπνοια, αίσθημα παλμών, εφίδρωση, ναυτία, ζάλη και τάση για λιποθυμία. Θωρακικο αλγος και Κλινικη εξεταση Α) Ιστορικό: Το ιστορικό είναι η πιο σημαντική πηγή πληροφοριών για τη διερεύνηση του θωρακικού άλγους. Το πρώτο βήμα είναι η διευκρίνιση του χαρακτήρα του πόνου όσον αφορά την έναρξη, την εντόπιση, τη διάρκεια και την ποιότητά του. Τα συνοδά συμπτώματα, οι συνθήκες επιδείνωσης και ύφεσης του πόνου, πολλές φορές μας κατευθύνουν ως προς την πιθανή αιτιολογία του (πίνακας 4). Ο πόνος του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είναι οξύς, έντονος με αιφνίδια έναρξη, περιγράφεται ως σκίσιμο, «τσεκουριά» ή «κόψιμο στα δύο», μεταναστεύει με την επέκταση του διαχωρισμού και συνοδεύεται από δύσπνοια αιμωδία στα κάτω άκρα και συγκοπή. Η στηθάγχη έχει τον τύπο του «crescendo» με χαμηλή ένταση στην αρχή και αυξανόμενο χαρακτήρα με την πάροδο του χρόνου. Εμφανίζεται πολλές φορές στην προσπάθεια και υφίεται στην ηρεμία. Συνοδεύεται από δύσπνοια και ναυτία. Το επόμενο βήμα στη διερεύνηση του θωρακικού άλγους είναι το ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό κατά το οποίο εντοπίζονται τα άτομα υψηλού κινδύνου για ορισμένες παθήσεις. Είναι πολύ σημαντικές οι προηγούμενες διαγνώσεις, νοσηλείες, οι ιατρικοί χειρισμοί, η λήψη φαρμάκων, βιταμινών, συμπληρωμάτων διατροφής και ομοιοπαθητικών σκευασμάτων, η χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών. Κατά τη διάρκεια του ιατρικού ιστορικού ο κλινικός ιατρός μπορεί να κάνει μια πρώτη εκτίμηση της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς. Β) Κλινική εξέταση: Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης ο ασθενής με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου έχει όψη πάσχοντος, παρουσιάζει ωχρότητα, εφίδρωση και αγωνιώδη έκφραση του προσώπου, είναι ανήσυχος και ψάχνει μια θέση που να τον ανακουφίζει. 23

Πίνακας 4. Περιγραφή πόνου από καρδιαγγειακά αίτια Πάθηση Εντόπιση Χαρακτήρας Διάρκεια Έκλυση πόνου Σταθερή στηθάγχη ή στηθάγχη προσπαθείας Ασταθής στηθάγχη Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Περικαρδίτις Πνευμονική εμβολή Οπισθοστερνικός με αντανακλάσεις στην εσωτερική επιφάνεια των άνω άκρων στον τράχηλο στους ώμους, Όπως στη σταθερή στηθάγχη Όπως στη σταθερή στηθάγχη Οπισθοστερνικός ή προκάρδιος με αντανακλάσεις στον αριστ. τραπεζοειδή μυ Οπισθοστερνικός επί μαζικής εμβολής ή πλευριτικός επί περιφερικής εμβολής Συσφικτικός, αίσθημα δυσφορίας, κάψιμο ή πίεση, προοδευτικής εγκατάστασης και αποδρομής Όπως στη σταθερή στηθάγχη Πολύ εντονότερος από τη σταθερή στηθάγχη Οξύς, συνήθως αιφνίδιας εμφάνισης Αιφνίδιας εμφάνισης με χαρακτήρες ισχαιμικού πόνου επί κεντρικής απόφραξης ή πλευριτικού πόνου επί περιφερικής απόφραξης 2-10 λεπτά Έκλυση μετά από άσκηση, έκθεση σε κρύο, συναισθηματική φόρτιση. Ύφεση με ανάπαυση ή λήψη υπογ. νιτρώδους <20 λεπτά Ο ουδός έκλυσης είναι χαμηλότερος ή ο πόνος εκλύεται στην ηρεμία >20 λεπτά Δεν υφίεται στην ανάπαυση ή στη λήψη νιτρωδών Ώρες ή ημέρες Λεπτά μέχρι 1 ώρα Επίταση στην ύπτια θέση, στη βαθιά εισπνοή και στο βήχα. Ανακούφιση στην καθιστή θέση με κλίση προς τα εμπρός Επιδείνωση στο βήχα και στην εισπνοή (πλευριτικός πόνος) Οξύς διαχωρισμός αορτής Πνευμονική υπέρταση Πρόσθια θωρακική επιφάνεια με αντανάκλαση στην πλάτη Πολύ έντονος με αιφνίδια εγκατάσταση Συνήθως ώρες Οπισθοστερνικός Συσφικτικός Επιδείνωση στην προσπάθεια Τα κλινικά ευρήματα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι η ταχυκαρδία, ταχύπνοια, βύθιοι καρδιακοί τόνοι, τέταρτος καρδιακός τόνος, τρίτος καρδιακός τόνος σε σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, συστολικά φυσήματα παροδικά ή μόνιμα, περικαρδιακός ήχος τριβής, διατεταμένες σφαγίτιδες στο έμφραγμα 24

της δεξιάς κοιλίας, το σημείο Kussmaul, παράδοξος σφυγμός και υπόταση. Στο διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής ο ασθενής είναι ανήσυχος, αλλάζει συνέχεια θέση, έχει ωχρότητα και κρύα άκρα. Συχνή είναι η υπέρταση και η μεγάλη διαφορά της αρτηριακής πίεσης ανάμεσα στα άνω και τα κάτω άκρα, ο αρτηριακός σφυγμός στα κάτω άκρα μπορεί να απουσιάζει και μερικές φορές εμφανίζεται ένα διαστολικό φύσημα αορτικής ανεπάρκειας. Πολλοί ασθενείς είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και παρουσιάζουν πτώση του επιπέδου συνειδήσεως. Το πιο συχνό εύρημα της περικαρδίτιδας είναι ο περικαρδιακός ήχος τριβής, καλύτερα ακουστός αριστερά παραστερνικά με τον ασθενή σε καθιστή θέση και με ελαφρά κλίση του σώματος προς τα εμπρός. Σε περίπτωση μεγάλης περικαρδιακής συλλογής ο περικαρδιακός ήχος τριβής εξαφανίζεται και οι καρδιακοί τόνοι είναι βύθιοι. Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι επιπλοκή της περικαρδίτιδας, του διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής και του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Κατά την κλινική εξέταση είναι χαρακτηριστική η τριάδα του Beck υπόταση, αυξηση της περιφερικής φλεβικής πίεσης και βύθιοι καρδιακοί τόνοι (μικρή ήσυχη καρδιά). Η διάταση των σφαγιτίδων είναι το πιο συχνό εύρημα μαζί με την χαρακτηριστική κυματομορφή (έκδηλη χ και απουσία y). Συνοδεύεται από δύσπνοια, ταχυκαρδία, παράδοξο σφυγμό, περικαρδιακό ήχο τριβής και ηπατομεγαλία. Η κλινική εξέταση του ασθενούς με πνευμονική εμβολή είναι μη ειδική. Το πιο συχνό εύρημα είναι η ταχύπνοια. Συνοδεύεται από δύσπνοια, κυάνωση, συγκοπή και θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου. Η μαζική πνευμονική εμβολή εκδηλώνεται με υπόταση και σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με πνευμοθώρακα έχουν όψη πάσχοντος με ωχρό και κρύο δέρμα, κλασικά ευρήματα είναι η εξάλειψη ή εξασθένηση του κυψελιδικού ήχου και ο τυμπανικός ήχος στην επίκρουση. Στον πνευμοθώρακα υπό τάση ο ασθενής παρουσιάζει υπόταση και διάταση σφαγιτίδων. Στον ασθενή με πνευμονία τα κύρια ευρήματα είναι ο πυρετός, ή ταχύπνοια, ταχυκαρδία, εξασθένηση του κυψελιδικού ήχου, τελοεισπνευστικοί ή ολοεισπνευστικοί ρόγχοι και σε βαριές καταστάσεις τα σημεία σήψης. Διαγνωστική προσέγγιση Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με θωρακικό άλγος ιδιαίτερη σημασία έχουν τα συνοδά παθολογικά ευρήματα (πίνακας 5) και κυρίως η ανάλυση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Οι διαταραχές αγωγιμότητας, οι αρρυθμίες και οι αλλοιώσεις συμβατές με ισχαιμία μυοκαρδίου είναι πολλές φορές αποκαλυπτικές για την αιτιολογία του θωρακικού άλγους. Η δυσκολία διάγνωσης του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου αφορά τους ασθενείς οι οποίοι δεν παρουσιάζουν αλλοιώσεις του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ή στους οποίους οι αλλοιώσεις είναι μη ειδικές. Στο 20% των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου το ηλεκτροκαρ- 25

διογράφημα δεν είναι διαγνωστικό. Η σύγκριση με παλαιά καρδιογραφήματα είναι απαραίτητη για την αναγνώριση καινούργιων αλλοιώσεων. Μερικές παθήσεις όπως η περικαρδίτιδα και η πνευμονική εμβολή προκαλούν μη ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις κάνοντας τη διάγνωση δύσκολη. Η ακτινογραφία θώρακος είναι μια φτηνή μη επεμβατική μέθοδος με μεγάλη συμμετοχή στη διερεύνηση του θωρακικού άλγους. Το μεγάλο μειονέκτημα είναι η καθυστέρηση των αλλοιώσεων στην ακτινογραφία (ώρες έως ημέρες) και η φυσιολογική εικόνα στα αρχικά στάδια διαφόρων νοσημάτων. Το ήχωκαρδιογράφημα συμβάλλει σημαντικά στη διερεύνηση του θωρακικού άλγους και εφαρμόζεται όλο και πιο συχνά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Είναι η πιο σημαντική εξέταση στους ασθενείς με περικαρδίτιδα προσφέροντας πληροφορίες για την παρουσία του περικαρδιακού υγρού και τις επιπτώσεις του στην καρδιακή λειτουργία. Στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου οι τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας που ανιχνεύονται με το ήχωκαρδιογράφημα υποδηλώνουν οξεία ισχαιμία αν και το ήχωκαρδιογράφημα δε μπορεί να διακρίνει τις πρόσφατες διαταραχές κινητικότητας από αυτές της χρόνιας στεφανιαίας νόσου ή από τις διαταραχές αγωγιμότητας. Το ήχωκαρδιογράφημα στην πνευμονική εμβολή δείχνει πολλές φορές θρόμβους δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων και πνευμονικής αρτηρίας,επιπέδωση και παράδοξη κίνηση μεσοκοιλιακού διαφράγματος,παθολογική πλήρωση της αριστερής κοιλίας, υποκινησία, διάταση και υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας, διάταση κάτω κοίλης φλέβας κλπ. Σε περίπτωση διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει περικαρδιακή συλλογή, ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας ή το διαχωρισμό στην ανιούσα αορτή. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται συχνά με πολύ καλά αποτελέσματα για τη διάγνωση του διαχωρισμού στην ανιούσα και κατιούσα θωρακική αορτή. Σε περίπτωση υποψίας ορισμένων παθήσεων ο κλινικός ιατρός συχνά χρησιμοποιεί και άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Η αορτογραφία, η αξονική τομογραφία και η πυρηνική μαγνητική τομογραφία είναι πολύ σημαντικά στη διερεύνηση πιθανού διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής. Για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής το σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης (ventilation/perfusion scanning V/Q scan) θεωρείται πολύ ασφαλές και έχει αξιολογηθεί με καλά αποτελέσματα σε πολλές κλινικές μελέτες. Η πνευμονική αγγειογραφία θεωρείται gold standard για τη διάγνωση της ΠΕ και η ευαισθησία της αγγίζει το 98%. Ορολογικοί δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης πρέπει να εξετάζονται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν θωρακικό άλγος. Από τους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης αυτοί που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι οι καρδιακές τροπονίνες T και I, η CK-MB και η μυοσφαιρίνη. Η μυοσφαιρίνη αυξάνεται αρκετά πρώιμα μετά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, την 1-4η ώρα, αλλά είναι ένας μη ειδικός δείκτης και 26

αυξάνεται και σε παθήσεις των σκελετικών μυών. Τα επίπεδα της CK-ΜΒ συνήθως αυξάνονται 4 ώρες μετά την έναρξη της μυοκαρδιακής βλάβης, αλλά και σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για μη ειδικό δείκτη ο οποίος αυξάνεται σε σοβαρές βλάβες των σκελετικών μυών. Οι καρδιακές τροπονίνες T και I αυξάνονται παράλληλα με τη CK-MB. Πρόκειται για ειδικούς δείκτες οι οποίοι απελευθερώνονται μόνο από το μυοκάρδιο. Η ευαισθησία τους είναι 50% την 4η-6η ώρα και πάνω από 95% μετά τη 12η ώρα από την έναρξη του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου. Παραμένουν αυξημένες για 10-14 ημέρες μετά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Πίνακας 5. Χαρακτηριστικά και συνοδά νοσήματα σε ασθενείς με θωρακικό άλγος Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Περικαρδίτιδα Άνδρες > 45 ετών Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Γυναίκες > 55 ετών ή με πρώιμη εμμηνόπαυση Αυτοάνοσα νοσήματα Ουραιμία Ιστορικό CAD σε συγγενείς πρώτου βαθμού σε Νεοπλάσματα ηλικίες < 55 ετών στους άνδρες και < 65 ετών Ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου στις γυναίκες Ρευματικός πυρετός Αρτηριακή υπέρταση Παχυσαρκία Σακχαρώδης διαβήτης Πνευμονική εμβολή Κάπνισμα Παρατεταμένη ακινητοποίηση Αυξημένη ολική και LDL χοληστερόλη Χειρουργικές επεμβάσεις Χαμηλή HDL χοληστερόλη Κεντρικοί φλεβοκαθετήρες Παχυσαρκία/ Κοιλιακή παχυσαρκία Τραύματα Καθιστική ζωή Μεγάλη ηλικία Αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης Αντισυλληπτικά δισκία Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (CRP) Κύηση / Λοχεία Προθρομβωτικοί παράγοντες Νεοπλασματική νόσος Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Τραύματα του νωτιαίου μυελού Άνδρες > 50 ετών ΑΕΕ Αρτηριακή υπέρταση Πνευμονία Κολλαγονώσεις (Σύνδρομο Marfan) Χρόνιες πνευμονικές παθήσεις Κάπνισμα Ανοσοκαταστολή Κύηση Κάπνισμα Τραύμα Σακχαρώδης διαβήτης Δίπτυχη αορτική βαλβίδα Αλκοολισμός Μονόπτυχη αορτική βαλβίδα Ρινογαστρικοί σωλήνες Στένωση ισθμού αορτής Ουραιμία Σύνδρομα Noonan και Turner Μηχανικός αερισμός Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Ακινητοποίηση Ενδοαορτικός καθετηριασμός Νευρολογικές διαταραχές Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως 27

Βιβλιογραφια: 1. McCarthy BD, Beshansky JR, D Agostino RB et al. Missed diagnoses of acute myocardial infarction in the emergency department: results from a multicenter study. Ann Emerg Med. 1993;22:579 582. 2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000;342:1163 1170 3. Collinson PO, Premachandram S, Hashemi K. Prospective audit of incidence of prognostically important myocardial damage in patients discharged from emergency department. BMJ. 2000;320:1702 1705. 4. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS et al. For the Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med. 1998;339:1882 1888. 5. Ekelund U, Nilsson HJ, Frigyesi A et al. Patients with suspected acute coronary syndrome in a university hospital emergency department: an observational study. BMC Emerg Med. 2002;2:1 6. Conti A, Paladini B, Toccafondi S et al. Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndromes and risk stratification in the Florence area. Am Heart J. 2002;144:630 635. 7. Mähönen M, Salomaa V, Brommels M et al. The validity of hospital discharge register data on coronary heart disease in Finland. Eur J Epidemiol. 1997;13:403 415. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 1. Λίαν έντονο διαξιφιστικό και αγωνιώδες άλγος, το οποίο αρχικά εντοπίζεται στο θώρακα και εν συνεχεία προχωρεί προς την κοιλία και την οσφύ, συνοδευόμενο μερικές φορές από νευρολογική συνδρομή είναι χαρακτηριστικό: Α. Ρήξεως ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Β. Οξέος οπισθοβασικού εμφράγματος. Γ. Διαχωριστικού ανευρύσματος. Δ. Εμβολής της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Ε. Κανένα από τα παραπάνω. 2. Ποιο από τα ακόλουθα δεν ισχύει για τον πόνο του εμφράγματος; Α. Η έντασή του δεν μεταβάλλεται με την αναπνοή. Β. Η έντασή του δεν μεταβάλλεται με την άσκηση πίεσης στο θωρακικό τοίχωμα. Γ. Η έντασή του δεν μεταβάλλεται με τις κινήσεις. Δ. Όλα τα παραπάνω. Ε. Κανένα από τα παραπάνω 28

3. Τι από τα ακόλουθα εντάσσεται στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της ασταθούς στηθάγχης; Α. Θρόμβος. Β. Σπασμός στεφανιαίου αγγείου. Γ. Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου, π.χ. ταχυκαρδία. Δ. Τα α και β. Ε. Όλα τα παραπάνω. 4. Για την οξεία περικαρδίτιδα ισχύει: Α. Στο ΗΚΓ παρατηρείται ανάσπαση ST με το κοίλο προς τα πάνω ανάστροφη Τ χωρίς Q και θα πρέπει να γίνεται ΔΔ από το έμφραγμα του μυοκαρδίου Β. Η θεραπεία βασίζεται στη χορήγηση ΜΣΑΦ πρεδνιζόνη και ΑΒ Γ. Ακούγεται ευρύς διχασμός δεύτερου τόνου Δ. Το α και β Ε. Όλα ισχύουν 5. Ανάσπαση του ST επάρματος στο ΗΚΓ, δεν παρατηρείται σε: Α. διατοιχωματικό ΟΕΜ Β. ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας Γ. στηθάγχη Prinzmetal Δ. ξηρά περικαρδίτιδα Ε. β και δ ΣΤ. σε όλα παρατηρείται 29

2. Τριών διαστάσεων ηχωκαρδιογραφία. Πότε και σε ποιους ; Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος 1, Ιωάννης Α. Παρασκευαΐδης 2 ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ - Η καρδιά είναι ένα σύμπλοκο κινούμενο όργανο με τρισδιάστατη αρχιτεκτονική. - Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση, αποδίδει το πραγματικό σχήμα της καρδιάς και επιτρέπει τη στερεοσκοπική απεικόνιση της μορφής και της κίνησης των δομών της - Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση διενεργείται ως πολυεπίπεδη απεικόνιση, απεικόνιση πραγματικού χρόνου, απεικόνιση υπό μεγέθυνση, απεικόνιση πλήρους όγκου ευρείας γωνίας, και απεικόνιση με έγχρωμο Doppler. - Η τρισδιάστατη διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία εφαρμόζεται για την εκτίμηση των όγκων, της μάζας και της λειτουργικότητας της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, καθώς και του αριστερού κόλπου, την εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών (κυρίως της μιτροειδούς βαλβίδας), τη μελέτη των συγγενών καρδιοπαθειών και των μυοκαρδιοπαθειών και τέλος την εκτίμηση των ενδοκαρδιακών μαζών. - Η τρισδιάστατη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία συμβάλλει κυρίως στη μελέτη των βαλβίδων και περισσότερο της μιτροειδικής συσκευής, στην εκτίμηση των συγγενών καρδιοπαθειών και στην καθοδήγηση καθετήρων και συσκευών κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών. - Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία παρά τα μειονεκτήματά της προβλέπεται να αποτελέσει τη μέθοδο εκλογής στο χώρο των αναίμακτων διαγνωστικών τεχνικών 1. Εισαγωγή Η ηχω-καρδιογραφία αποτελεί την πλέον διαδεδομένη αναίμακτη απεικονιστική τεχνική που χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πράξη για τη με- 1 Καρδιολόγος-Επικουρικός Επιμελητής Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, 2 Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών 30

λέτη της καρδιάς, και έχει σαν κύριο μέλημα να περιγράψει με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια την ανατομική και τη φυσιολογία της. Με την παραδοχή ότι η μορφή των καρδιακών δομών είναι συμμετρική (κάτι που στην πραγματικότητα και ιδιαίτερα στην παθολογική καρδιά δεν ισχύει), η ηχωκαρδιογραφική μελέτη διενεργείται σε ένα (Μ-Mode), ή σε δύο επίπεδα (δισδιάστατη, 2-D). Η καρδιά όμως είναι ένα σύμπλοκο κινούμενο όργανο με τρισδιάστατη αρχιτεκτονική. Η προσπάθεια παράκαμψης της παραδοχής ότι η μορφή των καρδιακών δομών είναι συμμετρική, οδήγησε στην εμφάνιση της τριδιάστατης απεικόνισης, που θεωρητικά τουλάχιστον, αποδίδει το πραγματικό σχήμα της καρδιάς και επιτρέπει τη στερεοσκοπική απεικόνιση της μορφής και της κίνησης των δομών της (Eικόνα 1). 2. Ιστορική Αναδρομή Οι πρώτες προσπάθειες απεικόνισης δομών στην τρισδιάστατή τους μορφή ξεκίνησαν το 1960. 1 ενώ τα ηχωκαρδιογραφικά συστήματα που επιτρέπουν την τρισδιάστατη απεικόνιση της καρδιάς έκαναν την εμφάνισή τους περίπου μια δεκαετία αργότερα. 2 Από τη δεκαετία του 90 και έπειτα, όταν δημιουργήθηκε η πρώτη γενιά ογκομετρικών συστημάτων τρισδιάστατης ηχωκαρδιογραφίας πραγματικού χρόνου [real-time 3D echocardiography] η τεχνολογική εξέλιξη ήταν ραγδαία. 3-7 Το 2007 εμφανίζεται η τρισδιάστατη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία πραγματικού χρόνου, στην οποία χρησιμοποιούνται full matrix array μορφομετατροπείς (2.0-7.0 MHz, 2500 στοιχεία), μικρού μεγέθους ώστε να είναι εφικτή και η διοισοφάγειος προσέγγιση. 8 Εικόνα 1: Εξέλιξη ηχωκαρδιογραφίας. 1D: μονοδιάστατη, 2D: διδιάστατη και 3D: τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία. 31

3. Τρόποι Τρισδιάστατης απεικόνισης Tα σύγχρονα ηχωκαρδιογραφικά συστήματα παρέχουν διαφορετικούς τρόπους τρισδιάστατης απεικόνισης 9-12, τόσο κατά τη διαθωρακική όσο και τη διοισοφάγεια μελέτη, οι οποίοι διαφέρουν ως προς την ανάλυση στο χώρο και το χρόνο και ως προς τον αριθμό των καρδιακών κύκλων που απαιτούνται για τη δημιουργία τους. Α. Πολυεπίπεδη (δι- ή τριεπίπεδη) απεικόνιση (Eικόνα 2). Επιτρέπει την ταυτόχρονη (από μία ηχωκαρδιογραφική λήψη) απεικόνιση ενός αριθμού (συνήθως δύο ή τριών) δισδιάστατων τομών που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου. Χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο κατά τη δοκιμασία φόρτισης (δοβουταμίνη) όπου από μια ηχωκαρδιογραφική προβολή (κορυφαία προβολή) είναι εφικτή η εμφάνιση ταυτόχρονα, η τομή των 2, των 3, και των 4 καρδιακών κοιλοτήτων καθιστώντας έτσι τη μέθοδο λιγότερο χρονοβόρα. Β. Απεικόνιση πραγματικού χρόνου (Live 3D) (Eικόνα 3). Απεικονίζει ένα πυραμιδικό σύστημα δεδομένων που είναι περίπου 50-60 ο x 30 ο. Η τεχνική αυτή έχει το πλεονέκτημα να διαθέτει υψηλή ανάλυση στο χρόνο, όμως στερείται της ικανότητας να καλύψει μια ευρεία περιοχή (π.χ. σε μια τομή όλη τη διατεταμένη με σφαιροειδή διαμόρφωση καρδιά όπως αυτή εμφανίζεται επί καρδιακής ανεπάρ- Εικόνα 2: Τριεπίπεδη απεικόνιση. Στην κάτω δεξιά εικόνα παρουσιάζονται σε γράφημα τα κορυφαία επίπεδα στα οποία τμηματοποιείται η αριστερή κοιλία. Στις υπόλοιπες εικόνες παρουσιάζονται οι τομές που λαμβάνονται από την κορυφαία ηχωκαρδιογραφική λήψη (τομή 4 κοιλοτήτων-πάνω αριστερά, 2 κοιλοτήτων-πάνω δεξιά, 3 κοιλοτήτων κάτω αριστερά). 32

Εικόνα 3. Τρισδιάστατη διαθωρακική απεικόνιση διαθωρακική πραγματικού χρόνου από τον επιμήκη άξονα. LV: αριστερή κοιλία, LΑ: αριστερός κόλπος, ΑL: πρόσθια γλωχίνα, PL: οπίσθια γλωχίνα, Αο: αορτή. κειας). Συνιστάται σε περιπτώσεις επεμβατικής καθοδήγησης, διαταραχών ρυθμού, καθώς και σε οποιαδήποτε περίπτωση η περιοχή ενδιαφέροντος είναι εντός της περιορισμένης γωνίας που παρέχει η μέθοδος. Γ. Απεικόνιση πραγματικού χρόνου υπό μεγέθυνση (3D zoom) (Eικόνα 4). Η λήψη τρισδιάστατης εικόνας πραγματικού χρόνου χαρακτηρίζεται από μεγέθυνση αυτής στους άξονες ΧΨΖ. Προτιμάται για τη μελέτη των καρδιακών βαλβίδων και μικρών σχηματισμών (π.χ. θρόμβοι) ώστε να αποφευχθούν τα παράσιτα κατά τη σύνθεση των εικόνων. Δ. Απεικόνιση πλήρους όγκου (Full Volume) (Eικόνα 5). Λήψη τρισδιάστατου όγκου δεδομένων πυραμιδικής μορφής με μεγάλη γωνία σάρωσης 90 0 x90 0. Χρησιμοποιείται ώστε να περικλείεται πλήρως η περιοχή ενδιαφέροντος όταν αυτή είναι τόσο ευρεία ώστε δεν μπορεί να απεικονιστεί εξ ολοκλήρου από την τρισδιάστατη απεικόνιση πραγματικού χρόνου, όπως για παράδειγμα μια διατεταμένη αριστερή κοιλία και συστήνεται σε περιπτώσεις υπολογισμού των καρδιακών όγκων καθώς και για τη μελέτη καρδιακού ασυγχρονισμού. Ε. Τρισδιάστατη απεικόνιση με έγχρωμο Doppler (Eικόνα 6). Είναι από τις πιο πρόσφατες εξελίξεις στην τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία. Μπορεί να πραγματοποιηθεί με την πολυεπίπεδη απεικόνιση ή με την απεικόνιση πλήρους όγκου. Σε ορισμένα ηχωκαρδιογραφικά συστήματα επιτρέπεται η έγχρωμη απεικόνιση με τον τρόπο στενής γωνίας-πραγματικού χρόνου, αλλά ο τρόπος αυτός χρησιμοποιεί πολύ μικρό εύρος τομέα για την έγχρωμη καταγραφή με αποτέλεσμα τη μη πλήρη απει- 33

Εικόνα 4: Τρισδιάστατη διαθωρακική απεικόνιση υπό μεγέθυνση (3D zoom) αορτικής βαλβίδας κατά τη διαστολή από την επιμήκη παραστερνική τομή. R: δεξιά στεφανιαία πτυχή, NC: μη στεφανιαία πτυχή. κόνιση του έγχρωμου πίδακα της αιματικής ροής. Συστήνεται κυρίως για την εκτίμηση των βαλβιδικών ανεπαρκειών και των συγγενών ελλειμμάτων. 4. Τύποι Πρωτοκόλλων Τρισδιάστατης Απεικόνισης Προς το παρόν δεν υπάρχει κοινά αποδεκτό πρωτόκολο εξέτασης. 9,10, Ωστόσο, υπάρχουν δύο τύποι πρωτοκόλλων τρισδιάστατης απεικόνισης καταγεγραμμένοι στη βιβλιογραφία, Ο πρώτος τύπος αφορά την πλήρη τρισδιάστατη μελέτη των καρδιακών δομών και της λειτουργικότητας. ενώ ο δεύτερος την εστιασμένη στο πρόβλημα που διερευνούμε μελέτη (π.χ. εκτίμηση της μορφολογίας της μιτροειδούς βαλβίδας και του υποβαλβιδικού σχηματισμού. Οι περισσότερες μελέτες σήμερα είναι εστιασμένες στη διερεύνηση του προβλήματος που μελετάμε, όταν η δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία δεν μπορεί να δώσει σαφή απάντηση. Η μεθοδολογία δε που ακολουθείται συνήθως είναι η πλήρης δισδιάστατη μελέτη, διαθωρακική ή διοισοφάγεια, και ακολουθεί η εστιασμένη τρισδιάστατη μελέτη για τη διερεύνηση του καρδιακού προβλήματος. 5. Τρισδιάστατη διαθωρακική Ηχωκαρδιογραφία - Εφαρμογές Η 3-D διαθωρακική Ηχωκαρδιογραφία με την προσθήκη της τρίτης διάστασης έχει τις κάτωθι εφαρμογές: Α. Εκτίμηση των όγκων, της μάζας και της λειτουργικότητας (συνολικής και τμηματικής) της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, καθώς και του αριστερού κόλπου 34

Εικόνα 5: Τρισδιάστατη διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση πλήρους όγκου στις τέσσερις κοιλότητες που μπορεί να ληφθεί μετά από επεξεργασία του συνολικού όγκου της καρδιάς. LV: αριστερή κοιλία, LA:αριστερός κόλπος, RV:δεξιά κοιλία, RA:δεξιός κόλπος. Β. Εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών (κυρίως των παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας) Γ. Εκτίμηση των συγγενών καρδιοπαθειών Δ. Εκτίμηση των μυοκαρδιοπαθειών Ε. Εκτίμηση των ενδοκαρδιακών μαζών Σε ό,τι αφορά την αριστερή κοιλία, η τρισδιάστατη διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία βρίσκει εφαρμογή στη μελέτη των όγκων, της μάζας και της συνολικής και τμηματικής λειτουργικότητας. Η ακριβής εκτίμηση των όγκων, της μάζας και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας είναι πολύ σημαντική για την πρόγνωση και την αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή νόσο. Η «χαμένη» τρίτη διάσταση κατά τη δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφική μελέτη οδηγεί σε γεωμετρικές παραδοχές με αποτέλεσμα την περιορισμένη ακρίβεια στις μετρήσεις του όγκου της αριστερής κοιλίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αναδιαμόρφωση αυτής (π.χ. ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια). 10 Επιπλέον, η δυσχέρεια στην απεικόνιση και επισήμανση του ενδοκαρδίου, ειδικά του κορυφαίου και πλαγίου τοιχώματος έχει σαν αποτέλεσμα χειρισμούς του μορφομετατροπέα που οδηγούν σε τροποποιημένες λήψεις της αριστερής κοιλίας και κατά συνέπεια λιγότερο ακριβείς μετρήσεις. Απεναντίας η τρισδιάστατη διαθέτει μεγαλύτερη ακρίβεια από τη μονοδιάστατη και δισδιάστατη ει- 35

Εικόνα 6: Τρισδιάστατη διαθωρακική απεικόνιση πλήρους όγκου (δεξιά εικόνα) με έγχρωμη απεικόνιση της ανεπάρκειας μιτροειδούς (κίτρινο βέλος) (τομή 4 κοιλοτήτων-πάνω αριστερά, 2 κοιλοτήτων- κάτω αριστερά). LV: αριστερή κοιλία, LA: αριστερός κόλπος. κόνα καθώς δίνει τη δυνατότητα να απεικονιστούν όλα τα τοιχώματα ταυτόχρονα και καταργεί την ανάγκη για γεωμετρικές παραδοχές. Ο συνδυασμός δε, της τρισδιάστατης απεικόνισης με άλλες νεότερες ηχωκαρδιογραφικές τεχνικές, όπως η δυναμική ηχωκαρδιογραφία, η ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης, το ιστικό Doppler και η μέθοδος δισδιάστατης μυοκαρδιακής παραμόρφωσης - Speckle Tracking βελτιώνει περαιτέρω την ακρίβεια στην εκτίμηση της συνολικής και τμηματικής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Όσον αφορά την εκτίμηση των όγκων και της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία μελετά καλύτερα το σύνθετο σχήμα της δεξιάς κοιλίας. Επιπλέον, αποτελεί μια σχετικά απλή και σύντομης διάρκειας τεχνική η οποία δίνει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς που αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη μελέτη της δεξιάς κοιλίας 14-16. Σχετικά με τη μελέτη των καρδιακών βαλβίδων, η 3-D Ηχωκαρδιογραφία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την εκτίμηση της στένωσης και της ανεπάρκειας μιτροειδούς. H ανάπτυξη των νεότερων μορφομετατροπέων οδήγησε στην ακριβέστερη απεικόνιση της μιτροειδικής συσκευής (δακτύλιος, γλωχίνες, τενόντιες χορδές, θηλοειδείς μύες) και παρέχει στερεοσκοπικές εικόνες των δομών αυτών και της σχέσης 36

τους στο χώρο, κάτι που είναι δύσκολο με την 2-D Ηχωκαρδιογραφία. 17 Η μιτροειδής βαλβίδα πλέον γίνεται ορατή τόσο από την αριστερή κοιλία όσο και από τον αριστερό κόλπο με αποτέλεσμα να δίνονται σημαντικές και πιο ακριβείς πληροφορίες για την παθοφυσιολογία των παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας, κάτι που είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τη χειρουργική προσέγγιση των παθήσεών της. Με τη χρήση της 3-D Ηχωκαρδιογραφίας επιτρέπεται εύκολα ο καθορισμός του σωστού επιπέδου υπολογισμού της μικρότερης επιφάνειας του στενωμένου στομίου στη στένωση μιτροειδούς με αποτέλεσμα να είναι εφικτή η ακριβής μέτρηση του στομίου της βαλβίδας. Επιπλέον, μπορεί να εκτιμηθεί η κινητικότητα και η πάχυνση γλωχίνων, η σύμφυση των σχισμών (συμμετρική ή ασύμμετρη) και του υποβαλβιδικού μηχανισμού και το μέγεθος του μιτροειδικού δακτυλίου 18-20 και να δίδονται έτσι σημαντικές πληροφορίες για τον ενδεδειγμένο τρόπο αντιμετώπισης της στένωσης. Με την τρισδιάστατη ηχωκαρδιογρφία παρέχονται επίσης ακριβείς πληροφορίες για την παθοφυσιολογία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς (οργανική ή λειτουργική), καθώς και για την ποσοτικοποίησή της. Εδικότερα, η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει την καλύτερη διάγνωση οργανικής βαλβιδοπάθειας καθώς προσδιορίζει την ακριβέστερη εντόπιση του τμήματος της βαλβίδας που δυσλειτουργεί, την εντόπιση πιθανής ρήξης του δακτυλίου, της διάτρησης στις γλωχίνες κτλ. Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία έδωσε νέες πληροφορίες και για την παθοφυσιολογία της ανεπάρκειας μιτροειδούς σε ασθενείς με ισχαιμική και μη μυοκαρδιοπάθεια καθώς η ανεπάρκεια μιτροειδούς στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται να είναι νόσος του μυοκαρδίου που έχει αναδιαμορφωθεί και όχι πραγματική δυσλειτουργία της βαλβίδας. Τέλος σε ότι αφορά την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η βελτίωση της απεικόνισης με την τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία βοήθησε στην ελάττωση της υπερδιάγνωσης της παθολογικής αυτής οντότητας και επέτρεψε την ακριβή εκτίμηση του προπίπτοντος φεστόνιου (scallop) της πρόσθιας ή οπίσθιας γλωχίνας και τη μέτρηση της επιφάνειας αυτού. 11 Επιπλέον, διευκόλυνε σημαντικά τη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης. Μια από τις κύριες εφαρμογές της τρισδιάστατης ηχωκαρδιογραφίας είναι η εκτίμηση των ασθενών με συγγενή καρδιοπάθεια προ και μετά από θεραπευτική παρέμβαση. H συμβολή της είναι σημαντική, κυρίως στη μελέτη των συγγενών καρδιοπαθειών στις οποίες οι καρδιακές ανωμαλίες, λόγω της σύμπλοκης ανατομίας, δεν απεικονίζονται επαρκώς με την 2-D ηχωκαρδιογραφία. Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία παρέχει επιπρόσθετες πληροφορίες τουλάχιστον στο 30% των ασθενών και ότι οι εικόνες ήταν ικανοποιητικές στο 80% των ασθενών τουλάχιστον. 21,22 Σε γενικές γραμμές, επιτρέπει τη λεπτομερή απεικόνιση των καρδιακών ελλειμμάτων, των βαλβιδοπαθειών και του αορτικού τόξου. 21 Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση των ασθενών με διαφορετικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια. Στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να συμβάλει στην εκτίμηση της υπερτροφίας των τοιχωμάτων της 37

αριστερής κοιλίας (εντόπιση υπερτροφίας, συμμετρική ή ασύμμετρη υπερτροφία), του υπολογισμού της μάζας, της ακριβούς εντόπισης και της έκτασης της ενδοκοιλωτικής απόφραξης (SAM) και της διαμόρφωσης του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας προ και μετά από κάποια παρέμβαση με ή χωρίς χρήση σκιαγραφικής ουσίας (εικόνες) 23 Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία, έχει χρησιμοποιηθεί επίσης επιτυχώς στην εκτίμηση της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας δεξιάς κοιλίας και μυοκαρδιοπάθειας τύπου μη συμπαγούς μυοκαρδίου (non-compaction). Τέλος, μια από τις πιθανές εφαρμογές της 3-D Ηχωκαρδιογραφίας είναι η απεικόνιση, η εκτίμηση και η διαφοροδιάγνωση των ενδοκαρδιακών μαζών όπως νεοπλάσματα, όγκοι και θρόμβοι και εκβλαστήσεις. 6. Τρισδιάστατη Διοισοφάγειος Ηχωκαρδιογραφία - Εφαρμογές Η διοισοφάγειος τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία παρέχει εξαιρετικής ποιότητας απεικόνιση των καρδιακών δομών με ικανοποιητική ανάλυση στο χώρο και το χρόνο γιατί συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της τρισδιάστατης τεχνικής, (στερεοσκοπική απεικόνιση των καρδιακών δομών και λεπτομερέστερη απεικόνιση της σχέσης τους με το εγγύς περιβάλλον), με τη διά του οισοφάγου προσέγγιση για την αποφυγή των κακών ακουστικών παραθύρων και την απεικόνιση δομών που δεν είναι δυνατόν να εντοπιστούν με τη διαθωρακική μέθοδο. Μπορεί να προσφέρει στην εκτίμηση των όγκων της αριστερής κοιλία και διαταραχών της λειτουργικότητάς της, η ιδιαίτερή της όμως αξία έγκειται στη μελέτη των βαλβίδων και περισσότερο στην απεικόνιση της μιτροειδικής συσκευής, στην εκτίμηση του ωτίου του αριστερού κόλπου (Εικόνα 7), των συγγενών καρδιοπαθειών και στην καθοδήγηση καθετήρων και συσκευών κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών. Η διοισοφάγειος τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει την απεικόνιση υψηλής ποιότητας των καρδιακών βαλβίδων και ιδιαίτερα της μιτροειδικής συσκευής στην οποία περιλαμβάνεται η πρόσθια και η οπίσθια γλωχίνα, ο μιτροειδικός δακτύλιος και ο υποβαλβιδικός σχηματισμός. 8 Η διοισοφάγειος τρισδιάστατη προσπέλαση μπορεί να αποτελέσει την εξέταση εκλογής για τη μελέτη της μιτροειδικής συσκευής και την εκτίμηση της στένωσης ή της ανεπάρκειας της βαλβίδας, κυρίως κατά τον περιεπεμβατικό σχεδιασμό, κατά τη χειρουργική διόρθωση και τη βαλβιδοπλαστική. Αυτό είναι εφικτό επειδή έχουμε οπτική απεικόνιση της βαλβίδας, τόσο από την αριστερή κοιλία όσο και από τον αριστερό κόλπο, προσεγγίζοντας έτσι τον τρόπο με τον οποίο βλέπει ο χειρουργός τη βαλβίδα κατά την επέμβαση δημιουργώντας έτσι ένα κοινό κώδικα επικοινωνίας μεταξύ των δύο ειδικοτήτων. Σημαντική βοήθεια δίνει επίσης η τρισδιάστατη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία στην εκτίμηση της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας και βοηθά στη διάγνωση της αιτίας που την προκαλεί (Εικόνα 8). Σε ότι αφορά τις συγγενείς καρδιοπάθειες, η τρισδιάστατη διοισοφάγεια ηχω- 38

Εικόνα 7: Μεσο-οισοφαγική τομή στις 70 0. Τρισδιάστατη απεικόνιση υπό μεγέθυνση του ωτίου του αριστερού κόλπου σε όλη του την έκταση. καρδιογραφία βοηθά στην καλύτερη ποσοτική και ποιοτική εκτίμηση των ελλειμμάτων και αναγνωρίζουν τη σχέση τους με τις παρακείμενες καρδιακές δομές, 24,25 Επιπλέον, η διοισοφάγειος τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία πραγματικού χρόνου βοηθά και κατά τη διένεργεια της επεμβτικής διεργασίας δίδοντας άμεσα πληροφορίες για την κατάλληλη θέση που πρέπει να τοποθετηθεί η συσκευή σύγκλεισης και έχει ρόλο στον έλεγχο του αποτελέσματος μετά το τέλος της διεργασίας και στην ανίχνευση τυχόν επιπλοκών. Ιδιαίτερη τέλος, είναι η συμβολή της τρισδιάστατης διοισοφάγειας ηχωκαρδιογραφίας στην ανίχνευση των καρδιακών μαζών, στη διαφορική διάγνωσή τους καθώς και στην εκτίμηση των διαστάσεων, των σημείων πρόσφυσης και των σχέσεών τους με τις παρακείμενες καρδιακές δομές (Εικόνα 9). 7. Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Τρισδιάστατης Ηχωκαρδιογραφίας Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της τρισδιάστατης ηχωκαρδιογραφίας αναφέρονται συνοπτικά κατωτέρω: Πλεονεκτήματα - Περικλείει όλη την καρδιά στο πραγματικό σχήμα της χωρίς γεωμετρικές παραδοχές 39

Εικόνα 8: Τρισδιάστατη απεικόνιση πραγματικού χρόνου με θέαση από την κολπική επιφάνεια. Παρατηρείται πρόπτωση του Α2-Α3 φεστονίου της πρόσθιας γλωχίνος της μιτροειδούς βαλβίδας (βέλος). ΑV: αορτική βαλβίδα, Α: πρόσθιο φεστόνιο, P: οπίσθιο φεστόνιο - Ελαττωμένη διάρκεια μελέτης - Μεγαλύτερη ακρίβεια στον υπολογισμό της μάζας, των όγκων και της συνολικής και τμηματικής λειτουργικότητας των κοιλιών που ομοιάζει με τη μαγνητική τομογραφία - Μεγαλύτερη ακρίβεια στην εκτίμηση του ασυγχρονισμού - Ακριβέστερη εκτίμηση της λειτουργικότητας των βαλβίδων και κυρίως της μιτροειδούς - Ελαττωμένη μεταβλητότητα στις μετρήσεις Μειονεκτήματα - Ανάγκη εκπαίδευσης στην τεχνική (προσανατολισμός στο χώρο των καρδιακών δομών) - Ογκώδεις / δύσχρηστοι μορφομετατροπείς - Δεν υπάρχει ακόμα συγκεκριμένο πρωτόκολλο μελέτης - Ελαττωμένη ανάλυση στο χώρο και το χρόνο - Εμφάνιση παρασίτων (artifacts) συχνότερα, κυρίως παράσιτα από ανασύνθεση της εικόνας πλήρους όγκου 40

Εικόνα 9. Τρισδιάστατη διοισοφάγειος απεικόνιση πραγματικού χρόνου υπό μεγέθυνση σε ασθενή με θρόμβο στο άνω-πρόσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου. LA: αριστερός κόλπος, LV: αριστερή κοιλία 8. Συμπεράσματα Η τρισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία είναι μια τεχνική που χρησιμεύει για την εκτίμηση της ανατομίας και της λειτουργίας της καρδιάς σε πραγματικό χρόνο και σε τρισδιάστατη μορφή. Επιτρέπει την εκτίμηση της καρδιαγγειακής ανατομίας εκ των έσω προς τα έξω, προσφέρει βελτιωμένη απεικόνιση στο χώρο, της σχέσης μεταξύ των διαφόρων καρδιακών δομών (αίσθηση βάθους), που είναι απαραίτητη για την εκτίμηση σύμπλοκων συγγενών καρδιοπαθειών, όγκων κ.λπ. Επιπλέον παρέχει μοναδικές απεικονίσεις των καρδιακών βαλβίδων και των ενδοκαρδιακών ελλειμμάτων και ακριβή ποσοτικοποίηση των όγκων, της μάζας και της λειτουργικότητας των καρδιακών κοιλοτήτων, χωρίς την ανάγκη γεωμετρικών παραδοχών. Είναι η μοναδική απεικονιστική μέθοδος, η οποία μπορεί να απεικονίσει τριδιάστατα την πάλλουσα καρδιά σε πραγματικό χρόνο. Η τρισδιάστατη διαθωρακική και διοισοφάγειος ηχωκαρδιογραφία, όταν βελτιωθούν ακόμη περισσότερο οι δυνατότητες των ηχωκαρδιογραφικών συστημάτων, θα αποτελέσουν τη μέθοδο εκλογής στο χώρο της αναίμακτης καρδιακής απεικόνισης. 41

Βιβλιογραφiα 1. Baum G, Greenwood I: Orbital lesion localization by three dimensional ultrasonography. New York state journal of medicine 1961;61:4149-4157. 2. Dekker DL, Piziali RL, Dong E Jr. A system for ultrasonically imaging thehuman heart in three dimensions. Comput Biomed Res 1974;7:544-53. 3. von Ramm OT, Smith SW. Real time volumetric ultrasound imaging system. J Digit Imaging 1990;3:261-6. 4. Sheikh K, Smith SW, von Ramm O et al. Real-time, three-dimensional echocardiography: feasibility and initial use. Echocardiography 1991;8:119-25. 5. Pandian NG, Roelandt J, Nanda NC et al. A and Marx G et al.: Dynamic three-dimensional echocardiography: methods and clinical potential. Echocardiography 1994, 11:237-259. 6. Lang R, Sugeng L: A fantastic journey: 3D cardiac ultrasound goes live. Radiol Manage 2002; 24: 18-22. 7. Sugeng L, Weinert L, Thiele K et al. Real-time three-dimensional echocardiography using a novel matrix array transducer. Echocardiography 2003;20:623-35. 8. Sugeng L, Shernan S, Salgo IS et al. Live 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography. Initial Experience Using the Fully-Sampled Matrix Array Probe. J Am Coll Cardiol 2008;52:446 9 9. Yang H, Bansal R, Mookada F et al. Practical Guide for Three-Dimensional Transthoracic Echocardiography Using a Fully Sampled Matrix Array Transducer. J Am Soc Echocardiogr 2008;21;979-989 10. Lang R, Avi V, Suseng L et al. Three dimensional echocardiography. The benefits of the additional dimension. J Am Coll Cardiol 2006;48:2053-69 11. Nanda N, Kisslo J, Lang R et al: Examination protocol for three- dimensional echocardiography. Echocardiography 2004; 21: 763-768. 12. Bhan Α, Kapetanakis S and Monaghan M. Three-Dimensional Echocardiography. Heart 2010;96:153-63 13. Lang R, Mor-Avi V, Dent J et al. Three-Dimensional Echocardiography: Is it Ready for Everyday Clinical Use? JACC Cardiovascular Imaging 2009;2:114-7 14. Niemann PS, Pinho L, Balbach T et al. Anatomically oriented right ventricular volume measurements with dynamic three-dimensional echocardiography validated by 3-Tesla magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2007;50:1668-76. 15. Jenkins C, Chan J, Bricknell K et al.reproducibility of right ventricular volumes and ejection fraction using real-time three-dimensional echocardiography: comparison with cardiac MRI. Chest 2007;131:1844-1851. 16. Prakasa KR, Dalal D, Wang J et al. Feasibility and variability of three dimensional echocardiography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;97:703-709. 17. Sugeng L, Coon P, Weinert L, et al. Use of real-time three dimensional transthoracic echocardiography in the evaluation of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:413 21. 18. Zamorano J, Perez de Isla, Sugeng L, et al. Non-invasive assessment of mitral valve area during percutaneous balloon mitral valvuloplasty: role of real-time 3D echocardiography. Eur Heart J 2004;25:2086-91. 42

19. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, et al. Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach. J Am Coll Cardiol 2004;43:2091-96. 20. Xie MX, Wang XF, Cheng TO, Wang J, Lu Q. Comparison of accuracy of mitral valve area in mitral stenosis by real-time, three-dimensional echocardiography versus two-dimensional echocardiography versus Doppler pressure half-time. Am J Cardiol 2005;95:1496-99. 21. Seliem M, Fedec A, Cohen M, et al: Real-time 3- dimensional echocardiographic imaging of congenital heart disease using matrix-array technology: Freehand real-time scanning adds instant morphologic details not well delineated by conventional 2- dimensional imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 121-129. 22. Marx G, Fulton D, Pandian N, et al: Delineation of site, relative size, and dynamic geometry of atrial septal defects by real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 482-490. 23. Balestrini L, Fleishman G, Lanzoni L, et al: Real-time 3-dimensional echocardiography evaluation of congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 171-176. 24. Pepi M, Tamborini G, Bartorelli AL et al. Usefulness of three-dimensional echocardiographic reconstruction of the Amplatzer septal occluder in patients undergoing atrial septal closure. Am J Cardiol 2004;94:1343 7 25. Marx GR, Sherwood MC, Fleishman C et al. Three-dimensional echocardiography of the atrial septum. Echocardiography 2004;18:433 443 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Α. Ποια η πλέον σύγχρονη και ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη λήψη τρισδιάστατων εικόνων 1. Μέθοδος freehand scanning 2. Μέθοδος πραγματικού χρόνου 3. Μέθοδος παράλληλης ή πτερυγοειδούς σάρωσης του μορφομετατροπέα ελεγχόμενη από τον υπολογιστή 4. Μέθοδος περιστροφικής κίνησης του μορφομετατροπέα (βήμα προς βήμα ή συνεχής) 5. Κανένα από τα παραπάνω Β. Ποιοι οι τρόποι Τρισδιάστατης Διαθωρακικής Απεικόνισης 1. Πολυεπίπεδη (δι- ή τριεπίπεδη) απεικόνιση (στη διαθωρακική μελέτη) 2. Απεικόνιση πραγματικού χρόνου στενής γωνίας (Live 3D mode), 3. Απεικόνιση υπό μεγέθυνση (3D zoom mode), 4. Απεικόνιση πλήρους όγκου ευρείας γωνίας (Full volume mode), 5. Απεικόνιση με έγχρωμο Doppler (3D color mode) 6. Όλα τα παραπάνω 43

Γ. Ποια από τα κατωτέρω αποτελούν κύριες εφαρμογές της Τρισδιάστατης Διαθωρακικής Ηχωκαρδιογραφίας 1. Εκτίμηση των όγκων, της μάζας και της λειτουργικότητας της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, 2. Εκτίμηση των παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας 3. Εκτίμηση νόσων του περικαρδίου 4. Εκτίμηση των συγγενών καρδιοπαθειών 5. Όλα τα παραπάνω 6. Κανένα από τα παραπάνω 7. 1,2 και 4 Δ. Ποια από τα κατωτέρω αποτελούν τις κύριες εφαρμογές της Τρισδιάστατης Διοισοφάγειας Ηχωκαρδιογραφίας 1. Απεικόνιση της μιτροειδικής συσκευής, 2. Εκτίμηση των συγγενών καρδιοπαθειών 3. Καθοδήγηση καθετήρων και συσκευών κατά τη διάρκεια επεμβατικών διαδικασιών. 4. Μελέτη της λειτουργικότητας της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, 5. Εκτίμηση νόσων του περικαρδίου 6. 1,2 και 3 Ε. Πώς εφαρμόζεται σήμερα η τρισδιάστατη Ηχωκαρδιοφραφία 1. Διενεργείται πλήρης τρισδιάστατη μελέτη των καρδιακών δομών και της λειτουργικότητας 2. Διενεργείται εστιασμένη τρισδιάστατη μελέτη με βάση το πρόβλημα που διερευνούμε και στο οποίο η δισδιάστατη μελέτη έχει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα 3. Εφαρμόζεται αποκλειστικά ως αντικείμενο προς έρευνα 44

3. Αιφνίδιος θάνατος Διαστρωμάτωση κινδύνου Σπύρος Κουρούκλης ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) (sudden cardiac death, SCD) αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου στο Δυτικό Κόσμο. Τόσο η πρωτογενής όσο και η δευτερογενής πρόληψή του βασίζονται κυρίως στην εμφύτευση μόνιμου απινιδιστή. Η πρωτογενής πρόληψη του ΑΚΘ βασίζεται στην ορθή διαστρωμάτωση του κινδύνου ανά υποκείμενο καρδιακό νόσημα. Ενίοτε η διαστρωμάτωση κινδύνου είναι ιδιαίτερα δυσχερής και πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους καρδιολόγους, διότι η θεραπεία με απινιδιστή είναι ιδιαίτερα δαπανηρή και όχι άμοιρη κινδύνων. Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (<35-40%), η βαρύτητα των συμπτωμάτων (NYHA I vs NYHA II III), η παρουσία κοιλιακής εκτοπίας (πολλαπλές έκτακτες κοιλιακές συστολές, μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία) και η προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη αποτελούν τους κυριότερους προγνωστικούς δείκτες. Σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (<30-35%), η βαρύτητα των συμπτωμάτων (NYHA I vs NYHA II III) και το ιστορικό συγκοπής αποτελούν τους κυριότερους προγνωστικούς δείκτες. Η διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με αμιγώς ηλεκτρικά νοσήματα (σύνδρομο μακρού ή βραχέος QT, σύνδρομο Brugada και κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία) αρκετά συχνά είναι δυσχερής, βασίζεται κυρίως στην εμπειρία των ειδικών και όχι σε τυχαιοποιημένες μελέτες, λόγω του μικρού αριθμού ασθενών, και αφορά τον ειδικό ηλεκτροφυσιολόγο. 1. Ορισμοί Ταξινόμηση Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν από κοινού η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία (AHA), το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολογίας (ACC) και η 1 MD, Καρδιολόγος-Επικουρικός Επιμελητής Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, 2 Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών 45

Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (ESC) 1, οι κοιλιακές αρρυθμίες ορίζονται με βάση την κλινική τους εικόνα και τα ηλεκτροκαρδιογραφικά (ΗΚΓ) τους χαρακτηριστικά. 1.1. Με βάση την κλινική τους εικόνα: Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) (sudden cardiac death SCD): είναι ο θάνατος που προκαλείται από αιφνίδια και απροσδόκητη αναστολή της λειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος (circulatory arrest), που συνήθως οφείλεται σε καρδιακές αρρυθμίες και επέρχεται εντός μίας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (sudden cardiac arrest): είναι ο θάνατος που προκαλείται από αιφνίδια και απρόσμενη αναστολή λειτουργίας του καρδιαγγειακού συστήματος, που συνήθως οφείλεται σε καρδιακή αρρυθμία και επέρχεται εντός μίας ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων, κατά τον οποίο η ιατρική παρέμβαση (π.χ. απινίδωση) αποτρέπει το συμβάν. Συγκοπή: Αιφνίδια απώλεια συνείδησης με απώλεια του ορθοστατικού τόνου, που δεν σχετίζεται με αναισθησία, με αυτόματη ανάνηψη, όπως δηλώνει ο ίδιος ο ασθενής ή κάποιος μάρτυρας. Μπορεί να συμβεί ενώ ο ασθενής είναι κατακεκλιμμένος. 1.2. Με βάση το ΗΚΓ: Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία: τρεις ή περισσότερες συστολές κοιλιακής προέλευσης, συχνότητας μεγαλύτερης από 100 bpm, που τερματίζεται αυτόματα σε λιγότερο από 30 sec και δεν προκαλεί σημαντική αιμοδυναμική επιβάρυνση που να χρειάζεται άμεση ιατρική παρέμβαση. Εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΤ): ταχυκαρδία κοιλιακής προέλευσης, συχνότητας μεγαλύτερης από 100 bpm, που είτε διαρκεί περισσότερο από 30 sec είτε απαιτεί άμεση διακοπή της με ιατρική παρέμβαση, λόγω σημαντικής αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, ακόμα και εάν διαρκεί λιγότερο από 30 sec. Κοιλιακός πτερυγισμός: ρυθμική κοιλιακή αρρυθμία, συχνότητας περίπου 300bpm, χωρίς ισοηλεκτρική γραμμή μεταξύ των συμπλεγμάτων QRS. Κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ): Ταχεία (>300bpm), άρρυθμη κοιλιακή αρρυθμία, με ευρεία μεταβολή των συμπλεγμάτων QRS σε μήκος κύκλου, μορφολογία και δυναμικό. 2. Επιδημιολογικά Δεδομένα Ο ΑΚΘ συνιστά σημαντικότατο κοινωνικοοικονομικό πρόβλημα. Αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου αμέσως μετά από τη συνολική θνητότητα των κακοηθειών (Εικόνα 1). 46

Η γεωγραφική επίπτωση του ΑΚΘ ποικίλλει ως συνάρτηση του διαφορετικού επιπολασμού των καρδιαγγειακών νοσημάτων στις διάφορες περιοχές 2. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι κατά μέσο όρο 300.000 400.000 θάνατοι ετησίως είναι αιφνίδιοι, με την ετήσια επίπτωση να κυμαίνεται από 0,1% έως 0,2%. Στην Ευρώπη, η επίπτωση είναι ανάλογη, αν και υπάρχει σημαντική διακύμανση από χώρα σε χώρα 3. Οι υφιστάμενες διαφορές, όσον αφορά στην επίπτωση και στον επιπολασμό του ΑΚΘ, εν μέρει οφείλονται και στο διαφορετικό, μέχρι πρότινος, ορισμό του ΑΚΘ, που ωστόσο είχε χρησιμοποιηθεί σε παλαιότερες μελέτες και registries και στον οποίο το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων ήταν 24h. Γι αυτό το λόγο, τα ποσοστά του ΑΚΘ αυτών των μελετών ήταν σαφώς υψηλότερα συγκριτικά με τις πιο πρόσφατες καταγραφές. Σημαντική είναι η κατανόηση της διαφοράς ανάμεσα στην επίπτωση του ΑΚΘ και στον απόλυτο αριθμό των ΑΚΘ ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό. Μικρή επίπτωση σε μεγάλο πληθυσμό αφορά πολύ μεγάλο απόλυτο αριθμό ασθενών συγκριτικά με υψηλή επίπτωση σε μικρό πληθυσμό. (Εικόνα 2) Ο ΑΚΘ ευθύνεται για το 50% των θανάτων από καρδιαγγειακά αίτια. Επίσης, το 50% των ΑΚΘ, είτε αποτελεί την πρώτη εκδήλωση καρδιαγγειακού νοσήματος είτε αφορά ασθενείς που θεωρούνταν χαμηλού κινδύνου 3. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί το 33-64% του συνόλου των θανάτων σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ανεξάρτητα αιτιολογίας (ισχαιμική ή μη Εικόνα 1. Συχνότερα αίτια θανάτου στις ΗΠΑ. Μόνο το σύνολο των θανάτων που οφείλονται σε κακοήθεια ξεπερνά τους αιφνίδιους καρδιακούς θανάτους. 47

Εικόνα 2. Επίπτωση και απόλυτος αριθμός ΑΚΘ ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό. Επίσης καταγράφονται οι σημαντικότερες διαθέσιμες μελέτες πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης ανά περίπτωση. ισχαιμική) 4.Το ποσοστό του ΑΚΘ επί της συνολικής θνητότητας είναι υψηλότερο σε ολιγοσυμπτωματικούς ασθενείς (NYHA I II), συγκριτικά με τους ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA III ή IV), στους οποίους αυξάνεται η θνησιμότητα από ανεπάρκεια «αντλίας». Ωστόσο, σε απόλυτους αριθμούς (και όχι ποσοστιαία), η επίπτωση του ΑΚΘ αυξάνεται παράλληλα με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας (λειτουργική κατηγορία του ασθενούς). Η αναγνώριση των ατόμων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο είναι πολύ σημαντική γιατί μόνο ένα μικρό ποσοστό (4-33%) των ασθενών επιβιώνουν ενός τέτοιου επεισοδίου 5,6. Επομένως η θεραπευτική στρατηγική θα πρέπει να αποσκοπεί τόσο στη δευτερογενή πρόληψη, δηλαδή στην ορθότερη αντιμετώπιση των ασθενών που ήδη έχουν εκδηλώσει εμμένουσα και δυνητικά επικίνδυνη κοιλιακή αρρυθμία, όσο και στην πρωτογενή πρόληψη, που αφορά ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν εκδηλώσει εμμένουσα κοιλιακή αρρυθμία, αλλά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Ο καθορισμός εκείνων των προγνωστικών δεικτών που θα μπορούν με αξιοπιστία να διαστρωματώνουν τον κίνδυνο, ειδικά στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αποτελεί πρόκληση για τη σύγχρονη κλινική καρδιολογία. 48

3. Ηλικία και Υποκείμενα Καρδιακά Αίτια Η συνολική επίπτωση του ΑΚΘ αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας, ακολουθώντας την αύξηση συνολικά των θανάτων καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Σε ηλικίες κάτω των 30-35 ετών, τα υποκείμενα καρδιολογικά νοσήματα, που προδιαθέτουν σε ΑΚΘ, διαφέρουν σημαντικά από τα αντίστοιχα σε ηλικίες άνω των 30-35 ετών, με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τις συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων, την οξεία μυοκαρδίτιδα και την αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας να αποτελούν τα συχνότερα αίτια, ενώ ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στις γενετικά καθορισμένες ηλεκτρικές διαταραχές (σύνδρομο μακρού ή βραχέος QT, σύνδρομο Brugada, πολύμορφη κατεχολαμινεργική κοιλιακή ταχυκαρδία) (Εικόνα 3). Σε ηλικίες μεγαλύτερες των 30-35 ετών, η στεφανιαία νόσος, με όλο το φάσμα των κλινικών της εκδηλώσεων, ευθύνεται για ποσοστό τουλάχιστον 80% των ΑΚΘ, αποτελώντας με διαφορά το συχνότερο αίτιο. Οι μυοκαρδιοπάθειες (διατατική και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, μυοκαρδίτιδα στην οξεία της φάση) συνιστούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία, με ποσοστό 10-15% των ΑΚΘ, ενώ ακολουθούν οι ανωμαλίες στο σύστημα παραγωγής και αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος. 4. Υποκείμενοι μηχανισμοί ΑΚΘ Ο συχνότερα καταγραφόμενος ρυθμός στον ΑΚΘ είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ). Παλαιότερες μελέτες αναφέρουν ότι στο 75-80% των περιπτώσεων, η υπο- Εικόνα 3. Υποκείμενα καρδιακά αίτια ΑΚΘ σε 1435 νεαρούς αθλητές από το 1980-2005 σύμφωνα με το Mineapolis Heart Institute Foundation Registry. 49

κείμενη αρρυθμία είναι κοιλιακής προέλευσης (ΚΤ ΚΜ), ενώ το υπόλοιπο 15-20% οφείλεται σε βραδυαρρυθμία (υψηλού βαθμού ΚΚΑ ή ασυστολία) 7. Στη μελέτη των Bayes de Luna et al 8 σε ασθενείς με ΑΚΘ που έφεραν Holter ρυθμού, στο 62,4% καταγράφηκε ΚΜ, στο 16,5% βραδυαρρυθμία, στο 12,7% torsades de pointes, και στο 8,3% πρωτογενής ΚΤ. Ωστόσο, πρέπει να αναγνωρίσουμε την αντικειμενική δυσκολία στην αναγνώριση καταγραφή του αρχικού αρρυθμικού συμβάματος, διότι για παράδειγμα μπορεί η πρώτη αρρυθμία να είναι ΚΤ που γρήγορα εκφυλίζεται σε ΚΜ ή ασυστολία. Επίσης, η σημαντική βραδυκαρδία μπορεί να προκαλέσει ΚΜ. Συνήθως ο υποκείμενος μηχανισμός είναι πολυπαραγοντικός, πέραν του δεδομένου παθολογικού υποστρώματος (π.χ. ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια), ενώ αρκετά συχνά ο αρχικά παθολογικός ρυθμός μεταπίπτει σε κάποιον άλλο. 5. Γενική εκτίμηση του ασθενούς Διαγνωστική προσπέλαση Η διαστρωμάτωση κινδύνου και, κατ επέκταση, η πρωτογενής πρόληψη του ΑΚΘ βασίζεται στα ευρήματα που προκύπτουν από μη επεμβατικές (ιστορικό, κλινική εξέταση, ΗΚΓ, δοκιμασία κόπωσης, υπερηχοκαρδιογράφημα και λοιπές απεικονιστικές τεχνικές, Holter ρυθμού, ΗΚΓ συγκερασμού) και επεμβατικές (στεφανιογραφία ηλεκτροφυσιολογική μελέτη) τεχνικές που αποσκοπούν στην εκτίμηση κατάδειξη: Του είδους και της έκτασης της μυοκαρδιακής βλάβης (κυρίως κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας υποκείμενη πάθηση). Της ύπαρξης σημαντικής κοιλιακής εκτοπίας (συχνότητα μορφολογία προέλευση των κοιλιακών εκτάκτων συστολών μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας). Της ετερογένειας της κοιλιακής επαναπόλωσης [διασπορά διαστήματος QT (QT dispersion), διορθωμένο διάστημα QT (QTc), εναλλαγή του κύματος Τ (T wave alternans)]. Της καθυστέρησης της κοιλιακής εκπόλωσης (διάρκεια QRS, όψιμα δυναμικά) Των διαταραχών του αυτόνομου νευρικού συστήματος [μεταβλητότητα (heart rate variability) και στροβιλισμός (heart rate turbulence) της καρδιακής συχνότητας, άνοδος και αποκατάσταση της καρδιακής συχνότητας στη δοκιμασία κόπωσης (χρονότροπη απάντηση) και ευαισθησία τασεοϋποδοχέων). 5. 1. Ιστορικό Κλινική εξέταση Αναζήτηση γνωστών παραγόντων κινδύνου για ΑΚΘ, όπως: Πρόσφατο (<6 μηνών) οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. 50

Ιστορικό στεφανιαίας νόσου (παλαιό έμφραγμα, σταθερή στηθάγχη, αγγειοπλαστική, αορτοστεφανιαία παράκαμψη). Γνωστή δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης <40%) συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (εκτίμηση λειτουργικού σταδίου). Ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας (διατατική, υπερτροφική, αρρυθμιογόνος δυσπλασία αριστερής κοιλίας) μυοκαρδίτιδας. Οικογενειακό ιστορικό ΑΚΘ. Αίσθημα παλμών προσυγκοπή συγκοπή. Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό πρωτοπαθών ηλεκτρικών διαταραχών (σύνδρομα WPW, μακρού ή βραχέος QT, Brugada, κ.α.). Γνωστή υπερτροφία αριστερής κοιλίας. Σοβαρή βαλβιδοπάθεια. Σακχαρώδης διαβήτης. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Υπερλιπιδαιμία. Κάπνισμα. Παχυσαρκία. Φάρμακα με προαρρυθμική δράση. Τρόπος ζωής κοινωνικοοικονομική κατάσταση αγχώδεις διαταραχές. 5.2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα Το ΗΚΓ ηρεμίας επιτρέπει την αναγνώριση κυρίως: Κυμάτων Q, συμβατά με παλαιό έμφραγμα. Υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Διαταραχών επαναπόλωσης (διάστημα ST κύμα Τ), ενδεικτικών ισχαιμίας, μυοκαρδίτιδας, μυοκαρδιοπάθειας ή διηθητικής νόσου. Παράτασης ή βράχυνσης του διαστήματος QTc (QTc >400-420 ms αύξηση κινδύνου για ΑΚΘ, ορισμός μακρού QT όταν QTc >440ms στους άνδρες και >460ms στις γυναίκες, πολύ αυξημένος κίνδυνος για ΑΚΘ όταν QTc>500ms, βραχύ QT όταν QTc <300ms). Αυξημένης διάρκειας QRS (>120 ms) με ή χωρίς μορφολογία σκελικού (RBBB ή LBBB) αποκλεισμού. Διαταραχών αγωγής (κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί, σημαντική βραδυκαρδία). Ευρημάτων πρωτοπαθών ηλεκτρικών διαταραχών (σύνδρομα προδιέγερσης, Brugada κ.α.). 51

5.3. Δοκιμασία κόπωσης Κυρίως χρησιμεύει στην ανάδειξη εκτίμηση: Σιωπηλής ισχαιμίας σε ασθενείς μετρίου προς υψηλού κινδύνου για νόσο των στεφανιαίων αρτηριών Της χρονότροπης απάντησης στη μέγιστη κόπωση και στη φάση αποκατάστασης (εκτίμηση αυτόνομου νευρικού συστήματος) Στην αναπαραγωγή κοιλιακής ταχυκαρδίας που εμφανίζεται μόνο στην κόπωση (π.χ. πολύμορφη κατεχολαμινεργική κοιλιακή ταχυκαρδία). Ύπαρξης κοιλιακής εκτοπίας κατά τη φάση αποκατάστασης της δοκιμασίας κόπωσης. Της εναλλαγής του κύματος Τ (T wave alternans), δηλαδή της διαρκούς μεταβολής - ετερογένειας στο ύψος ή τη μορφολογία του κύματος Τ από σφυγμό σε σφυγμό (έχει δοθεί έγκριση από τον FDA να χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης, αλλά τυγχάνει περιορισμένης κλινικής χρήσης). Έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία σε ασθενείς με ισχαιμική και μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. 5.4. Holter ρυθμού Κυρίως χρησιμεύει στην ανάδειξη καταγραφή: Σιωπηλής ισχαιμίας. Σημαντικής βραδυκαρδίας κολποκοιλιακών αποκλεισμών Σημαντικής κοιλιακής εκτοπίας (>10 ΚΕΣ/h, μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία) Διασποράς διαστήματος QT (QT dispersion). Εκτίμηση λειτουργίας αυτονόμου μέσω της/του: Μεταβλητότητας της καρδιακής συχνότητας (heart rate variability), δηλαδή της από σφυγμό σε σφυγμό μεταβολής στο μήκος του καρδιακού κύκλου. Συνιστά ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη ΑΚΘ και ολικής θνητότητας σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, με ή χωρίς δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Για ασθενείς με μη ισχαιμική καρδιοπάθεια, τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα, με κάποιες μελέτες παρατήρησης να δείχνουν ότι πιθανώς έχει προγνωστική σημασία. Στροβιλισμού της καρδιακής συχνότητας (heart rate turbulence), δηλαδή της βραχείας διακύμανσης του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά από έκτακτη κοιλιακή συστολή. Περιορισμένη κλινική εφαρμογή. Ευαισθησίας των τασεοϋποδοχέων, δηλαδή της επιμήκυνσης του μήκους του καρδιακού κύκλου μετά από χορήγηση φαινυλεφρίνης. Περιορισμένη κλινική εφαρμογή. 52

Σε ασθενείς με εμφάνιση σποραδικών αλλά ύποπτων συμπτωμάτων (αίσθημα παλμών προσυγκοπή συγκοπή) που ο συμβατικός έλεγχος δεν ανέδειξε το πρόβλημα μπορεί να χρειασθεί εμφυτεύσιμο Holter. 5.5. Συμψηφιστικό ΗΚΓ Η ύπαρξη όψιμων δυναμικών (δυναμικά χαμηλού ύψους στο τέλος του φιλτραρισμένου συμπλέγματος QRS) αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη ΑΚΘ και ολικής θνητότητας, κυρίως σε μετεμφραγματικούς ασθενείς και σε εκείνους με αρρυθμιογόνο δυσπλασία δεξιάς κοιλίας (έχει δοθεί έγκριση από τον FDA να χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης). Έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. 5.6. Απεικονιστικές τεχνικές (υπερηχοκαρδιογράφημα αξονική και μαγνητική τομογραφία καρδιάς) Αναζήτηση επιβεβαίωση υποκείμενης καρδιοπάθειας Εκτίμηση λειτουργικότητας αριστερής και δεξιάς κοιλίας Διάγνωση στεφανιαίας νόσου (αξονική στεφανιογραφία score ασβεστίου σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο) 5.7. Ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές Αναζήτηση σιωπηλής ισχαιμίας (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου). Ακριβής εκτίμηση λειτουργικότητας αριστερής και δεξιάς κοιλίας (ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία). 5.8. Στεφανιογραφία Διάγνωση στεφανιαίας νόσου και λοιπών ανωμαλιών των στεφανιαίων αρτηριών. 5.9. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ) Πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με επηρεασμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας και ύποπτα συμπτώματα (αίσθημα παλμών ζάλη προσυγκοπή συγκοπή καταγεγραμμένη μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία). Εκτίμηση ασθενών με συγκοπτικό επεισόδιο αδιευκρίνιστης αιτιολογίας με ή χωρίς οργανική καρδιοπάθεια. 6. Διαστρωμάτωση κινδύνου ανάλογα με το οργανικό υπόστρωμα 6.1. Στεφανιαία νόσος 53

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΑΚΘ και μάλιστα, σε απόλυτους αριθμούς, οι περισσότεροι ΑΚΘ καταγράφονται σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Παραταύτα, σε ασθενείς που δεν έχουν εκδηλώσει συμπτωματική κοιλιακή ταχυαρρυθμία, δεν έχουν ιστορικό εμφράγματος ή έχουν υποστεί έμφραγμα με υπολειπόμενο κλάσμα εξώθησης μεγαλύτερο του 40%, ο σχετικός κίνδυνος ΑΚΘ θεωρείται μικρός και δεν χρήζουν εκτίμησης για θεραπεία πρωτογενούς πρόληψης. Οι κυριότεροι παράγοντες διαστρωμάτωσης κινδύνου ΑΚΘ στον ισχαιμικό ασθενή είναι: Το κλάσμα εξώθησης (<40%) Η παρουσία ή όχι συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας (NYHA II ή III υψηλότερος κίνδυνος συγκριτικά με NYHA I) Η προκλητή εμμένουσα μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία στην ΗΦΜ. Λιγότερο σημαντικοί παράγοντες στην κλινική πράξη είναι: Η σημαντική κοιλιακή εκτοπία (>10 ΚΕΣ/ώρα, μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ΚΕΣ κατά τη φάση αποκατάστασης της δοκιμασίας κόπωσης). Η κολπική μαρμαρυγή. Οι διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγής με αύξηση της διάρκειας του QRS (>120ms). Θετικό ΗΚΓ συγκερασμού για όψιμα δυναμικά. Η θετική εναλλαγή του κύματος Τ. Η μειωμένη ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων. Η μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού. Η αυξημένη διασπορά του QT. 6.2. Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Η ταυτοποίηση της ομάδας των διατατικών ασθενών χωρίς προηγούμενα αρρυθμικά συμβάματα ή συγκοπή, που να έχει μεγαλύτερο κίνδυνο για αρρυθμικό θάνατο είναι σαφώς πιο δυσχερής έναντι των ισχαιμικών ασθενών. Από τους μη επεμβατικούς δείκτες (ΚΕ, συμψηφιστικό ΗΚΓ, αρρυθμίες σε Holter, μεταβλητότητα καρδιακής συχνότητας, διασπορά QT, ευαισθησία τασεοϋποδοχέων, εναλλαγή του κύματος Τ) που εκτιμήθηκαν στη μελέτη MACAS (Marburg Cardiomyopathy Study), σε διατατικούς ασθενείς, φάνηκε, μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση, πως ο μόνος αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης αρρυθμικών συμβάντων είναι το κλάσμα εξώθησης (ΚΕ) 9. Η καταγραφή μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, σε Holter ρυθμού ή σε ΗΚΓ ηρεμίας, είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Φαίνεται πως σχετίζεται περισσότερο με τη βαρύτητα 54

της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και λιγότερο με τον κίνδυνο αρρυθμικού θανάτου. Επομένως, παρά την υψηλή της ευαισθησία, στερείται ειδικότητας για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου ΑΚΘ στους διατατικούς ασθενείς. Όσον αφορά στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ), με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, φαίνεται πως δεν έχει μεγάλη αξία στη διαστρωμάτωση του κινδύνου ΑΚΘ αυτών των ασθενών. Η θετική της προγνωστική αξία σε καμία περίπτωση δεν αμφισβητείται (υψηλή ειδικότητα), ωστόσο, λόγω του χαμηλού ποσοστού πρόκλησης κοιλιακής αρρυθμίας (ΚΤ ή ΚΜ), ακόμα και σε ασθενείς με καταγεγραμμένη εμμένουσα ή μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, χαρακτηρίζεται από χαμηλή αρνητική προβλεπτική αξία (πολύ χαμηλή ευαισθησία). Η συγκοπή γενικά σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση (ολική και καρδιαγγειακή θνητότητα) σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα αιτιολογίας, όπως έχει καταδειχθεί από πολλές μελέτες και registries. Για αυτό το λόγο, σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, επί ύπαρξης ανεξήγητης συγκοπής σε διατατικό ασθενή με χαμηλό κλάσμα εξώθηση συστήνεται η εμφύτευση απινιδωτικής συσκευής. Ωστόσο, πρόσφατα δημοσιεύθηκε μία σημαντική μετανάλυση της μελέτης SCD-HeFT 10, στην οποία προέκυψαν διαφορετικά δεδομένα. Συγκεκριμένα, ενώ η συγκοπή (είτε εμφανίστηκε πριν είτε μετά την ένταξη στη μελέτη) έχει στατιστικά σημαντική προβλεπτική αξία για την ολική και την καρδιαγγειακή θνητότητα καθώς και τις εκφορτίσεις του απινιδωτή, δεν φάνηκε να σχετίζεται προγνωστικά με τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Οι επί του παρόντος κυριότεροι παράγοντες διαστρωμάτωσης κινδύνου ΑΚΘ στο διατατικό ασθενή είναι: Το κλάσμα εξώθησης (<30-35%). Η παρουσία ή όχι συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας (NYHA II ή III υψηλότερος κίνδυνος συγκριτικά με NYHA I). Ιστορικό συγκοπής. 6.3. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Μείζονες παράγοντες κινδύνου για ΑΚΘ: Καρδιακή ανακοπή (ΚΜ). Αυτόματη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμου ΑΚΘ (σε συγγενή πρώτου βαθμού). Ανεξήγητη συγκοπή. Πάχος τοιχώματος αριστερής κοιλίας 30mm Παθολογική απάντηση (μη άνοδος ή πτώση) της αρτηριακής πίεσης στη δοκιμασία κόπωσης. Αυτόματη μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία. 55

Λιγότερο σημαντικοί: Κολπική μαρμαρυγή. Ισχαιμία. Αποφρακτικός τύπος. Μετάλλαξη υψηλού κινδύνου. Συμμετοχή σε ανταγωνιστικό άθλημα. 6.4. Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας Η διάγνωση της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλίας είναι δυσχερής και απαιτεί την ύπαρξη συγκεκριμένων κριτηρίων (Εικόνα 4). Εικόνα 4. Κριτήρια για τη διάγνωση της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλίας. Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν 2 μείζονα ή 1 μείζον και 2 ελάσσονα ή 4 ελάσσονα κριτήρια. 56

Οι κυριότεροι παράγοντες διαστρωμάτωσης κινδύνου ΑΚΘ είναι: Ιστορικό προσυγκοπής ή συγκοπής. Η σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας. Η ύπαρξη σημαντικών ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων (αρνητικά κύματα Τ ή/και κύματα ε στις V1-V3, διάρκεια QRS >110ms, όψιμα δυναμικά). Η συμμετοχή και της αριστερής κοιλίας. Η μικρή ηλικία εμφάνισης (<40 ετών). Η ύπαρξη θετικού οικογενειακού ιστορικού αιφνιδίου θανάτου πιθανώς αυξάνει τον κίνδυνο. 6.5. Γενετικά καθοριζόμενες ηλεκτρικές διαταραχές. Τα σύνδρομα μακρού και βραχέος QT, το σύνδρομο Brugada και η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία συνιστούν σπάνιες, αμιγώς ηλεκτρικές διαταραχές, στις οποίες συγκεκριμένα γενετικά ελλείμματα προκαλούν δυσλειτουργία ορισμένων διαύλων ιόντων, με συνέπεια τη δυνητική εκδήλωση επικίνδυνων κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. 6.5.1. Σύνδρομο μακρού QT Έχουν πλέον αναγνωριστεί πολλαπλές μεταλλάξεις (και αντίστοιχοι τύποι του συνδρόμου) σε γονίδια που κωδικοποιούν κάποια υπομονάδα ή κάποια ρυθμιστική Εικόνα 5. Ασθενής με σύνδρομο μακρού QT με έκδηλα παρατεταμένο διάστημα QT διορθωμένο διάστημα QTc: 0,56 sec. (Ιδία περίπτωση). 57

πρωτεΐνη για συγκεκριμένο δίαυλο ιόντων, με τελική συνέπεια την καθυστερημένη επαναπόλωση του κοιλιακού μυοκαρδίου και την παράταση του διαστήματος QT (διορθωμένο ως προς τη συχνότητα QT διάστημα, QTc >440ms στους άνδρες και >460ms στις γυναίκες). (Εικόνα 5) Οι κυριότεροι παράγοντες διαστρωμάτωσης κινδύνου ΑΚΘ είναι: Ιστορικό προσυγκοπής ή συγκοπής. Ο συγκεκριμένος τύπος του συνδρόμου και το είδος της μετάλλαξης. Κατά φθίνουσα σειρά κινδύνου, οι ασθενείς με σύνδρομο Jervell-Lange-Nielsen (μακρύ QT και συγγενή κώφωση), έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο και ακολουθούν οι ασθενείς με LQT3 (ΑΚΘ συνήθως σε ηρεμία ύπνο), ενώ οι ασθενείς με LQT2 (ΑΚΘ μετά από ψυχικό στρες ακουστικά ερεθίσματα) και LQT 1 (ΑΚΘ στην άσκηση) κινδυνεύουν περισσότερο όταν QTc>500ms. Γενικά όταν QTc>500ms. Κάποιες συγκεκριμένες μεταλλάξεις πιθανώς να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο. Ο ρόλος του θετικού οικογενειακού ιστορικού και της ΗΦΜ παραμένει αμφισβητούμενος. 6.5.2. Σύνδρομο βραχέος QT Χωρίς να υπάρχει απόλυτη ομοφωνία, το σύνδρομο του βραχέος QT ορίζεται ως QTc <300ms. (Εικόνα 6). Λόγω της σπανιότητας των περιστατικών δεν υπάρχει σαφής αλγόριθμος αντιμετώπισης ούτε αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου. Εικόνα 6. Ηλεκτροκαρδιογράφημα ασθενούς με έκδηλα βραχύ διάστημα QTc. 58

6.5.3. Σύνδρομο Brugada. Το σύνδρομο περιγράφηκε το 1992 από τους αδελφούς Brugada, με τα εξής χαρακτηριστικά: Χαρακτηριστική-διαγνωστική ΗΚΓική εικόνα (Εικόνα 7): Δεξιός σκελικός αποκλεισμός (RBBB), ατελής ή πλήρης, μόνιμος, διαλείπων, ή/και χωρίς RBBB Ανάσπαση του ST διαστήματος στις απαγωγές V1-V3 ( 1 mm), ή σε μία μόνο απαγωγή Μη απόδειξη (με τα τρέχοντα διαγνωστικά μέσα) ύπαρξης οργανικής καρδιοπάθειας Ανάνηψη από αιφνίδιο θάνατο, κυρίως νέων Τύπος 1 Τύπος 2 Τύπος 3 Εύρος κύματος J 2 mm 2 mm 2 mm Κύμα-Τ Αρνητικό Θετικό ή Διφασικό Θετικό Διαμόρφωση ST-T Κυρτός τύπος Εφιπιοειδής Εφιπιοειδής Τμήμα ST (τελικό τμήμα) Προοδευτικά. κατιούσα Ανάσπαση 1 mm Ανάσπαση < 1 mm Εικόνα 7. Ηλεκτροκαρδιογραφικοί τύποι συνδρόμου Brugada με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά στις προκάρδιες απαγωγές V1-V3. Διαγνωστικός θεωρείται μόνο ο τύπος 1. Σε ασθενείς με ΗΚΓ τύπου 2 και 3 απαιτείται ειδική φαρμακολογική δοκιμασία (με αζμαλίνη ή προκαϊναμίδη) για την ανάδειξη ΗΚΓ τύπου 1. 59

Εικόνα 8. Καταγραφή, σε Holter ρυθμού, κατεχολαμινεργικής πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά τη διάρκεια φυσικής δραστηριότητας, σε νεαρό ασθενή με ιστορικό συγκοπής στην άσκηση. Οι κυριότεροι παράγοντες διαστρωμάτωσης κινδύνου ΑΚΘ στο σύνδρομο Brugada είναι: Ιστορικό προσυγκοπής ή συγκοπής. Αυτόματο τύπου 1 ΗΚΓ Ο ρόλος του θετικού οικογενειακού ιστορικού και της ΗΦΜ παραμένει αμφισβητούμενος. 6.5.4. Κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία. Εμφάνιση κοιλιακής ταχυακρδίας κατά τη φυσική δραστηριότητα ή μετά από ψυχικό στρες, ενώ δεν υπάρχουν ιδιαίτερες ανωμαλίες στο ΗΚΓ ηρεμίας. (Εικόνα 8). Λόγω της σπανιότητας των περιστατικών δεν υπάρχει σαφής αλγόριθμος αντιμετώπισης ούτε αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου. Οι ασθενείς που ήδη λαμβάνουν β-αναστολείς και παραταύτα εμφανίζουν επεισόδιο στην κόπωση χρήζουν θεραπείας με απινιδιστή. 60

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8:746-837. 2. Priori SG, Aliot E, et al. Task Force on SCD of the ESC. EHJ 2001; 22: 1374-450. 3. Myerburg RJ, Kessler KM, et al. SCD: epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Intern Med 1993; 119: 1187-97. 4. MERIT-HF Study Group, Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT- HF). Lancet 1999;353:2001 2007. 5. Lombardi G, Gallagher J, Gennis P. Outcome of out-of-hospital cardiac arrest in New York City: the Pre-Hospital Arrest Survival Evaluation (PHASE) Study. JAMA 1994; 271:678-683. 6. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, et al. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990; 19(2):179-186. 7. Luu M., Stevenson WG, et al. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced heart failure. Circulation 1989 ; 80: 1675-80. 8. Bayes de la Luna A, Coumel P, et al. Ambulatory SCD: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117: 151-9. 9. GrimmW, Christ M, Bach J, Muller HH, Maisch B. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy Results of the Marburg cardiomyopathy study. Circulation 2003;108:2883 2891. 10. Olshansky B., Poole JE, et al., Syncope predicts the outcome of cardiomyopathy patients. Analysis of the SCD-Heft Study. JACC 2008; 51: 1277-82. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Η συχνότερα καταγραφόμενη αρρυθμία που ευθύνεται για τον αιφνίδιο θάνατο είναι: 1. Κοιλιακή ταχυκαρδία 2. Κοιλιακή μαρμαρυγή 3. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία 4. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Β. Ασθενής με ιστορικό παλαιού εμφράγματος, με κλάσμα εξώθησης 40%, λειτουργικής κλάσης Ι κατά NYHA, επεισόδια ζάλης και καταγεγραμμένη μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία σε Holter. Ο ασθενής χρήζει: 1. Ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης 2. Χορήγησης αμιωδαρόνης 2. Εμφύτευσης απινιδιστή 3. Καμίας παρέμβασης 61

Γ. Ασθενής με ιστορικό παλαιού εμφράγματος, με κλάσμα εξώθησης 45% και ασυμπτωματική μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία σε Holter. Ο ασθενής χρήζει: 1. Ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης 2. Χορήγησης αμιωδαρόνης 3. Εμφύτευσης απινιδιστή 4. Αύξησης του β-αναστολέα Δ. Ασθενής με ιστορικό παλαιού εμφράγματος, με κλάσμα εξώθησης 30%, λειτουργικής κλάσης ΙΙΙ κατά NYHA. Ο ασθενής στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης του αιφνιδίου θανάτου χρήζει: 1. Holter ρυθμού 2. Ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης 3. Αντιαρρυθμικής αγωγής 4. Εμφύτευσης απινιδιστή Ε. Ασθενής με ιστορικό διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, με κλάσμα εξώθησης 30%, λειτουργικής κλάσης Ι κατά NYHA και συγκοπή. Ο ασθενής χρήζει: 1. Holter ρυθμού 2. Ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης 3. Αντιαρρυθμικής αγωγής 4. Εμφύτευσης απινιδιστή 62

4. Αρτηριακή υπέρταση και βλάβη οργάνων στόχων Ελένη Μ. Καλκανδή Κυρια σημεια Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό εξελικτικό καρδιαγγειακό σύνδρομο, που απαιτεί τον εξατομικευμένο μέσω αλγορίθμων καθορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου κάθε υπερτασικού ασθενούς, ώστε να καθοριστεί η βέλτιστη θεραπευτική παρέμβαση και ο στόχος της. Η βλάβη των οργάνων στόχων (καρδιά, αγγεία, νεφροί, εγκέφαλος) είναι συχνή στους υπερτασικούς ασθενείς και συμβάλλει στην αξιολόγηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου αυτών τοποθετώντας τους στην κατηγορία του υψηλού κινδύνου - έχοντας παράλληλα ανεξάρτητη προγνωστική αξία. Η παρουσία βλάβης σε περισσότερα όργανα στόχους νορμοτασικών ασθενών ή εκείνων με μεταβολικό σύνδρομο, τους τοποθετεί αυτόματα στην κατηγορία υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, απαιτώντας πολυπαραγοντική αντιμετώπισή τους. Η αναζήτηση της βλάβης των οργάνων στόχων πρέπει να αποτελεί απαραίτητη διεργασία σε κάθε υπερτασικό ασθενή ή σε εκείνους με μεταβολικό σύνδρομο. Επιβάλλεται να γίνεται σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες 2007 για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης των ESH/ESC με εξετάσεις ρουτίνας [ΗΚΓ, κρεατινίνη ορού, εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης (τύπος Cockroft-Gault) ή ρυθμός σπειραματικής διήθησης (τύπος MDRD), ουρικό οξύ ορού και ανάλυση ούρων (συμπληρωμένη με μικροσκοπική εξέταση και με dipstick για ανίχνευση μικρολευκωματουρίας)] ή επιπρόσθετα, όπου είναι δυνατόν, με ηχωκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρωτίδων, σφυρο-βραχιόνιο δείκτη ΑΠ, μέτρηση της ταχύτητας του σφυγμικού κύματος, ποσοτική εκτίμηση πρωτεϊνουρίας Η εκτίμηση της βλάβης των οργάνων στόχων πρέπει να γίνεται τόσο κατά την αρχική αξιολόγηση των ασθενών, όσο και κατά τη διάρκεια της θεραπεί- Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Α ΕΣΥ, Γ.Ν. Δυτικής Αττικής «Αγία Βαρβάρα» 63

ας, ώστε να εκτιμάται η αποτελεσματικότητα της επιλεγείσας φαρμακευτικής αγωγής και η φαρμακοεπαγόμενη προστασία των οργάνων και να επανακαθορίζονται οι στόχοι αυτής. Νέες μέθοδοι ανίχνευσης της υποκλινικής βλάβης των οργάνων στόχων είναι υπό διερεύνηση και αξιολόγηση της προγνωστικής τους αξίας, ώστε να μπορούν να συμπεριληφθούν στο μέλλον στην καθημερινή εκτίμηση των υπερτασικών ασθενών και μάλιστα με σκοπό να αναδείξουν την υποκλινική βλάβη σε όσο το δυνατόν πρωιμότερο στάδιο του εξελικτικού συνδρόμου της υπερτασικής νόσου, ώστε με την κατάλληλη παρέμβαση να ανακοπεί η δυσμενής πορεία του και να βελτιωθεί η πρόγνωση. 1. Εισαγωγή Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) είναι μία κοινή νόσος, με ιδιαίτερα υψηλό επιπολασμό, ώστε να αναγνωρίζεται ότι το 90% των νορμοτασικών ατόμων στην ηλικία των 55 ετών θα την εμφανίσουν στην ηλικία των 75 χρόνων 1. Παράλληλα αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, τόσο στις βιομηχανικές, όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες και αναγνωρίζεται σαν σημαντικός παράγοντας κινδύνου για μια σειρά καρδιαγγειακών παθήσεων (στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια) και συναφών νόσων (νεφρική ανεπάρκεια), με τις τιμές τόσο της συστολικής, όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης να έχουν μία συνεχή βαθμιδωτή και ανεξάρτητη σχέση με τις νοσολογικές αυτές καταστάσεις 2,3. Όλα αυτά εξηγούν γιατί ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) την κατέταξε ως πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως 4. Η διάγνωση και ταξινόμησή της παραδοσιακά στηρίζεται σε επαναληπτικές μετρήσεις της στο ιατρείο, πάνω από συμβατικά καθορισμένες τιμές διεθνώς (κατευθυντήριες οδηγίες των ESH/ESC του 2007 και της JNC 7 των ΗΠΑ του 2003), ώστε να υπάρχει μια ευρέως γνωστή και αποδεκτή ορολογία, που να μη δημιουργεί σύγχυση και να απλοποιεί τις διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις στην καθημερινή πρακτική. Ο ορισμός της όμως -με βάση επιδημιολογικά δεδομένα και παρατηρήσεις και το συνεχές της επίδρασής της στη διαμόρφωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΑΚ)- επιστημονικά καθίσταται αμφισβητήσιμος και η ταξινόμησής της αυθαίρετη. Ένας επιστημονικά αποδεκτός ορισμός διατυπώθηκε το 2005, όπου η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί «ένα εξελικτικό καρδιαγγειακό σύνδρομο προερχόμενο από περίπλοκα διαπλεκόμενες αιτιολογίες. Πρώιμοι δείκτες του συνδρόμου συχνά προηγούνται της αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η εξέλιξη σχετίζεται ισχυρά με λειτουργικές και δομικές καρδιαγγειακές ανωμαλίες που προσβάλλουν την καρδιά, τα αγγεία, τον εγκέφαλο, τους νεφρούς και άλλα όργανα και οδηγούν σε πρώιμη νοσηρότητα και θνητότητα.» (J. Clin. Hypertension 2005; 7: 505-512). Η ΑΥ όμως τις περισσότερες φορές συνοδεύεται και από άλλους κλασικούς παρά- 64

γοντες ΚΑΚ ηλικία, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία κά- οι οποίοι συμμετέχουν στη διαμόρφωση του συνολικού ΚΑΚ για το άτομο, η συνύπαρξή τους δε αποτελεί ένα εκρηκτικό μίγμα (όπως στο μεταβολικό σύνδρομο) που αυξάνει το συνολικό ΚΑΚ περισσότερο από το άθροισμα των μεμονωμένων συνιστωσών. Στην τελική δε αξιολόγηση του συνολικού ατομικού ΚΑΚ συμβάλλουν επίσης η παρουσία υποκλινικών βλαβών στα όργανα στόχους (καρδιά, αγγεία, εγκέφαλος, οφθαλμοί, νεφροί) και η συνύπαρξη άλλων νοσηρών κλινικών καταστάσεων (σακχαρώδης διαβήτης, εγκαθιδρυμένη καρδιαγγειακή νόσος ή νεφρική νόσος) 5. Τελικό σκοπούμενο όλων αυτών είναι να μπορεί να αναγνωρισθεί στην καθημερινή κλινική πρακτική το άτομο που αντιμετωπίζει υψηλό ΚΑΚ, ώστε με την καίρια σε χρόνο και τρόπο πολυπαραγοντική αντιμετώπισή του να μειώσουμε τη νοσηρότητα και τον κίνδυνο θανάτου του, μεγιστοποιώντας παράλληλα τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας στην αντιμετώπιση των υπερτασικών ασθενών. Η βλάβη των οργάνων στόχων θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει πλέον ένα ενδιάμεσο «τελικό σημείο» αξιολόγησης στο συνεχές των επιπλοκών της ΑΥ, αλλά και έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακών επιπλοκών, η καίρια δε αναγνώριση και παρέμβασή μας μπορεί να οδηγήσει στην ανακοπή της αδιάσπαστης δυσμενούς ακολουθίας της καρδιαγγειακής νόσου, ακόμα και την υποστροφή της βελτιώνοντας την πρόγνωση. Σύμφωνα λοιπόν με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες των ESH/ESC του 2007 για την αντιμετώπιση της ΑΥ συνιστάται η ενδελεχής αναζήτηση και αξιολόγηση της βλάβης των οργάνων στόχων, μάλιστα δε η παράλληλα μέτρησή της σε διαφορετικούς ιστούς, τόσο προ της θεραπείας καθορίζοντας τα φάρμακα και τους στόχους της όσο και κατά τη διάρκειά της, αξιολογώντας τη βελτίωση των προγνωστικών δεδομένων 5,6. 2. Υποκλινική βλάβη οργάνων στόχων και καρδιαγγειακός κίνδυνος Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες των ESH/ESC του 2007 για την αντιμετώπιση της ΑΥ, στη βαθμονόμηση του ΚΑΚ χρησιμοποιούνται οι όροι «χαμηλός», «μέτριος», «υψηλός» και «πολύ υψηλός» κίνδυνος για να δηλώσουν τον κατά προσέγγιση κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας στα επόμενα 10 χρόνια. Ο όρος «προστιθέμενος» χρησιμοποιείται για να τονίσει ότι σε όλες τις κατηγορίες ο σχετικός κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τον συνήθη μέσο κίνδυνο. Στη διαστρωμάτωση του κινδύνου ξεχωριστή θέση κατέχει η ύπαρξη υποκλινικής βλάβης των οργάνων στόχων (ΒΟΣ) 5 (εικόνα 1). Η διακεκομμένη γραμμή της Εικ. 1 δείχνει με ποιόν τρόπο η αξιολόγηση του συνολικού ΚΑΚ επηρεάζει τον ορισμό της ΑΥ, όταν ανάλογα του υπολογιζόμενου κινδύνου διαμορφώνεται και η τιμή της αρτηριακής πίεσης πέραν της οποίας η θεραπευτική μας παρέμβαση κάνει περισσότερο καλό παρά κακό 7. 65

Υψηλή Φυσιολογική φυσιολογική ΠΚ, ΒΟΣ ή νόσοι ΣΑΠ120-129 ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 80-84 ή ΔΑΠ 85-89 Χωρίς άλλους ΠΚ Συνήθης κίνδυνος Συνήθης κίνδυνος 1 ο σταδίο ΑΥ ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 100-109 2 ο στάδιο ΑΥ ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ 100-109 3 ο στάδιο ΑΥ ΣΑΠ>180 Ή ΔΑΠ>110 Χαμηλός προστιθέ- Μέτριος προστιθέ- Υψηλός προστιθέμε- μενος κίνδυνος μενος κίνδυνος νος κίνδυνος 1-2 ΠΚ Χαμηλός προστιθέμενος κίνδυνος μενος κίνδυνος μενος κίνδυνος μενος κίνδυνος θέμενος Χαμηλός προστιθέ- Μέτριος προστιθέ- Μέτριος προστιθέ- Πολύ υψηλός προστι- κίνδυνος 3 ΠΚ, ΜΣ, ΒΟΣ Μέτριος προστιθέμενος κίνδυνος νος κίνδυνος νος κίνδυνος μενος κίνδυνος θέμενος Υψηλός προστιθέμε- Υψηλός προστιθέμε- Υψηλός προστιθέ- Πολύ υψηλός προστι- ή ΣΔ κίνδυνος Καρδιοαγγειακή ή Πολύ υψηλός προστιθέμενος κίνδυνος θέμενος κίνδυνος θέμενος κίνδυνος θέμενος κίνδυνος θέμενος Πολύ υψηλός προστι- Πολύ υψηλός προστι- Πολύ υψηλός προστι- Πολύ υψηλός προστι- νεφρική νόσος κίνδυνος Εικόνα 1. Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου. Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ΑΥ των ESH/ESC του 2007. ΑΥ=αρτηριακή υπέρταση, ΣΑΠ=συστολική αρτηριακή πίεση, ΔΑΠ=διαστολική αρτηριακή πίεση, ΠΚ=παράγοντες κινδύνου, ΒΟΣ=βλάβη οργάνων στόχων, ΜΣ=μεταβολικό σύνδρομο. Έτσι για έναν συγκεκριμένο ασθενή, του οποίου η αρτηριακή πίεση βρίσκεται στις τιμές της υψηλής φυσιολογικής συστολικής (130-139mmHg), η παρουσία βλάβης σε ένα μόνον όργανο στόχο επηρεάζει την πρόγνωση τοποθετώντας τον σε υψηλό ΚΑΚ κίνδυνο. Η αναγνώριση αυτή είναι σημαντική, γιατί πέραν των υγιειονοδιαιτητικών μέτρων που επιβάλλονται, καθιστά δικαιολογημένη και την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Ένα άλλο σημείο ιδιαίτερης προσοχής αποτελεί το γεγονός ότι για τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν υψηλό ή πολύ υψηλό ΚΑΚ η τιμή στόχος της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να επιτευχθεί είναι μικρότερη των 130/80mmHg. Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες λοιπόν δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην αναζήτηση και μέτρηση βλαβών σε όργανα στόχους και μάλιστα στην παράλληλη αναζήτησή τους σε διαφορετικούς ιστούς (π.χ. καρδιά, αγγεία, νεφρός, εγκέφαλος), καθότι η πολυοργανική βλάβη σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση 8. Συστήνεται δε κατά τη διάρκεια της θεραπείας να επαναξιολογείται η βλάβη των οργάνων στόχων, καθότι η υποστροφή βελτιώνει την πρόγνωση και επικυρώνει την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής 9,10. 3. Αναζητώντας την υποκλινική οργανική βλάβη Η αρτηριακή υπέρταση αναγνωρίζεται ως ένας από τους κύριους παράγοντες πρόκλησης βλαβών στα όργανα στόχους. Εκτός όμως από αυτήν καταλυτικό ρόλο στη δημιουργία βλαβών διαδραματίζουν η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης (RAS), η υποκλινική φλεγμονή και η δυσλειτουργία του ενδοθη- 66

λίου προκαλούμενη και από άλλους ΠΚ. Υπάρχει πλέον ικανός όγκος αποδείξεων σχετικά με τον κρίσιμο ρόλο των υποκλινικών οργανικών βλαβών στον προσδιορισμό του συνολικού ΚΑΚ σε άτομα με και χωρίς υψηλή αρτηριακή πίεση, η ύπαρξή τους δε αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου νοσηρότητας και θνησιμότητας και τοποθετεί αυτόματα τα άτομα με ΒΟΣ στην κατηγορία του υψηλού ΚΑΚ (επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων 20% σε 10 χρόνια). Έτσι λοιπόν η αναζήτησή τους πρέπει να γίνεται με εξετάσεις: 1) απλές και φθηνές [ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), κρεατινίνη ορού, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr), μικρολευκωματινουρία ή πρωτεϊνουρία], σαν ρουτίνα στην αξιολόγηση όλων των υπερτασικών ασθενών, επιπρόσθετα δε επιλεκτικά σε άτομα με υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση (όπως αυτά με μεταβολικό σύνδρομο) και 2) πλέον σύνθετες εξετάσεις (ηχωκαρδιογράφημα, καρωτιδικό υπερηχογράφημα, ταχύτητα σφυγμικού κύματος) για την επιλεκτική σε βάθος αναζήτησή τους σε ομάδες υπερτασικών ασθενών5,6. Η ΒΟΣ φαίνεται να παρουσιάζει ισχυρότερη συσχέτιση με παραμέτρους από την 24ωρη περιπατητική καταγραφή της ΑΠ, συγκριτικά με την ΑΠ του ιατρείου και επομένως με το συνολικό αιμοδυναμικό φορτίο. Οι μέθοδοι αξιολόγησης της οργανικής βλάβης αναφέρονται κατά όργανο λεπτομερώς παρακάτω. 3.1. Καρδιά Η καρδιά αποτελεί ένα από τα κύρια πληττόμενα όργανα των υπερτασικών ασθενών. Η προκαλούμενη βασική δομική διαταραχή αυτής είναι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (ΥΑΚ), που ορίζεται σαν αύξηση της μάζας της αρ. κοιλίας (ΑΚ), ως αποτέλεσμα αύξησης του πάχους των τοιχωμάτων της ή αύξησης του μεγέθους της, ή και των δύο. Στην αύξηση της μάζας της ΑΚ βασικό ρόλο παίζει η χρόνια αύξηση του μεταφορτίου της εξαιτίας της υπέρτασης, παράλληλα με την επίδραση γενετικών παραγόντων. Επιπρόσθετα με την απόλυτη αύξηση της μάζας της ΑΚ, σημαντικό ρόλο πκατέχει και το γεωμετρικό μοντέλο της ΥΑΚ. Ασθενείς χωρίς απόλυτη αύξηση της μάζας της ΑΚ, αλλά με μια σχετική αύξηση του πάχους των τοιχωμάτων της με λόγο τοιχώματος/ακτίνα ΑΚ 0,42 αποκαλούμενη συγκεντρική αναδιαμόρφωση εμφανίζουν και αυτοί δυσμενή πρόγνωση, καλύτερη βέβαια εκείνων με συγκεντρική υπερτροφία αυτής (αυξημένη μάζα και παράλληλα αυξημένο σχετικό πάχος τοιχωμάτων ΑΚ, με λόγο τοιχώματος/ακτίνα 0,42) 11,12. Η ΑΥ ενέχεται επίσης για την πρόκληση διάμεσης ίνωσης της καρδιάς, οδηγούσα σε αυξημένη ακαμψία της ΑΚ, αύξηση των τελοδιαστολικών της πιέσεων και διαστολική δυσλειτουργία αυτής. Τόσο η ΥΑΚ, όσο και η διάμεση ίνωση αυτής, αποτελούν τους βασικούς παθογενετικούς μηχανισμούς που οδηγούν μέσω της διαστολικής της δυσλειτουργίας -σε καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) 13,14. Αναγνωρίζεται πλέον ότι ο τύπος αυτός συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας η επονομαζόμενη «διαστολική» καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί το ήμισυ και πλέον των περιπτώσεων ΚΑ, απαντώμενη κύρια ανάμεσα στους ηλικιωμένους υπερτασικούς πληθυσμούς. Η ΥΑΚ 67

είναι επίσης υπεύθυνη για τη μείωση της στεφανιαίας εφεδρείας και της αυξημένης κοιλιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας. Δύο είναι οι βασικές διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση ΥΑΚ: το ΗΚΓ και το ηχωκαρδιογράφημα. Το ΗΚΓ πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας όλων των υπερτασικών ασθενών, αφού αποτελεί μέθοδο απλή και φθηνή. Αν και η ευαισθησία της μεθόδου είναι μικρή (κυμαινόμενη ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια από 16-21%), η ειδικότητά της είναι μεγάλη (89-100%). Η ΥΑΚ που ανιχνεύεται από το δείκτη Sokolow-Lyons (SV1 και RV5-6>38mm) ή από το δείκτη Cornell, που προκύπτει από το γινόμενο του δυναμικού επί τη διάρκεια του QRS (>2440mm*ms) αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα πρόβλεψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων 15 και η χρήση της μεθόδου, ως δείκτη καρδιακής βλάβης, φαίνεται να είναι πολύτιμη, τουλάχιστον σε ασθενείς μεγαλύτερους από 55 ετών. Αλλαγές ΗΚΦικές δε κατά τη διάρκεια της θεραπείας φαίνεται να αντικατοπτρίζουν αλλαγές της μάζας της ΑΚ και αποτελούν χρήσιμο δείκτη αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης 16. Νεώτεροι δείκτες ΗΚΦικοί έχουν προταθεί για την ανίχνευση της υπερτροφίας, όπως ο Novacode (συνδυάζοντας τα δυναμικά και την εικόνα strain) και το δυναμικό του R στην avl, που αποτελούν επίσης και προγνωστικούς δείκτες καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας 6. Μέσω του ΗΚΓ δε μπορεί να ανιχνευθούν ισχαιμία και αρρυθμίες. Η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί πλέον ευαίσθητη μέθοδο στην ανίχνευση της ΥΑΚ και στην πρόβλεψη του ΚΑΚ, μπορεί δε να βοηθήσει στην ακριβέστερη διαστρωμάτωση του συνολικού ΚΑΚ και ως εκ τούτου στην επιλογή της θεραπείας 17. Εκτιμώνται το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του οπισθίου τοιχώματος της ΑΚ, η τελοδιαστολική διάμετρος αυτής και εξ αυτών η μάζα της σε g [χρησιμοποιούμενοι τύποι LVM (g) = 0.8* [1.04*(D+T) 3 D 3 ] +0.6 (ASE) ή LVM (g) = 1.04* [(D+T) 3 D 3 ] - 13.6 (Penn Conv.)]. Παρότι η σχέση μεταξύ του δείκτη μάζας της ΑΚ και του ΚΑΚ είναι συνεχής, χρησιμοποιούνται ως ουδοί της ΥΑΚ τα 125g/m 2 για τους άνδρες και τα 110g/m 2 για τις γυναίκες. Παράλληλα με τη μάζα της ΑΚ εκτιμάται και το γεωμετρικό μοντέλο αυτής (βλ. ανωτέρω) 18. Με την ηχωκαρδιογραφία επιπρόσθετα εκτιμάται η συστολική απόδοση της ΑΚ, μετρουμένων του κλάσματος εξώθησης αυτής ή της κλασματικής της βράχυνσης, που έχουν προταθεί σαν επιπρόσθετοι προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα. Με τη μέθοδο Doppler καταγραφής της ροής του αίματος (διαμιτροειδικής, πνευμονικών φλεβών) και των ιστικών ταχυτήτων (στο μιτροειδικό δακτύλιο) μπορεί να αξιολογηθεί η διαστολική λειτουργία της ΑΚ και να τεθεί η διάγνωση της «διαστολικής» καρδιακής ανεπάρκειας (βλ. ανωτέρω), ακόμα και επί απουσίας ΥΑΚ. Η παρουσία διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής συχνής στους ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς όπως και αυξημένη θνησιμότητα. Eκτιμάται επί- 68

σης ηχωκαρδιογραφικά το μέγεθος και η λειτουργικότητα του αριστερού κόλπου, γεγονός το οποίο συνδέεται με τον κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής, καρδιαγγειακής νόσου και θανάτου 19. Τέλος λαμβάνονται στοιχεία που αφορούν τμηματικές διαταραχές της συσπαστικότητας των τοιχωμάτων της ΑΚ, λόγω στεφανιαίας νόσου και ως εκ τούτου ταυτοποίησης τελικής βλάβης οργάνου στόχου. Επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις - όπως η 24ωρη ΗΚΦική καταγραφή με Holter (για την ανίχνευση αρρυθμιών, συχνών στους υπερτασικούς ασθενείς), η δοκιμασία κόπωσης, το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, η μαγνητική τομογραφία, η αξονική στεφανιογραφία, η κλασσική στεφανιογραφία - φυλάσσονται για ιδιαίτερες ενδείξεις σε υπερτασικούς ασθενείς. 3.2 Αγγεία Η ΑΥ θεωρούμενη ως αγγειακή νόσος εκφράζεται, μέσω της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, με ανωμαλίες στη δομή των αρτηριών (υπερτροφία, αθηροσκλήρυνση), μειωμένη διατασιμότητα (ή αυξημένη σκληρότητα) των μεγάλων αρτηριών, αυξημένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις, αυξημένη ταχύτητα αγωγής του σφυγμικού κύματος και πρώιμη αγωγή των ανακλωμένων κυμάτων. Για την αναγνώριση της ανώμαλης δομής και λειτουργίας των αρτηριών υπάρχουν αρκετές μη επεμβατικές εξετάσεις, που θεωρούνται ότι αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Η υπερηχογραφική εξέταση των καρωτίδων, με μέτρηση του πάχους του έσωμέσου χιτώνα (IMT) και την αναζήτηση πλακών, ανιχνεύει συχνά αγγειακή βλάβη (ακόμα σαν τη μόνη βλάβη οργάνου στόχου σε υπερτασικούς ασθενείς), καθιστώντας έτσι ακριβέστερη τη διαστρωμάτωση του ΚΑΚ 20 και προβλέποντας τόσο τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, όσο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η εξέταση περιλαμβάνει τη μέτρηση του IMT στις κοινές καρωτίδες, αξιολογώντας περισσότερο στη θέση αυτή την αγγειακή υπερτροφία και λιγότερο την αθηροσκλήρυνση (πιο σπάνια εντοπιζόμενη εκεί) και την ανίχνευση πλακών (ως δείκτη αθηροσκλήρυνσης) στους διχασμούς τους ή/και στις έσω καρωτίδες. Η σχέση του ΙΜΤ των καρωτίδων και των καρδιαγγειακών επεισοδίων είναι συνεχής, χρησιμοποιείται όμως, ως ουδός για αγγειακή ανωμαλία, ΙΜΤ>0,9mm. Η παρουσία πλάκας μπορεί να αναγνωρισθεί από ένα ΙΜΤ>1,3-1,5mm ή από μία τοπική αύξηση του πάχους κατά 0,5mm ή 50% της τιμής του ΙΜΤ στον περιβάλλοντα ιστό. Η σκληρότητα των μεγάλων αρτηριών και το φαινόμενο ανάκλασης του κύματος - που έχουν ταυτοποιηθεί ως οι σημαντικότεροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης των ηλικιωμένων και της αυξημένης διαφορικής πίεσης μπορούν να εκτιμηθούν με τη μέτρηση της ταχύτητας μετάδοσης του σφυγμικού κύματος (PWV) από την καρωτίδα στη μηριαία αρτηρία. Η μέθοδος είναι απλή και αρκετά ακριβής, δεν έχει τύχει όμως ακόμα ευρείας κλινικής εφαρμογής, παρότι έχει αποδειχθεί ότι έχει ανεξάρτητη προγνωστική αξία για την ολι- 69

κή θνησιμότητα, την καρδιαγγειακή νοσηρότητα, τα στεφανιαία και τα εγκεφαλικά επεισόδια σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη, ιδιοπαθή υπέρταση. Αν και η σχέση μεταξύ της σκληρότητας της αορτής και των συμβαμάτων είναι συνεχής, έχει προταθεί ως ουδός σημαντικής αλλαγής της αορτικής λειτουργίας σε μεσήλικες υπερτασικούς τιμή PWV>12m/s 21. Μια άλλη μέθοδος που παρέχει ενδείξεις αρτηριακής βλάβης είναι ο σφυρο-βραχιόνιος δείκτης (ΑΒΙ), που εκτιμάται χρησιμοποιώντας μια μονάδα συνεχούς Doppler και ένα μανόμετρο ΑΠ. Ουδός για ύπαρξη αρτηριακής βλάβης θεωρείται τιμή ΑΒΙ<0,9. Ένας χαμηλός ΑΒΙ υποδηλώνει την ύπαρξη περιφερικής αρτηριοπάθειας και γενικά προχωρημένης αθηροσκλήρυνσης, σχετίζεται δε με την περαιτέρω ανάπτυξη στηθάγχης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, συμφορητικής ΚΑ, εγκεφαλικού επεισοδίου και την ανάγκη αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, επέμβασης στις καρωτίδες και τα περιφερικά αγγεία 22. Αναπτύσσονται και άλλες μέθοδοι ανίχνευσης αγγειακών βλαβών, όπως η εκτίμηση της κεντρικής ΑΠ και ο δείκτης επαύξησης, η διερεύνηση της ενδοθηλιακής αντίδρασης σε διάφορα ερεθίσματα και η μέτρηση κυκλοφορούντων δεικτών ενδοθηλιακής λειτουργικότητας, η ανίχνευση αγγειακής βλάβης στις μικρές αρτηρίες του υποδόριου ιστού (που λαμβάνεται μέσω βιοψίας στο γλουτό), μερικές εκ των οποίων είναι πολλά υποσχόμενες, χρήζουν όμως μεγαλύτερης διερεύνησης. 3.3 Νεφρός Ο νεφρός κατέχει κεντρική θέση στην υπερτασική νόσο, καθόσον μπορεί να αποτελεί αιτία, αλλά και όργανο στόχο της υψηλής ΑΠ. Υπάρχουν πλέον αποδείξεις ότι η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αυξάνει σημαντικά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα 23. Αποτελεί εξελικτικό στάδιο της δυσμενούς επίδρασης της ΑΥ και λοιπών παραγόντων κινδύνου στο νεφρό, με βασικούς παθογενετικούς μηχανισμούς την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, την ενδονεφρική φλεγμονώδη διεργασία, την υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων, που οδηγούν σταδιακά σε δυσλειτουργία του σπειραματικού ηθμού, σπειραματική υπέρταση, υπερδιήθηση, καταλήγοντας στην έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ). Η εξελικτική πορεία της ΧΝΝ είναι παρόμοια με εκείνη της καρδιαγγειακής, ξεκινώντας από υποκλινικές καταστάσεις, περνώντας από ενδιάμεσα μετρήσιμα με σύγχρονες μεθόδους - στάδια υποκλινικών βλαβών στα όργανα στόχους (νεφροί και καρδιά) και οδηγώντας σταδιακά σε τελική βλάβη αυτών και χρόνια ανεπάρκειά τους. Καθίσταται λοιπόν επιτακτική ανάγκη η αναγνώριση στην καθημερινή πρακτική των ενδιαμέσων εξελικτικών σταδίων, μέσω της ανίχνευσης κύρια με μεθόδους της υποκλινικής ΒΟΣ, ώστε με την πρώιμη και καίρια θεραπευτική παρέμβαση να ανακοπεί και πιθανά μερικώς να αναστραφεί η δυσμενής πορεία του εξελικτικού αυτού συνεχούς, βελτιώνοντας την πρόγνωση των ασθενών. 70

Η διάγνωση της σχετιζόμενης με την υπέρταση νεφρικής βλάβης, βασίζεται στο εύρημα της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας που υποδεικνύει μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης - ή/και στην ανίχνευση αυξημένης απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα, ως εκφραστή της απορύθμισης του σπειραματικού ηθμού. Κρίνεται απαραίτητο λοιπόν να περιλαμβάνεται στις τυπικές εξετάσεις κάθε υπερτασικού ασθενή η κρεατινίνη του ορού, η εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης (τύπος Cockroft- Gault) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (τύπος MDRD), το ουρικό οξύ και η ανάλυση ούρων (συμπληρωμένη με μικροσκοπική εξέταση και με dipstick για ανίχνευση μικρολευκωματουρίας). Σε ενδεχόμενη θετική δοκιμασία dipstick των ούρων, τότε πλέον συνιστάται και η ποσοτική εκτίμηση της πρωτεϊνουρίας 5. Η ελαφρά αύξηση της κρεατινίνης του πλάσματος με τιμές για τους άνδρες 1,3-1,5mg/dl (115-133μmol/l) και για τις γυναίκες 1,2-1,4mg/dl (107-124μmol/l) προτείνεται σαν ένας αρχικός δείκτης υποκλινικής νεφρικής βλάβης 5. Επειδή όμως η μεταβλητή αυτή επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες (ηλικία, φύλο, σωματότυπο, κα.) και αποτελεί μόνον αδρό δείκτη εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας, γι αυτό προτείνεται ο υπολογισμός της κάθαρσής της με τον τύπο Cockroft-Gault [140-ηλι κία(χρόνια)*βάρος(kg)] / [72 ή 85 ]* [s-cr (mg%)], που βασίζεται στην ηλικία, το φύλο, το σωματικό βάρος και την κρεατινίνη ορού. Ακριβέστερη εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας γίνεται με τον υπολογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr) - με τον τύπο MDRD, που απαιτεί την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, και τα επίπεδα κρεατινίνης ορού. Με βάση λοιπόν τον egfr γίνεται και η βαθμονόμηση της νεφρικής ανεπάρκειας: στάδιο 1; νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR (>90ml/min για 1,73m 2 ), στάδιο 2; νεφρική βλάβη με ήπια μειωμένο GFR (60-89 ml/min για 1,73m 2 ), στάδιο 3; μέτρια μειωμένο GFR (30-59 ml/min για 1,73m 2 ), στάδιο 4; σοβαρά μειωμένο GFR (15-29 ml/min για 1,73m 2 ) και στάδιο 5; Τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (GFR<15ml/min για 1,73m 2 ή αιμοδιάλυση). Οι δύο τελευταίες μέθοδοι (βάσει των τύπων) βοηθούν στην ανίχνευση ήπια μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, με τιμές κρεατινίνης ορού που εξακολουθούν να βρίσκονται στο φυσιολογικό εύρος. Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της ΑΥ ως ουδός egfr για αναγνώριση υποκλινικής ΒΟΣ θεωρούνται τιμές <60ml/min/1,73m 2. Σε μία μεγάλη πρόσφατη καταγραφή (ERIC-HTA study, J Hypertens 2006) βρέθηκε ότι υπερτασικοί ασθενείς μεγαλύτεροι των 55χρόνων εμφανίζουν ΧΝΝ σταδίου 1, 2 και 3 σε ποσοστά 14,8, 57 και 27,4% αντίστοιχα. Η εκτίμηση δε του egfr με τον τύπο MDRD θεωρείται πλέον ότι αποτελεί ισχυρό δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για όλα τα συμβάματα (εκτός των εγκεφαλικών), σε μία post hoc ανάλυση της μελέτης VALUE 6. Επίσης αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη για νεφρικά και καρδιαγγειακά επεισόδια και θανάτους σε τύπου 2 διαβητικούς ασθενείς (ADVANCE trial 2009) 6. Οι διαπιστώσεις αυτές καθιστούν επιτακτική τη θεραπευτική μας παρέμβαση για αυστηρό έλεγχο της ΑΠ και μάλιστα με τιμές στόχο < 130/80 mmhg 5. 71

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν έχει καθιερωθεί ή ενισχυθεί η αντιυπερτασική θεραπεία, μπορεί να παρατηρηθεί ελαφρά αύξηση της κρεατινίνης (ως και 20%), το οποίο δεν πρέπει να εκλαμβάνεται σαν σημείο προοδευτικής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Η υπερουριχαιμία παρατηρείται συχνά σε υπερτασικούς χωρίς θεραπεία (κυρίως στην προεκλαμψία) και έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με ελαττωμένη αιμάτωση των νεφρών και νεφροσκλήρυνση. Η ανίχνευση λευκωματίνης στα ούρα και ο αυξημένος ρυθμός απέκκρισης αυτής υποδηλώνει απορύθμιση του σπειραματικού ηθμού και αποτελεί ευαίσθητο δείκτη υποκλινικής βλάβης του νεφρού. Αν και η σχέση της με την καρδιαγγειακή και μη καρδιαγγειακή θνησιμότητα έχει αποδειχθεί συνεχής, εντούτοις ως τιμές για ουδό υποκλινικής βλάβης θεωρούνται για μικροαλβουμινουρια 30-300mg/24ωρο ή λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης 22 ή 31 mg/g κρεατινίνης 5. Τιμές υψηλότερες αυτών υποδηλώνουν εγκατεστημένη πλέον νεφρική πάθηση. Η αρχική ανίχνευσή της γίνεται σε spots δειγμάτων ούρων, χρησιμοποιώντας ανάλογα dipstics για μίκρο- ή μάκρο-αλβουμινουρία. Λόγω της μεταβλητότητας στην απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα το θετικό δείγμα πρέπει να επικυρώνεται με δεύτερη ή και τρίτη μέτρηση, μακράν από φυσική άσκηση, λοιμώξεις του ουροποιητικού και πυρετό που επηρεάζουν. Η ύπαρξη μικρολευκωματουρίας σε αμιγείς πληθυσμούς υπερτασικών ατόμων κυμαίνεται, σύμφωνα με καταγραφές, μεταξύ 5 και 40%, η επίπτωσή της δε αυξάνει σε συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και μεταβολικού συνδρόμου 24. Δεν αποτελεί μόνον ένα δείκτη νεφρικής βλάβης, αλλά και έναν ισχυρό δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα, δυσμενέστερο δε όταν συνδυάζεται με χαμηλό egfr 6. 3.4. Εγκέφαλος Στους ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, οι σύγχρονες τεχνικές απεικόνισης επιτρέπουν τη βελτιωμένη διάγνωση της βλάβης του εγκεφάλου και την εξακρίβωση της φύσης και θέσης της. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αποτελεί τη τυπική μέθοδο απεικόνισης για τη διερεύνηση των εγκεφαλικών επεισοδίων. Φαίνεται όμως πως νεότερες τεχνικές απεικόνισης, όπως η μαγνητική τομογραφία (MRI) του εγκεφάλου ιδιαίτερα με ακολουθίες FLAIR παρουσιάζει μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση εγκεφαλικών εμφράκτων, τα οποία τις περισσότερες φορές είναι μικρά και σε βάθος. Τα ανιχνευόμενα με την MRI μικρά, σιωπηλά έμφρακτα φαίνεται να απαντώνται συχνότερα στους ηλικιωμένους και τους υπερτασικούς, απ ότι στο γενικό πληθυσμό και σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, μείωσης των γνωσιακών λειτουργιών και άνοιας. Έτσι φαίνεται ότι η MRI μελλοντικά θα έχει θέση στην αξιολόγηση των ηλικιωμένων υπερτασικών με νευρολογικές διαταραχές και ιδιαίτερα απώλεια μνήμης. 72

4. Φαρμακευτική αγωγή σε παρουσία βλάβης οργάνων στόχων Η παρουσία ΒΟΣ στους υπερτασικούς ασθενείς, τοποθετώντας τους αυτόματα στην κατηγορία του υψηλού ΚΑΚ, καθιστά επιβεβλημένη την έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής, με σκοπό την αυστηρή, επίμονη και μακροχρόνια ρύθμιση της ΑΠ σε χαμηλά επίπεδα. Προς το σκοπό αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε φάρμακο καλά ανεκτό, ώστε να εξασφαλίζει τη μακροχρόνια καλή συμμόρφωση του ασθενούς και ταυτόχρονα την επιδιωκόμενη ρύθμιση της ΑΠ. Με σκοπό βέβαια τη μέγιστη προστασία από καρδιαγγειακή και νεφρική βλάβη, η ρύθμιση της ΑΠ πρέπει να γίνεται με φάρμακα, τα οποία όχι μόνον επιτυγχάνουν την τιμή στόχο αυτής, αλλά παράλληλα ανακόπτουν την επιδείνωση, και υποστρέφουν τις ΒΟΣ. Φάρμακα που επιτυγχάνουν το σκοπό αυτό, όσον αφορά στην ΥΑΚ και τη νεφρική βλάβη, είναι εκείνα που επιδρούν στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (αμεα και ΑΤ1 αποκλειστές) 25. Στους ασθενείς με αθηροσκλήρυνση (αύξηση του ΙΜΤ των καρωτίδων ή πλάκα) μπορεί εναλλακτικά να χρησιμοποιηθεί ανταγωνιστής ασβεστίου 5. Πρέπει πάντως να επισημανθεί ότι η επίτευξη της θεραπευτικής τιμής στόχου της ΑΠ απαιτεί τις περισσότερες φορές τον συνδυασμό φαρμάκων. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συστήνεται η επαναξιολόγηση της ΒΟΣ, ως δείκτης της ανταπόκρισης στην φαρμακευτική αγωγή, της φαρμακοεπαγόμενης προστασίας και για τον πιθανό επανακαθορισμό των θεραπευτικών στόχων 5. Αποτελεί πεδίο έρευνας και πρόκληση ακόμα η ανίχνευση λειτουργικών και δομικών ανωμαλιών των οργάνων στόχων νωρίς κατά τη διάρκεια του εξελικτικού συνεχούς της υπερτασικής νόσου, προ της εκδήλωσης υποκλινικών ΒΟΣ, ώστε με την κατάλληλη παρέμβαση σ ένα πρωϊμότερο στάδιο να βελτιωθεί ακόμα περισσότερο η πρόγνωση των ασθενών, ανακόπτοντας τη δυσμενή έκβαση. 5. Συμπεράσματα Η παρουσία βλάβης στα όργανα στόχους των υπερτασικών ασθενών αυξάνει σημαντικά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, κατατάσσοντάς τους αυτόματα στην κατηγορία υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Για το λόγο αυτό απαιτείται, ως ρουτίνα σε κάθε υπερτασικό ασθενή, η προσεκτική αναζήτηση της υποκλινικής βλάβης των οργάνων στόχων, με σκοπό την καίρια φαρμακευτική παρέμβαση και τον καθορισμό της τελικής τιμής στόχου της ΑΠ. Στους ασθενείς αυτούς η χρησιμοποίηση φαρμάκων που μπλοκάρουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης κρίνεται δικαιολογημένη, αφού βρέθηκε σε μελέτες νοσηρότητας θνητότητας ότι βελτιώνουν την πρόγνωση. 73

Βιβλιογραφiα 1. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: a cooperative study. JAMA 1977; 335:765-774.MA 2. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903-1913.MA 3. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275:1571-1576.OS 4. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Comparative Risk Assesment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360:1347-1360.RV 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-1187 6. Mancia G, Laurent S, Agapiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hyprtension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27:2121-2158 7. Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull 1971; 27:37-42.RV 8. Olsen MH, Wacktell K, Bella JN, et al. Albuminuria predicts cardiovascular events independent of left ventricular mass in hypertension: a LIFE substudy. J Hum Hypertens 2004; 18:453-459.OS 9. Olsen MH, Wacktell K, Ibsen H, et al. LIFE Study Investigators. Reduction in albuminuria and in electrocardiographic left ventricular hypertrophy independently improve prognosis in hypertension: the LIFE study. J Hypertens 2006; 24:775-781.OS 10. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, et al. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertension 2003; 16:895-899,MA 11. Krumholz, HM, Larson, M, Levy, D. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:879. 12. Verdecchia, P, Schillaci, G, Borgioni, C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive subjects with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871. 13. Van Hoeven, KH, Factor, SM. A comparison of the pathologic spectrum of hypertensive, diabetic and hypertensive-diabetic heart disease. Circulation 1990; 82:848. 14. Jain, A, Avendano, G, Dharamsey, S, et al. Left ventricular diastolic function in hypertension and role of plasma glucose and insulin. Comparison with diabetic heart. Circulation 1996; 93:1396. 15. Levy D, Salomon M, D Agostino RB, et al. Prognostic implication of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90:1786-1793.OS 16. Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004; 292:2343-2349.OS 74

17. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, et al. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002; 20:1307-1314.OS 18. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskamf FA, et al. American Society of Echocardiography s Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography; European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur. J Echocardiogr 2006;7:79-108,GL 19. Laukkanen JA, Kurl S, et al. Left atrium size and the risk of cardiovascular death in middle-aged men. Arch Intern Med 2005; 165:1788-1793.OS 20. Zanchetti A, Bond MG, Henning M, et al. European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerotic principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomised, double-blind, long-term trial. Circulation 2002; 106:2422-2427.RT 21. Laurent S, Katsahian S, Fassot C, et al. Aortic stiffness in an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke 2003; 34:1203-1206.OS 22. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87:119-128.OS 23. Samak MG, Levey AS, Schoolwetrh AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108:2154-2169. 24. Waeber B, Sierra A, Ruilope L. Target organ damage: how to detect it and how to treat it? J Hypertens 2009, 27 (suppl 3): S13-S18. 25. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4:393-404. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 1. Η βλάβη σε όργανα στόχους α) πρέπει να αναζητείται μόνο στους υπερτασικούς ασθενείς σταδίου ΙΙΙ β) παρουσιάζεται συχνότερα στους άνδρες >55χρ γ) η αναζήτησή της βοηθά στην εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου μόνον των υπερτασικών ασθενών δ) η παρουσία της σε ασθενείς με υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση, τους κατατάσσει στην κατηγορία του υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ε) αρκεί να αναζητείται σε ένα μόνο όργανο στόχο 2. Η βλάβη στα όργανα στόχους α) αποτελεί δείκτη της καρδιαγγειακής νοσηρότητας 75

β) καθορίζει την τελική τιμή θεραπευτικού στόχου της ΑΠ γ) πρέπει να αξιολογείται μόνον κατά την αρχική προσέγγιση του ασθενούς δ) η αναζήτησή της να περιλαμβάνει κύρια απλές εξετάσεις ρουτίνας 3. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, σαν βλάβη οργάνου στόχου της καρδιάς α) αξιολογείται μόνο στη συγκεντρική της μορφή β) εκτιμάται μόνο με τη μέτρηση του πάχους των τοιχωμάτων της αρ. κοιλίας γ) αποτελεί βασική δομική ανωμαλία της καρδιάς, που μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δ) το ΗΚΓ παρουσιάζει υψηλή ευαισθησία στην αναζήτησή της, ενώ το ηχωκαρδιογράφημα υψηλή ειδικότητα ε) δεν συσχετίζεται με την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς 4. Η υπερηχογραφική εξέταση των καρωτίδων α) αξιολογεί κύρια το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, ως έκφραση αθηροσκληρυντικής βλάβης αυτών β) πρέπει να διενεργείται μόνο στους υπερτασικούς με συμπτώματα ζάλης γ) τα παθολογικά εξ αυτής ευρήματα προβλέπουν μόνον τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δ) το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας βρίσκεται σε μία συνεχή σχέση με τα καρδιαγγειακά επεισόδια 5. Η μικρολευκωματινουρία, ως ένδειξη βλάβης των νεφρών α) αξιολογείται για τιμές > 200 mg/24ωρο β) πρέπει να διενεργείται μόνο στους υπερτασικούς διαβητικούς ασθενείς γ) η ύπαρξή της πρέπει να αξιολογείται από κοινού με την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr) δ) αναζητείται μόνον κατά την αρχική αξιολόγηση του υπερτασικού ασθενούς, ως μελλοντικός δείκτης νεφρικών συμβαμάτων 76

5. Σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας Α. Καραβίδας, Β. Ματζαράκη ΕΙΣΑΓΩΓη Καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται η παθοφυσιολογική κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να αντλήσει αίμα σε ρυθμό ανάλογο με τις μεταβολικές απαιτήσεις των ιστών του ανθρώπινου σώματος, με αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως δύσπνοια και κόπωση. Η καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι αυτοτελής νόσος. Είναι ένα πολύπλοκο σύνδρομο με συγκεκριμένη κλινική εικόνα, βιοχημικές και νευροορμονικές διαταραχές που μπορεί να αποτελέσει την κατάληξη όλων των καρδιακών παθήσεων. Έχει δυσμενή μακροχρόνια πρόγνωση - ιδιαίτερα αν η υποκείμενη αιτία παραμένει αθεράπευτη, σοβαρή νοσηρότητα και σημαντικές κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις. Τα τελευταία χρόνια, μεγάλη πρόοδος έχει σημειωθεί στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης με φάρμακα όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές, οι αποκλειστές των αναστολέων αλδοστερόνης και αναστολείς των αναστολέων αγγειοτενσίνης, αλλά και τον περιορισμό των συμπτωμάτων με φάρμακα όπως τα διουρητικά και η δακτυλίτιδα. Παρόλα αυτά, πολλά από τα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται επαρκώς ακόμα και σήμερα. Επιπλέον, η συχνή παρουσία συνυπαρχόντων νοσηρών καταστάσεων πολλές φορές καθιστά την ανοχή στα ενδεδειγμένα φάρμακα προβληματική. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα σύνδρομο που δεν αφορά μόνο τον καρδιακό μυ αλλά τον οργανισμό στο σύνολό του, ο οποίος απαντά στην επηρεασμένη λειτουργία της καρδιάς με συγκεκριμένους τρόπους. Έτσι, σύμφωνα με την Εικόνα 1, το σύνδρομο της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας (ΧΚΑ) εκδηλώνεται όταν μετά την αρχική βλάβη του καρδιακού μυ από ισχαιμία, φλεγμονή ή μηχανική υπερφόρτιση, ενεργοποιούνται και όλοι οι αντιδραστικοί μηχανισμοί του οργανισμού που στοχεύουν στην αυτοπροστασία του. Οι μηχανισμοί αυτοί αφορούν 77

αρχικά την ενεργοποίηση του νευροενδοκρινικού συστήματος και κυρίως του αδρενεργικού συστήματος και του συστήματος Ρενίνης Αγγειοτενσίνης Αλδοστερόνης που, βραχυπρόθεσμα, σκοπό έχει να επαναφέρει την καρδιά στην προηγούμενη κατάσταση με αποτέλεσμα ο ασθενής να παραμένει ασυμπτωματικός. Στη συνέχεια όμως, η παραμένουσα ενεργοποίηση του νευροορμονικού συστήματος (συμπεριλαμβανομένων και των συστημάτων ενδοθηλίνης και αντιδιουρητικής ορμόνης), η αυξημένη παραγωγή των προφλεγμονωδών κυταρροκινών (TNFa, IL- 1β, κ.λπ.) και το οξειδωτικό stress προκαλούν βλάβες σε άλλα όργανα όπως και στην ίδια την καρδιά μέσω του μηχανισμού της καρδιακής αναδιαμόρφωσης (cardiac remodeling) με αποτέλεσμα ο ασθενής να γίνει συμπτωματικός (Εικόνες 1, 2). Αποκτά έτσι μεγάλη σημασία και σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για τη ΧΚΑ η ανίχνευση υποκλινικής συστολικής ή διαστολικής δυσλειτουργίας στους ασυμπωματικούς ασθενείς. Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος με την έκκριση της νοραδρεναλίνης είναι υπεύθυνη για την αύξηση της καρδιακής συχνότητας, την αύξηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και την αγγειοσύσπαση αρτηριών και φλεβών. Εικόνα 1. 78

Εικόνα 2. Έτσι, στην αρχή επιτυγχάνεται σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης, με παράλληλη αύξηση του προφορτίου και μεταφορτίου και ελάττωση των απαιτήσεων του μυοκαρδίου σε Ο 2, ενώ μακροχρόνια ελαττώνεται η δραστικότητα των κατεχολαμινών στο μυοκάρδιο λόγω εξάντλησης των υποδοχέων τους (downregulation) με επακόλουθο την επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Με τη μείωση της καρδιακής παροχής και την αύξηση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος ενεργοποιείται και το σύστημα Ρενίνης Αγγειοτενσίνης Αλδοστερόνης, μέσω της μειωμένης αιμάτωσης του νεφρού, με αποτέλεσμα την αύξηση της έκκρισης της ρενίνης. Αυτή με τη σειρά της, προκαλεί την αύξηση της αγγειοτενσίνης Ι και ΙΙ η οποία οδηγεί στην παραγωγή της αλδοστερόνης. Η αλδοστερόνη προκαλεί αύξηση της κατακράτησης Να+ το οποίο συνοδεύεται από κατακράτηση ύδατος. Ενώ στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οι παραπάνω μεταβολές έχουν ευεργετική σημασία, στη ΧΚΑ οδηγούν σε αύξηση του ενδαγγειακού όγκου, με αποτέλεσμα το οίδημα των οργάνων και των ιστών λόγω της στάσεως και διύδρωσης του αίματος στο μεσοκυττάριο χώρο. Αυτό όμως, αποτελεί και το βασικότερο παράγοντα για την εκδήλωση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας με τη στάση 79

και την συμφόρηση του αίματος που προκαλείται στους πνεύμονες και την περιφέρεια (δύσπνοια-οιδήματα). ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια με βάση τον τρόπο εκδήλωσης του κυριότερου συμπτώματός της, δηλαδή της δύσπνοιας, διακρίνεται σε 4 στάδια, σύμφωνα με την Νew York Heart Association (NYHA). Ωστόσο, μια νέα σταδιοποίηση της εξέλιξης της καρδιακής ανεπάρκειας και της θεραπείας της από την Αμερικάνικη Καρδιολογική εταιρεία σε συνεργασία με το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολογίας περιλαμβάνει επίσης 4 στάδια, αλλά λαμβάνει υπόψιν όχι μόνο τη συμπτωματολογία της καρδιακής ανεπάρκειας και ειδικότερα τη δύσπνοια, αλλά και τους παράγοντες που προδιαθέτουν στην εκδήλωσή της. Στην εικόνα 3 φαίνονται συγκριτικά και οι δύο σταδιοποιήσεις της καρδιακής ανεπάρκειας. Η νέα σταδιοποίηση της καρδιακής ανεπάρκειας ουσιαστικά υιοθετεί τα στάδια II, III, IV της κλασσικής ταξινόμησης κατά NYHA τα οποία κατατάσσει ως Γ και Δ. Η νέα ταξινόμηση στα δύο πρώτα στάδια (Α,Β) περιλαμβάνει όχι μόνο το στάδιο Ι της προηγούμενης ταξινόμησης (NYHA) αλλά και τους προδιαθεσικούς παράγοντες των νόσων που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. Με τη σταδιοποίηση αυτή επιτυγχάνεται πρωιμότερη έναρξη θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας με παράλληλη αντιμετώπιση των προδιαθεσικών παραγόντων της. Στόχος του τρόπου αυτού σταδιοποίησης είναι η βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης του ασθενή με τη κατά το δυνατόν πρωιμότερη έναρξη της θεραπείας. Εικόνα 3. 80

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στόχοι της θεραπείας Η στρατηγική της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να έχει τρεις κυρίως στόχους: 1) Την πρόληψη της δημιουργίας και εξέλιξης της ΚΑ. 2) Την παράταση της επιβίωσης (μείωση των αρρυθμιών, βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, μείωση της νευροορμονικής δραστηριότητας). 3) Τη βελτίωση της ποιότητας ζωής (μείωση των συμπτωμάτων, βελτίωση της ικανότητας προς άσκηση). Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων και λαμβάνοντας υπόψη ότι το σύνδρομο της καρδιακής ανεπάρκειας αφορά τόσο την καρδιά όσο και την περιφέρεια, έχουμε στη διάθεσή μας τρεις κύριες κατηγορίες θεραπευτικών μέτρων: 1) την υγιεινοδιαιτητική αγωγή, 2) τη χορήγηση φαρμάκων που εμπλέκονται κυρίως στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς του συνδρόμου και 3) τις διάφορες ειδικές παρεμβάσεις, κυρίως σε τελικού σταδίου ασθενείς. Ο σχεδιασμός της σύγχρονης θεραπευτικής στρατηγικής της καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, με ιδιαίτερη προσοχή στον καθορισμό της υποκείμενης νόσου, υπεύθυνης για την καρδιακή ανεπάρκεια, όπως επίσης και στην εκτίμηση του λειτουργικού σταδίου. Το πρώτο βήμα είναι η σωστή διάγνωση καθώς και η σταδιοποίηση της σοβαρότητας του συνδρόμου ώστε να σχεδιαστεί η ορθή στρατηγική που θα ακολουθηθεί για την εκπλήρωση των βασικών και δευτερευόντων στόχων (Εικόνα 4). Α. Γενικά μέτρα - Υγιεινοδιαιτητική αγωγή Τα γενικά μέτρα αφορούν την καθημερινότητα των ασθενών, έχουν τουλάχιστον την ίδια αξία με την υπόλοιπη αγωγή και πρέπει να τονίζεται η σημασία εφαρμογής τους. Έτσι, σε όλους τους ασθενείς συνιστάται δίαιτα πτωχή σε αλάτι με την αποφυγή λήψης μεγάλης ποσότητας υγρών, ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ, η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή της υπερβολικής κόπωσης. Η καθημερινή ζύγιση είναι ένας απλός τρόπος παρακολούθησης κατακράτησης νατρίου και ύδατος, όταν βρεθούν μεταβολές του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια μικρών χρονικών διαστημάτων. Επίσης, η έγκαιρη αντιμετώπιση των εκλυτικών αιτίων επιδείνωσης του σταδίου του συνδρόμου (π.χ. αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, κολπική μαρμαρυγή, θρομβοφλεβίτιδα - πνευμονική εμβολή) αποτελούν βασικές προϋποθέσεις σωστής αντιμετώπισής του. Στις γενικές οδηγίες περιλαμβάνονται ακόμα οι συστάσεις για τους εποχικούς 81

εμβολιασμούς, η ενθάρρυνση για τη συμμετοχή των ασθενών σε κοινωνικές εκδηλώσεις και η συνέχιση της εργασίας τους, εφόσον δεν επιβαρύνονται ιδιαίτερα σωματικά ή πνευματικά. Τα πολύωρα αεροπορικά ταξίδια πρέπει να αποφεύγονται, εάν ωστόσο, κρίνονται αναγκαία πρέπει να δίνονται ακριβείς οδηγίες για την ανάγκη βάδισης κατά την πτήση ανά τακτά χρονικά διαστήματα, καθώς και για την διατήρηση του ισοζυγίου υγρών. Τέλος, ένα σημαντικό θέμα στο οποίο πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες είναι η σωματική άσκηση. Η σωματική άσκηση έχει ένα πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και αποτελεί συμπληρωματική θεραπεία μαζί με τη φαρμακευτική αγωγή. Τα προγράμματα σωματικής άσκησης περιλαμβάνουν συνήθως αεροβική γυμναστική χαμηλής έντασης (π.χ. βάδιση), με πολύ καλά αποτελέσματα στο νευροορμονικό, ανοσοφλεγμονώδες και λειτουργικό προφίλ των ασθενών με τουλάχιστον μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια. Σε καταστάσεις όπου ο ασθενής δεν μπορεί να συμμετάσχει σε προγράμματα αεροβικής άσκησης, όπως σε προχωρημένα στάδια καρδιακής ανεπάρκειας ή σε συνύπαρξη διαταραχών του μυοσκελετικού συστήματος, οι εναλλακτικές μορφές άσκησης φαίνεται να έχουν συγκρίσιμα ευεργετικά αποτελέσματα με την αεροβική άσκηση. Εναλλακτικές μορφές άσκησης αποτελούν η λειτουργική ηλεκτρική διέγερση των σκελετικών μυών (FES) και η άσκηση των αναπνευστικών μυών. Β. Φαρμακευτική αγωγή Σχηματικά μπορούμε να διακρίνουμε τα φάρμακα σε αυτά που βελτιώνουν την επιβίωση και σε αυτά που βελτιώνουν τα συμπτώματα. Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, οι βήτα αδρενεργικοί αναστολείς, οι ανταγωνιστές της αγγειτενσίνης Ι και ΙΙ και οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Στην δεύτερη κατηγορία κατατάσσονται τα διουρητικά και η δακτυλίτιδα. Επίσης, στην καρδιακή ανεπάρκεια χρησιμοποιούνται και αντιαρρυθμικά (αμιωδαρόνη), αντιπηκτικά και τα ενδοφλεβίως χρησιμοποιούμενα ινότροπα. 1. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-μεα) Οι δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που απέδειξαν το όφελος αυτής της κατηγορίας φαρμάκων ως προς την επιβίωση των ασθενών με ΧΚΑ, είναι η CON- SENSUS και η SOLVD-Treatment. Σε σύνολο ~ 2800 ασθενών με μέτρια ή σοβαρή ΧΚΑ που τυχαιοποιήθηκαν σε placebo ή εναλαπρίλη, και ενώ αρκετοί από αυτούς ελάμβαναν ήδη όλη την υπόλοιπη αγωγή της ΚΑ, βρέθηκε όχι μόνο μείωση της θνητότητας (κατά 27% στην CONSENSUS και κατά 16% στην SOLVD-Treatment), αλλά και ελάττωση του αριθμού των νοσηλειών, καθώς και βελτίωση στα συμπτώματα, την ικανότητα προς άσκηση και την ποιότητα ζωής. 82

Οι α-μεα πρέπει να χορηγούνται: 1) σε όλους τους ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LVEF 40%), ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. 2) στους ασθενείς με ΣΔ, αθηρωματική αγγειακή νόσο, υπέρταση και άλλους παράγοντες κινδύνου. Αντένδειξη στη χορήγησή τους αποτελούν: 1) το ιστορικό αγγειοιδήματος 2) η αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών, 3) η συγκέντρωση Κ+ > 5.0 mmol/l 4) Κρεατινίνη ορού > 2.5 mg/dl και 5) η σοβαρού βαθμού αορτική στένωση. 2. B- αναστολείς Τα τελευταία χρόνια έγινε φανερό ότι οι β-αναστολείς μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Σε μετανάλυση 18 μελετών διπλών-τυφλών διεπιστώθη ότι οι ασθενείς που έλαβαν β-αναστολείς παρουσίασαν 32% λιγότερους θανάτους και 41% λιγότερες νοσηλείες. Οι τρεις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που καθιέρωσαν την αξία της χρήσης των β-αναστολέων σε ασθενείς με ΚΑ είναι η CIBIS II (μπισοπρολόλη), η COPERNICUS (καρβεδιλόλη) και η MERIT-HF (μετοπρολόλη). Έτσι, σε σύνολο ~ 9000 ασθενών με ήπια έως σοβαρή ΚΑ ανεξαρτήτου αιτιολογίας- οι οποίοι ελάμβαναν α-μεα σε ποσοστό >90% - που τυχαιοποιήθηκαν σε placebo ή σε β-αναστολέα, σημειώθηκε μείωση της θνητότητας σε κάθε μια από τις παραπάνω μελέτες σε ποσοστό ~ 34% καθώς και μείωση του αριθμού νοσηλειών κατά 28-36%, μέσα σε ένα έτος από την έναρξη της θεραπείας. Έτσι, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που πάσχουν από ΚΑ πρέπει να λαμβάνει β-αναστολείς, και συγκεκριμένα: 1) Όλοι οι ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LVEF 40%) ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. 2) Οι ασθενείς με συμπτώματα ΚΑ (NYHA II-IV) και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη. 3) Οι ασθενείς που λαμβάνουν τη βέλτιστη δόση α-μεα ή ανταγωνιστών αγγειοτενσίνης ή αλδοστερόνης. 4) Οι ασθενείς με ΚΑ που είναι κλινικά σταθεροί (π.χ. εκείνοι που δεν έχουν κατακράτηση υγρών ή δεν τους έχουν χορηγηθεί ινότροπα πρόσφατα). Αντένδειξη στη χορήγησή τους αποτελεί το ενεργό βρογχικό άσθμα (όχι όμως 83

η ΧΑΠ γενικά) και οι διαταραχές ρυθμού (φλεβοκομβική βραδυκαρδία <50 bpm, ο 2 ου ή 3 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός και το σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, εφόσον δεν υπάρχει μόνιμος βηματοδότης). 3. Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης Η μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη RALES καθιέρωσε τη χορήγηση μικρών δόσεων σπιρονολακτόνης (25-50 mg) σε συμπτωματικούς ασθενείς με ΚΑ (NYHA III- IV) και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LVEF 40%), αφού έδειξε ότι μειώνει τόσο τη νοσηρότητα (κατά 35% σε δύο έτη) όσο και την θνησιμότητα (κατά 30%). Επίσης, η μελέτη EPHESUS έδειξε ότι η προσθήκη επλερενόνης- η οποία δεν εμφανίζει τις παρενέργειες της σπιρονολακτόνης (π.χ. γυναικομαστία) - όταν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή ΣΔ, κατά την 3 η με 14 η μετεμφραγματική ημέρα, μειώνει τη θνητότητα. Προσοχή απαιτείται στα επίπεδα της κρεατινίνης και Κ+. 4. Ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΤ ΙΙ ανταγωνιστές) Δρουν με δύο τρόπους: 1) σε επίπεδο συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης, με την παρεμπόδιση της μετατροπής της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ και 2) σε κυτταρικό επίπεδο, αναστέλλοντας τη δράση των κινινασών στην αποδόμηση της βραδυκινίνης. Η χορήγηση των ΑΤ ΙΙ ανταγωνιστών έχει τις ίδιες ενδείξεις με τους α-μεα. Ωστόσο, σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να χορηγούνται μόνο εφόσον υπάρχει αντένδειξη ή σοβαρή δυσανεξία στη θεραπεία με α-μεα και συγκεκριμένα σε επίμονο βασανιστικό βήχα. Οι δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που κατέδειξαν ότι η χρήση των ΑΤ ΙΙ ανταγωνιστών μειώνει τις νοσηλείες λόγω επιδείνωσης ΚΑ, αλλά και τη θνητότητα είναι η Val-HeFT και η CHARM (με την βαλσαρτάνη και καντεσαρτάνη αντίστοιχα), σε σύνολο ~ 7600 ασθενών με μέτρια ή σοβαρά συμπτωματική ΚΑ. 5. Υδραλαζίνη και μονονιτρικός ισοσορβίτης Ο συνδυασμός των αγγειοδιασταλτικών υδραλαζίνης-νιτρωδών μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η χορήγηση α-μεα/ ΑΤ ΙΙ ανταγωνιστών. Στους Αφροαμερικανούς (μελέτη Α-HeFT) βρέθηκε ότι ο συνδυασμός τους μειώνει σημαντικά την θνητότητα. 6. Διουρητικά Τα διουρητικά είναι τα φάρμακα που ανακουφίζουν τους πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια από τα σημεία και συμπτώματα της πνευμονικής και συστημα- 84

τικής συμφόρησης. Ανταγωνίζονται την κατακράτηση νατρίου αναστέλλοντας την επαναρρόφησή του σε ειδικές θέσεις του νεφρού. Επειδή διεγείρουν το σύστημα Ρενίνης Αγγειοτενσίνης Αλδοστερόνης, σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα ΚΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό α-μεα /ΑΤ ΙΙ ανταγωνιστές. Η δόση των διουρητικών πρέπει να εξατομικεύεται και απαιτείται προσεκτική και στενή παρακολούθηση των ασθενών. Σε γενικές γραμμές, τα διουρητικά της αγκύλης του Ηenle (φουροσεμίδη, τουροσεμίδη, βουμετανίδη) χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ΚΑ. Σε περίπτωση ανθεκτικών οιδημάτων, επιβάλλεται ο συνδυασμός θειαζιδών και διουρητικών της αγκύλης, αλλά με πολύ προσοχή για την αποφυγή αφυδάτωσης, υπογκαιμίας και ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με διουρητικά πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος των ηλεκτρολυτών (Να+, Κ+) και των επιπέδων κρεατινίνης. 7. Δακτυλίτιδα Η δράση της δακτυλίτιδας στους αρρώστους με ΚΑ οφείλεται στην αναστολή του ενζύμου Να+/Κ+ αδενοσινοτριφωσφατάσης, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της συσπαστικότητας του μυοκαρδίου (θετική ινότροπη δράση). Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι ελαττώνει τόσο τον τόνο του συμπαθητικού όσο και την έκκριση ρενίνης (δράση μέσω των νευροορμονικών συστημάτων). Η μελέτη DIG τυχαιοποίησε 6800 ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και λειτουργικό στάδιο κατά NYHYA II-IV, σε placebo ή σε δακτυλίτιδα επιπλέον των διουρητικών και των α-μεα. Η θεραπεία με δακτυλίτιδα δεν επηρέασε καθόλου την ολική θνητότητα, ωστόσο μείωσε σημαντικά τις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο λόγω επιδείνωσης σταδίου ΚΑ κατά 28% ενώ τις συνολικές νοσηλείες μόνο κατά 6%. Επειδή η δακτυλίτιδα μπορεί να προκαλέσει κολπικές και κοιλιακές αρρυθμίες, ιδίως σε έδαφος υποκαλιαιμίας, οι ασθενείς που την λαμβάνουν πρέπει να βρίσκονται σε στενή παρακολούθηση. Δακτυλίτιδα πρέπει να λαμβάνουν: 1) Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια 2) Οι ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (LVEF<40%) και φλεβοκομβικό ρυθμό που παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη θεραπεία με α-μεα και διουρητικά. 8. Ινότροπα Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν: 1) οι αδρενεργικοί αγωνιστές (ντοπαμίνη, δοβουταμίνη, αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, ισοπροτερενόλη) οι οποίοι διαγείρουν τους αδρενεργικούς υποδοχείς του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (β1,β2 και α), με δράση τόσο στο μυοκάρδιο όσο και στα περιφερικά αγγεία. 85

2) οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης ΙΙΙ, με κύριο εκπρόσωπο τη μιλρινόνη, οι οποίοι δρουν μέσω αύξησης του camp τόσο στις μυοκαρδιακές όσο και στις λείες μυικές ίνες των αγγείων, με αποτέλεσμα την αύξηση της απελευθέρωσης του ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο και τη συνεπακόλουθη βελτίωση της συσπαστικότητας του μυοκαρδίου, με την ταυτόχρονη τοιχωματική χάλαση των περιφερικών και πνευμονικών αγγείων. 3) Τα νεότερα ινότροπα με κύριο εκπρόσωπο τη λεβοσιμεντάνη. Πρόκειται για «ευαισθητοποιητές» ασβεστίου, οι οποίοι ευαισθητοποιούν τις μυοκαρδιακές και λείες μυικές ίνες στο ενδοκυττάριο ασβέστιο με αποτέλεσμα την βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και την περιφερική αγγειοδιαστολή. Τα ινότροπα των δύο πρώτων κατηγοριών αποτελούσαν για πολλά χρόνια βασικό θεραπευτικό μέσο για τους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη ΚΑ. Παρόλα αυτά, μελέτες των τελευταίων είκοσι ετών κατέδειξαν ότι οι παράγοντες αυτοί μπορεί να βελτιώνουν προσωρινά τις αιμοδυναμικές παραμέτρους με αποτέλεσμα την άμεση βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, ωστόσο αυξάνουν τη θνητότητα λόγω πρόκλησης θανατηφόρων αρρυθμιών. Τα τελευταία χρόνια, η χρήση της επινεφρίνης, νορεπινεφρίνης και της ισοπροτενερόλης έχει σχεδόν πλήρως υποκατασταθεί στην κλινική πράξη από τη δοβουταμίνη. Ακόμα και η ντοπαμίνη φαίνεται να μειονεκτεί έναντι της δοβουταμίνης και δεν αποτελεί πλέον φάρμακο πρώτης εκλογής στην ινότροπη υποστήριξη ασθενών με βαρειά ΚΑ. Η δοβουταμίνη είναι ένας β-αδρενεργικός αγωνιστής, με θετική ινότροπη και αγγειοδιασταλτική δράση, ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε σχετικά χαμηλές δόσεις ( 5μg/kg/min). Μεγιστοποίηση της αγγειοδιασταλτικής δράσης, με ευνοϊκά αποτελέσματα, έχει διαπιστωθεί και από τον θεραπευτικό συνδυασμό δοβουταμίνης και νιτρογλυκερίνης. Η παρεντερική χορήγηση της λεβοσιμεντάνης σε ασθενείς με βαρειά ΚΑ βελτιώνει ταχέως τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή, με ταυτόχρονη βελτίωση της κλινικής εικόνας τους, χωρίς να προκαλεί σημαντική αύξηση της καρδιακής συχνότητας ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες πλην της υπότασης. Επιπλέον, φαίνεται από πρόσφατες μελέτες ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν λεβοσιμεντάνη παρουσιάζουν μειωμένη θνητότητα, τόσο κατά τις πρώτες 30 ημέρες, όσο και μετά από 6μηνη παρακολούθηση, γεγονός που αποδίδεται στην απουσία προαρρυθμικής δράσης του φαρμάκου, αφού δεν αυξάνει τις μυοκαρδιακές απαιτήσεις σε οξυγόνο, καθώς και στην προστατευτική δράση που ασκεί στο μυοκάρδιο, δεν αυξάνει τα επίπεδα του ενδοκυττάριου camp και ασβεστίου, σε αντίθεση με την δοβουταμίνη. Γ. Ειδικές θεραπείες 1. Χειρουργική θεραπεία Συνίσταται είτε στην επαναιμάτωση του μυοκαρδίου σε περιπτώσεις χρόνιας ισχαιμίας (χειμάζων μυοκάρδιο), είτε σε χειρουργικές επιδιορθώσεις που στοχεύ- 86

ουν στην ελάττωση του προφορτίου (επιδιόρθωση μιτροειδούς σε σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας, ανευρυσματεκτομή, κ.ά.). 2. Ηλεκτρική θεραπεία α. Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Η εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη βελτιώνει τη συμπτωματολογία και την ικανότητα για άσκηση ενώ ελαττώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο και τη θνητότητα σε ασθενείς με φλεβοκοβικό ρυθμό και χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF 35%), αποκλεισμό του αριστερού σκέλους (LBBB) ή ηλεκτροκαρδιογραφικές ενδείξεις κοιλιακού δυσυγχρονισμού με εύρος QRS 120 msec, οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη βέλτιστη χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή. Δύο μεγάλες κλινικές μελέτες κατέδειξαν σημαντική μείωση της θνητότητας και της νοσηρότητας με την εφαρμογή της αμφικοιλιακής βηματοδότησης, η COMPANION και η CARE-HF trial. β. Εμφύτευση Απινιδιστή (ICD) Έχει απόλυτη ένδειξη για δευτερογενή πρόληψη αιφνιδίου θανάτου σε επιζώντες από καρδιακή ανακοπή και σε ασθενείς με εμμένουσα συμπτωματική κοιλιακή ταχυκαρδία. Στην πρωτογενή πρόληψη του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου ασθενών με ΚΑ υπό βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, η εμφύτευση ICD ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις μετεμφραγματικών ασθενών με LVEF 35% και πάροδο τουλάχιστον 40 ημερών από το έμφραγμα του μυοκαρδίου καθώς και σε ασθενείς με ΚΑ λειτουργικού σταδίου κατά NYHA II-III, ισχαιμικής ή μη αιτιολογίας και με LVEF 35% στους οποίους μειώνει τη θνητότητα. Οι μελέτες MADIT II και SCD-HeFT έδειξαν βελτίωση στην επιβίωση αλλά μόνο μετά την παρέλευση ενός έτους. 3. Μηχανικές συσκευές υποβοήθησης της καρδιακής λειτουργίας (VAD) Πρόκειται για μεθόδους υποστήριξης των ασθενών που βρίσκονται στα τελικά, μη αντιρροπούμενα στάδια του συνδρόμου της ΚΑ και αφορούν είτε την εμφύτευση ενδοαρτικής αντλίας, είτε την εφαρμογή ειδικών συσκευών υποστήριξης της καρδιάς που αναρροφούν το αίμα από την αριστερή κοιλία και το μεταφέρουν στην αορτή. Τις περισσότερες φορές τα συστήματα αυτά χρησιμοποιούνται ως γέφυρες προς την ανάνηψη ή τη μεταμόσχευση καρδιάς. Παρόλα αυτά, έχει σημειωθεί ένα μικρό ποσοστό ασθενών που ελάμβαναν μηχανική υποστήριξη και ανέκτησαν ικανοποιητική καρδιακή λειτουργία ώστε ήταν τελικά δυνατή η αφαίρεση της συσκευής χωρίς να απαιτείται τελικά μεταμόσχευση. Πρόσφατα η μελέτη REMATCH έδει- 87

ξε ότι η εμφύτευση LVAD βελτιώνει τόσο την επιβίωση όσο και την ποιότητα ζωής των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου που έχουν κριθεί κατάλληλοι για μεταμόσχευση. Οι λοιμώξεις, τα αιμορραγικά ή/και θρομβοεμβολικά επεισόδια καθώς και οι μηχανικές βλάβες της συσκευής αποτελούν τις κυριότερες επιπλοκές αυτών των συσκευών. 4. Μεταμόσχευση καρδιάς Η μεταμόσχευση καρδιάς αποτελεί πλέον μια καθιερωμένη χειρουργική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες, οι ασθενείς με τελικού σταδίου ΚΑ, σοβαρή συμπτωματολογία, χωρίς σημαντικά συνυπάρχοντα νοσήματα και εξάντληση της εφαρμογής όλων των υπολοίπων πιθανών θεραπευτικών μεθόδων πρέπει να περιλαμβάνονται στους πιθανούς υποψηφίους για μεταμόσχευση καρδιάς. Σημαντικό πρόβλημα εντός του πρώτου έτους μετά από τη μεταμόσχευση καρδιάς, αποτελεί η απόρριψη του καρδιακού μοσχεύματος ενώ η μακροχρόνια πρόγνωση περιορίζεται κυρίως από τις επιπλοκές της ανοσοκαταστολής (λοιμώξεις, υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθεις νόσοι και αγγειοπάθεια του μοσχεύματος). 5. Αιμοδιήθηση Η αιμοδιήθηση ή η αιμοδιάλυση παρέχουν προσωρινή ανακούφιση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και κατακράτησης υγρών ανθεκτική στη διουρητική αγωγή. 6. Γονιδιακή θεραπεία Γονιδιακή θεραπεία είναι η εισαγωγή φυσιολογικών ή τροποποιημένων γονιδίων στα σωματικά κύτταρα ενός οργανισμού στόχου με σκοπό την επιδιόρθωση ή την παρεμπόδιση της εμφάνισης μιας νόσου. Τα κυτταρικά και βιοχημικά δεδομένα που προήλθαν από ζωικά μοντέλα καρδιακής ανεπάρκειας αλλά και από μυοκαρδιακά κύτταρα ανθρώπων με καρδιακή ανεπάρκεια άνοιξαν το δρόμο για τις μελλοντικές γονιδιακές θεραπείες της ΚΑ αφού κατέδειξαν τους πιθανούς μοριακούς στόχους που επιδέχονται γενετική τροποποίηση. Τα γονίδια-στόχος για τη γονιδιακή θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει αρχικά να ταυτοποιηθούν και, στη συνέχεια να αναπτυχθούν οι κατάλληλες τεχνικές παράδοσης των γονιδίων στο μυοκάρδιο. Οι πολλές και ποικίλες ενδοκυττάριες οδοί που συμμετέχουν στην παθογένεση της ΚΑ αποτελούν δυνητικούς στόχους της γονιδιακής θεραπείας. Στους πιθανούς στόχους περιλαμβάνονται η αποκατάσταση της ομοιοστασίας του ασβεστίου, η τροποποίηση της έκφρασης και της παραγωγής σήματος β-αδρενεργικών υποδοχέων, η αναστολή της απόπτωσης και η διέγερση της αγγειογένεσης. 88

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η φυσιολογία και η φυσική πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας θα μεταβληθούν όταν γίνει εφικτή η μεταφορά των προαναφερθέντων γονιδίων σε μεγάλη έκταση του μυοκαρδίου. Για να καταστεί δυνατή η κλινική εφαρμογή της γονιδιακής θεραπείας απαιτείται περισσότερη έρευνα και εξέλιξη στα συστήματα και τις τεχνικές μεταφοράς και παράδοσης του γενετικού υλικού. Ένα πιθανώς πιο εφικτό σενάριο είναι τα παράγωγα αυτών των γονιδίων να κυκλοφορήσουν υπό μορφή φαρμακευτικών ουσιών, πριν προλάβει να εφαρμοστεί η γονιδιακή θεραπεία σε ευρεία κλίμακα. Ωστόσο, η γονιδιακή θεραπεία παραμένει μια δυνητικά «βιώσιμη» κλινική θεραπεία για την καρδιακή ανεπάρκεια, ειδικά εν αναμονή βελτιωμένων και ασφαλέστερων συστημάτων μεταφοράς και παράδοσης γενετικού υλικού. Συμπερασματικά, γίνεται κατανοητό ότι η πολυπλοκότητα της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου της καρδιακής ανεπάρκειας καθιστά την εφαρμογή μιας «ιδανικής» θεραπείας σε πάσχοντες ασθενείς εξαιρετικά δύσκολη. Τόσο η φαρμακευτική όσο και η υπόλοιπη θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τις ανάγκες, τις ιδιαιτερότητες και τα συνυπάρχοντα νοσήματα κάθε ασθενούς, αλλά και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες και την κλινική εμπειρία του εκάστοτε θεράποντος ιατρού. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Braunwald E. Heart failure in Harrison s Principles of Internal Medicine. The Mc Graw- Hill Companies. 17th edition, 2008. 2. Colucci WS, Braunwald E (eds). Heart Failure: Cardiac function and dysfunction, in Atlas of Heart Diseases, 3rd edit, E Braunwald (series ed). Philadelphia, Current Medicine,2001. 3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4: 361-371. 4. Adamopoulos S, Parissis J, Karatzas D, Kroupis C, Georgiadis M, Paraskevaidis J, Koniavitou K, Coats AJ, Kremastinos DT. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble Fas/soluble Fas ligand system in patients with chronic heart failure. J.Am Coll Cardiol. 2002; 39: 653-63. 5. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2008 ; 29: 2388-2442. 6. Remes J, Miettinen H,Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991; 12: 315-321. 7. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed.little Brown & Co; 1994.pp 253-256. 8. Wilson JR, Martin JL, Schwarz D, Ferraro N. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure: role of nutritive flow to skeletal muscle. Circulation 1984 ; 69:1079-87. 89

9. Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure. Muscle blood is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure. Circulation 1989; 80: 769-81. 10. Piepoli ME, Exercise Training in Heart failure. Curr Cardiol Reports 2005 ; 7:216-22. 11. Walsh JT, Andrews R, Johnson P, et al. Inspiratory muscle limb, thorax and diaphragm in chronic heart failure. Eur. Heart J. 1996; 17: 1230-50. 12. Karavidas A, Raisakis K, Parissis J et al. Functional electrical stimulation improves endothelial function and reduces peripheral immune responces in patients with chronic heart failure. Eyr J Cardiovasc Rehabil 2006 ; 13: 592-7. 13. Gheorghiade M, Cody RJ, Francis GS, McKenna WJ, Young JB, Bonow RO. Current medical therapy for advanced heart failure. Heart Lung. 2000;29:16-32. 14. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302. 15. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scadinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSEN- SUS Trial Study Group. N.Engl Med. 1987; 316: 1429-35. 16. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT HF) Lancet. 1999; 353: 2001-7. 17. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomized trial. Lancet. 1999; 353:9-13. 18. Pitt B, Remme W, Zannad F; Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 ; 348: 1309-21. 19. Pitt B, Remme W, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbitity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.N Engl J Med 1999 ;. 341: 709-17. 20. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I, Deedwania PC, Ney DE, Snavely DB, Chang PI. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (ELITE) Lancet. 1997; 349: 747-52. 21. Follath F, Cleland JGF, Just H, et al. Efficasy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double blind trial.lancet 2002, 360: 196-202. 22. Cleland JG, Daubert JC, Erdemann E, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of resenchronization on morbitity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352: 1539-49. 23. Dembitsky WP, Tector AJ, Park S, et al. Left Ventricural Assist Device Performance With Long-Term Circulatory Support: Lessons From the REMATCH Trial Ann Thorac Surg 2004 ; 78: 2123-2130. 24. Lynne Warner Stevenson, MD; Prem Shekar, MD Ventricural Assist Devices for Durable Support. Circulation. 2005; 112: e111-e115. 25. Hon J, Yacoub M. Bridge to recovery with the use of. left ventricular assist device and clebuterol Ann Thorac Surg 2003; 75:S36-S41. 90

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 1. Η βλάβη σε όργανα στόχους α) πρέπει να αναζητείται μόνο στους υπερτασικούς ασθενείς σταδίου ΙΙΙ β) παρουσιάζεται συχνότερα στους άνδρες >55χρ γ) η αναζήτησή της βοηθά στην εκτίμηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου μόνον των υπερτασικών ασθενών δ) η παρουσία της σε ασθενείς με υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση, τους κατατάσσει στην κατηγορία του υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ε) αρκεί να αναζητείται σε ένα μόνο όργανο στόχο 2. Η βλάβη στα όργανα στόχους α) αποτελεί δείκτη της καρδιαγγειακής νοσηρότητας β) καθορίζει την τελική τιμή θεραπευτικού στόχου της ΑΠ γ) πρέπει να αξιολογείται μόνον κατά την αρχική προσέγγιση του ασθενούς δ) η αναζήτησή της να περιλαμβάνει κύρια απλές εξετάσεις ρουτίνας 3. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, σαν βλάβη οργάνου στόχου της καρδιάς α) αξιολογείται μόνο στη συγκεντρική της μορφή β) εκτιμάται μόνο με τη μέτρηση του πάχους των τοιχωμάτων της αρ. κοιλίας γ) αποτελεί βασική δομική ανωμαλία της καρδιάς, που μπορεί να οδηγήσει σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια δ) το ΗΚΓ παρουσιάζει υψηλή ευαισθησία στην αναζήτησή της, ενώ το ηχωκαρδιογράφημα υψηλή ειδικότητα ε) δεν συσχετίζεται με την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς 4. Η υπερηχογραφική εξέταση των καρωτίδων α) αξιολογεί κύρια το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, ως έκφραση αθηροσκληρυντικής βλάβης αυτών β) πρέπει να διενεργείται μόνο στους υπερτασικούς με συμπτώματα ζάλης γ) τα παθολογικά εξ αυτής ευρήματα προβλέπουν μόνον τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δ) το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας βρίσκεται σε μία συνεχή σχέση με τα καρδιαγγειακά επεισόδια 5. Η μικρολευκωματινουρία, ως ένδειξη βλάβης των νεφρών α) αξιολογείται για τιμές > 200 mg/24ωρο β) πρέπει να διενεργείται μόνο στους υπερτασικούς διαβητικούς ασθενείς γ) η ύπαρξή της πρέπει να αξιολογείται από κοινού με την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr) δ) αναζητείται μόνον κατά την αρχική αξιολόγηση του υπερτασικού ασθενούς, ως μελλοντικός δείκτης νεφρικών συμβαμάτων 91

6. Καρδιονεφρικό Σύνδρομο Η ματιά του καρδιολόγου Κατερίνα Φουντουλάκη Κυρια σημεια Ως καρδιονεφρικό σύνδρομο ορίζεται η συνύπαρξη δυσλειτουργίας της καρδιάς και των νεφρών, κατά την οποία μια οξεία ή χρόνια νόσος του ενός από τα δυο όργανα προκαλεί οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του άλλου. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρδιονεφρικού συνδρόμου αποτελούν η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η σοβαρή αγγειακή νόσος, η προχωρημένη ηλικία και το ατομικό αναμνηστικό καρδιακής ή/και νεφρικής ανεπάρκειας. H παθογενετική βάση του καρδιονεφρικού συνδρόμου έγκειται στη στενή και αμφίδρομη λειτουργική σχέση μεταξύ καρδιαγγειακού συστήματος και νεφρών, υπό την επίδραση αιμοδυναμικών, νευρο-ορμονικών, ανοσολογικών και εξωγενών παραγόντων. Η νεφρική δυσλειτουργία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα που συσχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η θεραπεία των ασθενών με καρδιονεφρικό σύνδρομο επιβάλλει εξατομικευμένη προσέγγιση, ενώ καμιά από τις διαθέσιμες θεραπευτικές προσεγγίσεις δεν κρίνεται ως ιδανική. 1. Ορισμός και Επιδημιολογία Ως καρδιονεφρικό σύνδρομο (ΚΝΣ) ορίζεται η συνύπαρξη δυσλειτουργίας της καρδιάς και των νεφρών, κατά την οποία μια οξεία ή χρόνια νόσος του ενός από τα δυο όργανα προκαλεί οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του άλλου. Το ΚΝΣ περιλαμβάνει τόσο την εμφάνιση νέας ή την επιδείνωση προϋπάρχουσας νεφρικής δυσλειτουργίας συνεπεία καρδιακής ανεπάρκειας όσο και τις αρνητικές επιπτώσεις της νεφρικής δυσλειτουργίας στο καρδιαγγειακό σύστημα 1,2. Καρδιολόγος - Επικουρική ιατρός, Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΠΓΝ «Αττικόν». 92

Πρόσφατα, οι Ronco και συνεργάτες πρότειναν μια ταξινόμηση του ΚΝΣ σε 5 υποομάδες, με στόχο την πληρέστερη κατανόηση του παθοφυσιολογικού φάσματος και την καλύτερη αντιμετώπιση της νοσολογικής οντότητας 1 : Τύπος 1. Oξύ καρδιονεφρικό σύνδρομο: οξεία επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας (π.χ. πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία) που οδηγεί σε οξεία νεφρική βλάβη. Τύπος 2. Χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο: χρόνια καρδιακή δυσλειτουργία (π.χ. χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) που προκαλεί προοδευτική και μόνιμη χρόνια νεφρική νόσο. Τύπος 3. Οξύ νεφροκαρδιακό σύνδρομο: οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (π.χ. οξεία ισχαιμία ή σπειραματονεφρίτιδα) που οδηγεί σε οξεία διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία και ισχαιμία). Τύπος 4. Χρόνιο νεφροκαρδιακό σύνδρομο: χρόνια νεφρική νόσος (π.χ χρόνια σπειραματική νόσος) που οδηγεί σε προοδευτική επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας, καρδιακή υπερτροφία και αυξημένο κίνδυνο δυσμενών καρδιαγγειακών συμβάντων. Τύπος 5. Δευτεροπαθές καρδιονεφρικό σύνδρομο: συστηματική νόσος (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, σήψη) που προκαλεί τόσο καρδιακή όσο και νεφρική δυσλειτουργία. Η νεφρική δυσλειτουργία είναι μια από τις συχνότερες συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις στην καρδιακή ανεπάρκεια. Πιο συγκεκριμένα, ποσοστό 30% έως 50% των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν επηρεασμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης 3, ενώ το 60% έως 80% των νοσηλευόμενων για καρδιακή ανεπάρκεια ασθενών παρουσιάζουν νεφρική δυσλειτουργία τουλάχιστον σταδίου ΙΙΙ 4. Παράλληλα, το 25% των ασθενών που νοσηλεύονται για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσουν σημαντική επιδείνωση της νεφρικής τους λειτουργίας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους 5. Από την άλλη μεριά, καρδιαγγειακά προβλήματα ευθύνονται για περισσότερους από τους μισούς θανάτους των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και νεφρική νόσο τελικού σταδίου 3. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του ΚΝΣ αποτελούν η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η σοβαρή αγγειακή νόσος, η προχωρημένη ηλικία και το ατομικό αναμνηστικό καρδιακής ή/και νεφρικής ανεπάρκειας 6. 2. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί H παθογενετική βάση του ΚΝΣ έγκειται στη στενή και αμφίδρομη λειτουργική σχέση μεταξύ καρδιαγγειακού συστήματος και νεφρών, υπό την επίδραση αιμοδυναμικών, νευρο-ορμονικών, ανοσολογικών και εξωγενών παραγόντων 1. Το μοντέλο του Guyton επεξηγεί την αλληλεπίδραση καρδιάς νεφρών βάσει των μεταβολών 93

του εξωκυττάριου όγκου, της καρδιακής παροχής και της μέσης αρτηριακής πίεσης (εικόνα 1). Πιο αναλυτικά, η ανεπάρκεια ενός από τα δύο όργανα σηματοδοτεί την έναρξη ενός φαύλου κύκλου στον οποίο συμμετέχουν η υπέρμετρη κινητοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και του συστήματος ρενίνης - αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ), η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, το οξειδωτικό στρες, η αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αποπτωτικών παραγόντων, η αναιμία και οι διαταραχές στις μεταβολικές οδούς του ασβεστίου και του φωσφόρου, που δρουν συνεργικά και οδηγούν αφενός σε καρδιακή δυσλειτουργία και αναδιαμόρφωση και αφετέρου σε οξεία και χρόνια νεφρική βλάβη 7. 3. Διάγνωση Η έγκαιρη διάγνωση της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί κρίσιμο παράγοντα για το σχεδιασμό ή την τροποποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κλασικοί βιοχημικοί δείκτες ουρία και κρεατινίνη ορού είναι μεν ευρέως διαθέσιμοι αλλά η αύξησή τους αντανακλά ήδη εγκατεστημένη νεφρική βλάβη. Νεότεροι βιοδείκτες φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και να επιλύουν το πρόβλημα του πρώιμου εντοπισμού της Εικόνα 1. Παθοφυσιολογική βάση του καρδιονεφρικού συνδρόμου (από Βongartz LG et al. Eur Heart J 2005; 26: 11) 94