Νευρολογικές εκδηλώσεις στη ΘΜΑ Καργιώτης Οδυσσέας Νευρολόγος Επιμελητής Μονάδας Αυξημένης Φροντίδας Αγγειακών Εγκεφαλικών Νόσων ιδιωτικού θεραπευτηρίου Metropolitan, Αθήνα Επιστημονικός συνεργάτης Νευρολογικής κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών Επιστημονικός συνεργάτης ιδιωτικού θεραπευτηρίου Ολύμπιον, Πάτρα Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Fellow of the European Board of Neurology Internationally Certified in Neurosonology Member of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics
Ορισμοί Ο όρος θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (ΘΜΑ) προσδιορίζει μια βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα (κυρίως αρτηριόλια ή τριχοειδή), την ενδοαυλική αιμοπεταλιακή θρόμβωση και τη μερική ή πλήρη απόφραξη του αγγείου. Ο όρος ΘΜΑ εισήχθη αρχικά από τον Symmers το 1952, Br Med J 2:897 903. Ετήσια επίπτωση 3,7/100.000 (female: male ratio 3:2) Ανάλογα με το αν προέχουν οι νεφρικές ή εγκεφαλικές εκδηλώσεις περιγράφονται το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (ΑΥΣ) και η θρομβωτική θρομβωπενική πορφύρα (ΘΘΠ). Στον εγκέφαλο: οι ενδοαγγειακοί θρόμβοι σχηματίζονται και διασκορπίζονται συνεχώς οδηγώντας σε διαλείποντα νευρολογικά συμπτώματα. Ruggenenti et al, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 831 846
Μηχανισμός αγγειακής βλάβης Τραυματισμός ενδοθηλίου Απώλεια φυσιολογικής θρομβο-αντιστάσεως Προσκόλληση λευκοκυττάρων στο τραυματισμένο ενδοθήλιο Κατανάλωση συμπληρώματος Παθολογική έκκριση παράγοντα von Willebrand και παθολογική διάσπασή του Αυξημένη αγγειακή διατμητική τάση Ενδογενής δυσλειτουργία του συστήματος του συμπληρώματος και του μονοπατιού του παράγοντα von Willebrand λόγω γενετικής προδιάθεσης. Ruggenenti et al, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 831 846
Σε σοβαρή προσβολή του ΚΝΣ παρατηρείται τμηματική φλοιϊκή νέκρωση που συνοδεύεται με δυσμενή πρόγνωση Ruggenenti et al, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 831 846
Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα Πρώτη αναφορά 16 χρονου κοριτσιού: Moschcowitz E: Acute febrile pleiochromic anemia with hyalinethrombosis of a terminal arterioles and capillaries: An undescribed disease. Arch Intern Med 36:89 93, 1925.
Coppo P. and Veyradier A.
Scully et al, Br J Heamatology, 2012
ΘΘΠ και ΚΝΣ Συμπτώματα ΚΝΣ αρχικά παρόντα στο 60%, συνολικά στο 84-92%, και 50% αποτελούν σύμπτωμα εμφάνισης της νόσου. Σύγχυση, κεφαλαλγία, υπνηλία, επιληπτικές κρίσεις/επιληπτική κατάσταση με ή χωρίς σπασμούς, κώμα Εστιακή νευρολογική σημειολογία: αισθητικό ή κινητικό έλλειμμα, δυσαρθρία, αταξία, αφασία, τα συμπτώματα μπορεί να είναι διαλείποντα με πλήρη ύφεση των ελλειμμάτων και επανεμφάνισή τους, συνεχώς επιδεινούμενα ή αμετάβλητα (π.χ. ισχ. ΑΕΕ). MRI εγκεφάλου: στικτόμορφες ισχαιμικές βλάβες κυρίως στη λευκή ουσία, ισχαιμικό έμφρακτο, φλεβική θρόμβωση, αιμορραγία, PRES, Moya-Moya Εκτεταμένη παρουσία θρόμβων υαλίνης στα τελικά αρτηριόλια και τα τριχοειδή Σύσταση θρόμβων: αιμοπετάλια, vwf Pene, et al. Intensive Care Med., 2005, 31(1), 71-78.
Petz LD, Stroke. 1977;8:719-22.
Επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς Beydoun et al, Seizure (2004) 13, 549 552
PRES και επιληψία σε 28 ετών ασθενή με ΘΘΠ Skiba et al, Seizure. 2011;20:93-5
Νόσος Moya-Moya Ιδιοπαθής, χρόνια, προϊούσα αγγειο-αποφρακτική εγκεφαλική νόσος που χαρακτηρίζεται από αμφοτερόπλευρες στενο-αποφρακτικές αλλοιώσεις της τελικής μοίρας της έσω καρωτίδας και από ανώμαλο αγγειακό δίκτυο στη βάση του εγκεφάλου. Υπερπλασία έσω χιτώνα, λέπτυνση μέσου χιτώνα, και waving της έσω ελαστικής στοιβάδας. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής: αθηροσκλήρωση, αυτοάνοσα νοσήματα, Down, δρεπανοκυτταρική αναιμία, ακτινοβολία κτλ. Διαγνωστικά κριτήρια, DSA: 1) στένωση/απόφραξη τελικής μοίρας έσω καρωτίδας ή εγγύς τμήμα ACA ή MCA. 2) Ανάπτυξη ανώμαλου αγγειακού δικτύου κοντά στις στενωτικές/αποφρακτικές αλλοιώσεις στην αρτηριακή φάση (puff of smoke). 3) Αμφοτερόπλευρες βλάβες. Αναθεώρηση κριτηρίων 1995: Διάγνωση εφικτή με MRA χωρίς DSA. Fujimura & Tominaga Neurol Med Chir (Tokyo). 2015, 15;55(3):189-93.
Funaki et al, Neurol Med Chir (Tokyo). 2015, 15;55(3):204-9 Moyamoya αναστομώσεις Guet et al, Appl Clin Genet. 2015,16;8:49-68 Αναστόμωση φακοραβδωτών με φλοιϊκές αρτηρίες
4 αναφορές: Moya-Moya και ΘΘΠ 26 ετών άρρεν με διάγνωση Moyamoya λόγω ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και 1 έτος αργότερα, νέα ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και εκδήλωση της ΘΘΠ με κώμα διάχυτα εγκεφαλικά έμφρακτα/αμφοτερόπλευρες στενώσεις έσω καρωτίδων (Hiyama et al, No Shinkei Geka. 1994;22:567-72) 11 ετών αγόρι και 3 ετών κορίτσι με συγγενή ΘΘΠ (Park et al, Pediatr Nephrol. 2008;23:1555-8; Jain et al, J Child Neurol. 2012;27:1331-5) Αφρο-αμερικανής προέλευσης παιδί με επιληπτικές κρίσεις και Moyamoya στα πλαίσια ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου (Singla et al, Neuropediatrics. 2008 39:128-30)
Αλλά και φυσιολογική MRI εγκεφάλου
Κώμα χωρίς επιληπτικές κρίσεις ή εστιακή σημειολογία και φυσιολογική MRI
Mechanism underlying the encephalopathy and coma Η διαταραχή του ενδοθηλίου μπορεί να οδηγήσει θεωρητικά σε τοξική διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, υπεραιμάτωση και αγγειογενές οίδημα Μικροέμφρακτα Delgado et al, Rev Med Chil. 2006 Mar;134(3):348-52
Τα νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να προηγούνται της αναγνώρισης της ΘΘΠ
Περιστατικά με αρχική εκδήλωση ισχαιμικού ΑΕΕ στα πλαίσια άτυπης ΘΘΠ
Πιθανός μηχανισμός ισχαιμικής βλάβης πριν την εργαστηριακή διάγνωση
Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Πρώτη αναφορά 5 παιδιών: Gasser C, Gautier E, Steck A, et al: Hamolytisch-uramische syndromes bilaterale nierenrindennekrosen bei akuten erwor benchen hamolytischen anamien. Schweiz Med Wschr 85:905 909, 1955. Shiga toxin-αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο: Επίπτωση: 2.1 cases per 100,000 persons/year with a peak incidence in children younger than five years of age (6.1/100,000). 25% των ασθενών έχουν νευρολογικές εκδηλώσεις: εστιακά νευρολογικά σημεία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιληπτικές κρίσεις, κώμα. Άτυπο Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο: 1/3 εμφανίζουν νευρολογικές εκδηλώσεις Ruggenenti et al, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 831 846
Coppo P. and Veyraier A. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2009 Mar;9(1):36-50
Coppo P. and Veyraier A. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2009 Mar;9(1):36-50
Συμμετοχή ΚΝΣ Σπανίως σοβαρή με επιληπτικές κρίσεις, κώμα Οι περισσότερες αναφορές αφορούν βλάβες στα βασικά γάγγλια. Υπάρχουν αναφορές επίσης για διάχυτες βλάβες λευκής ουσίας, έμφρακτα αγγειακής κατανομής, PRES. Η παθοφυσιολογία περιλαμβάνει, τουλάχιστον εν μέρει, τη διάσπαση του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού και το οίδημα. Συνήθως μικροθρομβώσεις, σπάνια απόφραξη μεγάλων αγγείων εγκεφάλου Άλλα αίτια νευρολογικών εκδηλώσεων: υποξία, μεταβολικές διαταραχές, υπονατριαιμία, αζωθαιμία, υπέρταση Τυπικό ΑΟΣ DiMario et al, Clin Pediatr (Phila) 1987;26:586 90 Barnett et al. Pediatr Neurol 1995;12:155 58 Schmidt et al.neuroradiology 2001;43:581 85 Nakamura et al. J Neuroimaging 2003;13:75 78 Theobald et al.. Clin Nephrol 2001;56:S3 8 Schlieper et al, Arch Dis Child 1999;80:214 220 Nakahata et al, Tohoku J Exp Med. 2001 Jan;193(1):73-7
Καταστροφικό αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο ΚΝΣ στο 62% των περιπτώσεων: Κλινικά: υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια ισχαιμικό ΑΕΕ εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση υπνηλία έως κώμα, κεφαλαλγία, εστιακά νευρολογικά σημεία, επιληπτικές κρίσεις Naver & Ortega, J Nephropathol. 2014;3:9-17
Κύηση και ΘΜΑ Scully et al, Br J Heamatology, 2012 36 yo with clinical and laboratory features compatible with AFLP, HELLP syndrome, and severe preeclampsia. Wayhs et al, Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):175-180
Κακοήθης αρτηριακή υπέρταση και ΘΜΑ Shibagaki Y, Fujita T. Hypertens Res Vol. 28, No. 1 (2005)
TTP is a diagnosis of exclusion, where there is no other likely diagnosis to explain the TMA. In cases of severe HTN (with or without papilledema), the diagnosis of TTP should be held in abeyance until the effect of HTN control can be assessed. Πιθανά δδ στοιχεία: βαθμός θρομβοπενίας οίδημα οπτικών θηλών επίπεδα ADAMTS13 activity ανταπόκριση στην αντιυπερτασική αγωγή
Ιντερφερόνη βήτα και ΘΜΑ (ΘΘΠ/ΑΟΣ) σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση Ιντερφερόνη βήτα -1a 91 περιστατικά (76.9% γυναίκες) 2 μήνες με 14 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας στο 67% υπήρχε συσχέτιση με την αγωγή συχνότητα 7.2 per 100,000 patient-years. Ben-Amor et al, Adv Ther. 2015 May;32(5):445-54 ΑΟΣ με PRES σε ασθενή με ΠΣ υπό ιντερφερόνη βήτα Larochelle et al, Multiple Sclerosis Journal 2014, Vol. 20(13) 1783 1787
AJNR Am J Neuroradiol 2011, 32:734 38
ΤΤP
DIC
Πιθανός ρόλος διακρανιακής υπερηχογραφίας Doppler/duplex
Ακουστικά παράθυρα Handbook of Neurovascular Ultrasound, Editor R.W. Baumgartner, Frontiers of Neurology and Neuroscience
Alexandrov AV: Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment; Blackwell Publishing, 2004 Κροταφικό: MCA, ACA, PCA, ICA, Com Οφθαλμικό: οφθαλμική αρτηρία, ICA Ινιακό: σπονδυλικές αρτηρίες, βασική Υπογνάθιο: έσω καρωτίδα (τελική εξωκρανιακή μοίρα)
PI= PSV-EDV/MV
p < 0.001 Stx-induced endothelial damage leading to breakdown of the blood-brain barrier causes swelling of the capillary bed and therefore increases the peripheral arterial resistance. This explains the alterations of PI and RI of patients with HUS-N.
Εφαρμογή/δεδομένα διακρανιακής υπερηχογραφίας σε νόσο μικρών αγγείων εγκεφάλου
Αγγειοκινητκή αντιδραστικότητα;;;; Tsivgoulis G & Alexandrov AV. J Vasc Interv Neurol. 2008;1:65-9.
Σπάνια/ενδιαφέροντα περιστατικά
Hospital Physician, 2003, 51-56
Θεραπεία
BMJ Case Reports 2013. doi:10.1136/bcr-2012-008426
Scully et al, Br J Heamatology, 2012
Αντιμετώπιση επιληπτικής κατάστασης με πλασμαφαίρεση και αντιεπιληπτική αγωγή Seizure (2004) 13, 549 552
Ευχαριστώ για την προσοχή σας