Η επίδραση του HIV στους νεφρούς. Π. Νικολαΐδης Οµότιµος Καθηγητής Παθολογίας- Νεφρολογίας - Λοιµωξιολογίας ΑΠΘ

Η επίδραση του HIV στους νεφρούς Π. Νικολαΐδης Οµότιµος Καθηγητής Παθολογίας- Νεφρολογίας - Λοιµωξιολογίας ΑΠΘ

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη νεφρικής νόσου σε HIV ασθενείς Ηλικία Φυλή- Εθνικότητα Οικογενειακό ιστορικό Ελάττωση των CD4 Αυξηµένο ιϊκό φορτίο HIV Κίνδυνος CKD Αρτηριακή υπέρταση Είδος φαρµάκων = Τροποποιήσιµοι = Μη τροποποιήσιµοι ART Hπατίτιδα C Σ. διαβήτης Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease. 2005; 40:1559-1585.

Ηλικία και Χρόνια Νεφρική Νόσος στον γενικό πληθυσμό NHANES 40 1999-2004 35 Prevalence, % 30 25 20 15 10 5 0 20-39 40-59 60-69 >70 Age (years) Coresh J et al. JAMA 2007

Renal Changes Associated with Aging

www.usrds.org/slides.htm. Συχνότητα κατά αιτία του τελικού σταδίου ΧΝΑ στις ΗΠΑ Year

Ηλικία και Χρόνια Νεφρική Νόσος σε πληθυσμό HIV ασθενών - VA Registry 25.0 24.0 20.0 Prevalence of CKD (%) 15.0 10.0 5.0 3.0 6.0 10.0 0.0 <40 40-50 50-65 >65 Age (years) Choi AI et al. Kidney International 2007

HIV λοίµωξη και HAART ως παράγοντες κινδύνου για HIV νεφροπάθεια HIV infection HAART Risk of renal dysfunction Age Ethnicity Family history HIV RNA CD4 cells HIVAN Metabolic disturbances (diabetes, hypertension) Nephrotoxic ARV AIDS Nephrotoxic drugs to treat opportunistic infections Un-modifiable Time

Σακχαρώδης Διαβήτης σε πολυκεντρική AIDS Cohort Study (MACS) Συχνότητα 4x µεγαλύτερη σε HIV+ ασθενείς σε HAART Τα PIs συνδέονται µε 3 φορές αυξηµένο κίνδυνο για Σ.Δ Brown et.al. Arch Intern Med 165, 2005. Brown et al Arch Intern Med. 2005, Koster et.al. Diabetes 52, 2003. Murata et.al. J Bio Chem 275, 2000. Justman et.al. JAIDS 32, 2003. Visnegarwala et.al. J Infection 50,2005.

Αρτηριακή Υπέρταση στην MACS 5578 men 1984-2003 HAART exposure >2 yrs associated w/ systolic HTN Hypertension prevalence in HIV is 12-21 % Seaberg et al. AIDS 19, 2005.

Η Νεφρική Ανεπάρκεια ως αιτία θανάτου σε HIV ασθενείς

Ο Νεφρώνας και η νεφρική βλάβη Σπειραµατονεφρίτιδα Glomerulus Efferent arteriole Διαµεσοσωληναρική νεφροπάθεια Peritubular capillaries Afferent arteriole Proximal Bowman s tubule capsule Distal tubule Κρυστάλλωση Αποφρακτική ουροπάθεια Loop of Henle Collecting duct To renal vein F R S E Filtration: blood to lumen Reabsorption: lumen to blood Secretion: blood to lumen Excretion: lumen to external environment To bladder and external environment

Νεφροπάθεια σε HIV ασθενείς Νεφρική νόσος συνδεόµενη άµεσα µε τον HIV (HIVAN) Νεφρίτιδα εξ ανοσοσυµπλεγµάτων Συστηµατική θροµβωτική µικροαγγειοπάθεια Διαµεσοσωληναριακή νεφρίτιδα Αποφρακτική ουροπάθεια Φαρµακευτική νεφροτοξικότητα

Είδη νεφρικής βλάβης Σπειραµατική Σωληναριακή Νεφρικά νοσήµατα 95% 5% Φαρµακευτική τοξικότητα 5% 95%

Haas M, et al. Kidney Int 2005; 67:1381 1390 Glomerular disease in the HIVinfected population Total of 77 renal biopsy specimens 1999 2003 (Johns Hopkins, USA): 89% African American HIV-associated nephropathy (HIVAN) 40% Immune complex glomerulonephritis 34% Lupus-like 18% Other immune complex glomerulonephritis 16% Focal segmental (non collapsing) glomerulonephritis 17% Interstitial nephritis 5% Thrombotic microangiopathy 1% Amyloidosis 1% Hypertensive nephrosclerosis 1%

HIVAN: Eπιδηµιολογία Συχνότερη η εµφάνιση σε Αφρο-Αµερικανούς σε αναλογία 12:1 Ευθύνεται για το 60-70% της χρόνιας σπειραµατονεφρίτιδας σε ενήλικες HIV ασθενείς. Η HIVAN συνήθως εµφανίζεται σε ασθενείς µε χαµηλό αριθµό CD4 κυττάρων (<200). Κίνδυνος για εξέλιξη σε ESRD 18X µεγαλύτερος σε Αφρο- Αµερικανούς από ότι σε Καυκάσιους. Συχνότητα της ESRD σε HIVAN 6Χ µεγαλύτερος. CM Wyatt, US Nephrology 2009:49

HIVAN: Παθοφυσιολογία/ Παθολογοανατοµία Συνδέεται ευθέως µε την παρουσία του ιού στο νεφρικό επιθήλιο και στα ποδοκύτταρα της βασικής µεµβράνης του σπειράµατος. Πρόκειται για εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση µε ταυτόχρονες αλλοιώσεις στα σωληνάρια Με σχηµατισµό µηνοειδών σχηµατισµών και ταχεία εξέλιξη (σε 3 µήνες ) σε ESRD - (ταχέως εξελισσόµενη σπειραµατονεφρίτιδα) Με υπερπλασία των ποδοκυττάρων τα οποία στραγγαλίζουν τα σπειράµατα και οδηγούν σε ESRD Χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρηµα στις βιοψίες στη HIVAN

HIVAN Χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα Wyatt, Klotman, & D Agati. Seminars in Nephrology 2008 Στραγγαλισµός του σπειράµατος Κυστική διάταση των σωληναρίων µε άµορφο πρωτεϊνικό περιεχόµενο

Φυσιολογικό νεφρικό σπείραµα Normal renal biopsy (PAS stain)

Pseudo-crescent formation with collapsing glomerulopathy in a patient with HIV

Είδη νεφρικής βλάβης σε HIV ασθενείς Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Μη ΑRT φάρµακα Σήψη Λοιµώξεις Αφυδάτωση κλπ) Χρόνια Νεφρική Νόσος HIV λοίµωξη (HIV-associated nephropathy) Συνοδά νοσήµατα (καρκίνος-ηπατίτιδα-καρδιακή ανεπάρκεια κλπ) Φαρµακευτική τοξική νεφροπάθεια (ΑRT φάρµακα )

Incidence of renal failure in British HIV-infected patients Acute RF Had one episode of ARF* Did not meet criteria for ARF N = 2,255 * Acute renal failure defined as a reduction in egfr of < 60 ml/min and 40% reduction from baseline occurring over < 3 months. Had persistently normal renal function 1. Roe J, et al. 13 th Annual Conference of the BHIVA 2007; Abstract 027

ARF in hospitalised HIV patients The HAART Era: Outcomes " All patients who were discharged from ARF during 1995 and during 2003 were identified " Objectives: Compare the incidence of acute renal failure in HIV + individuals before and after the introduction of HAART, and to describe the impact of ARF on mortality in the HAART era HIV n=25,114 No HIV n=2,010,847 P 1995: Acute renal failure 2.9% 1.0% <.001 2003: Acute renal failure 6.0% 2.7% <.001 After adjusting for co-morbid conditions, HIV infection remains associated with an increased risk of ARF: RR: 2.96 Wyatt CM et al. AIDS. 2006;20:561-565.

The HAART Era: In-hospital ARF In-hospital mortality 26.6% versus 4.5% adjusted OR* 5.83 (5.11-6.65)(in 2003) Η θνητότητα είναι πολύ µεγαλύτερη σε HIV ασθενείς µε ΟΝΑ από ότι σε HIV ασθενείς χωρίς ΟΝΑ *Adjusted for age, gender, black race, diabetes, CKD, liver disease, primary diagnosis, and Designated AIDS Center Wyatt CM et al. AIDS. 2006;20:561-565.

Incidence of renal failure in British HIV-infected patients Acute* 1 Chronic 2 5.1% Had one episode of ARF* N = 2,255 4.3% Did not meet criteria for ARF 90.6% Had persistently normal renal function 1.8% Had persistent renal failure (CRF) N = 2,034 Had transient renal failure lasting > 3 months 0.3% 8.3% 89.7% Had GFR persistently 60 ml/min Did not meet criteria for chronic renal failure * Acute renal failure defined as a reduction in egfr of < 60 ml/min and 40% reduction from baseline occurring over < 3 months. 1. Roe J, et al. 13 th Annual Conference of the BHIVA 2007; Abstract 027 2. Campbell L, et al. 13 th Annual Conference of the BHIVA 2007; Abstract

Επίδραση της Αντιρετροϊκής Αγωγής στη Νεφρική Λειτουργία Φαρµακευτική τοξική νεφροπάθεια (ΑRT φάρµακα )

Ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου και χρήση των ART φαρµάκων σε HIV ασθενείς 3.3% over a median follow-up of 3.7 Mocroft et al. AIDS 2010, EuroSIDA Study Group

Νεφροτοξικότητα των ΑRT Φαρµάκων Είδος τοξικότητας Οξεία διάµεση νεφρίτιδα Σύνδροµο Fanconi Νεφρολιθίαση Νεφρογενής άποιος διαβήτης Oξεία νεφρική ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Φάρµακο Abacavir Indinavir Didanosine Tenofovir Atazanavir Efavirenz Indinavir Nelfinavir Saquinavir Didanosine Tenofovir Didanosine Tenofovir Etravirine Indinavir Ritonavir Raltegravir Indinavir

Εκτίµηση νεφρικής βλάβης Προσδιορισµός σπειραµατικής διήθησης Scr, Clcr (περιορισµοί) Έλεγχος µικροσκοπικής αιµατουρίας Έλεγχος κυλινδρουρίας Έλεγχος λευκωµατουρίας Ποσοτική µέτρηση σε δείγµα 24ώρου (δυσχερής) Στιγµιαίο δείγµα Urine protein/creatinine ratio (upcr)

Creatinine is not sufficient as a measure of kidney function 9.0 GFR versus Serum Creatinine 8.0 Serum Creatinine (mg/dl) 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Inulin Clearance (ml/min/1.73 m 2 ) Johnson R, et al. Comprehensive Clinical Nephrology. 2000. Mosby. St. Louis. 4.15.1 4.15.15.

Estimates of GFR: Cockcroft-Gault and MDRD (modified diet in renal disease) Formula CG = (140-age) x weight x (0.85 if F) (Scr) x 72 MDRD = 186 x Scr(mg/dl) -1.154 x age (yr) 0.203 x (1.212 if black) x (0.742 if female) CKD-EPI = A x (SCr/B) C x (0.993) Age A: African American female=166; African American male=163; white/other female=144; white/other male=141. B: Female= 0.7; Male=0.9. C: If female and creatinine 0.7: -0.329; if female and creatinine >0.7: -1.209; if male and creatinine 0.9: -0.411; if male and creatinine >0.9: -1.209. Cockcroft DW and Gault MH Nephron 1976; 16:31-41 Levey et al, JASN 2000; 11: 155A [Abstract] Levey et al. Ann Int Med. 2009;150: 604-612.

How Well Do the Equations Estimate Kidney Function? C-G equation REAL kidney function ~ 60 ~ 60 ESTIMATED kidney function

How Well Do the Equations Estimate Kidney Function? REAL kidney function ~ 60 MDRD equation ~ 60 ESTIMATED kidney function 3 3

How Well Do the Equations Estimate Kidney Function? REAL kidney function ~ 60 CKD-EPI equation ~ 60 ESTIMATED kidney function 3 4

Cockcroft-Gault and MDRD Equations C-G MDRD 6 variable: Cr, BUN, age, alb, race, sex 4 variable: Cr, age, race, sex

IOHEXOL: PHARMACOKINETICS Initially appears in the intravascular compartment. Then distributed to the extracellular fluid compartment Not metabolized. Only known pathway of excretion is through glomerular filtration.

Εκτίµηση της νεφρικής λειτουργίας µε τον υπολογισµό της GFR Acute renal failure Serum creatinine > 1.5 mg/dl (133 µm) that returns to normal after less than 3 months Chronic kidney disease Kidney damage that persists for more than 3 months I Kidney damage with normal or increased GFR (> 90 ml/min) II Kidney damage with mildly decreased GFR (60 89 ml/min) III Moderately decreased GFR (30 59 ml/min) IV Severely decreased GFR (15 29 ml/min) V Kidney failure (< 15 ml/min or dialysis) GFR estimates Cockcroft-Gault: Cl Cr = [(140 age) x weight (x 0.85 if female)] [72 x serum creatinine (mg/dl)] Simplified MDRD: Cl Cr = 186 x creatinine 1.154 x age 0.203 x [0.742 if F] x [1.212 if B] Gupta SK, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1559 1585

Παράγοντες που επηρεάζουν την κρεατινίνη του ορού Παράγοντες Ηλικία (αύξηση) Θήλυ φύλλο Φυλή (Αφρο-Αµερικάνοι) Δίαιτα Χορτοφαγία Κρεατοφαγία Φάρµακα Σιµετιδίνη, Τριµεθοπρίµη, φιµπράτες Σωµατότυπος Μυώδης Ισχνός Παχύσαρκος Επίδραση Μείωση (ελάττωση παραγωγής) Μείωση (ελαττωµένη µυϊκή µάζα) Αύξηση (αυξηµένη µέση µυϊκή µάζα) Μείωση Αύξηση (αντισταθµίζεται από παροδική αύξηση του ΡΣΔ) Αύξηση (ελάττωση σωληναριακής έκκρισης) Αύξηση Μείωση Καµία επίδραση??

Creatinine Levels and Muscle Mass Plasma Creatinine: 1.4 mg/dl Estimated GFR* White Male, 25 yo, 210 lb Black Female, 86 yo, 115 lb CG 108 52 MDRD 66 46 CKD- EPI *GFR measured in ml/min/1.73 m 2. 69 39

Κρεατινίνη του ορού -Παθοφυσιολογία Η κρεατινίνη δεν συνδέεται µε πρωτεΐνες και διηθείται από το σπείραµα Απεκκρίνεται κατά 10-15% από τα ουροφόρα σωληνάρια (µε νέες τεχνικές περισσότερο) Η σωληναριακή έκκριση αυξάνεται σε ελάττωση του ΡΣΔ Η αναστολή της σωληναριακής έκκρισης είναι µεγαλύτερη σε ελαττωµένο ΡΣΔ (φάρµακα)

Έλεγχος πρωτεϊνουρίας Dipstick (εύχρηστη, χαµηλού κόστους) 24 ωρη συλλογή ούρων (δυσχερής) Στιγµιαίο δείγµα Urine protein/creatinine ratio (upcr)

Evalua&on of renal func&on: dips&ck evalua&on of urine Trace 150-300 mg/l (0.15-0.3 g/l) + 300-1000 mg/l (0.3-1.0 g/l) ++ 1.0-3.0 g/l +++ 3.0-10 g/l ++++ >10 g/l Measurement of 300mg/l is equivalent to a 24 hour protein of 600mg if voiding 2L per day

Εκτίµηση της πρωτεϊνουρίας Using Protein/Creatinine Ratio Random urine: Protein mg/dl Creatinine mg/dl Ginsberg et. al. NEJM 309:25 p1543 24-hour urine - Gold Standard

Προσδιορισµός του λόγου των πρωτεϊνών των ούρων προς την κρεατινίνη των ούρων (UP/C ratio) UP/C ratio : Urine protein (mg/l) / Urine creatinine (mmol/l) ή (mg/l) Ταξινόµηση : <50, 50-100, >100 ή UA/C ratio <30, 30-70, >70 UP/C ratio : urine protein creatinine ratio (σπειραµατική βλάβη) UA/C ratio : urine albumin creatinine ratio (σωληναριακή + σπειραµατική βλάβη)

Νεφροτοξικότητα των Αντιρετροϊκών Φαρµάκων

CKD progression in EuroSIDA 225 (3.3%) progressed to CKD (incidence 1.1 [0.9-1.2] per 100py) confirmed egfr <60 if baseline egfr >60 >25% decline if baseline egfr <60 MocroK et al. AIDS 2010

M ocroft, A et al. AIDS 2010; 24:1667 1678. ART choice and risk for incidence of chronic kidney disease: EuroSIDA Drug IRR 95% C.I. p-value Atazanavir 1.21 1.09 1.34 0.0003 Tenofovir 1.16 1.06 1.25 <0.0001 Indinavir 1.12 1.06 1.18 <0.0001 Lopinavir/r 1.08 1.01 1.16 0.03 Abacavir 1.04 0.98 1.09 0.16 Concomitant use of atazanavir and tenofovir resulted in a 41% increased incidence of CKD per year of additional exposure [IRR 1.41, 95% CI 1.24 1.61, p < 0.0001] CKD defined as confirmed (persisting for 3 months) decrease to egfr 60 ml/min/1.73 m 2 if egfr at baseline > 60 ml/min/1.73 m 2 or confirmed 25% decrease in egfr if baseline egfr 60 ml/min per 1.73 m 2. IRR = incidence rate ratio E GFR = estimated glomerular filtration rate.

Νεφροτοξικότητα του Tenofovir Change in glomerular filtration rate (in ml/min) calculated using the Cockcroft-Gault formulation (CG-GFR), for tenofovir disoproxil fumarate (TDF) therapy versus no treatment. Cooper R D et al. Clin Infect Dis. 2010;51:496-505 2010 by the Infectious Diseases Society of America

Τοξικότητα του Tenofovir Κλασσική βλάβη η λειτουργική διαταραχή του εγγύς εσπειραµένου σωληναρίου (proximal tubulopathy) ~2% των ασθενών εµφανίζουν σηµαντική τοξικότητα Συχνά οι διαταραχές είναι υποκλινικές Σε cohort µελέτες ελάττωση της egfr

Tenofovir related renal toxicity Dysfunction of proximal renal tubules - unclear mechanism wasting of substances normally reabsorbed in PT small proteins glucose phosphates bicarbonates secondary glomerular dysfunction Reduced Creatinine Clearance (CRF) Disordered Bone Metabolism Proteinuria Glycosuria Phosphaturia Metabollic acidosis

Σύνδροµο Fanconi Γενικευµένη λειτουργική διαταραχή του εγγύς εσπειραµένου σωληναρίου Συνήθως -αλλά όχι πάντα- είναι αναστρέψιµο Χαρακτηρίζεται από : Νεφρική σωληναριακή οξέωση Γλυκοζουρία (µε νορµογλυκαιµία) Πρωτεϊνουρία Αµινοξεουρία Φωσφατουρία µε Υποφωσφαταιµία Ουρικοζουρία µε υποουριχαιµία Υποκαλιαιµία Πολυδιψία, πολυουρία, αφυδάτωση.

Σύνδροµο Fanconi κατά την θεραπεία µε ΑRT (Tenofovir, DDI): +/- νεφρική ανεπάρκεια " Σπάνια διαταραχή " Αναστρέψιµη µετά την διακοπή της θεραπείας (λειτουργική διαταραχή) " Παρατηρείται συνήθως µετά από θεραπεία > 6 µηνών " Η εµφάνιση του απαιτεί διακοπή της χορήγησης του υπεύθυνου φαρµάκου και παρακολούθηση της σπειραµατικής και σωληναριακής νεφρικής λειτουργίας

Long-term Exposure to Tenofovir Continuously Decrease Renal Function in HIV-1-Infected Patients With Low Body Weight (mean body weight 63 Kg) Results From 10 Years of Follow-up AIDS. 2014;28(13):1903-1910.

Κρυσταλλουρία (Indinavir, Atazanavir) q Aσυµπτωµατική κρυσταλλουρία εµφανίζεται µέχρι τα 2/3 των ασθενών αλλά συνδέεται και µε νεφρολιθίαση και αποφρακτική ουροπάθεια. q Σε ασυµπτωµαικούς ασθενείς παρατηρείται άσηπτος πυουρία, µικροσκοπική αιµατουρία. q Συµπτωµατική κρυσταλλουρία και νεφρολιθίαση µπορεί να εκδηλωθεί οποτεδήποτε µετά την έναρξη της θεραπείας (νεφρικός κολικός ). q Αύξηση της κρεατινίνης του ορού µπορεί να εµφανισθεί µέχρι το 20% των ασθενών.

Crystalluria and stone formation A: Kopp, J. Ann Intern Med 1997; B: courtesy of Perazella M, Yale University. Indinavir Atazanavir Indinavir crystals Atazanivir crystals Couzigou et al. CID 2007

Kidney affected by current ARTs Yombi J et al 2014 AIDS ;28: 621-32

Effect of ARVs on renal tubular transporters Yombi J et al 2014 AIDS ;28: 621-32

Yombi J et al 2014 AIDS ;28: 621-32

RPV inhibits OCT2 Cohen C. EACS 2013

SPRING 2: Renal Safety 25 Change in serum creatinine, Mean (+/- SD) 10 Change in creatinine clearance, Mean (+/- SD) Mean change from baseline of creatinine (µmol/l) 20 15 10 5 0-5 +12.3 +4.7 Mean change from baseline (ml/min) 0-10 -20 30 DTG 50 mg QD n=411 RAL 400 mg BID n=411-5.4-15.5 2 4 8 12 16 24 32 40 48 BL 4 12 24 48 Week Week Baseline (µmol/l): DTG: 74.7 vs. RAL: 75.2 Baseline (ml/min): DTG: 125 vs. RAL: 128 DTG 50 mg QD RAL 400 mg BID Creatinine Maximum emergent toxicity Grade 1/2 10 (2%) / 1 (<1%) 7 (2%) / 0 Urine albumin/creatinine 62 1 Koteff J et al, 51 st ICAAC, Sept 2011. Raffi F et al. 19th IAC. 22-27 Jul 2012. Abstract THLBB04.

EVG/Cobicistat/TDF/FTC (QUAD) vs ATV/RTV + TDF/FTC in Treatment-Naïve HIV Infected Subjects: Efficacy Analysis by Baseline HIV-RNA Change in serum creatinine from baseline QUAD 0.28 ATV/RTV + TDF/FTC 0.24 0.20 0.16 0.12 0.08 0.04 0.00 mg/dl 0.04 BL 2 4 8 12 16 24 32 40 48 Week Subjects had to have egfr 70 ml/min for inclusion in study Median change in BL SCr: 0.12 mg/dl in QUAD vs 0.08 mg/dl in ATV/RTV + TDF/FTC (P<0.001) Median change in BL CrCL: 12.7 ml/min in QUAD vs 9.5 ml/min in ATV/RTV + TDF/FTC (P<0.001) One subject from each treatment group D/C due to renal AEs; 1 subject in QUAD group due to blood creatinine increased and 1 subject in ATV/RTV +TDF/FTC group due to nephrotoxicity DeJesus E, et al. XIX IAC, Washington 2012, #TUAB043

Pseudo renal failure Steroids, tetracyclineà BUN (hypercatabolic effect) Trimethoprim. cimetidine, probenecid, triamterene, amiloride, spironolactone à Scr (competitive with creatinine for tubular secretion) Ascorbic acid, cefoxitin, cephalothin, cefazolin, cefotaxime, flucytosine, levodopa, methyldopaà interfere enzymatic measurement of creatinine by Jeffe method

EACS guidelines 7.0

Εργαστηριακός έλεγχος για HIV νεφρική νόσο Eκτίµηση της νεφρικής λειτουργίας µε προσδιορισµό της κρεατινίνης πλάσµατος, Clearance κρεατινίνης και της GFR Έλεγχος πρωτεϊνουρίας, µικρολευκωµατουρίας, αιµατουρίας Υπερηχογράφηµα νεφρών Βιοψία νεφρού

Screening HIV-infected individuals for renal disease Screening algorithm for HIV-related diseases suggested by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Quantitative assessment for risk of kidney disease Race Family history CD4 cell count HIV RNA level Prior use of nephrotoxic medication Co-morbidities Diabetes mellitus Hypertension HCV Investigations at initial HIV documentation Urinalysis (for proteinuria) Serum creatinine (estimate for Cl Cr or GFR using appropriate formula) Abnormal values Grade 1 proteinuria by dipstick Cl Cr or GFR < 60 ml/min per 1.73 m 2 No abnormal values Evaluate proteinuria further with spot urine protein/creatinine ratio Perform renal ultrasound Consider referral to a nephrologist Patients without risk factors for kidney disease should be followed clinically * Patients at risk for chronic kidney disease include: those of African American race; individuals with diabetes, hypertension or HCV infection; CD4 counts < 200 cells/mm 3 ; HIV RNA > 4000 copies/ml Adapted from: Gupta SK, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1559 1585 Patients at risk* for development of chronic kidney disease should be re-screened annually

Αντιµετώπιση της νεφροπάθειας HAART Κορτικοστεροειδή (κυκλοσπορίνη Α) Αναστολείς ACE Αιµοκάθαρση (HD, CAPD) Mεταµόσχευση νεφρού

HIVAN Treatment 1.0 No controlled randomized trials HAART Glucocorticoid therapy ACE-i/ARB Dialysis Transplant Dialysis-free Survival 0.7 0.5 0.2 Hopkins Nephrology HIV Cohort ARV Treatment of HIVAN: Dialysis Free Survival Estimates Atta et al., Nephrol Dial Transpl, 2006 ARV Treatment (n=26) 0.00 No ARV (n=10) P = (0.025) 0 1000 2000 3000 Time (days)

Aντιµετώπιση της ΧΝΑ σε HIV ασθενείς Παρόµοια επιβίωση µε HD έναντι PD Τα ARΤ θεραπευτικά σχήµατα και οι δοσολογίες πρέπει να ελέγχονται. Η διαχείρηση της αιµοκάθαρσης σε HIV ασθενείς είναι παρόµοια µε αυτήν των άλλων νεφροπαθών Ahuja et al. AJKD 2003 Choi et al. CID 2007

Η µεταµόσχευση νεφρού σε HIV (+) ασθενείς είναι το ίδιο επιτυχής µε αυτήν σε HIV (-) ασθενείς Επιβίωση ασθενούς και µοσχεύµατος σε 1 έτος ήταν 94% στους HIV αρνητικούς και 92% στους HIV θετικούς ασθενείς, ενώ στα 3 έτη ήταν 94% και 83% αντίστοιχα. 6 th Annual Joint Meeting of the American Society of Transplantation Abstract 536.May 23,2005 Lynda A Frassetto et al, Nat Rev Nephrol 2009;5(10):582-589

HIV και Νεφρός " Η νεφροπάθεια της HIV λοίµωξης συχνή σε ασθενείς µε AIDS, χωρίς θεραπεία (CD4, VL). " Η HAART έχει ευεργετικά αποτελέσµατα στην εξέλιξη της HIV νεφροπάθειας. " Το συχνότερο είδος της νεφροπάθειας στους HIV ασθενείς υπό θεραπεία είναι η φαρµακευτική τοξικότητα (αναστρέψιµη συνήθως). " Οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται αρχικά και κατά διαστήµατα για την νεφρική τους λειτουργία.

Προβλήµατα αντιρετροϊκής θεραπείας σε σχέση µε την νεφρική λειτουργία Δυσκολία εκτίµησης της πραγµατικής νεφρικής λειτουργίας µε φάρµακα ανταγωνιστικά της σωληναριακής έκκρισης της κρεατινίνης (egfr) Διαφυγή υποκρυπτόµενης νεφρικής ανεπάρκειας λόγω υποκείµενων νοσηµάτων Ανάγκη παρακολούθησης της egfr στην αρχή και σε συχνά διαστήµατα ανάλογα των παραγόντων κινδύνου (µετά το new setpoint της κρεατινίνης µε φάρµακα ανταγωνιστικά της κρεατινίνης).

Προτεινόµενος αλγόριθµος παρακολούθησης της νεφρικής λειτουργίας